慢性腎病是一種常見(jiàn)疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)發(fā)病率約為10%，隨著高血壓、糖尿病、肥胖癥等“富貴病”患者越來(lái)越多，慢性腎病的發(fā)病率也逐年增長(zhǎng)；另外，遺傳、感染、自身免疫疾病等多種原因也可能造成慢性腎病。治療慢性腎病首先要明確病因，一經(jīng)診斷需長(zhǎng)期治療，患者需要定期就診，遵從醫(yī)囑服藥，并養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，減緩疾病對(duì)腎臟的損害。針對(duì)患者應(yīng)當(dāng)如何長(zhǎng)期隨診治療的問(wèn)題，好大夫在線采訪了北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科的周福德主任醫(yī)師。周大夫指出，對(duì)于癥狀較重或處于調(diào)藥時(shí)期的患者，建議半個(gè)月到一個(gè)月就診一次；而對(duì)于病情穩(wěn)定的患者（24h尿蛋白低于0.5g）可以間隔3-6個(gè)月復(fù)查?；颊呔驮\前需要帶齊近期檢查結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量等，如果患有乙肝等感染性疾病，也應(yīng)攜帶相應(yīng)檢查單。就診時(shí)周大夫首先會(huì)詳細(xì)記錄這些檢查結(jié)果，對(duì)病情進(jìn)行初步分析；在這個(gè)過(guò)程中患者及陪同家屬需要保持安靜，等周大夫發(fā)問(wèn)時(shí)再描述患者的病情，以免打斷大夫思路。大夫在問(wèn)診時(shí)會(huì)關(guān)注患者是否有下肢水腫，最近小便如何，比如是否有泡沫或者什么顏色等，對(duì)于初診患者還會(huì)問(wèn)及首次發(fā)現(xiàn)尿蛋白異常的時(shí)間，以及是否有慢性腎病或尿毒癥家族史?；加懈哐獕旱幕颊咴诰驮\時(shí)需要告知大夫近期血壓以及降壓藥使用情況，最好能夠?qū)⑺幒谢蛩幤氛f(shuō)明書(shū)帶上，方便大夫調(diào)整治療方案；肥胖也是導(dǎo)致尿蛋白升高的重要原因，建議偏胖的患者就診前記錄近期體重情況。周大夫囑咐慢性腎病患者，平時(shí)應(yīng)當(dāng)注意清淡飲食，也要適當(dāng)進(jìn)行優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶）的補(bǔ)充，針對(duì)網(wǎng)上常說(shuō)的“豆制品屬于劣質(zhì)蛋白”，周大夫認(rèn)為，豆制品可以正常食用，并不會(huì)造成腎臟額外的負(fù)擔(dān)?；颊呙咳諔?yīng)適當(dāng)進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，控制體重、血壓，有益于預(yù)防疾病及用藥所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松；而部分肥胖患者在減重后，尿蛋白也會(huì)出現(xiàn)明顯的改善。周福德大夫在每周一和周四上午在北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科出專家門(mén)診，周一下午是特需門(mén)診，如有老病號(hào)需要加號(hào)，可以在開(kāi)診（上午7:30）前來(lái)到診室，或者在前一個(gè)病人診治完畢后進(jìn)入，周大夫會(huì)根據(jù)當(dāng)天門(mén)診情況給予安排，但新患者不會(huì)加號(hào)。特需門(mén)診患者可以通過(guò)電話預(yù)約，或是登錄好大夫在線網(wǎng)站預(yù)約。周大夫最后表示，北大醫(yī)院腎內(nèi)科是一支非常專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，如果掛自己的號(hào)非常困難，選擇其他醫(yī)生同樣可以得到良好的診治。

感染相關(guān)性腎小球腎炎根據(jù)感染源的不同主要分為三大類，細(xì)菌感染、病毒感染、真菌及原蟲(chóng)感染所導(dǎo)致的腎小球病。一 細(xì)菌感染相關(guān)性腎小球腎炎1 鏈球菌感染后腎炎是細(xì)菌感染相關(guān)性腎小球腎炎的典型類型，主要發(fā)生于兒童和青少年，繼發(fā)于咽部或皮膚（膿皰?。┑逆溓蚓甑母腥?，臨床多表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，預(yù)后良好。近十年來(lái)感染后腎小球腎炎的病因譜已發(fā)生了變化。在發(fā)達(dá)國(guó)家，急性鏈球菌感染后腎炎的發(fā)生率逐漸下降。