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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 手術(shù)的。 呃，小腿的深靜脈血栓完全通開之后啊，這個(gè)理療按摩，呃，是這樣，就是血栓急性其實(shí)不能按摩的啊，因?yàn)樗赡軙?huì)把血栓擠跑了，呃，一般經(jīng)過(guò)三周左右的這種康復(fù)，血栓變穩(wěn)定之后啊，這個(gè)理療按摩是我講的是這種有效的這個(gè)按摩，因?yàn)榘茨@種質(zhì)量差異非常大啊，有些有經(jīng)驗(yàn)的，他因?yàn)榘赐曛蠛苁娣?，他?huì)有幫助，但是也有一些就是起反作用，沒(méi)血栓再給摁出血栓來(lái)了啊，所以說(shuō)對(duì)這個(gè)理療按摩呢，就是你如果是，呃，想做的話，一定要找有經(jīng)驗(yàn)的，在血栓慢性期，特別是血栓通開之后可以做啊，但是我們一定要提醒，有那種做完按摩之后按住血栓的，而且本身血栓通開之后啊，它有20%的血栓復(fù)發(fā)概率，不合適的按摩它是會(huì)造成這種血栓復(fù)發(fā)的啊。 另外呢，你如果說(shuō)不確定這個(gè)機(jī)師它有沒(méi)有這種這種熟練程度，有專門的一個(gè)儀器啊，叫這個(gè)空氣壓力治療儀啊，它就像這種測(cè)量這個(gè)血壓的袖套，它是套在這個(gè)腿部，它進(jìn)行這種循環(huán)加壓，這個(gè)它是專業(yè)的一個(gè)一個(gè)力度啊，像這種國(guó)內(nèi)它有這種羅馬附圖的這種宮頸壓力治療儀啊，這個(gè)是可以居家做的，你像如果說(shuō)你不確定即使有沒(méi)有這個(gè)水平，有沒(méi)有這個(gè)。2022年07月13日
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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 “肌間靜脈”是脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈再遠(yuǎn)端的靜脈叢，主要是指小腿比目魚肌和腓腸肌中的靜脈叢。肌間靜脈血栓，要不要抗凝？所以到這里，大家應(yīng)該明白，肌間靜脈屬于下肢深靜脈的范疇。大家可能已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在很多的指南和研究中，將下肢深靜脈分為“近端下肢深靜脈”（proximaldeepvein）和“遠(yuǎn)端下肢深靜脈”（calfdeepvein）。Calfdeepvein指的是下肢遠(yuǎn)端，也就是小腿部的深靜脈，包括：肌間靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈。腘靜脈、股靜脈等近端下肢深靜脈需要積極抗凝治療，這方面沒(méi)有太多爭(zhēng)議。然而，對(duì)于沒(méi)有近端深靜脈血栓的，也就是單純的下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓，比如說(shuō)脛前靜脈血栓、肌間靜脈血栓是否需要常規(guī)抗凝呢？《2021年歐洲血管外科學(xué)會(huì)靜脈血栓管理指南》推薦：對(duì)于下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者，是否抗凝治療應(yīng)該根據(jù)患者的癥狀、血栓進(jìn)展危險(xiǎn)因素、出血風(fēng)險(xiǎn)綜合決定。對(duì)于癥狀性下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者，如果需要抗凝治療，建議抗凝治療3個(gè)月。對(duì)于癥狀性下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者，如果需要抗凝治療，推薦直接口服抗凝藥物治療，而不是先使用低分子肝素后使用維生素K拮抗劑。對(duì)于合并腫瘤的癥狀性肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者，應(yīng)該考慮超過(guò)3個(gè)月的抗凝治療。對(duì)于癥狀性肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者，如果不抗凝治療，建議1周后復(fù)查全下肢超聲，并臨床再評(píng)估?！吨袊?guó)血栓性疾病防治指南2018》推薦：急性孤立性周圍性深靜脈血栓，如有嚴(yán)重癥狀或存在血栓進(jìn)展危險(xiǎn)因素，建議立即開始抗凝。如無(wú)嚴(yán)重癥狀及血栓進(jìn)展危險(xiǎn)因素，建議2周內(nèi)復(fù)查影像學(xué)，并分復(fù)查結(jié)果，確定是否開始抗凝。急性孤立性周圍性深靜脈血栓，2周內(nèi)連續(xù)復(fù)查影像學(xué)，如血栓無(wú)進(jìn)展，不推薦常規(guī)抗凝治療。2周內(nèi)連續(xù)復(fù)查影像學(xué)，如血栓進(jìn)展，但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈，建議開始抗凝治療。2周內(nèi)連續(xù)復(fù)查影像學(xué)，如血栓進(jìn)展，如血栓進(jìn)展至近端靜脈，推薦開始抗凝治療?？偨Y(jié)一下上面的指南推薦，遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓，如果患者沒(méi)有癥狀，常規(guī)抗凝肯定是不對(duì)的。“遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓”，包括脛前靜脈血栓、脛后靜脈血栓、腓靜脈血栓和肌間靜脈血栓。