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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 踝管綜合征是脛神經在通過位于內踝后下方的踝管至足底的行程中被卡壓所引起的一系列臨床癥狀和體征，表現(xiàn)為足底或足跟有間歇性棘痛、灼痛或麻木，長久站立或步行可加劇疼痛，常有夜間痛，使病人痛醒，內踝后下可有壓痛和Tinel征。一、臨床解剖學1、踝管內的纖維分隔將踝管分為三個室：前室—內有脛后肌腱、趾長屈肌腱；后淺室—內有脛后動靜脈、脛后神經；后深室—內有踇長屈肌腱；踝管松解主要是松解后淺室。2、踝管段：脛后神經在踝管內分為足底內側神經與足底外側神經，足底內側N位于脛后AV前方，足底外側N位于脛后AV后方。3、踝管出口段：足底內側神經前行經踇展肌深面，沿足底內側動脈外側前行。踝管出口段：足底內側神經位于足底內側A腓側；足底外側神經位于足底外側A脛側；4、踝管出口段：足底外側神經前行于趾短屈肌深面，足底方肌淺面。踝管出口段：足底外側神經沿足底外側A脛側前行。5、足底內側N主要為感覺N支配脛側三個半趾感覺，同時支配踇展肌、趾短屈肌、第一蚓狀?。蛔愕淄鈧萅主要為運動N支配足內在肌，同時支配腓側一個半趾感覺。6、踝管脛神經主干上發(fā)出2-4支感覺支即跟內側支與關節(jié)支。跟內側支支配足跟內側皮膚，穿支持帶沿皮下脂肪層達足底纖維脂肪墊內支配足底感覺；關節(jié)支供應踝關節(jié)，關節(jié)支1～2支在骨膜表面走行，達足底部進入骨膜下。二、病因與病理?脛神經及其分支容易在下肢受到卡壓的部位：1、腓腸肌在小腿后內側緣的擠壓，被稱為高位的踝管綜合征。2、在內踝后方踝管內的擠壓，為踝管綜合征。3、脛后神經分支在踝管以遠部位的擠壓，成為遠踝管綜合征。4、如足底外側神經的第1分支被卡壓于踇展肌和跖方肌內側頭深部筋膜間。5、足底內側神經和屈趾長肌腱通過屈肌支持帶被卡壓于Henry結節(jié)．此時又被稱為“慢跑者足”。（即增厚纖維結節(jié)master'sknotofHenry）6、踝管內的占位性病變。三、臨床表現(xiàn)1、??足跖側燒灼樣疼痛與足底麻木，局部Tinel征陽性；2、肌電圖檢查表現(xiàn)為感覺誘發(fā)電位潛伏期延長或消失，運動末期潛伏期延長或消失，肌肉動作電位波降低，出現(xiàn)自發(fā)纖顫電位或正銳波等；3、??MRI檢查可發(fā)現(xiàn)踝管內的占位性病變；4、DR與CT檢查排除骨性異常；5、肌骨超聲檢查可以進一步明確周圍神經病變、神經卡壓或神經來源腫瘤等;四、治療一）非手術治療保守治療有以下原則：1、非甾體消炎止痛藥，神經營養(yǎng)藥物；2、踝管內的激素封閉注射；3、理療；4、夜間支具踝部制動；二）手術治療手術指征1、已經明確的踝管腫物需要手術切除；2、經過3個月的非手術治療無效時可以手術；3、肌電圖檢查顯示脛神經中重度以上損傷可以盡快手術；4、文獻報道在①年輕的患者；②病史較短的患者；③能夠早期診斷的患者以及④術中發(fā)現(xiàn)確定的病變的患者，如囊腫、脂肪瘤、神經鞘瘤等，手術效果常常滿意。三）手術路徑一Lam提出松解術中需要重點關注的三個部分：1、切開屈肌支持帶；2、神經出口處的踇展肌筋膜的松解（足底內側神經）；趾短屈肌筋膜的松解（足底外側神經）；3、松解脛后神經及其分支，探查踝管內有無腱鞘囊腫、骨刺、迷走的肌腱、曲張的靜脈等，異常病變組織予以切除，解除神經的卡壓。是否同時采用神經內減壓仍有不同意見，總體學術趨勢是不主張神經內松解；四）手術路徑二（本團隊執(zhí)行路徑）1、切口起自舟骨結節(jié)跖側1cm處，在內踝和跟骨內側結節(jié)之間切開，向近側延伸至于跟腱前方1cm處，在足自然下垂時，此切口呈一直線。