近期的系列報(bào)道顯示，鏈球菌感染所致急性腎炎的比例僅為28～47%，而12～24%的病例分離出了金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，22%的病例分離出革蘭氏陰性菌。非典型的感染后腎小球腎炎多累及免疫受損的成年人，如酒精中毒，糖尿病及藥物成癮患者。兒童典型的急性鏈球菌感染后腎炎多在數(shù)周內(nèi)自發(fā)緩解，而在免疫受損的成年患者，感染后腎小球腎炎的預(yù)后欠佳，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)僅有不到50％的患者可以完全緩解。當(dāng)診斷存在可疑、或?yàn)榱嗽u(píng)估預(yù)后及確定治療方案時(shí)，需要腎活檢病理診斷。典型的腎臟病理表現(xiàn)為急性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，系膜區(qū)及毛細(xì)血管襻顆粒狀免疫復(fù)合物沉積。急性腎炎綜合征的癥狀通常持續(xù)時(shí)間小于2周。有不到4％的兒童鏈球菌感染后腎炎表現(xiàn)為大量蛋白尿，偶見(jiàn)新月體形成的急進(jìn)性腎功能不全。兒童患者的急性期預(yù)后極好，而老年患者的死亡率可高達(dá)20％。盡管鏈球菌感染后腎炎的長(zhǎng)期預(yù)后仍存爭(zhēng)議，15年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)終末期腎臟疾?。‥SRD）的發(fā)生率僅為1％，但老年持續(xù)蛋白尿的患者預(yù)后差。針對(duì)鏈球菌感染，目前的治療仍是首選青霉素（青霉素過(guò)敏時(shí)選用紅霉素），以清除致病菌，減少免疫復(fù)合物的形成，預(yù)防鏈球菌在親屬和接觸者之間的傳播。當(dāng)鏈球菌感染后形成的免疫復(fù)合物已經(jīng)導(dǎo)致腎小球損傷，抗生素的應(yīng)用對(duì)于腎炎本身幾乎沒(méi)有幫助。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重高血壓，充血性心力衰竭的患者（主要見(jiàn)于成人）需要住院治療，經(jīng)利尿?qū)ΠY治療后，高血壓及水腫多可好轉(zhuǎn)。持續(xù)尿檢異常大于6個(gè)月的成年患者，特別是尿蛋白大于1g/d，類似于其它表現(xiàn)為蛋白尿的腎小球疾病，則需要接受ACEI或ARB治療。對(duì)于表現(xiàn)為急進(jìn)性和新月體腎炎的治療，雖然沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）的證據(jù)，可考慮使用靜脈甲潑尼龍的沖擊治療。2. 感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)性腎小球腎炎隨著抗生素的廣泛使用和流行性的改變，感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)性腎小球腎炎的自然發(fā)展也發(fā)生了改變。在美國(guó)，感染性心內(nèi)膜炎的診斷為每年每百萬(wàn)人口40例，而且在老年人群和無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病的人群中日益常見(jiàn)。靜脈注射毒品、人工心臟瓣膜置換術(shù)及心臟結(jié)構(gòu)性改變也是患病的高危因素。金黃色葡萄球菌代替了草綠色鏈球菌成為感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌。金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎相關(guān)腎小球腎炎的發(fā)病率為22%～78%，靜脈注射毒品人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高。腎活檢典型病理表現(xiàn)為局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎，常伴局灶新月體形成。部分患者表現(xiàn)為彌漫毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變，伴或不伴新月體形成。本型腎炎的短期預(yù)后良好，與使用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素4～6周、迅速清除感染灶有關(guān)。3. 分流性腎炎分流性腎炎是是指腦積水患者做腦室－心房(或頸靜脈)分流術(shù)后，在分流部位發(fā)生慢性感染而導(dǎo)致的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎。在腦積水腦室血管分流術(shù)后，其腎臟疾病表現(xiàn)為鏡下血尿及蛋白尿，多為腎病水平的蛋白尿，偶見(jiàn)血肌酐升高和高血壓，可伴有長(zhǎng)期發(fā)熱或慢性感染征象。