最早對神經(jīng)性厭食癥的病理性描述出現(xiàn)在1694年，Richard Morton醫(yī)生報道了兩名患者，被其稱為‘神經(jīng)性消耗’，一例男性，一例女性，令Morton醫(yī)生震驚的是這兩例患者沒有器質(zhì)性的病變，看似是完全自愿地限制食物的攝取，造成了身體的耗竭。這兩例患者最終一例死亡，一例痊愈。此后可查到系列的報道出現(xiàn)在19世紀后期，直到20世紀初期，報道的神經(jīng)性厭食癥病例其病理行為特點均與今天所見相似，除了一點——過去的病例不進食的理由里沒有‘怕胖’和‘追求苗條’的想法。而這兩點似乎是具有時代文化特點的。著名的法國精神病學家Pierre Janet在仔細觀察神經(jīng)性厭食癥患者的臨床特點后總結(jié)出三個發(fā)展階段。第一階段為‘腸胃階段’，患者多以胃腸不適為主訴，并認為減少進食量和限制食物種類是解決辦法。但細心的Janet醫(yī)生也觀察到這些主訴背后通常都有情緒問題作為背景。第二階段為‘我沒有不舒服，所以我沒病’階段，這個階段患者多數(shù)已經(jīng)沒有胃腸不適的主訴了，代之以‘感覺很好，所以我沒有問題’這樣的狀態(tài)。通常這一時期會充斥家庭戰(zhàn)爭，親人和朋友會輪番上陣，希望通過自身對患者的影響改變患者的進食行為。而結(jié)果似乎是患者面臨一個‘危險’——一旦做出任何讓步，其身份就會從一個厭食癥病人變成任性胡鬧的孩子，所以患者會以驚人的力量反抗和維持當下的狀態(tài)。第三階段為‘終末階段’，患者開始出現(xiàn)進食問題帶來的軀體癥狀，包括極度消瘦、無力、虛弱、水腫等等，這個階段患者往往可以開始做出一些改變，如開始恢復吃些東西，但仍然是不情愿的，懷有的愿望是既避免危險，同時不放棄自己的觀念和疾病帶來的好處。當然還有一部分患者是‘至死不渝’的堅持。Janet對患者拒絕食物和過度活動（包括體力和腦力活動）的嚴重程度印象深刻，但他并不認為這就是神經(jīng)性厭食癥的核心特征。他認為神經(jīng)性厭食癥的核心特征是“一種奇特的愉悅感，一種欣快狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，患者對食物的需求、虛弱感以及抑郁體驗都消失了”。神經(jīng)性厭食癥在治療方面的發(fā)展演變幾乎所有的醫(yī)學家都認為神經(jīng)性厭食癥的治療是困難的。最早報道神經(jīng)性厭食癥病例的Morton醫(yī)生對那例最終死亡的女性病人無計可施，另外一例最終痊愈的男性病人，Morton醫(yī)生描述的做法是‘盡力轉(zhuǎn)移他的注意力，通過運動和與朋友聊天來保持愉快的心情，同時保持空氣新鮮流通，來幫助身心的放松’。對于飲食的建議是‘美味可口的食物，避免單一化’。神經(jīng)性厭食癥患者與家人糾結(jié)的作用模式在治療中顯現(xiàn)出來的阻礙早期就有清晰的描述。1860年Marce醫(yī)生就這樣認為：只要是還留在原來的家庭里，患者就會以其無休止的各種理由和哀怨的表達，制造生動的情緒氛圍，令醫(yī)生失去臨床操作的自由和必要的權(quán)威性。所以，離開原有的環(huán)境是必要的，必須將患者委托給陌生人來提供醫(yī)療照料。在營養(yǎng)恢復方面，從一開始Marce醫(yī)生就建議要循序漸進的進行，而治療效果是良好的，同時也指出復發(fā)是常見的。Gull醫(yī)生強調(diào)在治療上必須從一開始就不要忘記主要目標是恢復營養(yǎng)狀況，不能屈從于患者給出的任何理由或發(fā)出的抗議。他相信患者的思維和邏輯推理在這個疾病點上是出了問題的。他主張治療中需要避免患者的‘道德綁架’，營養(yǎng)重建的過程需要結(jié)構(gòu)化，不能聽任患者自主選擇，任何患者‘喜愛’的方式都應經(jīng)過醫(yī)生的咨詢來判斷是否合適。他指出對于一些早期或較輕微患者的處理上存在的誤區(qū)——“很多醫(yī)生會安慰焦慮的父母說：請讓患者自己選擇，不要干涉’，開始的時候我也覺得這樣的建議是可行的，但隨著經(jīng)驗的增加，我發(fā)現(xiàn)這樣的做法結(jié)果往往是患者會繼續(xù)餓著自己，饑餓的病理作用會持續(xù)。所以需要結(jié)構(gòu)化的營養(yǎng)方案，要由不會被患者‘道德綁架’的人來執(zhí)行，在這方面往往家人和朋友是最糟糕的照料者?！痹诩彝ズ团笥褏⑴c治療方面當然也有不同的聲音。John Ryle醫(yī)生就認為不一定要把患者從家庭環(huán)境中分離出來施以治療。他認為只要能清楚、恰當?shù)叵蚧颊吆透改附忉尣∏?，并保持其與家庭醫(yī)生的合作關系，治療就可以進行。