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李宏敏副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 腫瘤中心 腎透明細(xì)胞癌二級最大直徑六厘米，預(yù)后怎么樣，如果以后轉(zhuǎn)移怎么選擇治療，那么腎透明細(xì)胞癌二級的話，那么最大這個直徑，那么一般情況下我們切除以后都是以觀察為主的，嗯，當(dāng)然還要結(jié)合你的這個，嗯ldh的一個情況，還有一些年齡等等，它是有一個分級的，那么腎透明細(xì)胞癌，嗯，往往就說，如果它的一個預(yù)后評分比較好的話，都是以觀察為主，那么如果以后出現(xiàn)嗯轉(zhuǎn)移的時候呢，可以使用靶向治療，也可以使用免疫治療，嗯總的來說的話，腎癌的一個治療的話，其實(shí)是比較嗯成功的患者的生存時間也是比較久的，那么一定要注意一個，呃，按時的一個隨法。 及早的發(fā)現(xiàn)問題，以后盡早處理。 那么膽囊。2023年07月06日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 是吧？ OK。 應(yīng)該怎么正確正在解答是吧，啊，然后這個沒有問題的，只要這個其實(shí)腎部分切除，呃，如果說我說如果如果大夫切的很規(guī)范，然后呢，據(jù)呃腫瘤沒有殘留，腫瘤沒有殘留，那么他對長期的生存是沒有影響的。 這部分就是很規(guī)范的一個手術(shù)，呃，往往出現(xiàn)這個我們所擔(dān)心的，實(shí)際上也是我們在最早期，因?yàn)?，呃，我記得我剛?dāng)大夫那陣子，那么腎癌的話，只要是小腎癌一公分，我們把腎臟切了。 那時候真是切了好，切了很多，后來觀念在逐漸的改變，那么呃，腎部分切逐漸，但是在早期，其實(shí)我們自己的醫(yī)院在早期切除的時候，對腎臟腫瘤的切除仍然是切的不夠徹底。 所以那時候確實(shí)也有復(fù)發(fā)的一些病人在出現(xiàn)，現(xiàn)在的話，各大醫(yī)院我覺得技術(shù)應(yīng)該都很成熟，所以說如果說一個好的醫(yī)生切的比較規(guī)范，特別現(xiàn)在有些醫(yī)院是機(jī)器人輔助下的一些切除。 那么一般來說是沒有問題的，當(dāng)然了，那個瘤的腎臟，它局部有些腫瘤是多元性腎臟，就是哎，它就是幾個種子來，這個種子那個幾個點(diǎn)，這個點(diǎn)長大了，那個點(diǎn)還沒長出來，所以說這時候有可能再生的就比較復(fù)發(fā)了，有這個風(fēng)險，呃，但整體而言，從人體整體而言，它對我們的長久生存的影響并不大，但對一個個體而言2022年12月05日367
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徐運(yùn)清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 一、???晚期ccRCC一線藥物治療方案目前ＮＣＣＮ、ＥＡＵ及CSCO等國際國內(nèi)指南推薦的一線治療晚期ccRCC的方案主要有TKI類靶向單藥治療和免疫聯(lián)合治療二個大類：①TKIs靶向單藥治療，包括舒尼替尼、培唑帕尼、卡博替尼等。②免疫聯(lián)合治療，包括免疫聯(lián)合靶向治療，如帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼、納武利尤單抗聯(lián)合卡博替、帕博利珠單抗侖伐替尼；雙免疫聯(lián)合治療，如納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗。?1.?????TKI單藥治療1.1舒尼替尼舒尼替尼是一種口服多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，作用靶點(diǎn)包括血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR-1、-2和-3）、血小板衍生生長因子受體（PDGFR-a、－β）、干細(xì)胞因子受體（c-KIT）、ＦＭＳ樣酪氨酸激酶（FLT-3）、集落刺激因子（ＣＳＦ－１Ｒ）和神經(jīng)營養(yǎng)因子受體（ＲＥＴ）。在一項(xiàng)國際多中心、隨機(jī)對照的Ⅲ期臨床研究中，舒尼替尼的ｍＰＦＳ及ｍＯＳ分別達(dá)到11.0個月和26.4個月，較對照組（ＩＦＮ－α）顯著延長（5.0個月和21.8個月），ORR也明顯得到提高（31%vs6%，P＜0.001）。