首先看一個近期的病例，男性，40多歲，高血壓1年多，最高血壓200mmHg（此處需要知道我們醫(yī)生推薦的正常血壓標準是高血壓低于140mmHg），服用三種藥物仍然不能達標。然后，住院檢查，然后，發(fā)現(xiàn)左腎動脈狹窄，然后，做了微創(chuàng)介入下的腎動脈球囊擴張及支架植入，然后，術后第三天在只口服一種藥物的情況下， 高壓低于140mmHg，達標了！先看圖，這是放支架以前的。

陸生、Lyu（呂平）等A：腎動脈狹窄形成的原因與心臟以及身體其他部位的血管相類似，大多數(shù)的腎動脈狹窄是由動脈粥樣硬化（血管內(nèi)壁硬化和狹窄）引起的。動脈粥樣硬化的危險因素包括：@高血脂@高血壓@年齡@吸煙@糖尿病腎動脈狹窄的少見原因見于幾種罕見的情況，如血管的纖維肌性發(fā)育不良（血管內(nèi)壁增厚導致的血管狹窄）、動脈炎（血管的炎癥）或夾層（血管壁撕裂和分離）。B：腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)一般而言，腎動脈狹窄并沒有明顯或特異性的臨床表現(xiàn)。其可疑的征兆包括：@對治療反應不佳的高血壓@嚴重的高血壓發(fā)生于30歲以下或50歲以上@偶然發(fā)現(xiàn)（通過常規(guī)試驗或其他情況下的檢測發(fā)現(xiàn)）一側腎臟小于正常大小@通常，單側腎動脈狹窄可能與高血壓有關，而雙側腎動脈狹窄常與腎功能減弱有關C：腎動脈狹窄會導致什么問題？當例如脫水或出血導致循環(huán)血量減少時，腎臟的血流量同樣會減少。腎臟血流量的減少會引發(fā)一系列復雜的激素反應，稱為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。該激素系統(tǒng)的激活可以對抗低血壓和低循環(huán)血量的發(fā)生。當血液流經(jīng)這些血管時，腎臟便可感覺到循環(huán)血液減少。隨之而來的是血液中血管緊張素-2水平的升高，這會導致腎臟的小血管收縮。這與血液中醛固酮水平升高（另一種激素）一起促進了腎臟的水鈉潴留，并用于維持血壓和恢復血容量。因此，這種激素系統(tǒng)對由上述的血容量不足或血壓降低所引起的腎臟血流量減少起保護性的作用。這種正常的激素反應會在腎動脈狹窄導致腎血流量減少時變得異常（病理性）。在這種情況下，盡管血液量是正常的，但流經(jīng)腎臟的血流量仍較少，這就會產(chǎn)生一種循環(huán)血量減少的信號。因此，通過刺激血管緊張素-2和醛固酮的生成，減少腎血流量，可能導致血壓異常升高（腎血管性高血壓）。D：如何確診腎動脈狹窄數(shù)個試驗可用于檢測腎動脈狹窄。它們可以分為影像學檢查和腎功能檢測。影像學檢查提供血管及其解剖結構的影像，并顯示狹窄程度。腎功能檢測提供了血管狹窄是否足以引起高血壓或腎功能不全的信息。這些檢測都各具優(yōu)缺點。常見的腎動脈狹窄的影像學檢查有哪些？腎動脈血管造影是檢測腎血管狹窄程度的最佳檢查方法。然而，血管造影并不是主要的檢查方法，而是只在那些微創(chuàng)檢查提示有狹窄證據(jù)的患者中進行，如超聲，CT血管造影或MR血管造影。血管造影是最初始的步驟，其通常在治療微創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)的血管狹窄的血管成形術和支架置入術中發(fā)揮最大價值。腎動脈的血管造影與心臟的血管造影相似，并且涉及將導管插入腹股溝進入主動脈，之后被推至腎動脈的水平。這些檢測通常通過腹股溝進行，但是身體其他部位（如手臂）的動脈也同樣適用。注射造影劑，然后拍攝X光查看血管的口徑和變窄的程度。血管造影被認為是侵入性檢查（將導管插入體內(nèi)），因而由于并發(fā)癥的風險而未被廣泛使用。