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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.在人體血液凝固過程中，凝血因子的激活是重要的一環(huán)，參與血小板的聚集和纖維蛋白的形成。下肢深靜脈血栓、左心房顫動(dòng)導(dǎo)致的心房掛壁血栓，都與凝血因子異常激活有關(guān)。2.動(dòng)脈中的血栓主要與血小板聚集有關(guān)，所以利伐沙班與抗血小板的阿司匹林、氯吡格雷等藥物的作用機(jī)制不同，不能互相替代。3.利伐沙班可以高選擇性抑制凝血因子Xa，中斷“凝血瀑布”的內(nèi)源性和外源性途徑，可以預(yù)防靜脈血栓的生成。對(duì)下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的肺栓塞、心房掛壁血栓導(dǎo)致的腦梗塞，都有較好的預(yù)防作用。2023年08月11日
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 摘要靜脈血栓栓塞癥（VTE）是住院患者非預(yù)期死亡的重要原因，已構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理是VTE防治中的重要環(huán)節(jié)，是推動(dòng)VTE防治形成長(zhǎng)效機(jī)制的關(guān)鍵，也是促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)人員規(guī)范合理地進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估與落實(shí)防治措施的重要途徑。目前，我國(guó)尚缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)VTE防治質(zhì)量的指標(biāo)?；诖?，全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目辦公室組織專家委員會(huì)，在回顧國(guó)內(nèi)外已發(fā)布指南、政策和標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過德爾菲專家咨詢和多學(xué)科專家研討，以“重要性、特異性、代表性、敏感性、可獲得性”為標(biāo)準(zhǔn)，制定了評(píng)估質(zhì)量、預(yù)防質(zhì)量、結(jié)局質(zhì)量三大類核心指標(biāo)，明確了各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的名稱、定義、計(jì)算公式、意義、數(shù)據(jù)來源、評(píng)價(jià)方法、相關(guān)解釋和推薦意見，以期強(qiáng)化臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估以及規(guī)范化預(yù)防和治療的關(guān)注與執(zhí)行，縮小臨床實(shí)踐與循證指南間的差距。第一部分?概述靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE），其中急性PTE是肺栓塞最常見的臨床類型，一旦發(fā)生有致死可能［1］。近20年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，通過實(shí)施規(guī)范合理的預(yù)防措施，可以有效降低醫(yī)院相關(guān)性VTE事件的發(fā)生［2-4］。一、我國(guó)VTE防治現(xiàn)狀醫(yī)院相關(guān)性VTE是住院患者非預(yù)期死亡的重要原因，已構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)，成為臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者面臨的嚴(yán)峻問題［5］。?對(duì)2007至2016年我國(guó)90家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)［6］，10年來我國(guó)VTE的住院率從3.2/10萬人上升到17.5/10萬人；同時(shí)，DissolVE-2研究表明，我國(guó)的外科住院患者VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)比例分別為32.7%和53.4%，內(nèi)科患者VTE高風(fēng)險(xiǎn)比例為36.6%，而采取了合理預(yù)防措施的比例在外科僅為9.3%，內(nèi)科為6.0%［7］；這一結(jié)果遠(yuǎn)低于2008年ENDORSE研究在全球多中心調(diào)研報(bào)告的39.5%~58.5%的VTE預(yù)防率［8］。我國(guó)近10年來逐漸增加的VTE疾病負(fù)擔(dān)與嚴(yán)重不足的預(yù)防現(xiàn)狀愈發(fā)凸顯了VTE防控的必要性。?近年來，為進(jìn)一步規(guī)范VTE的防治和管理，我國(guó)進(jìn)行了積極的探索。2018年10月13日，由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局批準(zhǔn)的“全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目”正式啟動(dòng)。截至2022年6月，全國(guó)共有1500余家醫(yī)院參照項(xiàng)目要求開展醫(yī)院VTE防治體系建設(shè)。初步調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，通過項(xiàng)目評(píng)審認(rèn)證的中心，其VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、預(yù)防措施實(shí)施率顯著提高，醫(yī)院相關(guān)性VTE的發(fā)生率，尤其是致死性肺栓塞的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，全國(guó)VTE防治取得了顯著成效。盡管如此，我國(guó)的VTE防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻：臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，不同級(jí)別的醫(yī)院VTE規(guī)范化防治水平存在較大差距，VTE防治的質(zhì)量評(píng)價(jià)與控制存在困難。二、本指南制定的目的質(zhì)量評(píng)價(jià)與控制是推動(dòng)VTE防治形成長(zhǎng)效機(jī)制的關(guān)鍵，也是促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)人員規(guī)范合理地進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估與落實(shí)防治措施的重要途徑。目前，我國(guó)尚缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)VTE防治質(zhì)量的指標(biāo)?；诖?，全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目辦公室組織專家委員會(huì)，結(jié)合項(xiàng)目近4年的具體實(shí)踐制定了本指南，以期為科學(xué)、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)VTE防治效果提供依據(jù)。作為VTE防治質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理指南，其重要意義是強(qiáng)化臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估以及規(guī)范化預(yù)防和治療的關(guān)注與執(zhí)行，縮小臨床實(shí)踐與循證指南間的差距。三、本指南的編寫方法近10年來，國(guó)際、國(guó)內(nèi)各類學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)相繼出臺(tái)了多部VTE防治指南或管理建議［1，5，9-20］。最近兩年，歐美的主要學(xué)術(shù)組織在前期基礎(chǔ)上又對(duì)VTE防治相關(guān)指南進(jìn)行了更新［21-25］。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞和新西蘭等國(guó)的管理機(jī)構(gòu)多年來將VTE防治作為醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵要素，并制定了相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)指南和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)［26-32］。在我國(guó)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)也相繼發(fā)布了VTE防治相關(guān)的質(zhì)量安全改進(jìn)政策和團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)［33-37］。?