楔子“這里斷斷續(xù)續(xù)痛了幾年，痛起來像針扎一樣鉆心，” C姑娘指著自己右側(cè)的枕骨粗隆下方，抱怨道：“發(fā)作時能一直痛到后腦勺、前額和眼眶，有時還發(fā)麻?！蔽蚁蛩私馕锢碇委煄熓欠駧椭搅怂?，她神色失落地說：“無論是訓練還是手法治療，都只有很短暫的效果，治療停后一會兒就又痛起來，針灸、理療沒用，止痛藥也一樣。”見我沒有要打斷她訴苦的意思，她嘆氣繼續(xù)說：“前幾年工作辛苦，我想這是累出來的，所以我已經(jīng)辭職，但它還是不好！再這樣下去，我還是死了算了?！?C姑娘是個苗條的年輕女子，略顯隨意的言語和其外表相符。盡管我不能忽略慢性疼痛伴隨的抑郁傾向，但直覺告訴我，她并不是那種需要度洛西汀或文拉法辛的人。我給她做了體檢，沒有發(fā)現(xiàn)頸部活動度異常，但在右側(cè)寰樞椎水平，深壓時存在明顯的痛點。她不僅指認這就是那種疼痛，而且還指出，我深壓這個痛點時，疼痛彌散到了同側(cè)的頭部和眼眶。 “看起來像神經(jīng)被壓著了，”我建議道：“要不，我們試試給你的神經(jīng)松綁？” 我對她解釋，她疼痛的地方有兩根神經(jīng)，叫枕大神經(jīng)和第三枕神經(jīng)，它們負責枕頂部的感覺，神經(jīng)周圍覆蓋著頸部的后伸肌、旋轉(zhuǎn)肌和筋膜（圖1）。她很可能是因長期伏案工作造成的頸部軟組織僵硬，壓迫了神經(jīng)，并通過牽涉痛機制，使疼痛引傳到了額部和眼眶。 數(shù)天后，我在門診操作室用超聲引導(dǎo)，在她右側(cè)的頭半棘肌和頭下斜肌之間的筋膜層，注射了數(shù)毫升的5%葡萄糖（圖2）。注射前，我用探頭壓迫患處，再次復(fù)制了她的局部疼痛和超聲Tinel征。 圖1：頭下斜肌上方的枕大神經(jīng)和第三枕神經(jīng)（MP，乳突；GON，枕大神經(jīng)；3ON，3枕神經(jīng)；EOP，枕骨粗隆。摘自：Kim HS, Shin KJ, O J, et al. Stereotactic topography of the greater and third occipital nerves and its clinical implication. Sci Rep. 2018,17;8(1):870. doi: 10.1038/s41598-018-19249-6）圖2：超聲引導(dǎo)枕大神經(jīng)及第3枕神經(jīng)水分離（SC，頭夾??；SSC，頭半棘肌；OCI，頭下斜?。稽S箭頭，針；藍箭頭，枕大神經(jīng)；靠內(nèi)側(cè)的第3枕神經(jīng)，因過于纖細而不可辨別。）神經(jīng)微卡壓的Bennett模型多年前，Bennett等人證明了神經(jīng)可以因遭受輕微壓迫，而使模型大鼠產(chǎn)生疼痛行為及神經(jīng)形態(tài)改變。他們在大鼠坐骨神經(jīng)周圍放置自溶性結(jié)扎帶，結(jié)扎壓力輕微，沒有產(chǎn)生可見的神經(jīng)外血流限制，或在神經(jīng)表面產(chǎn)生明顯可見的凹陷。然而，這種微壓力，卻依舊引起了大鼠的痛覺過敏和痛覺超敏，以及坐骨神經(jīng)的形態(tài)變化。通過該實驗，人們有理由懷疑，在人類中，周圍神經(jīng)可能比以前懷疑或報道的，更容易在多個位置因受到輕微卡壓而產(chǎn)生神經(jīng)痛。