腎活檢典型病理表現(xiàn)為1型膜增生性腎小球腎炎，免疫熒光可見(jiàn)IgG, IgM和C3顆粒狀沉積，電鏡下見(jiàn)電子致密物在系膜區(qū)及內(nèi)皮下沉積。若感染得到早期診斷及治療，分流性腎炎的腎臟預(yù)后良好。腦室血管分流處的感染率為30％。其中0.7～2%的感染者表現(xiàn)為腎小球腎炎，多出現(xiàn)在分流術(shù)后2個(gè)月至數(shù)年。感染的病原菌通常是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。延遲診斷所致的抗生素治療不及時(shí)及拔除引流管的延遲，將導(dǎo)致腎臟預(yù)后不良。二 病毒感染相關(guān)性腎小球腎炎1. 丙型肝炎病毒（HCV）感染相關(guān)性腎小球腎炎HCV感染是一個(gè)公共健康問(wèn)題，目前全球約有1.3億至1.7億人口受到感染。我國(guó)也是丙型肝炎高患病率國(guó)家，約為3%。丙型肝炎常常引起肝外癥狀，包括混合性冷球蛋白血癥，淋巴細(xì)胞異常增生，Sjgren’綜合征和腎臟病變。HCV感染累及腎臟最常見(jiàn)的是伴隨2型冷球蛋白血癥。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿、高血壓、輕度或中度腎臟損害。腎活檢最常見(jiàn)的病理類型是1型MPGN?？赏瑫r(shí)存在小血管和中血管的腎動(dòng)脈血管炎。免疫熒光下通常顯示IgM, IgG, 和 C3 在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁沉積。電鏡顯示內(nèi)皮下可見(jiàn)免疫復(fù)合物，可有組織結(jié)構(gòu)樣物質(zhì)為冷球蛋白沉積。除MPGN以外，其他類型的腎小球病包括IgAN、MN、感染后腎炎、血栓性微血管病、FSGS、纖維觸須樣免疫性腎炎。即使沒(méi)有臨床和/或生物學(xué)證據(jù)的肝臟疾病患者，伴有蛋白尿和2型冷球蛋白血癥（混合性多克隆IgG,單克隆IgM,RF陽(yáng)性的冷球蛋白）都應(yīng)該檢測(cè)HCV及HCV-mRNA,除外丙型肝炎病毒的感染。同樣，HCV感染的患者應(yīng)該每年檢測(cè)蛋白尿、血尿和腎功能，以明確有無(wú)HCV相關(guān)腎炎的存在。對(duì)HCV相關(guān)性腎病的治療目的是降低或消除HCV復(fù)制，減少因HCV所致免疫復(fù)合物的形成和在腎小球的沉積（包括冷球蛋白）。目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和安全有效的藥物來(lái)治療伴CKD患者的HCV感染。但我們可以借鑒對(duì)非CKD人群的抗HCV治療方法。在CKD1期、2期時(shí)，抗病毒治療方案同一般人群，用聚乙二醇干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療，并根據(jù)病人的耐受情況，逐步增加利巴韋林的劑量。對(duì)于CKD3期、4期和5期未透析患者，用聚乙二醇干擾素單藥物治療，且根據(jù)腎功能水平調(diào)節(jié)劑量。利巴韋林主要經(jīng)腎臟排泄，并易在紅細(xì)胞內(nèi)蓄積，導(dǎo)致溶血性貧血，在GFR<50ml/min時(shí)不推薦應(yīng)用。伴HCV感染和混合性冷球蛋白血癥（IgG/IgM）、有腎病范圍的蛋白尿或進(jìn)展性腎病、或急性復(fù)發(fā)性冷球蛋白血癥者，可以考慮在抗病毒治療的同時(shí)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍和/或免疫抑制劑、血漿置換等。HCV相關(guān)腎炎最好的長(zhǎng)期預(yù)后指征是停止抗病毒治療后6個(gè)月持續(xù)的病毒學(xué)檢測(cè)陰性（定義為HCV-mRNA轉(zhuǎn)陰）。 2. 乙型肝炎病毒（HBV）感染相關(guān)性腎炎大約世界人口的1/3既往或現(xiàn)在有感染乙型肝炎病毒的血清學(xué)證據(jù)，3.5億人存在慢性感染，使HBV成為最常見(jiàn)的人類病原體之一。伴乙肝病毒感染的患者是否可能發(fā)展為腎病目前還不能預(yù)測(cè)。乙肝病毒相關(guān)腎炎的類型包括：膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶節(jié)段腎小球硬化、IgA腎病。膜性腎病是最常見(jiàn)的乙肝病毒介導(dǎo)的腎炎類型，特別是在兒童，有較高的自然緩解率和較好的預(yù)后。乙肝病毒介導(dǎo)的腎炎在成人，通常是進(jìn)展性的。伴腎病綜合征和肝功能異常的患者預(yù)后更差。目前的研究證據(jù)證明應(yīng)用干擾素或核苷類似物治療乙肝病毒（HBV）感染是有效的。如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋，在長(zhǎng)期隨訪（2年至5年）的臨床資料或隨機(jī)對(duì)照研究中其抗病毒療效已經(jīng)得到評(píng)估和肯定。