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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 血栓呢，會(huì)帶來(lái)很多很多的危害，尤其它本身就發(fā)生在有病的人，或者身體處在一個(gè)特殊狀態(tài)，經(jīng)常雪上加霜，那有一些晚期腫瘤的病人，哎，腫瘤還沒(méi)治好，又弄了個(gè)血栓是吧？那么還有孕婦、產(chǎn)婦剛生下寶寶，本來(lái)很開(kāi)心，結(jié)果一坐月子門(mén)窗緊閉，頭上還要包個(gè)毛巾躺幾天，血栓了就把孩子扔開(kāi)，自己要去吃藥什么，又不能喂孩子，有很多都是不該發(fā)生的悲劇。那么我們?cè)趺磥?lái)預(yù)防血栓的形成，它是有辦法的啊，主要是兩大類辦法，第一大類辦法我們通過(guò)藥物，通過(guò)一些抗凝藥，抗血小板藥，甚至最簡(jiǎn)單的就是我們多喝點(diǎn)水，讓血液稀釋，通過(guò)這些藥物或者是多補(bǔ)充水分來(lái)預(yù)防血栓的形成。第二大類。 我更推崇的就是我們要通過(guò)一些物理的方法，不吃藥的方法也是可以預(yù)防血栓形成的。這里面又分三個(gè)小方法，第一個(gè)方法是要花錢的方法，就是我們要買個(gè)彈力襪，女同志穿的彈力襪長(zhǎng)筒的，但這個(gè)襪子它是非常緊的，不是那么薄的，它緊緊地在你腿上緊緊地包裹出來(lái)，血液就沒(méi)辦法在那地地方面紙，這個(gè)彈力襪會(huì)驅(qū)使你的血液不斷地回流，這樣就不會(huì)形成血栓。第二個(gè)物理的方法就是通過(guò)地抬一個(gè)重力作用，我們把腿多抬高，只要你休息，或者你這個(gè)時(shí)候住院在化療，這個(gè)時(shí)候有空就把腳多多地抬起，抬高2023年01月01日
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熊國(guó)祚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科 循序減壓彈力襪是一種具有促進(jìn)下肢靜脈血液回流功能的產(chǎn)品,彈力襪在最需要壓力的足踝部分給予較強(qiáng)的支撐壓力，順著腿部向上逐漸遞減.在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%,在大腿處減到最大壓力值的25%-45%.這種獨(dú)特的設(shè)計(jì)使得血液保持脈動(dòng)和循環(huán)，就好像有“第二個(gè)心臟”在工作一樣。在非手術(shù)治療期間，使用循序減壓彈力襪，以外部壓力抵消各種原因所導(dǎo)致的靜脈壓力增高，縮小過(guò)度擴(kuò)張的下肢靜脈的直徑。在彈力襪的支持下，靜脈瓣膜系統(tǒng)又會(huì)開(kāi)始工作，下肢不再淤血。進(jìn)一步說(shuō)，特發(fā)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(蜘蛛樣靜脈)和靜脈曲張也會(huì)減輕甚至完全預(yù)防，減少血栓或栓塞的危險(xiǎn)。新陳代謝的改善也會(huì)對(duì)預(yù)防和治療下肢濕疹、潰瘍有幫助。外部的壓力還可以減少組織液的外滲。因而阻止水腫的進(jìn)一步發(fā)展。除了下肢靜脈曲張外，下肢淋巴水腫，下肢深靜脈血栓形成等病人也需要穿用循序減壓彈力襪。因此在血管外科中，使用彈力襪是一種重要而有效的治療手段，在諸多的治療方法中，靜脈曲張彈力襪是最為安全方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法。一、哪些人需要穿醫(yī)用彈力襪1.下肢靜脈曲張術(shù)前、術(shù)后以及下肢深靜脈血栓形成患者的慢性期輔助治療;2.需要長(zhǎng)時(shí)間站立或坐立的人群，重體力勞動(dòng)者尤其需要;3.孕婦、肥胖等導(dǎo)致下肢靜脈高壓的患者;4.乘坐活動(dòng)空間狹小的飛機(jī)或大巴的長(zhǎng)途旅行的人群;5.有下肢靜脈曲張家族史的人群;6.偏癱或外科手術(shù)后需長(zhǎng)期臥床患者、惡性腫瘤患者等深靜脈血栓高危人群。二、術(shù)后為什么還要穿用醫(yī)用彈力襪引起靜脈曲張的下肢靜脈高壓原因復(fù)雜，單純手術(shù)無(wú)法解決所有誘發(fā)因素，因此雖然剝脫或閉合了曲張靜脈，仍需醫(yī)用彈力襪加強(qiáng)保護(hù)。靜脈曲張術(shù)后穿用彈力襪可以減少靜脈血瘀滯，幫助下肢靜脈血回流，消除術(shù)后下肢腫脹，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，建議長(zhǎng)期穿用。三、使用醫(yī)用彈力襪須注意：1）選擇合適的彈力襪。所謂“合適”，即穿上后感覺(jué)踝部壓力最大，小腿次之，膝以上最小，并且不影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，舒適貼身。2）根據(jù)病變部位選擇襪子的長(zhǎng)短。3）請(qǐng)血管外科醫(yī)師根據(jù)你的實(shí)際情況測(cè)量并指導(dǎo)選用。四、如何選擇彈力襪1.根據(jù)穿者的腿部癥狀選擇合適的彈力襪壓力：（1）.壓力一級(jí)(16～22mmHg)A、工作中長(zhǎng)期站立或者靜坐的人群，如：護(hù)士、教師、空姐、營(yíng)業(yè)員、理發(fā)師等。B、孕婦、體型肥胖者、經(jīng)常出差坐飛機(jī)易引起“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”的人群。C、沒(méi)有明顯水腫的輕度靜脈曲張。D、術(shù)后或長(zhǎng)期臥床病人，預(yù)防下肢深靜脈血栓。（2）.壓力二級(jí)中壓(23～30mmHg)A、孕期中度靜脈曲張。B、輕度水腫的靜脈曲張。C、慢性靜脈功能不全的靜脈性潰瘍愈合后。D、深靜脈血栓患者。（3）.壓力二級(jí)高壓(31～36mmHg)A、明顯水腫、突出的靜脈曲張。B、慢性靜脈功能不全。（深靜脈瓣膜功能不全。）C、嚴(yán)重的、反復(fù)發(fā)作的靜脈性潰瘍愈合后。D、創(chuàng)傷性水腫。E、可逆的淋巴水腫。（4）.壓力三級(jí)（37～46mmHg）A、嚴(yán)重的深靜脈血栓后綜合癥。B、不可逆的淋巴水腫。C、下肢高度腫脹者。2.根據(jù)病變部位選擇彈力襪的長(zhǎng)度：中統(tǒng)襪（膝下）、長(zhǎng)統(tǒng)襪（及大腿）、連褲襪。如果穿者只是膝蓋以下的部位患有靜脈曲張，穿中統(tǒng)彈力襪即可；如果穿者膝蓋以上的部位也有癥狀、需要穿長(zhǎng)統(tǒng)的或者連褲型彈力襪。3.確定合適的號(hào)型：彈力襪分為小號(hào)S、中號(hào)M、大號(hào)L、加大號(hào)XL，不同廠家相應(yīng)數(shù)據(jù)和尺碼有所不同。用軟尺量出穿者腿部的三個(gè)主要尺寸（厘米）:腳踝（腳脖子最細(xì)處）周長(zhǎng)、小腿肚最大周長(zhǎng)及大腿最大周長(zhǎng)，以確定合適的號(hào)碼。4.醫(yī)用彈力襪的日常護(hù)理1.勤剪手腳指甲，在穿著或脫卸治療型靜脈曲張襪時(shí)，不要讓手腳指甲或者飾品等硬物刮傷襪體。2.若您選擇了長(zhǎng)筒襪，為保持襪口防滑帶上硅膠的粘附力，請(qǐng)用60%～90%的酒精棉球經(jīng)常洗擦。3.洗滌時(shí)要用中性洗滌劑在溫水中（不要超過(guò)40℃）手洗，不要擰干，應(yīng)該用手?jǐn)D或者用干毛巾吸除多余的水分并于陰涼處晾干，切勿置于陽(yáng)光下或靠近人工熱源曝曬、烘烤。2022年11月16日978
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 陳舊性的深靜脈血栓，穿彈力襪走路或者站久都會(huì)腫脹，躺著就不腫。 呃。 想一直躺著，多躺著，其實(shí)從這個(gè)角度呢，能夠減輕后遺癥的發(fā)生幾率，但是也會(huì)大大的增加血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)啊，你越不走路。 血流的越慢，他就越容易再長(zhǎng)血栓啊，所以說(shuō)不要忌諱這個(gè)走路啊，然后這個(gè)彈力襪呢，建議要穿標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)壓力彈力襪，再吃一點(diǎn)靜脈活性藥物和通血栓的藥物。 剛才講了，你如果陳舊血栓光吃抗凝通不開(kāi)的話，可以加點(diǎn)化血栓的中成藥。 啊，這個(gè)是對(duì)于陳舊學(xué)生有幫助的。 臺(tái)力巴有推薦嗎？ 呃，是這樣，就是。2022年11月05日123
