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殷子副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 肝膽外科 以手術(shù)為主的綜合治療是使pNEN病人獲得良好遠(yuǎn)期預(yù)后的最佳方法。手術(shù)策略的制訂應(yīng)綜合考慮病人的全身情況、腫瘤的功能及生物學(xué)特點(diǎn)，并謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。 （一）術(shù)前評(píng)估 pNEN病人的術(shù)前評(píng)估需關(guān)注以下幾方面：（1）病人的一般情況，如年齡、體能狀態(tài)、合并癥等，對(duì)合并類(lèi)癌綜合征的病人，應(yīng)在術(shù)前評(píng)估其心臟及瓣膜功能。 （2）病人是否表現(xiàn)為遺傳腫瘤綜合征，如MEN1等。 （3）腫瘤是否具有內(nèi)分泌功能，對(duì)功能性pNEN需積極控制其激素癥狀，評(píng)估圍術(shù)期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物的必要性。 （4）腫瘤的生物學(xué)行為特點(diǎn)，可通過(guò)多種影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行腫瘤分期評(píng)估，并通過(guò)穿刺活組織病理學(xué)檢查對(duì)原發(fā)灶和（或）轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行病理學(xué)分級(jí)。 （5）原發(fā)灶評(píng)估：需評(píng)估腫瘤的位置、大小、數(shù)目、與周?chē)鞴俚年P(guān)系等，并除外胰腺外原發(fā)灶；對(duì)呈侵襲性生長(zhǎng)的pNEN，需重點(diǎn)評(píng)估腫瘤與周?chē)艿年P(guān)系，以判斷其可切除性；對(duì)低度惡性且具有局部切除或剜除術(shù)指征的pNET，還應(yīng)評(píng)估腫瘤與主胰管的關(guān)系。 （6）轉(zhuǎn)移灶評(píng)估：評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)及其他器官（如肝臟）的轉(zhuǎn)移情況，并評(píng)估轉(zhuǎn)移灶位置、數(shù)量、可切除性。 （7）術(shù)前血清CgA、NSE等生物標(biāo)志物水平，以便術(shù)后隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)。 推薦參考胰腺癌手術(shù)治療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)CT檢查對(duì)pNEN的可切除性進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)可結(jié)合MRI檢查。（1）可切除性pNEN：腫瘤未侵犯腹腔重要?jiǎng)用}（腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈）及靜脈（腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈）；或雖然侵犯腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈，但包繞未超過(guò)180°，且靜脈輪廓清晰。 （2）交界可切除性pNEN：腫瘤累及腹腔干（胰體尾部腫瘤）、肝總動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈但未超過(guò)180°，或雖累及超過(guò)180°（通常為肝總動(dòng)脈、腹腔干）但可行血管切除重建（如胰頭部腫瘤節(jié)段累及肝總動(dòng)脈、胰尾部腫瘤節(jié)段累及腹腔干）；侵犯腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈超過(guò)180°，引起靜脈形變或合并節(jié)段血栓，但可行完全及安全的靜脈切除及重建。 （3）不可切除性pNEN：若腫瘤侵犯腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈且包繞超過(guò)180°，或侵犯腹主動(dòng)脈，或無(wú)法進(jìn)行聯(lián)合血管切除；造成腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈栓塞，且不可進(jìn)行血管切除重建。pNEN的可切除性評(píng)估旨在安全地實(shí)現(xiàn)R0切除，其主要取決于腫瘤與周?chē)艿年P(guān)系，但也與術(shù)者的手術(shù)技術(shù)及所在醫(yī)療中心的客觀(guān)條件相關(guān)。推薦外科醫(yī)師在相關(guān)影像學(xué)檢查資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)及自身的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等因素，綜合地評(píng)估腫瘤的可切除性。 （二）功能性pNEN的術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于功能性pNEN病人，建議在術(shù)前檢測(cè)血清CgA、NSE及相應(yīng)激素水平，并積極控制激素過(guò)量分泌引起的癥狀。對(duì)于胰島素瘤病人，需密切監(jiān)測(cè)血糖，可靜脈滴注葡萄糖以改善病人的低血糖癥狀（2A，Ⅰ級(jí)推薦），也可采用二氮嗪抑制胰島素分泌（2A，Ⅱ級(jí)推薦）；對(duì)于胃泌素瘤病人，建議使用PPI或SSA控制腹瀉、消化性潰瘍等癥狀；對(duì)于血管活性腸肽瘤病人，建議使用SSA控制腹瀉癥狀并糾正水電解質(zhì)紊亂；對(duì)于胰高血糖素瘤病人，可采用低分子肝素預(yù)防血栓，以及使用SSA控制皮膚壞死游走性紅斑；對(duì)于合并類(lèi)癌綜合征的病人，應(yīng)在圍術(shù)期使用SSA，防止出現(xiàn)類(lèi)癌危象。 （三）局部可切除pNEN的手術(shù)治療 手術(shù)應(yīng)作為多數(shù)局部可切除pNEN病人的首選治療方案，腫瘤分級(jí)、分期、切緣及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是影響病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素。對(duì)于高齡、有嚴(yán)重合并癥等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的特殊病人，可采取相對(duì)保守的治療策略。 推薦對(duì)功能性pNEN病人積極地進(jìn)行手術(shù)治療，以改善病人激素相關(guān)癥狀，并減少相關(guān)藥物用量。胰島素瘤因惡性程度普遍較低，為充分保留胰腺內(nèi)、外分泌功能，可優(yōu)先行腫瘤局部切除或剜除術(shù)，但仍應(yīng)保證腫瘤切緣陰性并警惕術(shù)后發(fā)生胰瘺。相比于開(kāi)腹手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助的腫瘤剜除術(shù)可縮短最大徑較?。