洛陽(yáng)4歲女孩畔畔已經(jīng)3天沒(méi)有小便了，還出現(xiàn)了胸悶氣短、煩躁不安、頭痛等癥狀，畔畔的父母急忙撥打了120急救電話。經(jīng)過(guò)檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒已經(jīng)出現(xiàn)急性腎功能衰竭。才4歲的孩子怎么就得了腎衰竭？4歲女孩3天沒(méi)有小便檢查發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭醫(yī)生詢問(wèn)病史了解到，畔畔前段時(shí)間出現(xiàn)了肺部感染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療肺炎時(shí)查出孩子的血壓有些高。不過(guò)當(dāng)時(shí)畔畔的父母一心想著把孩子的肺炎治好，就沒(méi)有過(guò)多關(guān)注孩子高血壓的問(wèn)題。為了查明原因，醫(yī)生建議畔畔做腎臟的增強(qiáng)CT掃描。掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)，畔畔雙側(cè)腎動(dòng)脈起始處的血管有些狹窄。原本直徑5毫米的血管，現(xiàn)在最窄的地方僅1.4毫米，而這正是導(dǎo)致畔畔血壓升高出現(xiàn)腎衰竭的罪魁禍?zhǔn)住ＤI動(dòng)脈狹窄是指腎動(dòng)脈的主干或分支狹窄，它是由多種病因引起的一種腎血管疾病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓或缺血性腎病。兒童腎動(dòng)脈狹窄通常是由肌纖維發(fā)育不良或多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致，其中女孩居多。只要及時(shí)解除腎動(dòng)脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓即可被治愈，腎功能減退可逆轉(zhuǎn)。手術(shù)“撐開(kāi)”狹窄的動(dòng)脈血管病因找到了，接下來(lái)就是治療。河南省兒童醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)＆血管腫瘤科的醫(yī)生王菲和胡靖為畔畔實(shí)施了腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，將她狹窄的動(dòng)脈血管“撐開(kāi)”。由于發(fā)現(xiàn)得及時(shí)，并且內(nèi)科重癥室第一時(shí)間給畔畔進(jìn)行了透析，患兒手術(shù)非常順利，術(shù)后恢復(fù)也比較快。沒(méi)過(guò)幾天，畔畔的尿量就由原來(lái)的幾乎無(wú)尿（10毫升）變?yōu)楝F(xiàn)在的200毫升，再到1000毫升。術(shù)后第3天，孩子轉(zhuǎn)入普通病房，一周后順利出院。有研究表明，血管介入治療腎動(dòng)脈狹窄比開(kāi)放手術(shù)具有更高的疾病緩解率及更低的并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腎功能改變，血管介入治療的安全性高、創(chuàng)傷小，可有效控制血壓，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療可完全恢復(fù)腎功能。如今血管介入治療也被當(dāng)作治療兒童腎血管性高血壓的首選治療。

高血壓吃藥控制不好是怎么回事？ 有一位72歲的張大爺，患有高血壓至少10年了，平時(shí)也喜歡抽煙。前些年服用降壓藥治療，血壓控制的還算平穩(wěn)，可近兩年不知何故血壓失去控制了，即使同時(shí)吃了2-3種降壓藥也達(dá)不到原來(lái)的降壓效果。而且血壓經(jīng)常上下波動(dòng)，最高時(shí)血壓可達(dá)到180/120mmHg。5天前張大爺出現(xiàn)了頭痛、頭暈、惡心等不適，在家自測(cè)血壓190/120mmhg，故而來(lái)到醫(yī)院就診。 醫(yī)生在給張大爺做完初步檢查后，對(duì)老爺子說(shuō)：“大爺，您可能是得了一種叫做腎血管性高血壓的病，這種病和普通的高血壓是不一樣的。它是由于腎臟動(dòng)脈狹窄或堵塞引起的血壓升高，一般使用藥物治療是無(wú)法得到有效控制的?！睆埓鬆斠宦?tīng)，非常緊張，連忙問(wèn)醫(yī)生“我這種情況已經(jīng)有2年了，吃藥一點(diǎn)用都沒(méi)有，那我該怎么辦?。俊?。