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 在美國(guó)，每年由靜脈血栓（VTE）導(dǎo)致肺栓塞（PE）而死亡的人數(shù)約30萬(wàn)，為最常見(jiàn)、可預(yù)防的醫(yī)源性死亡。有證據(jù)表明，即使采用了適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，骨科創(chuàng)傷患者的VTE發(fā)生率仍然為為3%-5%。盡管如此，還沒(méi)有專業(yè)組織或?qū)W會(huì)總結(jié)出一個(gè)廣泛接受的創(chuàng)傷骨科VTE預(yù)防方案，導(dǎo)致臨床實(shí)踐中關(guān)于VTE的預(yù)防存在明顯的分歧，甚至因此而引發(fā)醫(yī)療官司。在1985年至2000年之間，聯(lián)邦或州醫(yī)療事故訴訟中，有930起深靜脈血栓形成（DVT）認(rèn)定為治療失當(dāng)，這也反映出VTE預(yù)防指導(dǎo)方針的空白。美國(guó)創(chuàng)傷骨科學(xué)會(huì)（OTA）的循證質(zhì)量?jī)r(jià)值（EBQV）委員會(huì)承擔(dān)了一項(xiàng)關(guān)于VTE預(yù)防的研究，文章發(fā)表在近期JOT上。其目的有兩個(gè)：首先，調(diào)查創(chuàng)傷骨科OTA會(huì)員預(yù)防VTE的方式有哪些；其次，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，制定規(guī)范，幫助醫(yī)生為患者提供規(guī)范化、高質(zhì)量的治療。規(guī)范的治療建議還可以減少醫(yī)生在治療患者時(shí)因選擇預(yù)防方法而面臨的法律挑戰(zhàn)。其研究方法如下：首先，制定一份名為「OTAVTE預(yù)防方法調(diào)查」的問(wèn)卷調(diào)查表，共包含24個(gè)項(xiàng)目，并將這些調(diào)查表通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)送給OTA創(chuàng)傷骨科的會(huì)員，調(diào)查他們常用的預(yù)防VTE的方法。然后，在OVID/MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)中查閱已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防的文獻(xiàn)。最后，根據(jù)文獻(xiàn)所得資料，以美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)EBQV委員會(huì)的分級(jí)方法為準(zhǔn)，將每個(gè)相關(guān)建議按證據(jù)強(qiáng)度分為強(qiáng)、中等、有限、不確定、共識(shí)等五個(gè)等級(jí)，并制定出一套預(yù)防VTE的建議，其研究成果發(fā)表在近期的JOT上。在受訪的1545名OTA創(chuàng)傷骨科會(huì)員中，共有185人完成了這項(xiàng)在線調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明，北美骨科醫(yī)師使用的篩選和預(yù)防VTE的方法的范圍和區(qū)別都很大，其中很多用于創(chuàng)傷患者的藥物和方法都沒(méi)有文獻(xiàn)支持。OTAEBQV根據(jù)上述文獻(xiàn)分析和證據(jù)分級(jí)的方法，建立了一套創(chuàng)傷患者DVT的治療建議和指導(dǎo)方針。VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：1.40歲以上；2.肥胖（BMI＞30Kg/mm2）；3.VTE病史（個(gè)人或家族）；4.惡性腫瘤病史；5.吸煙史；6.激素避孕；7.無(wú)法行走；8.脊髓損傷；9.中軸骨附近骨折（骨盆骨折較足部骨折有更高風(fēng)險(xiǎn)）；10.使用止血帶；11.制動(dòng)；12.其他高凝狀態(tài)（蛋白質(zhì)C或S缺乏）。文獻(xiàn)表明，合并肌肉骨骼損傷的多發(fā)傷患者在，1/3的DVT和1/2的PE在住院治療后的一周內(nèi)發(fā)生。事實(shí)上，部分創(chuàng)傷患者24小時(shí)之內(nèi)即可發(fā)生DVT或PE。因此，藥物預(yù)防和/或機(jī)械預(yù)防等措施都應(yīng)盡早開(kāi)始。藥物預(yù)防在使用藥物進(jìn)行VTE的預(yù)防時(shí)，低分子肝素（LMWH）最為有效，Xa因子和血小板抑制劑對(duì)降低DVT風(fēng)險(xiǎn)也有一定效果，但是沒(méi)有預(yù)防藥物可以降低致命性PE的風(fēng)險(xiǎn)。Knudson等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）表明，與對(duì)照組相比，LMWH可顯著降低創(chuàng)傷患者的DVT發(fā)生率。另外，東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（EAST）和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）的薈萃分析均表明，與阿司匹林、Xa因子抑制劑和華法林相比，LMWH為骨科或者創(chuàng)傷手術(shù)患者預(yù)防VTE的最佳方案。對(duì)于沒(méi)有活動(dòng)性出血的實(shí)質(zhì)臟器（肝或脾）損傷，24小時(shí)后使用預(yù)防劑量的LMWH具有很好的安全性。關(guān)于抗凝治療持續(xù)時(shí)間，創(chuàng)傷患者受傷后24小時(shí)內(nèi)即可表現(xiàn)出血栓形成的傾向，血液也表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。這種傾向在傷后5天左右時(shí)最明顯，傷后14天開(kāi)始下降。因此，如果沒(méi)有以下禁忌，應(yīng)在傷后盡早（24小時(shí)內(nèi)）對(duì)患者使用LMWH預(yù)防血栓。禁忌證包括：1.已知過(guò)敏；2.血小板減少癥；3.凝血障礙（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5和血小板計(jì)數(shù)＜70000）；4.出血（有持續(xù)輸血需求，合并或不合并低血壓或酸中毒）；5.需透析的腎衰；6.顱腦損傷。Rasmussen等進(jìn)行的薈萃分析表明，對(duì)腹部或盆腔手術(shù)后的患者，將預(yù)防血栓的治療延長(zhǎng)到至少一個(gè)月時(shí)，可顯著降低有癥狀VTE的發(fā)生率。但是，ACCP建議，對(duì)于曾行關(guān)節(jié)置換術(shù)或者骨盆骨折手術(shù)的患者，預(yù)防血栓治療的持續(xù)時(shí)間取決于對(duì)患者的整體情況評(píng)估。因此，在將Rasmussen等研究結(jié)果的適用范圍擴(kuò)大為所有創(chuàng)傷患者時(shí)，須非常謹(jǐn)慎。機(jī)械預(yù)防如果機(jī)械設(shè)備可以安全有效的使用，應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷患者，特別是腦外傷的患者進(jìn)行VTE的機(jī)械預(yù)防。與不進(jìn)行預(yù)防相比，使用氣壓治療（PCD）可顯著降低創(chuàng)傷患者的DVT和非致命性PE的發(fā)生率。小腿氣壓泵進(jìn)行PCD為一個(gè)被廣泛接受的機(jī)械預(yù)防方式，與之相比，足部氣壓泵進(jìn)行PCD則效果較差，且病人的依從性也較差。目前尚無(wú)足夠的證據(jù)表明，機(jī)械治療預(yù)防VTE的效果優(yōu)于或劣于LMWH。但是，機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防VTE的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用任一種。DVT的篩查合并肌肉骨骼損傷的多發(fā)傷患者，即使經(jīng)過(guò)藥物預(yù)防和/或機(jī)械預(yù)防，DVT的發(fā)生率仍為2.5%到15%，PE發(fā)生率為0.4%到1.2%。其中85%的DVT因無(wú)臨床癥狀而未能檢出。DVT的篩查雖然可以增加無(wú)癥狀DVT的檢出率，但是卻無(wú)法降低致命性或非致命性PE的發(fā)生率。另外，由于DVT的發(fā)生率較低，對(duì)無(wú)癥狀的患者進(jìn)行常規(guī)DVT篩查的成本效益并不高。目前可用于DVT的篩查方法，包括靜脈造影術(shù)（CV）、磁共振靜脈成像（MRV）、增強(qiáng)CT和多普勒超聲，雖然CV為診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于高達(dá)30%的靜脈系統(tǒng)無(wú)法顯影，它事實(shí)上只是診斷小腿DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。另外，由于其潛在的腎毒性、成本高、有創(chuàng)性等缺點(diǎn)，人們研究出了MRV、增強(qiáng)CT等無(wú)創(chuàng)檢查。然而，這些無(wú)創(chuàng)檢查又有很高的假陽(yáng)性率。下腔靜脈（IVC）濾器有研究數(shù)據(jù)表明，當(dāng)創(chuàng)傷患者無(wú)法進(jìn)行抗凝治療時(shí)，IVC濾器可能會(huì)降低PE高?；颊撸顾钃p傷、超過(guò)48小時(shí)Glasgow評(píng)分＜8的顱腦損傷、55歲以上的下肢骨折患者和骨盆骨折合并長(zhǎng)骨骨折患者）PE總發(fā)生率，但是無(wú)法降低有癥狀性DVT及致命性PE的發(fā)生率。因此，盡管預(yù)防性使用IVC濾器可以減少創(chuàng)傷患者PE的總體發(fā)生率，但這并不是一個(gè)性價(jià)比高的選擇。IVC濾器只應(yīng)作為無(wú)法進(jìn)行抗凝治療的PE高危創(chuàng)傷患者的預(yù)防方式，或有DVT病史但無(wú)法進(jìn)行抗凝治療的PE低危創(chuàng)傷患者的一種治療方式。重點(diǎn)梳理對(duì)于沒(méi)有禁忌證的創(chuàng)傷骨科患者，應(yīng)盡早使用藥物治療和/或機(jī)械治療預(yù)防VTE。藥物預(yù)防的最佳方案為L(zhǎng)MWH。機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防VTE的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用兩者中的一種。DVT的篩查雖然可以增加無(wú)癥狀DVT的檢出率，但是卻無(wú)法降低PE的發(fā)生率。IVC濾器只應(yīng)作為無(wú)法進(jìn)行抗凝治療的創(chuàng)傷患者的VTE預(yù)防方式。2022年10月21日96