舒尼替尼的標(biāo)準(zhǔn)4/2方案（50mg/d，用藥４周，停藥２周）發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)（ＡＥｓ）比例較高，導(dǎo)致減量、停藥比例增加。改良的2/1方案（50mg/d，用藥２周，停藥１周），可以顯著降低ＡＥｓ的發(fā)生率，提高患者耐受性的同時，可以提高ORR、延長PFS.1.2培唑帕尼培唑帕尼是一種口服血管生成抑制劑，主要作用靶點(diǎn)是ＶＥＧＦＲ（－１、－２和－３）、ＰＤＧＦＲ（－α和－β）以及ｃ－ＫＩＴ。與安慰劑相比，培唑帕尼組ｍＰＦＳ顯著延長（9.2個月vs.4.2個月），ORR顯著提高（30%vs.3%）。一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對照、非劣效性研究（ＣＯＭＰＡＲＺ）首次證實(shí)一線培唑帕尼與舒尼替尼具有相似的療效，但安全性有差異。該項(xiàng)研究共入組1110例初治晚期ＲＣＣ患者，隨機(jī)接受舒尼替尼或培唑帕尼治療，兩組的ｍＰＦＳ和ｍＯＳ相近，分別為9.5個月VS8.4個月、29.1個月ｖｓ．28.3個月，而培唑帕尼組的ORR高于舒尼替尼組（３１％ｖｓ．２５％，Ｐ＝0.03）。安全性方面，培唑帕尼的轉(zhuǎn)氨酶升高和毛發(fā)改變的比例高于舒尼替尼，而疲勞、手足綜合征、味覺障礙、以及血小板減少等血液學(xué)ＡＥｓ的發(fā)生率遠(yuǎn)低于舒尼替尼。1.3卡博替尼卡博替尼是一個口服、多靶點(diǎn)的小分子酪氨酸激酶抑制劑，主要作用靶點(diǎn)包括ＶＥＧＦＲ（－１、－２和－３）、間質(zhì)－上皮轉(zhuǎn)化因子（ＭＥＴ）和ＡＸＬ。一項(xiàng)國際多中心、隨機(jī)對照的Ⅱ期研究（ＣＡＢＳＵＮ）驗(yàn)證了卡博替尼一線的療效。研究共納入了１５７例ＩＭＤＣ評分為中／高危晚期ＲＣＣ患者，超過１／３患者伴有骨轉(zhuǎn)移，卡博替尼組的ｍＰＦＳ和ＯＲＲ均顯著高于舒尼替尼組（8.2個月ｖｓ．5.6個月、３３％ｖｓ．１２％），但兩組的OS相近（ｍＯＳ：26.6個月ｖｓ．21.2個月），３／４級ＡＥｓ發(fā)生率相似。?2.免疫聯(lián)合治療2.1免疫聯(lián)合靶向vs.TKI單藥KEYNOTE-426研究探索帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼在晚期ＲＣＣ一線的療效，結(jié)果顯示：與舒尼替尼單藥治療相比，帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼顯著改善了患者的ＯＳ、ＰＦＳ。尤其是ＩＭＤＣ中／高危人群接受帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼治療的獲益優(yōu)勢更顯著.２０２１ＡＳＣＯ大會更新４２個月的隨訪數(shù)據(jù)：帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼顯著提高整體人群的ＯＲＲ（60.4％ｖｓ．39.6％）、ＰＦＳ（ｍＰＦＳ：15.7個月ｖｓ．11.1個月，P＜0.0001）和ＯＳ（ｍＯＳ：45.7個月ｖｓ．40.1個月，Ｐ＜0.001），尤其在ＩＭＤＣ中／高危人群中獲益更顯著；但在ＩＭＤＣ低危人群中的ＰＦＳ和ＯＳ獲益跟舒尼替尼單藥相當(dāng)（ｍＰＦＳ：20.7個月ｖｓ．17.8個月；４２個月ＯＳ率：72.3％ｖｓ．73.0％）。ＪＡＶＥＬＩＮＲｅｎａｌ１０１研究探索阿維魯單抗聯(lián)合阿昔替尼用于晚期ＲＣＣ一線的療效，結(jié)果顯示：對于ＰＤ－Ｌ１陽性患者，阿維魯單抗聯(lián)合阿昔替尼治療較舒尼替尼明顯改善ｍＰＦＳ（13.8個月ｖｓ．7.2個月）和ＯＲＲ（55.2％vs25.5％），但只有ＩＭＤＣ高危人群接受聯(lián)合方案后能取得ＯＳ獲益。ＣＨＥＣＫＭＡＴＥ９ＥＲ研究探索納武利尤單抗聯(lián)合卡博替尼一線治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的療效，主要終點(diǎn)為整體人群的ＰＦＳ。２０２１年ＡＳＣＯ－ＧＵ大會更新隨訪數(shù)據(jù)，再次證實(shí)納武利尤單抗聯(lián)合卡博替尼可以顯著提高整體人群的ＯＲＲ（54.8％ｖｓ．28.4％）、ＰＦＳ（ｍＰＦＳ：17.0個月ｖｓ．8.3個月）和ＯＳ（ｍＯＳ：ＮＲｖｓ．