ā? cm）的pNET的手術(shù)時(shí)間并減少出血量，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其他功能性pNEN常具有較高的惡性潛能，故不常規(guī)推薦行腫瘤局部切除或剜除術(shù)，手術(shù)范圍可參考無(wú)功能性pNEN的相應(yīng)原則，并進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 無(wú)功能性pNEN的手術(shù)策略通常取決于腫瘤大小及病理學(xué)分級(jí)。對(duì)于最大徑＜2 cm、無(wú)癥狀、無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)或局部侵犯征象的G1、G2級(jí)pNET，手術(shù)的必要性尚有爭(zhēng)議。雖有研究者推薦對(duì)此類(lèi)病人進(jìn)行密切隨訪(fǎng)，但其遠(yuǎn)期安全性仍缺乏數(shù)據(jù)支持。此外，有研究結(jié)果顯示：較小的無(wú)功能性pNET亦具有一定惡性潛能，且手術(shù)可改善此類(lèi)病人的預(yù)后。因此，對(duì)于腫瘤最大徑＜2 cm的G1、G2級(jí)pNET病人，可在與病人及家屬充分溝通的前提下，每6~12個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪(fǎng)（2B，Ⅰ級(jí)推薦）；對(duì)G2級(jí)pNET，手術(shù)決策應(yīng)更加積極；而對(duì)于隨訪(fǎng)期內(nèi)腫瘤顯著增長(zhǎng)（通常指體積增長(zhǎng)＞20%）、存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)或局部侵犯征象、引起胰管擴(kuò)張或梗阻性黃疸的病人，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。 手術(shù)方式的選擇取決于病人一般情況、腫瘤位置、腫瘤數(shù)量等。對(duì)于最大徑較小的無(wú)功能性G1、G2級(jí)pNET，腫瘤局部切除術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)在減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、保護(hù)胰腺分泌功能等方面具有優(yōu)勢(shì)，且病人的遠(yuǎn)期預(yù)后與接受規(guī)則性胰腺切除術(shù)的病人無(wú)顯著差異，故作為優(yōu)先推薦。對(duì)位于胰頭和鉤突部或緊鄰主胰管的腫瘤或胰腺內(nèi)多發(fā)腫瘤，應(yīng)視具體情況決定手術(shù)方式，通常推薦行規(guī)則性胰腺切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃對(duì)此類(lèi)pNET的治療價(jià)值尚存爭(zhēng)議。但有研究結(jié)果提示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在最大徑≤2 cm的無(wú)功能性pNET中的發(fā)生率為16.7%~27.3%，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常與pNET病人的預(yù)后相關(guān)，故目前仍推薦積極進(jìn)行胰周淋巴結(jié)清掃，或至少進(jìn)行胰周淋巴結(jié)采樣。 對(duì)于最大徑≥2 cm的無(wú)功能性pNET，推薦行規(guī)則性胰腺切除術(shù)（包括聯(lián)合器官切除），并常規(guī)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。最低的淋巴結(jié)清掃數(shù)目目前尚無(wú)定論，但可參考胰腺癌手術(shù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。通常而言，更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)目意味著更準(zhǔn)確的疾病分期，亦能協(xié)助評(píng)估病人預(yù)后并指導(dǎo)術(shù)后輔助治療的施行。對(duì)于胰頭及鉤突部的pNEN，建議行胰十二指腸切除術(shù)（優(yōu)先選擇保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)），亦可根據(jù)腫瘤最大徑、腫瘤侵及范圍等在特定條件下行保留器官的胰頭切除術(shù)；對(duì)于胰體部的腫瘤，可行節(jié)段性胰腺切除術(shù)；對(duì)于胰體尾部的腫瘤，建議行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（包括聯(lián)合脾臟切除術(shù)）。腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)可減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間，腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率低于開(kāi)放手術(shù)，且遠(yuǎn)期療效與開(kāi)放手術(shù)相似，故可優(yōu)先選擇。 對(duì)于pNEC，推薦采用胰腺癌的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)治療。 （四）局部進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性pNEN的手術(shù)治療 新輔助治療和轉(zhuǎn)化治療的主要目的是實(shí)現(xiàn)腫瘤降期、提高手術(shù)切除率及R0切除率，進(jìn)而改善病人預(yù)后。目前尚缺乏針對(duì)進(jìn)展期pNEN病人進(jìn)行新輔助治療和轉(zhuǎn)化治療的前瞻性研究，從已有研究證據(jù)和其他腫瘤的治療經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，此類(lèi)治療可能具有一定臨床意義，但其對(duì)pNEN的實(shí)際效果仍有待進(jìn)一步探索。 pNEC及部分pNET亦可表現(xiàn)為高度惡性的生物學(xué)行為。對(duì)于嚴(yán)重侵犯周?chē)?、侵及鄰近器官，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的pNEN，應(yīng)結(jié)合病人的年齡、一般情況、腫瘤的功能特點(diǎn)、病理學(xué)分級(jí)、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量及分布等因素，全面地評(píng)估手術(shù)的價(jià)值和意義。