-
尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 呃，這個(gè)問(wèn)題很好啊，就是很有代表性，就是怎么樣避免再次血栓。 呃，我剛才給大家講了，深靜脈血栓有20%的。 血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)啊，這個(gè)來(lái)講呢，就是比例其實(shí)相當(dāng)高了啊，呃，特別是包含了很多輕癥的血栓啊，其實(shí)這個(gè)我們?cè)谂R床上見(jiàn)到很多血栓治療之后通開(kāi)了，很高興，過(guò)段時(shí)間又來(lái)了，說(shuō)又漲了。 這個(gè)呢，就是啊，如果僅限于治，治療這個(gè)腿上的血栓，沒(méi)有去查清楚原因。 這個(gè)很容易復(fù)發(fā)啊，因?yàn)槭裁茨?，就是血栓的原因很多啊，比如說(shuō)風(fēng)濕免疫病啊，然后這個(gè)特別是像靜脈曲張啊。 這些危危險(xiǎn)因素，你沒(méi)有去除的話，光把雪栓捅開(kāi)了。 危險(xiǎn)因素還在，那就很容易再長(zhǎng)血栓啊，為什么靜脈血栓的復(fù)發(fā)率高達(dá)20%，就是有一些患者啊，他的危險(xiǎn)因素沒(méi)有去除，特別是像風(fēng)濕免疫病，白色氏病啊，紅斑狼瘡啊，抗日抗體綜合征啊。 嗯，你光把血栓治好了？ 然后這個(gè)。 原發(fā)病沒(méi)有治療，這個(gè)病根還在那它還是容易再長(zhǎng)血栓。 所以說(shuō)呢，很多這個(gè)血栓的病根啊，在我這兒只能發(fā)現(xiàn)，治療還要到相關(guān)的科室啊，你比如說(shuō)腫瘤的病人，他的血栓特別容易復(fù)發(fā)。 啊，那腫瘤這個(gè)原發(fā)病呢，不歸我這兒治。 嗯，你像去原發(fā)病的這個(gè)科室，把2021年10月31日
740
0
4
-
李力仙主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 神經(jīng)外科病人深靜脈血栓形成和肺栓塞的預(yù)防和治療 哈醫(yī)大一院神經(jīng)外科 李力仙、金迪深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。 血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，深靜脈血栓形成與肺動(dòng)脈栓塞統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥，是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成的主要不良后果是肺動(dòng)脈栓塞和血栓形成后綜合征，可以顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。深靜脈血栓形成病因和危險(xiǎn)因素： 深靜脈血栓形成的主要原因是靜脈壁損傷、 血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。 危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素（表 1）和繼發(fā)性因素（表 2）。深靜脈血栓形成多見(jiàn)于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、腫瘤患者等。 臨床表現(xiàn)： 急性下肢深靜脈血栓形成主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。輔助檢查：1、血漿 D-二聚體測(cè)定： D-二聚體是纖維蛋白復(fù)合物溶解時(shí)產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。 下肢 深靜脈血栓形成時(shí)，血液中 D-二聚體的濃度升高2、彩色多普勒超聲檢查：敏感性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是 深靜脈血栓形診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測(cè)。3、磁共振靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能很好地顯示小腿靜脈血栓。4、靜脈造影：準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來(lái)評(píng)估其他方法的診斷價(jià)值，目前仍是診斷下肢深靜脈血栓形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 缺點(diǎn)是有創(chuàng)、造影劑過(guò)敏、 腎毒性以及造影劑本身對(duì)血管壁的損傷等。目前，臨床上已逐步用超聲檢查來(lái)部分代替靜脈造影。治療：深靜脈血栓形成的早期治療： 抗凝 抗凝是深靜脈血栓形成的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。推薦一：早期 深靜脈血栓形非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素 K 拮抗劑，在 INR 達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定 24 小時(shí)后，停用低分子肝素。推薦二：早期深靜脈血栓形腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝， 也可以使用維生素 K 拮抗劑或新型口服抗凝藥物深靜脈血栓形成的慢性期治療 深靜脈血栓形成患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復(fù)發(fā)。