隨后醫(yī)生給張大爺安排了一系列詳細(xì)的檢查，最終確診為“左側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄伴有左腎輕度萎縮”。 在醫(yī)生的安排下，張大爺馬上辦理了住院手續(xù)，并及時(shí)接受了微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)后配合藥物治療，張大爺?shù)难獕汉芸旎謴?fù)到了正常水平，開(kāi)開(kāi)心心的回家了。 高血壓可能也是需要手術(shù)的 高血壓病是中老年人常見(jiàn)的一種疾病，在我國(guó)成年人高血壓患病率已超過(guò)30%，因此被稱為健康的“頭號(hào)殺手”。它可以引起頭暈、頭疼、眼花、耳鳴、失眠、記憶力減退等癥狀，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致心梗、腦溢血等并發(fā)癥。其中絕大部分的高血壓病可以通過(guò)藥物治療得到有效控制。這種高血壓稱之為“原發(fā)性高血壓”。 但是有些中老年人在藥物控制高血壓一段時(shí)間后，會(huì)慢慢出現(xiàn)血壓控制不佳，哪怕調(diào)整藥物種類或同時(shí)吃2—3種降壓藥也達(dá)不到原來(lái)的降壓效果。這種“頑固性高血壓“”往往是由于腎動(dòng)脈狹窄或堵塞引起的，也就是我們所說(shuō)的“腎血管性高血壓”。 在我們的人體內(nèi)有一套關(guān)于腎臟調(diào)節(jié)血壓的系統(tǒng)，稱為：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。它就像一個(gè)調(diào)節(jié)血壓的“控制器”，當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄或堵塞時(shí)就會(huì)損壞這個(gè)“控制器”，進(jìn)而導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)失靈出現(xiàn)頑固性高血壓。隨著病情加重，除了頑固性高血壓之外，還會(huì)出現(xiàn)腎臟缺血萎縮，腎功能逐漸下降等。因此，只有通過(guò)手術(shù)治療打通血管，修復(fù)“控制器”，才能使血壓得到有效的控制。 引起腎動(dòng)脈狹窄的因素有哪些？ 動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，全身的血管都可能發(fā)生，但更容易發(fā)生在血流量大的、負(fù)擔(dān)重的血管，比如心臟的冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等。引起腎動(dòng)脈狹窄的因素主要有：高血壓、高血脂、高血糖、不健康的生活方式（如:吸煙、飲酒、高鹽高脂飲食等）。 預(yù)防與治療 一、飲食療法： 飲食要清淡，少吃油膩食物；避免飲烈酒和進(jìn)食過(guò)咸、過(guò)甜的食物；多吃水果、蔬菜補(bǔ)充維生素等。 二、去除誘因： 戒煙、戒酒，適當(dāng)鍛煉（以低運(yùn)動(dòng)量的有氧運(yùn)動(dòng)為主）。 三、藥物治療： 控制血壓（如卡托普利、依那普利等）、降血脂（如阿托伐他汀等）、控制血糖（如口服制劑或胰島素）、應(yīng)用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）。雖然該疾病以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔。但藥物治療可以有效降低如腦梗、心梗等并發(fā)癥的發(fā)生率。 四、手術(shù)治療 1、開(kāi)放手術(shù)治療 開(kāi)放手術(shù)需要在全麻下切開(kāi)腹部進(jìn)行，采取“搭橋”的方式。就是從堵塞血管的近端至遠(yuǎn)端“搭橋”，使血液通過(guò)“橋梁”繞過(guò)堵塞段。 2、微創(chuàng)腔內(nèi)治療 微創(chuàng)腔內(nèi)治療與開(kāi)腹手術(shù)不同，只需要在大腿根做一個(gè)局麻穿刺就能完成所有的操作，可謂是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果確切。 外科醫(yī)生先將導(dǎo)絲送到并通過(guò)血管狹窄部位，通過(guò)導(dǎo)絲輸送特殊的“氣囊”對(duì)狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張，再通過(guò)導(dǎo)絲將金屬支架輸送到狹窄部位，給予支撐并維持血管形態(tài)。這樣就有正常的血流通過(guò)了。