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 給聯(lián)合疫苗的。 201019年的剖腹產(chǎn)后，右五側(cè)的腎靜脈血栓，保守治療，然后穿彈力襪，到現(xiàn)在準(zhǔn)備備孕二胎，有什么需要注意和休息的，呃，這個(gè)我在門(mén)診呢，接診了很多類似的這種患者啊，因?yàn)楸热缯f(shuō)現(xiàn)在，呃，女性呢，就是國(guó)家防開(kāi)政策可以要三胎啊，就是很多就是之前生過(guò)小孩的啊，然后準(zhǔn)備要第二胎第三胎，但是如果說(shuō)之前長(zhǎng)過(guò)深靜脈血栓了，是這個(gè)包括產(chǎn)科醫(yī)生以及患者自己啊，都會(huì)有顧慮啊，怕這個(gè)再次懷孕期間呢，長(zhǎng)心的血栓或者是血栓復(fù)發(fā)，呃，原則上呢，只要說(shuō)穿彈力襪來(lái)保護(hù)啊，是可以平穩(wěn)的度過(guò)孕期的，當(dāng)然呢，我們需要在專業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)啊，就比如說(shuō)這個(gè)頂級(jí)的復(fù)查超聲啊，查內(nèi)學(xué)六項(xiàng)測(cè)退為啊。 通過(guò)這些呢，就能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)是不是有新的血栓形成啊，通過(guò)我們的這種有效的預(yù)防，是完全可以避免血栓在長(zhǎng)的啊，當(dāng)然到了必要的時(shí)候，我們可能也會(huì)建議打鼾定甘肅，包括這個(gè)產(chǎn)后一直到產(chǎn)后六周啊，一般來(lái)講呢，從備孕到產(chǎn)后六周，我們都要做一個(gè)周密的準(zhǔn)備和計(jì)劃啊，是可以正常懷孕的。2022年10月05日86
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申龍海副主任醫(yī)師 盤(pán)錦遼油寶石花醫(yī)院 腫瘤中心 可以導(dǎo)致啊，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重的后果而導(dǎo)致死亡，但是很多患者呢，可能會(huì)忽略腫瘤排名第二的一個(gè)死亡因素，那就是深靜脈血栓，今天呢，我就給大家來(lái)科普一下，到底什么是腫瘤引起的神靜脈血栓，會(huì)引起多大的危害，以及我們?nèi)绾稳ヮA(yù)防還有治療呢？首先啊，我們先了解一下到底什么是腫瘤，其實(shí)腫瘤呢，是我們正常的細(xì)胞在遭受到，比如無(wú)論是遺傳因素，還是啊環(huán)境因素，包括個(gè)人飲食，生活習(xí)慣，心理等等出現(xiàn)了異常，我們每天呢，都會(huì)有惡性的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生，因?yàn)槲覀內(nèi)梭w是有數(shù)以千億的細(xì)胞組成的，每天不斷的新陳代謝，一定會(huì)有出現(xiàn)這種錯(cuò)誤的細(xì)胞產(chǎn)生，而正常情況下呢，這些錯(cuò)誤的產(chǎn)生會(huì)被我們自身的免疫系統(tǒng)所清除掉，但是由于腫瘤細(xì)胞在特殊的情況下，沒(méi)有被我們身體清除掉，它就逐漸的成。 指數(shù)生長(zhǎng)一變二二變四，然后逐漸的進(jìn)展到非常大的程度，爭(zhēng)奪我們的生存資源，導(dǎo)致器官功能衰竭，營(yíng)養(yǎng)異常，而深靜脈血栓呢，是惡性腫瘤排名第二的死亡因素啊，如果一個(gè)腫瘤患者，他是正在腫瘤進(jìn)展中啊，腫瘤負(fù)荷比較大，他就會(huì)分泌出一些化學(xué)物質(zhì)去讓我們的血液變得更容易凝固，而腫瘤患者呢，很多人都會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)減少，乏力等等情況，長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致我們的血液循環(huán)進(jìn)一步的減慢，進(jìn)2022年09月05日142
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。隨著人口老齡化日益嚴(yán)重和心血管疾病發(fā)病率的上升，血栓栓塞性疾病的防治和管理逐漸受到各學(xué)科特別是外科的關(guān)注和重視。提高VTE規(guī)范預(yù)防率是2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一。采取VTE規(guī)范預(yù)防措施，指患者住院期間接受VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估情況按照有關(guān)臨床指南規(guī)范給予預(yù)防措施，包括基本預(yù)防、藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防等。作為常見(jiàn)的胸部惡性腫瘤，肺癌的發(fā)病率和死亡率在我國(guó)惡性腫瘤中均居第1位，食管癌分別居第6位和第4位；且圍手術(shù)期患者VTE發(fā)生率較高。降低胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE的發(fā)生率是我國(guó)胸外科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，然而國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防的指南。中國(guó)胸外科靜脈血栓栓塞癥研究組參考相關(guān)學(xué)科專家意見(jiàn)和已有工作基礎(chǔ)，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上制定本指南，涵蓋VTE概述與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、VTE預(yù)防、VTE篩查與診斷、特殊人群管理等，以期推動(dòng)和規(guī)范我國(guó)胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防和管理實(shí)踐。本指南使用建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)確定證據(jù)質(zhì)量級(jí)別和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度，并在推薦意見(jiàn)末尾進(jìn)行標(biāo)注（表1、2）。?表1 建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與定義表2 GRADE推薦意見(jiàn)強(qiáng)度分級(jí)與定義PART01胸部惡性腫瘤VTE概述與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估??（一）概述?1.流行病學(xué)：亞洲一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果顯示，癌癥患者VTE發(fā)生率為0.5%~44.6%，VTE患者合并癌癥的比例為6.1%~65.5%。一項(xiàng)納入91933例新診斷肺癌患者的大型流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，診斷后1年和2年的累積VTE發(fā)生率分別為3.0%和3.4%。另一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，6732例肺癌患者和17284例非肺癌患者的VTE發(fā)生率分別為13.9%和1.4%。我國(guó)的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，新診斷肺癌患者的VTE發(fā)生率為13.2%，而新診斷的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌隨訪6個(gè)月VTE發(fā)生率為12.2%。VTE也是肺癌圍手術(shù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥。Ziomek等報(bào)告的肺癌切除手術(shù)患者VTE發(fā)生率高達(dá)26%；而Agzarian等報(bào)告的肺癌手術(shù)患者VTE發(fā)生率為12.1%，其中大部分患者無(wú)癥狀，且發(fā)生在出院以后。一項(xiàng)納入19項(xiàng)相關(guān)研究的系統(tǒng)分析結(jié)果顯示，肺癌術(shù)后VTE總發(fā)生率為2.0%（0.2%~19%）。2015年我國(guó)學(xué)者報(bào)告一項(xiàng)對(duì)94例非小細(xì)胞肺癌患者全肺切除標(biāo)本的分析結(jié)果，59.6%的標(biāo)本存在血栓栓塞，肺動(dòng)脈血栓占25%，肺靜脈血栓占33%，存在血栓的標(biāo)本中，53.6%合并脈管瘤栓或血管受侵。最近的一項(xiàng)單中心前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，未接受VTE預(yù)防的胸外科患者，術(shù)后VTE總發(fā)生率為13.9%，肺癌術(shù)后VTE發(fā)生率為16.4%。肺癌肺切除術(shù)后發(fā)生VTE，可使病死率增加7.73倍（19.8%比2.6%，OR=8.73，95%CI：7.39~10.31，P<0.01）。食管癌圍手術(shù)期VTE的研究較少，目前報(bào)道的食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期癥狀性VTE發(fā)生率為5%~14%。