推薦一： 對(duì)于不伴有腫瘤的下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞，使用新型口服抗凝藥物或維生素 K 拮抗劑。 其中繼發(fā)于手術(shù)或一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)深靜脈血栓形患者，抗凝治療 3 個(gè)月；無(wú)誘因的首次近端深靜脈血栓形成或肺栓塞、 復(fù)發(fā)的深靜脈血栓形患者抗凝 3 個(gè)月后，建議延長(zhǎng)抗凝治療。 推薦二：伴有腫瘤的下肢深靜脈血栓形或肺動(dòng)脈栓塞，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝 3 個(gè)月后，建議延長(zhǎng)抗凝治療。深靜脈血栓形成后除抗凝治療外還應(yīng)當(dāng)采取如下措施：1.硫酸鎂濕敷。下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者可用５０％硫酸鎂溶液局部濕敷（５０％硫酸鎂為高滲溶液，局部濕敷可產(chǎn)生高滲透壓，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的）。使用時(shí)注意濃度配置正確；保持有效接觸面積；觀測(cè)腫脹消退情況；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，濕敷完畢后及時(shí)清洗皮膚，避免局部刺激。2.患肢制動(dòng)，避免進(jìn)行擠壓和按摩，預(yù)防血栓脫落。文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)外科手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率高達(dá) 31.1%。神經(jīng)外科術(shù)后3天內(nèi)進(jìn)行抗凝治療存在相當(dāng)大的出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的抗凝治療可能會(huì)誘發(fā)術(shù)區(qū)出血，甚至腦實(shí)質(zhì)或脊髓的出血。一般而言神經(jīng)外科術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥物預(yù)防可能發(fā)生的術(shù)區(qū)出血，一旦發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，治療上就存在相當(dāng)大的矛盾：停用止血藥物，使用抗凝藥物會(huì)增加術(shù)區(qū)出血和實(shí)質(zhì)臟器（包括腦，脊髓，肝臟等）出血的風(fēng)險(xiǎn)，出血可能會(huì)造成病人功能障礙、癱瘓、昏迷，甚至死亡；不用抗凝藥物，深靜脈血栓可能會(huì)進(jìn)展，造成下肢腫脹，肺栓塞，病人短期內(nèi)死亡。這時(shí)醫(yī)生和家屬都會(huì)左右為難，非常糾結(jié)。因此如果能夠預(yù)防深靜脈血栓形成是最好的辦法。如何預(yù)防深靜脈血栓形成？（１）勤翻身。長(zhǎng)期臥床患者每２ｈ翻身１次。（２）保護(hù)血管。對(duì)深靜脈血栓形成的高危病人而言，長(zhǎng)期靜點(diǎn)的最好使用鎖骨下靜脈穿刺或貴要靜脈穿刺。（３）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于可以自主活動(dòng)患者，指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，患者躺或坐在床上，下肢伸展，緩緩勾起腳尖，至踝關(guān)節(jié)極度足跖曲（向上勾腳，讓腳尖朝向白己），幅度為０～２０度，維持１０秒；然后腳尖緩緩朝下至最大位置，幅度為０～４５度，維持１０秒；最后做繞環(huán)動(dòng)作，以踝關(guān)節(jié)為中心，作３６０度繞環(huán)。每次做５分鐘，６～８次／天。如病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，３０次／組，６組／天。指導(dǎo)術(shù)后患者行深呼吸，１０～２０次／小時(shí)，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流。（４）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于雙下肢不能自主活動(dòng)的患者，給予按摩比目魚(yú)肌、腓腸肌，并給予踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。人工擠壓腓腸?。ㄐ⊥群蟛考∪庾疃嗖课唬淖悴康酱笸扔蛇h(yuǎn)到近被動(dòng)按摩，５分鐘／次，６～８次／天。（5）在神經(jīng)外科重癥患者護(hù)理干預(yù)中，聯(lián)合開(kāi)展氣壓治療，可降低下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少下肢水腫，效果顯著，建議推廣。（6）穿彈力襪也可以預(yù)防深靜脈血栓形成。需要指出的是上述這些預(yù)防措施只能降低神經(jīng)外科手術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而不能徹底防止血栓形成。參考文獻(xiàn)1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 （第三版），《中國(guó)血管外科雜志（電子版）》2017 年 12 月第 9 卷第 4 期 P250-255。2、Natsumeda M, Uzuka T, Watanabe J, et al. High incidence of deep vein thrombosis in the perioperative period of neurosurgical patients[J]. World Neurosurg, 2018, 112: e103- e112.2021年10月03日1499
