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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 孫先生是一個(gè)肺腺癌患者，因發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)有肝臟轉(zhuǎn)移，分期比較晚，沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)。相對(duì)幸運(yùn)的是，孫先生的基因檢測(cè)提示EGFR 19有突變，于是開(kāi)始了靶向治療的生涯。在口服吉非替尼的第三個(gè)月，一天早上，孫先生發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腿浮腫脹痛，而且逐漸加重，另一條腿卻基本正常。孫先生慌了，難道下肢骨頭轉(zhuǎn)移了嗎？趕緊去醫(yī)院找原來(lái)的主治醫(yī)生，醫(yī)生一看已經(jīng)判斷個(gè)八九不離十了，這種情況多半是下肢深靜脈血栓，做了血管彩超也證實(shí)了醫(yī)生的判斷。于是，孫先生不得不先暫停了靶向藥，到血管外科住院了。很多人認(rèn)為血栓一般是“三高人群”的專(zhuān)利，其實(shí)不然，惡性腫瘤病人發(fā)生靜脈血栓的幾率也是很高的。在所有新診斷靜脈血栓患者中，癌癥病人超過(guò)20%。相比較而言，癌癥患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)是非癌癥患者的6倍之多，發(fā)生靜脈血栓的癌癥患者的死亡率是沒(méi)有血栓患者死亡率的2.2倍。晚期病人通常在確診后的前三個(gè)月形成血栓風(fēng)險(xiǎn)最大。 為何癌癥病人容易發(fā)生血栓？2020年08月03日
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2020年07月24日1781
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何春水主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 下肢深靜脈血栓是我們血管外科很常見(jiàn)的一個(gè)疾病，總體來(lái)說(shuō)就是因?yàn)橄轮难涸谖覀兿轮撵o脈里面凝結(jié)成雪凝塊就叫做我們的下肢深靜脈血栓，舉個(gè)舉個(gè)例子，就像我們平時(shí)吃的血旺上就是血液凝固產(chǎn)生的血栓，所以瞎子深靜脈血栓簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是在我們下肢的靜脈里面血液形成血王了，而這種原因是怎么產(chǎn)生的呢，最常見(jiàn)的第一個(gè)原因就是血液淤積赤這什么原因就長(zhǎng)期久坐活動(dòng)，你看這次新冠游戲之間很多人呆在家里面長(zhǎng)期不動(dòng)，特別是一坐坐幾個(gè)小時(shí)打游戲，上網(wǎng)幾個(gè)小時(shí)，這時(shí)候血液在下肢里面不流動(dòng)，就非常容易形成下肢深靜脈血栓，還有我們最常見(jiàn)的原因是坐飛機(jī)所謂的經(jīng)濟(jì)艙綜合癥，長(zhǎng)期坐在飛機(jī)里面不動(dòng)呢，所謂的血液都在下肢里面，它淤積的下肢就形成血栓，這是第一個(gè)原因，血液淤滯，第二個(gè)就是血管損傷，這最常見(jiàn)的就是我們住院的病人應(yīng)該注意。 這期間，哪怕我們輸液打針或者做手術(shù)，這時(shí)候?qū)ρ軗p傷就會(huì)產(chǎn)生靜脈血栓，第三個(gè)就是血液蓮池狀態(tài)是什么情況啊，我們腫瘤的患者，還有我們是成都地區(qū)周邊的藏區(qū)的患者特別藏區(qū)患者非常明顯，因?yàn)樵诟咴貐^(qū)血液比較粘稠，血紅蛋白含量比較高，所以他們也是血栓發(fā)生的高危人群，大家知道這個(gè)血栓發(fā)生的三個(gè)因素就要積極的預(yù)2020年07月05日1289
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車(chē)旭主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 腫瘤的發(fā)展及治療手段對(duì)機(jī)體的影響均會(huì)產(chǎn)生系統(tǒng)的功能障礙,如淋巴水腫、深部靜脈血栓、脊髓損傷等。這些后遺癥不僅給患者造成身體上的痛苦，在精神上也打擊著患者，此外過(guò)大的精神壓力進(jìn)一步加重了系統(tǒng)功能的紊亂。如此形成一個(gè)會(huì)形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重地影響患者的生存質(zhì)量。既然腫瘤功能障礙對(duì)于患者的生存質(zhì)量造成如此大的影響，那么是什么原因造成這些困擾的呢？出現(xiàn)功能障礙了，我們又該通過(guò)一些什么手段來(lái)減輕它們的影響呢？一、淋巴水腫淋巴系統(tǒng)一方面能夠引流淋巴液，清除機(jī)體內(nèi)的異物、細(xì)菌等，另一方面淋巴系統(tǒng)是身體防御的前哨，分散于身體各部分淋巴結(jié)似一濾過(guò)裝置，可有效阻止經(jīng)淋巴管進(jìn)入的微生物。但是當(dāng)淋巴管受阻或者阻塞后，就會(huì)導(dǎo)致淋巴液回流受阻，大量的體液、蛋白質(zhì)滲出管外,在皮下積聚從而造成淋巴水腫。手術(shù)或放療之后常出現(xiàn)上肢淋巴水腫等慢性并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)15~40%。淋巴水腫主要表現(xiàn)為早期患肢腫大明顯，表面角化粗糙，呈橡皮樣腫，少數(shù)可有皮膚裂開(kāi)、潰瘍或出現(xiàn)疣狀贅生物，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者的生活自理能力。1、腫瘤患者出現(xiàn)淋巴水腫的原因有以下三種：（1）腫瘤性淋巴水腫，由于腫瘤本身或腫瘤擴(kuò)散累及的淋巴結(jié)導(dǎo)致淋巴、靜脈回流受阻，出現(xiàn)肢體慢性、無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴水腫或靜脈水腫；（2）術(shù)后淋巴水腫，是由切除腫瘤的手術(shù)引起的，常發(fā)生于淋巴結(jié)清掃術(shù)后；（3）放療后淋巴水腫，是由放療導(dǎo)致淋巴管擴(kuò)張、水腫，繼之纖維結(jié)締組織增生，淋巴管纖維化及閉塞。