與肺癌相似，一旦發(fā)生VTE，食管癌術(shù)后住院患者病死率可從6.9%增加到13.6%?！就扑]意見(jiàn)1】癌癥相關(guān)VTE發(fā)生率明顯高于普通人群中非癌癥相關(guān)VTE發(fā)生率（1A）。合并VTE的腫瘤患者病死率明顯升高（1A），VTE是肺癌（1A）和食管癌（1B）圍手術(shù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥。?2.危險(xiǎn)因素：惡性腫瘤可通過(guò)多種機(jī)制破壞血管系統(tǒng)纖維蛋白形成與降解之間的平衡，并分泌促凝物質(zhì)，使血液處于高凝狀態(tài)；癌細(xì)胞侵犯血管內(nèi)膜后，內(nèi)膜完整性喪失，成為惡性腫瘤患者VTE高發(fā)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的VTE危險(xiǎn)因素來(lái)自患者和手術(shù)兩個(gè)方面。前者包括VTE史、手術(shù)史、創(chuàng)傷史、臥床史、惡性腫瘤及腫瘤治療史、高齡、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病（特別是呼吸系統(tǒng)合并癥）、肥胖、吸煙、下肢靜脈曲張、嚴(yán)重感染、使用鎮(zhèn)靜劑、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等；后者包括中心靜脈置管和其他有創(chuàng)性操作、麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式和機(jī)械通氣等。上述危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在?！就扑]意見(jiàn)2】惡性腫瘤是VTE的高危因素，特別是接受手術(shù)和放化療的患者（1A）。胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的VTE危險(xiǎn)因素來(lái)自患者（1A）和手術(shù)（2B）兩個(gè)方面。?（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?1.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：不同惡性腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)差異較大，區(qū)分低危和高危患者對(duì)優(yōu)化血栓預(yù)防至關(guān)重要。外科臨床最常用Caprini量表進(jìn)行個(gè)體化VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但由于該量表的目標(biāo)人群是所有住院患者，并不完全適用于胸部惡性腫瘤患者。近年來(lái)，國(guó)外胸外科醫(yī)師多使用改良Caprini量表，它將風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)簡(jiǎn)化為低危（0~4分）、中危（5~8分）和高危（≥9分）（表3），被認(rèn)為更適用于胸部惡性腫瘤患者。?表3 用于胸部惡性腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的改良Caprini量表【推薦意見(jiàn)3】所有胸部惡性腫瘤住院患者采用改良Caprini量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估（1A）。?2.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：目前尚無(wú)針對(duì)胸部惡性腫瘤患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。IMPROVE出血評(píng)分常用于內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，總分≥7分為高危（表4）。臨床進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)可謹(jǐn)慎考量圍手術(shù)期大出血的危險(xiǎn)因素（表5）。?表4 用于住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估的IMPROVE出血評(píng)分表5 圍手術(shù)期大出血高危因素【推薦意見(jiàn)4】IMPROVE出血評(píng)分可評(píng)估住院手術(shù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)；臨床進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎考量圍手術(shù)期大出血的相關(guān)因素（2B）。?PART02胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防?（一）概述?胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期需根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)采用適宜的預(yù)防措施。預(yù)防措施包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。對(duì)VTE高危風(fēng)險(xiǎn)者積極恰當(dāng)?shù)念A(yù)防可改善手術(shù)的預(yù)后并降低病死率。根據(jù)不同VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)推薦預(yù)防措施（表6）。?表6 不同靜脈血栓栓塞癥（VTE）和出血風(fēng)險(xiǎn)的胸部惡性腫瘤患者的建議預(yù)防措施（二）基本預(yù)防?1.患者教育：胸部惡性腫瘤住院患者均應(yīng)接受VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者教育。建議患者改善生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂等。鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下地活動(dòng)，以降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。2.踝泵運(yùn)動(dòng)：可簡(jiǎn)單、安全和有效地促進(jìn)靜脈血回流。主動(dòng)的腿部運(yùn)動(dòng)或腿部抬高有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。病情嚴(yán)重、活動(dòng)困難或需要長(zhǎng)期臥床的患者，建議使用機(jī)械性輔助裝置進(jìn)行腿部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3.避免脫水：圍手術(shù)期VTE與脫水狀態(tài)密切相關(guān)。除非治療需要，應(yīng)避免圍手術(shù)期過(guò)度限制液體入量。對(duì)于手術(shù)當(dāng)日需等待較長(zhǎng)時(shí)間的患者，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)予以補(bǔ)液治療。?（三）機(jī)械預(yù)防?機(jī)械預(yù)防可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血，可采用梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底加壓泵。梯度壓力彈力襪通過(guò)從足踝向腿部施加梯度壓力，促進(jìn)血液從淺靜脈通過(guò)穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量。用于VTE預(yù)防的是Ⅰ級(jí)壓力（15~21mmHg，1mmHg=0.133kPa）的產(chǎn)品。根據(jù)長(zhǎng)度可分為膝長(zhǎng)型、腿長(zhǎng)型及連腰型3種，前兩種更常用；腿長(zhǎng)型預(yù)防VTE的效果優(yōu)于膝長(zhǎng)型，但膝長(zhǎng)型患者穿著更舒適，使用正確率及依從性更高。間歇充氣加壓裝置利用加壓泵產(chǎn)生從遠(yuǎn)心端到近心端的有序充盈，形成機(jī)械引流效應(yīng)加快血液流動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液的回流；逐級(jí)壓力治療可以改善血流淤滯，糾正內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，壓力誘導(dǎo)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活可改善高凝狀態(tài)。按長(zhǎng)度可分為膝長(zhǎng)型和腿長(zhǎng)型，應(yīng)結(jié)合患者的意愿和醫(yī)院的條件選擇。充氣方式有兩支充氣套筒交替充氣和同時(shí)充氣兩種，效果無(wú)明顯差異。建議每天使用時(shí)間不低于18h，對(duì)于完全不能活動(dòng)的患者，應(yīng)盡量延長(zhǎng)使用時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)需關(guān)注患者能否耐受。足底加壓泵利用脈沖氣體短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底，使靜脈血流獲得類似于行走狀態(tài)下的脈沖性加速，進(jìn)而提高血流速度，改善肢體末端的供血不足，加快肢體水腫的消除。