他強調(diào)醫(yī)生應能清晰明了地解釋疾病的性質(zhì)，確定地排除軀體疾病存在的可能，告知只要營養(yǎng)恢復，患者就可以痊愈，包括身體機能和胃腸的功能，要讓患者及其家人感受到醫(yī)生對患者的疾病有十足的把握。但是，如果治療進展不順利，最終住院治療還是必要的。Ryle醫(yī)生在這部分強調(diào)了護士需要保持的專業(yè)態(tài)度——堅定、和藹、機智老練，避免被患者說服做出讓步。后期的精神分析師Hilda Bruch在神經(jīng)性厭食癥的治療上做出的重要貢獻是就心理治療和營養(yǎng)軀體治療的關系進行了分析闡述。她首先認可了營養(yǎng)恢復在厭食癥治療中的首要位置，這個結(jié)論部分來自她的發(fā)現(xiàn)——精神分析在厭食癥的治療中收效甚微！她的論述涉及了當時兩極化的治療——一方僅強調(diào)心理治療，另一方僅強調(diào)軀體治療，她指出這樣的做法都是不夠的。在她看來，厭食癥的治療至少要處理三方面的問題：1.營養(yǎng)恢復；2.家庭的過度卷入；3.患者內(nèi)在的困惑和誤區(qū)。然而，‘患者持續(xù)的營養(yǎng)不良所帶來的心理問題是生物學因素決定的，并非精神動力學因素造成，在這一混淆因素作用的前提下，我們無法準確解析患者的心理問題，也無法做進一步的工作，除非其嚴重的營養(yǎng)不良狀態(tài)得到緩解，恢復了吸收和加工新信息的能力’。綜上所述，我們看到歷史上杰出的醫(yī)生對神經(jīng)性厭食癥的認識和治療方面的貢獻。其原則是與患者及其家人分享他們對患者的疾病的理解，然后幫助他們克服在糾正營養(yǎng)不良的過程中遇到的困難。盡管他們都看到在疾病表面現(xiàn)象之下存在的心理問題，但仍然把恢復營養(yǎng)放在首要位置。現(xiàn)代的治療仍然依循這樣的原則，我們希望我們的治療能建立在與患者和家人的‘積極合作’基礎上，而‘積極合作’的前提就是為患者和家人提供其所需要的信息。所以，希望我們在這里提供的信息能夠為我們的患者和家人所用。本文系李雪霓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

厭食癥可以因重度營養(yǎng)不良造成機體免疫力下降，從而容易罹患各種感染性疾病，是該癥致死的兩大主因之一（感染和自殺）。當患者因軀體疾病嚴重而必需在相應的?？平邮苤委煏r，該專業(yè)人員對厭食癥卻往往完全缺乏概念，這造成了一種令人哭笑不得的局面，讓我們這些進食障礙的專業(yè)人員感到有理講不通，有力使不出。今天到某醫(yī)院為一位剛剛因軀體合并疾病不得不轉(zhuǎn)院治療的患者會診，讓我充分體會了一次前面提到的境遇。背景：該患者是因為厭食癥導致了極重度的營養(yǎng)不良，而同時對疾病完全否認、對治療完全拒絕而依法按非自愿住院程序收治到我們病房的。初期治療方案很簡單——救命?；颊唠m然抗拒，但有著很好的人文素養(yǎng)，很快在發(fā)現(xiàn)無法突破底線后勉強依從了救命配方，在短短4周時間里順利渡過了嚴重的低蛋白水腫和其他再喂養(yǎng)綜合癥的風險。就在我們考慮開始進一步的方案調(diào)整時，患者被證實患有感染性疾病，必須轉(zhuǎn)院治療。危機在沒離開醫(yī)院前就顯現(xiàn)了——患者表示要出院了，所以拒絕了我們提供的營養(yǎng)餐。雖然在我們的堅持下患者還是妥協(xié)了，但對我們關于營養(yǎng)方案的宣教和囑咐繼續(xù)默然以對。我們一致認為這孩子未來的路很是艱險。帶著對她的一份責任感，對她父親‘有淚不輕彈’的一份共感，就有了第二天我的會診經(jīng)歷。會診經(jīng)歷：1.見科室主任：這位老主任很是熱情，似乎完全沒理解我來會診是什么意思，開始講解如何治療這種軀體?。ㄎ一秀庇X得是我在請他會診），接著聽到了我感覺的‘重點’——這位老主任見多了這樣的患者，他有大量的成功經(jīng)驗可以幫助到患者順利恢復，我很驚喜‘原來這里還是進食障礙的聚居地’，我想患者的父親該寬些心了！我提出了我的想法，請這位主任多講講他的經(jīng)驗。原來，主任的樸素心理學很簡單-這樣的患者無非是被父母寵壞了，沒意識到自己的責任和生命的意義。主任打算花1-2個小時給患者做做工作，讓她意識到她這個年齡的人該做些什么。重點是主任表示‘對此很有信心’！我雖心生疑惑，居然再次共感患者父親‘期望這是真的’。還有很多的談話內(nèi)容不一一列舉，總之最后的結(jié)論是醫(yī)院無法提供結(jié)構(gòu)化的飲食，也沒有人能幫忙看護患者進食。而據(jù)我所知，患者一上午都沒有進食了，原因是昨晚輸液輸了很久，里面有營養(yǎng)成分，患者為此已經(jīng)在哭鬧不止了。