2、腫瘤患者出現(xiàn)淋巴水腫需注意以下方面：（1）出現(xiàn)淋巴結(jié)水腫后要及時(shí)就醫(yī)；（2）如確定為非腫瘤浸潤(rùn)或壓迫引起的淋巴水腫，要將水腫肢體抬高；（3）下肢水腫時(shí)，可穿戴彈力襪或綁彈力繃帶等彈性外套，有助于減輕因活動(dòng)/行走而加重的水腫；（4）必要時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用手法按摩，以促進(jìn)淋巴引流。二、深部靜脈血栓深部靜脈血栓是指血液在深部靜脈腔內(nèi)凝結(jié)而形成血栓，栓子脫落阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主要靜脈均可能發(fā)病，但多見(jiàn)于下肢深靜脈。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢（左下肢多見(jiàn)）出現(xiàn)腫脹、疼痛等現(xiàn)象。1、腫瘤患者出現(xiàn)深部靜脈血栓的原因主要有以下三種：（1）長(zhǎng)時(shí)間限制活動(dòng)或臥床，腫瘤手術(shù)后長(zhǎng)期臥床可以引起血流緩慢，血液粘稠度升高而發(fā)生血栓；（2）靜脈壁損傷，這是由靜脈輸注刺激性藥物、外傷和感染造成的靜脈壁損傷激活了凝血因子，進(jìn)而促使血栓形成；（3）腫瘤可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，引起血栓形成。2、腫瘤患者出現(xiàn)深部靜脈血栓需注意以下方面：（1）及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生視情況選擇藥物治療和手術(shù)治療；（2）急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一般臥床1到2周；（3）抬高患肢，使患肢位置高出心臟平面20到30cm；（4）床上活動(dòng)時(shí)應(yīng)避免動(dòng)作過(guò)大，避免用力排便，以免引起血栓脫落；（5）開(kāi)始起床活動(dòng)時(shí)，需要穿彈力襪或用彈力繃帶，使用時(shí)間可因血栓位置而異；（6）禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成栓塞；（7）要注意保暖；（8）進(jìn)食低脂且富含纖維素的食物，保持大便通暢，以減少因用力排便，腹壓增加而影響下肢靜脈回流；（9）恢復(fù)期患者應(yīng)逐漸增加行走距離和下肢肌肉活動(dòng)強(qiáng)度，以促進(jìn)下肢深靜脈再通和側(cè)支循環(huán)的建立。三、骨折癌癥患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)，易發(fā)生脊柱和骨盆部位的骨折。骨折的發(fā)生不僅限制患者的活動(dòng)，還可增加并發(fā)癥和死亡率。因此，防治癌癥患者的骨折非常重要。腫瘤患者應(yīng)注意從以下方面防范骨折：（1）當(dāng)癌癥患者出現(xiàn)負(fù)重疼痛時(shí)應(yīng)注意減少相應(yīng)骨骼的負(fù)重，以防骨折的發(fā)生；（2）積極配合醫(yī)生實(shí)施骨轉(zhuǎn)移癌的治療，如放射、注射雙磷酸鹽及核素治療等，因這些治療有助于預(yù)防骨折，減輕疼痛并防止骨質(zhì)進(jìn)一步破壞。四、周?chē)窠?jīng)損傷周?chē)窠?jīng)是指除中樞神經(jīng)（腦和脊髓）以外的所有神經(jīng)。周?chē)窠?jīng)損傷后，該神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和營(yíng)養(yǎng)均將發(fā)生障礙，臨床上表現(xiàn)為癱瘓、皮膚萎縮、感覺(jué)減退或消失。周?chē)窠?jīng)損傷在癌癥患者中是一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題，可因放療、化療等治療引起，也可由腫瘤直接侵犯或副癌綜合癥所致。常用的化療藥物如順鉑、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春瑞濱（諾維本）等所致神經(jīng)病變，其特點(diǎn)為遠(yuǎn)端肢體及對(duì)稱(chēng)性病變，一般于停止化療后數(shù)月可完全恢復(fù)。腫瘤患者出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損傷后，護(hù)理時(shí)需注意以下方面：（1）對(duì)于周?chē)窠?jīng)病變引起的疼痛應(yīng)做適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛處理；（2）對(duì)感覺(jué)喪失（俗稱(chēng)不知冷熱疼痛）的患者，應(yīng)防止皮膚創(chuàng)傷、燒傷等，并避免繼發(fā)感染；（3）肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷患者必要時(shí)可使用拐杖等輔助器械；同時(shí)可應(yīng)用物理治療、按摩及適當(dāng)電刺激，保持肌張力，減輕肌萎縮及纖維化；鍛煉肌張力尚存在和恢復(fù)中的肌肉，改進(jìn)肢體功能。五、性功能障礙腫瘤本身及治療副作用、體力不支、疼痛及情緒抑郁等，均可導(dǎo)致腫瘤患者的性功能障礙，精神上的打擊則加重性功能障礙。腫瘤患者出現(xiàn)性功能障礙后，護(hù)理時(shí)需注意以下方面：（1）患者及配偶應(yīng)克服因癌癥或癌癥治療引起的恐懼感對(duì)性生活的影響，避免因心理上、精神上所帶來(lái)的不良情緒抑制性欲；（2）患者及配偶應(yīng)了解，醫(yī)生在進(jìn)行外科手術(shù)治療時(shí)，會(huì)盡量爭(zhēng)取在不降低治療效果的情況下，盡可能進(jìn)行較小的創(chuàng)傷性手術(shù)，并最大限度地保存性功能；（3）性功能康復(fù)是多方面的，即使因癌癥本身或治療所致不能進(jìn)行性生活的患者，通過(guò)配偶的理解、愛(ài)撫、擁抱、身體接觸等內(nèi)容，也可起到補(bǔ)償作用，有益于患者及配偶的身心愉悅。腫瘤患者出現(xiàn)了上述的淋巴水腫、靜脈血栓、骨折、周?chē)窠?jīng)損傷、性功能障礙等問(wèn)題后，應(yīng)該多咨詢(xún)主治醫(yī)師尋求治療、保存積極的心態(tài)，家屬也積極地做好科學(xué)護(hù)理工作。相信在醫(yī)生、患者自身、家屬的積極配合下定能夠降低這些后遺癥的影響，保證患者在康復(fù)過(guò)程中有一個(gè)良好的生存質(zhì)量。2020年06月05日1583