難以控制的高血壓，應(yīng)該警惕是否患有腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄常由動(dòng)脈粥樣硬化及纖維肌性發(fā)育不全引起，在亞洲地區(qū)，還可由大動(dòng)脈炎導(dǎo)致本病。動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)病因，約占腎動(dòng)脈狹窄患者的80%，主要見(jiàn)于老年人，而后兩種病因則主要見(jiàn)于青年人，女性居多。腎動(dòng)脈狹窄常引起腎血管性高血壓，這是由于腎缺血刺激腎素分泌，體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活化，外周血管收縮，水鈉潴留而形成，會(huì)引起不明原因的高血壓。動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎所致腎動(dòng)脈狹窄還能引起缺血性腎臟病，患側(cè)腎臟缺血導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化，對(duì)人體有一定的危害。如圖中箭頭所示，患者的腎動(dòng)脈起始部位重度狹窄，狹窄程度約為95%，僅靠纖細(xì)的血管向腎供應(yīng)血液，導(dǎo)致腎臟供血不足，功能減退，難控制性高血壓。目前腎動(dòng)脈狹窄一般可以通過(guò)微創(chuàng)方式解決，于腎動(dòng)脈狹窄處置入腎動(dòng)脈支架，血管擴(kuò)張后，腎臟恢復(fù)大部分血流，對(duì)于改善腎功能及控制高血壓有較大的幫助。如圖中箭頭所示，患者右側(cè)的腎動(dòng)脈起始部位重度狹窄，狹窄程度約為95%，僅靠纖細(xì)的血管向腎供應(yīng)血液，導(dǎo)致腎臟灌注不足，難控制性高血壓。術(shù)中置入腎動(dòng)脈支架（國(guó)產(chǎn)），腎臟動(dòng)脈恢復(fù)正常血管直徑，腎功能會(huì)得到一定改善，術(shù)后一般1-3個(gè)月血壓控制情況改善。如果您有上述方面疑問(wèn)，可掃描下方二維碼與醫(yī)生進(jìn)行溝通。

我們?cè)谂R床工作當(dāng)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有高血壓患者同時(shí)伴有腎動(dòng)脈的狹窄。那么，這種腎動(dòng)脈狹窄是不是高血壓的原因？還是高血壓的后果，還是二者之間沒(méi)有特別的關(guān)系？我們?nèi)绾蝸?lái)進(jìn)行判斷呢？主要的方法就是使用卡托普利腎核素動(dòng)態(tài)顯像。 這種方法主要是利用狹窄的腎動(dòng)脈這一側(cè)的腎臟攝取放射性同位素減少。利用卡托普利可以選擇性的擴(kuò)張腎出球小動(dòng)脈，使注入的放射性同位素快速的從本側(cè)腎臟排出。從而使腎核素掃描的時(shí)候，有病的這一側(cè)腎臟對(duì)核素的攝取減少和攝取的高峰時(shí)間推遲。利用這種原理來(lái)判定的。 那么這項(xiàng)檢查，如何進(jìn)行呢？ 第一步，進(jìn)行基礎(chǔ)的腎核素顯像檢查。也就是患者躺在機(jī)器下面，通過(guò)靜脈注射藥物之后進(jìn)行顯像檢查，拍片檢查。第二步。口服卡托普利25毫克到50毫克，也就是一片到兩片。在服藥之前和服藥后20分鐘、40分鐘、60分鐘測(cè)定三次血壓。 第三步。在服藥60分鐘再進(jìn)行一次腎臟核素顯像檢查，仍然注射藥物，拍片檢查。 那么，如何進(jìn)行結(jié)果判斷？什么樣的情況才算是有問(wèn)題的呢？ 第一個(gè)。打進(jìn)去的藥清除的速度減慢。到20分鐘的時(shí)候清除率降低10%以上。一般來(lái)講，我們用的這種藥，在20分鐘的時(shí)候應(yīng)該清除百分之50或60%以上（兩種不同的藥，分別是50%和60%），如果比這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)低10%就算是陽(yáng)性指標(biāo)之一。 第二個(gè)，兩側(cè)腎臟進(jìn)行對(duì)比。如果一側(cè)的腎臟與另外側(cè)的腎臟相對(duì)比，他們?cè)谧罡叻宓臅r(shí)候兩側(cè)的攝取量相比，這個(gè)比值小于0.8。一般來(lái)講，小的這一側(cè)腎臟動(dòng)脈是有問(wèn)題的。 第三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。