然而目前還沒(méi)有資料證明這些抗HBV感染的藥物在HBV相關(guān)腎炎的療效，沒(méi)有治療乙型肝炎病毒介導(dǎo)腎炎的RCT研究，因此基于證據(jù)的治療建議或指南還沒(méi)有建立。同一般人群的臨床實(shí)踐指南一樣，HBV相關(guān)腎炎的病人也應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐指南治療HBV感染，抗病毒藥物根據(jù)腎功能狀況調(diào)整劑量。但對(duì)于有大量蛋白尿的患者，是否加用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，目前沒(méi)有嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，只有少數(shù)、單中心的臨床觀察性研究認(rèn)為在沒(méi)有HBV復(fù)制的情況下，可以短時(shí)、小劑量的加用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑治療，并在治療中密切監(jiān)測(cè)HBV復(fù)制指標(biāo)。3. 人類免疫缺陷病毒感染相關(guān)性腎炎（HIVAN）全球大約每年有5百萬(wàn)人感染HIV。腎病在艾滋病患者中是一種較常見(jiàn)的并發(fā)癥。HIV相關(guān)性腎病是CKD患者伴有HIV最常見(jiàn)的誘因，非洲尤為常見(jiàn)。如果不治療，HIV相關(guān)腎病很快進(jìn)展到終末期腎病。腎臟病理常表現(xiàn)為塌陷型局灶節(jié)段性腎小球硬化，小管呈微囊狀改變。在電鏡下顯示有很多管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。HIV患者中，伴有蛋白尿或者腎功能下降者預(yù)后不佳或增加死亡。RCT的數(shù)據(jù)表明，高效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART）有利于保護(hù)和改善HIV患者的腎功能。因此KDIGO臨床指南建議所有HIV感染的患者無(wú)論CD4數(shù)量多少，都應(yīng)該開(kāi)始接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（1B）。隨著HAART治療，HIV病毒負(fù)荷量減少，腎功能改善；HIV病毒負(fù)荷量增加，腎功能惡化。證實(shí)在HIV疾病進(jìn)展中，艾滋病病毒-1的復(fù)制是腎臟功能慢性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。4.此外，EB病毒、柯薩奇病毒B、 ECHO病毒、巨細(xì)胞病毒、水痘病毒、帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、流感病毒等感染也可導(dǎo)致腎小球腎炎的發(fā)生。三 原蟲(chóng)感染相關(guān)性腎小球腎炎血吸蟲(chóng)、絲蟲(chóng)、瘧原蟲(chóng)等原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)感染也可引起不同類型的腎小球腎炎。 血吸蟲(chóng)病是一種人和動(dòng)物都能傳染的慢性感染性寄生蟲(chóng)病。在亞洲、非洲和南美洲常見(jiàn)。血吸蟲(chóng)的生活史比較復(fù)雜。成蟲(chóng)寄生在人、牛、豬或其它哺乳動(dòng)物的腸系膜靜脈和門(mén)靜脈的血液中。血吸蟲(chóng)性腎病有5種腎小球病理類型。1型是最早期最常見(jiàn)的損傷，臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿，病理特點(diǎn)為系膜區(qū)IgM、C3和血吸蟲(chóng)抗原的沉積，光鏡下為系膜增生、輕微病變、局灶或彌漫增生。2型病變更常見(jiàn)，多表現(xiàn)為腎病綜合征，毛細(xì)血管內(nèi)有C3和血吸蟲(chóng)抗原的沉積，腎小球內(nèi)呈滲出性病變，多伴有沙門(mén)氏菌感染。3型臨床表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、腎功能不全，病理示腎小球系膜毛細(xì)血管病變，有IgG、C3的沉積，晚期有IgA的沉積。4型為局灶節(jié)段性病變，有IgG、IgA、IgM的沉積，表現(xiàn)為大量蛋白尿、高血壓和腎功能進(jìn)行性下降。5型進(jìn)展至淀粉樣變，蛋白尿、腎功能異常，血壓多不升高。新發(fā)的、惡化的腎病綜合征患者多存在沙門(mén)氏桿菌聯(lián)合感染。