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 武漢協(xié)和醫(yī)院血管外科：Lauretta、Lyu（呂平）華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科呂平背景下腔靜脈血栓（Inferior Vena Caval Thrombosis, IVCT）是一個(gè)尚未得到充分認(rèn)識(shí)的存在，然而其影響和復(fù)雜性值得特別關(guān)注。從整體觀出發(fā)，IVCT是屬于深靜脈血栓的一類(lèi)，有關(guān)深靜脈血栓形成的Virchow三要素理論仍可作為我們理解IVCT病理生理學(xué)的基礎(chǔ)，Virchow三要素理論認(rèn)為深靜脈血栓形成與血流瘀滯、血管損傷及血液的高凝狀態(tài)三要素有關(guān)。隨著對(duì)上述三要素理解的深入，治療上也更加有的放矢。IVCT的臨床表現(xiàn)各異，取決于血栓的程度與部位，采用分類(lèi)系統(tǒng)來(lái)描述其臨床特征將有助于疾病的診斷。血栓形成傾向篩選、凝血和纖溶系統(tǒng)的評(píng)估有助于IVCT的診斷，靜脈造影仍是最佳的診斷方式。IVCT的治療集中于抗凝與溶栓，外科治療方法包括腔靜脈阻斷、血栓切除或腔內(nèi)介入等。病因在很大程度上，IVCT的病因在整體上反映的是深靜脈血栓的病因，雖有僅屬于下腔靜脈的特殊情況，但林林總總的IVCT或多或少都與Virchow三要素理論有關(guān)。腫瘤很多惡性腫瘤與IVCT有關(guān)，最熟悉的可能是腎細(xì)胞癌了。血管內(nèi)腫瘤可從腎靜脈延伸入下腔靜脈并可“攀爬”至高達(dá)心臟的水平，可導(dǎo)致下腔靜脈部分或完全閉塞。但腎血管內(nèi)異常并非都代表著腫瘤性血栓，曾有報(bào)道將推測(cè)的“腎細(xì)胞癌”行根治性腎切除術(shù)，但術(shù)后發(fā)現(xiàn)僅是腎靜脈血栓。其他可導(dǎo)致IVCT的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤有精原細(xì)胞瘤和畸胎瘤。許多其他較少見(jiàn)的腫瘤也可累及下腔靜脈。從直覺(jué)上來(lái)講，任何在解剖上與下腔靜脈有關(guān)的結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致對(duì)下腔靜脈的壓迫或血管性侵入。諸如腹膜后平滑肌肉瘤、腎上腺皮質(zhì)腫瘤及腎血管肌脂肪瘤都可與下腔靜脈血栓有關(guān)。甚至肝臟血管瘤因外在壓迫導(dǎo)致IVCT。另外別忘了，惡性腫瘤本身就是深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因子，當(dāng)然也是深靜脈血栓延伸入下腔靜脈的風(fēng)險(xiǎn)因子。壓迫外在的壓迫也可來(lái)自非腫瘤性因素，并增加了IVCT形成的機(jī)會(huì)。腔靜脈的扭曲可產(chǎn)生靜脈血流瘀滯與湍流，這易于導(dǎo)致血栓形成。曾有報(bào)道像騎自行車(chē)這樣無(wú)害的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致IVCT的報(bào)道，可導(dǎo)致下腔靜脈受壓的情況取決于那些解剖上毗鄰下腔靜脈的結(jié)構(gòu)。腹主動(dòng)脈瘤可壓迫下腔靜脈導(dǎo)致IVCT。盡管這種情況不常見(jiàn)，但對(duì)于外科修復(fù)動(dòng)脈瘤的影響重大。外科醫(yī)生要對(duì)擴(kuò)張的靜脈側(cè)支及不尋常的組織水平的結(jié)構(gòu)做好準(zhǔn)備。曾有一個(gè)病案報(bào)道描述下腔靜脈并入到動(dòng)脈瘤，下腔靜脈壁事實(shí)上成為動(dòng)脈瘤壁的一部分，知曉腹主動(dòng)脈瘤是IVCT的風(fēng)險(xiǎn)因子會(huì)對(duì)疑似病例提高警覺(jué)性。無(wú)論是阿米巴或肝細(xì)粒棘球蚴肝膿腫也可因壓迫下腔靜脈導(dǎo)致IVCT。由于這些疾病經(jīng)時(shí)演變，患者可能無(wú)下腔靜脈閉塞的表現(xiàn)。他們可能僅顯示出原發(fā)疾病的表現(xiàn)或側(cè)支靜脈擴(kuò)張，甚至最初出現(xiàn)的癥狀可能是肺栓塞。其他可導(dǎo)致IVCT的腹膜后器官系統(tǒng)包括胰腺和腎臟。曾有報(bào)道右腎多囊性疾病與IVCT形成有關(guān)，也有觀察發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫導(dǎo)致IVCT，急性胰腺炎也曾被發(fā)現(xiàn)引發(fā)IVCT。血栓形成的病理生理演變可反映胰頭部炎癥的局部影響或一種高凝狀態(tài)對(duì)下腔靜脈的影響。盡管胰腺炎時(shí)IVCT不常見(jiàn)，但這種臨床情況可導(dǎo)致急性胰腺炎患者不明原因惡化的狀況。血腫創(chuàng)傷其他導(dǎo)致下腔靜脈受壓的情況有臨近腔靜脈或髂靜脈系統(tǒng)的血腫。腰大肌和其他腹膜后血腫被證實(shí)可導(dǎo)致IVCT，曾有病案報(bào)道髂動(dòng)脈損傷（靜脈系統(tǒng)未受損傷）形成的血腫壓迫腔靜脈導(dǎo)致IVCT。創(chuàng)傷是獨(dú)特的病因，創(chuàng)傷整合了所有Virchow三個(gè)要素于一身，下腔靜脈的直接創(chuàng)傷可導(dǎo)致穿透?jìng)蜮g挫傷。在沒(méi)有靜脈撕裂的情況下，內(nèi)皮鈍性損傷被認(rèn)為可導(dǎo)致IVCT。其他繼發(fā)于創(chuàng)傷的IVCT形成機(jī)制包括肝靜脈血栓延伸及肝周填塞導(dǎo)致的血栓形成。凝血系統(tǒng)障礙正常情況下體內(nèi)凝血與纖溶系統(tǒng)維持著精妙的動(dòng)態(tài)平衡，破壞這一平衡的疾病可導(dǎo)致下腔靜脈血栓形成。