因此，對(duì)于單純的肌間靜脈血栓，我們?cè)谂R床中，按照上面的推薦沒(méi)有任何毛病。但是，理論上講，單純的肌間靜脈血栓發(fā)生栓塞和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更低。目前有限的研究表明，單純的肌間靜脈血栓多可自行消退，血栓進(jìn)展和發(fā)生栓塞風(fēng)險(xiǎn)極低，抗凝治療并無(wú)顯著獲益。聊了這么多，總結(jié)一下今天的內(nèi)容，并提供一些操作性更強(qiáng)的個(gè)人理解和建議。從概念上講，肌間靜脈血栓屬于下肢深靜脈血栓。對(duì)于脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈血栓，如果沒(méi)有血栓繼發(fā)的癥狀，我個(gè)人建議可以考慮不抗凝，并短期內(nèi)復(fù)查，尤其是在患者有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。對(duì)于脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈血栓，如果有血栓繼發(fā)的癥狀，是否抗凝治療要平衡患者高凝的危險(xiǎn)因素和出血的風(fēng)險(xiǎn)綜合決定。不是說(shuō)不抗凝，但是看見脛前靜脈血栓二話不說(shuō)就抗凝肯定不對(duì)。至于單純肌間靜脈血栓，這方面證據(jù)確實(shí)不多。但是目前有限的證據(jù)、以及我個(gè)人意見認(rèn)為：多數(shù)單純肌間靜脈血栓不需要積極的抗凝治療，可以干預(yù)危險(xiǎn)因素后短期復(fù)查。2022年06月27日774
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趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 普外科 血管與腔內(nèi)血管外科雜志?2017-01-0617:23深靜脈血栓后綜合征（Post-thromboticSyndrome，PTS）是深靜脈血栓形成（DVT）后最常見的并發(fā)癥，由于目前缺乏有效的預(yù)防及治療方法，一直是困擾廣大血管外科醫(yī)生的難題之一。PTS的發(fā)病機(jī)制多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PTS是由長(zhǎng)期靜脈高壓所致的靜脈回流障礙、小腿肌肉血流灌注減低、微血管功能異常導(dǎo)致組織通透性增加所引起的一系列臨床癥狀。DVT后可通過(guò)兩種機(jī)制導(dǎo)致慢性靜脈高壓，包括完全或部分靜脈阻塞和靜脈返流，其中以前者更為重要。盡管DVT后給予標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療可防止血栓進(jìn)展及肺栓塞發(fā)生，但不能直接溶解及清除急性血栓。DVT后常發(fā)生瓣膜返流，其原因可能為血栓后炎性反應(yīng)活化、瓣葉纖維瘢痕形成以及靜脈阻塞段遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張所致的瓣膜閉合不全。PTS的高危因素根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，髂股靜脈（相對(duì)于腘靜脈或小腿靜脈）血栓、既往有同側(cè)深靜脈血栓病史、肥胖、高齡是發(fā)生PTS的高危因素。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，急性DVT后1個(gè)月內(nèi)下肢癥狀仍不完全緩解是此后2年內(nèi)發(fā)生PTS的危險(xiǎn)因素之一。另有研究結(jié)果顯示，DVT后口服華法林抗凝治療，如INR未達(dá)治療標(biāo)準(zhǔn)可增加PTS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這一結(jié)果也再次強(qiáng)調(diào)了口服抗凝治療中密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)的重要性。在分子生物學(xué)標(biāo)記物方面，有研究表明，某些炎性因子（如ICAM-1、IL-6及C反應(yīng)蛋白）及D-二聚體在DVT后幾個(gè)月內(nèi)的持續(xù)升高與PTS的發(fā)生存在一定相關(guān)性，該領(lǐng)域的深入研究正在進(jìn)行中。PTS的診斷及分級(jí)1.PTS的臨床表現(xiàn)PTS通常發(fā)生于DVT后1~2年，典型的癥狀包括受累肢體疼痛、發(fā)沉、腫脹、痙攣、癢感，上述癥狀可單獨(dú)或聯(lián)合出現(xiàn)，可呈間歇性或持續(xù)性，通常在站立或長(zhǎng)時(shí)間行走后加重，休息或抬高患肢則有所減輕。PTS常見體征包括肢體水腫、足踝部或更大范圍的毛細(xì)血管擴(kuò)張、足靴區(qū)皮膚色素沉著、瘀滯性皮炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)慢性久治不愈的靜脈性潰瘍。此外，還可出現(xiàn)繼發(fā)性靜脈曲張。2.?PTS的診斷既往有DVT并出現(xiàn)上述癥狀及體征的患者可診為PTS。但對(duì)于一些患者，由于急性DVT導(dǎo)致的初始疼痛及腫脹需要在數(shù)月后消退，因此PTS的診斷應(yīng)建立在急性DVT之后的慢性期。對(duì)于沒(méi)有PTS的臨床表現(xiàn)，而僅通過(guò)影像學(xué)檢查（如彩超、靜脈造影等）發(fā)現(xiàn)靜脈功能異常（如返流、靜脈阻塞、靜脈高壓等），即便之前患有DVT，也不能診為PTS。