1
3
-
楊永久主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 血管外科 靜脈血栓栓塞癥是第三大心血管殺手，發(fā)病率僅次于心肌梗死與腦卒中，是一種潛在的致死性疾病，有數(shù)據(jù)顯示，可導(dǎo)致10%的醫(yī)院死亡。在歐州，每年有超過(guò)50萬(wàn)人死于該疾病。其發(fā)病隱匿，往往被大家所忽視，后果非常嚴(yán)重。什么是下肢深靜脈血栓深靜脈血栓就是深靜脈內(nèi)的血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，堵塞血管。在所有的靜脈中，因?yàn)殡p腿的靜脈距離心臟最遠(yuǎn)，而且人類的直立的重力作用，人體雙腿的深靜脈最容易形成血栓。下肢深靜脈血栓是指下肢深靜脈內(nèi)的血液凝結(jié)，導(dǎo)致其管腔堵塞。下肢深靜脈血栓與肺栓關(guān)系非常密切，臨床上將這兩種情況歸在一起，稱作血栓栓塞性疾病。易患人群1、長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)的人。如長(zhǎng)期臥床不動(dòng)的患者，久坐不動(dòng)的白領(lǐng)，長(zhǎng)途坐經(jīng)濟(jì)艙飛機(jī)的旅客等。長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)變慢，增加深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。2、血液處于高凝狀態(tài)的人。如有高血脂、高血糖、高血壓、心衰等疾病，癌癥患者以及老年人。3、懷孕或者剛生產(chǎn)完的女性，以及使用口服避孕藥和激素替代療法的女性。這些女性受體內(nèi)激素或藥物的影響更容易產(chǎn)生靜脈血栓。4、肥胖的人。研究顯示，肥胖（BMI＞30）的人患靜脈栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖者的2~3倍。5、有患靜脈血栓栓塞家族史的人。表現(xiàn)1、典型的癥狀是突然單側(cè)下肢腫脹，比健側(cè)明顯增粗。2、患側(cè)小腿肌肉會(huì)有明顯的壓痛，肌張力會(huì)高，嚴(yán)重的不能下地走路。3、患側(cè)下肢皮膚顏色還會(huì)出現(xiàn)發(fā)青紫、發(fā)暗紅等。4、腫脹的肢體往往有不同程度的疼痛，下地行走時(shí)則更加明顯。5、血栓一旦脫落，就會(huì)沿血液循環(huán)途徑：下腔靜脈－右心房－右心室，最終進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成肺動(dòng)脈栓塞，容易造成病人猝死。預(yù)防1、最簡(jiǎn)便的做法是不要長(zhǎng)時(shí)間靜坐或靜臥，適當(dāng)多運(yùn)動(dòng)以加快血液循環(huán)。特別是術(shù)后病人，更要盡早床上適當(dāng)活動(dòng)。2、多喝水，防止脫水造成血液高凝。3、控制血壓、血脂、血糖等疾病，控制體重。4、避免過(guò)度應(yīng)用避孕藥。5、長(zhǎng)途旅行時(shí)衣著及鞋襪要寬松，座位下不要塞滿行李，讓腿部有充足的活動(dòng)空間。不要長(zhǎng)時(shí)間呆在座位上不動(dòng)，即使在飛機(jī)上也要在座位上做點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，收縮下肢肌肉、擠壓小腿肚等。2021年08月24日817
0
2
-
付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 靜脈血栓栓塞（VTE）是患者術(shù)后住院期間的常見(jiàn)并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡原因。食管癌及肺癌均是術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胸外科術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率為 0.4%～51%，肺栓塞發(fā)生率為 1%～5%，其中有 2% 的患者甚至?xí)庥鲋滤佬苑嗡ㄈ?。?guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，胸外科大手術(shù)術(shù)后 VTE 的總體發(fā)生率為 13.9%，其中肺惡性腫瘤為 16.4%，VTE 多發(fā)生于術(shù)后 1 周內(nèi)。鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，自主的腿部運(yùn)動(dòng)（如抬腿）有助于預(yù)防下肢 DVT。對(duì)于病情嚴(yán)重、手術(shù)創(chuàng)傷大、活動(dòng)困難或需要長(zhǎng)期臥床的患者，可借助外力輔助進(jìn)行被動(dòng)腿部運(yùn)動(dòng)。對(duì)于大出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，應(yīng)當(dāng)加用低分子肝素（LMWH）或肝素進(jìn)行藥物預(yù)防。對(duì)于大出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，則建議聯(lián)合使用彈力襪和 IPC 進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防。2021年08月08日859