腎病綜合征是一個(gè)典型的病例，這類(lèi)患者有尿蛋白丟失，腎靜脈血栓與IVCT都可發(fā)生，腎病綜合征患者高凝狀態(tài)的機(jī)制尚未完全被揭示，然而可觀察到這類(lèi)患者大量尿蛋白丟失與抗凝血酶III水平的降低。醫(yī)源性這類(lèi)患者最近有就醫(yī)史。血管腔內(nèi)技術(shù)的廣泛應(yīng)用增加了可識(shí)別的醫(yī)源性IVCT的發(fā)生。已報(bào)告證明可導(dǎo)致一定IVCT發(fā)生率的介入手術(shù)如下：肝臟移植透析通道股靜脈導(dǎo)管起搏器導(dǎo)線腔靜脈濾器意識(shí)到這些手術(shù)與IVCT的相關(guān)性可令臨床醫(yī)師做出專(zhuān)業(yè)性的抉擇，可對(duì)一個(gè)特定的手術(shù)做出精確的風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)估。另外，也有助于對(duì)那些術(shù)后出現(xiàn)臨床變化的患者立刻做出診斷。下腔靜脈先天性缺如相對(duì)于健康人群，那些有其他心血管缺陷的患者中出現(xiàn)下腔靜脈異常情況要常見(jiàn)一些（0.6-2%）。有各種下腔靜脈異常情況，包括完全缺如、部分缺如或雙側(cè)下腔靜脈。下腔靜脈缺如是極罕見(jiàn)的異常，與特發(fā)性深靜脈血栓有關(guān)，尤其是在年輕人中。存在一些爭(zhēng)論，下腔靜脈缺如是否是由于真性胚胎性病因抑或是圍生期下腔靜脈血栓導(dǎo)致已形成的下腔靜脈退化和消失。曾有一個(gè)報(bào)道描述下腔靜脈缺如、左腎發(fā)育不全并右腎肥厚的病例。較多見(jiàn)的是下腔靜脈缺如與右腎發(fā)育不全的相關(guān)性，曾有綜述提到9位下腔靜脈完全缺如的患者右腎缺如或很小的右腎。腎缺如或發(fā)育不全與圍生期腎靜脈血栓形成有關(guān)（或可導(dǎo)致下腔靜脈缺如），曾有學(xué)者建議將其命名為“腎與下腔靜脈畸形并腿部血栓綜合征”（當(dāng)與深靜脈血栓有關(guān)時(shí)）。據(jù)估計(jì)，深靜脈血栓發(fā)生率為1例/每1000患者-年，在多達(dá)80%受累的患者中可證實(shí)有風(fēng)險(xiǎn)因子。有學(xué)者曾報(bào)道4例年紀(jì)小于30歲的下腔靜脈缺如患者5年期間出現(xiàn)特發(fā)性深靜脈血栓，代表了年輕人群中特發(fā)性深靜脈血栓病例的5%。有學(xué)者也曾注意到多達(dá)5%的20至40歲深靜脈血栓患者有下腔靜脈異常（共4位，其中3位下腔靜脈完全缺如），這比期望的0.5%要高得多。其他相關(guān)情況其他許多情況也與IVCT有關(guān)，它們可能符合一些分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，然而這些情況可清楚地包括：（1）下腔靜脈發(fā)育異常；（2）腹膜后纖維化；（3）妊娠；和（4）口服避孕藥。雖未囊括所有病因，上面信息提供了許多已知的可出現(xiàn)IVCT的臨床情況，有關(guān)下腔靜脈血栓形成可能性的知識(shí)可提升醫(yī)師的臨床意識(shí)水平，有助于鑒別出有此潛在風(fēng)險(xiǎn)性的患者。Budd-Chiari 綜合征Budd-Chiari 綜合征值得特別關(guān)注，其病因與IVCT的有關(guān)，這點(diǎn)很重要?；颊叩湫偷乇憩F(xiàn)為明顯的腹水、門(mén)靜脈高壓、肝腫大、側(cè)支靜脈擴(kuò)張及肝纖維化，該綜合征的病理生理集中體現(xiàn)于下腔靜脈或肝靜脈血栓形成，如果在肝靜脈水平，在癥狀明顯之前一定有兩條或三條主要的肝靜脈是閉塞的。高凝狀態(tài)與靜脈隔膜被推測(cè)為Budd-Chiari 綜合征的致病因素。2020年05月05日2832
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吳世勇副主任醫(yī)師 鄭大一附院 血管外科 骼靜脈壓迫綜合征，又稱(chēng)為Cockett綜合征或May-Thurner綜合征，主要是指左髂總靜脈在匯入下腔靜脈處受到從前方跨過(guò)的右髂動(dòng)脈的長(zhǎng)期壓迫及其搏動(dòng)所產(chǎn)生的機(jī)械作用，導(dǎo)致左髂總靜脈內(nèi)膜肥厚，腔內(nèi)粘連，管腔狹窄或閉塞等改變，進(jìn)而引起髂靜脈回流受阻，盆腔和下肢靜脈回流障礙而產(chǎn)生一系列臨床癥狀綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為患肢輕度凹陷性水腫，并進(jìn)行性加重，久之形成下肢靜脈曲張、硬結(jié)、色素沉著，皮膚軟組織瘀血性營(yíng)養(yǎng)不良，慢性潰瘍，靜脈性跛行甚至下肢深靜脈血栓形成等一系列癥候群2020年04月27日11444
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王輝主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 血管外科 大家好，我是陜西省人民醫(yī)院血管外科忙乎醫(yī)生，今天我們來(lái)講一下下周深圳在血栓形成的預(yù)防，首先我們來(lái)了解一下下肢深靜脈血栓形成的三大因素有哪些，第一下肢靜脈回流受阻，二靜脈壁損傷三血液高凝狀態(tài)，那么哪些患者容易導(dǎo)致這些因素而引發(fā)深靜脈血栓形成呢，比如手術(shù)的患者外傷的患者長(zhǎng)期臥床的患者腫瘤及妊娠的患者，那么這些患者需要怎么去預(yù)防呢，第一，術(shù)后的患者，我們建議患者早期下床活動(dòng)來(lái)促進(jìn)靜脈回流二，長(zhǎng)期臥床的患者，我們鼓勵(lì)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)來(lái)促進(jìn)下肢靜脈回流三腫瘤的患者，這類(lèi)患者血液高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成，我們建議患者。 先用抗菌藥物來(lái)進(jìn)行一方是久站久坐的人群，我們建議患者進(jìn)行參用彈力襪來(lái)促進(jìn)下肢回流或者久坐超過(guò)半個(gè)小時(shí)，我們建議活動(dòng)三到五分鐘來(lái)促進(jìn)今年學(xué)業(yè)回流好了，本期的內(nèi)容就到這里結(jié)束了，下面我們來(lái)對(duì)今天的講課進(jìn)行總結(jié)。 嗯。 Er。2020年04月08日1086