我盡己所能溝通了對這個患者的擔憂，交待了厭食癥患者病理思維的特點，希望醫(yī)院能關注患者軀體營養(yǎng)狀況的變化，及時溝通。然后，去看病人。2.見護士：我沒有特意想見護士，但此護士給我印象至深，令我不得不思量。遇見護士是在患者的病房里，那是個單間，至少比我們病房條件好些。患者躺在床上仍然在輸液，剛好護士拿了兩大瓶液體進去換上，其中一大瓶足有1升的應該是脂肪乳。我習慣性地問了一句‘早上沒吃東西是嗎？’旁邊陪床的家屬沒回應，卻聽到一聲炸雷從另一側(cè)響起‘吃了呀！吃了雞蛋、粥、油條！’原來是那個護士圓睜雙目看著我，我立馬凌亂了，再回頭看家屬，他們只敢對我擠眼睛。。。接下來發(fā)生的類似，當患者向我抱怨在我們病房里受到了強制的不公正待遇-呆在床上不讓動時，我看著她羸弱的身體和懸在她上方巨大的輸液瓶說‘你現(xiàn)在也不得不呆在床上啊’，話音剛落又一聲炸雷‘她能下床啊！她當然能下床啦！’我想我一定感到憤怒了，不過沒理由發(fā)作，就抬頭看著護士，用手輕觸那兩根輸液管，用我自己都感覺不到變化的音調(diào)一字一頓地說‘我是說她的疾病束縛了她的自由’。那護士看了看我，‘哦’了一聲，不知作何感想，反正是操作完成，離開了。家屬早躲出去了，只剩我和患者兩人。其實我很快想到護士怎么會這樣對我了-當然是我猜的-患者已經(jīng)成功地獲取了她的同情，把之前在我們病房住院的經(jīng)歷描繪成人間地獄，而出現(xiàn)在那護士面前的我，顯然是‘黑白無?！锏囊粋€，來外面世界鎖人的。3.見病人：患者把我們病房為她做的一切描繪成‘人間地獄的經(jīng)歷’，我相信那就是她此刻內(nèi)心能體會到的心理現(xiàn)實，對于她的抵觸我是能理解的。不過對乍一見面便排山倒海的宣泄我倒是著實暗暗‘觀了幾下呼吸’——我成了邪惡的化身，要對她之前1個月的痛苦經(jīng)歷負全責，做她的‘惡魔母親’。好吧，她需要這么個客體，那就這樣吧。我繼續(xù)我的評估——評估患者在這里合作治療的能力?！悴幌朐倩匚覀冡t(yī)院，這想法很好，希望你把握這次機會’‘我會的，離開你們我的感覺已經(jīng)好多了’‘你知道你的病是營養(yǎng)不良造成的’‘我知道的很清楚，我會好的’‘那就好，你需要配合這里給你的營養(yǎng)方案，這意味著要接受體重增加’‘我不能接受，不能再長了，你不要再逼我了！我不是孩子了！我不想再見到你！’。。。這大概是我們的對話，里面很多情感爆發(fā)的部分略去?；颊唢@然處在情感非常脆弱的狀態(tài)，有趣的是理智還是在起作用的，她明顯意識到自己的矛盾，要求我‘不要把我們的談話內(nèi)容告訴任何人’。見完病人，我的心情可以說是沮喪——整個會診過程我都在想這個患者的出路——如何保障軀體病的治療，同時保住她的命？我想到了能夠收治感染性疾病患者的精神科病房，只是不知道那里對厭食癥的了解和干預與這里比怎樣？這時我又退回患者父親的狀態(tài)了，最后見老主任的時候我由衷說了一句‘這個孩子就拜托您了！’

1．設定目標：一般將最低體重設定為理想體重的90%。住院治療患者體重增加率為2～3斤/周，門診患者0.5～1斤/周。攝入量開始通常為30～40kcal/kg/天（大約1000～1600kcal/天），并且必須持續(xù)增長。在體重增加階段，有些病人的攝入量可高達70～100kcal/kg/天。丟棄食物、嘔吐或過分運動或有非鍛煉性消耗如坐立不安的患者需要較高熱量攝入。2．制定食譜：給予易消化、高營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)食物，動物蛋白質(zhì)為蛋白質(zhì)總量1/2以上。當患者BMI<15時，可加用能全力營養(yǎng)液250-500mg/天，或加用蛋白質(zhì)粉。3．給予方式：輕者以膳食調(diào)整為主，根據(jù)食譜進食，逐漸增加進食量。嚴重者開始可供流質(zhì)或半流質(zhì)食飲食，無不良反應可逐漸增改食軟飯等。消化功能功能極差，不能主動進食者用鼻飼緩滴或采用靜脈營養(yǎng)，必要時反復輸血、血漿或白蛋白。但是，厭食癥患者由于消瘦，免疫力受到損害，容易發(fā)生感染。只有當病人不配合口服時，健康、生命安全及康復受到威脅時，才考慮應用鼻飼或靜脈營養(yǎng)方式。4．限制活動量：補充營養(yǎng)早期進食較少，活動也應限制。還須考慮到某些患者可能有骨折和心衰的風險。對于嚴重低體重者，必須嚴格限制患者的活動量。隨著患者體能的恢復，逐漸增加活動量。注意監(jiān)測，以免病人為消耗能量而過度運動。