0
3
-
劉耀主任醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 血液腫瘤中心 1 什么是VTE? 靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞血管而引起的一系列病癥，主要包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PE）。 2 VTE與惡性腫瘤 惡性腫瘤是引發(fā)VTE最重要的危險(xiǎn)因素，VTE已經(jīng)成為腫瘤患者的第二大死因。首次發(fā)生VTE的病例中20%~30%與腫瘤相關(guān)，其中接受化療的患者約占13%。 腫瘤患者較非腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)升高4~7倍，VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高3倍，腫瘤患者2年VTE累計(jì)發(fā)病率為0.8%~8.0%；腫瘤轉(zhuǎn)移患者較未轉(zhuǎn)移患者VTE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3~14倍；住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)約為5.4%；接受化療的患者VTE發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加7倍。在不同類型腫瘤中發(fā)生率從4%到20%不等，高發(fā)腫瘤為胰腺癌、肺癌、胃腸道腫瘤、卵巢癌等。 VTE的發(fā)生導(dǎo)致腫瘤患者死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高。研究顯示腫瘤合并VTE在6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)為94%，而非腫瘤性疾病合并VTE在6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)是29%，增加了約3倍。 3 腫瘤患者VTE篩查 流程圖 Step1：評(píng)估是否發(fā)生VTE（詢問(wèn)病史+查體+輔助檢查） ① 詢問(wèn)病史：根據(jù)Khorana 量表或Caprini 量表中的內(nèi)容進(jìn)行病史詢問(wèn)。 ② 查體：計(jì)算BMI；雙上肢或雙下肢是否存在不對(duì)稱性腫脹、疼痛、沉重感；是否有不明原因的呼吸急促、胸痛、心動(dòng)過(guò)速、情緒不安、暈厥；有無(wú)在外周靜脈置管，包括CVC、PICC、輸液港等。 ③ 輔助檢查：包括基本實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、PT、APTT、D-二聚體、FDP、C蛋白等）和影像學(xué)檢查（雙下肢/上肢靜脈彩超、肺動(dòng)脈 CTA等）。 Step2：未發(fā)生VTE者，完善VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)危險(xiǎn)分層制定預(yù)防措施 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要使用Caprini 量表和Khorana 量表進(jìn)行評(píng)估，其中Caprini 量表傾向適用于外科手術(shù)患者，Khorana 量表傾向適用于內(nèi)科和門診患者。 ① Caprini 量表 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的目標(biāo)人群是內(nèi)科和外科住院患者，其更側(cè)重外科患者。根據(jù)不同危險(xiǎn)評(píng)分，手術(shù)患者30天內(nèi)VTE發(fā)生率分別為：0~1分（0），2分（0.70%），3~4分（0.97%），5~6分（1.33%），7~8 分（2.58%），9 分及以上（6.51%）。 ② Khorana 量表 Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是根據(jù)一項(xiàng)納入約2700例腫瘤患者的前瞻性觀察性研究所建立的，在中位時(shí)間為2.5個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，低風(fēng)險(xiǎn)患者（0分）的靜脈血栓發(fā)生率為0.3%，中度風(fēng)險(xiǎn)患者（1~2分）的靜脈血栓發(fā)生率為2%，而高風(fēng)險(xiǎn)患者（≥3分）的靜脈血栓發(fā)生率為6.7%。 ③有條件的情況下，可以同時(shí)給患者采用兩種量表評(píng)分，以危險(xiǎn)分層高者為指導(dǎo)后續(xù)處置措施依據(jù)。 Step3：發(fā)生VTE者，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定是否抗凝治療 4 腫瘤患者VTE的預(yù)防 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理流程圖 1. VTE基礎(chǔ)預(yù)防 ① 加強(qiáng)健康教育 ② 足踝主/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)擠壓小腿肌群 ③ 注意盡早下床活動(dòng) ④ 避免脫水 2. VTE機(jī)械預(yù)防 3. 外科住院患者VTE預(yù)防策略 ① 預(yù)防策略 ② 預(yù)防時(shí)間 4. 