神經(jīng)可以在下述情況時遭受卡壓，并可成為神經(jīng)水分離的候選：（1）軟組織僵硬，及腱病等退行性病變：軟組織彈性減退限制了神經(jīng)移動余地，并可能使神經(jīng)敏化，例如如腕管綜合征、某些腰痛、肩袖腱病，以及C姑娘的例子；（2）運動損傷：扭傷時，神經(jīng)移動超過彈性限度，或過度活動時產(chǎn)生的神經(jīng)和筋膜、神經(jīng)和骨突間的摩擦，例如崴腳或長跑所造成的腓總神經(jīng)卡壓；（3）其他，如某些骨折或術(shù)后疼痛，如一部分人工膝關(guān)節(jié)置換的患者會有膝內(nèi)側(cè)疼痛，部分源于隱神經(jīng)髕下支受損。需注意的是，神經(jīng)卡壓不一定有明確可追溯的病史。針對神經(jīng)微卡壓的神經(jīng)水分離（hydrodissection）神經(jīng)水分離是近來備受關(guān)注的介入治療技術(shù)，它是指用液體（水）將受壓神經(jīng)和周圍軟組織分隔（分離），來達到治療神經(jīng)痛的目的。神經(jīng)水分離其實并非直接減輕受壓神經(jīng)的壓力，而是通過松解支配受壓神經(jīng)的神經(jīng)鞘神經(jīng)（圖3），進而達到調(diào)節(jié)受損神經(jīng)功能的作用。此外，與神經(jīng)鞘神經(jīng)一起分布在神經(jīng)外膜上的神經(jīng)鞘血管和淋巴管（圖3），也可以因減壓而受益。因為，神經(jīng)鞘動脈為受壓神經(jīng)提供營養(yǎng)，神經(jīng)鞘靜脈和淋巴管為受壓神經(jīng)運輸代謝產(chǎn)物。在輕微壓迫時，神經(jīng)鞘靜脈和淋巴管往往首先被影響，造成局部血流淤滯和毒素積累。俗稱“”鼠標手“的腕管綜合征，是由腕橫韌帶和屈指肌腱之間的正中神經(jīng)卡壓造成的，很多臨床研究顯示神經(jīng)水分離有效（圖4）。也有一些研究，支持筋膜層水分離，用來治療頸痛和腰痛。如果研究證據(jù)更強，神經(jīng)水分離技術(shù)將會更確定地產(chǎn)生重要的醫(yī)學社會價值。須知，這些疾病的患病率極高，可以稱得上是社會性問題。圖3：超聲引導(dǎo)腕管正中神經(jīng)水分離（MN，正中神經(jīng)；FCR，橈側(cè)腕屈肌肌腱；FDS，指淺屈肌肌腱；FDP，指深屈肌肌腱；L，月骨；藍箭頭，腕橫韌帶；黃箭頭，針；星號，注射液。）醫(yī)生可以通過超聲圖像來定位神經(jīng)，并判斷它是否受損。在超聲圖像中，受壓明顯的神經(jīng)往往是腫脹的，會有較大的橫截面積。超聲觸診（用超聲探頭代替檢查者的手）或超聲Tinel征（用超聲探頭叩擊神經(jīng)產(chǎn)生麻痛等癥狀）也是實用的受損神經(jīng)判斷技巧。此外，使用動態(tài)超聲或配合電刺激（使用針極）誘發(fā)神經(jīng)痛，也是場合時的方法。圖5顯示的，是針對超聲圖像下的可見神經(jīng)時，較為常用的平面內(nèi)短軸水分離。注射開始時，先在進針處注入少量麻醉劑，以減輕針眼處的不適，之后分別在神經(jīng)短軸的上下方，注入治療液體（通常是5%葡萄糖）。進針過程中，需要避開重要結(jié)構(gòu)（如血管、肌腱），并留意針斜面的正確方向。另外，值得一提的是，進針過程中，須“以水開路“，即讓液體沖開前方的軟組織。應(yīng)盡量避免”以針開路“，后者容易造成不必要的機械損傷。由此可見，水分離技術(shù)是明顯有別于其他機械分離技術(shù)的。神經(jīng)水分離存在損傷神經(jīng)的風險。但一項研究顯示，損傷的概率低至0.04%。避免風險的措施，除了“以水開路”、減少麻醉劑使用外，操作者的技巧至關(guān)重要。神經(jīng)水分離不是超聲介入的初級技巧，醫(yī)生在獨立操作前，需要具備一定的超聲介入經(jīng)驗，可能的話，需要在大體上進行過相應(yīng)練習。