因此，對(duì)于既往患有DVT，同時(shí)伴有PTS典型臨床表現(xiàn)的患者，無(wú)需行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。而對(duì)于存在PTS典型表現(xiàn)但不能明確此前是否有DVT病史的，則需進(jìn)一步行影像學(xué)檢查。3.?PTS的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于PTS的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)較多，目前被多數(shù)學(xué)者所接受的是Villalta臨床評(píng)分分級(jí)法，其臨床評(píng)分系統(tǒng)基于PTS的癥狀及體征的嚴(yán)重程度，評(píng)估指標(biāo)包括5項(xiàng)臨床癥狀（沉重，疼痛，痙攣，瘙癢和感覺異常）和6項(xiàng)臨床體征（脛前水腫，皮膚硬結(jié)，色素沉著，靜脈擴(kuò)張，潮紅和小腿擠壓痛），每項(xiàng)指標(biāo)按照從無(wú)到嚴(yán)重評(píng)為0~4分?？偡秩?~4分無(wú)PTS，5~9分為輕度PTS，10~14分為中度PTS，>14分或潰瘍形成則為重度PTS。PTS的預(yù)防1.?預(yù)防初發(fā)和復(fù)發(fā)性血栓對(duì)于有DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高危人群，應(yīng)按照循證醫(yī)學(xué)指南中推薦的方法進(jìn)行系統(tǒng)性的血栓預(yù)防來(lái)防止DVT及PTS的發(fā)生。此外，由于同側(cè)肢體復(fù)發(fā)性DVT是PTS的重要危險(xiǎn)因素之一，因此，為降低DVT的復(fù)發(fā)率，在初發(fā)DVT患者的治療過(guò)程中，應(yīng)給予足量的抗凝并保證足夠的治療療程。2.?佩戴彈力醫(yī)療襪具有壓力梯度的彈力醫(yī)療襪（ECSs）可降低靜脈高壓、減輕水腫并改善組織微循環(huán)。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)了長(zhǎng)期使用ECSs對(duì)于預(yù)防癥狀性近端DVT后PTS的有效性。一項(xiàng)荷蘭的研究中，194例患者隨機(jī)分成佩戴ECSs組及對(duì)照組，前者每日佩戴壓力為30~40mmHg的膝下彈力襪至少2年。結(jié)果顯示，ECSs組較對(duì)照組，輕微PTS的發(fā)生率由47%降至20%，重度PTS由23%降至11%。Musani等人通過(guò)薈萃分析，通過(guò)總結(jié)5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究得出，近端DVT患者佩戴彈力襪后可使PTS發(fā)生率由46%降至26%。最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，佩戴膝下或膝上彈力襪對(duì)于DVT后2年P(guān)TS發(fā)生率無(wú)明顯差異?；诙囗?xiàng)研究，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）指南中推薦對(duì)于急性癥狀性近端DVT患者，應(yīng)佩戴踝部壓力30~40mmHg的彈力襪至少2年，如果患者已經(jīng)出現(xiàn)PTS癥狀，則需延長(zhǎng)佩戴時(shí)間。對(duì)于癥狀性周圍型DVT是否需要佩戴彈力襪仍不確定。此外，ECSs可否完全預(yù)防或僅僅減輕PTS癥狀仍不肯定，對(duì)于彈力襪的佩戴時(shí)間也不確定，一些研究中提出使用2年以上，但最近的研究顯示只需佩戴6個(gè)月，之后的18個(gè)月對(duì)于預(yù)防PTS無(wú)明顯收益。最后，目前尚需要評(píng)價(jià)較低壓力（20~30mmHg）的彈力襪是否起到同樣效果，因?yàn)槠漭^高壓彈力襪更容易佩戴，尤其適合老年患者。3.?溶栓治療急性DVT預(yù)防PTS研究顯示，急性DVT如只單純抗凝治療，大量血栓殘留在靜脈腔內(nèi)，導(dǎo)致瓣膜破壞及靜脈返流、靜脈高壓，最終導(dǎo)致PTS。而在最短的時(shí)間內(nèi)快速恢復(fù)靜脈通暢或許可以保存靜脈瓣膜功能，防止PTS。系統(tǒng)性溶栓治療，以及新近開展的經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療技術(shù)（CDT）的結(jié)果支持這一假設(shè)，對(duì)于近端靜脈DVT（髂股靜脈）CDT治療24個(gè)月的PTS發(fā)生率明顯低于單純抗凝治療（41.1%vs55.6%,p=0.047）。最近，隨機(jī)、對(duì)照設(shè)計(jì)的TORPEDO研究公布的初期結(jié)果顯示：腔內(nèi)溶栓與單純抗凝治療相比，前者能夠顯著降低DVT后6個(gè)月PTS和VTE的發(fā)生率。根據(jù)ACCP指南推薦，對(duì)于急性遷延性中心型DVT（髂股靜脈DVT、出現(xiàn)癥狀在14天以內(nèi)，一般狀況較好，預(yù)期生存時(shí)間超過(guò)1年）且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可通過(guò)導(dǎo)管直接溶栓或系統(tǒng)性溶栓，并聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療，可減輕急性DVT的癥狀及預(yù)防PTS發(fā)生。PTS的治療1.?壓力治療壓力治療以及間斷抬高患肢是明確診斷為PTS的基礎(chǔ)治療。通常建議抬高患肢高于心房水平，每天3次，每次≥30min。