29.3個月）。ＣＬＥＡＲ研究探索侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗或依維莫司一線治療晚期ＲＣＣ的療效，結(jié)果顯示：與舒尼替尼單藥相比，侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗／依維莫司均能顯著改善ＰＦＳ和ＯＲＲ，ｍＰＦＳ分別為23.9個月、14.7個月和9.2個月，ＯＲＲ分別為71.0％、53.5％和36.1％。中位隨訪２７個月的時間內(nèi)，ｍＯＳ尚未達(dá)到，但已觀察到侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗的OS顯著優(yōu)于舒尼替尼。不論ＰＤ－Ｌ１表達(dá)水平和ＩＭＤＣ風(fēng)險分層，聯(lián)合方案治療的ＰＦＳ均顯著獲益。2.2?雙免疫聯(lián)合ｖｓ．ＴＫＩ單藥納武單抗聯(lián)合伊匹單抗是國際上首個獲批一線治療晚期ｃｃＲＣＣ的免疫聯(lián)合方案。獲批證據(jù)主要基于ＣＨＥＣＫＭＡＴＥ２１４研究結(jié)果，與對照組（舒尼替尼）相比，納武單抗聯(lián)合伊匹單抗在ＩＭＤＣ中／高危人群治療顯著有效：ＯＲＲ分別為４２％和２７％（Ｐ＜0.0001），完全緩解（ＣＲ）分別為１１％和６％，ｍＰＦＳ分別為１１．６個月和８．４個月（Ｐ＝0.0031）。42個月隨訪更新數(shù)據(jù)證實(shí)納武單抗聯(lián)合伊匹單抗治療ＩＭＤＣ中／高危人群的ＯＳ顯著優(yōu)于舒尼替尼（ｍＯＳ：47個月ｖｓ．26.6個月，Ｐ＜0.0001）?共識推薦建議：１．晚期RCC患者推薦按照IMDC進(jìn)行預(yù)后分層，指導(dǎo)一線方案治療選擇。２．IMDC低危患者首選一線靶向單藥治療。雙免聯(lián)合治療和靶免聯(lián)合的療效不優(yōu)于靶向單藥治療，而藥物相關(guān)ＡＥｓ更重，不作為一線推薦。３．ＩＭＤＣ中?；颊咧挥校眰€危險因素的，仍推薦靶向單藥治療，因其療效不劣于聯(lián)合治療方案，而用藥管理更簡單便捷。４．ＩＭＤＣ中?；颊甙橛校矀€危險因素推薦靶向聯(lián)合免疫治療，可使患者有更好生存獲益；但由于免疫治療在國內(nèi)尚未獲批晚期ＲＣＣ一線適應(yīng)證，在臨床藥物可及性不能滿足或患者無法耐受聯(lián)合免疫治療毒副反應(yīng)的情況下，仍可推薦靶向單藥作為一線治療。５．除ＩＭＤＣ風(fēng)險分層外，對于低腫瘤負(fù)荷、肺轉(zhuǎn)移的患者，推薦靶向單藥進(jìn)行全身系統(tǒng)性治療；對于肉瘤樣變、高腫瘤負(fù)荷、肝／骨／腦轉(zhuǎn)移的患者，推薦免疫聯(lián)合治療。６．晚期ＲＣＣ一線靶向單藥治療推薦為培唑帕尼和舒尼替尼，兩者長期療效相當(dāng)，ＡＥｓ不同，基礎(chǔ)骨髓儲備功能差患者推薦培唑帕尼，基礎(chǔ)肝功能差以及肝病患者推薦選擇舒尼替尼。IMDC晚期腎癌預(yù)后模型參考文獻(xiàn)：晚期腎透明細(xì)胞癌一線靶向治療的優(yōu)化選擇中國專家共識（２０２２）2022年07月31日1180
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時佳子主治醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 泌尿外科 腎細(xì)胞癌，簡稱腎癌，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，透明細(xì)胞癌（Clearcellrenalcellcarcinoma,ccRCC）是最常見的病理亞型。2022年美國新增腎癌病人79000例，13920人死于腎癌。既往腎癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，治療手段匱乏，患者預(yù)后差、生存期短。近年來，以血管內(nèi)皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（VEGFRTKI）為代表的分子靶向藥物和以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）為代表的新型免疫藥物，極大地改善了轉(zhuǎn)移性腎癌的治療困境。但是，如何將不同藥物進(jìn)行有效地“排兵布陣”，對轉(zhuǎn)移性腎癌患者進(jìn)行系統(tǒng)的管理一直是臨床難題，也是研究熱點(diǎn)。