圖4：周圍神經(jīng)以及它的神經(jīng)鞘神經(jīng)、血管和淋巴管（摘自：Lam KHS, Hung CY, Chiang YP, et al. Ultrasound-guided nerve hydrodissection for pain management: rationale, methods, current literature, and theoretical mechanisms. J Pain Res, 2020, 13:1957–1968）圖5：神經(jīng)水分離示意圖（圖示兩個異常神經(jīng)的例子。左側(cè)神經(jīng)一部分明顯腫大，但神經(jīng)束相對正常。右側(cè)神經(jīng)稍腫脹，但神經(jīng)內(nèi)部有明顯腫脹的神經(jīng)束。摘自：Lam KHS, Hung CY, Chiang YP, et al. Ultrasound-guided nerve hydrodissection for pain management: rationale, methods, current literature, and theoretical mechanisms. J Pain Res, 2020, 13:1957–1968）用于神經(jīng)水分離的液體種類用于神經(jīng)水分離的液體可以是生理鹽水或葡萄糖溶液，有時也可以使用糖皮質(zhì)激素、富血小板血漿（PRP），甚至是肉毒毒素，但最常用的，是5%葡萄糖溶液。水分離時不使用麻醉劑，或僅使用極低濃度的利多卡因，以盡可能避免麻醉劑的毒性作用。有趣的是，葡萄糖自己也有鎮(zhèn)痛作用。曾有研究者將辣椒素涂在嘴唇上造成嘴唇燒灼痛，然后用甘露醇（葡萄糖的類似物）抹到嘴唇上，發(fā)現(xiàn)它可以產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛效果。原因在于，人的細胞上有一種受體叫TRPV1，因為它可以被辣椒素激活，又叫辣椒素受體。人的神經(jīng)元細胞和神經(jīng)末梢上分布著TRPV1，它是神經(jīng)痛的關(guān)鍵受體，一旦激活就可以產(chǎn)生燒灼痛。葡萄糖可以拮抗TRPV1，因此具有治療神經(jīng)痛的潛力。不用麻醉劑而單獨使用葡萄糖，可以在選擇性阻斷TRPV1的同時，保留運動、本體感覺和其他軀體感覺功能，這些功能有利于協(xié)調(diào)運動、進行日常生活活動和維持生活質(zhì)量。曾有研究者在體外環(huán)境中，將傳遞痛覺的C纖維置入不可代謝的左旋葡萄糖溶液，C纖維的放電頻率會在5分鐘內(nèi)增強6倍以上。而將C纖維放回可代謝的右旋葡萄糖培養(yǎng)液，C纖維的放電頻率在2分鐘內(nèi)就會回到正常狀態(tài)。推測其中的原理，應(yīng)該是右旋葡萄糖為細胞鈉-鉀泵供能，低糖致供能不足時，鈉-鉀泵活性下降，導(dǎo)致神經(jīng)細胞去極化和興奮性亢進。慢性受壓神經(jīng)的周圍可能存在低血糖，而表達TRPV1的神經(jīng)C纖維會監(jiān)測環(huán)境中的葡萄糖濃度。和大腦一樣，周圍神經(jīng)對葡萄糖的需求也非常高。尾聲 數(shù)周后，C姑娘進診室時，我看了下顯示屏，問她為什么沒有掛號。她囁嚅著說，痛已經(jīng)好了，就是來看看我，說完就退了出去。過了兩分鐘，她又折了回來，看上去鼓足了勇氣，直視著我，清晰地說道：“李醫(yī)生，我來就是想告訴你，你打針時的樣子很帥。” 我努力鎮(zhèn)定并報以微笑，然后，C姑娘轉(zhuǎn)身離開了。 那天，我心情好極了。