對(duì)預(yù)計(jì)無(wú)法實(shí)現(xiàn)R0、R1切除的病人，雖然手術(shù)的價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，但總體而言，有效的減瘤手術(shù)（通常指切除90%以上的病灶，含原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶）可緩解病人的臨床癥狀并可能改善其遠(yuǎn)期預(yù)后，單純的原發(fā)灶切除亦有可能延長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性pNEN病人的術(shù)后生存時(shí)間（2B，Ⅰ級(jí)推薦）。 對(duì)于局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性的功能性pNEN病人，通常推薦積極地進(jìn)行減瘤手術(shù)，以緩解病人激素相關(guān)癥狀并減少相關(guān)藥物用量。對(duì)處于局部進(jìn)展期的G1、G2級(jí)無(wú)功能性pNEN，若腫瘤及受累器官或組織存在切除可能，可考慮行原發(fā)灶聯(lián)合受累器官或組織的擴(kuò)大切除。對(duì)合并肝轉(zhuǎn)移的G1、G2級(jí)無(wú)功能性pNEN，應(yīng)視病人的肝轉(zhuǎn)移灶特點(diǎn)制訂手術(shù)方案，爭(zhēng)取實(shí)施根治性手術(shù)。對(duì)于原發(fā)灶存在可切除性且合并Ⅰ型肝轉(zhuǎn)移灶的病人，應(yīng)力爭(zhēng)切除原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶；對(duì)需行胰十二指腸切除術(shù)的病人，建議優(yōu)先處理肝轉(zhuǎn)移灶。對(duì)合并Ⅱ型肝轉(zhuǎn)移灶的病人，當(dāng)預(yù)期整體減瘤比例＞70%時(shí)（通常應(yīng)＞90%，含轉(zhuǎn)移灶及原發(fā)灶），推薦同期或分期行手術(shù)治療，并行針對(duì)轉(zhuǎn)移灶的局部治療。對(duì)于合并Ⅲ型肝轉(zhuǎn)移灶的病人，不常規(guī)推薦行肝轉(zhuǎn)移灶切除，但原發(fā)灶切除有可能帶來(lái)一定生存獲益。若原發(fā)灶不可切除且合并肝轉(zhuǎn)移，通常不推薦僅進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶切除。對(duì)處于局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性的G3級(jí)pNET及pNEC，手術(shù)的價(jià)值亦存在較大爭(zhēng)議；若手術(shù)可預(yù)防或治療嚴(yán)重的腫瘤相關(guān)并發(fā)癥（如出血、消化道梗阻、膽道梗阻等）且保守治療無(wú)效，仍推薦行姑息性手術(shù)治療。對(duì)預(yù)計(jì)術(shù)后需長(zhǎng)期使用SSA治療的病人，推薦術(shù)中同時(shí)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)，以降低相關(guān)藥物引起膽道癥狀及結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。 （五）遺傳相關(guān)性pNEN的手術(shù)治療 由于遺傳相關(guān)性pNEN常具有早發(fā)、多發(fā)的特點(diǎn)，且術(shù)后殘存胰腺組織仍有發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，故手術(shù)對(duì)象、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇仍存在較大爭(zhēng)議，手術(shù)策略的制訂需通過(guò)多學(xué)科討論，并結(jié)合病人的意愿。 對(duì)于多數(shù)遺傳相關(guān)性功能性pNEN（如遺傳相關(guān)性胰島素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性腸肽瘤等），目前仍推薦積極進(jìn)行手術(shù)以控制激素相關(guān)癥狀，手術(shù)方式通常與散發(fā)性功能性pNEN類(lèi)似。對(duì)于遺傳相關(guān)性胃泌素瘤，由于腫瘤常多發(fā)、常合并胰腺外病灶、激素癥狀藥物控制效果滿(mǎn)意、多數(shù)病人（腫瘤最大徑＜2 cm）遠(yuǎn)期預(yù)后良好，故可優(yōu)先選擇PPI治療；但手術(shù)仍是腫瘤最大徑較大（通?！? cm）、位置確切的胃泌素瘤病人的首選治療方式。對(duì)于非功能性遺傳相關(guān)性pNEN，雖然尚未證明手術(shù)有助于降低腫瘤肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率、改善病人預(yù)后，但若腫瘤最大徑≥2 cm，仍推薦積極行手術(shù)治療。對(duì)于腫瘤最大徑＜2 cm的pNEN，通常建議進(jìn)行積極隨訪(fǎng)，手術(shù)治療通常適用于短期內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)迅速的病人。 綜上所述，手術(shù)是pNEN綜合治療中最重要的環(huán)節(jié)，手術(shù)策略的制訂需充分考慮腫瘤的功能特點(diǎn)、大小、位置、可切除性、分期、病理學(xué)分類(lèi)與分級(jí)等，并綜合考量手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制功能性pNEN引起的激素癥狀、充分評(píng)估器官受累情況、警惕圍術(shù)期發(fā)生類(lèi)癌危象的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于癥狀難以控制的功能性pNEN，建議積極行手術(shù)治療；對(duì)于中低級(jí)別無(wú)功能性pNET，若腫瘤最大徑較小（通常＜2 cm），可進(jìn)行密切隨訪(fǎng)，否則仍推薦行手術(shù)治療；對(duì)于pNEC，推薦采用胰腺癌的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)。 手術(shù)方案方面，目前僅推薦對(duì)胰島素瘤行腫瘤局部切除或剜除術(shù)；對(duì)于其他類(lèi)型的腫瘤，常推薦行規(guī)則性胰腺切除術(shù)并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。手術(shù)技術(shù)方面，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可優(yōu)先選擇腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)。對(duì)于中、低級(jí)別的局部進(jìn)展期pNET，推薦行局部擴(kuò)大切除術(shù)；對(duì)于中低級(jí)別且合并肝轉(zhuǎn)移灶的pNET，可根據(jù)肝轉(zhuǎn)移灶的類(lèi)型進(jìn)行原發(fā)灶聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶切除或行有效的減瘤術(shù)（減瘤比例應(yīng)至少＞70%），但不推薦單獨(dú)行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。對(duì)于局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移性的高級(jí)別pNET和pNEC，通常僅在預(yù)防或治療腫瘤相關(guān)并發(fā)癥時(shí)行姑息手術(shù)。對(duì)于術(shù)后需長(zhǎng)期使用SSA的病人，推薦同期行膽囊切除。遺傳相關(guān)性pNEN的最佳手術(shù)人群、方式及時(shí)機(jī)尚無(wú)定論，手術(shù)策略的制訂需綜合考慮病人的發(fā)病年齡、腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、藥物治療對(duì)激素癥狀的控制效果等，以平衡治療效果和術(shù)后生命質(zhì)量。2021年11月03日