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林曉東主治醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 血管外科 李大叔前不久不小心把右腿摔骨折了，到醫(yī)院打了石膏后，醫(yī)生說(shuō)骨折不重，回家靜養(yǎng)就行。原本忙忙碌碌的李大叔這下徹底歇著了，每天就是躺在床上，吃、睡、看電視，她覺(jué)得兒女們伺候得還真不錯(cuò)。幾天后，右腿漸漸不疼了，可李大叔發(fā)現(xiàn)左腿卻腫了起來(lái)，足比以前粗了好幾圈，腿肚子還一陣陣地脹痛。這是怎么回事啊？回到醫(yī)院一查，左下肢深靜脈血栓，醫(yī)生還說(shuō)有生命危險(xiǎn)呢。將信將疑的李大叔住進(jìn)了血管外科，真巧，隔壁床也是同樣的病，而且真是從死亡線上搶救回來(lái)的！更讓李大叔不明白的是，隔壁床的病人平時(shí)好好的，居然是因?yàn)樽舜物w機(jī)，就得了這么個(gè)病。深靜脈血栓形成的英文簡(jiǎn)稱(chēng)叫DVT，多發(fā)生于下肢，可發(fā)生于髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛靜脈及小腿肌肉靜脈叢等各級(jí)深靜脈（圖1）。此病在中老年朋友中并不少見(jiàn)，特別是有血栓形成高危因素的人群中更是多見(jiàn)。那么，靜脈血栓因何產(chǎn)生？為什么好發(fā)于下肢深靜脈？如何發(fā)展？有何危害？遇到這種情況，我們又該如何應(yīng)對(duì)呢？圖1 下肢各級(jí)深靜脈及其與淺靜脈的關(guān)系一、血栓是怎樣“煉”成的？什么是血栓呢？簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是心臟和血管內(nèi)血液凝結(jié)而成的血凝塊。當(dāng)我們的血管壁受到各種原因的損傷后，內(nèi)膜下的膠原暴露于血液當(dāng)中，激活了凝血系統(tǒng)，引起了血小板的聚集、黏附在受損的血管壁上，并吸引更多的血小板和白細(xì)胞聚集和黏附，和纖維蛋白一起形成珊瑚狀的固體“骨架”?！肮羌堋遍g的血液變得緩慢甚至停滯，血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞凝集在一起，形成完整的血栓（圖2）。由于血流被血栓阻斷，如果得不到及時(shí)治療，血栓就會(huì)向血管的近遠(yuǎn)端蔓延，癥狀加重。血栓形成以后，在機(jī)體自身的各種溶栓機(jī)制的作用下，很小一部分血栓會(huì)完全溶解消失，血管恢復(fù)通暢，大部分血栓會(huì)發(fā)生機(jī)化收縮，損傷血管的瓣膜和內(nèi)壁，加重血管壁的損傷。圖2 電鏡下形成血栓的纖維骨架和血細(xì)胞二、血液為什么會(huì)結(jié)塊血液在血管內(nèi)不停流動(dòng)，為什么會(huì)凝固成栓呢？血栓的形成是多種因素作用的結(jié)果，國(guó)外專(zhuān)家歸納了一下，主要有三方面因素（圖3），第一個(gè)是血管內(nèi)膜的損傷，第二個(gè)是血液的高凝狀態(tài)，第三個(gè)是血液的流速變慢。這三個(gè)原因相輔相成，共同形成血栓。圖3 血栓形成三因素上面三個(gè)因素，說(shuō)起來(lái)簡(jiǎn)單，理解起來(lái)可能有點(diǎn)困難。什么是血管內(nèi)膜的損傷？什么又是血液的髙凝狀態(tài)呢？打個(gè)比方吧，血管就好比是下水道，如果管道內(nèi)壁很光滑，沖下去的水流很快，并且水很淸，那這個(gè)下水道就不容易堵塞。但是如果情況恰恰相反呢，下水道坑坑洼洼，水流很慢，我們還往里面倒點(diǎn)稀飯，摻點(diǎn)垃圾，那這個(gè)下水道不堵塞才怪。同樣的道理，如果血管和血液也出現(xiàn)了這種情況，也就容易堵塞，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓的形成。三、血栓為什么好發(fā)于下肢深靜脈，且多發(fā)于左側(cè)靜脈的血流速度遠(yuǎn)小于動(dòng)脈，因此，靜脈血栓的發(fā)病率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于動(dòng)脈。在靜脈系統(tǒng)中，血液回流的主要阻力是血液本身的重量，而下肢處于人體的最低處，向上回流時(shí)所需克服的重力就最大，血栓當(dāng)然就易發(fā)。之所以左下肢更多發(fā)，是由于左髂靜脈前面被右髂動(dòng)脈跨越、壓迫（圖4），后面又是堅(jiān)硬的脊柱，形成一個(gè)天然的狹窄，因此，左下肢的血液回流更難些，因此更易發(fā)生血栓。圖4 左髂靜脈被右髂動(dòng)脈跨越壓迫四、靜脈血栓的高發(fā)人群在臨床上，大多數(shù)下肢深靜脈血栓發(fā)生在手術(shù)、分娩、外傷、化療后的臥床病人，也就是多能發(fā)現(xiàn)明顯誘因。如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、直腸癌根治術(shù)、前列腺手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率較高。而19%-30% 的深靜脈血栓發(fā)生于惡性腫瘤患者，以肺癌最常見(jiàn)。口服避孕藥和深靜脈血栓也關(guān)系密切，在發(fā)生深靜脈血栓的育齡期婦女中，有1/4與服用避孕藥有關(guān)。但近年來(lái)，醫(yī)生越來(lái)越多的遇到“正常生活”狀態(tài)中發(fā)病的下肢靜脈血栓病人，下面我們就說(shuō)說(shuō)現(xiàn)代社會(huì)和血栓之間的關(guān)聯(lián)。環(huán)境致病因素增多隨著全球工業(yè)化程度的提高，我們周?chē)h(huán)境中的致病因素也逐漸增多，比如吸煙、空氣污染、飲食中化學(xué)物質(zhì)等，都會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生損傷，誘發(fā)血栓的形成。飲食結(jié)構(gòu)的改變眾所周知，我們現(xiàn)在的飲食結(jié)構(gòu)已經(jīng)比幾十年前發(fā)生了巨大的變化，用一句話(huà)說(shuō)，就是吃素的少了，吃葷的多了。