隨著電腦手機在日常生活中不斷普及，工作時低頭看電腦、休息時低頭玩手機成為常態(tài)，很多人出現(xiàn)頸肩部不適的癥狀，頸肩痛成為臨床上十分常見的疾患，近年來其發(fā)病率逐年上升，并趨于年輕化。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科王金武門診常會30歲左右的辦公室白領(lǐng)，自述頸肩部疼痛不適，偶伴頭暈、眼脹，平日睡眠質(zhì)量較差，注意力不易集中，嚴重者甚至影響到日常工作及生活。到醫(yī)院就診后，檢查結(jié)果多無陽性發(fā)現(xiàn)，或X線攝片顯示頸椎退行性改變，疼痛發(fā)作時除了依靠止痛藥物或膏藥外無更好辦法。既往多將其歸于“頸椎病”范疇，認為多因椎管內(nèi)因素如：頸椎退變、頸椎間盤突出及椎管狹窄而刺激或壓迫頸髓和頸神經(jīng)根所致，然而相當一部分患者按此對癥治療無效或效果不佳而反復(fù)發(fā)作。通過對頸肩痛的深入研究，認識到椎孔外的頸神經(jīng)及其主要分支均可能由于頸部周圍肌肉、韌帶等軟組織壓迫而產(chǎn)生疼痛和不適的臨床癥狀，因此對椎孔外神經(jīng)卡壓綜合征和頸椎病的鑒別和診治進行分析。何為椎孔外頸神經(jīng)卡壓綜合征頸神經(jīng)在出頸椎骨性組織出口（醫(yī)學上稱為椎間孔）后受其周圍肌肉、韌帶等軟組織壓迫而產(chǎn)生癥狀的一類疾病，我們稱之為椎孔外頸神經(jīng)卡壓。由于頸椎關(guān)節(jié)頻繁的伸屈、旋轉(zhuǎn)等活動，可使走行于頸部的頸叢、臂叢以及頸神經(jīng)后支在關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等走行轉(zhuǎn)折處或骨纖維管內(nèi)受到長期的慢性刺激。同時，頸神經(jīng)的長期慢性損傷可導(dǎo)致所支配頸部肌群的持續(xù)痙攣和纖維化，痙攣的頸部肌群又可使頸神經(jīng)后支、頸叢以及臂叢神經(jīng)部分或全部受到卡壓，從而引起相應(yīng)支配區(qū)的疼痛和感覺減退。診斷由于神經(jīng)在椎孔外行徑的距離遠遠長于椎孔內(nèi)的神經(jīng)起始部分，因此椎孔外頸神經(jīng)發(fā)生卡壓的幾率也遠大于椎孔內(nèi)。在臨床上此病的發(fā)生率明顯高于頸椎病。根據(jù)我們的經(jīng)驗，在所有頸肩痛患者中約30－40％存在不同程度的椎孔外頸神經(jīng)卡壓。但目前對此病的認知度較差，部分病人多往返于神經(jīng)科，康復(fù)科，骨科及疼痛科，而不能對其作出正確的診斷，有些甚至被診斷為“神經(jīng)官能癥”，以至于貽誤治療。頸肩痛均伴有一定的感覺障礙和運動異常，當臨床影像檢查與椎管內(nèi)病變不符合時，應(yīng)高度考慮本病。當出現(xiàn)以下幾種情況時應(yīng)高度懷疑椎孔外頸神經(jīng)卡壓綜合征: (一) 椎間盤造影誘發(fā)頸痛為陰性反應(yīng)的患者; (二) 前路或后路頸椎手術(shù)后仍有長期頸痛的患者; (三) 體檢發(fā)現(xiàn)有頸肩痛體征而影像學檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的患者: (四) 其他原因無法解釋的頸肩痛或頭痛患者。鑒別：椎孔外神經(jīng)卡壓多容易與頸椎病混淆，而實際上兩種疾病有很大的差別。頸椎病多發(fā)于多見壯年、老年人；而椎孔外神經(jīng)卡壓在老、中、青及少年均可發(fā)生。