在使用卡托普利以后，達(dá)到攝取最大值的時(shí)間延長(zhǎng)了兩分鐘以上。比如說(shuō)某一個(gè)人的右腎，在使用卡托普利之前，他攝取的達(dá)峰時(shí)間是五分鐘，在使用卡托普利以后他攝取的峰值時(shí)間延長(zhǎng)到八分鐘，延長(zhǎng)了三分鐘。這種情況他的右腎攝取的能力降低了，是有問(wèn)題的。 一般來(lái)講，上面的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)里面如果有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)或三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是陽(yáng)性的，我們就判斷為整體結(jié)果陽(yáng)性。表明腎動(dòng)脈狹窄是造成腎臟攝取功能減退的原因，這一側(cè)的腎動(dòng)脈狹窄是造成高血壓的原因。該患者存在腎血管性高血壓或腎血管性高血壓的成分。 那么這種檢查到底有什么樣的臨床意義呢？能給患者帶來(lái)什么樣的益處呢？ 第一個(gè)。這種檢查可以診斷腎血管性高血壓。診斷的價(jià)值，敏感性可以達(dá)到93%，特異性可以達(dá)到95%。也就是說(shuō)凡是腎動(dòng)脈高血的患者做這種檢查93%的人會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。而沒(méi)有腎血管性高血壓的患者做檢查的時(shí)候95%的患者不會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。所以它的診斷和排除的價(jià)值還是比較高的。 第二，可以監(jiān)測(cè)相關(guān)治療的效果。如果某一位患者有腎動(dòng)脈狹窄，也有高血壓。卡托普利腎核素檢查是陽(yáng)性的表示，這位患者如果接受腎動(dòng)脈狹窄的血管重建手術(shù)，之后他的血壓可以得到控制，或減少藥物。而如果這位患者卡托普利腎核素顯像檢查如果是陰性的，表明這位患者即使做了腎動(dòng)脈狹窄的血管重建手術(shù)，對(duì)高血壓方面可能沒(méi)有療效。

腎血管性高血壓，就是各種各樣的原因造成腎動(dòng)脈狹窄，進(jìn)而引起的高血壓病?？梢允菃蝹?cè)腎動(dòng)脈狹窄或者是雙側(cè)的腎動(dòng)脈狹窄，而引起的高血壓。 在引起高血壓病的患者當(dāng)中，腎動(dòng)脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的一個(gè)重要原因，在繼發(fā)性高血壓當(dāng)中，占第二位。 那么，為什么腎動(dòng)脈狹窄會(huì)引起高血壓呢？腎動(dòng)脈狹窄的時(shí)候，腎內(nèi)血流灌注不足，進(jìn)而引起一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌。反饋從而引起高血壓。 那么，又是什么原因引起的腎血管狹窄呢？在引起腎動(dòng)脈狹窄的原因當(dāng)中，我國(guó)90年代以前主要的原因是大動(dòng)脈炎。近年來(lái)由于人們生活水平的提高，生活方式的改變和疾病譜的變化，高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙、運(yùn)動(dòng)不足等等原因使我國(guó)的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率逐年上升。近年來(lái)，在我國(guó)阜外醫(yī)院有一組2000多例的報(bào)道，腎動(dòng)脈狹窄的患者當(dāng)中，動(dòng)脈粥樣硬化的原因占82%，大動(dòng)脈炎只占13%，4%的患者是腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良。不過(guò)，如果按年齡進(jìn)行進(jìn)一步分段的話，在小于40歲的腎動(dòng)脈狹窄患者當(dāng)中，大動(dòng)脈炎仍然是主要的原因，大約占百分之61。其次是腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良占25%。而年齡大于40歲的腎動(dòng)脈狹窄患者當(dāng)中，最主要的原因是動(dòng)脈粥樣硬化，大約占95%，其次才是大動(dòng)脈炎4%。所以在不同的年齡段當(dāng)中腎動(dòng)脈狹窄的病因組成是不一樣的。