最近去綜合醫(yī)院急診室給一位厭食癥患者會診：18歲女孩，體型消瘦，躺在床上，身高1.62米，一年半來的節(jié)食減肥，體重由50kg降至25kg，目前體重指數(shù)為9.5，屬重度營養(yǎng)不良。曾在外地住院兩次，甚至輸血治療。最近因為身體明顯衰弱而送到留觀室。考慮患者身體狀況差，如果輸液過多可能會誘發(fā)心衰，故建議盡量口服?；颊卟荒芟胀嬍?，只能喝營養(yǎng)液，營養(yǎng)師建議每天總量至少1000ml。但患者說吃了就惡心胃脹，吃不下去，每天用量不足百毫升，故請精神科醫(yī)生協(xié)助會診。 雖然厭食癥患者因為愛美而追求低體重，但體重低到如此程度，也超出患者的預期。此時吃不東西不再是心理拒食，而是由于軀體營養(yǎng)狀況差，胃腸蠕動減慢，消化困難所致。患者實際上很恐懼，此時活下去的愿望比減肥更強烈。只是不知如何對待進食后的不適。當醫(yī)生用肯定、鼓勵的語氣告訴患者目前胃脹是由于腸蠕動減慢所致，而只有不斷增加進食，才能使胃腸蠕動加快，胃脹的癥狀是會逐漸消失的。患者可以少量多次進食，但一定要逐漸加量，可以合并胃腸動力藥減輕消化不良癥狀。當醫(yī)生向患者說清整個過程時，患者表示愿意忍受暫時的不適。 然而就在醫(yī)生鼓勵患者時，一旁照顧患者的母親卻不斷地強調(diào)患者吃不下、肚子脹。感覺醫(yī)生給患者的鼓勵，被母親的言語給抵消了。 我意識到母親這種態(tài)度對患者的影響，把和女兒說的這個過程又向母親講解了一下，同時指出媽媽過分關注軀體不適的態(tài)度會對女兒造成不良暗示，加重女兒的恐懼，母親這才停止自己的嘮叨。 進一步了解發(fā)現(xiàn)這位母親并不了解厭食癥，雖然之前在外地因為厭食癥住院兩次，但母親一直認為這是一個消化系統(tǒng)的問題，她認為可能沒查出明確的病因，如果查出來，就會有個特效藥或者特效治療方法讓患者食欲立刻改善，體重很快增加，所以她特別強調(diào)患者的不適，以此想提醒醫(yī)生做更有針對性的檢查和治療。 通過這個案例，希望給極低體重的厭食癥患者父母提個醒，要多了解疾病知識，了解癥狀的演變特點，這樣才能保持一個穩(wěn)定平和的態(tài)度，才能給予軀體狀況差、情緒又很敏感緊張的低體重患者更好的支持和鼓勵。

1. 什么是神經(jīng)性厭食？神經(jīng)性厭食是指有意節(jié)制飲食，導致體重明顯低于正常標準的一種進食障礙。據(jù)美國報道女性的終生患病率大約為0.5～1％，90％以上的患病者是青少年女性，男性患者少見。發(fā)達國家發(fā)病率高于其它國家。我國的發(fā)病率不詳。但是隨著生活水平的不斷提高，物質(zhì)供應的不斷豐富，以及對“瘦為美”標準的追求，使其發(fā)病率有增高的趨勢。神經(jīng)性厭食其特征為病人自己故意限制飲食，甚至極端限制飲食，尤其排斥高能量飲食，致使體重降到明顯低于正常的標準也仍然認為自己瘦得不夠。雖已嚴重消瘦，病人仍強烈地認為自己太胖，害怕體重增加。為避免發(fā)胖常主動采用一些方式故意減輕體重。部分病人常常用胃脹不適，食欲下降等理由來解釋其限制飲食的行為。病人常有營養(yǎng)不良，繼發(fā)性內(nèi)分泌和代謝紊亂。有的病人可有間歇發(fā)作性暴飲暴食。2. 神經(jīng)性厭食如何診斷？診斷依據(jù)以臨床癥狀為主。明顯的體重減輕，比正常平均體重減輕15％以上，或者Quetelet體重指數(shù)（體重千克數(shù)／身高米數(shù)的平方）為17.5或更低，或在青春期前不能達到所期望的軀體增長標準，并有發(fā)育延遲或停止。體重減輕是自己故意造成的，常常采取的方式是過度運動、引吐、導瀉等。常有怕胖的超價觀念。內(nèi)分泌紊亂癥狀，女性表現(xiàn)為閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為興趣喪失或性功能低下。癥狀至少持續(xù)3個月。此病可與某些軀體疾病引起的體重減輕相鑒別，軀體疾病的病人很少有怕胖的超價觀念及體像障礙。與抑郁癥的區(qū)別在于抑郁癥的病人沒有對體重增加的過分恐懼，單純改善體重后仍會有抑郁癥。3. 神經(jīng)性厭食如何治療？治療神經(jīng)性厭食比較困難，患者往往不認為自己的癥狀是病，不配合治療。治療的一般原則是首先糾正營養(yǎng)不良，同時或稍后開展心理治療以及輔助的藥物治療。1．糾正營養(yǎng)不良首先加強營養(yǎng)，增加體重，恢復身體健康。體重太輕，明顯營養(yǎng)不良者，應供給高熱量飲食；嘔吐、拒食者應給予靜脈補充營養(yǎng)及糾正電解質(zhì)紊亂。同時幫助患者恢復正常的飲食習慣，幫助患者自我監(jiān)督并遵守治療計劃。2．