ECSs有助于減輕肢體腫脹、緩解沉重感及瘙癢。應(yīng)用ECSs的絕對(duì)禁忌癥為癥狀性外周動(dòng)脈疾病的患者，因?yàn)殚g歇性跛行可能會(huì)因佩戴彈力襪而加重。對(duì)于ECSs的壓力選擇應(yīng)因人而異，通常應(yīng)用的壓力為30~40mmHg，長(zhǎng)度通常到膝蓋即可。除了ECSs，壓力治療還包括間歇式壓力泵治療。在一項(xiàng)隨機(jī)交叉對(duì)照試驗(yàn)中，每日應(yīng)用間歇性壓力泵2次（每次20min，壓力為50mmHg）較對(duì)照組可有效減輕水腫及改善PTS癥狀。2.?藥物治療有證據(jù)顯示一些靜脈活性藥物，如邁之靈（有效成分為馬栗樹籽提取物中的無(wú)水七葉皂苷素）或蕓香苷類藥物可減輕PTS的癥狀。意大利一項(xiàng)臨床試驗(yàn)招募了120名PTS患者，通過(guò)規(guī)律口服羥乙基蕓香甙1年，可改善PTS癥狀（改善的定義為降低Villalta評(píng)分至<5，或分值較基線降低30%），其效果與膝下ECSs類似，但聯(lián)合兩種治療未使療效增加。另有一項(xiàng)關(guān)于慢性靜脈功能不全的對(duì)照研究顯示，應(yīng)用12周ECSs同口服馬栗樹籽提取物進(jìn)行對(duì)比，該研究共納入240例患者，結(jié)果顯示兩種治療在減輕肢體水腫方面無(wú)顯著差異。此外，另一項(xiàng)薈萃研究，共分析了17項(xiàng)研究，對(duì)比了馬栗樹籽提取物、安慰劑、ECSs及其他藥物，結(jié)果顯示馬栗樹籽提取物能有效緩解慢性靜脈功能不全的短期癥狀，如肢體腫脹、疼痛，且其副反應(yīng)較輕微、發(fā)生率低。然而對(duì)于其遠(yuǎn)期療效及安全性仍需下一步更為嚴(yán)密的研究證實(shí)。依照本人經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于應(yīng)用ECSs后PTS癥狀仍控制不滿意的患者，可長(zhǎng)期加用邁之靈等藥物治療。3.?外科治療手術(shù)治療通常適用于中重度PTS的患者，外科治療PTS的目的及方法分為：（1）改善靜脈回流障礙：通過(guò)各種靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)使遠(yuǎn)心段的高壓靜脈血液由旁路血管回流，以達(dá)到緩解靜脈高壓的目的。傳統(tǒng)的方法有：大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)、原位大隱靜脈-腘靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等。對(duì)于髂靜脈存在解剖學(xué)外壓導(dǎo)致管腔狹窄的情況（如Cocket綜合癥），可通過(guò)腔內(nèi)植入支架的方法解除狹窄。（2）重建深靜脈瓣膜、糾正血液倒流：手術(shù)方法包括直視深靜脈瓣膜縫縮術(shù)、應(yīng)用硅脂套囊（Venocuff）行靜脈瓣膜修復(fù)（又稱下肢深靜脈戴戒術(shù)）、靜脈瓣膜移植術(shù)等。（3）緩解淺靜脈高壓：對(duì)于足靴區(qū)靜脈性潰瘍者，即使深靜脈未完全再通，均可行大隱靜脈高位結(jié)扎、小腿淺靜脈剝脫和交通支結(jié)扎術(shù)。實(shí)踐證明，手術(shù)將淺靜脈剝脫后，并不會(huì)加重深靜脈回流障礙。迄今為止，有關(guān)PTS的手術(shù)或腔內(nèi)治療，文獻(xiàn)中僅有少數(shù)病例報(bào)道，臨床上仍無(wú)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比這些方法是否有助于改善PTS癥狀，仍需要通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)。作者：北京協(xié)和醫(yī)院??血管外科中心?倪冷《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》2017.01.06《血管與腔內(nèi)血管外科雜志》2022年05月18日1041
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丁慶偉主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 血管外科 1、患者非臥床時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間站立，而是多活動(dòng)下肢，且需同時(shí)穿彈力襪治療，臥床時(shí)可脫下彈力襪，但需抬高患肢。2、有下腔靜脈濾器的患者，濾器放置21天后門診預(yù)約取濾器；3、院外繼續(xù)服用華法林鈉片，依據(jù)凝血酶原時(shí)間而調(diào)整用量，一般維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比(INR)作為監(jiān)控，將INR值控制于2-3之間。遵醫(yī)囑口服給藥。本藥過(guò)量易致出血。凝血功能檢測(cè)安排：服藥前測(cè)量一次，服藥3天后檢測(cè)，使INR值2-3之間穩(wěn)定3次（即查3天）。以后每周檢測(cè)2次（星期1,4），維持2周。然后每周1次一個(gè)月。以后一個(gè)月1次。如果INR值小于2,加量半片?；蛘呷绻谐鲅獌A向如瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻衄、傷口出血經(jīng)久不愈、月經(jīng)過(guò)多等，停藥并門診復(fù)查；或者INR值控制大于3，則停藥至少一天，然后減量半片。以上建議僅供參考，具體事宜請(qǐng)咨詢血管外科專科醫(yī)生或參見用藥說(shuō)明書。3、新型抗凝藥艾多沙班（60mgQD）或利伐沙班（15mgbid治療量或20mgQD預(yù)防量）4、有出血或者自覺胸痛、憋氣、胸悶、心慌等癥狀時(shí)（肺栓塞表現(xiàn)）及時(shí)到醫(yī)院就診。血管外科門診時(shí)間安排帶號(hào)為專家門診，帶號(hào)為專病門診（5號(hào)樓4樓）2022年01月24日755