頸椎病主要表現(xiàn)為肩頸酸痛,頸部在特定角度出現(xiàn)特別的疼痛,主要呈現(xiàn)出頭頸部的不適；而椎孔外神經(jīng)卡壓則表現(xiàn)為肢體麻痛,主要呈現(xiàn)上肢的不適表現(xiàn)。就體征而言，頸椎病棘突間有壓痛、兩項部或頸外側(cè)有壓痛,前臂后上方內(nèi)側(cè)偶有感覺障礙；椎孔外神經(jīng)卡壓背部壓痛點在脊柱旁并向患側(cè)放射。若以上方法都無法鑒別，可通過對頸部痛點進行局部封閉的診斷性治療，能夠緩解即為椎孔外神經(jīng)卡壓，反之為頸椎病。椎孔外神經(jīng)卡壓綜合征的治療：（一）保守治療一般的保守治療方法是熱水淋浴、局部封閉、理療和頸椎牽引等，這些治療方法均有一定效果。對于很大一部分的頸椎病患者，如果僅僅感到頸肩背酸脹、疼痛，頸項僵硬，可以采用熱水淋浴患處的辦法緩解癥狀，也可用熱毛巾和熱水袋局部外敷。平日里也要注意使用高度合適的枕頭，也可以使用頸椎枕進行睡姿矯正，以維持頸椎曲度。購買頸椎枕的時候要注意判斷，易變形的軟質(zhì)枕頭不能很好地起到改善頸椎曲度的作用。三維掃描計算機三維設(shè)計3D打印頸椎枕上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院3D打印中心王金武教授團隊推出3D打印個性化頸椎枕，通過對頸部進行光學掃描與頸椎側(cè)位X光檢查，測量頸椎曲度，由專業(yè)矯形器師結(jié)合患者的情況設(shè)計個性化頸椎枕，并進行網(wǎng)格拓撲設(shè)計通過3D打印工藝制作完成，進行頸椎曲度與頸椎周圍肌腱、韌帶等軟組織彈性的個性化矯正。患者適配后拍攝X光片，做到精準矯正與治療，避免使用不適和矯枉過正。頸椎枕適配3D打印頸椎枕患者矯正效果無論是哪種類型的頸椎病，都不能隨意推拿按摩，必須由專業(yè)人員進行，特別是脊髓型頸椎病，極易加重癥狀，一般該類頸椎病推薦手術(shù)治療。（二）手術(shù)治療因嚴重頸肩背痛影響工作和休息，頭面部、頸部上肢部分感覺明顯消失的患者行手術(shù)治療，可作前、中斜角肌在C5、C6頸椎起點切斷術(shù)和小斜角肌切斷術(shù)。對于存在頭頸部頸叢支配區(qū)感覺減退、頸部壓痛的患者可行頸叢松懈術(shù)?；颊咝g(shù)后頭痛、耳鳴及頸肩痛消失，嗅覺、味覺基本正常，頭面部、頸肩部及上肢感覺恢復(fù)正常，肩外展、屈肘及握力均恢復(fù)正常。手術(shù)治療后不僅效果顯著，同時術(shù)后復(fù)發(fā)率也較低，對于患者心理康復(fù)也有很大的幫助。此病早期往往不被人們重視，頸肩痛的癥狀也輕重不一，重癥患者由于多次就醫(yī)未果，認為患上“頸椎病”無法根治，對疾病恢復(fù)持悲觀態(tài)度，甚至失去信心。而此時恰恰是治療的最佳時期。一旦病情進展至后期，神經(jīng)因長時間受壓發(fā)生變性以至于其支配的肌肉發(fā)生萎縮，則不僅治療難度變大，且完全恢復(fù)的可能大大降低。頸肩痛的患者不要輕易給自己扣上“頸椎病”的帽子，其中很大一部分并非頸椎病，而是椎孔外頸神經(jīng)卡壓綜合征患者。這部分患者如能及時就診，盡早從專業(yè)醫(yī)師處獲得正確的建議和指導(dǎo)，可防可治。根據(jù)我們的實際治療經(jīng)驗，大多數(shù)患者經(jīng)治療后，癥狀均有不同程度的緩解。尤其對早期患者而言，療效則更為理想，治療后，大部分患者均告別了病痛的折磨，擺脫了他人的誤解，重新以良好的精神狀態(tài)投入到工作生活中。參考文獻：1.王金武等. 經(jīng)皮射頻熱凝治療頸神經(jīng)后支卡壓綜合征的解剖學研究. 