心理治療 此類患者大部分存在著對進食、體重和軀體形象的曲解認識，以及家庭、人際關系、社會適應方面的問題。通常采用認知治療、行為治療、家庭治療等方法。認知治療是改變不良認知，尤其是消除過分怕胖的觀念，學會運用現(xiàn)實檢驗的方法加以改變。行為治療是矯正不良進食行為，常采用系統(tǒng)脫敏療法、標記獎勵療法等。家庭治療主要是調(diào)整家庭成員的相互關系以解除其不良投射。生物反饋療法作為一種心理生理的自我調(diào)節(jié)技術(shù)可結(jié)合放松訓練調(diào)整生理活動、保持情緒穩(wěn)定。3．藥物治療針對某些患者存在抑郁情緒、強迫觀念等癥狀對癥治療?？挂钟羲幬飸幂^多，常用的有5-羥色胺再攝取抑制劑及三環(huán)類抗抑郁藥。其它藥物如抗精神病藥、鋰鹽、H1受體拮抗劑、抗癲癇藥等也可對癥使用。4. 什么是神經(jīng)性貪食？神經(jīng)性貪食是指具有反復發(fā)作的不可抗拒的攝食欲望，及多食或暴食行為，進食后又因擔心發(fā)胖而采用各種方法以減輕體重，使得體重變化并不明顯的一種疾病。其發(fā)病人群主要是女性，發(fā)病年齡多在18～20歲。男性少見。此病可與神經(jīng)性厭食交替出現(xiàn)，兩者可能具有相似的病理心理機制及性別、年齡分布。多數(shù)病人是神經(jīng)性厭食的延續(xù)者，發(fā)病年齡較神經(jīng)性厭食晚?；颊叱３３霈F(xiàn)反復發(fā)作，一次進食大量食物，吃得又多又快，故稱為暴食；多數(shù)人喜歡選擇食用高熱量的松軟甜食，如蛋糕、巧克力等，并有不能控制的飲食感覺，自己明知不對卻無法控制?；颊咄^分關注自己的體重和體形，存在擔心發(fā)胖的恐懼心理。在發(fā)作期間，為避免長胖、避免體重增加常反復采用不適當?shù)拇鷥斝袨榘ㄗ晕艺T發(fā)嘔吐、濫用瀉藥、間歇進食、使用厭食劑等。暴食與代償行為一起出現(xiàn)，且長時間持續(xù)其結(jié)果可能會很危險?？赡茉斐伤娊赓|(zhì)紊亂，常見的有低血鉀、低血鈉、代謝性堿中毒、代謝性酸中毒、心律失常、胃腸道損害等。有時其暴食障礙往往是從合理地嘗試減肥開始，患者全神貫注于減肥及繼續(xù)將身體看作是“肥胖的”，對體像的認識歪曲，繼之突發(fā)暴食?；颊叱０橛星榫w低落。5. 神經(jīng)性貪食如何治療？治療的基本過程是糾正營養(yǎng)狀況，控制暴食行為，打破惡性循環(huán)，建立正常進食行為。心理治療可采用認知療法、行為療法及生物反饋療法等。認知療法主要是改變患者過分關注自己的體形及過分怕胖的極端化想法，對進食規(guī)則和體像障礙有正確認識；行為療法常采用系統(tǒng)脫敏、暴露、陽性強化、厭惡療法等，使其每餐食量按預定計劃得以控制。治療應持之以恒，并要包括對患者家人主要是父母的指導，進行家庭治療。藥物治療可采用各類抗抑郁藥物，包括5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類等。氟西汀對暴食伴有情緒障礙的患者效果較好。軀體支持治療可針對不同并發(fā)癥進行對癥處理。6. 什么是神經(jīng)性嘔吐？神經(jīng)性嘔吐指一組自發(fā)或故意誘發(fā)反復嘔吐的心理障礙。神經(jīng)性嘔吐不影響下次進食的食欲，常與心情不愉快、心理緊張、內(nèi)心沖突有關，無器質(zhì)性病變，可有害怕發(fā)胖和減輕體重的想法，但由于總的進食量不減少，所以體重無明顯減輕。部分病人具有癔病性人格，表現(xiàn)為自我中心、好表演、易受暗示等。臨床診斷以自發(fā)的或故意誘發(fā)的反復發(fā)生于進食后的嘔吐為主要依據(jù)，嘔吐物為剛吃進的食物。體重減輕不顯著（體重保持在正常平均體重值的80％以上）?？捎泻ε掳l(fā)胖或減輕體重的想法。嘔吐幾乎每天發(fā)生，并至少持續(xù)1個月。排除軀體疾病導致的嘔吐，以及癔癥或神經(jīng)癥。治療常采用認知行為療法。

神經(jīng)性厭食（AN）是發(fā)病于青春期的嚴重威脅生命健康的疾病。是由不良心理因素引起的長期厭食。早期為主動性節(jié)食、厭食，進而缺乏食欲、納差、內(nèi)分泌代謝紊亂，如不及時治療，可導致死亡。有跡象表明兒童和青少年的治療方法是在不斷更新的，但是療效仍是未知數(shù)。迄今為止的證據(jù)表明，以家庭為基礎的治療（FBT）是很有效的治療方法。FBT治療的重要模式是家長能盡心盡職地幫助他們的孩子恢復體重和健康。家長該如何做呢？建議家長：1、早期診斷、早期治療是前提。尋找就醫(yī)途徑，重視家庭因素的影響；2、家庭為基礎的治療(FBT)原則應讓家長首先認識到，進食障礙不是他們的錯，他們不用自責。