該檢查也許不能明確狹窄是否嚴重到導致問題的發(fā)生，因此有必要將其與功能性檢測結合起來。一般來說，血管造影顯示狹窄超過75％則被認為足以導致高血壓或腎功能不全。血管造影的另一個優(yōu)勢在于，如果提示是可治療的狹窄，可以通過血管成形術或放置支架來解決。其他微創(chuàng)影像學檢查也可用于檢測腎動脈狹窄，但它們一般不像血管造影那么準確，并且可能會遺漏某些可治疾病。最常用的備選影像學檢查如下：@磁共振血管造影@CT血管造影@雙相多普勒超聲@磁共振血管造影（MRA）與磁共振成像（MRI）類似。造影劑通過手臂靜脈注入血液中，拍攝和分析身體特定區(qū)域（在本例中為腎動脈）的圖片。該測試的準確性（特異性和靈敏度）是可觀的。對于有金屬植入物，起搏器或幽閉恐懼癥患者（對封閉空間的恐懼），不能進行此項測試。它可能用于輕度至中度但不嚴重的腎臟疾病患者。磁共振血管造影（MRA）類似于磁共振成像（MRI）。造影劑通過手臂靜脈注射到血液中，然后拍攝并分析身體特定區(qū)域（在這種情況下的腎動脈）的圖像。這個測試的準確性（特異性和敏感性）是可靠的。對于有金屬植入物、起搏器或有幽閉恐懼癥的患者（害怕封閉空間）不能進行這種檢查。它適用于輕到中度的不嚴重的腎臟疾病。CT血管造影與計算機斷層掃描（CT掃描）相似，并具有可觀的準確性。這也是通過注射造影劑并拍攝腎動脈來完成的。該方法可能會使患有中到重度腎臟疾病的患者病情惡化，因此并不適用于該人群。多普勒超聲是創(chuàng)傷最小的檢測腎動脈狹窄的影像學檢查。與常規(guī)的超聲檢查相似，通過在腹部放置探頭使腎動脈的血流成像，并可測量任一狹窄部位。它的準確度與上述檢查相近，但它的優(yōu)點在于它可以測量狹窄的程度以及血流的流向，缺點則是耗時，可能需要幾個小時才能完成。它也非常依賴于操作者，這意味著其結果的準確性取決于超聲技術人員的專業(yè)水平和經(jīng)驗。檢測腎動脈狹窄的功能性檢查檢測腎動脈狹窄的主要的功能性檢查包括血漿腎素活性試驗和卡托普利腎圖。由于準確度不夠，這些測試已經(jīng)在很大程度上被上述影像學檢查所取代，但仍可被用以輔助確診腎動脈狹窄。血漿腎素活性試驗可測定腎素的活性（如上所述）。腎動脈狹窄的腎臟的腎素活性一般高于正常腎。這種反應可以通過服用卡托普利（CAPOTEN）來放大，卡托普利是一種治療高血壓的ACEI類藥物。腎圖可測定注射放射性藥物后的腎臟的活性，該藥物可在腎臟聚集。測試前給予卡托普利，健側腎臟的活性增強可能較腎動脈狹窄的腎臟更明顯。這提示腎臟活性弱的一側可能存在顯著的腎動脈狹窄。E：腎動脈狹窄的治療對于雙側或單側腎動脈狹窄合并高血壓的情況，利用常規(guī)的降血壓藥物控制血壓是首選和最安全的方法。ACEI與含有或不含利尿劑（水丸）的ARB藥物可優(yōu)先考慮。這種方法可能會導致一些患者的腎功能惡化。因此，需要密切關注腎功能，一旦腎功能明顯惡化，需立即停用這些藥物。值得注意的是，如果在檢查其他疾病的同時偶然發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄，但沒有證據(jù)表明腎功能不全或高血壓，又或是存在腎動脈明顯狹窄但可能與高血壓或腎功能不全無關時，則可能不需要治療。這些情況下，應定期監(jiān)測血壓和腎功能。F：腎動脈狹窄可采用哪些手術治療？一旦篩查出腎動脈異常，接下來就應行X線血管造影，血管造影顯示有75％及以上的腎動脈狹窄被稱為可治療的腎動脈狹窄。可治療意味著動脈狹窄嚴重（狹窄達75％或更大），動脈需擴張，并且對擴張有良好的反應。通常在血管造影的同時，血管成形術完成。在這個過程中，一個微小的氣囊在動脈的內(nèi)部（腔）膨脹以擴張狹窄的動脈。此外，作為血管成形術流程的一部分，可將支架（用于防止狹窄復發(fā)的管狀裝置）置于動脈中。在罕見的情況下，血管手術可以用于腎動脈狹窄。