上海醫(yī)學,2004,27(suppl):188-189.2.王金武,陳德松,方有生,顧玉東.頸神經(jīng)后支卡壓綜合征.中國矯形外科雜志. 2000,7(7):650-652.文|戴瑩菲、柳毅浩編輯|王彩萍專家介紹王金武主任醫(yī)師醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)。現(xiàn)任上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，上海交通大學生物醫(yī)學工程學院教授，民政部智能控制與康復(fù)技術(shù)重點實驗室副主任，上海市衛(wèi)計委骨與關(guān)節(jié)康復(fù)醫(yī)學科重點學科帶頭人，上海交通大學康復(fù)輔具創(chuàng)新中心主任，十三五科技部國家重點研發(fā)計劃首席科學家，上海市優(yōu)秀技術(shù)帶頭人。先后承擔了包括科技部重點研發(fā)計劃（生物3D打?。⒖萍疾俊?63”（高精度3D打印裝備制造）與“973”（多級微納骨修復(fù)生物材料）子課題、國家自然基金在內(nèi)的國家級課題7項，省部級課題16項；同時領(lǐng)銜民政部3D打印康復(fù)輔具標準研究課題和上海市人民政府康復(fù)輔具產(chǎn)業(yè)發(fā)展策略研究課題各一項，參編專著10部（副主編3部），在上海交大設(shè)立數(shù)字醫(yī)學與3D打印前沿醫(yī)工交叉轉(zhuǎn)化研究生課程，第一作者發(fā)表包括SCI論文60余篇（其中Nature與Science旗下子刊共3篇）。在戴尅戎院士的指導(dǎo)與支持下，率先申請到國內(nèi)第一個3D打印醫(yī)療器械注冊證，也是注冊人制度下科研機構(gòu)申請到的國內(nèi)首張醫(yī)療器械注冊證。專長：復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)周圍骨折的微創(chuàng)治療；肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的微創(chuàng)治療；肩肘關(guān)節(jié)置換；3D打印康復(fù)輔具與骨關(guān)節(jié)內(nèi)植物3D打印的臨床轉(zhuǎn)化，通過顯微外科和定制式人工關(guān)節(jié)技術(shù)進行肩關(guān)節(jié)腫瘤的保肢治療。

對于反復(fù)治療無效者可以采用神經(jīng)毀損方式治療疼痛?；瘜W性毀損主要采用化學性物質(zhì)使神經(jīng)變性，結(jié)構(gòu)損傷；物理性神經(jīng)毀損是指通過射線、熱凝、冷凍、壓迫、切斷等方法破壞神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達到止痛的目的。（1）化學神經(jīng)毀損：化學性毀損是在神經(jīng)周圍注入藥物，使神經(jīng)組織變性，結(jié)構(gòu)損傷，傳導(dǎo)功能不同程度破壞，從而獲得較長時間的鎮(zhèn)痛效果。常用的神經(jīng)破壞藥物有乙醇、苯酚制劑、亞甲藍、阿霉素、高濃度局麻藥及甘油等化學性物質(zhì)，會造成神經(jīng)的不可逆損傷。（2）物理毀損:物理性神經(jīng)毀損術(shù)是指利用物理的方法對神經(jīng)元產(chǎn)生物理性毀損，使神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能不同程度的中斷或阻滯，從而獲得鎮(zhèn)痛效果。