絲蟲(chóng)性腎炎病理表現(xiàn)為彌漫性腎小球病變，包括MPGN、MCD和慢性硬化性腎炎、塌陷性FSGS；可以在小動(dòng)脈、腎小球、小管周圍毛細(xì)血管腔內(nèi)、小管和間質(zhì)發(fā)現(xiàn)有微絲蚴存在。瘧原蟲(chóng)感染通常引起急性腎損傷或增生性腎小球腎炎，包括MN和MPGN。對(duì)于各種原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)感染所致的腎小球腎炎首先是以充足的劑量和足夠療程的抗寄生蟲(chóng)藥物治療，以根除病原微生物，有助于預(yù)防或減輕腎臟病變。糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑不建議用于原蟲(chóng)感染性腎炎的治療小結(jié)在感染相關(guān)性腎小球腎炎的治療中，首先最重要的就是根據(jù)病原菌選用針對(duì)性強(qiáng)的抗感染治療，并且根據(jù)腎功能的狀況調(diào)整抗感染藥物的劑量和療程；在有大量蛋白尿、或腎病綜合征時(shí)，如果臨床判斷沒(méi)有活動(dòng)性感染病灶或病毒復(fù)制時(shí)，可根據(jù)腎臟病變的程度適時(shí)、適度地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑。

定義：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎(hepatitis B virus associated glomerulo -nephritis，HBV-GN)定義為慢性HBV感染導(dǎo)致的免疫復(fù)合物性腎小球疾病，以蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，可伴有鏡下血尿，部分病人可發(fā)展至腎功能不全和尿毒癥。它是我國(guó)兒童常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾病，也是兒童膜性腎病的主要病因，隨著免疫功能的發(fā)育和健全，部分病人可自發(fā)緩解。成人也可發(fā)病，但很少自發(fā)緩解，預(yù)后較兒童為差。1971年，Combes等首先在1例53歲的膜性腎病患者的腎穿刺標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜上有HBsAg（乙肝表面抗原）成分沉積，此后相繼在膜增生腎炎、IgA腎病患者腎組織發(fā)現(xiàn)乙肝病毒抗原，，HBV與腎臟病之間關(guān)系也得到人們關(guān)注。1989年在北京召開(kāi)的HBV-GN座談會(huì)將其命名為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱乙肝相關(guān)性腎炎。為進(jìn)一步規(guī)范HBV-GN的診斷和治療，2000年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組在珠海召開(kāi)了研討會(huì)，制定了HBV-GN的診斷、治療方案(草案)。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組在原有診療常規(guī)的基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，修訂指南。并非所有乙肝患者出現(xiàn)的腎臟損害都能被稱為HBV-GN，根據(jù)定義：只有慢性HBV感染導(dǎo)致的免疫復(fù)合物性腎小球疾病才可診斷HBV-GN，換言之，HBV應(yīng)當(dāng)是致病原因，有效清除病毒抗原后，腎病應(yīng)能改善甚至完全緩解。事實(shí)上，臨床上腎病合并乙肝感染（如微小病變性腎病、糖尿病腎病合并乙肝）遠(yuǎn)較HBV-GN多見(jiàn)，此類患者腎組織無(wú)乙肝病毒抗原，單純抗病毒治療也不能改善腎病，因此并非HBV-GN，治療上分別治療即可。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所報(bào)告，13519例腎活檢患者中，HBV—GN占2.5‰，而腎病住院患者乙肝感染者占70-100‰，可見(jiàn)絕大多數(shù)并非HBV-GN。HBV相關(guān)的腎臟損害還有結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和腎小管損傷如腎小管酸中毒，由于并非免疫復(fù)合物性腎小球疾病，也被排除在HBV-GN之外。流行病學(xué)1．發(fā)病率：HBV-GN的發(fā)生與HBV感染密切相關(guān)，HBV-GN的發(fā)病率也大致與HBV感染率高低相平行。兒童免疫功能尚未發(fā)育完善，HBV-GN發(fā)病率明顯高于成人。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組1982年收集全國(guó)20家醫(yī)院兒童腎臟活檢結(jié)果，HBVGN占腎臟活檢兒童的8.7％。