內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防策略 ① 預(yù)防策略 ② 預(yù)防時(shí)間 抗凝治療應(yīng)貫序整個(gè)住院期間。腫瘤患者出院后仍然存在VTE風(fēng)險(xiǎn)。在一些內(nèi)科腫瘤患者中，VTE風(fēng)險(xiǎn)非常高，應(yīng)在門診患者中考慮VTE的預(yù)防性治療。 5. 門診患者VTE預(yù)防策略 對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)較高的外科腫瘤手術(shù)患者（行消化道惡性腫瘤手術(shù)的患者、有VTE病史的患者、麻醉時(shí)間≥2h、晚期疾病、圍手術(shù)期臥床休息幾天或更長(zhǎng)時(shí)間以及年齡≥60歲患者）進(jìn)行4周的抗凝以預(yù)防血栓事件，手術(shù)后4周抗凝預(yù)防可減少50％以上血栓事件。 VTE高風(fēng)險(xiǎn)的門診化療腫瘤患者（基于Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3分或更高）可以考慮進(jìn)行VTE預(yù)防。2020年CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南建議對(duì)Khorana 評(píng)估為中、高危風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)分≥ 2）的患者使用利伐沙班或低分子肝素進(jìn)行預(yù)防。最新的ASCO腫瘤血栓指南和ISTH指南均推薦在起始化療，對(duì)起始化療、Khorana評(píng)分≥2分、無(wú)藥物間相互作用且無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)（如胃腸道腫瘤）的門診腫瘤患者，建議采用利伐沙班作為血栓一級(jí)預(yù)防。 6.VTE 預(yù)防性抗凝治療藥物選擇 5 DVT 診斷及治療 1. 可疑 DVT 患者診療流程圖 (1) DVT-Wells 評(píng)分量表 (2) 盆腔、髂、下腔靜脈、股靜脈或腘靜脈血栓處理流程 (3) 小腿靜脈血栓處理流程 (4) 上肢、上腔靜脈處理流程 2. 溶栓治療 溶栓藥物可通過(guò)促進(jìn)血凝塊快速溶解，減少靜脈流出阻塞和預(yù)防靜脈瓣膜損傷來(lái)降低血栓后綜合征（PTS）的發(fā)生率。導(dǎo)管直接溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案： ① 尿激酶（12~18）萬(wàn) U/h； ② 重組阿替普酶（rtPA）0.5~1.0mg/h； ③ 重組瑞替普酶0.25~0.75U/h； ④ 替奈普酶0.25~0.50mg/h 3. 下腔靜脈濾器（IVC） 有抗凝治療絕對(duì)禁忌證的急性近端下肢 DVT，應(yīng)充分考慮 IVC濾器放置，由于濾器長(zhǎng)期置入可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥，為減少這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥，建議首選可回收或臨時(shí)濾器，待發(fā)生 PE 的風(fēng)險(xiǎn)解除后取出濾器。 4. 抗凝治療 可選擇的藥物包括非口服抗凝劑（UFH，LMWH或磺達(dá)肝素）、口服直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）、維生素K拮抗劑（華法林）。 腫瘤DVT患者應(yīng)接受3~6個(gè)月或根據(jù)病情給予6個(gè)月以上的抗凝治療，而合并PE的患者應(yīng)接受6~12個(gè)月或根據(jù)病情給予12個(gè)月以上的治療。對(duì)于患有活動(dòng)性腫瘤或持續(xù)危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮無(wú)限期抗凝。 6 PE 診斷及治療 1. 可疑 PE患者的診療流程 2. 確診 PE 的治療（參考2020CSCO指南） 7 導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓診斷及治療 1. 診斷流程圖 2. 抗凝治療藥物同DVT。 8 抗凝禁忌與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 1. 抗凝治療的絕對(duì)禁忌與相對(duì)禁忌 2. 內(nèi)科出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3. 外科出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2021年08月01日10301
0
0
-
何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 癌癥患者患靜脈血栓栓塞（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于普通人。癌癥患者血栓的風(fēng)險(xiǎn)是真實(shí)存在的，血栓可能致命，或者導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。但是血栓可以預(yù)防和治療，通過(guò)在高危患者和這些患者病程中最適當(dāng)?shù)臅r(shí)間針對(duì)VTE做細(xì)致的預(yù)防，可以進(jìn)一步提高癌癥生存率，提升患者生活質(zhì)量。