對(duì)于未接受藥物預(yù)防的行肺葉及更大范圍肺切除術(shù)、食管切除術(shù)的患者，推薦使用間歇充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪進(jìn)行機(jī)械預(yù)防。盡可能應(yīng)用于雙腿，患者下地活動(dòng)后即可撤除。由于缺乏單獨(dú)使用機(jī)械預(yù)防措施降低腫瘤患者VTE發(fā)生率和肺栓塞病死率的證據(jù)，不建議單獨(dú)使用機(jī)械預(yù)防。以下患者不推薦進(jìn)行機(jī)械預(yù)防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）下肢局部皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等，不適用間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪；（3）新發(fā)DVT、血栓性靜脈炎；（4）嚴(yán)重下肢動(dòng)脈粥樣硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形；（5）嚴(yán)重的下肢水腫慎用，查明病因后權(quán)衡利弊應(yīng)用?！就扑]意見(jiàn)5?】對(duì)于大出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)都很高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置進(jìn)行機(jī)械預(yù)防（2B）。對(duì)于VTE高危而出血低-中危的患者，推薦藥物預(yù)防輔助機(jī)械預(yù)防（1B）。機(jī)械預(yù)防不建議作為單一預(yù)防措施（2C）。?（四）藥物預(yù)防?1.基本原則：藥物預(yù)防是VTE高?；颊叩闹匾深A(yù)措施。由于藥物預(yù)防存在出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡胸外科手術(shù)患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后選擇具體方式：（1）VTE風(fēng)險(xiǎn)中危、出血風(fēng)險(xiǎn)非高危者，建議使用小劑量肝素、低分子肝素或恰當(dāng)應(yīng)用機(jī)械預(yù)防；（2）VTE高危、出血非高危者，推薦應(yīng)用小劑量肝素或低分子肝素，并建議加用機(jī)械預(yù)防；（3）VTE中、高危者，若同時(shí)為出血高危，建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，可應(yīng)用藥物預(yù)防?！就扑]意見(jiàn)6】所有接受全肺切除、擴(kuò)大肺切除、胸膜外全肺切除或食管切除術(shù)的患者均為VTE高?；颊撸瑧?yīng)接受圍手術(shù)期VTE預(yù)防，主要方法是應(yīng)用小劑量肝素或低分子肝素（1A）。?2.時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間：擬行肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的低?；颊?，無(wú)需院內(nèi)藥物預(yù)防。VTE高?；颊?，應(yīng)在術(shù)前開(kāi)始藥物預(yù)防，術(shù)前12h停藥，術(shù)后盡早繼續(xù)給予藥物預(yù)防。術(shù)后藥物預(yù)防一般維持7~10d，對(duì)于肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的高?；颊?，以及全肺切除術(shù)或擴(kuò)大切除術(shù)患者、食管切除術(shù)的患者，如患者為術(shù)后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)為術(shù)后28~35d?！就扑]意見(jiàn)7】VTE高危患者的藥物預(yù)防應(yīng)于術(shù)前開(kāi)始，術(shù)前12h停藥，術(shù)后盡早繼續(xù)給予藥物預(yù)防。VTE中?；颊咝g(shù)后藥物預(yù)防應(yīng)維持7~10d（1A），高?；颊吆托g(shù)后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)為術(shù)后28~35d（1A）。?3.藥物選擇（表7）：肺部和食管手術(shù)患者，可采用低分子肝素或普通肝素預(yù)防VTE，建議使用低分子肝素。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達(dá)肝癸鈉。?表7 腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防及治療用藥方案低分子肝素采用皮下注射，使用方便，可根據(jù)體重調(diào)整劑量；嚴(yán)重出血性并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，不需要常規(guī)行血液學(xué)監(jiān)測(cè)。建議使用頻率為1次/d；不同種類低分子肝素的預(yù)防劑量不同，以依諾肝素為例，對(duì)于血栓中?；颊?，選擇2000或4000U（抗Ⅹa因子活性），皮下注射，1次/d；對(duì)于血栓高?；颊?，術(shù)前12h開(kāi)始給藥，劑量為4000U（抗Ⅹa因子活性）。磺達(dá)肝癸鈉是一種間接Ⅹa因子抑制劑，治療窗口寬，劑量固定，用藥期間不需進(jìn)行常規(guī)血液監(jiān)測(cè)。目前尚無(wú)磺達(dá)肝癸鈉作為首選藥物預(yù)防癌癥患者術(shù)后VTE的證據(jù)，臨床通常用于無(wú)法使用低分子肝素者，如低分子肝素過(guò)敏、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥或低分子肝素?zé)o法獲取時(shí)。華法林可用于癌癥患者VTE長(zhǎng)期治療。其缺點(diǎn)包括：（1）治療窗口窄，個(gè)體變異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值并將其維持于2.0~3.0；（2）可與多種藥物和飲食因素相互作用，影響抗凝效果。因此，不推薦將其用于VTE預(yù)防。術(shù)前長(zhǎng)期口服華法林的患者，其圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)增大，通常于術(shù)前5d停藥，改用低分子肝素進(jìn)行橋接抗凝。直接口服抗凝藥物用于胸部惡性腫瘤的安全性和有效性的數(shù)據(jù)較少，不推薦使用直接口服抗凝藥物預(yù)防胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE?！就扑]意見(jiàn)8】胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防首選低分子肝素（1A）。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達(dá)肝癸鈉（2C）。?4.藥物預(yù)防禁忌證與注意事項(xiàng)：絕對(duì)禁忌證：（1）近期活動(dòng)性出血和凝血功能障礙；（2）骨筋膜室綜合征；（3）嚴(yán)重顱腦外傷或急性脊髓損傷；（4）血小板計(jì)數(shù)<20×109/L；（5）肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥禁用肝素和低分子肝素；（6）孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌證：（1）既往顱內(nèi)出血；（2）有消化道出血史；（3）急性顱內(nèi)損害或腫物；（4）急性出血史；（5）血小板計(jì)數(shù)（20~100）×109/L；（6）類風(fēng)濕或視網(wǎng)膜病變。注意事項(xiàng)：（1）由于肝素類各藥物的分子量、劑量及活性不同，預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不建議多種藥物交替使用。（2）對(duì)于存在腎功能或肝功能不全的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全患者不應(yīng)使用低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)出血的處理：出血是最嚴(yán)重的藥物并發(fā)癥，圍手術(shù)期應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并密切觀察；一旦發(fā)生出血，需了解抗凝藥物末次使用時(shí)間，檢測(cè)肌酐清除率、血紅蛋白濃度、凝血功能，有條件者評(píng)估藥物血漿濃度，并根據(jù)出血程度進(jìn)行相應(yīng)處理。（1）輕度出血：延遲或停止用藥，對(duì)癥治療，結(jié)合患者其他藥物使用情況，調(diào)整抗凝藥物的種類和劑量。（2）非致命性大出血：停藥，給予機(jī)械按壓、內(nèi)鏡止血、補(bǔ)液，滴注全血、新鮮冰凍血漿、血小板等，并考慮使用拮抗劑。（3）致命性出血：停藥并使用拮抗劑，全面的生命支持。?（五）下腔靜脈濾器?下腔靜脈濾器不建議作為預(yù)防措施常規(guī)植入。在初始或主要治療階段有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器?？苫厥諡V器優(yōu)于永久性濾器，如肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)已降低或消除，可取出濾器。