注：內踝尖至跟骨結節(jié)連線中點正好位于屈肌支持帶和拇展肌之間，為踝管的薄弱區(qū)，恰好是脛神經弧形走行的切點，同時避開了重要的脛神經和血管的分支。2、顯露?屈肌支持帶深面，脛N分為足底內、外側N；1】踝管段：踝管屈肌支持帶切除一段，由近至遠松解屈肌支持帶；2】踝管出口段：踇展肌翻轉首先顯露足底內側神經；3】注意脛神經跟骨內側分支會穿過支持帶，避免切斷導致疼痛性神經瘤。4】繼而翻轉牽開趾短屈肌顯露足底外側神經3、顯露口訣1】踝管后淺室顯露脛后A、V、N；2】踝管段顯露：足底內側N位于脛后AV前方，足底外側N位于脛后AV后方。3】踝管出口段顯露：踇展肌深面顯露足底內側N，該神經沿足底內側動脈外側（腓側）前行；趾短屈肌深面顯露足底外側N，該神經沿足底外側A內側（脛側）前行。簡言之神經與血管的關系是“先外后內”踝管段足底內外側神經位于血管的前后側，即“神經包圍血管”；踝管出口段足底內外側神經分別位于足底內外側A的外側（腓側）與內側（脛側），即“血管包圍神經”；4】神經與血管關系示意圖（踝管段神經包圍血管，出口段血管包圍神經）4、根據血管神經解剖位置，顯微鏡下保護血管，松解神經；5、術中神經電刺激神經電刺激參數(shù)：神經電刺激儀3.5HZ?，刺激強度80-100MA，刺激時間5-10分鐘。功能性電刺激具有促進周圍神經再生的作用，直流電場可以促進軸突的再生，促進神經生長因子受體向陰極移動，隨之神經生長因子也會聚集在陰極，通過神經營養(yǎng)因子的誘導作用促使軸突向陰極方向生長。五）手術治療效果不理想原因分析1、診斷不明確；2、對踝管解剖結構不了解導致神經損傷，以及神經變異而造成的松解不徹底；3、手術操作不規(guī)范，手術后疤痕形成等；4、松解不完全，常見的錯誤是脛后神經遠端發(fā)出分支沒有松解；5、內鏡下手術松解時易發(fā)生松解不完全；6、手術后神經的粘連，患者早期效果好，數(shù)周或數(shù)月后癥狀又復發(fā)。考慮由于止血不徹底，形成血腫極化，疤痕形成；而血腫又容易誘發(fā)感染，導致雪上加霜；7、外傷、骨折等對脛后神經的直接損傷，長期慢性壓迫使神經變性；8、兩個部位的卡壓即“雙卡”，如合并脛后神經的高位卡壓。9、踝部畸形未予糾正，仍存在神經受壓的因素五、臨床病例1、病史xxx男65歲右踝管綜合癥復發(fā)8年前“右踝管綜合癥”脛后神經松解囊腫切除，手術后癥狀完全消失。近半年出現(xiàn)足底疼痛麻木，夜間刺痛影響睡眠，局部Tinel征陽性。2、檢查3、手術顯微鏡下分離保護脛后AV，足底內外側AV；切除囊腫與疤痕，松解脛后N，足底內外側N；解除止血帶，徹底止血，置微型負壓吸引裝置，逐層縫合。4、手術后足踝功能位石膏固定3-4周；足內肌鍛煉；神經電刺激治療；維生素B1、B6、地巴唑、甲鈷胺神經營養(yǎng)藥物治療；山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團隊2022.11.18于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科?門診地點：山大二院門診樓1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網”預約掛號預約加號：“好大夫網”預約加號病房地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)病房電話：0351-3365107文章部分內容來源于網絡，如有侵權請聯(lián)系作者刪除。2022年11月18日