在這些情況下，通常與腎動脈鄰近的血管如主動脈是手術的主體，如果同時存在腎動脈狹窄，那么可以同時做腎動脈旁路手術。這些侵入性手術通常用于對藥物治療無反應并且已確定腎動脈狹窄已導致難以控制的高血壓的病例。這些侵入性手術只有在被認為可以有效治療腎功能障礙或血壓升高的情況下才能進行。G：哪些患者能受益于腎動脈狹窄的外科手術在由雙側腎動脈狹窄（兩個腎臟均有狹窄）導致腎衰竭的患者中，雙側腎動脈的血管成形術可以改善或穩(wěn)定腎功能。同樣，在單側腎動脈狹窄的高血壓患者中，腎動脈血管成形術可治愈或改善高血壓。狹窄程度較輕的患者（腎動脈管腔變窄小于75％）通常不能獲益于血管成形術。這些患者需要進行一系列的影像學檢查，以檢測狹窄進展至可治療的程度。在那種情況下，血管成形術可以獲得期望的結果。一些研究表明，腎血管阻力非常高（反映腎臟永久性損傷）的患者，即使有75％及以上的腎動脈狹窄，常常對血管成形術的反應不佳。 （腎血管的張力，稱為腎血管阻力，用多普勒超聲可測定，所謂的阻力指數(shù)超過0.8則被認為是高值）。對于這些患者，通常不能采用血管成形術，高血壓和腎功能衰竭只能通過前述的常規(guī)的治療措施來解決。

1. 什么是腎病綜合征？這是當血中大量蛋白質(zhì)漏到尿液中時的一種臨床名稱。 正常尿液應幾乎不含蛋白質(zhì)。 在腎病綜合征中，由于血中大量蛋白質(zhì)漏到尿液中，可以導致血液中的蛋白質(zhì)水平下降。2. 腎病綜合征會引起什么癥狀？ #最明顯的癥狀通常是腳踝和腿部腫脹。有些時候多余的液體也可能在腹部和臉部附近堆積，尤其是在一夜之間。 在兒童和年輕人中，腳踝受到的影響較小，而腹部和面部受到的影響較大。腎病綜合征是踝關節(jié)腫脹的常見原因。（但不是所有腳踝腫脹都是腎病綜合征引起的，也可能是其他疾?。?#需要尿液檢查和血液檢查以確定是腎病綜合征尿中蛋白質(zhì)增多有時會使尿液起泡沫，但泡沫尿不代表腎臟病。#有些人感到疲倦腎病綜合征可能還會出現(xiàn)其他問題，這可能是由于血中某些特定蛋白質(zhì)丟失導致的結果。#感染：患者異常易感某些感染。#血脂升高：在長期患有腎病綜合癥的人中，膽固醇通常很高。 在治療之前，這可能會增加動脈變窄的風險。#血栓形成：血液更有可能在靜脈中凝結，這可能會導致腿部靜脈血栓形成，偶爾還會引起其他地方的血栓形成。 其中一些可能需要額外的治療以防止它們發(fā)生。#急性腎損傷：在某些情況下，腎病綜合征因為疾病本身、并發(fā)癥以及藥物等因素出現(xiàn)急性腎損傷，但找到病因或誘因后大部分膜性腎病急性腎損傷都可以恢復。3. 需要做哪些檢查？ 一般情況下需要做很多血和尿的檢查以明確病因。但是，最重要的檢查是腎穿刺活檢。腎穿刺活檢是指在局部麻醉下，用針頭從背部進入腎臟，取一小部分腎組織在顯微鏡下觀察，上述過程通常在超聲引導下進行，一般比較安全。4. 我可以不做活檢嗎？ 有一些例外。 在兒童中，腎病綜合征幾乎總是由容易對治療產(chǎn)生反應的疾病引起的，通常首先開始治療，只有在蛋白尿無法治愈時才進行活檢。在糖尿病中，如果有充分的證據(jù)表明可能與糖尿病有關，則活檢可能不是必需的。在成年人中，可能有多種原因導致腎病綜合征，因此腎穿刺活檢對于診斷和治療非常重要。隨著醫(yī)學研究的深入，已經(jīng)確定抗磷脂酶A2抗體（PLA2R）是原發(fā)性膜性腎病的特異性抗體之一，如果患者無法或不愿意行腎穿刺活檢術，目前認為成年人大量蛋白尿情況下可以常規(guī)或先篩查抗PLA2R抗體以明確是否有原發(fā)性膜性腎病的情況，有助于指導病情及治療，判斷預后。5. 什么原因導致腎病綜合癥？ 在許多情況下，找不到明確的原因。一些人可能存在潛在的原因，例如對藥物的過敏反應，乙型肝炎等慢性感染和糖尿病。根據(jù)腎活檢病理結果，它分為多種病理類型。