但如因各種原因未及時(shí)取出，其風(fēng)險(xiǎn)高于永久性濾器。對(duì)于高齡、惡性腫瘤患者，可選擇永久性濾器?！就扑]意見(jiàn)9】對(duì)有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器，并于肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低或消除后取出（2B）。?PART03VTE篩查與診斷?（一）DVT篩查與診斷?疑似DVT患者，可用Wells-DVT量表進(jìn)行篩查（表8），得分≥2分為非?？赡埽?2分為可能性很小。根據(jù)得分選擇進(jìn)一步檢查（圖1）。?表8 深靜脈血栓形成（DVT）篩查的修訂Wells-DVT量表圖1 疑似深靜脈血栓形成（DVT）患者篩查流程圖?多普勒超聲血流檢查為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可明確患肢血液回流和供血狀況。靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。血漿D-二聚體檢查診斷急性DVT的靈敏度較高（>99%），但特異度僅為50%，當(dāng)D-二聚體>500μg/L（酶聯(lián)免疫吸附法）時(shí)有重要參考價(jià)值。D-二聚體陰性可以排除DVT。螺旋CT靜脈成像準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈造影準(zhǔn)確性高，但為侵入性操作，目前使用少。MRI靜脈成像無(wú)需使用造影劑，能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能較準(zhǔn)確地顯示小腿靜脈血栓。?（二）急性肺栓塞篩查與診斷（圖2）?圖2 疑似肺栓塞（PE）患者診斷流程圖?疑似急性肺栓塞的患者，常使用簡(jiǎn)化Wells-PE評(píng)分量表進(jìn)行篩查（表9）。得分≥2分為非?？赡?，<2分為可能性很小。?表9 急性肺栓塞（PE）篩查的簡(jiǎn)化Wells-PE評(píng)分量表CT肺動(dòng)脈造影可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，診斷肺栓塞靈敏度和特異度均高，但風(fēng)險(xiǎn)較高，需慎重評(píng)估后選用。肺血管造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，多數(shù)情況下可用CT肺動(dòng)脈造影等無(wú)創(chuàng)性檢查替代。對(duì)于臨床高度疑似的肺動(dòng)脈主干栓塞，且存在溶栓或抗凝禁忌的患者，建議直接進(jìn)行肺動(dòng)脈造影，并做好導(dǎo)管取栓和局部溶栓的準(zhǔn)備。核素肺通氣灌注顯像一度作為肺栓塞的首選檢查措施。因其診斷特異度和靈敏度低于CT肺動(dòng)脈造影，目前臨床不常用。妊娠、造影劑過(guò)敏或腎功能不全患者，可選擇肺通氣灌注顯像替代CT肺動(dòng)脈造影。D-二聚體受到腫瘤進(jìn)展和手術(shù)操作的影響，不宜直接用于胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的肺栓塞診斷；建議連續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體以評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)。然而，D-二聚體陰性對(duì)排除急性肺栓塞有很高的價(jià)值，通常D-二聚體<500μg/L可基本排除急性肺栓塞。老年患者可應(yīng)用年齡校正后的D-二聚體正常值（>50歲者，年齡×10μg/L）。超聲心動(dòng)圖診斷急性肺栓塞的價(jià)值有限，但可根據(jù)有無(wú)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)降低、流出道梗阻等征象提示肺栓塞診斷和排除其他心血管疾病。通常用于不宜搬動(dòng)、生命體征不平穩(wěn)的高危患者，有助于急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷?！就扑]意見(jiàn)10】對(duì)于臨床高度懷疑VTE的患者，建議采用Well-DVT量表或（和）Well-PE量表進(jìn)行初篩（2B）。DVT診斷首選多普勒超聲血流檢查（1A）。肺栓塞診斷首選螺旋CT肺動(dòng)脈造影（2B）。D-二聚體檢測(cè)可以作為DVT和肺栓塞的排除標(biāo)準(zhǔn)（2B）。?PART04特殊人群?（一）接受新輔助治療患者?新輔助治療是食管癌患者發(fā)生VTE的重要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究納入美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)2005—2011年1939例食管癌手術(shù)的資料，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期VTE發(fā)生率新輔助化療組（708例）高于單純手術(shù)組（1231例）（7.8%比5.4%，P=0.042），傾向性匹配后兩組為9.1%比5.7%（P=0.013）；提示接受新輔助治療的患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于單純手術(shù)患者。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入28項(xiàng)惡性腫瘤新輔助治療與血栓性疾病關(guān)系的隊(duì)列研究，其結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論：7768例患者中508例在新輔助治療期間發(fā)生DVT和（或）肺栓塞，VTE發(fā)生率為7%（95%CI：5%~10%），食管癌亞組的發(fā)生率為7%，僅低于膀胱癌患者。新輔助化療也是肺癌患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)關(guān)注非小細(xì)胞肺癌和胸膜間皮瘤新輔助化療效果的研究結(jié)果顯示，123例非小細(xì)胞肺癌患者中19例（15.4%）發(fā)生VTE。在具體化療藥物方面，文獻(xiàn)報(bào)道食管癌新輔助治療中采用順鉑、表柔比星的患者，有較高的VTE發(fā)生率。一項(xiàng)納入下段食管癌、食管胃結(jié)合部癌和胃癌患者的研究結(jié)果提示，在接受表柔比星新輔助化療的患者中，特別是在Ⅲ期和Ⅳ期患者中，VTE的發(fā)生率很高，此外，大量化療相關(guān)的VTE為無(wú)癥狀。?（二）接受新型抗腫瘤藥物治療患者?隨著癌癥治療的快速發(fā)展，新型抗腫瘤藥物（包括抗血管生成藥物、靶向藥物、免疫治療藥物）已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。文獻(xiàn)報(bào)道，抗血管生成藥物增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)；酪氨酸激酶抑制劑可增加VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入1686例接受免疫治療的惡性腫瘤患者的研究結(jié)果顯示，404例患者（24%）在免疫治療期間發(fā)生VTE，6個(gè)月和1年的累積VTE發(fā)生率分別為7.13%和10.86%；該研究中多數(shù)患者的原發(fā)腫瘤不具有較高VTE風(fēng)險(xiǎn)，但累積VTE發(fā)生率卻與VTE高危人群相似，提示VTE高發(fā)生率可能與接受免疫治療有關(guān)。ALK/ROS1重排的非小細(xì)胞肺癌患者更容易發(fā)生血栓形成。?（三）肥胖患者?擬接受低分子肝素預(yù)防圍手術(shù)期VTE的肥胖患者，應(yīng)考慮增加低分子肝素的劑量。超重患者因DVT接受抗凝治療時(shí)，建議調(diào)整普通肝素、低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉的劑量。?（四）正在進(jìn)行抗凝治療的患者?根據(jù)手術(shù)類型評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥物。出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，術(shù)前應(yīng)暫停抗凝藥物：如使用華法林，術(shù)前5d停藥并橋接抗凝；如使用低分子肝素，術(shù)前24h停藥，術(shù)后48~72h恢復(fù)用藥；如使用直接口服抗凝藥物，術(shù)前48h停藥，術(shù)后48~72h恢復(fù)用藥。建議對(duì)心臟疾病患者進(jìn)行圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于已知或具有高風(fēng)險(xiǎn)心臟疾病的患者，擬行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。?PART05總結(jié)?胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期VTE發(fā)生率較高，但其發(fā)病隱匿，常無(wú)癥狀或癥狀不典型，容易被忽視，臨床應(yīng)予以高度重視。VTE的早期識(shí)別、早期診斷和規(guī)范治療可以有效降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)所有胸部惡性腫瘤的住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估后根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)分層，進(jìn)行合理有效的圍手術(shù)期VTE預(yù)防。?2022年08月26日2647