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李力仙主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 神經(jīng)外科病人深靜脈血栓形成和肺栓塞的預(yù)防和治療 哈醫(yī)大一院神經(jīng)外科 李力仙、金迪深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。 血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，深靜脈血栓形成與肺動(dòng)脈栓塞統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥，是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成的主要不良后果是肺動(dòng)脈栓塞和血栓形成后綜合征，可以顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。深靜脈血栓形成病因和危險(xiǎn)因素： 深靜脈血栓形成的主要原因是靜脈壁損傷、 血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。 危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素（表 1）和繼發(fā)性因素（表 2）。深靜脈血栓形成多見于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、腫瘤患者等。 臨床表現(xiàn)： 急性下肢深靜脈血栓形成主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。輔助檢查：1、血漿 D-二聚體測(cè)定： D-二聚體是纖維蛋白復(fù)合物溶解時(shí)產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。 下肢 深靜脈血栓形成時(shí)，血液中 D-二聚體的濃度升高2、彩色多普勒超聲檢查：敏感性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是 深靜脈血栓形診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測(cè)。3、磁共振靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能很好地顯示小腿靜脈血栓。4、靜脈造影：準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來(lái)評(píng)估其他方法的診斷價(jià)值，目前仍是診斷下肢深靜脈血栓形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 缺點(diǎn)是有創(chuàng)、造影劑過(guò)敏、 腎毒性以及造影劑本身對(duì)血管壁的損傷等。目前，臨床上已逐步用超聲檢查來(lái)部分代替靜脈造影。治療：深靜脈血栓形成的早期治療： 抗凝 抗凝是深靜脈血栓形成的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。推薦一：早期 深靜脈血栓形非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素 K 拮抗劑，在 INR 達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定 24 小時(shí)后，停用低分子肝素。推薦二：早期深靜脈血栓形腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝， 也可以使用維生素 K 拮抗劑或新型口服抗凝藥物深靜脈血栓形成的慢性期治療 深靜脈血栓形成患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復(fù)發(fā)。推薦一： 對(duì)于不伴有腫瘤的下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞，使用新型口服抗凝藥物或維生素 K 拮抗劑。 其中繼發(fā)于手術(shù)或一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)深靜脈血栓形患者，抗凝治療 3 個(gè)月；無(wú)誘因的首次近端深靜脈血栓形成或肺栓塞、 復(fù)發(fā)的深靜脈血栓形患者抗凝 3 個(gè)月后，建議延長(zhǎng)抗凝治療。 推薦二：伴有腫瘤的下肢深靜脈血栓形或肺動(dòng)脈栓塞，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝 3 個(gè)月后，建議延長(zhǎng)抗凝治療。深靜脈血栓形成后除抗凝治療外還應(yīng)當(dāng)采取如下措施：1.硫酸鎂濕敷。下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者可用５０％硫酸鎂溶液局部濕敷（５０％硫酸鎂為高滲溶液，局部濕敷可產(chǎn)生高滲透壓，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的）。