這些不同的病理類型對治療的反應不同，可能對您的未來健康有不同的指導意義。6. 有什么治療方法？ #利尿劑可控制液體滯留的作用，利尿劑迫使腎臟在尿液中排出更多的鹽和水。#通過限制飲食中的鹽分含量和避免過多的水分攝入可以幫助實現(xiàn)這一目標。#如果能看到雙下肢水腫明顯，常常表示您體內(nèi)可能至少多余了5-10kg的水，則必須通過血液檢查明確病情、利尿治療和稱重，尤其是要每日稱體重，確保每天體重能較前一日減少1-2斤。#有些患者可能需要住院。#飲食–飲食中的蛋白質(zhì)不應高于正常水平。避免過量鹽分非常重要。#血壓的控制（在腎臟疾病患者中通常很高）對所有患者都很重要。一種被稱為普利類或沙坦類的血壓藥物已被證明在保護腎臟功能和減少尿液中蛋白質(zhì)含量方面特別有效。您很可能會被處方為其中之一。有關高血壓和腎臟疾病的更多信息預防上述并發(fā)癥（感染，高膽固醇，血栓形成）的特殊治療也很重要，尤其是在腎病綜合征可能持續(xù)很長時間的情況下。7. 腎活檢病理結果出來怎么辦？根據(jù)活檢診斷出的腎臟疾病類型，可建議控制腎病綜合征病因的治療方法：1.無需特殊干預：某些腎病綜合癥病例會隨著時間的推移而改善，不需要特殊治療。或者也可能存在對任何已知治療的反應都非常差。2.激素治療（例如潑尼松龍）：該病的一種形式（“微小變化疾病”）對類固醇治療非常敏感，可以短期使用這些類固醇激素，但通常會獲得巨大成功。短期使用類固醇可最大程度地減少其潛在的副作用。3.免疫抑制治療：一些較困難的病例被認為是由人體自身的免疫系統(tǒng)觸發(fā)的，可以采用控制免疫的方法進行治療。這些療法以片劑或滴劑的形式出現(xiàn)在醫(yī)院。這些治療方法不常用，因為它們可能具有毒性，但對某些患者也可能非常有效。8. 有長期的并發(fā)癥嗎？在某些情況下有。一些患有嚴重疾病的人對治療無反應。多年的大量蛋白質(zhì)泄漏后，腎臟可能會衰竭，有些人將需要透析或移植以使其保持良好狀態(tài)，從而發(fā)展為腎臟衰竭。腎臟活檢和其他檢查有助于預測這種可能性。

血管堵塞有多種表現(xiàn)征兆，包括呼吸困難、頭痛頭暈、持續(xù)性胸悶等等。大家在遇到這些癥狀時，要及時進行預防，保護血管的功能。血管堵塞在各個部位的危害1. 四肢血管堵塞：會導致四肢血液供應不足，出現(xiàn)四肢動脈狹窄甚至閉塞，出現(xiàn)四肢缺血的癥狀，尤其是下肢。主要和典型的癥狀是間歇性跛行。肢體運動后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木和無力。2. 腸道血管堵塞：會導致腸道血液供應不足，可引起消化不良、腸道張力減低、便秘和腹痛等癥狀。腸系膜血管血栓形成時，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹和發(fā)熱。腸壁壞死時，可引起便血、麻痹性腸梗阻和休克等癥狀。3. 腎臟血管堵塞：會導致腎動脈狹窄，出現(xiàn)腎血管性高血壓與缺血性腎臟病，腎血管性高血壓表現(xiàn)為血壓正常者出現(xiàn)高血壓后即迅速進展。重癥患者還可出現(xiàn)惡性高血壓。缺血性腎臟病主要表現(xiàn)為腎功能緩慢進行性減退，出現(xiàn)夜尿增多。如果發(fā)生腎動脈血栓形成，可引起腎區(qū)劇烈疼痛，血尿等腎功能嚴重受損的癥狀。4. 心臟血管堵塞：會導致心臟血液供應不足，可出現(xiàn)心絞痛，發(fā)作常由體力勞動或者情緒激動所誘發(fā)，通常表現(xiàn)為壓榨性的胸痛，偶伴有瀕死的恐懼感覺，但有些患者僅覺得胸悶不適不認為有問題。發(fā)作時患者往往被迫停止正在進行的活動，直至癥狀緩解。如果心肌發(fā)生缺血性壞死，還可出現(xiàn)心肌梗塞。5. 