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2020年12月03日
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李放主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 楔子“這里斷斷續(xù)續(xù)痛了幾年，痛起來像針扎一樣鉆心，” C姑娘指著自己右側(cè)的枕骨粗隆下方，抱怨道：“發(fā)作時(shí)能一直痛到后腦勺、前額和眼眶，有時(shí)還發(fā)麻?！蔽蚁蛩私馕锢碇委煄熓欠駧椭搅怂?，她神色失落地說：“無論是訓(xùn)練還是手法治療，都只有很短暫的效果，治療停后一會(huì)兒就又痛起來，針灸、理療沒用，止痛藥也一樣?！币娢覜]有要打斷她訴苦的意思，她嘆氣繼續(xù)說：“前幾年工作辛苦，我想這是累出來的，所以我已經(jīng)辭職，但它還是不好！再這樣下去，我還是死了算了?！?C姑娘是個(gè)苗條的年輕女子，略顯隨意的言語和其外表相符。盡管我不能忽略慢性疼痛伴隨的抑郁傾向，但直覺告訴我，她并不是那種需要度洛西汀或文拉法辛的人。我給她做了體檢，沒有發(fā)現(xiàn)頸部活動(dòng)度異常，但在右側(cè)寰樞椎水平，深壓時(shí)存在明顯的痛點(diǎn)。她不僅指認(rèn)這就是那種疼痛，而且還指出，我深壓這個(gè)痛點(diǎn)時(shí)，疼痛彌散到了同側(cè)的頭部和眼眶。 “看起來像神經(jīng)被壓著了，”我建議道：“要不，我們?cè)囋嚱o你的神經(jīng)松綁？” 我對(duì)她解釋，她疼痛的地方有兩根神經(jīng)，叫枕大神經(jīng)和第三枕神經(jīng)，它們負(fù)責(zé)枕頂部的感覺，神經(jīng)周圍覆蓋著頸部的后伸肌、旋轉(zhuǎn)肌和筋膜（圖1）。她很可能是因長(zhǎng)期伏案工作造成的頸部軟組織僵硬，壓迫了神經(jīng)，并通過牽涉痛機(jī)制，使疼痛引傳到了額部和眼眶。 數(shù)天后，我在門診操作室用超聲引導(dǎo)，在她右側(cè)的頭半棘肌和頭下斜肌之間的筋膜層，注射了數(shù)毫升的5%葡萄糖（圖2）。注射前，我用探頭壓迫患處，再次復(fù)制了她的局部疼痛和超聲Tinel征。 圖1：頭下斜肌上方的枕大神經(jīng)和第三枕神經(jīng)（MP，乳突；GON，枕大神經(jīng)；3ON，3枕神經(jīng)；EOP，枕骨粗隆。摘自：Kim HS, Shin KJ, O J, et al. Stereotactic topography of the greater and third occipital nerves and its clinical implication. Sci Rep. 2018,17;8(1):870. doi: 10.1038/s41598-018-19249-6）圖2：超聲引導(dǎo)枕大神經(jīng)及第3枕神經(jīng)水分離（SC，頭夾??；SSC，頭半棘?。籓CI，頭下斜??；黃箭頭，針；藍(lán)箭頭，枕大神經(jīng)；靠?jī)?nèi)側(cè)的第3枕神經(jīng)，因過于纖細(xì)而不可辨別。）神經(jīng)微卡壓的Bennett模型多年前，Bennett等人證明了神經(jīng)可以因遭受輕微壓迫，而使模型大鼠產(chǎn)生疼痛行為及神經(jīng)形態(tài)改變。他們?cè)诖笫笞巧窠?jīng)周圍放置自溶性結(jié)扎帶，結(jié)扎壓力輕微，沒有產(chǎn)生可見的神經(jīng)外血流限制，或在神經(jīng)表面產(chǎn)生明顯可見的凹陷。然而，這種微壓力，卻依舊引起了大鼠的痛覺過敏和痛覺超敏，以及坐骨神經(jīng)的形態(tài)變化。通過該實(shí)驗(yàn)，人們有理由懷疑，在人類中，周圍神經(jīng)可能比以前懷疑或報(bào)道的，更容易在多個(gè)位置因受到輕微卡壓而產(chǎn)生神經(jīng)痛。神經(jīng)可以在下述情況時(shí)遭受卡壓，并可成為神經(jīng)水分離的候選：（1）軟組織僵硬，及腱病等退行性病變：軟組織彈性減退限制了神經(jīng)移動(dòng)余地，并可能使神經(jīng)敏化，例如如腕管綜合征、某些腰痛、肩袖腱病，以及C姑娘的例子；（2）運(yùn)動(dòng)損傷：扭傷時(shí)，神經(jīng)移動(dòng)超過彈性限度，或過度活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的神經(jīng)和筋膜、神經(jīng)和骨突間的摩擦，例如崴腳或長(zhǎng)跑所造成的腓總神經(jīng)卡壓；（3）其他，如某些骨折或術(shù)后疼痛，如一部分人工膝關(guān)節(jié)置換的患者會(huì)有膝內(nèi)側(cè)疼痛，部分源于隱神經(jīng)髕下支受損。需注意的是，神經(jīng)卡壓不一定有明確可追溯的病史。針對(duì)神經(jīng)微卡壓的神經(jīng)水分離（hydrodissection）神經(jīng)水分離是近來備受關(guān)注的介入治療技術(shù)，它是指用液體（水）將受壓神經(jīng)和周圍軟組織分隔（分離），來達(dá)到治療神經(jīng)痛的目的。