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陳潔主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心 摘要：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）是一類(lèi)異質(zhì)性極強(qiáng)的腫瘤，雖然從發(fā)病率上，該病并不屬于常見(jiàn)腫瘤，但是，隨著近年來(lái)患者生存期的延長(zhǎng)，臨床醫(yī)生遭遇NET患者的幾率亦大大增加。對(duì)于晚期NET的治療，更是講究在遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)體化的治療。2021年5月30日，在“2021諾華神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤首屆腫內(nèi)高峰論壇”上，來(lái)自中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科的陳潔教授，進(jìn)行了“晚期內(nèi)分泌腫瘤的治療規(guī)范與個(gè)體化”的學(xué)術(shù)分享，在此對(duì)其精要內(nèi)容進(jìn)行梳理。診斷是規(guī)范個(gè)體化治療的基礎(chǔ)，在分享開(kāi)始，陳潔教授即對(duì)于胃腸胰、支氣管、胸腺NET的最新病理診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了回顧，指出了病理與臨床日趨緊密的結(jié)合趨勢(shì)，而在NET分期上，目前采用的是美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第8版分期標(biāo)準(zhǔn)，陳潔教授團(tuán)隊(duì)對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行了翻譯，方便大家在臨床進(jìn)行使用。目前，國(guó)內(nèi)外不同學(xué)術(shù)組織總共發(fā)布了不同版本的7個(gè)NET臨床診療指南或共識(shí)，這些指南為NET進(jìn)行規(guī)范化的治療提供了基本的框架，但是，在該框架下應(yīng)該強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。NET的總體治療原則NET的治療手段包括：手術(shù)（包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡下手術(shù)）、放射介入治療（射頻消融、TAE、放射性粒子植入等）、放療（外照射）、肽受體介導(dǎo)的放射性核素治療（PRRT）、藥物治療（化學(xué)、生物、分子靶向等），這些手段幾乎涵蓋了現(xiàn)今腫瘤所有的治療手段，如何進(jìn)行排兵布陣，這是臨床亟需解決的問(wèn)題。NET總體的治療原則主要包括，其一，對(duì)于局限性腫瘤，應(yīng)選擇根治性手術(shù)（包括內(nèi)鏡下手術(shù)）；其二，對(duì)于進(jìn)展期腫瘤，可選擇姑息性減瘤術(shù)；其三，對(duì)于只有肝臟轉(zhuǎn)移的患者，可選擇針對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移灶的局部治療，甚至肝移植；其四，針對(duì)腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，部分可以采用外照射放療；其五，對(duì)于轉(zhuǎn)移性NET也可以應(yīng)用核素標(biāo)記的SSA類(lèi)似物進(jìn)行PRRT治療。NET的治療藥物和治療選擇在此次會(huì)議的學(xué)術(shù)分享中，陳潔教授主要針對(duì)NET的藥物治療進(jìn)行了探討。NET的治療藥物主要分為：控制激素相關(guān)癥狀的藥物、控制腫瘤生長(zhǎng)的藥物，其一，控制激素相關(guān)癥狀的藥物：在NET的患者群體中，大約有20%的患者體內(nèi)會(huì)分泌各種激素，因此，對(duì)于此類(lèi)患者首先需要進(jìn)行激素相關(guān)癥狀的控制，否則患者在進(jìn)行抗腫瘤增殖治療之前，可能就會(huì)因這些激素的亢進(jìn)分泌導(dǎo)致嚴(yán)重臨床癥狀，甚至死亡，控制激素相關(guān)癥狀的藥物，主要包括：生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（SSAs, 包括奧曲肽、蘭瑞肽等）、干擾素［部分SSA效果欠佳者］、其他特異性激素或激素相關(guān)綜合征阻斷劑［質(zhì)子泵抑制劑（胃泌素瘤之卓－艾綜合征）、腎上腺阻斷劑（美替拉酮、米非司酮、米托坦，主要應(yīng)用于A(yíng)CTH瘤導(dǎo)致的庫(kù)欣綜合征）、二氮嗪（抑制胰島素合成釋放，主要用于胰島瘤）、特羅司他乙酯（針對(duì)難治性類(lèi)癌綜合征，抑制5-羥色胺合成）］。其二，控制腫瘤生長(zhǎng)的藥物：主要包括生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物和靶向藥物［mTOR受體抑制劑（依維莫司）、抗血管生成靶向藥物（主要為T(mén)KI類(lèi)）、細(xì)胞毒化療藥物（順鉑、依托泊苷、鏈脲霉素、5-FU、替莫唑胺等）。生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物在NET的治療中是一個(gè)具有基礎(chǔ)地位的藥物，既具備抗分泌的作用，又有抗增殖的作用。對(duì)于如此之多的NET治療藥物，在進(jìn)行藥物選擇時(shí)，應(yīng)該在多學(xué)科診療（MDT）的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化的選擇，考慮的主要因素主要包括：腫瘤部位、功能性vs非功能性、腫瘤分期（負(fù)荷與轉(zhuǎn)移分布范圍）、生長(zhǎng)速度（注意時(shí)空異質(zhì)性）、腫瘤血供／代謝／生長(zhǎng)抑素受體（SSTR）表達(dá)（影像學(xué)和功能影像學(xué)提供相關(guān)信息）、藥物毒性譜與患者基礎(chǔ)疾病、有無(wú)預(yù)測(cè)療效的生物標(biāo)志物、藥物可獲得性以及醫(yī)保是否支付等。下圖是陳潔教授為2020年胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治共識(shí)（廣州版）所制定的藥物選擇策略流程圖，可做參考。