眼睛血管堵塞：會導致眼底視網(wǎng)膜動脈變細、變直，呈銅絲或銀絲樣改變，與靜脈交叉處可見硬化的動脈壓迫靜脈，稱交叉壓迫；重者則發(fā)生視網(wǎng)膜血管的痙攣、狹窄甚至阻塞、出血，并可出現(xiàn)視網(wǎng)膜的滲出、水腫等改變。6. 腦部血管堵塞：會導致腦部血液供應不足或局部血栓形成，出現(xiàn)腦梗死，突然出現(xiàn)肢體運動和感覺出現(xiàn)障礙、失語、眩暈、耳鳴或聽力障礙。高血壓并發(fā)動脈硬化者可發(fā)生腦出血，出現(xiàn)意識障礙和偏癱。讓血管保持健康，走出“泥潭”的6種方式1. 定期體檢：養(yǎng)成定期體檢的健康觀念，關注自身體重、腰圍、血壓、血脂、血糖等指標，并將其控制在正常范圍內(nèi)，一旦數(shù)據(jù)有異常，須及時咨詢醫(yī)生，積極干預和治療，將危險降到最低。2. 堅持運動：運動能增強心功能，達到促進全身血液循環(huán)、降低血液黏稠度的作用，還能把血液中的“壞”物質(zhì)代謝掉。健步走、慢跑、爬山等有氧運動都是不錯的選擇。3. 心情愉悅：笑可以釋放壓力，保護血管內(nèi)皮，讓血液循環(huán)更順暢。同時，心情放松時人的血壓也相對穩(wěn)定。所以，生活中應盡可能保持樂觀、豁達、開朗的心情。4. 作息規(guī)律：熬夜容易打亂生物鐘，使機體分泌過多的腎上腺素和去甲腎上腺素，從而使血流減慢、黏稠度增加。建議大家一定要規(guī)律作息，每晚11點前睡覺。5. 戒煙戒酒：煙酒是血管的克星，吸煙酗酒會使血液的黏稠度比正常時升高8倍以上。因此，遠離煙酒是保證血管健康的關鍵，還要注意遠離二手煙。6. 飲食講究：高油、高鹽、高糖等重口味飲食，會使血液變得黏稠，加重血流的負擔。因此，生活中，一定要注意膳食平衡，多吃水果、蔬菜，少油膩；多蒸煮，少油炸。

高血壓是常見病癥。一般來說，隨著年齡的增大，血壓會有不同程度升高。此外，遺傳、氣候、海拔、精神因素等對血壓也有影響，且在一天中血壓常有明顯波動。但是，對于絕大多數(shù)人而言，40歲以下血壓不會超過120/80mmHg；40~50歲不會超過125/85mmHg；50~60歲不超過130/85mmHg；60歲以上不超過135/90mmHg。如果血壓長時間持續(xù)高于以上值，則視為高血壓病。高血壓早期一般沒有癥狀，多于體檢或無意間發(fā)現(xiàn)。長期高血壓可損害血管及心腎等臟器，導致冠心病、中風、腎功能不全、心衰等。不少個體（尤其是在50歲以上）表現(xiàn)出輕、或中度的高血壓，但找不出原因，對此稱之為“原發(fā)性高血壓”；相反，難以用藥物控制的高血壓、年輕人重度高血壓等，其體內(nèi)則很可能存在著導致血壓異常升高的因素，若將其去除，血壓就能恢復正常，對這種具有明確原因的高血壓稱之為“繼發(fā)性高血壓”。前者應就診于心血管內(nèi)科，給予口服降壓藥治“標”；后者則需在泌尿外科、通過手術等方式治“本”。腎動脈狹窄是“繼發(fā)性高血壓”的常見原因。那么，什么是腎動脈狹窄？如何診治？發(fā)現(xiàn)高血壓時應該去醫(yī)院作哪些檢查？繼發(fā)性高血壓有哪些常見原因？怎么合理選擇降血壓藥物？針對這些問題，筆者結合自身30多年的臨床和教學經(jīng)驗，力求通俗易懂地講解，使患友能成為解決自身困惑的專家。一、血壓是如何自我調(diào)節(jié)的，哪些因素會導致繼發(fā)性高血壓血壓的高低取決于心臟的收縮強度、血容量和血管壁的張力。在人體內(nèi)，腎臟和腎上腺在影響和調(diào)節(jié)血壓中起著重要作用。如果它們的正?！白饔谩背霈F(xiàn)了失誤，就會導致繼發(fā)性高血壓。腎臟通過以下兩種方式影響與調(diào)節(jié)血壓1.