本指南在回顧上述國(guó)內(nèi)外已發(fā)布指南、政策和標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)地檢索和評(píng)估了相關(guān)文獻(xiàn)，并在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（http：//www.guidelines-registry.org）進(jìn)行注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為：IPGRP-2022CN069。本指南具體的編寫方法如下：（一）國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)評(píng)閱（1）以中文關(guān)鍵詞“靜脈血栓栓塞癥/肺血栓栓塞癥/深靜脈血栓形成，質(zhì)量/質(zhì)量評(píng)價(jià)/質(zhì)量管理，指標(biāo)”檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等中文數(shù)據(jù)庫；（2）以英文關(guān)鍵詞“VTE/PTE/DVT，Quality/Qualityofcare/Qualitymanagement，Measure/Evaluation/Assessment，Indicators/Index”計(jì)算機(jī)檢索美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館數(shù)據(jù)庫（Medline）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（Embase）、考克蘭圖書館（Cochranelibrary）、澳大利亞循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書館（JBI）、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫（NICE）、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）官網(wǎng)、國(guó)際血管聯(lián)盟（IUA）官網(wǎng)等英文數(shù)據(jù)庫/平臺(tái)；（3）檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)政策法規(guī)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)書籍，以及英國(guó)、美國(guó)、加拿大、澳大利亞、新西蘭等十余個(gè)質(zhì)量相關(guān)網(wǎng)站。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)查詢和評(píng)閱，獲取反映VTE防治質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)；遵循“飽和”原則，以繼續(xù)評(píng)閱文獻(xiàn)不再能增加新的評(píng)價(jià)指標(biāo)為終止點(diǎn)。（二）理論分析和篩選由全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目辦公室組織成立編寫專家組，以“重要性、特異性、代表性、敏感性、可獲得性”為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行深入的理論分析和篩選，重點(diǎn)圍繞以下五項(xiàng)原則進(jìn)行本指南的撰寫：（1）鎖定三類核心指標(biāo)：評(píng)估質(zhì)量、預(yù)防質(zhì)量、結(jié)局質(zhì)量；（2）細(xì)化評(píng)估和預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)的三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)；（3）重點(diǎn)關(guān)注七類人群的預(yù)防質(zhì)量；（4）關(guān)注所有確診VTE病例；（5）明確各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的名稱、定義、計(jì)算公式、意義、數(shù)據(jù)來源、評(píng)價(jià)方法、相關(guān)解釋和推薦意見。（三）德爾菲專家咨詢基于國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究證據(jù)的評(píng)價(jià)與分級(jí)，初步形成針對(duì)VTE防治質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理的推薦意見。經(jīng)過一輪德爾菲法專家咨詢和一輪專題討論，重點(diǎn)關(guān)注推薦意見的方向、強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，最終形成本指南的推薦意見。（四）多學(xué)科專家討論由全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目辦公室牽頭組織全國(guó)多學(xué)科、多領(lǐng)域?qū)＜页闪＜椅瘑T會(huì)，其中涵蓋了血管外科、呼吸科、骨科、婦產(chǎn)科、胸外科、心內(nèi)科、血液科等臨床專業(yè)，以及醫(yī)療管理、護(hù)理管理、信息管理、循證醫(yī)學(xué)等專業(yè)的50余名專家，于2021年9月至2022年6月通過三次多學(xué)科專家研討會(huì)對(duì)本指南進(jìn)行仔細(xì)討論和反復(fù)修訂。第二部分?醫(yī)院內(nèi)VTE防治質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理要點(diǎn)一、醫(yī)院內(nèi)VTE防治的重點(diǎn)人群本指南適用于年齡≥13歲的住院患者［38］，特別是入住VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室的患者（如骨科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)科、婦科、產(chǎn)科、腫瘤科）以及其他手術(shù)科室的患者。不適用于年齡<13歲的患兒、住院時(shí)間≤24h的患者以及正在接受抗凝治療的患者：如已確診VTE、房顫、急性心肌梗死、缺血性腦卒中、正在接受連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、體外膜肺氧合（ECMO）、血液透析以及機(jī)械瓣膜植入狀態(tài)等人群。推薦意見1基于已掌握的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［3，9-13，15-16，18，20-25］，以下七類人群多為VTE高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注評(píng)估和預(yù)防的質(zhì)量。?（1）重癥患者：包括但不限于入住外科重癥監(jiān)護(hù)病房（SICU）、內(nèi)科ICU（MICU）、冠脈監(jiān)護(hù)病房（CCU）、急診ICU（EICU）、腎臟ICU（KICU）等所有重癥科室的患者。?（2）骨科手術(shù)患者：包括但不限于髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者、創(chuàng)傷外科手術(shù)患者、脊柱外科手術(shù)患者、骨折手術(shù)患者等。?（3）腫瘤手術(shù)患者：因惡性腫瘤行外科手術(shù)的患者，包括但不限于因惡性腫瘤入住普外科、胸外科、泌尿外科、神經(jīng)外科等的手術(shù)患者。?（4）因急性內(nèi)科疾病而住院的患者：≥40歲合并充血性心力衰竭、急性呼吸系統(tǒng)疾病、腦卒中、風(fēng)濕性疾病、合并感染（如膿毒血癥、腹腔感染等）的患者。?（5）易栓癥患者：包括但不限于入住呼吸科、心內(nèi)科、血液科（如明確的遺傳性易栓癥、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤）、消化科（如炎癥性腸?。?、腎內(nèi)科（如腎病綜合征）、風(fēng)濕科（如原發(fā)性或繼發(fā)性抗磷脂綜合征）等遺傳性或獲得性的易栓癥患者。?（6）婦科和產(chǎn)科患者：婦科患者，及妊娠和產(chǎn)褥期患者等。?（7）住院時(shí)間較長(zhǎng)或年齡較大患者：入住眼科、耳鼻喉科、口腔科等住院時(shí)間≥14d，或年齡≥70?歲的患者等。二、醫(yī)院內(nèi)VTE防治的關(guān)鍵動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)患者住院期間的VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)是不斷變化的。手術(shù)、麻醉等有創(chuàng)操作會(huì)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，而急性病情緩解也可能會(huì)使VTE風(fēng)險(xiǎn)或出血風(fēng)險(xiǎn)降低，因此，整個(gè)住院期間需要對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和預(yù)防。推薦意見2建議重點(diǎn)關(guān)注患者住院期間三個(gè)關(guān)鍵動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)的評(píng)估和預(yù)防質(zhì)量。?（1）入院后24h內(nèi)。?