SSAs治療的個(gè)體化思考對(duì)于SSAs類(lèi)藥物而言，抗激素分泌是其天然生理功能，而抗腫瘤增殖的證據(jù)，主要來(lái)自于兩大經(jīng)典臨床研究：PROMID和CLARINET，這兩大研究奠定了SSAs對(duì)于胃腸胰NET和不明原發(fā)灶NET（Ki67 <10%）的抗腫瘤增殖地位。通過(guò)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與SSAs治療無(wú)疾病進(jìn)展生存（PFS）正相關(guān)的因素包括：中性粒／淋巴細(xì)胞比率（2:8）；無(wú)功能腫瘤；肝轉(zhuǎn)移瘤負(fù)荷<25%和腫瘤穩(wěn)定時(shí)間大于3個(gè)月，而負(fù)相關(guān)的因素包括：高Ki67指數(shù)；腹膜、骨轉(zhuǎn)移、原發(fā)胰腺；肝轉(zhuǎn)移瘤負(fù)荷大于50%；堿性磷酸酶升高大于2.5倍正常值；腫瘤穩(wěn)定時(shí)間小于3個(gè)月。因此，SSAs療效得到優(yōu)化需要對(duì)適用人群進(jìn)行篩選，該藥是晚期分化良好的胃腸胰（G1/G2）及原發(fā)灶不明NET（G1/G2）的一線(xiàn)治療選擇，也可適用于經(jīng)過(guò)病理檢測(cè)或者68Ga生長(zhǎng)抑素PET-CT掃描證實(shí)生長(zhǎng)抑素受體陽(yáng)性表達(dá)的肺和縱膈類(lèi)癌及非典型癌，患者的Ki67增殖指數(shù)越低、生長(zhǎng)越緩慢、腫瘤負(fù)荷越低，越能從該治療中獲益，而且，SSAs在控制激素相關(guān)癥狀及腫瘤生長(zhǎng)上，還具備一定的增量效應(yīng)，且安全性可控。在此基礎(chǔ)上，SSAs還存在個(gè)體優(yōu)化的空間，其一，高負(fù)荷肝轉(zhuǎn)移經(jīng)過(guò)TAE充分減瘤后，可以顯著延長(zhǎng)SSAs治療的PFS時(shí)間（我們團(tuán)隊(duì)的研究，待發(fā)表）；其二，化療或靶向治療后的SSAs維持治療可以顯著延長(zhǎng)PFS和總生存（OS）（REMINET研究）；其三，Ki-67指數(shù)大于10%的G2級(jí)NET SSAs治療依然有PFS的獲益（ENETS 2020）；其四，G3級(jí)NET SSAs治療PFS在4～5個(gè)月之間（ENETS2020、2021、ASCO-GI 2020），最新2021版NCCN指南推薦用于不可切除的、生物學(xué)行為良好的、SSTR陽(yáng)性或伴激素癥狀的G3 NET（證據(jù)級(jí)別不充分）。分子靶向治療的個(gè)體化思考分子靶向治療致力于在控制NET細(xì)胞生長(zhǎng)和血管生成的重要信號(hào)通路中尋找治療靶點(diǎn)，最受關(guān)注的是mTOR受體信號(hào)通路和VEGF/PDGF受體信號(hào)通路，針對(duì)此兩條信號(hào)通路的代表性靶向藥物包括哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑依維莫司和多靶點(diǎn)受體酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼。其中，舒尼替尼和同是多靶點(diǎn)的酪氨酸激酶抑制劑的索凡替尼在pNET Ⅲ期臨床研究中顯示，中位PFS分別為11.4個(gè)月和10.9個(gè)月，客觀(guān)緩解率（ORR）分別達(dá)到了9.3%和19%。值得注意的是由于胰腺NET比非胰腺NET的血供豐富，因此，索凡替尼在胰腺NET中所取得的中位PFS和客觀(guān)有效率均高于非胰腺的NET。這也提示我們可能通過(guò)對(duì)NET血供的評(píng)估（CT或者其他能夠反映腫瘤血供的功能影像標(biāo)記物）來(lái)預(yù)測(cè)抗血管生成藥物療效并選擇可能獲益的患者。除此之外，RADIANT-3和RADIANT-4研究，亦明確了依維莫司在晚期胰腺、肺、胃腸道或不明原因NET中的抗增殖作用，所針對(duì)的都是分化好的G1/G2級(jí)NET患者。目前，對(duì)于依維莫司和舒尼替尼，臨床上并沒(méi)有對(duì)其應(yīng)用的先后順序進(jìn)行明確。不過(guò)，可以根據(jù)藥物的毒性譜和患者治療的基線(xiàn)特征進(jìn)行選擇，對(duì)于高血壓、心血管疾病、出血傾向、存在穿孔／瘺風(fēng)險(xiǎn)以及胰島素瘤的患者，優(yōu)選依維莫司；對(duì)于糖尿病和潛在肺部疾病的患者，優(yōu)選舒尼替尼。聯(lián)合用藥的個(gè)體化思考在目前的腫瘤治療領(lǐng)域，聯(lián)合用藥是常見(jiàn)的用藥模式。RADIANT-2研究，對(duì)于依維莫司＋SSAs，能否呈現(xiàn)1+1 >2的效果進(jìn)行了探索，雖然，總體而言無(wú)論P(yáng)FS還是OS都是陰性的結(jié)果，但是，在結(jié)直腸亞組中，依維莫司＋長(zhǎng)效奧曲肽組和安慰劑＋長(zhǎng)效奧曲肽組的中位PFS呈現(xiàn)了顯著差異（22.9個(gè)月vs6.6個(gè)月）。AXINET研究，對(duì)于阿昔替尼（TKI）聯(lián)合長(zhǎng)效奧曲肽用于晚期G1/G2非胰腺NET的Ⅱ／Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示PFS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ORR有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，對(duì)于依維莫司，適用于分化良好的晚期GEP-NET（G1/G2）、肺及不明原發(fā)灶NET，長(zhǎng)效奧曲肽聯(lián)合依維莫司可嘗試用于單藥治療進(jìn)展后的直腸NET；舒尼替尼主要用于晚期pNET（G1/G2）；索凡替尼，適用于胰腺及非胰腺晚期分化好的G2/G2 NET患者。值得注意的是，除了臨床試驗(yàn)入組之外，目前沒(méi)有證據(jù)支持和指南推薦分子靶向藥物用于分化差神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療。此外，臨床上要高度重視對(duì)靶向藥物的不良反應(yīng)管理。關(guān)于免疫治療由于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤總體而言屬于“免疫冷腫瘤”，初步結(jié)果顯示抗PD-1抗體單藥治療GEP-NET和NEC的抗腫瘤活性有限，2021版NCCN指南僅推薦帕博利珠單抗可以在錯(cuò)配修復(fù)缺乏（dMMR）、高微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）或晚期高腫瘤突變負(fù)荷（TMB-H）的腫瘤（生物學(xué)行為差的G3 NET或者NEC）在前序治療進(jìn)展并沒(méi)有滿(mǎn)意的替代治療的患者中使用。目前正在進(jìn)行多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，研究免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療、靶向治療、放療和PRRT的抗腫瘤療效， 2020版NCCN指南推薦肺外分化差NEC，化療進(jìn)展后可嘗試Nivo+Ipi雙免聯(lián)合治療（基于DART SWOG 1609研究），此外，免疫治療中有效的預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物還需要進(jìn)一步的探索。