腎內(nèi)有感應血壓的裝置--“球旁器”，當血壓降低時，球旁器能分泌腎素，腎素在血液內(nèi)經(jīng)過一系列生化反應（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)），最終通過提高血管壁張力和增加血容量等使血壓上升，以此維持機體的正常生命。倘若“球旁器”感應的血壓“降低”是個假象，如“腎動脈狹窄”，“球旁器”就會錯誤地分泌過多的腎素，從而導致血壓異常升高。2.腎臟的重要功能是排出體內(nèi)多余的水和鹽份，當腎臟功能減退、甚至腎功能衰竭（尿毒癥）時，體內(nèi)則會發(fā)生鈉水潴留，進而血容量↑→高血壓。腎上腺對血壓的調(diào)節(jié)與影響：腎上腺好比是一個盤桃（蟠桃），中心的核叫“腎上腺髓質(zhì)”，核外的果肉叫“腎上腺皮質(zhì)”。1.腎上腺皮質(zhì)：能分泌3種激素，其中對血壓影響最大的是“醛固酮”，后者具有“保鈉、保水”的作用，“保鈉保水”使血容量↑。如果腎上腺皮質(zhì)分泌物醛固酮過多（即：原發(fā)性醛固酮增多癥），則→高血壓。2.髓質(zhì)：腎上腺髓質(zhì)是由“嗜鉻細胞”組成，后者能分泌使收縮血管+心跳加強、加快的“兒茶酚胺”。如果髓質(zhì)功能過強（嗜鉻細胞瘤），則→兒茶酚胺↑→高血壓。二、腎動脈狹窄1.什么是腎動脈血液從腹主動脈經(jīng)“腎動脈”流入腎臟，這些血液一方面營養(yǎng)腎臟、再者在流經(jīng)“腎小球”（好比是一個“篩子”，對血液進入過濾）時，將廢物質(zhì)（如尿素、肌酐）、多余的鹽和水以尿的形式排出體外。2.腎動脈狹窄的原因與不良后果由于先天（腎動脈發(fā)育不良）、或者后天（大動脈炎、動脈粥樣硬化）的因素，腎動脈可發(fā)生局部（多見于“入口處”）或節(jié)段性的狹窄。狹窄可發(fā)生在單側或者雙腎。腎動脈狹窄會導致以下三個不良后果：①“腎動脈狹窄”時，腎內(nèi)感應血壓的“球旁器”就會錯誤地分泌過多的腎素，從而導致高血壓；②流入是腎內(nèi)的血液量減少→腎組織缺少氧和養(yǎng)份→缺血性腎損害、腎萎縮；③流經(jīng)腎小球進行“過濾”的血液量減少→血中廢物質(zhì)排出效率↓→腎功能減退。3.腎動脈狹窄的診斷①癥狀：年輕人出現(xiàn)嚴重高血壓；高血壓越來越嚴重、以藥物難以控制（尤其是伴有冠心病的老年人）；高血壓伴有尿蛋白、或腎功能不全者。針對以上病例應想到本病。②雙腎B超+腎動脈超聲血流檢查：對于上述病例，應常規(guī)進行該項檢查（遺憾的是，現(xiàn)在很多看高血壓病的專家竟然忽略了本檢查）。如果發(fā)現(xiàn)一側腎臟明顯變小（萎縮）、腎內(nèi)血流稀疏，甚至發(fā)現(xiàn)有明顯的腎動脈狹窄征象，以上對診斷本病有重要價值。③同位素腎圖：如果B超顯示上述異常，則應作該檢查。同位素腎圖簡便、快速，通過判斷腎血流量和腎功能，為診斷腎動脈狹窄提供另一個有力證據(jù)。④抽血檢測“腎素-血管緊張素-醛固酮”：多數(shù)腎動脈狹窄者，腎素、血管緊張素、醛固酮均會不同程度升高。鑒于血中的“腎素”很快被轉化為“血管緊張素”，如果口服“轉化抑制劑”（如培哚普利、卡托普利、依那普利等），1小時候后，患腎過度產(chǎn)生的腎素就會大量堆積有血液中，此時化驗血液會顯示“腎素”異常升高。⑤CT腎動脈造影（CTA）：如果B超、同位素腎圖、腎素檢測均提示腎動脈狹窄，則應行CTA作最后確診。CTA通常能顯示狹窄的部位、長度與程度。4.腎動脈狹窄的治療①放置血管支架：在放置血管的過程中，通常會先注射造影劑（腎動脈造影）以進一步明確腎動脈狹窄。放置支架后，病人須終生服用抗凝藥物；②自體腎移植：適用于狹窄位于腎動脈開口處，但由于病人自身或技術原因不能放置支架者；自體腎移植是于狹窄遠端切除患腎后，將其移植于右側髂窩。③患腎切除：如果腎臟已明顯萎縮、而對側腎正常，對這種有害無益的腎臟可考慮切除。