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徐偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 各家報(bào)道不同，歐美29%-43%的神經(jīng)外科手術(shù)患者在術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓，其中有15%可并發(fā)肺栓塞。我國(guó)深靜脈血栓發(fā)生率似較國(guó)外的少，但對(duì)此不可掉以輕心。在40歲以上的擇期手術(shù)患者中，術(shù)前術(shù)后不給予預(yù)防性措施，可有約1/3患者發(fā)生深靜脈血栓，而約7%的手術(shù)患者出現(xiàn)近端靜脈血栓形成，易造成肺栓塞。神經(jīng)外科手術(shù)患者肺栓塞的發(fā)生率不清，但有報(bào)道幕上腫瘤手術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率為4%左右。與其他專科手術(shù)相比，神經(jīng)外科手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率無(wú)明顯差別。但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、激素治療、長(zhǎng)期臥床、并發(fā)下肢癱瘓、惡性腫瘤、脫水治療和腦內(nèi)致血栓形成物質(zhì)釋放等因素可增加靜脈血栓發(fā)生的機(jī)會(huì)。臨床表現(xiàn)一；一般表現(xiàn)：多數(shù)深靜脈血栓患者可無(wú)臨床癥狀和體征，有10%-17%的患者可有以下臨床表現(xiàn)：（1）起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、腫痛。（2）患肢呈指陷性，張力高，周徑明顯大于對(duì)側(cè)。（3）皮膚暗紅，皮溫較對(duì)側(cè)略高?；贾珳\靜脈擴(kuò)張，在下肢可波及下腹壁，上肢波及肩部及鎖骨上下區(qū)。上述癥狀并非特異性表現(xiàn)，無(wú)癥狀，并不表示無(wú)血栓形成。二；肺栓塞臨床特征：肺栓塞是術(shù)后患者猝死的常見原因，文獻(xiàn)報(bào)道37%發(fā)生肺栓塞的患者最終死亡。臨床上可出現(xiàn)1；術(shù)后呼吸驟停，見于80%肺栓塞患者。2；胸膜炎性胸痛，見于3/4患者中，不常伴咯血，如出現(xiàn)，提示已有梗死。3；其他癥狀：干咳、出汗、暈厥等。4；體檢：發(fā)熱、煩躁、頸靜脈怒張、呼吸急促，心動(dòng)過(guò)速，血壓增高、肺部啰音；廣泛栓塞時(shí)，心臟聽診可聞及奔馬律。發(fā)紺不常見，僅見于廣泛栓塞引起嚴(yán)重缺氧時(shí)。5；血?dú)夥治隹砂l(fā)現(xiàn)85%的患者氧分壓小于80毫米汞柱，肺泡與動(dòng)脈血氧濃度差增大。Ｄ－二聚體明顯上升。6；肺血管造影為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。輔助檢查1；超聲多普勒血流檢查：對(duì)懷疑深靜脈血栓形成的患者可作為首選檢查方法。患肢靜脈回流量明顯低于對(duì)側(cè)，準(zhǔn)確率在90%以上。2；體積描記法：也有診斷參考價(jià)值，敏感性高特異性差故可出現(xiàn)陰性結(jié)果。對(duì)排除診斷價(jià)值更大。3；靜脈造影可明確顯示血栓累積范圍、側(cè)支開放狀態(tài)，明確近心端有無(wú)外來(lái)壓迫而致主干靜脈移位或狹窄等改變，是深靜脈血栓的確診手段。處理1；一般處理：可抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，必要時(shí)可給予利尿劑，以減輕肢體水腫。2；藥物治療：抗凝治療是主要的治療方法，術(shù)后深靜脈血栓的抗凝治療可能引起術(shù)區(qū)出血及消化道出血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，故應(yīng)慎重權(quán)衡手術(shù)后出血與抗凝治療的利弊。（1）肝素及香豆素類藥物，對(duì)已形成血栓無(wú)消融作用，但可起防止血栓進(jìn)一步蔓延作用，并且不增加顱內(nèi)出血機(jī)會(huì)。（2）溶纖治療：效果優(yōu)于肝素和華法林適用于發(fā)病后兩到三天內(nèi)的早期患者常用藥物為尿劑、酶鏈劑、酶等。