肝轉(zhuǎn)移的治療原則和個(gè)體化處理要點(diǎn)肝臟是NET特別是胃腸胰NET最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，根據(jù)2020版NCCN指南，推薦的治療方式包括：外科手術(shù)、消融、肝動(dòng)脈栓塞。消融方式包括：射頻、微波、冷凍消融，適用于轉(zhuǎn)移病灶不超過(guò)4個(gè)，每個(gè)病灶不超過(guò)3厘米的患者。肝動(dòng)脈栓塞的方式包括TAE、TACE、TARE，指征包括：分化好的NET，不可切除的肝轉(zhuǎn)移瘤；SSAs或其他系統(tǒng)治療下的激素癥狀控制不滿(mǎn)意或者腫瘤進(jìn)展；肝轉(zhuǎn)移負(fù)荷大者，可以不必等待腫瘤進(jìn)展而直接使用栓塞減瘤。相對(duì)禁忌癥是肝功能差、肝腫瘤負(fù)荷大于70%、胰十二指腸切除、括約肌切開(kāi)術(shù)或者膽道支架植入后，高轉(zhuǎn)移負(fù)荷者需要多次栓塞，栓塞間隔為4周左右，栓塞前常規(guī)使用短效奧曲肽。需要注意的是對(duì)于分化差的NEC肝轉(zhuǎn)移不推薦任何針對(duì)肝轉(zhuǎn)移的局部治療?？偨Y(jié)：陳潔教授在學(xué)術(shù)分享最后指出，晚期NET治療，指南共識(shí)是規(guī)范治療的基礎(chǔ)，對(duì)指南共識(shí)的解讀和靈活使用需要個(gè)體化，而規(guī)范與個(gè)體化治療需要MDT團(tuán)隊(duì)。2021年06月11日22164
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王永輝主任醫(yī)師 麗水市中心醫(yī)院 腫瘤中心（頭頸食管中心） 2021年NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治指南,對(duì)于G3 NET，首次根據(jù)臨床評(píng)估情況（ki-67指數(shù)，生長(zhǎng)快慢，SSR PET是否陽(yáng)性）將WDG3分為有良好生物學(xué)行為和不良生物學(xué)行為的兩類(lèi)，分別進(jìn)行診療流程的推薦。這一更新和WHO2019版最新消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類(lèi)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)里將G3NET獨(dú)立出來(lái)同步，也反映了近年來(lái)臨床對(duì)于G3 NET認(rèn)識(shí)的不斷進(jìn)步。但值得注意的是在G3 NET這部分的治療推薦中，總體而言缺乏高級(jí)別臨床試驗(yàn)的證據(jù)支持，因此這些推薦更多可能代表的是專(zhuān)家共識(shí)。內(nèi)容：對(duì)G3 NET推薦進(jìn)行多時(shí)相腹/盆增強(qiáng)CT或MRI，有臨床指征時(shí)可加做胸部CT，另外需完善病理評(píng)估及SSR-PET/CT或SSR-PET/MRI功能影像學(xué)檢查。此外，可酌情進(jìn)行以下檢查：1. FDG-PET/CT；2. 有臨床指征時(shí)可行相應(yīng)的生化指標(biāo)檢測(cè)；3. 可考慮行腫瘤突變負(fù)荷TMB檢測(cè)；4. 如對(duì)分化情況不確定，可考慮行p53、Rb、p16組織病理學(xué)或分子表達(dá)譜檢測(cè)；5. 針對(duì)十二指腸或胰腺NET，可行遺傳咨詢(xún)和遺傳綜合癥的檢測(cè)。治療方案決策經(jīng)全面評(píng)估后，將G3 NET分為局限可切除的腫瘤和局部晚期/有轉(zhuǎn)移的腫瘤?！锞窒蘅汕谐哪[瘤● 如果其生物學(xué)行為良好（如：相對(duì)低的Ki-67指數(shù)[＜55%]，緩慢生長(zhǎng)，SSR-PET功能影像陽(yáng)性），則行腫瘤切除+局部淋巴結(jié)切除術(shù)（如可行）；● 如果其生物學(xué)行為不良（如：相對(duì)高的Ki-67指數(shù)[≥55%]，快速生長(zhǎng)，SSR-PET功能影像陰性），則可考慮進(jìn)入臨床試驗(yàn)（優(yōu)選），或行腫瘤切除+局部淋巴結(jié)切除術(shù)（如可行），或根據(jù)個(gè)體情況行新輔助化療后再行腫瘤切除+局部淋巴結(jié)切除術(shù)?？蛇x的新輔助化療方案有：替莫唑胺±卡培他濱；奧沙利鉑為主的化療方案（FOLFOX，CAPEOX）；順鉑/依托泊苷或卡鉑/依托泊苷?！锞植客砥?有轉(zhuǎn)移的腫瘤對(duì)于生物學(xué)行為良好（如：相對(duì)低的Ki-67指數(shù)[＜55%]，緩慢生長(zhǎng)，SSR-PET功能影像陽(yáng)性）的G3 NET：●如果腫瘤可切除，則行腫瘤切除+局部淋巴結(jié)切除術(shù)（如可行）；●如果腫瘤不可切除，但有臨床癥狀明顯的高負(fù)荷腫瘤或存在明確的腫瘤進(jìn)展，則推薦以下治療方案：1. 奧曲肽或蘭瑞肽（針對(duì)SSR-PET功能影像陽(yáng)性和/或存在激素相關(guān)癥狀的患者）；2. 進(jìn)入臨床試驗(yàn)（優(yōu)選）；3. Lu177-DOTATATE PRRT治療；4. 靶向藥依維莫司或舒尼替尼（僅針對(duì)胰腺NET）；5. 免疫治療帕博利珠單抗（針對(duì)≥10 muts/Mb的高TMB腫瘤）；6. 化療（如：替莫唑胺±卡培他濱，F(xiàn)OLFOX，CAPEOX，順鉑/依托泊苷或卡鉑/依托泊苷；7. 肝臟靶向治療（針對(duì)以肝臟病灶為主的患者）；●如果腫瘤不可切除，但患者無(wú)臨床癥狀或腫瘤負(fù)荷低，可對(duì)部分患者行短間期密切影像學(xué)隨訪(fǎng)，或使用奧曲肽或蘭瑞肽（針對(duì)SSR-PET功能影像陽(yáng)性和/或存在激素相關(guān)癥狀的患者）。對(duì)于生物學(xué)行為不良（如：相對(duì)較高的Ki-67指數(shù)[≥55%]，快速生長(zhǎng)，SSR-PET功能影像陰性）的G3 NET：●推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)（優(yōu)選）；●或進(jìn)行全身治療，包括化療：1. 順鉑/依托泊苷或卡鉑/依托泊苷，2. 替莫唑胺±卡培他濱，3. 奧沙利鉑為主的化療方案（FOLFOX或CAPEOX），4. 伊立替康為主的方案（如FOLFIRI，順鉑+伊立替康，或FOLFIRINOX）；或給予免疫治療：1. 帕博利珠單抗（針對(duì)≥10 muts/Mb的高TMB腫瘤），2. 利伐單抗+伊匹單抗聯(lián)合治療;●必要時(shí)可考慮輔助行肝臟靶向治療，如栓塞、選擇性?xún)?nèi)放射治療、消融、立體定向體部放療等手段；●對(duì)有癥狀的骨轉(zhuǎn)移患者，可行姑息性放療。治療期間或術(shù)后隨訪(fǎng)對(duì)腫瘤局限可行切除手術(shù)的患者，建議前2年每12-24周進(jìn)行一次隨訪(fǎng)，之后可延長(zhǎng)隨訪(fǎng)間期為6-12個(gè)月，隨訪(fǎng)至10年，具體間期可根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為和Ki-67進(jìn)行調(diào)整。