多用于腎血管發(fā)育不良的病例。腹腔鏡下切除患腎，手術簡單、創(chuàng)傷??；④藥物治療：如果患友年齡大、身體狀況差，不宜放置血管支架和自體腎移植時，可長期口服血管緊張素轉換酶抑制劑（如“培哚普利”）、或血管緊張素轉換酶受體拮抗劑（如“纈沙坦、厄貝沙坦”）。三、高血壓的藥物治療血壓很高、但是通過各種檢查始終找不出導致高血壓的病因（包括：血鉀、醛固酮等均正常，無腎上腺腫瘤或增生，未發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄征象等），這種情況在日常生活中很常見，對此該怎么辦呢？鑒于長時間高血壓會導致動脈血管硬化狹窄、破裂出血、大中動脈還可能形成夾層破壞…，最終導致冠心病、腦梗、腦出血、眼底及腎功能損害等嚴重并發(fā)癥。因此，在不能治“本”的情況下，只能按“原發(fā)性高血壓”治療，即口服降血壓藥物。常規(guī)使用的降血壓藥主要有兩大類：1.鈣拮抗劑，如硝苯吡啶（即硝苯地平、心痛定）、氨氯地平（絡活喜）、非洛地平（波依定）等，這類藥除了降壓外，對心臟具有明顯的保護作用。伴有冠心病、心絞痛者，降血壓首選鈣拮抗劑；2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑，如培哚普利（雅施達）、氯沙坦（科素亞）、纈沙坦、厄貝沙坦等，這類藥除了降血壓外，對腎臟具有明顯的保護作用，因此，對伴有蛋白尿、糖尿病腎病、腎功能不全者，首選該類降壓藥。如果使用上述單一種藥物效果不佳，則可改用復合制劑，如纈沙坦氨氯地平、纈沙坦氫氯噻嗪（“氫氯噻嗪”為利尿劑）、厄貝沙坦氫氯噻嗪等。如果高血壓伴有心率快（＞90次/分），則可加用b-受體阻滯劑，如美托洛爾。如果老年人高血壓伴有排尿不暢，可加用a-受體阻滯劑，如特拉唑嗪。如果嚴重高血壓，需要臨時應急處置，可口含“硝苯地平”。

自1973年第一個他汀問世以來，他汀類藥物取得了巨大的成功。自1976年第一個他汀類藥物美伐他汀(mevastatin)問世以來，目前已建立起了日益龐大的他汀家族。 　　他汀類藥物分為天然化合物(如洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀)和完全人工合成化合物(如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他?。ㄒ淹耸校?、瑞舒伐他汀、匹伐他汀)是最為經(jīng)典和有效的降脂藥物，廣泛應用于高脂血癥的治療。 　　他汀類藥物除具有調(diào)節(jié)血脂作用外，在急性冠狀動脈綜合癥急性患者中早期應用能夠抑制血管內(nèi)皮的炎癥反應，穩(wěn)定粥樣斑塊，改善血管內(nèi)皮功能。延緩動脈粥樣硬化（AS）程度、抗炎、保護神經(jīng)和抗血栓等作用。 　　1994年的4S研究首次明確了辛伐他汀調(diào)脂治療在降低LDL－C的同時，可以顯著降低血脂異?；颊咚劳雎矢哌_30％，并同時減少心梗的發(fā)生及冠脈血運重建的必要。從此，關于他汀治療改善患者預后的研究前仆后繼，不斷涌現(xiàn)。 　　近年來研究顯示，他汀類藥物能降低尿蛋白，延緩腎動脈硬化的進展， 對 腎臟有保護作用。這一作用除了通過降低血脂帶來的間接益處外，還與抑制系膜細胞增殖，抑制炎癥因子表達及減少細胞外基質(zhì)沉積有關。另外，幾項大型的藥物臨床研究也表明，他汀類藥物有助于改善動脈粥樣硬化病人的腎臟功能。 　　希臘阿托伐他汀與冠心病評估研究(GREACEStudy)發(fā)現(xiàn)，在1600名希臘冠心病病人中，平均每日服用24mg的阿托伐他汀能夠降低冠心病的總死亡率和冠心病事件。該研究的顯示，長期積極的他汀類藥物治療能夠明顯地改善腎臟功能。