（2）病情或治療變化時(shí)：如進(jìn)行手術(shù)或介入操作（術(shù)前24h內(nèi)、術(shù)中、術(shù)后24h內(nèi)）、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)科后24h內(nèi)）、護(hù)理級(jí)別發(fā)生變化、報(bào)/停病危（病重）等特殊情況。（3）出院前24h內(nèi)。三、醫(yī)院內(nèi)VTE防治質(zhì)量評(píng)價(jià)核心指標(biāo)醫(yī)院內(nèi)VTE防治的質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理，重點(diǎn)關(guān)注三大類核心指標(biāo)：評(píng)估質(zhì)量指標(biāo)，預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)。（一）評(píng)估質(zhì)量指標(biāo)評(píng)估質(zhì)量指標(biāo)，主要包括VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、VTE中高風(fēng)險(xiǎn)比例；出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、出血高風(fēng)險(xiǎn)比例。?1.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率?（1）定義：住院期間接受VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者例數(shù)之和與同期出院患者例數(shù)之和的比值。?（2）計(jì)算公式：VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率=住院期間接受VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者總例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：準(zhǔn)確識(shí)別VTE風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行合理預(yù)防可有效降低住院患者VTE發(fā)生率和相關(guān)病死率。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。?（5）評(píng)價(jià)方法：以“年”或“月”為時(shí)間單位，在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，分別采集住院期間于關(guān)鍵動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)完成《VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》、接受VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者總例數(shù)，通過公式計(jì)算得出本指標(biāo)。推薦意見3建議對(duì)住院患者選擇合適的評(píng)估量表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。?（1）手術(shù)患者建議采用2005年版的Caprini評(píng)分量表，按照不同Caprini評(píng)估分值，將VTE風(fēng)險(xiǎn)分為：低危（0~2分）、中危（3~4分）、高危（≥5分）［39］。?（2）非手術(shù)患者建議采用Padua評(píng)分量表，按照不同Padua評(píng)估分值，將VTE風(fēng)險(xiǎn)分為：低危（0~3分）、高危（≥4分）［40］。?（3）腫瘤患者主要采用Caprini和Khorana評(píng)估量表，Caprini評(píng)估量表傾向適用于需外科手術(shù)治療的腫瘤患者，Khorana評(píng)估量表傾向適用于進(jìn)行放化療的內(nèi)科和門診腫瘤患者［41］。有條件的情況下，可以同時(shí)給患者采用兩種量表評(píng)分，以危險(xiǎn)分層高者為指導(dǎo)后續(xù)處置措施依據(jù)。?（4）關(guān)于妊娠期和產(chǎn)褥期患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2021年4月發(fā)布的《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識(shí)》［42］中，參考了近幾年國(guó)際各類權(quán)威婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)更新的相關(guān)指南，制定了“妊娠期和產(chǎn)褥期VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素及其相應(yīng)的預(yù)防措施”，建議以此為指導(dǎo)，規(guī)范臨床實(shí)踐對(duì)產(chǎn)科VTE的防治［43］。?（5）其他?？频淖≡夯颊撸ㄈ鐑嚎?、精神科等），目前暫無成熟適用的?？圃u(píng)估量表，可以考慮采用Caprini和Padua評(píng)估量表。隨著國(guó)際、國(guó)內(nèi)相關(guān)指南的更新進(jìn)展，再適時(shí)選擇相應(yīng)的?？圃u(píng)估量表。?2.VTE中高風(fēng)險(xiǎn)比例?（1）定義：關(guān)鍵動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)接受VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者中，任何一次VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中、高風(fēng)險(xiǎn)的出院患者例數(shù)之和與同期進(jìn)行了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者例數(shù)之和的比值。?（2）計(jì)算公式：VTE中高風(fēng)險(xiǎn)比例=住院期間VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中、高風(fēng)險(xiǎn)的出院患者例數(shù)/同期進(jìn)行了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：關(guān)注“VTE中高風(fēng)險(xiǎn)比例”對(duì)于判斷VTE評(píng)估的內(nèi)涵質(zhì)量具有重要意義。DissolVE-2研究［7］調(diào)研了我國(guó)60家大型醫(yī)院的12000多例住院患者，結(jié)果表明，接受調(diào)查的外科患者VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)比例分別為32.7%和53.4%，內(nèi)科患者VTE高風(fēng)險(xiǎn)比例為36.6%。ENDORSE研究共調(diào)查了32個(gè)國(guó)家358家醫(yī)院的68000多例患者，外科和內(nèi)科患者中有VTE風(fēng)險(xiǎn)的比例分別為64.4%和41.5%［8］。因此，若七類重點(diǎn)人群的VTE中高風(fēng)險(xiǎn)比例與此數(shù)值差別過大，則可初步判定VTE評(píng)估的內(nèi)涵質(zhì)量欠佳。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。?（5）評(píng)價(jià)方法：以“年”或“月”為時(shí)間單位，在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，采集住院期間于關(guān)鍵動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)完成《VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》、接受VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估且任何一次評(píng)估結(jié)果為中、高風(fēng)險(xiǎn)的出院患者總例數(shù)，通過公式計(jì)算得出本指標(biāo)。?3.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率?（1）定義：關(guān)鍵動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中、高風(fēng)險(xiǎn)的出院患者，分別在相應(yīng)動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)內(nèi)接受了出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的比例。?（2）計(jì)算公式：出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率=接受出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者總例數(shù)/VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中、高風(fēng)險(xiǎn)的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：醫(yī)護(hù)早期識(shí)別出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，結(jié)合VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可指導(dǎo)選用合理預(yù)防措施，協(xié)同降低住院患者VTE發(fā)生的同時(shí)避免出血事件的發(fā)生。