神經(jīng)水分離其實(shí)并非直接減輕受壓神經(jīng)的壓力，而是通過松解支配受壓神經(jīng)的神經(jīng)鞘神經(jīng)（圖3），進(jìn)而達(dá)到調(diào)節(jié)受損神經(jīng)功能的作用。此外，與神經(jīng)鞘神經(jīng)一起分布在神經(jīng)外膜上的神經(jīng)鞘血管和淋巴管（圖3），也可以因減壓而受益。因?yàn)?，神?jīng)鞘動(dòng)脈為受壓神經(jīng)提供營(yíng)養(yǎng)，神經(jīng)鞘靜脈和淋巴管為受壓神經(jīng)運(yùn)輸代謝產(chǎn)物。在輕微壓迫時(shí)，神經(jīng)鞘靜脈和淋巴管往往首先被影響，造成局部血流淤滯和毒素積累。俗稱“”鼠標(biāo)手“的腕管綜合征，是由腕橫韌帶和屈指肌腱之間的正中神經(jīng)卡壓造成的，很多臨床研究顯示神經(jīng)水分離有效（圖4）。也有一些研究，支持筋膜層水分離，用來治療頸痛和腰痛。如果研究證據(jù)更強(qiáng)，神經(jīng)水分離技術(shù)將會(huì)更確定地產(chǎn)生重要的醫(yī)學(xué)社會(huì)價(jià)值。須知，這些疾病的患病率極高，可以稱得上是社會(huì)性問題。圖3：超聲引導(dǎo)腕管正中神經(jīng)水分離（MN，正中神經(jīng)；FCR，橈側(cè)腕屈肌肌腱；FDS，指淺屈肌肌腱；FDP，指深屈肌肌腱；L，月骨；藍(lán)箭頭，腕橫韌帶；黃箭頭，針；星號(hào)，注射液。）醫(yī)生可以通過超聲圖像來定位神經(jīng)，并判斷它是否受損。在超聲圖像中，受壓明顯的神經(jīng)往往是腫脹的，會(huì)有較大的橫截面積。超聲觸診（用超聲探頭代替檢查者的手）或超聲Tinel征（用超聲探頭叩擊神經(jīng)產(chǎn)生麻痛等癥狀）也是實(shí)用的受損神經(jīng)判斷技巧。此外，使用動(dòng)態(tài)超聲或配合電刺激（使用針極）誘發(fā)神經(jīng)痛，也是場(chǎng)合時(shí)的方法。圖5顯示的，是針對(duì)超聲圖像下的可見神經(jīng)時(shí)，較為常用的平面內(nèi)短軸水分離。注射開始時(shí)，先在進(jìn)針處注入少量麻醉劑，以減輕針眼處的不適，之后分別在神經(jīng)短軸的上下方，注入治療液體（通常是5%葡萄糖）。進(jìn)針過程中，需要避開重要結(jié)構(gòu)（如血管、肌腱），并留意針斜面的正確方向。另外，值得一提的是，進(jìn)針過程中，須“以水開路“，即讓液體沖開前方的軟組織。應(yīng)盡量避免”以針開路“，后者容易造成不必要的機(jī)械損傷。由此可見，水分離技術(shù)是明顯有別于其他機(jī)械分離技術(shù)的。神經(jīng)水分離存在損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。但一項(xiàng)研究顯示，損傷的概率低至0.04%。避免風(fēng)險(xiǎn)的措施，除了“以水開路”、減少麻醉劑使用外，操作者的技巧至關(guān)重要。神經(jīng)水分離不是超聲介入的初級(jí)技巧，醫(yī)生在獨(dú)立操作前，需要具備一定的超聲介入經(jīng)驗(yàn)，可能的話，需要在大體上進(jìn)行過相應(yīng)練習(xí)。圖4：周圍神經(jīng)以及它的神經(jīng)鞘神經(jīng)、血管和淋巴管（摘自：Lam KHS, Hung CY, Chiang YP, et al. Ultrasound-guided nerve hydrodissection for pain management: rationale, methods, current literature, and theoretical mechanisms. J Pain Res, 2020, 13:1957–1968）圖5：神經(jīng)水分離示意圖（圖示兩個(gè)異常神經(jīng)的例子。左側(cè)神經(jīng)一部分明顯腫大，但神經(jīng)束相對(duì)正常。右側(cè)神經(jīng)稍腫脹，但神經(jīng)內(nèi)部有明顯腫脹的神經(jīng)束。摘自：Lam KHS, Hung CY, Chiang YP, et al. Ultrasound-guided nerve hydrodissection for pain management: rationale, methods, current literature, and theoretical mechanisms. J Pain Res, 2020, 13:1957–1968）用于神經(jīng)水分離的液體種類用于神經(jīng)水分離的液體可以是生理鹽水或葡萄糖溶液，有時(shí)也可以使用糖皮質(zhì)激素、富血小板血漿（PRP），甚至是肉毒毒素，但最常用的，是5%葡萄糖溶液。水分離時(shí)不使用麻醉劑，或僅使用極低濃度的利多卡因，以盡可能避免麻醉劑的毒性作用。有趣的是，葡萄糖自己也有鎮(zhèn)痛作用。曾有研究者將辣椒素涂在嘴唇上造成嘴唇燒灼痛，然后用甘露醇（葡萄糖的類似物）抹到嘴唇上，發(fā)現(xiàn)它可以產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛效果。原因在于，人的細(xì)胞上有一種受體叫TRPV1，因?yàn)樗梢员焕苯匪丶せ?，又叫辣椒素受體。