在704名未接受他汀類藥物治療的病人中， “常規(guī)”治療組中肌酐清除率增加4.9％，而在使用阿托伐他汀強化治療組中肌酐清除率則上升了12％。 　　在心臟保護研究 (HP S) 中，在隨訪 4.6年后所有病人的腎功能都減退了，但辛伐他汀顯著減緩了這一趨勢 。 　　除了降脂及心腎保護的作用，有研究認為他汀類藥物具有抗增殖、抗炎癥、抑制微血栓及誘導促進內(nèi)皮細胞 NO表達 的作用，應用他汀治療可以逆轉肺動脈高壓，在心力衰竭，抗心律失常、腫瘤防治、膿毒血癥防治、自身免疫性疾病、阿爾茨海默癥治療中均有一定的應用。

高血壓和腎臟病存在互為因果的關系。遇到頑固性高血壓、“閃電式”肺水腫、不能解釋的腎功能惡化等，要考慮腎動脈狹窄的可能。@李青大夫 是知名的腎臟病專家。有實習同學不解地問：李主任是腎科專家為什么卻經(jīng)常發(fā)和高血壓有關的文章？原因其實很簡單，因為高血壓和腎臟病存在互為因果的關系。最近我們就遇到過兩位腎動脈狹窄的患者。這類患者血壓很難控制、反復發(fā)作的“閃電式”肺水腫、依賴透析的腎功能衰竭、慢性腎功能不全。病例一：“閃電式”肺水腫：一個平時血壓控制良好的老爺子，吃過晚飯，準備睡覺時突發(fā)血壓升高達220/120mmHg，咳粉紅色泡沫樣痰，明顯胸悶氣喘，不能平臥，考慮高血壓急癥，急性肺水腫。使用嗎啡、硝普鈉和大劑量速尿，搶救成功，腎臟B超證實是腎動脈狹窄。病例二：頑固性高血壓：老年女性患者，使用奧美沙坦 40mg、拜心同 60mg、氫氯噻嗪 25mg、螺內(nèi)酯 40mg和高特靈10mg，包括利尿劑在內(nèi)，最大劑量口服藥物都用了，血壓還在200/100mmHg左右。伴有頭痛時，還會給她靜脈使用硝酸甘油針劑。最后腎動脈CTA證實是腎動脈狹窄。腎動脈狹窄的病因主要有兩種：一是纖維肌發(fā)育不良，二是腎動脈粥樣硬化，兩者之比是1：9，前者以年輕人多見，而后者多見于老年人，尤其是高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙的患者。其中1-6%的高血壓患者有腎動脈狹窄；在老年人有已知動脈粥樣硬化疾病者中，腎動脈狹窄占50%。臨床上出現(xiàn)以下情況，需要懷疑腎動脈狹窄：1、腹部血管雜音；2、氮質(zhì)血癥；3、突然惡化和難以控制的高血壓；4、使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類降壓藥物后急性腎功能不全；5、不能解釋的腎功能惡化，尤其是老年人；6、“閃電式”的急性肺水腫，伴有高血壓危象。診斷：1、腎動脈超聲2、腎動脈CT血管成像（CTA）3、腎動脈磁共振血管成像（MRA）4、腎動脈造影治療：1、所有的患者必須接受強化降壓治療，包括 ACEI 或 ARB，其中雙側腎動脈狹窄者，或者使用 ACEI 或 ARB 后腎功能急劇惡化者禁用；2、強化降脂治療；3、控制血糖；4、必須戒煙；5、經(jīng)皮腎動脈再灌注治療，包括球囊擴張和支架植入，目前存在爭議。（1）I 類適應證（已證實和/或一致認為某診療措施有益、有用和有效）：有血流動力學意義的腎動脈狹窄、不能解釋的急性左心衰或突然不能解釋的肺水腫。（2）IIa 類適應癥（有關證據(jù)或觀點傾向于有用和有效）：頑固性高血壓、惡性高血壓、單側腎臟縮小的高血壓、慢性腎功能疾病惡化和不穩(wěn)定心絞痛。所以提醒同學們注意：遇到頑固性高血壓、“閃電式”肺水腫、不能解釋的腎功能惡化等，要考慮腎動脈狹窄的可能，做必要的檢查明確診斷，積極治療。【歡迎閱讀@劉燕榮醫(yī)生 關于高血壓的系列文章】聲明：本文為@劉燕榮醫(yī)生 原創(chuàng)，轉載請注明作者及出處。本文系劉燕榮醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。