使用時(shí)注意濃度配置正確；保持有效接觸面積；觀測(cè)腫脹消退情況；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，濕敷完畢后及時(shí)清洗皮膚，避免局部刺激。2.患肢制動(dòng)，避免進(jìn)行擠壓和按摩，預(yù)防血栓脫落。文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)外科手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率高達(dá) 31.1%。神經(jīng)外科術(shù)后3天內(nèi)進(jìn)行抗凝治療存在相當(dāng)大的出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的抗凝治療可能會(huì)誘發(fā)術(shù)區(qū)出血，甚至腦實(shí)質(zhì)或脊髓的出血。一般而言神經(jīng)外科術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥物預(yù)防可能發(fā)生的術(shù)區(qū)出血，一旦發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，治療上就存在相當(dāng)大的矛盾：停用止血藥物，使用抗凝藥物會(huì)增加術(shù)區(qū)出血和實(shí)質(zhì)臟器（包括腦，脊髓，肝臟等）出血的風(fēng)險(xiǎn)，出血可能會(huì)造成病人功能障礙、癱瘓、昏迷，甚至死亡；不用抗凝藥物，深靜脈血栓可能會(huì)進(jìn)展，造成下肢腫脹，肺栓塞，病人短期內(nèi)死亡。這時(shí)醫(yī)生和家屬都會(huì)左右為難，非常糾結(jié)。因此如果能夠預(yù)防深靜脈血栓形成是最好的辦法。如何預(yù)防深靜脈血栓形成？（１）勤翻身。長(zhǎng)期臥床患者每２ｈ翻身１次。（２）保護(hù)血管。對(duì)深靜脈血栓形成的高危病人而言，長(zhǎng)期靜點(diǎn)的最好使用鎖骨下靜脈穿刺或貴要靜脈穿刺。（３）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于可以自主活動(dòng)患者，指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，患者躺或坐在床上，下肢伸展，緩緩勾起腳尖，至踝關(guān)節(jié)極度足跖曲（向上勾腳，讓腳尖朝向白己），幅度為０～２０度，維持１０秒；然后腳尖緩緩朝下至最大位置，幅度為０～４５度，維持１０秒；最后做繞環(huán)動(dòng)作，以踝關(guān)節(jié)為中心，作３６０度繞環(huán)。每次做５分鐘，６～８次／天。如病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，３０次／組，６組／天。指導(dǎo)術(shù)后患者行深呼吸，１０～２０次／小時(shí)，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流。（４）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于雙下肢不能自主活動(dòng)的患者，給予按摩比目魚肌、腓腸肌，并給予踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。人工擠壓腓腸?。ㄐ⊥群蟛考∪庾疃嗖课唬淖悴康酱笸扔蛇h(yuǎn)到近被動(dòng)按摩，５分鐘／次，６～８次／天。（5）在神經(jīng)外科重癥患者護(hù)理干預(yù)中，聯(lián)合開展氣壓治療，可降低下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少下肢水腫，效果顯著，建議推廣。（6）穿彈力襪也可以預(yù)防深靜脈血栓形成。需要指出的是上述這些預(yù)防措施只能降低神經(jīng)外科手術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而不能徹底防止血栓形成。參考文獻(xiàn)1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 （第三版），《中國(guó)血管外科雜志（電子版）》2017 年 12 月第 9 卷第 4 期 P250-255。2、Natsumeda M, Uzuka T, Watanabe J, et al. High incidence of deep vein thrombosis in the perioperative period of neurosurgical patients[J]. World Neurosurg, 2018, 112: e103- e112.2021年10月03日1499
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王國(guó)勝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 血管外科 東莞東華醫(yī)院松山湖院區(qū)血管外科已常規(guī)開展AngioJet血栓抽吸清除術(shù)治療下肢動(dòng)脈及深靜脈血栓。此次技術(shù)的開展，標(biāo)志著部分動(dòng)靜脈血栓的患者不僅可以實(shí)施傳統(tǒng)的切開取栓手術(shù)，也可以實(shí)施AngioJet血栓抽吸清除術(shù)，該技術(shù)成為了更微創(chuàng)、更簡(jiǎn)單的治療方法。AngioJet血栓抽吸清除術(shù)是目前最先進(jìn)的血栓清除方法，可以迅速清除動(dòng)脈和靜脈血栓，具有創(chuàng)口小、對(duì)血管損傷小、病人術(shù)后恢復(fù)快，避免切開取栓并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)的傷口和這個(gè)筆尖差不多，僅相當(dāng)于一次穿刺。