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王建超副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 線上診療科 臀上皮神經炎也被稱之為“臀上皮神經損傷”、“臀上皮神經卡壓綜合征”(superiorclunealnerveentrapment)。國內多稱之為“臀上皮神經炎”，而國外則多稱之為“臀上皮神經卡壓綜合征”，臨床上，部分這樣的患者可能誤診為腰突癥，而按照腰突癥治療一般效果不佳。圖：臀上皮神經是由L1-3脊神經后外側支組成的，從胸腰筋膜穿過到達臀上皮膚。圖：臀上皮神經和臀中皮神經臀上皮神經是由L1-3脊神經后外側支組成的，從胸腰筋膜穿過后于髂脊平面（大約相當于系腰帶水平）到達皮下，分布于臀上部、髂嵴周緣及大粗隆的皮膚。由于各支在行程中穿過堅厚的腰部肌層與胸腰筋膜，并通過骨纖維隧道跨過堅硬的髂骨嵴后，到達臀上部，因此臀上皮神經容易受到傷害。圖：臀上皮神經由L1-3的后支組成（dorsalramiL1,2,3）圖：臀上皮神經可分為3支臀上皮神經主要分三支，內側支、中側支和外側支，穿過髂骨嵴的內側支距后正中線約7-8cm，距髂后上棘約6-7cm。這個解剖距離很重要，找壓痛點時，后正中線及髂后上棘是個很好的解剖標志。圖：臀上皮神經經髂骨嵴通過，其內側支距髂后上棘約8cm在臀上皮神經的3支中，又以內側支和中側支容易被卡壓，類似于碗管綜合征中正中神經被卡壓一樣，容易出現(xiàn)神經支配區(qū)疼痛、麻木或感覺遲鈍或痛覺過敏。圖：PSIS為髂后上棘，Osteofibroustunnel為骨纖維通道據文獻報道，臀上皮神經卡壓綜合征是腰痛和臀部疼痛容易忽視的一個原因，其在腰痛病人中的發(fā)生率為1.6%–14%，最早由Strong和Davila在1957年提出。臀上皮神經卡壓綜合征病因：國內報道，勞損（反復扭轉腰部）和外傷（猛烈向健側彎曲腰部）是最常見的原因。但國外文獻報道，很多臀上皮神經卡壓綜合征患者并無明顯外傷史。然而，取自體髂骨時易損傷臀上皮神經，同時，胸腰段骨質疏松性壓縮性骨折患者引起的后凸畸形常伴有臀上皮神經卡壓綜合征。臨床表現(xiàn)：臀上皮神經卡壓綜合征患者主要表現(xiàn)為臀上皮神經支配區(qū)的臀上部疼痛、麻木和感覺減退，少數(shù)向大腿后外側放射，但其腿部疼痛多不超過膝關節(jié)平面，應與腰突、梨狀肌綜合征引起的坐骨神經痛相鑒別。同時，很多患者會主訴臀上部燒灼樣感覺過敏。其多伴有腰痛，但其腰痛處于一側，而脊柱正中無任何癥狀或體征（腰突可引起脊柱正中疼痛和壓痛）。彎腰起坐、穿低腰牛仔褲或腰帶較寬會加重上述癥狀。圖：臀上皮神經卡壓綜合征卡壓處及疼痛部位體征：在臀上皮神經經過髂骨嵴處有明顯壓痛點（triggerpoint），并向臀部放射疼痛，有時可觸及髂周條索狀結節(jié)。觸診時需先定位髂后上棘，沿髂后上棘向外約6-7cm，且后正中線向外7-8cm可定位到壓痛點，這對明確診斷臀上皮神經卡壓綜合征非常重要。Tinel征可陽性，可查及臀上部感覺減退或痛覺過敏，但肌肉收縮運動無影響，取坐位或彎腰時患者疼痛加重。圖：髂后上棘圖：定位髂后上棘圖：定位壓痛點圖：壓痛點的放射痛輔助檢查：臀上皮神經卡壓綜合征患者X、CT和MRI多無明顯異常，但可排除腰突、骨折、腫瘤等引起腰臀部疼痛。肌電圖可辨別脊神經根性或臀上皮神經性疼痛。高分辨彩超可見髂周軟組織及肌纖維帶增厚，同時可探及臀上皮神經被卡壓。