人的神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)末梢上分布著TRPV1，它是神經(jīng)痛的關(guān)鍵受體，一旦激活就可以產(chǎn)生燒灼痛。葡萄糖可以拮抗TRPV1，因此具有治療神經(jīng)痛的潛力。不用麻醉劑而單獨(dú)使用葡萄糖，可以在選擇性阻斷TRPV1的同時(shí)，保留運(yùn)動(dòng)、本體感覺和其他軀體感覺功能，這些功能有利于協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行日常生活活動(dòng)和維持生活質(zhì)量。曾有研究者在體外環(huán)境中，將傳遞痛覺的C纖維置入不可代謝的左旋葡萄糖溶液，C纖維的放電頻率會(huì)在5分鐘內(nèi)增強(qiáng)6倍以上。而將C纖維放回可代謝的右旋葡萄糖培養(yǎng)液，C纖維的放電頻率在2分鐘內(nèi)就會(huì)回到正常狀態(tài)。推測(cè)其中的原理，應(yīng)該是右旋葡萄糖為細(xì)胞鈉-鉀泵供能，低糖致供能不足時(shí)，鈉-鉀泵活性下降，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞去極化和興奮性亢進(jìn)。慢性受壓神經(jīng)的周圍可能存在低血糖，而表達(dá)TRPV1的神經(jīng)C纖維會(huì)監(jiān)測(cè)環(huán)境中的葡萄糖濃度。和大腦一樣，周圍神經(jīng)對(duì)葡萄糖的需求也非常高。尾聲 數(shù)周后，C姑娘進(jìn)診室時(shí)，我看了下顯示屏，問她為什么沒有掛號(hào)。她囁嚅著說，痛已經(jīng)好了，就是來看看我，說完就退了出去。過了兩分鐘，她又折了回來，看上去鼓足了勇氣，直視著我，清晰地說道：“李醫(yī)生，我來就是想告訴你，你打針時(shí)的樣子很帥?！?我努力鎮(zhèn)定并報(bào)以微笑，然后，C姑娘轉(zhuǎn)身離開了。 那天，我心情好極了。2020年10月21日2814
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2020年08月15日1324
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王金武主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 隨著電腦手機(jī)在日常生活中不斷普及，工作時(shí)低頭看電腦、休息時(shí)低頭玩手機(jī)成為常態(tài)，很多人出現(xiàn)頸肩部不適的癥狀，頸肩痛成為臨床上十分常見的疾患，近年來其發(fā)病率逐年上升，并趨于年輕化。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科王金武門診常會(huì)30歲左右的辦公室白領(lǐng)，自述頸肩部疼痛不適，偶伴頭暈、眼脹，平日睡眠質(zhì)量較差，注意力不易集中，嚴(yán)重者甚至影響到日常工作及生活。到醫(yī)院就診后，檢查結(jié)果多無陽性發(fā)現(xiàn)，或X線攝片顯示頸椎退行性改變，疼痛發(fā)作時(shí)除了依靠止痛藥物或膏藥外無更好辦法。既往多將其歸于“頸椎病”范疇，認(rèn)為多因椎管內(nèi)因素如：頸椎退變、頸椎間盤突出及椎管狹窄而刺激或壓迫頸髓和頸神經(jīng)根所致，然而相當(dāng)一部分患者按此對(duì)癥治療無效或效果不佳而反復(fù)發(fā)作。通過對(duì)頸肩痛的深入研究，認(rèn)識(shí)到椎孔外的頸神經(jīng)及其主要分支均可能由于頸部周圍肌肉、韌帶等軟組織壓迫而產(chǎn)生疼痛和不適的臨床癥狀，因此對(duì)椎孔外神經(jīng)卡壓綜合征和頸椎病的鑒別和診治進(jìn)行分析。何為椎孔外頸神經(jīng)卡壓綜合征頸神經(jīng)在出頸椎骨性組織出口（醫(yī)學(xué)上稱為椎間孔）后受其周圍肌肉、韌帶等軟組織壓迫而產(chǎn)生癥狀的一類疾病，我們稱之為椎孔外頸神經(jīng)卡壓。由于頸椎關(guān)節(jié)頻繁的伸屈、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，可使走行于頸部的頸叢、臂叢以及頸神經(jīng)后支在關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等走行轉(zhuǎn)折處或骨纖維管內(nèi)受到長(zhǎng)期的慢性刺激。同時(shí)，頸神經(jīng)的長(zhǎng)期慢性損傷可導(dǎo)致所支配頸部肌群的持續(xù)痙攣和纖維化，痙攣的頸部肌群又可使頸神經(jīng)后支、頸叢以及臂叢神經(jīng)部分或全部受到卡壓，從而引起相應(yīng)支配區(qū)的疼痛和感覺減退。診斷由于神經(jīng)在椎孔外行徑的距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于椎孔內(nèi)的神經(jīng)起始部分，因此椎孔外頸神經(jīng)發(fā)生卡壓的幾率也遠(yuǎn)大于椎孔內(nèi)。在臨床上此病的發(fā)生率明顯高于頸椎病。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在所有頸肩痛患者中約30－40％存在不同程度的椎孔外頸神經(jīng)卡壓。