對(duì)處于活動(dòng)性顱內(nèi)出血或近兩個(gè)月內(nèi)因腦血管病而引起顱內(nèi)出血的患者，禁止使用溶纖藥物。（3）其他，右旋糖苷40、阿司匹林等對(duì)預(yù)防血栓形成有幫助。3；手術(shù)治療：A；下腔靜脈阻斷術(shù)，術(shù)后早期或超早期經(jīng)靜脈放置過(guò)濾器，以防血栓脫落擴(kuò)散。B；直接清除靜脈腔內(nèi)血栓，最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病后兩到三天。預(yù)防1；物理方法：以往防止深靜脈血栓的物理方法主要采用早期活動(dòng)肢體抬高彈力襪。但研究發(fā)現(xiàn)，上述方法對(duì)深靜脈血栓無(wú)預(yù)防作用。近年來(lái)，在神經(jīng)外科手術(shù)患者中開始使用漸進(jìn)性充氣壓力襪，主張對(duì)于高?；颊?，術(shù)前就開始使用，持續(xù)至術(shù)后完全自主活動(dòng)，能增加75%的靜脈回流量，并使腎靜脈血栓發(fā)生率至20%，降至10%。2；藥物方法A.包括能阻止血塊形成的藥物，如阿司匹林、潘生丁，但預(yù)防效果不肯定。B.小劑量肝素（5000IU，每日二次）：在過(guò)去25年的研究中起預(yù)防血栓形成的作用得到肯定，可能通過(guò)抑制Ｘ因子打斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑發(fā)揮作用。血清中33到50IU/L濃度的肝素濃度能阻止促凝血酶原的形成，而250到500IU/Ｌ的肝素濃度還能破壞已形成的促凝血酶，但可能增加出血機(jī)會(huì)。C.低分子肝素：半衰性更長(zhǎng)，出血機(jī)會(huì)減少、生物利用度更高，注意動(dòng)態(tài)隨訪D-二聚體的變化。D.右旋糖苷40:可減少紅細(xì)胞聚集，可與術(shù)前靜脈100毫升，術(shù)中使用400毫升，術(shù)后當(dāng)晚靜脈500毫升，術(shù)后第二天再靜脈500毫升，主要不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)，但顱腦病變伴有血腦屏障破壞時(shí)使用右旋血糖可加重高顱壓和腦水腫，因此對(duì)顱腦外傷和顱內(nèi)腫瘤的患者應(yīng)慎用。2022年12月29日
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刁永鵬副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 血管外科 深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈（多見于下肢）內(nèi)異常凝固形成血栓，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。一、病因和發(fā)病機(jī)制：二、臨床表現(xiàn)：1.肢體疼痛：多為脹痛、疼痛性痙攣、緊張感，臥床或抬高患肢可緩解?？捎猩铎o脈走行區(qū)壓痛和小腿腓腸肌擠壓痛。2.肢體腫脹：肢體可凹陷性腫脹是DVT常見癥狀，常為單側(cè)肢體腫脹，可伴有皮膚張力增高，臥床或抬高患肢可部分緩解。3.淺靜脈曲張及皮溫皮色變化：由于深靜脈血液回流受阻，淺靜脈系統(tǒng)可出現(xiàn)靜脈怒張，患肢皮膚可呈紫紅色，皮溫升高。4.肺栓塞：深靜脈血栓脫落后可順血流到達(dá)肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，部分可致心跳呼吸驟停，危及生命，是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥。可表現(xiàn)為“呼吸困難、胸痛、咯血”的肺栓塞三聯(lián)征。三、治療方法：1.一般治療：包括抬高患肢、口服消腫藥物、穿彈力襪等，目前認(rèn)為在正規(guī)抗凝前提下早期下床活動(dòng)并不增加致死性肺栓塞的發(fā)生幾率，且有利于疾病恢復(fù)。2.抗凝治療：是最基本的治療措施。對(duì)確診及高度疑診者，如無(wú)禁忌證，應(yīng)即刻開始抗凝治療。抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、華法林和新型口服抗凝藥等。3.溶栓治療：急性近段性DVT，發(fā)病時(shí)間2周內(nèi)，一般情況良好，可行導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）治療。