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括病史詢(xún)問(wèn)、查體、腹盆增強(qiáng)MRI或多時(shí)相CT，有臨床指征時(shí)可加做胸部CT。對(duì)于無(wú)法行手術(shù)切除的生物學(xué)行為良好的G3 NET，建議隨訪(fǎng)周期為12-24周，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：病史詢(xún)問(wèn)、查體、胸部CT或增強(qiáng)CT、腹盆增強(qiáng)MRI或胸腹盆多時(shí)相CT，有臨床指征時(shí)可完善SSR-PET/CT、SSR-PET/MRI或FDG-PET/CT，必要時(shí)需對(duì)相應(yīng)生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)于無(wú)法行手術(shù)切除的生物學(xué)行為不良的G3 NET，建議隨訪(fǎng)周期為8-12周，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：病史詢(xún)問(wèn)、查體、胸部CT或增強(qiáng)CT、腹盆增強(qiáng)MRI或胸腹盆多時(shí)相CT，必要時(shí)可完善FDG-PET/CT和對(duì)相應(yīng)的生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有一部分屬于遺傳綜合征相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，也就是俗稱(chēng)的遺傳性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。這部分腫瘤病人因?yàn)槊鞔_的致病基因突變或缺失而導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在內(nèi)的多發(fā)性腫瘤綜合征，且這種致病基因基本都屬于常染色體顯性遺傳，也就是說(shuō)有50%左右的機(jī)會(huì)會(huì)傳給下一代，因此如果臨床考慮診斷遺傳相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者，一定要去查是否存在相關(guān)致病基因突變。這個(gè)檢查無(wú)論對(duì)于患者本人，還是他的下一代都很重要。對(duì)于患者本人，知道存在這個(gè)致病基因，就需要終身接受相關(guān)腫瘤的篩查，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤可以早期治療，延長(zhǎng)生命。更重要的是對(duì)于下一代，如果下一代也攜帶了這個(gè)致病基因，除了也可以對(duì)其本人腫瘤進(jìn)行早期篩查與治療之外，關(guān)鍵是結(jié)婚和生育問(wèn)題；攜帶致病基因的下一代結(jié)婚后如果有生育要求，由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，目前已經(jīng)可以通過(guò)成熟的試管嬰兒技術(shù)，篩選出不攜帶致病基因的胚胎進(jìn)行生育，也就是說(shuō)通過(guò)先進(jìn)的輔助生育技術(shù)，可以阻斷致病基因的代際傳播。二、遺傳性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及咨詢(xún)?cè)瓌t遺傳性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及檢測(cè)可遵循以下三個(gè)基本步驟：1、進(jìn)行檢測(cè)前的咨詢(xún)，包括家族史、既往病史、曾做過(guò)的基因相關(guān)檢測(cè)、檢測(cè)費(fèi)用等情況進(jìn)行溝通；2、選擇最適合的基因檢測(cè)手段；3、進(jìn)行檢測(cè)后的咨詢(xún)，同患者及家屬解釋檢測(cè)結(jié)果，為結(jié)果陽(yáng)性的患者提供下一步的指導(dǎo)意見(jiàn)。本版指南同時(shí)列出了大部分遺傳相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌/內(nèi)分泌腫瘤及綜合征供臨床參考, 包括臨床表現(xiàn)、致病基因、如何監(jiān)測(cè)等。2021年06月02日6963
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陳鵬舉副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類(lèi)比較少見(jiàn)的腫瘤，跟癌不是一回事。在談癌色變的今天，不那么起眼。本著蹭熱度的一貫做法，介紹一下相關(guān)的名人。喬布斯得的就是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，跟胰腺癌不是一個(gè)概念，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占胰腺腫瘤比例不到5%，這種腫瘤生長(zhǎng)緩慢，手術(shù)切除后預(yù)后一般較好，因此，喬布斯能存活八年不足為奇。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類(lèi)起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的具有顯著異質(zhì)性的腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，但胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是其最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的70%左右。其發(fā)病率低，癥狀多樣且復(fù)雜。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的良惡性程度差異較大，有生長(zhǎng)緩慢、表現(xiàn)惰性的良性治療，有低度惡性的治療，也有惡性明顯、轉(zhuǎn)移傾向明顯的腫瘤。因此也根據(jù)腫瘤性質(zhì)進(jìn)行了相應(yīng)命名，NENs(neuroendocrine neoplasms)是指所有高、中、低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，NETs(neuroendocrine tumors)是指高、中分化的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，NEC(neuroendocrine carcinoma)是指低分化或分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）截然不同，神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度較高。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤需要病理診斷，不光需要考慮分化程度（G分級(jí)），還需要考慮Ki67。一般而言，G1和G2的惡性程度較低，而G3的惡性程度較高。根據(jù)腫瘤是否分泌激素并引起典型的臨床癥狀，可以將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為兩大類(lèi):有功能性和無(wú)功能性。