但目前對(duì)此病的認(rèn)知度較差，部分病人多往返于神經(jīng)科，康復(fù)科，骨科及疼痛科，而不能對(duì)其作出正確的診斷，有些甚至被診斷為“神經(jīng)官能癥”，以至于貽誤治療。頸肩痛均伴有一定的感覺障礙和運(yùn)動(dòng)異常，當(dāng)臨床影像檢查與椎管內(nèi)病變不符合時(shí)，應(yīng)高度考慮本病。當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)應(yīng)高度懷疑椎孔外頸神經(jīng)卡壓綜合征: (一) 椎間盤造影誘發(fā)頸痛為陰性反應(yīng)的患者; (二) 前路或后路頸椎手術(shù)后仍有長(zhǎng)期頸痛的患者; (三) 體檢發(fā)現(xiàn)有頸肩痛體征而影像學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的患者: (四) 其他原因無法解釋的頸肩痛或頭痛患者。鑒別：椎孔外神經(jīng)卡壓多容易與頸椎病混淆，而實(shí)際上兩種疾病有很大的差別。頸椎病多發(fā)于多見壯年、老年人；而椎孔外神經(jīng)卡壓在老、中、青及少年均可發(fā)生。頸椎病主要表現(xiàn)為肩頸酸痛,頸部在特定角度出現(xiàn)特別的疼痛,主要呈現(xiàn)出頭頸部的不適；而椎孔外神經(jīng)卡壓則表現(xiàn)為肢體麻痛,主要呈現(xiàn)上肢的不適表現(xiàn)。就體征而言，頸椎病棘突間有壓痛、兩項(xiàng)部或頸外側(cè)有壓痛,前臂后上方內(nèi)側(cè)偶有感覺障礙；椎孔外神經(jīng)卡壓背部壓痛點(diǎn)在脊柱旁并向患側(cè)放射。若以上方法都無法鑒別，可通過對(duì)頸部痛點(diǎn)進(jìn)行局部封閉的診斷性治療，能夠緩解即為椎孔外神經(jīng)卡壓，反之為頸椎病。椎孔外神經(jīng)卡壓綜合征的治療：（一）保守治療一般的保守治療方法是熱水淋浴、局部封閉、理療和頸椎牽引等，這些治療方法均有一定效果。對(duì)于很大一部分的頸椎病患者，如果僅僅感到頸肩背酸脹、疼痛，頸項(xiàng)僵硬，可以采用熱水淋浴患處的辦法緩解癥狀，也可用熱毛巾和熱水袋局部外敷。平日里也要注意使用高度合適的枕頭，也可以使用頸椎枕進(jìn)行睡姿矯正，以維持頸椎曲度。購買頸椎枕的時(shí)候要注意判斷，易變形的軟質(zhì)枕頭不能很好地起到改善頸椎曲度的作用。三維掃描計(jì)算機(jī)三維設(shè)計(jì)3D打印頸椎枕上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院3D打印中心王金武教授團(tuán)隊(duì)推出3D打印個(gè)性化頸椎枕，通過對(duì)頸部進(jìn)行光學(xué)掃描與頸椎側(cè)位X光檢查，測(cè)量頸椎曲度，由專業(yè)矯形器師結(jié)合患者的情況設(shè)計(jì)個(gè)性化頸椎枕，并進(jìn)行網(wǎng)格拓?fù)湓O(shè)計(jì)通過3D打印工藝制作完成，進(jìn)行頸椎曲度與頸椎周圍肌腱、韌帶等軟組織彈性的個(gè)性化矯正。患者適配后拍攝X光片，做到精準(zhǔn)矯正與治療，避免使用不適和矯枉過正。頸椎枕適配3D打印頸椎枕患者矯正效果無論是哪種類型的頸椎病，都不能隨意推拿按摩，必須由專業(yè)人員進(jìn)行，特別是脊髓型頸椎病，極易加重癥狀，一般該類頸椎病推薦手術(shù)治療。（二）手術(shù)治療因嚴(yán)重頸肩背痛影響工作和休息，頭面部、頸部上肢部分感覺明顯消失的患者行手術(shù)治療，可作前、中斜角肌在C5、C6頸椎起點(diǎn)切斷術(shù)和小斜角肌切斷術(shù)。對(duì)于存在頭頸部頸叢支配區(qū)感覺減退、頸部壓痛的患者可行頸叢松懈術(shù)。患者術(shù)后頭痛、耳鳴及頸肩痛消失，嗅覺、味覺基本正常，頭面部、頸肩部及上肢感覺恢復(fù)正常，肩外展、屈肘及握力均恢復(fù)正常。手術(shù)治療后不僅效果顯著，同時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率也較低，對(duì)于患者心理康復(fù)也有很大的幫助。此病早期往往不被人們重視，頸肩痛的癥狀也輕重不一，重癥患者由于多次就醫(yī)未果，認(rèn)為患上“頸椎病”無法根治，對(duì)疾病恢復(fù)持悲觀態(tài)度，甚至失去信心。而此時(shí)恰恰是治療的最佳時(shí)期。一旦病情進(jìn)展至后期，神經(jīng)因長(zhǎng)時(shí)間受壓發(fā)生變性以至于其支配的肌肉發(fā)生萎縮，則不僅治療難度變大，且完全恢復(fù)的可能大大降低。頸肩痛的患者不要輕易給自己扣上“頸椎病”的帽子，其中很大一部分并非頸椎病，而是椎孔外頸神經(jīng)卡壓綜合征患者。這部分患者如能及時(shí)就診，盡早從專業(yè)醫(yī)師處獲得正確的建議和指導(dǎo)，可防可治。根據(jù)我們的實(shí)際治療經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)患者經(jīng)治療后，癥狀均有不同程度的緩解。尤其對(duì)早期患者而言，療效則更為理想，治療后，大部分患者均告別了病痛的折磨，擺脫了他人的誤解，重新以良好的精神狀態(tài)投入到工作生活中。