目前認為進食障礙是由多因素造成的，有遺傳因素也有環(huán)境因素，在具體某個孩子身上很難找到明確原因；3、家長應知道自己的孩子已無法照顧自己，因為他已患有較嚴重疾??；4、家長有責任監(jiān)管孩子的飲食和行為，應指導其子女進行正確的飲食和運動，以確保體重恢復。家長應抱有堅定立場，并堅持讓孩子攝入足夠的營養(yǎng)，給孩子增加營養(yǎng)將是比較困難的，因為他們的孩子可能會變得憤怒并反抗。父母雙方都有可能遇到這種情況，他們需要共同努力；5、家長應具有更高的謀略，讓孩子主動承諾他們的增加營養(yǎng)的行為；6、家長可以閱讀有關神經(jīng)性厭食癥的書籍，增加相關的治療經(jīng)驗和技巧；7、家長可以利用網(wǎng)絡，需找知識點和幫助；8、家長要與孩子建立融洽的關系；9、起初的治療可能存在困難，因為在大多數(shù)情況下，孩子是不情愿去看醫(yī)生的，往往不承認他的飲食習慣異常。所以開始時家長不必非要取得他們得同意，因為父母在治療開始前做好約定，有權(quán)在授權(quán)范圍內(nèi)施加影響，讓孩子承擔不良行為的后果（如撤回感興趣的活動），這將影響他們孩子的選擇。獎勵良性行為和懲罰不良行為，對糾正孩子飲食異常有利；10、讓孩子清楚，恢復身體健康，體重恢復是不可討價還價；11、幫助孩子理解改善飲食方式是必要的，提高其認識水平。這樣他們更有可能進行合作。醫(yī)生可以給家長提出一些改變建議，例如父母或兄弟姐妹在吃完飯后與其做一些好玩的游戲活動，以幫助孩子轉(zhuǎn)移感到自己肥胖的感覺。

神經(jīng)性厭食癥是一組與社會心理因素密切相關的行為障礙綜合征。常見于青少年女性。由于患者拒食、節(jié)食，導致體重下降，月經(jīng)紊亂等，重者甚至衰竭、餓死或出現(xiàn)自殺的極端情況。目前我國神經(jīng)性厭食癥的發(fā)病率呈上升趨勢，其病因和發(fā)病機制目前尚不清楚。近年來的研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性厭食癥的發(fā)生發(fā)展于心理因素、人格特征及社會文化因素密切相關。受各種因素影響，患者及家屬往往不愿到精神病院就診，而是選擇到綜合醫(yī)院就診。由于生物醫(yī)學模式的影響，綜合醫(yī)院在神經(jīng)性厭食癥的治療上，往往存在一些誤區(qū)，即重視生理因素而忽視心理因素，重視軀體癥狀的處理而忽視精神心理治療等?，F(xiàn)就綜合醫(yī)院神經(jīng)性厭食癥的心理治療和心理干預做一些探討。 1 對神經(jīng)性厭食癥的心理治療與心理危機干預 1.1 重視神經(jīng)性厭食癥病人抑郁情緒的治療和自殺危機干預：有研究表明幾乎所有神經(jīng)性厭食癥病人多存在著較重的抑郁情緒，他們情緒低落，嚴重者犯法出現(xiàn)自殺意念和自殺行為，也有一些人的抑郁情緒是隱匿的，這些病人表面上堪是快活的，有時甚至是欣快，他們往往顯得精力旺盛，好勝心強，但內(nèi)心卻隱藏著失望或絕望，存在著極大的自殺危險性。綜合醫(yī)院的醫(yī)生對神經(jīng)性厭食的病人往往只注意和重視軀體方面的問題，如消瘦、進食量等，而忽視對抑郁情緒的治療，特別是忽視對自殺問題的危機干預。對這類病人在治療初期一般應首先采取抗抑郁藥物治療和心理治療，必要時可用小劑量精神藥物。對病情較輕者可不進行軀體治療，而僅使用抗抑郁藥物治療和心理治療的方法。在治療過程中要始終注意對病人自傷、自殘、自殺的傾向進行危機干預。 1.2 重視社會文化因素的影響和相關治療：有研究表明神經(jīng)性厭食癥是在工業(yè)化程度較高的西方最早出現(xiàn)的，近幾十年在高度工業(yè)化的日本，神經(jīng)性厭食癥也變得較為普遍。我國隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的變遷，神經(jīng)性厭食癥也有上升趨勢。試想在“吃了嗎”為問候語的時期，神經(jīng)性厭食癥很難出現(xiàn)明顯上升趨勢。隨著社會的變化，現(xiàn)代人的心理矛盾日益突出，厭食癥可能成了某些家庭心理負荷較重的人的一種疾病模式。社會審美觀念的影響也不可忽視，例如，《韓非子》記載：“楚靈王，好細腰，而國人中，多餓人。”因為皇帝喜歡苗條的，全社會就形成了寧可不吃飯，也要追求苗條身材的風氣。因此，對神經(jīng)性厭食癥的治療要特別重視社會文化因素對疾病的影響。應以心理治療為主要治療之一。即使是在體重明顯減輕身體狀況極差時，也必須同時有心理干預的措施。 1.3 重視家庭心理沖突問題和家庭心理治療：神經(jīng)性厭食癥與心理因素、家庭環(huán)境密切相關。