貧窮時(shí)國(guó)人吃素吃得多，因此往往覺(jué)得吃葷就是吃得好，于是乎，天上飛的，水里游的，地上跑的，全部一網(wǎng)打盡，吃得肚胖腸肥。這樣一來(lái)，血管可受不了，因?yàn)檠豪锩娴臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，特別是脂質(zhì)增多后，血液就會(huì)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，極易發(fā)生堵塞。試想一下，如果下水道里流得都是稀飯，那不堵才怪呢！生活模式的改變醫(yī)學(xué)研究表明：血液的回流主要靠?jī)煞N力量來(lái)對(duì)抗重力作用，一種是心臟的抽吸作用，另一種是肌肉收縮的擠壓作用，就像泵一樣，我們稱(chēng)之為“肌泵”。在這兩種因素中，又以肌肉的擠壓作用為主。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活模式的改變，越來(lái)越多的人終日端坐在狹小的辦公室里，血液在重力的作用下，淤積在下肢靜脈中，由于缺少腿部肌肉的收縮，易于形成血栓。前面說(shuō)的隔壁床病人坐飛機(jī)后發(fā)病也是這種情況，我們常稱(chēng)之為“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”（圖5）。此外，類(lèi)似的還有長(zhǎng)時(shí)間打麻將、玩電子游戲等，都可見(jiàn)深靜脈血栓的形成。圖5飛機(jī)上長(zhǎng)時(shí)間靜坐易致“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”五、靜脈淤堵腿腫痛下肢深靜脈血栓形成后，腿會(huì)如何呢？我們知道，髂靜脈、股靜脈等深靜脈是下肢血液回流的主管道，如果深靜脈堵塞，血液就會(huì)瘀滯淤堵在下肢中，而動(dòng)脈還在不斷的供血，“進(jìn)多出少”，所以患側(cè)肢體會(huì)逐漸腫脹（圖6），一般在發(fā)病后第2、3天最明顯。腫脹嚴(yán)重者，甚至可能影響動(dòng)脈供血，導(dǎo)致下肢蒼白、發(fā)涼、急性缺血及壞死等表現(xiàn)。圖6靜脈血栓導(dǎo)致的嚴(yán)重腫脹中醫(yī)講“通則不痛，痛則不通”，深靜脈回流不通暢當(dāng)然會(huì)疼痛了。這主要是肢體血液淤滯，組織張力增高刺激神經(jīng)所致。而且，血栓形成的過(guò)程中局部會(huì)有無(wú)菌性的炎癥，也引起疼痛。小腿靜脈叢形成血栓時(shí)，小腿肌肉收縮或受壓時(shí)會(huì)疼痛；股靜脈血栓時(shí)，股三角區(qū)也就是大腿根那塊常有疼痛，甚至可以摸到條索狀物。六、小小肺栓可致命下肢深靜脈血栓的急性期并發(fā)癥，血栓在腿部形成后，如果發(fā)生破碎，從下肢靜脈脫落下來(lái)成為栓子（圖7），順著靜脈血流回流到心臟，就像河里的融冰順著血流流入大海一樣。這些栓子并不會(huì)止步于心臟，而是被心臟排入肺動(dòng)脈，形成肺栓塞，也稱(chēng)肺梗（圖8）。圖7深靜脈血栓脫落后隨血液回流 圖8栓子經(jīng)過(guò)心臟，最終栓塞于肺動(dòng)脈如果栓子的體積比較小，那它就會(huì)卡在遠(yuǎn)端的肺動(dòng)脈分支上，引起相應(yīng)肺臟區(qū)域的缺血和壞死，這個(gè)區(qū)域相對(duì)較小，病人無(wú)明顯異?；蛑挥锌人?、胸部不適等輕微癥狀。但是如果栓子的體積較大，卡在肺動(dòng)脈較大的分支甚至主干上，或者栓子雖小但數(shù)量很多，就會(huì)造成大面積的肺臟梗死，導(dǎo)致胸悶、胸痛、氣急、咯血、呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀，甚至因?yàn)榇髩K栓子猛然間堵塞了人體血液循環(huán)的核心主干道，而導(dǎo)致猝死。每年，國(guó)內(nèi)外都會(huì)發(fā)生大量肺栓塞導(dǎo)致的猝死，比如，產(chǎn)婦發(fā)生下肢深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生猝死，遽然永別嗷嗷待哺的初生幼兒，喜劇瞬間變悲劇。因此，肺栓塞是一種極為危重的并發(fā)癥，必須做好高危人群的防治工作。七、天長(zhǎng)日久會(huì)爛腳深靜脈血栓的慢性期并發(fā)癥，稱(chēng)為“血栓后綜合征”，英文簡(jiǎn)稱(chēng)為PTS。深靜脈血栓急性期過(guò)后有兩種結(jié)果，一種是靜脈主干長(zhǎng)期不通，但會(huì)形成一些側(cè)枝循環(huán)，另一種是靜脈主干雖然全部或部分再通，但其中的靜脈瓣膜已破壞殆盡。側(cè)枝循環(huán)的血液回流不足，或因靜脈瓣膜功能不全，都可造成下肢淤血、靜脈高壓，如無(wú)有效治療，天長(zhǎng)日久必然使患者出現(xiàn)下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張（注意需與前一章節(jié) 原發(fā)性靜脈曲張 相區(qū)別）、足靴區(qū)色素沉著、瘙癢硬結(jié)、濕疹潰瘍等癥狀（圖9），最后稱(chēng)為老百姓所講的“老爛腳”。這些癥狀雖不如肺栓塞危重，但會(huì)長(zhǎng)時(shí)間影響病人的日常生活和工作。圖9下肢深靜脈血栓后綜合征八、保守療法是治療之基所有下肢深靜脈血栓的病人都必須接受物理治療和藥物治療，接受手術(shù)者也概莫能外，甚至需要終生治療。一旦診斷深靜脈血栓，首先應(yīng)該臥床制動(dòng)、抬高患肢，以避免血栓脫落，改善血流回流?？鼓叭芩ㄋ幬锏闹委熓庆o脈血栓的主要治療方法，越早開(kāi)始效果越好。抗凝治療主要是指讓血液的凝固性降低，防止血栓的蔓延，所用藥物有低分子肝素（如依諾肝素等）、華法林、新型口服抗凝藥（如利伐沙班等）等；而溶栓治療是試圖用藥物將剛形成的新鮮血栓溶解消化，常用的藥物有尿激酶、阿替普酶等。此外，還有邁之靈（馬栗樹(shù)籽提取物）、地奧司明（微?；S酮）、消脫止-M(草木犀流浸液片)等藥物，可以促進(jìn)靜脈回流、降低血管滲透性，減輕肢體腫脹。小腿靜脈叢血栓，以及較輕的、堵塞不完全的股腘靜脈血栓，經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的保守治療，癥狀常能緩解。在癥狀緩解后，為防止病情的反復(fù)，專(zhuān)家推薦繼續(xù)使用3個(gè)月至半年左右的抗凝治療，并使用一些外壓性的裝置如醫(yī)用型彈力襪，這種彈力襪具有循序漸進(jìn)的壓力梯度，肢體遠(yuǎn)端壓力高，近端壓力低，可以通過(guò)壓力的梯度變化來(lái)促進(jìn)血液的回流。