(本文常見(jiàn)英文縮寫：VTE指靜脈血栓栓塞，PE指肺栓塞，DVT指深靜脈血栓) 癌癥患者預(yù)防血栓或降低血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，主要包括三方面：定期評(píng)估癌癥患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)，便于患者和家屬做好準(zhǔn)備患者自我調(diào)整，可通過(guò)如下方式降低風(fēng)險(xiǎn)：戒煙、維持合理的體重、保持活動(dòng)通過(guò)臨床干預(yù)來(lái)預(yù)防血栓 癌癥患者應(yīng)定期評(píng)估血栓的風(fēng)險(xiǎn)： 血栓是一個(gè)多因素事件，對(duì)癌癥患者而言，癌癥本身、癌癥治療、患者總體健康和過(guò)往病史等都會(huì)影響患血栓的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)同一個(gè)癌癥患者而言，其患血栓的風(fēng)險(xiǎn)可能也是一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程，因此癌癥患者應(yīng)定期評(píng)估血栓的風(fēng)險(xiǎn)，以做好最佳的應(yīng)對(duì)。血栓可能在癌癥診斷的早期出現(xiàn)： 很多人（包括醫(yī)生在內(nèi)），似乎都感覺(jué)血栓發(fā)生在腫瘤后期或經(jīng)過(guò)很多治療以后。但事實(shí)并非如此。2014年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)13%的新診斷癌癥患者（1周內(nèi)）出現(xiàn)了血栓，近5%的患者也有肺栓塞。因此，建議癌癥患者定期評(píng)估靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。確保腫瘤醫(yī)生了解您的風(fēng)險(xiǎn)因素。與此相關(guān)的一些常見(jiàn)問(wèn)題如下。 為什么我的醫(yī)生沒(méi)有和我談過(guò)血栓？血栓是癌癥患者的已知風(fēng)險(xiǎn)。然而，不少腫瘤醫(yī)生對(duì)此既不了解也不關(guān)注；或者，腫瘤醫(yī)生可能會(huì)選擇首先關(guān)注癌癥治療的其他重要方面。特別是當(dāng)患者患深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低時(shí)，一些醫(yī)生可能不愿意提及所有可能的并發(fā)癥，這會(huì)增加患者和家屬額外的擔(dān)心。 如果血栓很難預(yù)測(cè)，我該怎么做？對(duì)于癌癥患者而言，最好的做法是注意任何由深靜脈血栓引起的并發(fā)癥，如深靜脈血栓或肺栓塞。DVT常見(jiàn)的預(yù)警癥狀包括：不適、腿疼或腫脹和變色。如果您開(kāi)始感到呼吸短促或胸痛，這可能是一個(gè)肺栓塞的跡象，這可能會(huì)更嚴(yán)重，需要立即就醫(yī)。如果您經(jīng)常因?yàn)榘┌Y或癌癥治療而感到呼吸急促，那么建議咨詢醫(yī)生了解這兩者的區(qū)別。 我還應(yīng)該知道什么？建議您了解其他可能增加現(xiàn)有疾病/治療患血栓風(fēng)險(xiǎn)的因素，包括某些治療措施（如藥物）或/和生活習(xí)慣。這有助于了解這類癌癥和治療與發(fā)展成深靜脈血栓的可能性。 什么時(shí)候咨詢醫(yī)生？腫瘤醫(yī)生應(yīng)該知道DVT的風(fēng)險(xiǎn)，所以如果您想討論這個(gè)話題或者問(wèn)一些具體的問(wèn)題，醫(yī)生應(yīng)該不會(huì)感到奇怪。如果您沒(méi)有額外的DVT風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生可能會(huì)對(duì)DVT進(jìn)行簡(jiǎn)短介紹，以及您應(yīng)該注意的癥狀。如果您已經(jīng)做了一些關(guān)于血栓的“功課”，并且在癌癥治療的基礎(chǔ)上確定了額外的DVT危險(xiǎn)因素，那么最好向醫(yī)生提及這些信息。醫(yī)生可能會(huì)推薦一些方法來(lái)降低您患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)；至少，他或她應(yīng)該知道您的情況。如果您有DVT癥狀，一定要門診或急診咨詢醫(yī)生，就您的癥狀咨詢醫(yī)生。您可以提供給醫(yī)生您經(jīng)歷過(guò)的DVT相關(guān)病史記錄，以及具體都發(fā)生了什么。此外，您可能想提醒醫(yī)生您已經(jīng)確定的任何額外的DVT風(fēng)險(xiǎn)因素。向醫(yī)生提供清楚的情況描述，有助于您盡快得到診斷。 癌癥患者降低血栓的風(fēng)險(xiǎn)：調(diào)整可調(diào)節(jié)的因素。 腫瘤患者能做的是盡量降低可調(diào)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括：戒煙/不吸煙、維持正常體重、保持運(yùn)動(dòng)。 身體活動(dòng)是一個(gè)主要因素，盡量保持多運(yùn)動(dòng)。有時(shí)候說(shuō)起來(lái)容易做起來(lái)難。癌癥患者可能常常會(huì)感到疲勞。如果您最近做過(guò)手術(shù)，每天10分鐘的散步也是不可能的。如果您體重超標(biāo)，10分鐘的散步會(huì)讓您心跳加速。 盡量保持多活動(dòng)，并對(duì)日常生活做些調(diào)整：輕柔的運(yùn)動(dòng)有助于緩解疼痛。最好避免任何過(guò)于劇烈、可能導(dǎo)致外傷的運(yùn)動(dòng)。在非睡覺(jué)時(shí)間，避免久坐或久躺，時(shí)常散步和走動(dòng)。另一方面，也應(yīng)該盡量不要站得太久，因?yàn)檫@樣會(huì)導(dǎo)致腿部腫脹。