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。?（5）評(píng)價(jià)方法：以“年”或“月”為時(shí)間單位，在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，分別采集關(guān)鍵動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中、高風(fēng)險(xiǎn)的出院患者，并采集這部分患者中，在相應(yīng)動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)內(nèi)完成了《出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》、接受出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者總例數(shù)，通過公式計(jì)算得出本指標(biāo)。?推薦意見4建議對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中、高風(fēng)險(xiǎn)的患者，同步完善出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。按照手術(shù)患者和非手術(shù)患者的出血危險(xiǎn)因素分別進(jìn)行，如：一般狀況、年齡、體重、肝腎功能、凝血功能等；原發(fā)疾病情況；合并疾病情況（未控制的高血壓、活動(dòng)性出血等）；合并用藥情況（抗血小板藥物、抗凝藥物、止血藥物、激素等）以及是否有侵入性操作或者手術(shù)等［2，11，15-16，44］。?4.出血高風(fēng)險(xiǎn)比例?（1）定義：在住院期間任何一次出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的出院患者例數(shù)之和與同期進(jìn)行了出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者例數(shù)之和的比值。?（2）計(jì)算公式：出血高風(fēng)險(xiǎn)比例=住院期間出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的出院患者例數(shù)/同期進(jìn)行了出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：關(guān)注“出血高風(fēng)險(xiǎn)比例”對(duì)于判斷藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防的合理實(shí)施情況具有重要意義。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)。?（5）評(píng)價(jià)方法：以“年”或“月”為時(shí)間單位，在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，分別采集住院期間完成《出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》、接受出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且任何一次出血評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的出院患者總例數(shù)，通過公式計(jì)算得出本指標(biāo)。（二）預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)，主要包括藥物預(yù)防實(shí)施率、機(jī)械預(yù)防實(shí)施率、聯(lián)合預(yù)防實(shí)施率。?1.藥物預(yù)防實(shí)施率?（1）定義：在關(guān)鍵動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中、高風(fēng)險(xiǎn)的，且相應(yīng)動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)的出院患者，在相應(yīng)動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)內(nèi)實(shí)施藥物預(yù)防的比例。?（2）計(jì)算公式：藥物預(yù)防實(shí)施率=開立藥物預(yù)防醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)/VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)且低出血風(fēng)險(xiǎn)的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：為低出血風(fēng)險(xiǎn)的VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施藥物預(yù)防，可以有效降低VTE事件的發(fā)生。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)。通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取藥物預(yù)防相關(guān)醫(yī)囑，包括抗凝藥物名稱、劑量、療程及出院帶藥醫(yī)囑。通過醫(yī)囑劑量來甄別預(yù)防用抗凝藥，并排除治療劑量和封管劑量的抗凝藥物使用。?（5）評(píng)價(jià)方法：以“年”或“月”為時(shí)間單位，在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，分別采集關(guān)鍵動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中、高風(fēng)險(xiǎn)，且相應(yīng)動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)的出院患者，并采集這部分患者中，在相應(yīng)動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)內(nèi)開立了藥物預(yù)防相關(guān)醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計(jì)算得出本指標(biāo)。?推薦意見5（1）在準(zhǔn)確評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，推薦進(jìn)行VTE足量、足療程預(yù)防，并做到動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整預(yù)防策略。?（2）對(duì)具有VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，推薦首選藥物預(yù)防［9］，或藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。?（3）根據(jù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、病因、體重、腎功能狀況選擇藥物，包括普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝癸鈉、直接口服抗凝藥等。需針對(duì)患者具體情況確定藥物劑量、預(yù)防開始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間［8，44-45］。?（4）多數(shù)VTE高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，建議藥物和（或）機(jī)械預(yù)防至術(shù)后7~14d；對(duì)于合并惡性腫瘤的外科手術(shù)和骨科大手術(shù)患者，建議預(yù)防至術(shù)后28~35d。多數(shù)VTE高風(fēng)險(xiǎn)的非手術(shù)患者，建議藥物和（或）機(jī)械預(yù)防7~14d［1］。?2.機(jī)械預(yù)防實(shí)施率?（1）定義：在關(guān)鍵動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中、高風(fēng)險(xiǎn)的出院患者，分別在相應(yīng)動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)內(nèi)實(shí)施機(jī)械預(yù)防的比例。?（2）計(jì)算公式：機(jī)械預(yù)防實(shí)施率=開立機(jī)械預(yù)防醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)/VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中、高風(fēng)險(xiǎn)的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：①無論是否存在出血風(fēng)險(xiǎn)，無機(jī)械預(yù)防禁忌證的VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)患者均應(yīng)實(shí)施機(jī)械預(yù)防，可以有效降低VTE事件的發(fā)生。