通過(guò)這個(gè)微小的穿刺傷口，把專用的抽吸導(dǎo)管送進(jìn)去，將血栓打碎、吸出，與傳統(tǒng)切開血管取栓相比，這種術(shù)式不僅更加微創(chuàng)，關(guān)鍵是避免了傳統(tǒng)縫合血管后血管變得狹窄易導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)的弊端。AngioJet血栓抽吸清除術(shù)最常用于髂動(dòng)靜脈、大腿的股動(dòng)靜脈。實(shí)施AngioJet血栓抽吸清除術(shù)抽取血栓，越早治療效果越好。下肢動(dòng)脈血栓多由心臟疾病引起，如房顫導(dǎo)致的心臟血栓脫落后堵塞下肢動(dòng)脈，此外，外傷也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血栓；靜脈血栓多因長(zhǎng)期臥床靜脈血流瘀滯導(dǎo)致，惡性腫瘤患者為血液高凝體質(zhì)，也易引發(fā)靜脈血栓?！斑€有一種常見的靜脈血栓是由于久坐不動(dòng)引起的，如乘飛機(jī)、火車長(zhǎng)途旅行，長(zhǎng)時(shí)間下肢不活動(dòng)，也會(huì)形成下肢血栓，引起下肢腫脹，嚴(yán)重的下肢靜脈血栓會(huì)壓迫到動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈血流量減少，繼發(fā)下肢缺血，久坐人群，要定時(shí)起身活動(dòng)，避免靜脈血栓的形成。2021年06月03日4904
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科 血液發(fā)生凝集，產(chǎn)生血栓，容易發(fā)生在下肢深靜脈系統(tǒng)，而且特別容易發(fā)生在單側(cè)，特別是左側(cè)，這與解剖位置有關(guān)。下肢的血管有淺靜脈系統(tǒng)和深靜脈系統(tǒng)，淺靜脈系統(tǒng)包括大隱靜脈和小隱靜脈，大隱靜脈和小隱靜脈會(huì)匯聚到深靜脈里面，從小腿靜脈叢到腘靜脈，再到股靜脈再到髂靜脈。人體左側(cè)的髂靜脈是被右側(cè)的髂動(dòng)脈壓著的，后面有腰椎往前頂，這個(gè)部位就形成了一個(gè)先天性的狹窄,所以左邊的髂靜脈就特別容易形成血栓。如果是主干發(fā)生了血栓，叫中央型，如果是小腿的周圍靜脈發(fā)生血栓，叫周圍型，如果兩個(gè)都有就是全肢型，也叫混合型。在下肢深靜脈系統(tǒng)里面形成血栓以后患者會(huì)表現(xiàn)什么？臨床癥狀分為“一腫二痛慢曲張”?！耙荒[”是什么意思呢？往往是單側(cè)肢體的腫脹，也就是講，大部分是左側(cè)肢體腫脹，這種腫脹表現(xiàn)為全層腫脹，也就是從皮膚皮下組織到肌肉、肌間膜都腫脹。除了“一腫”以外還有“二痛”，“二痛”表現(xiàn)為患者自己感覺的疼痛。由于腫脹以后，站立的時(shí)候腫得更厲害，所以表現(xiàn)為直立痛。如果走幾步肌肉壓縮了以后更痛，是行走痛，所以這種病人往往是一瘸一拐的，或者有人抬著來(lái)的，或者作者救護(hù)車來(lái)的。如果你去查體的話，去摸病人的腿，大腿內(nèi)側(cè)一條線，沿著深靜脈走形會(huì)痛的，整個(gè)小腿去捏一捏，整個(gè)一片都是痛的，既有感覺上的痛，也有查體痛，叫“二痛”。全肢型的患者疼痛非常厲害，如果是周圍型患者疼痛不是很厲害，這時(shí)候可以做Homans征檢查，把他的患肢抬高，讓他屈曲足背，如果患者說(shuō)痛的話。有可能是周圍型的血栓。下肢深靜脈不通了，靜脈血從哪走呢？它要代償，從周圍的淺靜脈里面走，代償時(shí)間長(zhǎng)了以后，淺靜脈承受不住這個(gè)壓力就會(huì)引起曲張，所以叫代償性的淺靜脈曲張。之所以需要代償，需要時(shí)間，所以就叫慢曲張。那么深靜脈血栓形成以后，可能會(huì)引起致死性的肺栓塞和下肢深靜脈血栓后綜合征，所以說(shuō)早期診斷很重要。首先，幾乎所有的患者深靜脈血栓形成的人都能找到病因，所以病史中間一定要發(fā)現(xiàn)他的易患因素，第二，就是根據(jù)剛才講的一腫二痛的急性期表現(xiàn)，能夠很容易地發(fā)現(xiàn)它，但是并不是所有的腫痛都是深靜脈血栓形成，你看這個(gè)淋巴腫，腫脹的非常厲害，但是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生摸摸他的腿，肌肉是松弛的，主要是皮膚和皮下腫的特別厲害，這就是淋巴水腫。如果是局限性的紅腫熱痛，往往是感染引起的，下肢出血也會(huì)引起單側(cè)肢體的一腫二痛的。這時(shí)候如果難以鑒別怎么辦？我們可以做輔助檢查，輔助檢查最常用的是靜脈造影和彩超，靜脈造影必須要打藥，還有X線的損傷，所以我們更多的是做無(wú)創(chuàng)性的彩超，診斷確診以后要快速及時(shí)地進(jìn)行治療，我們把治療期分為急性期，亞急性期和慢性期，兩個(gè)禮拜以內(nèi)的叫急性期，兩周到一個(gè)月之內(nèi)的叫亞急性期，這都屬于早期，慢性期是指一個(gè)月以后。早期治療的目的是什么？疏通血管，促進(jìn)回流，我們可以先進(jìn)行物理治療把患肢抬高，用重力的作用讓靜脈血回流，這個(gè)時(shí)候切忌進(jìn)行非常用力的突然性的擠壓和按摩，因?yàn)闀?huì)沖擊血流，會(huì)導(dǎo)致血栓脫落的，第二種物理治療就是穿彈力襪，彈力襪可不是一般的絲襪，它是腳踝處的壓力最高，到大腿處壓力遞減，是通過(guò)物理性的擠壓和按摩的作用，緩慢地促進(jìn)靜脈回流，對(duì)于股青腫的患者，腫得太厲害了，是要截肢的，這個(gè)時(shí)候怎么辦，我們就要用手術(shù)的方法取栓，用什么取呢？