圖：黃色箭頭指向為臀上皮神經的內側支，TIF為胸腰筋膜，PIC為髂后嵴，ES為豎脊肌，GM為臀中肌，為紡錘樣低回聲病變治療：首先是保守治療，藥物（非甾體抗炎藥）、理療、針灸、按摩等保守治療，但大多數(shù)患者需要壓痛點（tiggerpoint）阻滯封閉治療，即可診斷也可達到治療目的，一般應用利多卡因/布比卡因和激素的混合液注射，可反復注射，但不能超過三次，在超聲導向下定位更準確。少數(shù)患者經封閉治療效果不佳，可局麻下行臀上皮神經松解術，文獻報道，效果明顯，且長期隨訪（3年）無復發(fā)。圖：注射方式。在無菌條件下，將針插入距壓痛點1cm處，并以與皮膚成30度的銳角向觸發(fā)點深進2cm。臀上皮神經卡壓綜合征患者主要表現(xiàn)為臀上皮神經支配區(qū)（臀上部）的疼痛、麻木和感覺減退。有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)切口取髂骨自體骨移植時，其切口平行于后髂嵴，位于髂嵴上方，并從髂后上棘向外側延伸，容易導致臀上皮神經的損傷，從而出現(xiàn)與臀上皮神經卡壓綜合征類似的癥狀和體征，即臀上部疼痛、麻木不適，部分人會有燒灼樣感覺過敏。而采用改良切口垂直于髂嵴，并與臀上皮神經縱向平行，則減少了上述癥狀的發(fā)生。圖：虛線處為安全取骨區(qū)2022年06月01日2361
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房緯主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 頸腰損傷科 腰臀部疼痛，是很多患者就診脊柱科的主要原因。有部分患者經過核磁或CT檢查，顯示有椎間盤突出?？蛇€有很多患者影像檢查并沒有明顯的椎間盤突出，這些患者發(fā)病的原因是啥呢？有些醫(yī)生將之解釋為簡單的肌肉勞損或是筋膜炎，只給些口服消炎鎮(zhèn)痛藥或外用藥物治療?？墒峭Ч⒉焕硐?。今天，我們就來聊聊一個可引發(fā)腰臀部疼痛，非常常見，卻又較少為人了解的疾病—臀上皮神經卡壓。 【臀上皮神經卡壓的特點及癥狀】 臀上皮神經卡壓，又稱臀上皮神經炎，或臀上皮神經損傷，是一種非常高發(fā)，而又常常被人忽視的疾病。有專家認為，臀上皮神經炎占據了腰腿痛發(fā)病原因的40～60%，由此可見其發(fā)生率有多高。 臀上皮神經卡壓的主要癥狀以一側臀部疼痛為主，可伴有腰痛，及下肢的疼痛不適。其腰痛癥狀往往臥床亦不能有效緩解，需找到一個適合體位才能減輕。需要強調的是，臀上皮神經炎并不只是腰臀部疼痛，還經常會影響到患側下肢。這是因為臀部皮神經和下肢的神經會因一些神經交通支連到一起，臀部的疼痛會通過神經匯聚投射作用反映到患側下肢，產生腿部（尤其是大腿后側）的疼痛不適。正因為如此，臀上皮神經炎經常會被誤認為是腰椎間盤突出癥。 【臀上皮神經卡壓的相關解剖】脊神經根出椎間孔后分為前支和后支，后支又分為外側支和內側支（圖2）。臀上皮神經就是由胸11至腰4的脊神經后支外側支組成。 【臀上皮神經的常見卡壓點及病因】 1.出孔點：腰部脊神經后支從神經根分出后，要穿過一個骨性纖維通道，這個通道由外側橫突間韌帶、內側關節(jié)突關節(jié)和上下方兩個腰椎橫突共同構成。這個骨性纖維通道叫做臀上皮神經的“出孔點”（圖4）。橫突間韌帶的肥厚，或是關節(jié)突關節(jié)紊亂導致橫突間韌帶緊張，都可能形成對脊神經后支卡壓，從而出現(xiàn)臀上皮神經痛。 2.入臀點：腰部脊神經后支外側支穿出腰髂肋肌和胸腰筋膜，跨過髂嵴，進入臀部淺筋膜（圖5）。由于胸腰筋膜張力高，而臀部淺筋膜張力低，此處在腰部活動時容易形成應力集中，造成臀上皮神經卡壓。 此處的另一個卡壓原因是“髂骨后旋”。由于臀上皮神經在此處要跨過髂嵴，髂骨后旋會造成髂嵴對臀上皮神經的卡壓（圖6，7）。