②“術(shù)中機(jī)械預(yù)防”的實(shí)施，對(duì)于預(yù)防手術(shù)麻醉過程中VTE的發(fā)生具有重要意義。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)。①通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取機(jī)械預(yù)防相關(guān)醫(yī)囑，需重點(diǎn)關(guān)注機(jī)械預(yù)防的使用時(shí)長(zhǎng)、療程；②機(jī)械預(yù)防中逐級(jí)加壓襪的使用，多為描述醫(yī)囑，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)控是否依從執(zhí)行。?（5）評(píng)價(jià)方法：以“年”或“月”為時(shí)間單位，在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，分別采集關(guān)鍵動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中、高風(fēng)險(xiǎn)的出院患者，并采集這部分患者中，在相應(yīng)動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)內(nèi)開立了機(jī)械預(yù)防相關(guān)醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計(jì)算得出本指標(biāo)。?推薦意見6（1）對(duì)具有VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)伴高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用機(jī)械預(yù)防措施，包括間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵、逐級(jí)加壓襪等。建議實(shí)施預(yù)防措施前，完成機(jī)械預(yù)防禁忌證評(píng)估。?（2）機(jī)械預(yù)防應(yīng)當(dāng)持續(xù)應(yīng)用，直到患者可以正常活動(dòng)或出院。?（3）術(shù)中是否會(huì)發(fā)生血栓形成，與患者術(shù)前的狀況、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中是否輸血、使用止血藥物等密切相關(guān)，而抗凝藥物在術(shù)中應(yīng)用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中應(yīng)選擇機(jī)械預(yù)防［46］。在不影響手術(shù)區(qū)域的情況下，首選間歇充氣加壓裝置［47］，也可以考慮使用足底靜脈泵，其應(yīng)用價(jià)值還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。不同的手術(shù)類型和術(shù)中體位可能會(huì)影響到機(jī)械預(yù)防的實(shí)施，應(yīng)該根據(jù)具體情況調(diào)整。機(jī)械預(yù)防可以在麻醉開始前應(yīng)用，直至手術(shù)后患者可以下地正?；顒?dòng)［48］。?（4）對(duì)于因手術(shù)或其他原因持續(xù)臥床的患者，在臥床期間，如果使用間歇充氣加壓裝置進(jìn)行機(jī)械預(yù)防，應(yīng)注意適應(yīng)證，并建議每天使用時(shí)間≥18h［16］。?（5）以下患者不推薦機(jī)械預(yù)防［46］：①充血性心力衰竭、肺水腫；②下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等；③新發(fā)的DVT、血栓性靜脈炎；④下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等；⑤嚴(yán)重的下肢水腫慎用，應(yīng)查明病因后權(quán)衡利弊應(yīng)用。?3.聯(lián)合預(yù)防實(shí)施率?（1）定義：關(guān)鍵動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的，且相應(yīng)動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)的出院患者，分別在相應(yīng)動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)內(nèi)實(shí)施聯(lián)合預(yù)防的比例。?（2）計(jì)算公式：聯(lián)合預(yù)防實(shí)施率=開立聯(lián)合預(yù)防醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)/VTE高風(fēng)險(xiǎn)且低出血風(fēng)險(xiǎn)的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：為低出血風(fēng)險(xiǎn)、且無機(jī)械預(yù)防禁忌證的VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施聯(lián)合預(yù)防，比單獨(dú)使用藥物預(yù)防或機(jī)械預(yù)防，更有效地降低VTE事件的發(fā)生。?（4）數(shù)據(jù)來源：VTE信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)。①通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取機(jī)械預(yù)防相關(guān)醫(yī)囑，需重點(diǎn)關(guān)注機(jī)械預(yù)防的使用時(shí)長(zhǎng)、療程；②通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取藥物預(yù)防相關(guān)醫(yī)囑，包括抗凝藥物名稱、劑量、療程；通過醫(yī)囑劑量甄別預(yù)防用抗凝藥，并排除治療劑量和封管劑量的抗凝藥物使用；③基礎(chǔ)預(yù)防及機(jī)械預(yù)防中逐級(jí)加壓襪的使用，多為描述醫(yī)囑，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)控是否依從執(zhí)行。?（5）評(píng)價(jià)方法：以“年”或“月”為時(shí)間單位，在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，分別采集關(guān)鍵動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)，且相應(yīng)動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)的出院患者，并采集這部分患者中，在相應(yīng)動(dòng)態(tài)時(shí)點(diǎn)內(nèi)開立了聯(lián)合預(yù)防相關(guān)醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計(jì)算得出本指標(biāo)。?推薦意見7（1）對(duì)低出血風(fēng)險(xiǎn)、且無機(jī)械預(yù)防禁忌證的VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防。?（2）無論選用間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵，還是選用逐級(jí)加壓襪，機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防較單純藥物預(yù)防都有著更低的發(fā)病率［2，12-13］。（三）結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)，主要包括醫(yī)院相關(guān)性VTE的檢出率、規(guī)范治療率、出血事件發(fā)生率和死亡率。?醫(yī)院相關(guān)性VTE是指既往無VTE病史或者曾有VTE病史，已經(jīng)治愈且已經(jīng)停用抗凝治療，在本次住院期間或出院后明確診斷出新發(fā)PTE和DVT的病例，其中包括住院期間新發(fā)生、出院后90d內(nèi)新發(fā)或此次發(fā)生VTE之前90d內(nèi)有住院病史的患者［26］。歐美研究證據(jù)表明，通過恰當(dāng)預(yù)防措施的實(shí)施，可以將醫(yī)院相關(guān)性VTE事件的發(fā)生率降低30%~65%，但并不能完全消除醫(yī)院相關(guān)性VTE［2-4，26，49-51］。?1.醫(yī)院相關(guān)性VTE檢出率?（1）定義：本次住院期間首次明確為醫(yī)院相關(guān)性VTE的出院患者例數(shù)之和與同期出院患者總例數(shù)之和的比值。?（2）計(jì)算公式：醫(yī)院相關(guān)性VTE檢出率=首次明確為醫(yī)院相關(guān)性VTE的出院患者例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：考量住院患者醫(yī)院相關(guān)性VTE的發(fā)生概率，對(duì)促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施的正確實(shí)施具有重要意義，是評(píng)價(jià)VTE預(yù)防效果和能力的重要結(jié)局指標(biāo)。?（4）數(shù)據(jù)來源：電子病歷首頁診斷編碼、具體病歷、人工核查。?