近期美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）發(fā)布了轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的治療指南，重點(diǎn)就1）轉(zhuǎn)移性ccRCC如何診斷；2）減瘤手術(shù)的作用；3）一線系統(tǒng)治療方案；4）二線與替代方案；5）轉(zhuǎn)移灶治療及骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等特殊人群的治療這五大關(guān)鍵臨床問題進(jìn)行了系統(tǒng)梳理。本文結(jié)合臨床實(shí)際，對該指南要點(diǎn)和診療指導(dǎo)價值總結(jié)分析如下：問題1轉(zhuǎn)移性ccRCC該如何診斷？對于轉(zhuǎn)移性ccRCC的診斷，推薦將原發(fā)部位以外的轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶進(jìn)行組織學(xué)比較（推薦等級：強(qiáng)）。組織學(xué)評估應(yīng)包括常見的ccRCC標(biāo)記物，如配對盒基因（PAX8）和碳酸酐酶IX（CAIX）。對于部分患者（如轉(zhuǎn)移灶組織不易獲取，或腎癌確診一年內(nèi)，影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)可測量的實(shí)體轉(zhuǎn)移灶（參照RECIST標(biāo)準(zhǔn)）），也可通過影像學(xué)方法獲得診斷。（對于轉(zhuǎn)移性腎癌患者的診斷應(yīng)該包括風(fēng)險分層，整個ASCO指南的推薦是基于晚期腎癌的IMDC預(yù)后模型分層。）問題2轉(zhuǎn)移性ccRCC行減瘤性腎切除術(shù)地位如何？對于僅具有1項(xiàng)IMDC危險因素，且手術(shù)后可明顯降低腫瘤負(fù)荷的患者，推薦行減瘤性腎切除術(shù)（推薦等級：強(qiáng)）問題3轉(zhuǎn)移性ccRCC的一線系統(tǒng)治療方案應(yīng)如何選擇？IMDC危險分層不同的腎癌患者，一線用藥有不同的推薦。高危、中?；颊咄扑]2種ICI聯(lián)合應(yīng)用，如納武單抗（Nivolumab）+伊匹單抗（Ipilimumab）或1種ICI和VEGFRTKI聯(lián)合應(yīng)用。低?；颊呖蛇x擇1種ICI和1種VEGFRTKI聯(lián)用。對于部分低?；蚝喜⑵渌R床問題的患者可采用VEGFRTKI或ICI單藥治療。（推薦等級：強(qiáng)）?有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心可以應(yīng)用大劑量的IL-2（推薦強(qiáng)度：弱）問題4轉(zhuǎn)移性ccRCC的二線及后續(xù)系統(tǒng)治療方案該如何選擇？VEGFRTKI單藥治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展時，二線可選用納武單抗（Nivolumab）或卡博替尼（Cabozantinib）。免疫藥物聯(lián)合用藥的患者可以更換為一種VEGFRTKI。ICI聯(lián)合VEGFRTKI治療失敗可改為另一種VEGFRTKI單藥治療。（推薦等級：強(qiáng)）?對于應(yīng)用免疫藥物后出現(xiàn)局限性病情進(jìn)展（如僅出現(xiàn)單一轉(zhuǎn)移灶）的患者，可以在不停藥的情況下局部應(yīng)用手術(shù)、放療、消融等治療。（推薦等級：弱）問題5哪些情況下可以對ccRCC的轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行局部治療？骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等特定人群有哪些治療推薦？對于腫瘤負(fù)荷低的轉(zhuǎn)移性ccRCC患者推薦應(yīng)用轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除、消融、放療等局部治療。若手術(shù)可完整切除轉(zhuǎn)移灶，后續(xù)并不需要常規(guī)應(yīng)用TKIs。