①經(jīng)皮穿刺深部低溫冷凍胸神經(jīng)后支:低溫止痛是在神經(jīng)定位的基礎(chǔ)上開展的一種新技術(shù)，研究證實神經(jīng)根在液氮所致-180℃低溫時，結(jié)構(gòu)不可逆性破壞無神經(jīng)瘤形成，無痛性電沖動產(chǎn)生。脊神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯雖然療效很好，但因沒能解除對機械牽拉卡壓的根本原因，所以維持時間較短，一般4～6h后疼痛便會復(fù)發(fā)。為達到長期無痛的目的，臨床上現(xiàn)多采用冷凍、射頻毀損等方法，使相應(yīng)脊神經(jīng)后支產(chǎn)生不可逆性破壞，使之產(chǎn)生無痛性電沖動，而達到根治此類疼痛的目的。操作步驟如下：體表定位：由于患者主訴疼痛區(qū)與受損神經(jīng)支平面的差異，需在詢問患者主訴疼痛部位的基礎(chǔ)上，利用脊神經(jīng)后支的分布規(guī)律追蹤辨別受累的神經(jīng)后支，找出原發(fā)受損或受壓部位。在確認原發(fā)受損神經(jīng)后支后，用1%～2%利多卡因0.5～2ml注射至該平面的橫突根部上緣3～5min后,主訴痛區(qū)疼痛消失示定位準確。操作過程：在體表定位點用1%甲紫作標記,常規(guī)皮膚消毒 , 2%利多卡因行皮膚及針道局麻。用消毒的夾層液氣回流冷針旋轉(zhuǎn)刺過皮膚, 進針至達橫突根上緣神經(jīng)冷凍點。一旦出現(xiàn)主訴疼痛區(qū)的放散，說明穿刺準確。當即固定針體，連接冷凍裝置，調(diào)節(jié)冷凍機壓力及內(nèi)針的液氮噴出量。至針尾冰晶形成，用熱電閉測量溫度低于-180℃，將內(nèi)針套入外針內(nèi)，啟動開關(guān)，持續(xù)30s，關(guān)閉開關(guān)，待自然復(fù)溫1min為一個冷凍周期。共計3個周期。待外針表面冰霜完全融解后，拔出外針，針孔部酒精消毒，覆蓋無菌紗布或創(chuàng)可帖即可。②低溫等離子射頻消融術(shù):低溫等離子射頻消融術(shù)不依賴熱效應(yīng)，而是通過 100～500kHz射頻電場+特殊的雙極刀頭，在高頻的振蕩下，在刀頭局部生成低溫等離子體層（由較大動能并自由運動的離子組成），有動能的離子體層能打斷分子鍵，切割或消融神經(jīng)組織，使其分解汽化并從穿刺通道中排出體外，阻斷疼痛信號傳導(dǎo)，同時還有低溫皺縮凝固功能，在阻滯疼痛信號傳導(dǎo)的同時不產(chǎn)生麻木感。其原理是在凝固過程中阻斷傳導(dǎo)溫覺、疼痛的細纖維，對觸覺的粗纖維影響小，因而麻木感少。神經(jīng)后支較為細小，消融迅速且無麻木感。低溫等離子射頻消融術(shù)的優(yōu)點有消融迅速、鎮(zhèn)痛效果明顯、幾乎無麻木，且不直接損傷組織、消融迅速、鎮(zhèn)痛效果確切、手術(shù)時間短。操作步驟如下：局部麻醉后在C臂、CT或超聲引導(dǎo)下使用等離子射頻穿刺針經(jīng)后正中線旁開1.5cm處穿刺至椎間孔后上緣1/3處，或橫突根部，回抽未見血液及腦脊液后，依次置入等離子刀頭，電刺激復(fù)制出平時疼痛部位后，分別以等離子以２檔消融治療10s、２檔冷凝治療5s，治療后可注入神經(jīng)阻滯藥物。術(shù)后 48h內(nèi)盡可能臥, 床休息，避免劇烈運動和重體力勞動。