腎性高血壓 一、什么是腎性高血壓？ 1、腎性高血壓的定義 腎血管性高血壓（renal vascular hypertension）是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄而引起的高血壓。該病是一種常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，早期解除狹窄，血壓可能恢復(fù)正常。如長(zhǎng)期腎動(dòng)脈狹窄未及時(shí)治療，解除狹窄后血壓一般也不能完全恢復(fù)。持久而嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄除會(huì)引起高血壓外，還會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害。 2、當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就診： （1）、頭痛、頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等高血壓常見(jiàn)的表現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)有腎功能受損征象； （2）、暈厥、心絞痛、偏癱、視力障礙等高血壓急癥的表現(xiàn)應(yīng)立即至急診科就診； （3）、自行監(jiān)測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)突發(fā)迅速進(jìn)展的高血壓，或有效控制的高血壓突然加重難以控制時(shí)，需高度懷疑腎血管性高血壓的可能。 3、腎性高血壓的診斷方法 A.病史與體格檢查 F. 腎靜脈腎素測(cè)定 B.排泄尿路造影（靜脈尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超聲 H.腎動(dòng)脈斷層成像（CTA） D.外周腎素性（PRA）測(cè)定 I. 腎動(dòng)脈造影 E.甲流丙脯酸試驗(yàn) J.甲流丙脯酸腎圖 二、腎性高血壓的防治？ 1、腎性高血壓的預(yù)防 健康的生活方式: 合理膳食；控制體重；適量運(yùn)動(dòng)； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓治療以藥物治療、介入手術(shù)、外科手術(shù)為主。藥物治療用于術(shù)前、術(shù)后的血壓控制及不適合手術(shù)治療的患者。介入手術(shù)為目前主要治療方法，主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA）、經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。 （1）、藥物治療:合理使用降壓藥是降壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵 降壓藥物主要用于手術(shù)前后的血壓控制，以及不接受、不耐受手術(shù)和術(shù)后治療血壓控制不理想的患者。治療目標(biāo)在于有效降低血壓和穩(wěn)定腎功能上，一般血壓控制的目標(biāo)為140/90mmHg，而出現(xiàn)腎功能損害的患者，血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg。 【1】常用降壓藥: A.血管緊張素受體拮抗劑（ARB、“沙坦”類） B.β受體阻滯劑 C.利尿劑 D.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（利普類） E. 鈣拮抗劑（地平類藥物） 【2】降壓藥用藥原則: 降壓與保護(hù):優(yōu)先使用具有降壓療效及心腦保護(hù)的藥物 優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效機(jī)制:盡量使用一天一次全天平穩(wěn)降壓藥物 聯(lián)合用藥:大約有70％的患者需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到降壓目標(biāo) 個(gè)體化:應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況制定降壓方案 （2）、手術(shù)治療 A.腎切除術(shù) D.靶器官針對(duì)性治療 B.腎血管重建術(shù) E.皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù) C.