（5）評(píng)價(jià)方法：以“年”或“月”為時(shí)間單位，在所有采集范圍內(nèi)的電子病歷首頁出院診斷包含VTE的病例中，由專業(yè)人員逐例重點(diǎn)篩查，判斷其是否為醫(yī)院相關(guān)性VTE，通過公式計(jì)算得出醫(yī)院相關(guān)性VTE檢出率。?推薦意見8醫(yī)院相關(guān)性VTE事件的判斷方法：建議對(duì)所有出院診斷包含VTE的病例，均由專業(yè)人員逐例重點(diǎn)篩查。在本次住院期間或出院后明確診斷出新發(fā)的PTE和DVT的病例，其中包括本次住院期間新發(fā)的病例、出院后90d內(nèi)新發(fā)的病例。如果本次因新發(fā)VTE住院，應(yīng)該追溯本次住院之前90d內(nèi)是否有住院病史，是否存在增加VTE風(fēng)險(xiǎn)的因素［5］。?推薦意見9（1）以下三類確診病例，在排除既往VTE病史后，多為本次住院期間新發(fā)的醫(yī)院相關(guān)性VTE，建議重點(diǎn)關(guān)注：出院診斷包含VTE的外科手術(shù)患者，出院診斷包含VTE的婦科和產(chǎn)科患者，出院診斷包含VTE的惡性腫瘤患者。?（2）以下三類確診病例有可能是從急診或門診收入，或者從其他科室轉(zhuǎn)入，根據(jù)情況較易鑒別，前者多為社區(qū)獲得，后者多為本次住院期間新發(fā)的醫(yī)院相關(guān)性VTE事件，建議仔細(xì)甄別：①重癥醫(yī)學(xué)科的VTE確診病例（收住外科ICU應(yīng)除外醫(yī)院相關(guān)性VTE）；②血管外科或放射介入科等收住的DVT確診病例，呼吸科、心內(nèi)科的VTE確診病例（從其他科室轉(zhuǎn)入的病例應(yīng)除外醫(yī)院相關(guān)性VTE）；③血液科（遺傳性易栓癥、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤容易合并）、消化科（炎癥性腸病容易合并）、腎內(nèi)科（腎病綜合征容易合并）、風(fēng)濕科（原發(fā)性或繼發(fā)性抗磷脂綜合征容易合并）的VTE確診病例（在住院期間容易并發(fā)VTE，應(yīng)高度警惕）。?推薦意見10（1）對(duì)于本次住院期間新發(fā)的醫(yī)院相關(guān)性VTE事件，建議納入質(zhì)量管理的重點(diǎn)。?（2）對(duì)于既往發(fā)生的醫(yī)院相關(guān)性VTE事件，建議作為強(qiáng)化治療、隨訪和預(yù)防復(fù)發(fā)的重點(diǎn)，同時(shí)也應(yīng)區(qū)分其來源與歸屬問題。如為本院住院病史相關(guān)（本次住院之前90d內(nèi)）的病例，應(yīng)強(qiáng)化本院的質(zhì)量管理與反饋；如為外院住院病史相關(guān)（本次住院之前90d內(nèi)）的病例，應(yīng)盡可能與外院進(jìn)行質(zhì)量反饋。?2.醫(yī)院相關(guān)性VTE規(guī)范治療率?（1）定義：本次住院期間首次明確為醫(yī)院相關(guān)性VTE的病例按照指南要求分別實(shí)施了規(guī)范的抗凝治療、溶栓治療、介入治療或手術(shù)治療的出院患者總例數(shù)與同期首次明確為醫(yī)院相關(guān)性VTE的出院患者總例數(shù)的比值。?（2）計(jì)算公式：醫(yī)院相關(guān)性VTE規(guī)范治療率=按照相關(guān)指南進(jìn)行了規(guī)范治療的出院患者總例數(shù)/首次明確為醫(yī)院相關(guān)性VTE的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：結(jié)合相關(guān)指南要求，根據(jù)適應(yīng)證并排除禁忌證，為醫(yī)院相關(guān)性VTE病例實(shí)施規(guī)范合理的抗凝治療、溶栓治療、介入治療或手術(shù)治療，可有效抑制血栓蔓延和復(fù)發(fā)，利于血栓自溶和管腔再通，降低VTE的復(fù)發(fā)率和病死率。?（4）數(shù)據(jù)來源：醫(yī)囑系統(tǒng)、具體病例、人工核查。①通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取抗凝藥物治療相關(guān)醫(yī)囑，包括抗凝藥物名稱、劑量、療程及出院帶藥醫(yī)囑；通過醫(yī)囑劑量來甄別治療用抗凝藥，并排除預(yù)防劑量和封管劑量的抗凝藥物使用。②通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取溶栓藥物治療、介入治療、手術(shù)治療相關(guān)醫(yī)囑，并結(jié)合病歷人工核查相關(guān)治療措施實(shí)施的規(guī)范性與合理性。?（5）評(píng)價(jià)方法：以“年”或“月”為時(shí)間單位，采集所有于本次住院期間首次明確為醫(yī)院相關(guān)性VTE病例，并通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取其開立了抗凝治療、溶栓治療、介入治療或手術(shù)治療相關(guān)醫(yī)囑的出院患者總例數(shù)，通過公式計(jì)算得出本指標(biāo)。?推薦意見11（1）建議對(duì)住院期間新發(fā)生的醫(yī)院相關(guān)性VTE病例及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室進(jìn)行會(huì)診，以確保救治的及時(shí)性和有效性。?（2）結(jié)合最新的指南要求，根據(jù)適應(yīng)證并排除禁忌證，為醫(yī)院相關(guān)性VTE病例實(shí)施規(guī)范合理的抗凝、溶栓、介入或手術(shù)治療。?（3）一旦明確為VTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療。?（4）抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)療程為至少3個(gè)月，危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的VTE，在3個(gè)月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療［9，15-16］。?3.出血事件發(fā)生率?（1）定義：使用抗凝藥物預(yù)防VTE、或使用抗凝/溶栓藥物治療醫(yī)院相關(guān)性VTE的出院患者中，在住院期間發(fā)生大出血或臨床相關(guān)非大出血的出院患者比例。?（2）計(jì)算公式：出血事件發(fā)生率=住院期間發(fā)生大出血或臨床相關(guān)非大出血的出院患者總例數(shù)/使用抗凝/溶栓藥物預(yù)防或治療醫(yī)院相關(guān)性VTE的出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：出血事件的發(fā)生，特別是大出血，是影響患者預(yù)后的重要因素，也是評(píng)價(jià)抗凝預(yù)防或抗凝/溶栓治療安全性的重要指標(biāo)，對(duì)于判斷是否為患者實(shí)施了“過度預(yù)防”或“過度治療”具有重要意義［52］。?（4）數(shù)據(jù)來源：醫(yī)囑系統(tǒng)、具體病例、人工核查。通過醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)取抗凝/溶栓藥物相關(guān)醫(yī)囑，包括抗凝/溶栓藥物名稱、劑量、療程；通過醫(yī)囑劑量來甄別治療用抗凝藥，或預(yù)防用抗凝藥，排除封管劑量的抗凝藥物使用。?（5）評(píng)價(jià)方法：以“年”或“月”為時(shí)間單位，采集所有出院患者中，開立了抗凝藥物預(yù)防VTE醫(yī)囑的病例，及開立了抗凝/溶栓藥物治療醫(yī)院相關(guān)性VTE醫(yī)囑的病例，逐份病歷人工核查其住院期間是否發(fā)生活動(dòng)性出血，判斷活動(dòng)性出血與藥物預(yù)防或藥物治療間是否存在關(guān)系，并評(píng)估出血的嚴(yán)重程度，通過公式計(jì)算得出本指標(biāo)。?（6）解釋：活動(dòng)性出血的分類及定義［53］：①大出血是指：a.致死性出血；b.某些重要部位或器官的出血，如顱內(nèi)、脊柱內(nèi)、腹膜后、關(guān)節(jié)內(nèi)、心包等，及因出血引起的骨筋膜室綜合征；c.出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，和（或）在24~48h內(nèi)引起血紅蛋白水平下降20g/L以上，或需要輸至少2個(gè)單位全血或紅細(xì)胞；d.手術(shù)部位出血需要再次進(jìn)行切開，關(guān)節(jié)鏡或血管內(nèi)介入等，或關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血致活動(dòng)或傷口恢復(fù)推遲，使住院時(shí)間延長(zhǎng)或傷口加深。②臨床相關(guān)非大出血是指：a.自發(fā)性皮膚出血面積>25?cm2；b.自發(fā)性鼻出血時(shí)間>5min；c.持續(xù)24h肉眼血尿；d.便血（廁紙可見出血點(diǎn)）；e.牙齦出血時(shí)間>5min；f.因出血住院治療；g.出血需要輸血但少于2個(gè)單位；h.觀察者認(rèn)為影響臨床治療。③小出血是指：其他類型的出血。?推薦意見12（1）若抗凝/溶栓藥物預(yù)防或治療的過程中出現(xiàn)活動(dòng)性出血，建議評(píng)估出血嚴(yán)重程度，并采取不同處理策略。對(duì)于考慮為手術(shù)或介入操作相關(guān)術(shù)后出血，仍按照既定外科干預(yù)策略予以處理。?