參考文獻(xiàn)：1.王金武等. 經(jīng)皮射頻熱凝治療頸神經(jīng)后支卡壓綜合征的解剖學(xué)研究. 上海醫(yī)學(xué),2004,27(suppl):188-189.2.王金武,陳德松,方有生,顧玉東.頸神經(jīng)后支卡壓綜合征.中國(guó)矯形外科雜志. 2000,7(7):650-652.文|戴瑩菲、柳毅浩編輯|王彩萍專家介紹王金武主任醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)?，F(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院教授，民政部智能控制與康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任，上海市衛(wèi)計(jì)委骨與關(guān)節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，上海交通大學(xué)康復(fù)輔具創(chuàng)新中心主任，十三五科技部國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃首席科學(xué)家，上海市優(yōu)秀技術(shù)帶頭人。先后承擔(dān)了包括科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（生物3D打?。⒖萍疾俊?63”（高精度3D打印裝備制造）與“973”（多級(jí)微納骨修復(fù)生物材料）子課題、國(guó)家自然基金在內(nèi)的國(guó)家級(jí)課題7項(xiàng)，省部級(jí)課題16項(xiàng)；同時(shí)領(lǐng)銜民政部3D打印康復(fù)輔具標(biāo)準(zhǔn)研究課題和上海市人民政府康復(fù)輔具產(chǎn)業(yè)發(fā)展策略研究課題各一項(xiàng)，參編專著10部（副主編3部），在上海交大設(shè)立數(shù)字醫(yī)學(xué)與3D打印前沿醫(yī)工交叉轉(zhuǎn)化研究生課程，第一作者發(fā)表包括SCI論文60余篇（其中Nature與Science旗下子刊共3篇）。在戴尅戎院士的指導(dǎo)與支持下，率先申請(qǐng)到國(guó)內(nèi)第一個(gè)3D打印醫(yī)療器械注冊(cè)證，也是注冊(cè)人制度下科研機(jī)構(gòu)申請(qǐng)到的國(guó)內(nèi)首張醫(yī)療器械注冊(cè)證。專長(zhǎng)：復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)周圍骨折的微創(chuàng)治療；肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的微創(chuàng)治療；肩肘關(guān)節(jié)置換；3D打印康復(fù)輔具與骨關(guān)節(jié)內(nèi)植物3D打印的臨床轉(zhuǎn)化，通過顯微外科和定制式人工關(guān)節(jié)技術(shù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)腫瘤的保肢治療。2020年06月23日2369
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 對(duì)于反復(fù)治療無效者可以采用神經(jīng)毀損方式治療疼痛?；瘜W(xué)性毀損主要采用化學(xué)性物質(zhì)使神經(jīng)變性，結(jié)構(gòu)損傷；物理性神經(jīng)毀損是指通過射線、熱凝、冷凍、壓迫、切斷等方法破壞神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到止痛的目的。（1）化學(xué)神經(jīng)毀損：化學(xué)性毀損是在神經(jīng)周圍注入藥物，使神經(jīng)組織變性，結(jié)構(gòu)損傷，傳導(dǎo)功能不同程度破壞，從而獲得較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。常用的神經(jīng)破壞藥物有乙醇、苯酚制劑、亞甲藍(lán)、阿霉素、高濃度局麻藥及甘油等化學(xué)性物質(zhì)，會(huì)造成神經(jīng)的不可逆損傷。（2）物理毀損:物理性神經(jīng)毀損術(shù)是指利用物理的方法對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生物理性毀損，使神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能不同程度的中斷或阻滯，從而獲得鎮(zhèn)痛效果。①經(jīng)皮穿刺深部低溫冷凍胸神經(jīng)后支:低溫止痛是在神經(jīng)定位的基礎(chǔ)上開展的一種新技術(shù)，研究證實(shí)神經(jīng)根在液氮所致-180℃低溫時(shí)，結(jié)構(gòu)不可逆性破壞無神經(jīng)瘤形成，無痛性電沖動(dòng)產(chǎn)生。脊神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯雖然療效很好，但因沒能解除對(duì)機(jī)械牽拉卡壓的根本原因，所以維持時(shí)間較短，一般4～6h后疼痛便會(huì)復(fù)發(fā)。