改變運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，嘗試加入一些小動(dòng)作。咨詢醫(yī)生是否穿強(qiáng)力壓縮長(zhǎng)襪，這可能有助于防止血栓，減輕腫脹和減輕疼痛。減少咖啡因和酒精的攝入量，因?yàn)樗鼈儠?huì)導(dǎo)致身體脫水并增加風(fēng)險(xiǎn)。注意血壓和鹽的攝入-血壓升高會(huì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)，在癌癥治療的過(guò)程中，很容易忽略這個(gè)“小”問(wèn)題。乘車旅行時(shí)，要經(jīng)常停車，下車，繞著汽車走幾圈。乘飛機(jī)旅行時(shí)，最好預(yù)定靠走道的位置，至少每2小時(shí)起立走動(dòng)一次。手術(shù)后，只要醫(yī)生告訴您走動(dòng)是安全的，就應(yīng)該盡量走動(dòng)。請(qǐng)勿吸煙多喝水2021年08月01日1825
8
23
-
唐巍峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-食管外科 深靜脈血栓是一種周圍血管疾病。深靜脈血栓危害巨大，威脅人們的生活和身體健康，造成極大的痛苦，甚至危及生命。在臨床上，深靜脈血栓反復(fù)發(fā)作的情況時(shí)常出現(xiàn)。那該如何預(yù)防呢？1、對(duì)肥胖、老年和既往有血栓性靜脈炎的患者應(yīng)注意加強(qiáng)預(yù)防。2、鼓勵(lì)創(chuàng)傷骨折和術(shù)后病人主動(dòng)活動(dòng)四肢，行深呼吸運(yùn)動(dòng)促進(jìn)靜脈回流，經(jīng)常翻身。3、術(shù)后穿著彈力襪以促進(jìn)下肢靜脈回流，有條件的可以使用下肢氣壓泵促進(jìn)靜脈回流4、術(shù)后早期離床活動(dòng)。5、對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的高凝狀態(tài)，可使用低分子肝素皮下注射預(yù)防。對(duì)于血栓形成的危險(xiǎn)因素可以參考下圖：2021年07月30日799
0
1
-
曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 乳腺癌患者術(shù)后靜脈血栓的處理惡性腫瘤患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，因此，乳腺癌術(shù)后，要評(píng)估患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)預(yù)防處理。飲食方面：戒煙戒酒，多飲水，控制血糖、血脂。飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，多食富含膳食纖維的新鮮蔬菜和水果。生活方面：衣服、鞋襪不要太緊，防止患者血栓凝聚。肢體活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后盡早下床活動(dòng)，患側(cè)上肢活動(dòng)參照乳腺癌術(shù)后肢體功能鍛煉宣教圖。2021年06月30日748
0
1
-
宋燕主任醫(yī)師 鄭大一附院 血管外科 存在任何時(shí)間、任何年齡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)血栓患者正年輕化、復(fù)雜化。一些壞習(xí)慣如長(zhǎng)期吸煙和酗酒，會(huì)刺激血管收縮，使管壁變厚、管腔狹窄、血流緩慢等，引發(fā)一系列問(wèn)題而形成血栓，長(zhǎng)期熬夜會(huì)使血液粘稠而形成血栓，長(zhǎng)期久坐久站使靜脈回流障礙而形成血栓。血栓就像游走于血管內(nèi)的幽靈，一旦阻塞血管，會(huì)使血液運(yùn)輸系統(tǒng)癱瘓，其結(jié)果是致命的。最令人可怕的是，99%的血栓沒(méi)有任何征兆。深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈管腔內(nèi)不正當(dāng)凝結(jié)，阻塞下肢靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。深靜脈血栓形成是靜脈內(nèi)堵塞性疾病，是。 血管外科常見(jiàn)疾病，同時(shí)也是外科術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因。血流緩慢、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)是引發(fā)血栓的三大因素。血栓是血管外科常見(jiàn)疾病，血栓形成的患者無(wú)處不在，一旦形成將對(duì)患者的精神和身體造成巨大影響，血栓的脫落甚至有可能影響患者的生命。對(duì)于一個(gè)健康人來(lái)說(shuō)，血栓是可以預(yù)防的，下面教大家?guī)讉€(gè)預(yù)防血栓的動(dòng)作吧。 踝關(guān)節(jié)屈指背伸，也叫踝關(guān)節(jié)的踝泵運(yùn)動(dòng)。 抬腿運(yùn)動(dòng)能夠很好的促進(jìn)下肢靜脈回流膝關(guān)節(jié)，俗稱騎自行車，對(duì)于愛(ài)美女士來(lái)說(shuō)還可以達(dá)到減肥瘦腿的效果。 抬足運(yùn)動(dòng)能夠2021年05月30日2288
2
25
-