4.吸栓或手術(shù)取栓：一般不必手術(shù)取栓。股青腫、股白腫，癥狀嚴(yán)重的髂股靜脈血栓和下腔靜脈血栓，癥狀不超過(guò)7天，一般狀況良好，可行微創(chuàng)導(dǎo)管吸栓，或者手術(shù)取栓。視頻1、吸栓導(dǎo)管體外工作狀態(tài)5.下腔靜脈濾器置入：急性DVT不建議常規(guī)放置濾器。如有抗凝禁忌證或嚴(yán)格抗凝基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓或肺栓塞，髂靜脈下腔靜脈血栓，近端大塊漂浮血栓等則建議放置濾器。2022年11月09日1052
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 小腿深靜脈血栓慢性期，有時(shí)大腿酸，腰酸不疼，睡一覺就好了，這是正?，F(xiàn)象嗎？ 呃，其實(shí)這個(gè)來(lái)講呢，就是。 看你這個(gè)雪山它的范圍啊，比如說(shuō)，呃，你現(xiàn)在雪山還堵著。 即使是小腿的血栓啊，因?yàn)樗@個(gè)腿部下肢血液回流不通暢，血液淤積，就會(huì)有這種。 腿的不舒服，有時(shí)候會(huì)帶著大腿不舒服，當(dāng)然這個(gè)腰酸呢，它原因有很多啊。 呃，如果是腰椎的問(wèn)題啊，它跟這種睡眠可能關(guān)系不大，跟體位有關(guān)系的，還是下肢原發(fā)性的可能性更大一些。 骨神靜脈。2022年11月05日67
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 得過(guò)腎靜脈血栓后啊，小腿部分發(fā)黑，怎么治療？這個(gè)呢？就是一個(gè)典型的血栓后遺癥的表現(xiàn)。 因?yàn)槲覀冎肋@個(gè)老爛腿啊，就是特指這種陳舊性血栓造成的血栓后遺癥。 因?yàn)樾⊥劝l(fā)黑呢，是神經(jīng)病血栓相對(duì)中期的一個(gè)并發(fā)癥，最早的時(shí)候就腿腫啊，腿腫之后慢慢的這個(gè)開始顏色發(fā)黑。 再后來(lái)就會(huì)形成靜脈曲張，形成潰爛啊，造成老爛腿潰了，脈管炎這種，因此呢，你如果是小腿發(fā)黑，說(shuō)明這個(gè)血栓堵塞身體沒有完全代償。 沒有有效的測(cè)試循環(huán)，這個(gè)時(shí)候要進(jìn)行彩超檢測(cè)，看一下你的血栓范圍啊，如果說(shuō)還是有大面積的血栓堵塞這些血管，那就需要這種。 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的抗凝溶栓治療啊，因?yàn)閷?duì)于新血栓呢，一般抗凝三個(gè)月，大部分血栓就通開了，陳舊血栓光靠抗凝是不行的啊，要結(jié)合中成藥這種降纖治療啊，目前呢，效果比較好的香脈絡(luò)舒通丸，它是水蛭，蜈蚣，地龍啊，很多這種中成藥。 啊，降纖啊，降解纖維蛋白原，溶解陳舊血栓的，呃，目前我們的經(jīng)驗(yàn)?zāi)兀ㄟ^(guò)調(diào)整劑量的脈絡(luò)疏通丸，結(jié)合新性口服抗的藥物，呃，安全有效啊，既不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，又能夠通陳舊血栓啊，像我們今天的標(biāo)題呢，就是。 陳舊性靜脈血栓還有沒有希望通開??？希望是有的啊。 但是光2022年11月05日66
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馬文超主治醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 血管外科 據(jù)新聞報(bào)道，一名年輕的女記者崴了腳，幾天之內(nèi)陷入昏迷，12天就離開了人間！分析原因，其死因竟是下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞！據(jù)資料顯示，60%以上的肺栓塞是由下肢深靜脈血栓造成的，因此下肢深靜脈血栓，也被稱為“沉默的殺手”。無(wú)獨(dú)有偶，32歲的李某一周前工作途中不慎扭傷右膝，在家臥床休息，三天前突然發(fā)現(xiàn)右下肢腫脹，未予重視，后發(fā)現(xiàn)腫脹逐漸加重，并出現(xiàn)下肢皮溫升高，疼痛，無(wú)法走路等癥狀。患者在家屬的陪同下來(lái)到哈醫(yī)大四院血管外科就診。