為達(dá)到長(zhǎng)期無痛的目的，臨床上現(xiàn)多采用冷凍、射頻毀損等方法，使相應(yīng)脊神經(jīng)后支產(chǎn)生不可逆性破壞，使之產(chǎn)生無痛性電沖動(dòng)，而達(dá)到根治此類疼痛的目的。操作步驟如下：體表定位：由于患者主訴疼痛區(qū)與受損神經(jīng)支平面的差異，需在詢問患者主訴疼痛部位的基礎(chǔ)上，利用脊神經(jīng)后支的分布規(guī)律追蹤辨別受累的神經(jīng)后支，找出原發(fā)受損或受壓部位。在確認(rèn)原發(fā)受損神經(jīng)后支后，用1%～2%利多卡因0.5～2ml注射至該平面的橫突根部上緣3～5min后,主訴痛區(qū)疼痛消失示定位準(zhǔn)確。操作過程：在體表定位點(diǎn)用1%甲紫作標(biāo)記,常規(guī)皮膚消毒 , 2%利多卡因行皮膚及針道局麻。用消毒的夾層液氣回流冷針旋轉(zhuǎn)刺過皮膚, 進(jìn)針至達(dá)橫突根上緣神經(jīng)冷凍點(diǎn)。一旦出現(xiàn)主訴疼痛區(qū)的放散，說明穿刺準(zhǔn)確。當(dāng)即固定針體，連接冷凍裝置，調(diào)節(jié)冷凍機(jī)壓力及內(nèi)針的液氮噴出量。至針尾冰晶形成，用熱電閉測(cè)量溫度低于-180℃，將內(nèi)針套入外針內(nèi)，啟動(dòng)開關(guān)，持續(xù)30s，關(guān)閉開關(guān)，待自然復(fù)溫1min為一個(gè)冷凍周期。共計(jì)3個(gè)周期。待外針表面冰霜完全融解后，拔出外針，針孔部酒精消毒，覆蓋無菌紗布或創(chuàng)可帖即可。②低溫等離子射頻消融術(shù):低溫等離子射頻消融術(shù)不依賴熱效應(yīng)，而是通過 100～500kHz射頻電場(chǎng)+特殊的雙極刀頭，在高頻的振蕩下，在刀頭局部生成低溫等離子體層（由較大動(dòng)能并自由運(yùn)動(dòng)的離子組成），有動(dòng)能的離子體層能打斷分子鍵，切割或消融神經(jīng)組織，使其分解汽化并從穿刺通道中排出體外，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，同時(shí)還有低溫皺縮凝固功能，在阻滯疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的同時(shí)不產(chǎn)生麻木感。其原理是在凝固過程中阻斷傳導(dǎo)溫覺、疼痛的細(xì)纖維，對(duì)觸覺的粗纖維影響小，因而麻木感少。神經(jīng)后支較為細(xì)小，消融迅速且無麻木感。低溫等離子射頻消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有消融迅速、鎮(zhèn)痛效果明顯、幾乎無麻木，且不直接損傷組織、消融迅速、鎮(zhèn)痛效果確切、手術(shù)時(shí)間短。操作步驟如下：局部麻醉后在C臂、CT或超聲引導(dǎo)下使用等離子射頻穿刺針經(jīng)后正中線旁開1.5cm處穿刺至椎間孔后上緣1/3處，或橫突根部，回抽未見血液及腦脊液后，依次置入等離子刀頭，電刺激復(fù)制出平時(shí)疼痛部位后，分別以等離子以２檔消融治療10s、２檔冷凝治療5s，治療后可注入神經(jīng)阻滯藥物。術(shù)后 48h內(nèi)盡可能臥, 床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。2020年06月21日2736
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 射頻治療（1）射頻熱凝：射頻治療效果優(yōu)于神經(jīng)阻滯治療。射頻熱凝外周神經(jīng)毀損技術(shù)是在神經(jīng)阻滯療法基礎(chǔ)上，將某一特定的外周神經(jīng)用熱凝破壞的治療疼痛技術(shù)。射頻針尖周圍產(chǎn)生的較高電磁場(chǎng),作用于胸神經(jīng)后外側(cè)支及臀上皮神經(jīng)受卡壓處產(chǎn)生調(diào)制作用,使致痛的P物質(zhì)減少、腦組織β內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)增加，并且通過調(diào)節(jié)脊神經(jīng)的籃狀結(jié)構(gòu)改善組織新陳代謝和局部血運(yùn),從而消除局部炎癥水腫，減輕神經(jīng)卡壓,產(chǎn)生持久的鎮(zhèn)痛效果?；颊呷「┡P位，定位處用1%甲紫標(biāo)記,常規(guī)消毒皮膚，鋪巾。用2%的利多卡因作穿刺點(diǎn)的局部麻醉。將射頻套針沿甲紫標(biāo)志處垂直刺入橫突上緣(距橫突根部2～4mm)，當(dāng)出現(xiàn)麻木、疼痛放射與主訴疼痛的部位一致時(shí)，即為治療所需的作用點(diǎn)，但仍需進(jìn)行感覺和運(yùn)動(dòng)測(cè)試，可復(fù)制患者疼痛、沒有特殊不良反應(yīng)，提示測(cè)試成功，才可實(shí)施射頻治療。射頻熱凝的溫度可從60℃開始，逐步升溫，65～70℃為射頻熱凝溫度，有的報(bào)道可至80℃，通常2min，2個(gè)循環(huán)。