生活中易致髂骨后旋的常見原因有：懶散坐姿、蹺二郎腿、癱坐、蹲姿、長時間駕車等（圖8）。 【臀上皮神經卡壓的中醫(yī)特色治療】 1. 出孔點卡壓：如上所述，此卡壓點多由關節(jié)突關節(jié)紊亂或橫突間韌帶肥厚所致，可采用腰椎斜扳法整脊治療（圖9），配合針刀松解橫突間韌帶。 2. 入臀點卡壓：此卡壓點多由髂骨后旋或入臀點筋膜卡壓，可采用單下肢后伸拔伸法（圖10）及骶髂關節(jié)沖壓法（圖11）調整骶髂關節(jié)，配合針刀松解入臀點筋膜（圖12）。 圖11（視頻） 骶髂關節(jié)沖壓法 【臀上皮神經卡壓的后期自我康復】 1. 源于腰椎關節(jié)突關節(jié)紊亂：需練習拱橋增強腰肌耐力，加強腰椎穩(wěn)定性（圖13）。 2.源于髂骨后旋：需練習髂腰肌拉伸法（患側下肢后伸），已糾正髂骨后旋（圖14）。2022年01月04日4299
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李志貴主治醫(yī)師 山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 推拿一科 山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院李志貴主治醫(yī)師土善皮神經卡壓綜合癥的病因呢，主要是由于勞損或者是反復的旋轉腰部，或者是外傷猛烈的向劍側彎曲腰部是最常見的原因。在臨床中，臀上皮神經卡壓綜合癥患者一般并沒有明顯的外傷史。臀上皮神經卡壓綜合癥的臨床表現(xiàn)的主要為臀上皮神經支配區(qū)域的臀上部疼痛麻木或感覺減退，少數(shù)患者呢，可像大腿的后側以及外側放射，但是有一個明顯的特征，臀上臂神經卡壓綜合癥呢，其腿部的疼痛一般不超過膝關節(jié)平面，同時呢，很多患者。 的會主術臀上部燒灼炎，感覺過敏，并且呢大多伴有腰痛，但其腰痛多處于一側，而脊柱癥中無任何癥狀或者體征，因此呢，又與腰椎間盤突出癥以及離轉及綜合癥相互鑒別。2020年08月15日1625
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羅慶副主任醫(yī)師 萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院 骨科 跖管位于踝關節(jié)內側下方的骨性纖維管，管的頂部為內踝下方，管內有趾長屈肌腱，拇長屈肌腱脛后神經及血管通過，若脛后神經在內踝下支持帶經跖管時受壓而引起的一系列臨床癥狀稱為跖管綜合征病理變化：脛后神經受壓早期反復的暫時性缺血可產生灼痛病因：1、屈肌支持帶與拇展肌纖維性起點處受壓2、屈肌滑膜增厚3、骨折創(chuàng)傷后纖維化臨床表現(xiàn)1、夜間燒灼痛為本病最常見癥狀2、間隙性腳趾遴選灼痛刺痛麻木，多在久站或行走時間久后出現(xiàn)，休息或脫鞋子癥狀緩解3、腳跟內側痛并向小腿放射多見于脛后神經跟骨支受累4、內側足底神經及外側足底神經分布區(qū)感覺喪失遠側腳趾背面感覺喪失腳背正常，針刺感覺減退。Tinel試驗陽性，跖管部及足內緣壓痛5、嚴重時運動力減退和肌肉萎縮6、驅血帶試驗陽性7、肌電圖檢查及神經傳導檢查可明確受壓部位治療1、早期休息理療2、局部跖管注射3、B超引導下脛后神經松解：將患足內踝向上，在內踝后下緣與跟骨最后緣畫線，內踝前緣與跟骨底內側最前緣畫線，兩線間為支持韌帶，松解韌帶兩端嚴防損傷脛后神經和脛后動脈。4、手術跖管切開減壓2020年03月30日2094
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