所謂‘有功能’是指神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞會(huì)分泌各種激素，引起與激素相關(guān)的臨床癥狀。例如能分泌胰島素的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可使患者反復(fù)發(fā)作不明原因的低血糖；分泌血管活性腸肽的腫瘤，在可使患者總是莫名其妙地腹瀉。另一類(lèi)分泌胃泌素的腫瘤，能使患者出現(xiàn)難以愈合的胃或者十二指腸潰瘍；導(dǎo)致病人反復(fù)出現(xiàn)面色潮紅的腫瘤，則能分泌一種叫做5－羥色胺的血管活性物質(zhì)。但總體而言，這種“有功能”的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在臨床上僅占了不到20%?！敝劣凇盁o(wú)功能”的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，在臨床上大約占了80%。這些腫瘤雖然也起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，但沒(méi)有分泌激素的功能，因而也不引起前面所講的與激素有關(guān)的典型臨床癥狀?！斑@些患者早期幾乎沒(méi)有任何明顯表現(xiàn)，腫瘤在體內(nèi)悄無(wú)聲息的生長(zhǎng)，很多人都是在體檢中發(fā)現(xiàn)體內(nèi)某個(gè)地方長(zhǎng)出了一個(gè)腫塊，最后才證實(shí)為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤?！?直腸部位的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤占第三位，上升快，亞非發(fā)病率1.25-1.8/10萬(wàn)，顯著高于歐美2-3倍，確診中位年齡56歲，92%確診時(shí)屬于局限期（腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉或粘膜下隆起）。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分期檢查手段主要包括：常規(guī)影像檢查胸腹盆增強(qiáng)CT/MRI，肝轉(zhuǎn)移患者肝臟增強(qiáng)MRI，另外68Ga-PET-CT和18F-FDG-PET-CT相互補(bǔ)充合理并應(yīng)用，此外建議Ki67>10%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行雙顯像檢查。68Ga-PET-CT和99mTc-奧曲肽顯像，是一種有別于常用的18F-FDG-PET-CT特殊檢查。其原理是多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤過(guò)度表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體（SSTR2）。因此，應(yīng)用放射性核素標(biāo)記奧曲肽，利用受體-配體特異性結(jié)合原理進(jìn)行顯像，可以查找原發(fā)灶和準(zhǔn)確分期 早期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以手術(shù)治療為主，包括內(nèi)鏡下切除、根治性手術(shù)切除。晚期患者以全身治療為主，其中生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物可以作為基礎(chǔ)治療，尤其是對(duì)于有明顯癥狀的患者（如腹瀉，潮紅)。不能手術(shù)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，也可選擇化療、放療等治療手段。神經(jīng)內(nèi)分泌的預(yù)后需要結(jié)合腫瘤的惡性程度以及是否轉(zhuǎn)移來(lái)確定。其10年生存率在局限期是 80%，出現(xiàn)區(qū)域轉(zhuǎn)移約為40-50%，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不足5%。2021年04月05日2738
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高洪波主任醫(yī)師 北京核工業(yè)醫(yī)院（四〇一院區(qū)） 核素診療中心 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類(lèi)具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物、能產(chǎn)生生物活性肽和（或）多肽激素的惡性腫瘤。 放射性核素標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物能夠與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞表面過(guò)表達(dá)的生長(zhǎng)抑素受體結(jié)合，向腫瘤細(xì)胞內(nèi)化傳送具有殺傷性的放射性核素，通過(guò)放射性核素產(chǎn)生的貝塔粒子的輻射作用，殺傷腫瘤。 這種治療方法稱(chēng)為放射性核素肽受體介導(dǎo)治療（PRRT），屬于分子靶向的定向放療，可以治療不可切除或轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。2021年02月27日3274
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 腸鏡體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤/直腸類(lèi)癌越來(lái)越多，有的患者在腸鏡檢查時(shí)因直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤小于1.0cm，與息肉鑒別有些困難，就被誤認(rèn)為是息肉鉗除掉了，最后病理結(jié)果報(bào)的是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1，病理又沒(méi)辦法評(píng)估是否已完整處理掉，這種情況該怎么辦呢？這種情況患者也不用太擔(dān)心，可再次行腸鏡檢查觀(guān)察病變部位情況，如疑未完整處理掉可再次內(nèi)鏡下活檢，根據(jù)病理結(jié)果來(lái)決定下一步的治療方案。如確有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞殘留，可選擇補(bǔ)做內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，也就是ESD治療，再次完整切除病變即可，不會(huì)影響預(yù)后。當(dāng)然，如患者很擔(dān)心，決定不再次活檢，如病變可疑殘留就直接選擇行ESD完整切除，也是可以的。 邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約。2021年01月16日5137
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