用Fogarty導(dǎo)管來(lái)取，看，這就是一個(gè)Fogarty導(dǎo)管，一端是球囊，一端是管道，那么除了這個(gè)方法，現(xiàn)在更微創(chuàng)的是什么呢？不用切開的，直接穿刺，把一根導(dǎo)管放到血栓里面去，然后打藥，用溶栓藥把血栓溶開，還可以用一些機(jī)器沖擊療法，把血栓沖擊碎開，然后吸走，這叫做藥物機(jī)械血栓清除術(shù)，對(duì)于慢性的閉塞的血管，沖洗不掉的，溶不掉的怎么辦？用腔內(nèi)治療的方法，即經(jīng)皮血官腔內(nèi)支架成形術(shù)（PTSA），用一根導(dǎo)絲，通過(guò)血栓，沿著導(dǎo)絲把支架放到血栓里面，把支架撐開，把血栓給擠扁了，然后支架里面就可以通血流了，就把血管暢通了。除了這個(gè)手術(shù)以外，我們?yōu)榱朔乐狗嗡ㄈ?，還可以放濾器，但是放濾器一定要放臨時(shí)性的，可以取走的，不要長(zhǎng)期放在體內(nèi)，而且要嚴(yán)控放濾器的指征，不能過(guò)度放置，所有這些治療必須在一個(gè)基礎(chǔ)之上，所有抗凝治療是深靜脈血栓的最基本治療，抗凝治療在早期和長(zhǎng)期治療都要應(yīng)用的，目前早期應(yīng)用最常用的是低分子肝素，因?yàn)樗扔行Ф矣职踩?，長(zhǎng)期抗凝可以用低分子肝素，也可以用一些新型的口服抗凝藥，在2017年中國(guó)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》里面就講了，深靜脈血栓患者需要長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療，以防止血栓蔓延或血栓復(fù)發(fā)，推薦多長(zhǎng)時(shí)間？至少三個(gè)月。至于三個(gè)月以后，要在醫(yī)生的判斷下，對(duì)于每個(gè)患者不同的因素給予不同的抗凝時(shí)間，血栓形成病因廣，一腫二痛慢曲張，治療方法有多種，關(guān)鍵還是靠預(yù)防。2021年03月24日1817
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張闖主治醫(yī)師 鄭大一附院 血管外科 隨著介入技術(shù)的不斷普及，越來(lái)越多的下肢深靜脈血栓患者被置入了下腔靜脈濾器，那么關(guān)于下腔靜脈濾器大家常問(wèn)的問(wèn)題，我總結(jié)了一下，跟大家分享。醫(yī)學(xué)科普，僅供參考。 1、什么是下腔靜脈濾器？ 下腔靜脈濾器是臨床上為了防止肺動(dòng)脈栓塞而放置到下腔靜脈的一種過(guò)濾器，它可以攔截由遠(yuǎn)處脫落的靜脈血栓，從而起到預(yù)防大塊肺栓塞的作用。濾器有不同的形狀，有傘狀的、有梭形的等。 2、下腔靜脈濾器是什么材質(zhì)的？ 現(xiàn)在設(shè)計(jì)的下腔靜脈濾器大多是鎳鈦合金的，具有超強(qiáng)的抗腐蝕性與耐久性。 3、什么時(shí)候需要放置下腔靜脈濾器？2021年03月14日11707
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 股骨頸骨折是常見的老年骨質(zhì)疏松骨折之一。傷后會(huì)出現(xiàn)髖部明顯疼痛，無(wú)法活動(dòng)等問(wèn)題。而老年人一旦臥床之后，加上肢體骨折引起的凝血功能改變，非常容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。那么，傷后應(yīng)該如何預(yù)防下肢深靜脈血栓呢？一旦出現(xiàn)血栓應(yīng)該如何治療呢？骨折之后，除了及時(shí)診斷，限制患肢活動(dòng)，給予止痛治療之外，還應(yīng)該盡快給予抗血栓治療。一般來(lái)說(shuō)，抗血栓治療包括物理治療和藥物治療。因?yàn)楣钦厶弁吹脑?，術(shù)前一般首選低分子肝素進(jìn)行抗血栓治療。如果是嵌插骨折，疼痛程度不太重，還可以考慮結(jié)合物理治療，包括：抗血栓壓力襪，抗血栓壓力泵等。一般來(lái)說(shuō)，髖部骨折，如股骨頸骨折，術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，需要持續(xù)正規(guī)預(yù)防血栓治療5周。一旦下肢深靜脈血栓形成以后，一般情況下,1-2天開始激化，3-4天以后，血栓跟血管壁能夠較牢固的粘連到一塊，但是一般大的血栓需要2周以后才可以完全的激化，但是為了安全起見，一般對(duì)于小腿肌間靜脈的血栓，一般如果是血栓的直徑較小的，就是3-5mm這種情況下，不要求絕對(duì)的制動(dòng)，但如果是超過(guò)7mm以上，或者是腘靜脈的血栓，急性期也需要絕對(duì)制動(dòng)，一般情況下3周以后才可以下床活動(dòng)。對(duì)于這種廣泛的下肢靜脈全程的血栓，一般要1個(gè)月以后才能下床活動(dòng)。此外，出現(xiàn)血栓后，容易下肢腫脹，但一定不要擠壓小腿肚子，會(huì)增加血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。如果是準(zhǔn)備手術(shù)治療，為了防止大面積的肺栓塞發(fā)生，有很多病人會(huì)給予下腔靜脈濾器的植入，如果有這種保護(hù)了，一方面降低了術(shù)中肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，另外一方面病人1周左右基本都能夠下床早期活動(dòng)了。對(duì)于出現(xiàn)血栓的患者，術(shù)后抗凝藥物的劑量可能需要根據(jù)情況適當(dāng)增加。而正規(guī)的抗血栓治療，全程要3個(gè)月。期間，需要定期復(fù)查下肢靜脈超聲，并在血管外科門診調(diào)整用藥。2021年02月09日2080
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