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 你有沒(méi)有過(guò)這種體驗(yàn)：當(dāng)你坐了一整天不怎么動(dòng)彈之后會(huì)覺(jué)得鞋子似乎“變小”了本來(lái)合腳的鞋子開(kāi)始變得有些逼仄這是怎么一回事呢？原來(lái)，久坐會(huì)讓下肢肌肉收縮減少，人體血液流速減慢，血液就容易在下肢靜脈中發(fā)生淤積。由于下肢靜脈中的血流量增大，下肢就容易發(fā)生水腫，腳變大了，鞋子自然就變小了。如果長(zhǎng)期久坐，下肢的血液淤積嚴(yán)重，血液黏稠度就會(huì)增高，甚至可以導(dǎo)致下肢靜脈血栓的形成。而如果出現(xiàn)下肢血栓，就可以阻塞下肢血管，導(dǎo)致下肢的水腫、缺血。更為可怕的是，當(dāng)下肢存在血栓時(shí)，運(yùn)動(dòng)可以導(dǎo)致血栓脫落。脫落的血栓可以隨血液流動(dòng)，阻塞其它部位的血管，引起相應(yīng)部位的缺血、缺氧。如果下肢靜脈血栓脫落后栓塞到了肺動(dòng)脈，還可以導(dǎo)致胸痛、呼吸困難、暈厥，甚至死亡！既然久坐的危害這么大那我們是不是應(yīng)該盡可能地避免久坐呢？你說(shuō)對(duì)了！為了預(yù)防下肢靜脈血栓，我們一定要避免久坐，盡可能地動(dòng)起來(lái)。坐滿30~45分鐘，一定要起身活動(dòng)一下。那如果出于工作需要不得不久坐就沒(méi)辦法預(yù)防下肢靜脈血栓了嗎？當(dāng)然不是！即使是出于需要必須久坐，也有辦法減輕其危害。1.踝泵練習(xí)經(jīng)常久坐的人，可以試試“踝泵練習(xí)”，即通過(guò)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，起到像泵一樣的作用，增強(qiáng)下肢的血液循環(huán)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。踝泵練習(xí)的方法很簡(jiǎn)單：雙踝自然放松，然后用力、緩慢地將腳尖繃至最大限度，再反向?qū)⒛_尖勾至最大限度，每個(gè)動(dòng)作保持五秒鐘。如此反復(fù)練習(xí)，每小時(shí)練5分鐘就可以。2.多喝水身體脫水時(shí)，血液會(huì)變得黏稠，流動(dòng)速度放緩，所以一定要經(jīng)常補(bǔ)充水分。根據(jù)我國(guó)居民膳食指南，女性每天飲水不宜少于1500毫升，男性不宜少于1700毫升，少量多次飲用。3.術(shù)后及早運(yùn)動(dòng)手術(shù)后的患者要盡早下床活動(dòng)或在床上盡可能地活動(dòng)下肢，必要時(shí)穿著醫(yī)用彈力襪。對(duì)于不能活動(dòng)者，可以自下而上按摩下肢的肌肉，加速下肢靜脈血的回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓。同時(shí)，還需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。久坐是一個(gè)非常不好的習(xí)慣，它可以導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，引發(fā)嚴(yán)重后果。因此，我們?cè)谄綍r(shí)要盡可能避免久坐，多活動(dòng)，多喝水，預(yù)防下肢靜脈血栓。2022年07月29日120
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王翔副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 血管外科 深靜脈血栓形成是指一種在深靜脈（通常在腿部）形成血凝塊時(shí)發(fā)生的疾病，可能是您從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)的最嚴(yán)重的健康風(fēng)險(xiǎn)。這些凝塊會(huì)脫落并堵塞在肺部，形成肺栓塞，這可能是致命的?？赡軐?dǎo)致血栓情況的存在，常見(jiàn)的，如手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床休息和長(zhǎng)途飛行，到不太常見(jiàn)的情況，如懷孕和遺傳性高凝疾病。如果您有肥胖癥或吸煙，您患DVT 的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 但是，您可以采取一些措施來(lái)最大限度地降低風(fēng)險(xiǎn)——請(qǐng)繼續(xù)閱讀以了解如何操作。 1. 旅行時(shí)避免久坐 無(wú)論您采用何種交通方式，長(zhǎng)途旅行時(shí)，務(wù)必時(shí)不時(shí)地站起來(lái)伸展一下身體。 我們知道，不動(dòng)時(shí)四肢的血液聚集會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，“這方面的證據(jù)在長(zhǎng)途飛行中最為有力，例如超過(guò) 8 小時(shí)，并且具有固定的關(guān)節(jié)，例如石膏或支具。”一些證據(jù)表明旅行四個(gè)小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間會(huì)增加 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，并指出“旅行方式——飛機(jī)、火車或汽車——并不重要?！? 在飛機(jī)上時(shí)，經(jīng)常站起來(lái)走在飛機(jī)的過(guò)道上走動(dòng)幾步。坐著時(shí)，經(jīng)常伸曲小腿和腳踝。如果您開(kāi)車長(zhǎng)途旅行，最好每 60 到 90 分鐘停下來(lái)走動(dòng)一小段路。這將刺激您的腿部肌肉并使您的血液流動(dòng)，從而降低血液淤積和凝血的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)?DVT 可能發(fā)生在任何人身上，所以即使您從未有過(guò)血栓，伸展雙腿也是有意義的。 即使您不旅行，也是如此。專家建議在日常生活中避免長(zhǎng)時(shí)間久坐。在您工作或看電視時(shí)要定期邁開(kāi)腿走走或做做伸展運(yùn)動(dòng)。中國(guó)人喜歡打麻將，在娛樂(lè)過(guò)程中也要注意下地走動(dòng)。 2. 保持水分以降低血液增稠的風(fēng)險(xiǎn) 脫水是DVT 的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，所以一定要注意你的液體攝入量?！八献饔煤苤匾?，因?yàn)樗鼤?huì)降低血液的粘度，”當(dāng)你脫水時(shí)，血液會(huì)變稠 [和] 變得遲鈍，這會(huì)導(dǎo)致凝血。”請(qǐng)記住，酒精和大量含咖啡因的飲料是利尿劑，會(huì)增加脫水的風(fēng)險(xiǎn) 。 3. 考慮使用壓力襪來(lái)促進(jìn)循環(huán) 如果您已經(jīng)面臨更大的 DVT 風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)與您的醫(yī)生討論使用壓力襪。顧名思義，它們會(huì)對(duì)您的小腿施加壓力以促進(jìn)血液循環(huán)。壓力襪有各種形狀、尺寸和壓力。 我建議盡可能多地佩戴它們，并指出對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō)，這意味著生活中的每一天，如果您要長(zhǎng)時(shí)間站立，或者要乘坐長(zhǎng)途飛機(jī)旅行，那么現(xiàn)在是時(shí)候穿上它們了，如果您有 DVT 或有DVT家族史， 那么你真的應(yīng)該適應(yīng)佩戴它們，因?yàn)樗鼈冋娴臅?huì)幫助你。 4. 戒煙以降低患慢性病的風(fēng)險(xiǎn) 如果你抽煙，就戒掉，如果你不抽煙，就不要開(kāi)始。吸煙會(huì)影響血液凝固和循環(huán)，從而增加 DVT的風(fēng)險(xiǎn)。吸煙是 DVT 的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。“所以醫(yī)生最常告訴病人的一件事是，如果你戒煙 ，你會(huì)降低很多事情的風(fēng)險(xiǎn)，包括 DVT?！? 5.保持健康的體重 超重或肥胖是另一個(gè)可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素，因?yàn)樗鼤?huì)增加腿部靜脈的壓力。此外，內(nèi)部脂肪對(duì)骨盆大靜脈的壓力增加會(huì)減慢血液流動(dòng)，DVT 的風(fēng)險(xiǎn)隨著B(niǎo)MI呈階梯式增加?！耙虼?，BMI 大于 25 的人的發(fā)病率略有升高，BMI 大于 35 的人的風(fēng)險(xiǎn)增加了大約三倍，”她建議，超重或肥胖的人應(yīng)該將體重控制在正常范圍內(nèi)，以降低 DVT和其他健康問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。但是任何減肥都可能會(huì)降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)！ 6. 度假時(shí)服用藥物 當(dāng)您從工作和日常生活中度過(guò)一個(gè)當(dāng)之無(wú)愧的假期時(shí)，請(qǐng)確保您不要因服藥而中斷。如果您的醫(yī)生告訴您每天服用低劑量阿司匹林或其他抗凝藥物以防止血栓形成，無(wú)論您身在何處或在做什么，都應(yīng)遵照醫(yī)囑服用。