（推薦等級：強(qiáng)）有癥狀的骨轉(zhuǎn)移患者推薦針對骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行放療。骨轉(zhuǎn)移患者若存在骨折或骨相關(guān)事件發(fā)生風(fēng)險，推薦聯(lián)合應(yīng)用骨吸收抑制劑類藥物，包括雙膦酸鹽或NF-KB配體抑制劑的受體激動劑（RANKL）。（推薦等級：強(qiáng)）?腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)針對腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行局部治療，包括手術(shù)切除和放療。（推薦等級：強(qiáng)）?骨、腦轉(zhuǎn)移的患者并無優(yōu)選的分子靶向藥物或新型免疫藥物推薦。（推薦等級：弱）2022年06月26日1841
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 得了腎透明細(xì)胞癌還能保住腎嗎？腎臟的透明細(xì)胞癌呢，它是腎癌中最常見的一種病理類型，大約占到腎癌的80%-90%，對于這一類患者呢，有效的治療手段就是手術(shù)根治性切除，如果能夠進(jìn)行保腎手術(shù)，就進(jìn)行保腎手術(shù)，如果由于腫瘤過大，或者說腫瘤所在的位置不理想，無法進(jìn)行保腎手術(shù)，可以進(jìn)行根治行腎切除。無論是腎部分切除還是根治性腎切，對于腎臟透明細(xì)胞癌的治療效果都特別好，百分之八九十的患者都能夠通過手術(shù)治愈，一旦不能夠手術(shù)切除腫瘤的話，那藥物治療的這種有效性呢，就相對比較差。搜索北種杜鵬，了解更多泌尿系科普知識。2021年01月12日1612
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樸瑛副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腫瘤科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者女，63歲，體檢時發(fā)現(xiàn)左腎一4*5厘米腫塊，無其他明顯臨床癥狀。 在湘雅醫(yī)院行左腎腹腔鏡根切術(shù)，病檢結(jié)果：腎透明細(xì)胞癌2級，輸尿管斷端及腎周圍脂肪組織未見癌，腎上腺未見癌。術(shù)后一個月，腎輸尿管膀胱B超檢查結(jié)果正常，肝腎功能正常術(shù)后第一次打干擾素（甘樂能）300萬單位后，副作用特別大，畏寒、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀特別嚴(yán)重，病人難以堅持。 1、如果患者不能打干擾素，請問可用其他藥物代替，主要是中藥方面有沒有其他藥物？ 2、這種情況患者不打干擾素可以不，下階段治療怎么辦？謝謝教授，期盼答復(fù)。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科樸瑛：真是很體諒打干擾素后的痛苦。2011NCCN腎癌治療指南：對腎癌術(shù)后的輔助治療，多項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，細(xì)胞因子(IL-2、IFN-α)的術(shù)后輔助治療并未帶來無復(fù)發(fā)生存(RFS)和總生存(OS)的延長。最近的研究正在探索靶向藥物對于腎癌術(shù)后輔助治療的價值。但是迄今為止，對于腎切除術(shù)后患者包括原發(fā)灶及孤立轉(zhuǎn)移灶完全切除后達(dá)到無瘤狀態(tài)的患者，輔助治療的地位仍未確定，而觀察仍是這些患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后選擇。因此建議你放下包袱，密切隨訪觀察可能更好。還有一個建議，術(shù)后一定要留個片子，以便以后哪里懷疑出現(xiàn)問題后好對照。我曾經(jīng)有一個患者，半年后拍片發(fā)現(xiàn)異常腫塊，當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤治療很久，沒變化，來我院大會診，最后判定術(shù)后結(jié)節(jié)可能性大，停藥至今較好。患者：非常感謝樸教授的精心答復(fù)，謝謝！2011年10月22日19059
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