動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù) F.經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)（PTRA） 【1】經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA） 對(duì)于纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎所致的腎血管性高血壓，腎動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%~80%時(shí)，一般建議盡早積極介入治療。動(dòng)脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓，建議除經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)外，加做經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)，同時(shí)積極控制血脂、抗血小板治療，防止動(dòng)脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展而造成腎動(dòng)脈的再狹窄。 【2】經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù) 動(dòng)脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓可行經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎等所致的腎血管性高血壓，一般不必置入支架。 （3）、腎血管性高血壓若行介入或外科手術(shù)治療，預(yù)后較好。 采用降壓藥物治療的患者，血壓若控制良好，則可以長(zhǎng)期生存。藥物無(wú)法控制的患者，盡可能進(jìn)行介入或外科手術(shù)治療，否則長(zhǎng)期高血壓將引起各種不良影響。 并發(fā)癥 1、腦血管病 長(zhǎng)期高血壓使腦血管發(fā)生缺血、變性、粥樣硬化等，導(dǎo)致腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管病的發(fā)生。 2、腎衰竭 長(zhǎng)期高血壓使腎動(dòng)脈硬化，引起腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位的不斷減少，最終可導(dǎo)致慢性腎衰竭。腎動(dòng)脈的狹窄則可能引起腎臟的急性缺血而導(dǎo)致急性腎衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心臟長(zhǎng)期壓力負(fù)荷過(guò)高，引起左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降等，導(dǎo)致冠心病以及心力衰竭的發(fā)生。 左腎動(dòng)脈重度狹窄病例造影提示 左腎動(dòng)脈起始部重度狹窄，頑固性高血壓 支架植入術(shù)后，原狹窄部位血管梗阻解除

高血壓是常見(jiàn)病癥。一般來(lái)說(shuō)，隨著年齡的增大，血壓會(huì)有不同程度升高。此外，遺傳、氣候、海拔、精神因素等對(duì)血壓也有影響，且在一天中血壓常有明顯波動(dòng)。但是，對(duì)于絕大多數(shù)人而言，40歲以下血壓不會(huì)超過(guò)120/80mmHg；40~50歲不會(huì)超過(guò)125/85mmHg；50~60歲不超過(guò)130/85mmHg；60歲以上不超過(guò)135/90mmHg。如果血壓長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)高于以上值，則視為高血壓病。高血壓早期一般沒(méi)有癥狀，多于體檢或無(wú)意間發(fā)現(xiàn)。長(zhǎng)期高血壓可損害血管及心腎等臟器，導(dǎo)致冠心病、中風(fēng)、腎功能不全、心衰等。不少個(gè)體（尤其是在50歲以上）表現(xiàn)出輕、或中度的高血壓，但找不出原因，對(duì)此稱之為“原發(fā)性高血壓”；相反，難以用藥物控制的高血壓、年輕人重度高血壓等，其體內(nèi)則很可能存在著導(dǎo)致血壓異常升高的因素，若將其去除，血壓就能恢復(fù)正常，對(duì)這種具有明確原因的高血壓稱之為“繼發(fā)性高血壓”。