（2）活動(dòng)性出血評(píng)估為小出血，可暫時(shí)不停用藥物預(yù)防或治療，同時(shí)積極進(jìn)行局部處理。?（3）活動(dòng)性出血評(píng)估為大出血或臨床相關(guān)非大出血，建議暫停藥物預(yù)防或治療，并積極尋找出血原因，同時(shí)對(duì)出血原因進(jìn)行治療。?4.醫(yī)院相關(guān)性VTE死亡率?（1）定義：本次住院期間明確為因醫(yī)院相關(guān)性VTE而死亡的患者例數(shù)之和與同期出院患者總例數(shù)之和的比值。?（2）計(jì)算公式：醫(yī)院相關(guān)性VTE死亡率=因醫(yī)院相關(guān)性VTE而死亡的患者總例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)×100%。?（3）意義：考量住院患者醫(yī)院相關(guān)性VTE嚴(yán)重程度，對(duì)促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施的正確實(shí)施具有重要意義，是評(píng)價(jià)VTE預(yù)防效果和能力的重要結(jié)局指標(biāo)。?（3）數(shù)據(jù)來源：電子病歷首頁診斷編碼、具體病歷、人工核查。?（4）評(píng)價(jià)方法：以“年”或“月”為時(shí)間單位，在所有采集范圍內(nèi)的電子病歷首頁信息中，疾病轉(zhuǎn)歸為“死亡”的患者中，篩選電子病歷首頁出院診斷包含VTE的病例，并由專業(yè)人員逐例重點(diǎn)篩查，確定因醫(yī)院相關(guān)性VTE而死亡的患者總例數(shù)，通過公式計(jì)算得醫(yī)院相關(guān)性VTE病死率。第三部分?前景與展望?近幾年，經(jīng)過多學(xué)科同道的極力推動(dòng)，加強(qiáng)VTE防治已經(jīng)成為政府部門、醫(yī)院管理者、臨床專家和公眾的共同意志。在多學(xué)科、多領(lǐng)域?qū)＜业墓餐ο拢珖?guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目辦公室已經(jīng)發(fā)布了一系列關(guān)于VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防控制、診斷治療、教育培訓(xùn)的指南和工作手冊(cè)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)VTE防治從政策層面給予了充分的重視和體現(xiàn)。今后，系統(tǒng)地貫徹落實(shí)國(guó)家政策和學(xué)術(shù)指南，成為VTE防治領(lǐng)域的迫切任務(wù)。VTE防治能否真正落地生根，需要每位同道認(rèn)真付諸篤實(shí)行動(dòng)，做實(shí)做細(xì)，從而切實(shí)推動(dòng)肺栓塞與DVT的防治與管理。2023年07月22日1337
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張磊主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 血管外科介入中心 1、什么是血栓？血栓是血管內(nèi)血液聚集凝聚，形成的團(tuán)塊狀物體，容易堵塞血管，造成血液運(yùn)輸不通暢，對(duì)人體造成損害。類似河流中有一塊大石頭，造成水流不通暢，只不過這塊大石頭其實(shí)是冰塊，是水在低溫下的一種形態(tài)轉(zhuǎn)化。血栓也是血液的形態(tài)轉(zhuǎn)化，是由血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和纖維蛋白構(gòu)成，它不是異物，是正常血液物質(zhì)的聚集凝聚。（大家都見過豬血塊、鴨血塊吧…….）2、為什么靜脈血栓容易發(fā)生在下肢？靜脈是回心血管，全身的血液通過靜脈通路回到心臟，再由心臟射到肺進(jìn)行氧氣交換。靜脈回心的動(dòng)力主要有3：心臟舒張產(chǎn)生的負(fù)壓抽吸、骨骼肌運(yùn)動(dòng)的擠壓作用、呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的負(fù)壓吸引。下肢因?yàn)轶w位原因，無論是站立或坐著，始終處于最低位，需要克服重力作用，而且下肢一般都比上肢粗壯的多，血管內(nèi)血液容量負(fù)荷也大，回心動(dòng)力需求更大，同樣的引力作用，下肢血液帶不動(dòng)的可能自然就大。另外，現(xiàn)代人的工作和生活方式，被動(dòng)造成長(zhǎng)時(shí)間站立或坐著不動(dòng)，下肢骨骼肌運(yùn)動(dòng)的擠壓作用缺少，對(duì)下肢靜脈血液瘀滯無疑是雪上加霜。3、深靜脈血栓的危害有哪些？深靜脈血栓的危害，首要就是要談它的最大危害——急性肺栓塞。聽到肺栓塞的名字，我們可能既熟悉又陌生，似曾相識(shí)卻又無從知之。肺栓塞是深靜脈血栓最為嚴(yán)重的成果，分分鐘可以要人命，非?？植?。所謂肺栓塞，就是肺動(dòng)脈被血栓堵住，造成患者無法呼吸，最快幾分鐘就可以致命。我們知道，我們的身體是血流循環(huán)系統(tǒng)，當(dāng)小腿的深靜脈血栓脫落之后，順著血流就會(huì)回流心臟，接著被心臟打到肺動(dòng)脈，堵住肺動(dòng)脈大血管，造成急性肺栓塞。很多情況下，血栓在急性期是不易察覺的，毫無征兆，一旦開始運(yùn)動(dòng)，小腿肌肉一抽搐，會(huì)擠壓血栓脫落，造成肺栓塞，病人自己都不知道因何而起就白白送命。所以深靜脈血栓是個(gè)隱藏在人群中的兇惡殺手，突然跳出來給你一刀，讓你防不勝防。4、怎么知道自己得了下肢深靜脈血栓？前面我們講了，下肢深靜脈血栓是比較隱匿的，但是危害性又很大，可能導(dǎo)致急性肺栓塞，甚至造成死亡。那么我們?cè)趺粗雷约旱昧讼轮铎o脈血栓，從而避免嚴(yán)重危害呢？下肢深靜脈血栓的診斷主要靠典型臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢驗(yàn)檢查，典型臨床表現(xiàn)是非對(duì)稱性的單側(cè)下肢腫脹，左腿多余右腿，相關(guān)檢驗(yàn)檢查包括抽血測(cè)D2聚體，做B超、CT、DSA造影。D2聚體陰性基本可以排除診斷，數(shù)值越高代表血栓溶解越多，間接反映血栓負(fù)荷重。B超檢查可以看到小腿和大腿的大部分靜脈，但再高點(diǎn)的靜脈血管由于腸氣的影響觀察不清，這時(shí)候就需要進(jìn)行CT檢查了。DSA造影不僅可以明確診斷，同時(shí)也可以進(jìn)行相應(yīng)治療，只不過是在手術(shù)室進(jìn)行，手續(xù)操作上有點(diǎn)麻煩。5、靜脈血栓的發(fā)生機(jī)制？血液存在凝血和抗凝平衡，凝血功能使我們不小心受傷出血時(shí)可以及時(shí)止血，保障生命安全；抗凝功能使血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)保持液態(tài)不至于凝固成塊堵塞血管，造成血液循環(huán)不通暢。這是造物主給我們血液成分配比的“黃金比例”，任何造成血液成分比列失調(diào)的因素，都會(huì)造成平衡紊亂。血栓的發(fā)生機(jī)制有3：血管內(nèi)皮受損、血液成分改變和血流瘀滯。前面2個(gè)我們講過了，第三點(diǎn)其實(shí)也非常好理解，老話講的“流水不腐，戶樞不蠹，動(dòng)也”，所以我們?yōu)榱吮苊忪o脈血栓的發(fā)生，要聽話，動(dòng)起來。6、哪些人群容易發(fā)生下肢深靜脈血栓？既然血栓的形成與血流減緩和血粘稠有關(guān)，所以久久不動(dòng)的人最容易罹患此病。比如術(shù)后長(zhǎng)期臥床的患者，這是靜脈血栓最為高發(fā)的人群，大概一半骨折術(shù)后患者，都會(huì)出現(xiàn)不同程度的靜脈血栓。除此以外，久坐不動(dòng)的上班族，以及圍桌麻將的高手，也有概率會(huì)患病，許多病例都是麻友們徹夜打牌，然后第二天就患上血栓的血淚史；還有就是我們大家耳熟能詳?shù)摹敖?jīng)濟(jì)艙綜合癥”，在經(jīng)濟(jì)艙局促的環(huán)境中坐久了，并且沒有及時(shí)喝水，很容易誘發(fā)血栓。除此以外，長(zhǎng)期服用避孕藥的女性也是血栓的高危人群，容易誘發(fā)深靜脈血栓。7、不同風(fēng)險(xiǎn)人群的防治措施第二篇我們講了哪些人容易發(fā)生下肢深靜脈血栓，那么對(duì)于這些易感人群，有什么防治措施，可以避免發(fā)生血栓呢？我們臨床上是使用評(píng)分量表，常用Caprini量表，這個(gè)量表上有各種危險(xiǎn)因素的評(píng)分，好比妊娠期是1分、臥床＞72h是2分、年齡≥75歲是3分、下肢骨折是5分等，然后把這些分?jǐn)?shù)加起來，根據(jù)總分進(jìn)行不同的危險(xiǎn)分級(jí)：低危、中危、高危、極高危等。然后對(duì)不同危險(xiǎn)級(jí)別的人群進(jìn)行相應(yīng)的防治措施，包括抬高患肢、穿彈力襪、足底充氣加壓泵、吃藥、打針。8、彈力襪的選擇和穿戴注意事項(xiàng)彈力襪是一種帶壓力梯度的襪子，足底壓力最高，往上壓力逐漸降低，梯度壓差幫助下肢靜脈血回流。另外它產(chǎn)生的外壓，可以壓閉淺靜脈，使深靜脈血液容量增加，同時(shí)縮短深靜脈直徑，提高流速，類似于我們手握水管沖洗時(shí)局部加壓，可以使水流速增加噴的更遠(yuǎn)。它縮短深靜脈直徑的同時(shí)，也使得有些靜脈瓣膜的功能得到修復(fù)，也減少了血液瘀滯。它的穿戴有些注意事項(xiàng)我們需要知道，第一不能選錯(cuò)壓力級(jí)別，第二不能有太多皺褶，第三不能熨燙烘干，要在陰涼通風(fēng)處晾干。9、做了手術(shù)是不是就不需要吃藥了？吃藥要吃多長(zhǎng)時(shí)間？對(duì)于部分高?；颊?，除了基本防治措施外，還需要實(shí)施介入手術(shù)進(jìn)行治療。那么對(duì)于這部分患者，做了手術(shù)是不是就不要吃藥了呢？答案是不。介入手術(shù)只是應(yīng)急處理手段，幫助患者減少肺栓塞的發(fā)生和減輕局部血栓負(fù)荷，恢復(fù)正常血管形態(tài)。但不要忘了，抗凝治療是基本，出院后抗凝治療至少要3-6個(gè)月，血管外科門診隨訪?？鼓幬锏闹委煵粦?yīng)在患者出院時(shí)終止，否則血栓復(fù)發(fā)再入院的風(fēng)險(xiǎn)就很高了。2023年05月27日559