（2）射頻脈沖：脈沖射頻是通過射頻儀發(fā)出的高頻脈沖電流，在神經(jīng)組織周圍形成高電壓，阻斷疼痛傳導(dǎo)通路,從而達(dá)到控制疼痛的目的。脈沖射頻治療是一種安全的、非毀損性的疼痛治療技術(shù)，與傳統(tǒng)射頻熱凝不同，脈沖射頻是間斷射頻電流，產(chǎn)生的溫度低于42℃，對(duì)神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)無破壞作用，僅使疼痛傳導(dǎo)纖維失去活性；不會(huì)引起腰腿部肌力及皮膚感覺減退等并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生不適，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)感覺減退、酸痛或灼痛及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷。脈沖射頻技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、定位準(zhǔn)確、作用顯著等特點(diǎn)。操作方法：患者取俯臥位，結(jié)合患者胸神經(jīng)后支解剖部位及疼痛部位來確定穿刺數(shù)目和目標(biāo)脊神經(jīng)后支。選擇C臂確定穿刺點(diǎn)，準(zhǔn)確標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，C臂引導(dǎo)沿著標(biāo)記處垂直將射頻針置入橫突上緣，到達(dá)橫突基底部時(shí)將射頻針稍微退出，針尖應(yīng)傾斜于頭側(cè)，如果存在落空感則顯示針尖位于橫突上緣，然后稍微退針，針尖稍微向內(nèi)側(cè)傾斜，當(dāng)達(dá)到上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣時(shí)，通過C臂對(duì)穿刺位置進(jìn)行確認(rèn)，支后將針芯拔出，將溫控射頻電極插入，和射頻疼痛治療儀連接，給予感覺神經(jīng)刺激，如果疼痛，麻木放散痛區(qū)和主訴痛區(qū)部位相同，麻木和疼痛范圍不超過膝關(guān)節(jié)，則顯示針尖位于脊神經(jīng)后支。之后給予運(yùn)動(dòng)測(cè)試，如果患者臀肌，腰部存在輕微的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，但是下肢肌肉不存在運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，則顯示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沒有損傷。脈沖射頻治療設(shè)置為42℃/20s/2Hz/480s,治療時(shí)間可設(shè)置為2周期，2個(gè)周期間隔15s。術(shù)后觀察疼痛緩解程度，覆蓋無菌紗布。2020年06月21日4412
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 一般治療祛除誘因是防止和治療胸脊神經(jīng)后支綜合征的重要措施，如改變生活工作中的不良姿勢(shì)和習(xí)慣。適當(dāng)?shù)南拗菩匮炕顒?dòng)以免損傷加重。疼痛緩解后方可適當(dāng)、緩慢地增加胸腰部的活動(dòng)，以免復(fù)發(fā)。藥物治療1．口服藥物 藥物治療是疼痛治療的最基本、最常用的方法。口服NSAIDS可以緩解局部疼痛。中樞性肌松藥（如乙哌立松、鹽酸替扎尼定等）可消除肌肉炎癥、緩解肌肉痙攣而發(fā)揮治療作用。病情嚴(yán)重的患者，可使用甘露醇脫水、糖皮質(zhì)激素等來緩解疼痛，但要注意藥物不良反應(yīng)及副作用的防治。2．外用藥物 活血化瘀的中草藥內(nèi)服以及外部熱敷、熏洗、浸泡的等可緩解癥狀。局部使用消炎鎮(zhèn)痛貼劑，噴霧等也具有一定緩解疼痛的作用。2020年06月21日1426
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陳毅榮主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 大家好，我是陳醫(yī)生一些得了跟腱或者神經(jīng)卡壓的朋友，例如足跟痛腕管綜合征，這種情況下。 骨科醫(yī)生可能會(huì)建議你去打封閉治療封閉治療里面含有表面激素表面激素是個(gè)雙刃劍，它可以促進(jìn)炎癥的吸收。 但是它也可能會(huì)引起局部的疤痕增生，甚至組織壞死看一下我的這個(gè)案例，這個(gè)病人就是兩個(gè)手都打了太多封閉就是腕管綜合征，然后他的這個(gè)掌腱膜就變得很厚，壓迫神經(jīng)越來越嚴(yán)重，所以封閉式不能撥打的你這個(gè)封閉打了多少次啊十次這么多啊，那個(gè)長(zhǎng)睫毛本來本來要是薄薄一層可能就一兩毫米的你這個(gè)可能這個(gè)就差不多一公分都有了太厚了壓迫神經(jīng)壓得越來越嚴(yán)重，所以說封閉不能多達(dá)。 得了這些疾病的朋友輕的可以用藥物治療中的話該手術(shù)還得手術(shù)。 避免踩雷關(guān)注我分享更多的谷歌之時(shí)。2020年05月14日1032