射頻治療（1）射頻熱凝：射頻治療效果優(yōu)于神經(jīng)阻滯治療。射頻熱凝外周神經(jīng)毀損技術(shù)是在神經(jīng)阻滯療法基礎(chǔ)上，將某一特定的外周神經(jīng)用熱凝破壞的治療疼痛技術(shù)。射頻針尖周圍產(chǎn)生的較高電磁場,作用于胸神經(jīng)后外側(cè)支及臀上皮神經(jīng)受卡壓處產(chǎn)生調(diào)制作用,使致痛的P物質(zhì)減少、腦組織β內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)增加，并且通過調(diào)節(jié)脊神經(jīng)的籃狀結(jié)構(gòu)改善組織新陳代謝和局部血運,從而消除局部炎癥水腫，減輕神經(jīng)卡壓,產(chǎn)生持久的鎮(zhèn)痛效果?；颊呷「┡P位，定位處用1%甲紫標記,常規(guī)消毒皮膚，鋪巾。用2%的利多卡因作穿刺點的局部麻醉。將射頻套針沿甲紫標志處垂直刺入橫突上緣(距橫突根部2～4mm)，當出現(xiàn)麻木、疼痛放射與主訴疼痛的部位一致時，即為治療所需的作用點，但仍需進行感覺和運動測試，可復(fù)制患者疼痛、沒有特殊不良反應(yīng)，提示測試成功，才可實施射頻治療。射頻熱凝的溫度可從60℃開始，逐步升溫，65～70℃為射頻熱凝溫度，有的報道可至80℃，通常2min，2個循環(huán)。（2）射頻脈沖：脈沖射頻是通過射頻儀發(fā)出的高頻脈沖電流，在神經(jīng)組織周圍形成高電壓，阻斷疼痛傳導(dǎo)通路,從而達到控制疼痛的目的。脈沖射頻治療是一種安全的、非毀損性的疼痛治療技術(shù)，與傳統(tǒng)射頻熱凝不同，脈沖射頻是間斷射頻電流，產(chǎn)生的溫度低于42℃，對神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)無破壞作用，僅使疼痛傳導(dǎo)纖維失去活性；不會引起腰腿部肌力及皮膚感覺減退等并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生不適，術(shù)后不會出現(xiàn)感覺減退、酸痛或灼痛及運動神經(jīng)損傷。脈沖射頻技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、定位準確、作用顯著等特點。操作方法：患者取俯臥位，結(jié)合患者胸神經(jīng)后支解剖部位及疼痛部位來確定穿刺數(shù)目和目標脊神經(jīng)后支。選擇C臂確定穿刺點，準確標記。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，C臂引導(dǎo)沿著標記處垂直將射頻針置入橫突上緣，到達橫突基底部時將射頻針稍微退出，針尖應(yīng)傾斜于頭側(cè)，如果存在落空感則顯示針尖位于橫突上緣，然后稍微退針，針尖稍微向內(nèi)側(cè)傾斜，當達到上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣時，通過C臂對穿刺位置進行確認，支后將針芯拔出，將溫控射頻電極插入，和射頻疼痛治療儀連接，給予感覺神經(jīng)刺激，如果疼痛，麻木放散痛區(qū)和主訴痛區(qū)部位相同，麻木和疼痛范圍不超過膝關(guān)節(jié)，則顯示針尖位于脊神經(jīng)后支。之后給予運動測試，如果患者臀肌，腰部存在輕微的運動表現(xiàn)，但是下肢肌肉不存在運動表現(xiàn)，則顯示運動神經(jīng)沒有損傷。脈沖射頻治療設(shè)置為42℃/20s/2Hz/480s,治療時間可設(shè)置為2周期，2個周期間隔15s。術(shù)后觀察疼痛緩解程度，覆蓋無菌紗布。