黃任平主任對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的詢問(wèn)病史，認(rèn)真查體，給予患者行下肢血管彩超檢查結(jié)果回報(bào)，患者右側(cè)髂靜脈，右側(cè)股靜脈，右側(cè)腘靜脈血栓形成?？紤]到患者年輕，為了患者能夠盡早恢復(fù)，避免下肢深靜脈血栓后遺癥(PTS)的形成，最終為患者擬定了治療方案：微創(chuàng)介入下行下腔靜脈濾器置入術(shù)+下肢靜脈血栓抽吸術(shù)。術(shù)中，黃任平主任先行下腔靜脈濾器置入術(shù)作為保護(hù)，避免血栓脫落造成肺栓塞，然后利用血栓抽吸系統(tǒng)對(duì)右側(cè)髂動(dòng)脈，右側(cè)股動(dòng)脈，右側(cè)腘動(dòng)脈進(jìn)行血栓抽吸，順利完成血栓清除。術(shù)后第一日患者右下肢腫脹明顯緩解，脹痛感基本消失，可下床活動(dòng)。術(shù)后第二日患者右下肢腫脹進(jìn)一步減輕。黃任平主任介紹，下肢深靜脈血栓常發(fā)病隱匿，在長(zhǎng)時(shí)間坐著工作、打麻將、上網(wǎng)以及手術(shù)之后長(zhǎng)時(shí)間臥床等久坐久臥不動(dòng)的人群當(dāng)中并不少見。由于深靜脈血栓發(fā)病時(shí)很容易被忽視，可一旦血栓脫落引起急性肺栓塞又十分兇險(xiǎn)，因此臨床上常常把下肢深靜脈血栓稱為“沉默的殺手”。黃任平主任提醒廣大患者在工作學(xué)習(xí)過(guò)程中一定要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)下肢不明原因腫脹應(yīng)盡早就醫(yī)，避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。黃任平醫(yī)學(xué)博士、博士后，碩士生導(dǎo)師哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院血管外科主任??專業(yè)方向：擅長(zhǎng)血管外科的常見病多發(fā)病的診治，從事微創(chuàng)血管病治療與創(chuàng)面治療10余年，治愈各種靜脈曲張、糖尿病足、下肢靜脈血栓、脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、胸腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、鎖骨下動(dòng)脈閉塞、腎動(dòng)脈狹窄、嬰幼兒血管瘤、血管畸形等近20000例。?????????血管外科門診出診醫(yī)生一覽表出診醫(yī)生出診時(shí)間黃任平周一、周二上午??8:00-11:30李佳樂(lè)周一、周二下午???13:00-16:30謝春楊周三、周四上午?8:00-11:30馬文超周五上午?????8:00-11:30出診地點(diǎn)：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院門診三樓C區(qū)外科3診室咨詢電話：0451-825768692022年10月14日316
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史憲杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 肝膽胰外科 “栓”不住，動(dòng)起來(lái)！趙景?中大八院肝膽胰外科?2022-07-2420:10?發(fā)表于廣東哎呀，護(hù)士，你快來(lái)看看，我的右小腿痛得不得了，是怎么了？午睡一覺醒來(lái)的張女士突然大叫起來(lái)，護(hù)士小趙急忙趕過(guò)去查看，病人是剛剛做完手術(shù)第二天，發(fā)現(xiàn)患者的右小腿稍腫脹，壓痛明顯，于是匯報(bào)醫(yī)生，經(jīng)過(guò)一系列檢查。最終確診：深靜脈血栓什么是深靜脈血栓呢？今天就讓我們一起了解一下。一、什么是深靜脈血栓？深靜脈血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT)：是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。二深靜脈血栓的患者有哪些臨床表現(xiàn)？?三哪些人群最容易出現(xiàn)深靜脈血栓呢？1）高齡、女性、吸煙、肥胖、脫水、糖尿病、惡性腫瘤、心功能不全及以往有DVT形成史、原發(fā)下肢血管疾病、局部創(chuàng)傷等。