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張文龍主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 手顯微外科 手麻到底是咋回事手足外科張文龍主任 2020-04-11 17:20:25最近門診發(fā)現(xiàn)一種現(xiàn)象，一些手麻手疼的患者，開始不當(dāng)回事兒，因?yàn)殚_始并不嚴(yán)重，不影響吃喝，不影響工作和生活！天津市人民醫(yī)院手足外科修復(fù)重建外科張文龍這么長(zhǎng)時(shí)間了怎么還不好？當(dāng)發(fā)展到影響日常生活了，才到醫(yī)院看??！忍無可可忍則無需再忍患者并不知道看哪科，走了很多醫(yī)院看了很多門診，例如中醫(yī)科，神經(jīng)內(nèi)科，骨科等等，患者自己認(rèn)為是著涼了，中風(fēng)了，還是頸椎不好引起的，經(jīng)過許多種方法的治療，吃中藥，扎針灸，打封閉，做牽引…都不見效果最后來到手外科門診，原來是神經(jīng)卡壓引起的手麻手疼！手的結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，有3根神經(jīng)負(fù)責(zé)手的感覺和運(yùn)動(dòng)。引起手麻的原因很多，最主要的是周圍神經(jīng)卡壓，需要手外科專業(yè)醫(yī)生來鑒別診斷。其次，是頸椎病引起的麻木，多數(shù)伴有脖子（頸部）癥狀或胳膊（肩部上臂前臂）不適。周圍神經(jīng)卡壓疾病，以“腕管綜合征”最多見，其次是“肘管綜合征”。腕管綜合征病人很多伴有“夜間麻醒”的病史，拇指，示指，中指麻木，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起魚際肌萎縮。腕關(guān)節(jié)屈曲試驗(yàn)，常會(huì)加重麻木感覺。肘管綜合征病人，是以環(huán)小指麻木為主，嚴(yán)重時(shí)，會(huì)引起爪形手畸形。下面再說說怎么治療，其實(shí)很簡(jiǎn)單。首先做個(gè)肌電圖檢查，看看神經(jīng)卡壓的程度。肌電圖還可以確定神經(jīng)損傷的部位。如果病程比較短，神經(jīng)傳導(dǎo)沒問題，可以口服一些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，如甲鈷胺等，局部減少活動(dòng)，配合做一些物理治療，多可以恢復(fù)正常。但是如果神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，波幅降低，就需要手術(shù)治療了，手術(shù)很簡(jiǎn)單，把卡壓的韌帶切開就OK了，術(shù)后效果很好。希望對(duì)您的手麻有所幫助，也歡迎來正規(guī)醫(yī)院，找手外科?？漆t(yī)生咨詢，診治，以免耽誤病情。祝您身體健康！2020年05月12日2156
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羅慶副主任醫(yī)師 萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院 骨科 跖管位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方的骨性纖維管，管的頂部為內(nèi)踝下方，管內(nèi)有趾長(zhǎng)屈肌腱，拇長(zhǎng)屈肌腱脛后神經(jīng)及血管通過，若脛后神經(jīng)在內(nèi)踝下支持帶經(jīng)跖管時(shí)受壓而引起的一系列臨床癥狀稱為跖管綜合征病理變化：脛后神經(jīng)受壓早期反復(fù)的暫時(shí)性缺血可產(chǎn)生灼痛病因：1、屈肌支持帶與拇展肌纖維性起點(diǎn)處受壓2、屈肌滑膜增厚3、骨折創(chuàng)傷后纖維化臨床表現(xiàn)1、夜間燒灼痛為本病最常見癥狀2、間隙性腳趾遴選灼痛刺痛麻木，多在久站或行走時(shí)間久后出現(xiàn)，休息或脫鞋子癥狀緩解3、腳跟內(nèi)側(cè)痛并向小腿放射多見于脛后神經(jīng)跟骨支受累4、內(nèi)側(cè)足底神經(jīng)及外側(cè)足底神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失遠(yuǎn)側(cè)腳趾背面感覺喪失腳背正常，針刺感覺減退。Tinel試驗(yàn)陽性，跖管部及足內(nèi)緣壓痛5、嚴(yán)重時(shí)運(yùn)動(dòng)力減退和肌肉萎縮6、驅(qū)血帶試驗(yàn)陽性7、肌電圖檢查及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查可明確受壓部位治療1、早期休息理療2、局部跖管注射3、B超引導(dǎo)下脛后神經(jīng)松解：將患足內(nèi)踝向上，在內(nèi)踝后下緣與跟骨最后緣畫線，內(nèi)踝前緣與跟骨底內(nèi)側(cè)最前緣畫線，兩線間為支持韌帶，松解韌帶兩端嚴(yán)防損傷脛后神經(jīng)和脛后動(dòng)脈。4、手術(shù)跖管切開減壓2020年03月30日2094
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