度假時(shí)這可能更重要——你可能比平時(shí)花更多的時(shí)間來(lái)放松和運(yùn)動(dòng)。如果您記不住，請(qǐng)?jiān)谀闹悄苁謾C(jī)上設(shè)置鬧鐘，提醒您服用常規(guī)藥物。 7. 懷孕了，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)以改善血液流動(dòng) 當(dāng)您懷孕時(shí)，您體內(nèi)發(fā)生的某些變化會(huì)減少血流量并使您的血液更容易凝結(jié)。例如，懷孕期間荷爾蒙的變化會(huì)增加 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)?！斑@就是在婦女已經(jīng)從分娩中恢復(fù)至少六周后，血液凝固的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)降低的原因，” 隨著您的腹部變大，您可能會(huì)想放慢動(dòng)作速度，但重要的是要繼續(xù)運(yùn)動(dòng)以保持血液流動(dòng)。 孕婦的左腿更容易患上 DVT。這被認(rèn)為與左髂靜脈或骨盆靜脈通常已經(jīng)被一條自然穿過(guò)靜脈頂部的大動(dòng)脈壓縮了一點(diǎn)有關(guān)，子宮增加的重量進(jìn)一步壓縮了靜脈。醫(yī)生建議左側(cè)睡以改善血液循環(huán)，并避免仰睡。 “如果您有任何腫脹或靜脈曲張，請(qǐng)?jiān)谝惶旖Y(jié)束時(shí)抬高腿，并穿上一雙好的壓力襪。”2021年11月14日931
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王金武主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 下肢深靜脈血栓是一種風(fēng)險(xiǎn)大又經(jīng)常在骨折后出現(xiàn)的并發(fā)癥，造成肢體的腫脹、疼痛。較為嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)股青腫和股白腫，要馬上進(jìn)行手術(shù)才能挽救患肢。 而栓子一旦脫落，隨血液流動(dòng)至全身，則有可能堵塞肺部血管，造成嚴(yán)重的肺栓塞，處理不及時(shí)就有可能危及生命。 而從骨折到最終恢復(fù)需要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的康復(fù)期，但是每個(gè)階段都有必須要完成好的任務(wù)，一個(gè)階段的任務(wù)做不好就可能會(huì)影響到下一階段的進(jìn)度和最終的恢復(fù)。 骨折康復(fù)階段 圍術(shù)期： 也就是從骨折發(fā)生后到完成手術(shù)的這段時(shí)間； 術(shù)后1周：炎癥反應(yīng)期 由于損傷產(chǎn)生的炎癥因子和血管通透性改變?cè)斐? 損傷處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的炎癥反應(yīng)。 術(shù)后2-4周：血腫機(jī)化期 損傷處形成的血腫凝固后產(chǎn)生混有網(wǎng)狀纖維素的血凝塊，血腫內(nèi)出現(xiàn)毛細(xì)血管的生長(zhǎng)和肉芽組織的出現(xiàn)，清除血腫并形成纖維組織，將骨折端連接在一起。 術(shù)后5-8周：骨痂形成期 成骨細(xì)胞在骨折后一周開(kāi)始大量分裂增生形成新生骨，并從骨折兩端沿著血腫機(jī)化后的纖維組織將兩端連接在一起，將纖維組織變成骨組織，此時(shí)斷裂的骨兩端被新生的骨組織連接在一起，雖不會(huì)移位，但如果受到剪切力、扭轉(zhuǎn)力或較大的壓縮力或拉伸力，則會(huì)容易發(fā)生成角變形。 術(shù)后3-6月：骨性愈合期 骨痂內(nèi)的新生骨小梁逐漸增加，骨折間隙的橋梁骨完全骨化。此時(shí)骨折端之間已經(jīng)形成骨連接，外力作用時(shí)骨折部不再變形，故能夠負(fù)重活動(dòng)。 術(shù)后6月-1年：功能恢復(fù)和強(qiáng)化期 骨折已經(jīng)愈合，但新生的骨組織不能完全適應(yīng)個(gè)人的活動(dòng)的需要，所以需要進(jìn)一步的鍛煉，通過(guò)活動(dòng)對(duì)骨骼產(chǎn)生力的刺激，從而使骨骼更快更好的愈合。 手術(shù)一年以后：骨骼塑形期 骨折愈合過(guò)程中和愈合中的一段時(shí)期內(nèi)，都是成骨和破骨細(xì)胞進(jìn)行塑形，最后在形態(tài)和結(jié)構(gòu)上恢復(fù)或接近到和正常的骨一樣。 靜脈血栓 而我們今天要講的靜脈血栓主要發(fā)生在圍手術(shù)期到骨折后4周這段時(shí)期。 深靜脈血栓形成是下肢骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，骨科術(shù)后深靜脈血栓血栓形成的發(fā)生率為32%-68%，同時(shí)20%-50%的患者在急性深靜脈血栓形成后會(huì)發(fā)展為深靜脈血栓綜合征[1]，并有5%-10%的患者發(fā)生靜脈潰瘍。 那為什么骨折術(shù)后這么容易發(fā)生靜脈血栓呢？原因主要有以下幾點(diǎn)： 骨折使骨組織、血管和周圍的軟組織產(chǎn)生損傷，機(jī)體修復(fù)時(shí)會(huì)釋放纖維蛋白原，使血液處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓。同時(shí)，由于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)周圍血管豐富，手術(shù)操作復(fù)雜，不可避免會(huì)損傷血管，造成血管內(nèi)膜增生和血栓形成。 下肢血液回流離不開(kāi)下肢“肌肉泵”的作用，小腿以下的遠(yuǎn)心端肢體血液回流阻力較大，需要依靠強(qiáng)勁的下肢肌肉規(guī)律的收縮和放松使血液泵回心臟。而骨折后，由于疼痛和固定限制肢體活動(dòng)，在血液循環(huán)中發(fā)揮重要作用的“肌肉泵”暫時(shí)失效，就會(huì)造成血液在下肢滯留，容易形成血栓。 骨折之后體液和血液損失、手術(shù)禁食禁水造成的血管內(nèi)血液容量下降，使血液濃度進(jìn)一步升高，加重血液的高凝狀態(tài)，使血栓更容易產(chǎn)生。 針對(duì)以上可能產(chǎn)生深靜脈血栓的原因，我們提出以下預(yù)防的辦法： 首先，最重要的就是重新充分發(fā)揮“肌肉泵”的作用。通過(guò)節(jié)律性的下肢肌肉運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液的循環(huán)。一方面，我們可以通過(guò)主動(dòng)的肌肉活動(dòng)來(lái)促進(jìn)血液循環(huán)，另一方面，可以通過(guò)被動(dòng)刺激神經(jīng)，帶動(dòng)肌肉活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。 主動(dòng)的鍛煉可以選擇“踝泵”或是“股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練”的方式； “踝泵”指足部有規(guī)律的“勾”和“踩”：腳先緩慢用力往上勾，勾到最大的范圍，保持5秒，然后緩慢往下踩，緩慢用力踩到最大活動(dòng)范圍的位置，同樣保持5秒，放松5秒，然后重復(fù)。每組10-20個(gè)，每天4-6組。 “股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練”指大腿前側(cè)的肌肉有規(guī)律的繃緊和放松：可以將毛巾卷置于膝蓋腘窩下方，緩慢用力繃緊，產(chǎn)生往下壓的感覺(jué)，但是不要壓下去，保持5秒，然后放松。每組10-20個(gè)，每天4-6組。 這是在圍手術(shù)期和術(shù)后早期可以做的一些有益于預(yù)防下肢靜脈血栓的康復(fù)鍛煉，在骨折逐漸恢復(fù)的過(guò)程中，還有一些其他可以選擇的鍛煉方法，這些在這一系列的其他文章中會(huì)提到。 被動(dòng)促進(jìn)“肌肉泵”可以選擇物理因子治療的方式，采用電刺激或氣壓治療。 電刺激是通過(guò)一個(gè)小的電刺激器，放置在適當(dāng)?shù)奈恢?，刺激神?jīng)，帶動(dòng)肌肉活動(dòng)，以起到被動(dòng)“肌肉泵”的功能。 圖示所用到的經(jīng)皮電刺激器是王金武教授團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)的一款小型便攜式電刺激器，使用方便，安全性高，目前正在上海九院開(kāi)展科研臨床，受到患者一致好評(píng)，目前仍在繼續(xù)招募受試者。 氣壓治療是通過(guò)氣壓袖帶從遠(yuǎn)端至近端依次充氣，將下肢的血液從小腿壓至大腿，從而促進(jìn)血液回心臟。 其次，就是要多飲水或食用含水量高的食物，補(bǔ)充因?yàn)閾p傷和禁食禁水造成的體液損失，充盈血容量，降低血液濃度。 最后，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)健側(cè)下肢和上肢的活動(dòng)，提高心臟泵血的效率，改善整體的循環(huán)功能，也有助于預(yù)防下肢靜脈血栓。 小結(jié) 下肢靜脈血栓的預(yù)防是一個(gè)系統(tǒng)性的工程，就像骨折會(huì)影響全身的功能一樣，所以除了進(jìn)行針對(duì)性的療法以外，還需要針對(duì)機(jī)體的整體功能進(jìn)行改善，才能有效的預(yù)防血栓，為接下來(lái)的康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)！2021年11月10日655
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