2）外科手術(shù)，尤其是髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)、盆腔手術(shù)、下肢肢體手術(shù)。3）久坐（臥）不動(dòng)：例如需要臥床休息,或者長(zhǎng)途旅行時(shí)久坐或者未來(lái)回走動(dòng)。值得注意的是，術(shù)后或因病長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致三分之二以上的患者出現(xiàn)腿部血栓喲。因此術(shù)前術(shù)后早預(yù)防，可以有效減少靜脈栓塞的發(fā)生。外科術(shù)后患者如何預(yù)防深靜脈血栓的形成？目前常用的預(yù)防措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、藥物預(yù)防和物理預(yù)防。一、基礎(chǔ)預(yù)防術(shù)后早期活動(dòng)有利于促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，預(yù)防墜積性肺炎及深靜脈血栓的形成。因此術(shù)后注意勤翻身，早期進(jìn)行功能鍛煉，盡早下床活動(dòng)，臥床時(shí)多活動(dòng)下肢，注意保暖。術(shù)后早期活動(dòng)方法被動(dòng)運(yùn)動(dòng):對(duì)大腿、小腿進(jìn)行按摩,可于手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后開始進(jìn)行。一天3次,一次30分鐘。主動(dòng)運(yùn)動(dòng):臥床開始、清醒后或術(shù)后6h?？囃染毩?xí)方法：仰臥或坐在床上，繃直雙腿，保持10秒，再放松休息10秒。以上動(dòng)作為一組，每次做20~30組，每天3~4次。抬腿練習(xí)方法：用力上勾腳背，伸直腿并抬高至20cm左右高度，維持10秒，再緩緩放平后立刻抬起，雙腿交叉進(jìn)行，連續(xù)做10次。以上動(dòng)作為一組，每次做3~4組，每天3~4次。踝泵運(yùn)動(dòng)適用于不能下床活動(dòng)（包括絕對(duì)臥床休息的患者）者的足部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。1屈伸踝關(guān)節(jié)躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，緩慢但是用力的，在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡量大角度地勾起腳尖，讓腳尖朝向自己，確保在最大位置保持至少10秒。后腳尖緩緩下壓，盡量大角度地向下踩，確保在最大位置保持至少10秒，后放松。一組動(dòng)作完成。稍休息后再次進(jìn)行下一組動(dòng)作。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，最好每個(gè)小時(shí)練習(xí)3-5分鐘，一天練5-8次。2繞環(huán)動(dòng)作躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾做360度繞環(huán)，盡量保持幅度最大，繞環(huán)可使更多肌肉得到運(yùn)動(dòng)。二、物理預(yù)防物理預(yù)防包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓置及梯度壓力彈力襪,均是利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速,避免血液滯,以降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的概率。三、藥物預(yù)防無(wú)出血傾向或凝血功能正常時(shí),首選抗凝藥物治療。注意嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥。END原創(chuàng)：趙??景編輯：賴婕銘初審：林志群審核：史憲杰部分圖文來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)告知?jiǎng)h除2022年07月25日210
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