病人一般處在問題家庭中，這些家庭有的父母關系不好，家庭關系緊張，有的是父母與子女之間出現(xiàn)了問題。例如，有的腹對子女的保護意識過強，但又缺乏解決家庭內(nèi)部沖突的能力。子女在這樣的家庭中如果出現(xiàn)強烈的要求獨立的愿望，而又無法應付自己的這種愿望時，有可能回不知不覺地發(fā)展為拒絕進食，以此象征著拒絕和排斥父母。病人作為癥狀的攜帶者，將家庭的問題以厭食癥的形式表現(xiàn)出來。因此對病人的治療應重視家庭心理治療。家庭心理治療是以系統(tǒng)能夠觀念來理解和干預家庭的一種心理治療方法，它認為“病人”的問題是家庭成員交互作用的結(jié)果，其治療應以整個家庭系統(tǒng)為對象，而不能單從個人著手。心理動力學的理論和技術(shù)以及家庭治療技術(shù)，應由資深心理治療時實施。因襲，請心理科會診，由專業(yè)心理治療師進行深入的心理治療非常必要。 1.4 重視患者的人格問題及精神病性問題：某些神經(jīng)性厭食癥病人存在各種人格問題。有的具有分裂性人格特征，表現(xiàn)為一種自相矛盾的沖突，一方面冷淡與粗暴，另一方面是過度敏感，持續(xù)存在一種害怕發(fā)胖的無法抗拒的超價觀念，有的甚至出現(xiàn)精神病理形式的體象障礙。如一15歲病人體重29公斤仍認為自己胖，在治療中偷吃減肥藥，并加大運動量，簡直到了自我摧殘的程度。有的病人人格除了郁郁和分裂型特點以外，還可有強迫與癔病性特征。同時，神經(jīng)性厭食同成癮性疾病有許多共性，有時抑制食欲可達成癮的程度，非常嚴重的厭食癥與精神病相似。在綜合醫(yī)院的治療中，對這類患者語重心長的安慰、勸告和關心，往往不能解決病人的“思想問題”，而忽視精神病性問題，則可能延誤了治療。對出現(xiàn)精神病性癥狀的病人，藥及時轉(zhuǎn)診，使病人在精神病?？频玫礁鼮榧皶r有效的治療。 2 綜合醫(yī)院醫(yī)務人員需要掌握的心理治療相關知識和技術(shù) 2.1 建立良好的建設性的醫(yī)患關系。學會建立良好的建設性的醫(yī)患關系，這是心理治療的重要環(huán)節(jié)。多數(shù)厭食癥患者是在父母的強制下來就診的，因此在最初表現(xiàn)為反抗、乖戾、別扭、甚至自暴自棄等。因此，在治療初期特別是在頭1~2此面談時，不要過深地追問癥狀，可以對患者的拒食和體重問題給予“良性忽視”，并對患者所表述的內(nèi)容表示同感和理解，全面地接納患者。在綜合醫(yī)院每天例行的查房中，如果醫(yī)生像對其他病人一樣只詢問病人的起居、飲食、癥狀等情況，或者特別強調(diào)病人的進食問題，會引起病人的反感，不利于治療。對于這類患者，和他聊一聊他關心的、感興趣的話題，以此接觸患者的阻抗心理，有時會收到較好的效果。 2.2 掌握心理治療的方法與技術(shù)。心理學的認知行為療法認為厭食癥的形成是在攝食行為中使用了錯誤條件，并且這種條件由于心理上、社會上的原因被強化了。因此，在消除惡性條件的基礎上，再形成正確的攝食行為，是治療的方向。在治療過程中，要限制患者的行為及要求。伴隨患者攝食行為的正?；腕w重的恢復，作為報酬，逐漸放松以前被限制的行為。在認知行為治療過程中，可以同時針對患者的抑郁焦慮情緒給予即使的抗抑郁、抗焦慮藥物治療。 2.3 掌握必要的精神心理疾病治療知識。在治療過程中病人常出現(xiàn)異常行為，如用多種隱蔽手段自我摧殘，自我引吐，過度運動，說謊，扔掉醫(yī)囑藥物而繼續(xù)偷服減肥事物、瀉藥或利尿劑等，值得治療者充分注意。 3 小結(jié) 神經(jīng)性厭食癥是一種較為難治的疾病，病人及家屬選擇綜合醫(yī)院進行診治較為常見。該病需要長期的藥物治療和心理治療，這就要求綜合醫(yī)院醫(yī)生重視相關知識的學習和運用，擯棄舊的生物醫(yī)學模式，堅持生物-心理-社會的醫(yī)學模式。在神經(jīng)性厭食癥的治療過程中始終堅持重視心理治療和心理危機干預的作用做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預，從而提高治愈率，使病人盡早獲益。