前者應(yīng)就診于心血管內(nèi)科，給予口服降壓藥治“標(biāo)”；后者則需在泌尿外科、通過(guò)手術(shù)等方式治“本”。腎動(dòng)脈狹窄是“繼發(fā)性高血壓”的常見(jiàn)原因。那么，什么是腎動(dòng)脈狹窄？如何診治？發(fā)現(xiàn)高血壓時(shí)應(yīng)該去醫(yī)院作哪些檢查？繼發(fā)性高血壓有哪些常見(jiàn)原因？怎么合理選擇降血壓藥物？針對(duì)這些問(wèn)題，筆者結(jié)合自身30多年的臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，力求通俗易懂地講解，使患友能成為解決自身困惑的專家。一、血壓是如何自我調(diào)節(jié)的，哪些因素會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓血壓的高低取決于心臟的收縮強(qiáng)度、血容量和血管壁的張力。在人體內(nèi)，腎臟和腎上腺在影響和調(diào)節(jié)血壓中起著重要作用。如果它們的正?！白饔谩背霈F(xiàn)了失誤，就會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓。腎臟通過(guò)以下兩種方式影響與調(diào)節(jié)血壓1.腎內(nèi)有感應(yīng)血壓的裝置--“球旁器”，當(dāng)血壓降低時(shí)，球旁器能分泌腎素，腎素在血液內(nèi)經(jīng)過(guò)一系列生化反應(yīng)（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)），最終通過(guò)提高血管壁張力和增加血容量等使血壓上升，以此維持機(jī)體的正常生命。倘若“球旁器”感應(yīng)的血壓“降低”是個(gè)假象，如“腎動(dòng)脈狹窄”，“球旁器”就會(huì)錯(cuò)誤地分泌過(guò)多的腎素，從而導(dǎo)致血壓異常升高。2.腎臟的重要功能是排出體內(nèi)多余的水和鹽份，當(dāng)腎臟功能減退、甚至腎功能衰竭（尿毒癥）時(shí)，體內(nèi)則會(huì)發(fā)生鈉水潴留，進(jìn)而血容量↑→高血壓。腎上腺對(duì)血壓的調(diào)節(jié)與影響：腎上腺好比是一個(gè)盤桃（蟠桃），中心的核叫“腎上腺髓質(zhì)”，核外的果肉叫“腎上腺皮質(zhì)”。1.腎上腺皮質(zhì)：能分泌3種激素，其中對(duì)血壓影響最大的是“醛固酮”，后者具有“保鈉、保水”的作用，“保鈉保水”使血容量↑。如果腎上腺皮質(zhì)分泌物醛固酮過(guò)多（即：原發(fā)性醛固酮增多癥），則→高血壓。2.髓質(zhì)：腎上腺髓質(zhì)是由“嗜鉻細(xì)胞”組成，后者能分泌使收縮血管+心跳加強(qiáng)、加快的“兒茶酚胺”。如果髓質(zhì)功能過(guò)強(qiáng)（嗜鉻細(xì)胞瘤），則→兒茶酚胺↑→高血壓。二、腎動(dòng)脈狹窄1.什么是腎動(dòng)脈血液從腹主動(dòng)脈經(jīng)“腎動(dòng)脈”流入腎臟，這些血液一方面營(yíng)養(yǎng)腎臟、再者在流經(jīng)“腎小球”（好比是一個(gè)“篩子”，對(duì)血液進(jìn)入過(guò)濾）時(shí)，將廢物質(zhì)（如尿素、肌酐）、多余的鹽和水以尿的形式排出體外。2.腎動(dòng)脈狹窄的原因與不良后果由于先天（腎動(dòng)脈發(fā)育不良）、或者后天（大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化）的因素，腎動(dòng)脈可發(fā)生局部（多見(jiàn)于“入口處”）或節(jié)段性的狹窄。狹窄可發(fā)生在單側(cè)或者雙腎。腎動(dòng)脈狹窄會(huì)導(dǎo)致以下三個(gè)不良后果：①“腎動(dòng)脈狹窄”時(shí)，腎內(nèi)感應(yīng)血壓的“球旁器”就會(huì)錯(cuò)誤地分泌過(guò)多的腎素，從而導(dǎo)致高血壓；②流入是腎內(nèi)的血液量減少→腎組織缺少氧和養(yǎng)份→缺血性腎損害、腎萎縮；③流經(jīng)腎小球進(jìn)行“過(guò)濾”的血液量減少→血中廢物質(zhì)排出效率↓→腎功能減退。3.腎動(dòng)脈狹窄的診斷①癥狀：年輕人出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓；高血壓越來(lái)越嚴(yán)重、以藥物難以控制（尤其是伴有冠心病的老年人）；高血壓伴有尿蛋白、或腎功能不全者。針對(duì)以上病例應(yīng)想到本病。