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張怡主治醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床、放化療、靶免治療，深靜脈置管、癌細(xì)胞浸潤(rùn)等因素會(huì)導(dǎo)致血管受損、血液處于高凝狀態(tài)，容易形成靜脈血栓，比如下肢深靜脈血栓、肺栓塞，這種病癥隱匿又兇險(xiǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致抗腫瘤治療中斷，引起的喘憋、疼痛、肢體腫脹等不適降低生活質(zhì)量，更可怕的是會(huì)威脅生命，血栓引發(fā)的死亡高居惡性腫瘤死亡原因的第二位。那如何預(yù)防呢?我來給您支幾招（1）在生活方式上，要戒煙戒酒，多喝水，少吃油膩肥甘的食物，少熬夜，保證一個(gè)健康規(guī)律的作息。（2）最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施就是動(dòng)起來。血流緩慢是血栓形成的重要原因，所以在體力狀態(tài)允許的情況下，要避免久坐久臥，保證一定的活動(dòng)量來促進(jìn)血液循環(huán)，尤其是增加下肢的活動(dòng)，比如每天慢走30-60分鐘。如果體力狀態(tài)欠佳，可以選擇在床上活動(dòng)，做屈伸踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)（20-30次為一組，每天至少8組），或讓家人幫忙按摩下肢肌肉，當(dāng)然溫經(jīng)活血類中藥泡腳也是個(gè)不錯(cuò)的選擇。長(zhǎng)期臥床的患者，除了以上的方法，也可以配合使用彈力襪或下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵促進(jìn)下肢血液回流。（3）高風(fēng)險(xiǎn)人群在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用預(yù)防藥物。對(duì)于接受某些抗腫瘤治療，比如放化療、靶向、免疫治療、介入治療的患者，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高，這部分人群可以在醫(yī)生指導(dǎo)下預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物來降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（圖片來自網(wǎng)絡(luò)，侵刪）2023年05月11日149
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2023年04月02日169
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郭連瑞主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 日常生活中預(yù)防深靜脈血栓方式：避免久站久坐。如果您因?yàn)槭中g(shù)臥床或其他原因久站時(shí)，應(yīng)設(shè)法盡早開始活動(dòng)。當(dāng)您處于坐姿的時(shí)候，不要交叉雙腿，以免阻礙循環(huán)血流。改變生活方式。減輕體重并戒煙。鍛煉。規(guī)律鍛煉可減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)久坐或經(jīng)常旅行的人尤其重要。當(dāng)需要長(zhǎng)時(shí)間坐飛機(jī)或乘車時(shí)：適時(shí)走動(dòng)。大約每隔一小時(shí)起身在機(jī)艙里走動(dòng)一下。如果您開車，應(yīng)每小時(shí)停車休息，在車子周圍走動(dòng)?；顒?dòng)雙足。屈足并轉(zhuǎn)動(dòng)腳踝，或者雙足抵住前方座椅。也可以試著上下活動(dòng)腳趾。嘗試腳尖點(diǎn)地，提起再放下足跟，然后足跟著地，抬起腳尖。收縮小腿肌肉。預(yù)防脫水。在出行之前和行程中，請(qǐng)大量飲水以防脫水，因?yàn)槊撍畷?huì)誘發(fā)血栓形成。彈力襪。遵醫(yī)囑持續(xù)穿著彈力襪，以促進(jìn)血液循環(huán)。2023年02月06日62
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、血液流速減慢：例如經(jīng)濟(jì)艙綜合征、牌桌綜合征，節(jié)假日為高發(fā)時(shí)間段。乘坐飛機(jī)、火車，建議經(jīng)常主動(dòng)變換姿勢(shì)、活動(dòng)下肢，例如：雙側(cè)踝關(guān)節(jié)做類似于踩縫紉機(jī)的主動(dòng)背屈動(dòng)作，每次50下，間斷進(jìn)行。自駕者，建議2小時(shí)，可在服務(wù)區(qū)休息下車活動(dòng)數(shù)分鐘，也可將雙腿抬高，高于心臟平面，促進(jìn)靜脈回流。建議長(zhǎng)時(shí)間在旅途的朋友穿戴下肢梯度彈力襪，這是寫入國(guó)際指南的靜脈血栓預(yù)防措施。2、血液高凝狀態(tài)：例如高血脂血液黏稠、喝水少。旅途及家庭聚會(huì)中，適當(dāng)多喝水，建議每天補(bǔ)充水2000毫升左右。高齡合并心腦血管疾病或高脂血癥的朋友，建議旅途期間避免油膩飲食，排除出血及過敏疾病的，可口服阿司匹林腸溶片100mg，預(yù)防血栓形成。2023年01月27日389
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葉雄俊主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 彈力襪可以通過逐級(jí)遞減的壓力，促進(jìn)下肢血液的回流，避免因腎腫瘤手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)引起下肢靜脈血栓的形成：???（1）正確穿彈力襪（如圖）：第一步：一手伸進(jìn)襪筒，捏住襪頭內(nèi)二寸的部位，另一手把襪筒翻至襪跟，把絕大部分襪筒翻過來、展順，以便腳能輕松地伸進(jìn)襪頭。第二步：兩手拇指撐在襪內(nèi)側(cè)，四指抓住襪身，把腳伸入襪內(nèi)，兩手拇指向外撐緊襪子，四指與拇指協(xié)調(diào)把襪子拉向踝部，并把襪跟置于正確的位置。第三步：把襪子腿部循序往回翻并向上拉，穿好后將襪子貼身拂平。特別注意在穿或脫彈力襪時(shí)、不要讓首飾或長(zhǎng)指甲刮傷彈力襪。保證穿好的彈力襪平整、無皺褶。???（2）穿脫時(shí)間也有要求：每天可以脫下彈力襪兩次，建議早晚各一次，檢查下肢的情況，但每次脫穿時(shí)間不要超過30分鐘。穿襪子時(shí)要求患者躺在床上，下肢抬高10分鐘后再穿。穿襪子期間要經(jīng)常檢查襪子有無皺褶、滑落、以免影響效果。???（3）正確的洗滌方法可以延長(zhǎng)彈力襪的壽命：洗滌要用中性洗滌劑在溫水中手洗，不要擰干，用干毛巾吸附多余水分，在陰涼處自然晾干，不要在陽光下暴曬，也不要用熨斗。2023年01月16日829
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張望德主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血管外科 老人新冠陽性，居家治療期間渾身無力，只能要么坐著要么躺著，突然發(fā)現(xiàn)腿腫了，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腿上得了血栓，如何才能盡量避免腿靜脈血栓呢？聽得公話血管病，你這個(gè)檢查看啊，你這個(gè)腿呀，得了血栓，血栓還挺厲害的，腿腫了五天是吧，老坐著在家里不怎么活動(dòng)是吧？居家期間啊，適當(dāng)?shù)亩嗷顒?dòng)啊，是外面寒冷下去怕凍著了是吧？怕感冒了，本來又癢了，嗯，所以呢，就這個(gè)在假期間適當(dāng)?shù)亩嗪人?，喝水的好處是什么呢？一個(gè)是促進(jìn)這個(gè)血液循環(huán)，還有一個(gè)就是喝了水肯定在上廁所是吧？上廁所的哎，就是一個(gè)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)啊，如果可以，那么還要。 主動(dòng)地走一走，活動(dòng)活動(dòng)在家里這個(gè)房間溜到那個(gè)房間是吧，活動(dòng)活動(dòng)躺在床上的時(shí)候，也可以蹬蹬腿，踢踢腿，抬抬腿，這樣它的血液就流動(dòng)，流動(dòng)就不容易形成血栓，我們有些人坐飛機(jī)的時(shí)候，長(zhǎng)途飛機(jī)突然也可以形成血栓，也是因?yàn)樽粍?dòng)，血液瘀滯是吧，導(dǎo)致血稠，我們說的導(dǎo)致血栓，血栓呢，有時(shí)候腿上的血栓不注意透漏，導(dǎo)致肺栓塞，所以這個(gè)血栓東西一定要引起重視，所以現(xiàn)在目前呢，就給你這個(gè)用藥啊，在充分用藥的情況下啊，我們來盡量把這個(gè)寫出來。 化掉啊，然后呢，還有一個(gè)呢，用藥的情況下，它可以起到一定的保護(hù)作用，2023年01月08日56
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