神經(jīng)性厭食癥的防治 在我最近這幾年的心理治療門診中會經(jīng)常的接診到一些年輕愛美的女性，為了保持身材她們長期過度節(jié)食減肥，導致身體極度消瘦，其中最嚴重的甚至連行走都變得異常困難，但她們卻依然認為自己的體重過高，非要要把減肥進行到底不可。她們其中有女大學生、公司白領、模特、歌手還有普通工人。她們中的大部分人是在家人好友的強烈要求甚至有的是強迫下來到了診室的。經(jīng)過詳細的問診和檢查，最終確診她們是患了“神經(jīng)性厭食癥”。神經(jīng)性厭食癥，又稱為厭食癥，是患者病態(tài)的對肥胖的恐懼、體像障礙、過分的追求苗條為特點的一種進食障礙?；颊咄ǔＷ约河幸庠斐傻捏w重明顯下降至正常生理標準體重以下，并極力維持這種狀態(tài)。多見于青少年，發(fā)病年齡多在10—30歲期間，主要罹及女性，男性與女性患病之比約為1：9.5。該病的病因目前尚不明確。大多數(shù)的專家認為，該病的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果：1、生理心理因素：13歲以后，是性的生理及性的心理發(fā)展最快的階段。對于性心理發(fā)育尚不成熟的女孩，對自身的第二性征發(fā)育和日益豐腴的體形缺乏足夠的心理準備，容易產(chǎn)生恐懼不安，羞怯感，有強烈的愿望要使自己的體形保持或恢復到發(fā)育前的“苗條”。2、社會文化因素：社會的壓力可嚴重地影響個人的觀念及行為。現(xiàn)代社會中以身材苗條作為有能力、高雅、有吸引力的標志，使體重偏低受到人們的青睞，比如，英國把苗條作為具有自控力、舉止文雅、有吸引力、有活力的象征。3、其他社會學因素：在多數(shù)對神經(jīng)性厭食癥的患病率調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者多來自于社會地位偏高或經(jīng)濟較富裕的家庭；城市人群的患病率高于農(nóng)村人群。4、個體的易感素質(zhì)：常有爭強好勝、做事盡善盡美、喜歡追求表揚、自我中心、神經(jīng)質(zhì)；而另一方面又常表現(xiàn)出不成熟、不穩(wěn)定、多疑敏感，對家庭過分依賴，內(nèi)向，害羞，自我評價低等。5、家庭因素：家長過分溺愛，過度保護和干涉孩子；家庭中有節(jié)食者或家庭中過多的談論減肥與體形美。6、本病的發(fā)生也可能與某些遺傳素質(zhì)有一定的關系。神經(jīng)性厭食癥的患者由于長期控制進食，甚至還不斷地用手指刺激咽部，使吃進的食物再吐出來，這樣就人為地打亂了正常的神經(jīng)生理反射，漸漸大腦“見到”食物信號就不興奮了，消化液分泌也減少，胃腸蠕動也減慢，面對香噴噴的食物也不再感到饑腸轆轆，而是真的從心里感覺厭惡、想吐，心理、生物反應趨于一致，這說明病理性神經(jīng)反射已形成。此時無論怎樣逼迫她們進食，或者即使她們改變主意想主動進食，恐怕也為時已晚，因為此時吃飯對她們來說真比吃藥還難。晚期患者，精神萎靡、情感淡漠、木訥，甚至出現(xiàn)幻覺和妄想等。盡管病情嚴重，但她們?nèi)圆怀姓J有病，對治療持消極態(tài)度。神經(jīng)性厭食癥的患者主要表現(xiàn)有：1、故意節(jié)制食量為必要癥狀。進食量遠較常人為少，或僅選擇低熱量的食物。部分病人因不能耐受饑餓，而出現(xiàn)陣發(fā)性貪食。呈少食或禁食和貪食相交替。2、體重減輕。較以往或常人低25%以上。3、極度擔心發(fā)胖，常采用過度運動、致吐、導瀉、服用食欲抑制藥或利尿劑、藏匿或拋棄食物的方法減輕體重。4、有體象障礙自覺過胖，或部分軀體過胖。即使已明顯消瘦．仍認為并不瘦。5、有性功能及性發(fā)育障礙。女性閉經(jīng)，男性性敏感減退或陽痿。青春前期者，性心理和生理發(fā)育遲緩。6、嚴重者伴有營養(yǎng)不良、毛發(fā)呈脫發(fā)祥、浮腫、低血壓、低體溫、心動過緩，甚至水電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂。7、可伴強迫性癥狀及焦慮抑郁情緒。8、拒絕承認有病，不愿配合診治。尤其是不承認體重過低和進食過少是病態(tài)。由于神經(jīng)性厭食癥的發(fā)病率在不斷地增高，而且神經(jīng)性厭食癥會造成患者軀體及心理的損害，甚至危及生命，所以該病的防治已顯得非常重要。首先社會應提倡“健康的美”，而不是所謂的“骨感美”；提倡合理的健康飲食，避免少吃垃圾食品。不要在不合理的飲食導致肥胖后，又為了減肥，而走向另一個極端——過度節(jié)食。平常要注意勞逸結(jié)合，合理安排工作、生活和娛樂；常鍛煉；善交友，積極參加集體活動；善于傾訴，學習如何調(diào)節(jié)和舒緩心理壓力；培養(yǎng)自己的興趣愛好；減少患心理疾患的幾率。當患者已經(jīng)達到“神經(jīng)性厭食癥”的診斷標準時，則需及時到心理?？崎T診治療。當患者出現(xiàn)體重過低到危險水平，體重下降迅速，存在嚴重抑郁或院外治療無效時則需到病房住院治療。不管是門診，還是住院治療。都必須給予全身營養(yǎng)支持治療，科學合理的膳食計劃，相關的抗抑郁藥物治療及心理治療。心理治療包括有：行為治療、認知治療、心理動力學心理治療、家庭治療等。