②雙腎B超+腎動(dòng)脈超聲血流檢查：對(duì)于上述病例，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行該項(xiàng)檢查（遺憾的是，現(xiàn)在很多看高血壓病的專家竟然忽略了本檢查）。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎臟明顯變?。ㄎs）、腎內(nèi)血流稀疏，甚至發(fā)現(xiàn)有明顯的腎動(dòng)脈狹窄征象，以上對(duì)診斷本病有重要價(jià)值。③同位素腎圖：如果B超顯示上述異常，則應(yīng)作該檢查。同位素腎圖簡(jiǎn)便、快速，通過(guò)判斷腎血流量和腎功能，為診斷腎動(dòng)脈狹窄提供另一個(gè)有力證據(jù)。④抽血檢測(cè)“腎素-血管緊張素-醛固酮”：多數(shù)腎動(dòng)脈狹窄者，腎素、血管緊張素、醛固酮均會(huì)不同程度升高。鑒于血中的“腎素”很快被轉(zhuǎn)化為“血管緊張素”，如果口服“轉(zhuǎn)化抑制劑”（如培哚普利、卡托普利、依那普利等），1小時(shí)候后，患腎過(guò)度產(chǎn)生的腎素就會(huì)大量堆積有血液中，此時(shí)化驗(yàn)血液會(huì)顯示“腎素”異常升高。⑤CT腎動(dòng)脈造影（CTA）：如果B超、同位素腎圖、腎素檢測(cè)均提示腎動(dòng)脈狹窄，則應(yīng)行CTA作最后確診。CTA通常能顯示狹窄的部位、長(zhǎng)度與程度。4.腎動(dòng)脈狹窄的治療①放置血管支架：在放置血管的過(guò)程中，通常會(huì)先注射造影劑（腎動(dòng)脈造影）以進(jìn)一步明確腎動(dòng)脈狹窄。放置支架后，病人須終生服用抗凝藥物；②自體腎移植：適用于狹窄位于腎動(dòng)脈開(kāi)口處，但由于病人自身或技術(shù)原因不能放置支架者；自體腎移植是于狹窄遠(yuǎn)端切除患腎后，將其移植于右側(cè)髂窩。③患腎切除：如果腎臟已明顯萎縮、而對(duì)側(cè)腎正常，對(duì)這種有害無(wú)益的腎臟可考慮切除。多用于腎血管發(fā)育不良的病例。腹腔鏡下切除患腎，手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷??；④藥物治療：如果患友年齡大、身體狀況差，不宜放置血管支架和自體腎移植時(shí)，可長(zhǎng)期口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如“培哚普利”）、或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑（如“纈沙坦、厄貝沙坦”）。三、高血壓的藥物治療血壓很高、但是通過(guò)各種檢查始終找不出導(dǎo)致高血壓的病因（包括：血鉀、醛固酮等均正常，無(wú)腎上腺腫瘤或增生，未發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄征象等），這種情況在日常生活中很常見(jiàn)，對(duì)此該怎么辦呢？鑒于長(zhǎng)時(shí)間高血壓會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血管硬化狹窄、破裂出血、大中動(dòng)脈還可能形成夾層破壞…，最終導(dǎo)致冠心病、腦梗、腦出血、眼底及腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在不能治“本”的情況下，只能按“原發(fā)性高血壓”治療，即口服降血壓藥物。常規(guī)使用的降血壓藥主要有兩大類：1.鈣拮抗劑，如硝苯吡啶（即硝苯地平、心痛定）、氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平（波依定）等，這類藥除了降壓外，對(duì)心臟具有明顯的保護(hù)作用。伴有冠心病、心絞痛者，降血壓首選鈣拮抗劑；2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑，如培哚普利（雅施達(dá)）、氯沙坦（科素亞）、纈沙坦、厄貝沙坦等，這類藥除了降血壓外，對(duì)腎臟具有明顯的保護(hù)作用，因此，對(duì)伴有蛋白尿、糖尿病腎病、腎功能不全者，首選該類降壓藥。如果使用上述單一種藥物效果不佳，則可改用復(fù)合制劑，如纈沙坦氨氯地平、纈沙坦氫氯噻嗪（“氫氯噻嗪”為利尿劑）、厄貝沙坦氫氯噻嗪等。如果高血壓伴有心率快（＞90次/分），則可加用b-受體阻滯劑，如美托洛爾。如果老年人高血壓伴有排尿不暢，可加用a-受體阻滯劑，如特拉唑嗪。如果嚴(yán)重高血壓，需要臨時(shí)應(yīng)急處置，可口含“硝苯地平”。