李進(jìn)主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 1.什么是血栓血栓是指在人體血管局部出現(xiàn)自發(fā)的凝集反應(yīng)，其形成的血栓可能引起血管阻塞性回流障礙。如果凝血-抗凝平衡被打破，傾向于凝血作用，就會(huì)使患者處于血栓易發(fā)的高危狀態(tài)，并在某種誘因下發(fā)生血管栓塞。 血栓可位于整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的任何部位，包括靜脈、動(dòng)脈、毛細(xì)血管。如果血管內(nèi)壁受損傷，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)將更高。 部分血栓甚至可能發(fā)生脫落，隨循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)至原處器官，例如下肢靜脈血栓脫落后，隨血液流進(jìn)入肺部，可導(dǎo)致肺栓塞，如果進(jìn)入并阻塞冠狀動(dòng)脈，則會(huì)導(dǎo)致心肌梗塞，血栓阻塞腦血管則可引發(fā)缺血性腦中風(fēng)。 靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，腫瘤患者VTE的發(fā)生率比非腫瘤患者的風(fēng)險(xiǎn)高4~7倍，已成為惡性腫瘤患者死亡的第二大原因。（而手術(shù)可使惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增高2~3倍。手術(shù)后患者往往伴有血管內(nèi)皮損傷及凝纖溶系統(tǒng)應(yīng)激性激活，導(dǎo)致凝血功能異常。）且對(duì)于腫瘤內(nèi)科治療的方案之一的化療，也已證實(shí)是血栓生成的影響因素。化療藥物是一種具有細(xì)胞毒性的治療藥物，對(duì)血管具有較強(qiáng)的刺激作用，化療次數(shù)越多則血管內(nèi)皮的損傷程度越高，進(jìn)而導(dǎo)致血栓的發(fā)生。 2.如何降低下肢，深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)呢？ 全身或局部評(píng)估 早期癥狀：肢體腫脹、發(fā)硬、疼痛，且活動(dòng)后加重。壓痛，沿血管可捫及索狀物，皮膚青紫，皮溫降低，或靜脈性壞疽。 后期癥狀：深靜脈血栓形成后綜合征，包括腫、痛、淺靜脈曲張。 深靜脈血栓通常表現(xiàn)未受累肢體疼痛、發(fā)紅、壓痛和腫脹，若發(fā)現(xiàn)患側(cè)腿常常是腫脹的，且腿圍大于健側(cè)，需警惕是否為下肢深靜脈血栓。 若深靜脈血栓脫落，進(jìn)入肺部血管，可引起肺栓塞。主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等癥狀。 輔助檢查： 在醫(yī)師的建議下可進(jìn)行血漿-D二聚體，彩色多普勒超聲、CT靜脈成像、核磁靜脈成像、靜脈造影等檢查。 藥物治療： 抗凝治療（肝素、那屈肝素鈣、華法林、利伐沙班等） 溶栓治療（尿激酶、鏈激酶、重組纖溶酶原激活劑） 靜脈血管活性藥物的治療（黃酮類、七葉皂苷類） 類肝素抗栓藥物的治療（舒洛地特） 飲食管理 多食新鮮蔬菜及水果，補(bǔ)充維生素，比如芹菜、胡蘿卜、番茄、木耳等，既可以降血壓，又可以預(yù)防靜脈血栓。 飲食應(yīng)清淡，三餐規(guī)律合理，不可以暴飲暴食，忌辛辣刺激及油膩的食物。 采用低脂飲食，限制脂肪及高膽固醇的食物，可以選用豆油或菜籽油等植物油，少食動(dòng)物油脂，肥肉等。 還有一點(diǎn)很重要：多飲水 正常成人每日所需的水分為2000-2500ml，每日攝入合適的水分，利于血液的充分稀釋，能有效促進(jìn)全省血液循環(huán)，以預(yù)防血栓的形成。 改善生活習(xí)慣 ① 定時(shí)活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間一個(gè)姿勢(shì)。避免肢體受壓或創(chuàng)傷 ② 坐位時(shí)，抬高肢體，以促進(jìn)靜脈血液回流 ③ 逐漸增加活動(dòng)量，感覺(jué)肢體疼同時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)休息。 ④ 避免久站或者久坐。 ⑤ 長(zhǎng)途汽車或飛機(jī)旅行時(shí)，應(yīng)選擇寬敞坐位，避免肢體長(zhǎng)期保持一個(gè)姿勢(shì)，保證雙腿有充足的空間伸展，中途活動(dòng)肢體。 ⑥ 保持大便的通暢，以免便秘引起的負(fù)腹腔壓力增大，影響下肢的靜脈回流。 ⑦ 戒煙，限酒。有研究顯示，吸煙可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)改變，而內(nèi)皮損傷被認(rèn)為是深靜脈血栓的啟動(dòng)因素，易促進(jìn)血栓的形成。 踝泵運(yùn)動(dòng) 具體步驟 1.背伸：躺在或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力腳尖朝向自己，至最大限度時(shí)保持10秒鐘。 2.趾屈：腳尖緩緩下壓，至最大限度時(shí)保持10秒。 3.環(huán)繞：以踝關(guān)節(jié)為中心腳趾作360°環(huán)繞，保持最大動(dòng)作幅度環(huán)繞。2021年05月14日1023
0
0
相關(guān)科普號(hào)
劉慶良醫(yī)生的科普號(hào)
劉慶良 主治醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-山東
線上診療科
92粉絲5.5萬(wàn)閱讀
田文醫(yī)生的科普號(hào)
田文 主治醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（南部）
血管外科介入中心
1787粉絲2萬(wàn)閱讀
張道儉醫(yī)生的科普號(hào)
張道儉 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
骨科
5750粉絲55.2萬(wàn)閱讀