九、適當(dāng)手術(shù) 預(yù)后更佳血栓完全堵塞、下肢腫脹嚴(yán)重的病人，常需接受手術(shù)治療，才能獲得較好的預(yù)后。以前的手術(shù)方法是采用Fogarty導(dǎo)管取栓，它需要切開(kāi)靜脈，以球囊導(dǎo)管通過(guò)血栓，再充漲起球囊并回撤，將血栓取出，從而恢復(fù)靜脈血流的通暢。這種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是取栓徹底，快速恢復(fù)血流，但缺點(diǎn)是加重了靜脈壁的損傷，手術(shù)后再形成血栓的幾率很大，因此很多專(zhuān)家對(duì)這種方法持謹(jǐn)慎態(tài)度。微創(chuàng)腔內(nèi)介入技術(shù)對(duì)血栓當(dāng)然大有可為。目前主要包括導(dǎo)管接觸性溶栓方法（英文簡(jiǎn)稱(chēng)CDT）和經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（英文簡(jiǎn)稱(chēng)PMT）這兩種方法，有的時(shí)候兩種方法經(jīng)常聯(lián)合使用。CDT是將帶有很多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管，通過(guò)靜脈穿刺的方法插入血栓中，將溶栓藥物通過(guò)側(cè)孔持續(xù)推注到血栓中，可獲得很好的溶栓效果（圖10-12）。這種方法對(duì)靜脈壁損傷輕微，而且能較好地保護(hù)靜脈瓣的功能。圖10帶有側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管圖11左：髂靜脈內(nèi)的血栓（白色）。右：置管溶栓后髂靜脈恢復(fù)通暢通過(guò)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，腫脹能有效緩解，而且預(yù)后較保守治療好，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的血栓后綜合征。當(dāng)然，手術(shù)后也需要堅(jiān)持抗凝治療和彈力襪壓力輔助治療。圖12微創(chuàng)CDT手術(shù)溶栓治療前（左）、后（右）PMT是經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù),目前國(guó)內(nèi)臨床使用的主要是AngioJet Ultra 血栓清除系統(tǒng)，其原理是運(yùn)用了流變學(xué)伯努利原理，能夠有效清除血栓，迅速減輕血栓負(fù)荷，使癥狀快速獲得緩解；快速開(kāi)通血管，恢復(fù)血流，改善遠(yuǎn)端血供；減少平均住院時(shí)間，節(jié)省整體治療費(fèi)用。（圖13-14）圖13血栓被噴射水流擊碎、被吸進(jìn)導(dǎo)管并排出體外圖14 PMT手術(shù)治療前后即刻效果十、預(yù)防肺栓塞必須合理肺栓塞是一種非常危險(xiǎn)、猝死率很高的疾病，其預(yù)防的重要性不言而喻。臥床靜養(yǎng)、抗凝治療是最基本的預(yù)防，而最有效的預(yù)防措施是在血栓遠(yuǎn)端的下腔靜脈值入濾器。濾器有多重形狀（圖15），它允許血液自由通過(guò)，而如果脫落的血栓流經(jīng)此處，則被濾器攔住，不會(huì)繼續(xù)前行發(fā)生肺栓塞（圖16）。圖15各種不同形狀的濾器圖16濾器植入下腔靜脈后血液仍能通過(guò)濾器有臨時(shí)濾器、永久濾器和可回收濾器三種。臨時(shí)濾器是幾天到幾周后必須取出的，永久濾器是不能取出、永遠(yuǎn)留在體內(nèi)的，而可回收濾器介于二者之間，它可以在一段時(shí)間內(nèi)取出，也可以轉(zhuǎn)為永久濾器而永遠(yuǎn)留于體內(nèi)。雖然濾器預(yù)防肺栓塞非常有效，但也有一定的負(fù)面作用，那就是濾器內(nèi)可能會(huì)形成血栓甚至導(dǎo)致下腔靜脈發(fā)生完全堵塞，殃及整個(gè)下半身的血液回流。另一方面，雖然深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的幾率非常高，但多為較小的少量栓子，只導(dǎo)致肺動(dòng)脈小分支的栓塞，病人甚至沒(méi)有明顯癥狀。只有少數(shù)肺栓塞是由較大塊的、大量的栓子引起，會(huì)引起嚴(yán)重癥狀甚至致死。因此，決不是所有下肢深靜脈血栓都要植入濾器，更不能輕易使用永久濾器。我們主張，對(duì)已經(jīng)發(fā)生肺栓塞者；對(duì)彩超或造影明確觀察到血栓在管腔中飄浮易于脫落者；對(duì)取栓、溶栓手術(shù)中血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)增加者等，合理使用臨時(shí)濾器或可回收濾器，并在血栓控制、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)過(guò)去后，及時(shí)將濾器取出。2020年03月29日4638
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李冉主治醫(yī)師 南陽(yáng)市中醫(yī)院 普外科 一、【概念】 下肢靜脈血栓是常見(jiàn)的周?chē)芗膊?，下肢靜脈血栓導(dǎo)致的靜脈瓣膜功能不全及并發(fā)的肺栓塞是病人勞動(dòng)力及生命安全的一大危險(xiǎn)。病變主要累及下肢淺表靜脈或下肢深靜脈，常表現(xiàn)為發(fā)熱、患肢腫痛，部分患者能在體表到有壓痛的條索狀物，常繼發(fā)脫屑、瘙癢、色素沉著、濕疹及潰瘍形成等。 二、【病因】 1、血液高凝狀態(tài)：這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高。脾切除術(shù)后，可增加血液凝固性；燒傷或嚴(yán)重脫水，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)常釋放許多物質(zhì)，也可使血凝固。避孕藥可增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 2、靜脈壁的損傷：包括：①化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素有機(jī)碘溶液高滲葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 ②機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷，均可產(chǎn)生靜脈血栓，形成股骨頸骨折損傷，股總靜脈骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 ③感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周?chē)腥驹钜疠^為少見(jiàn)，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。 3、靜脈血流滯緩：手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張靜脈流速減慢，手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹失去收縮功能；長(zhǎng)期臥床下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。 三、【癥狀】 1、小腿深靜脈血栓形成：雖然小腿深靜脈是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位，但有時(shí)常被漏診常見(jiàn)的癥狀，有小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽(yáng)性淺靜脈壓常屬正常。 2、股靜脈血栓形成：絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨(dú)存在體征為在內(nèi)收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛?；紓?cè)小腿及踝部常出現(xiàn)輕度水腫患肢靜脈壓較健側(cè)升高2～3倍，Homans征陽(yáng)性或陰性。 3、髂股靜脈血栓形成：絕大多數(shù)髂股靜脈血栓形成繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時(shí)原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈產(chǎn)后婦女骨盆骨折盆腔手術(shù)和晚期癌腫病人易發(fā)生病變。發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2～3倍，這可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長(zhǎng)，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動(dòng)脈壓迫的緣故。 四、【并發(fā)癥】 1、肺栓塞：肺栓塞是指肺動(dòng)脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個(gè)病理過(guò)程。其診斷率低誤診率和病死率高。有學(xué)者認(rèn)為80%~90%的肺栓塞栓子來(lái)源于下肢靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過(guò)程中栓子脫落的幾率更高，大的栓子可導(dǎo)致患者在幾分鐘內(nèi)死亡。因此，臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔。 2、血栓形成后綜合征：是最常見(jiàn)最重要的并發(fā)癥，在血栓的機(jī)化過(guò)程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附于管壁，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質(zhì)量。 五、【診斷】 1、多見(jiàn)于產(chǎn)后、腹盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。 2、起病較急患肢腫脹發(fā)硬疼痛活動(dòng)后加重常伴有發(fā)熱脈快。 3、血栓部位壓痛沿血管可捫及索狀物血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體，或全肢體腫脹皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽血栓伸延至下腔靜脈時(shí)，則兩下肢臀部下腹和外生殖器均明顯水腫。 4、后期血栓吸收機(jī)化常遺留靜脈機(jī)能不全出生淺靜脈曲張色素沉著，血栓脫落可致肺栓塞。 六、【檢查】 1、彩超檢查：為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，有助于明確患肢血栓范圍血液回流和供血狀況。 2、靜脈造影：能使靜脈直接顯影，可判斷有無(wú)血栓，其范圍、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)狀況。不僅有助于決定診斷，亦有助于直接觀察治療結(jié)果。 七、【治療】 1、下肢深靜脈血栓藥物治療：以溶栓、抗凝、改善微循環(huán)這三類(lèi)藥物為主，其中以抗凝、溶栓最為重要。 2、手術(shù)治療：治療急性下肢深靜脈血栓的手術(shù)主要的目的是恢復(fù)下肢深靜脈的回流，以取栓手術(shù)為代表的傳統(tǒng)手術(shù)方法。在取栓后髂靜脈的血流仍然不通暢時(shí)就要考慮靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù)或靜脈球囊擴(kuò)張、支架置入介入手術(shù)； 3、置管溶栓術(shù)：這是一種微創(chuàng)的介入療法，將一根特制頭端多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管直接置入靜脈血管血栓部位，留置導(dǎo)管期間將溶栓、抗凝藥物直接注射至血栓內(nèi)，增加藥物在病變部位的濃度，增強(qiáng)療效，減少出血等副反應(yīng)。2020年02月07日1890
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2020年01月16日2021
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