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院報(bào)告HBV—GN占2.5‰。男性發(fā)病率是女性的1.5-2倍。2.病理類型分布：HBV-GN的病理改變以膜性腎病(MN)為特征，膜增生性腎小球腎炎是次常見(jiàn)的病理改變，其他病理類型少見(jiàn)。周建華等統(tǒng)計(jì)的745例兒童HBV-GN中，膜性腎病507例(70.6％)、膜增生性腎炎49例(6.8％)、IgA腎病25例(3.5％)、非IgA系膜增生性腎炎66例(9.2％)。因此，膜性腎病是HBV-GN主要病理類型，膜增生性腎炎也有一部分，也被視為HBV-GN的特征性病理改變之一。從上述數(shù)據(jù)看，IgA腎病特別是系膜增生性腎炎并不比膜增生性腎炎少，但并不被視為HBV-GN的特征性病理改變，因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)外對(duì)此分歧較大，很多學(xué)者認(rèn)為IgA腎病或系膜增生性腎炎是腎炎恢復(fù)期的非特異表現(xiàn)，；而且與HBV相關(guān)膜性腎病（HBVMN）抗病毒治療后腎病可完全緩解不同，目前并無(wú)資料表明單純抗病毒治療可導(dǎo)致此類IgA腎病患者完全緩解。非典型膜性腎?。篐BV-GN的MN的病理特征與原發(fā)MN不同，為“非典型膜性腎病”，常伴一定程度系膜增生，內(nèi)皮細(xì)胞增生和腎小球內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞增多，嗜復(fù)紅物常廣泛沉積于腎小球上皮側(cè)、系膜區(qū)，也可沉積于內(nèi)皮下。除C3、IgG沉積外，也常有IgM、IsA、CA及Clq沉積，可出現(xiàn)“滿堂亮”現(xiàn)象，呈顆粒樣沉積，沿毛細(xì)血管襻分布，也可見(jiàn)于系膜區(qū)。單純從光鏡下有時(shí)難以與狼瘡性腎炎相區(qū)分，但電鏡下如見(jiàn)到病毒顆粒則支持HBVMN的診斷。3．HBV抗原沉積：2008年指南將HBV-GN診斷標(biāo)準(zhǔn)中HBV抗原沉積于腎組織改為沉積于腎小球。腎小球HBV抗原檢出率因所用抗體和檢測(cè)方法(免疫熒光、PAP、ABC)、病理種類不同而有所區(qū)別。國(guó)內(nèi)12所醫(yī)院HBV—GN中，HBsAg總的陽(yáng)性率為354／379(93．4％)，HBeAg陽(yáng)性率為164／313(52．4％)。由于檢測(cè)試劑問(wèn)題，國(guó)內(nèi)進(jìn)行HBeAg沉積檢測(cè)的很少，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院崔敏等報(bào)道在HBV相關(guān)膜性腎病中HBeAg陽(yáng)性率為20／25(80％)、HBcAg陽(yáng)性率為22／25(88％)。綜合我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)和國(guó)外HBV—GN報(bào)道，ltBeAg陽(yáng)性率為55／61(90．2％)、HBcAg陽(yáng)性率為64／68(94％)。目前還難以確定檢測(cè)哪種HBV抗原最適宜，建議3種抗原都檢查，以相互印證，減少漏診。HBV—DNA在HBV—GN患者腎小球內(nèi)系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、腎小管、腎間質(zhì)和血管均有不同程度的分布，但腎組織檢出率也明顯低于HBV抗原檢測(cè)，大致在50％左右舊J，臨床實(shí)用價(jià)值有限，不適宜作為診斷HBV-GN標(biāo)準(zhǔn)，2008年指南將之排除在外。發(fā)病機(jī)制：循環(huán)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的炎性反應(yīng) HBV三個(gè)主要的抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)在腎小球毛細(xì)血管壁或系膜區(qū)均有沉積。陳佳等報(bào)道腎組織中HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率為73. 3%,其中HBsAg陽(yáng)性率為63. 3%, HBcAg陽(yáng)性率為40%, HBsAg和HBcAg同時(shí)檢出率為30%。一般認(rèn)為,能夠穿過(guò)腎小球基底膜定位于上皮下的物質(zhì)相對(duì)分子質(zhì)量應(yīng)較小[一般為( 3 ～5) ×105 , < 1 ×106 ] ,并且攜帶陽(yáng)電荷。HBeAg相對(duì)分子質(zhì)量較小,與其抗體HBeAb結(jié)合后相對(duì)分子質(zhì)量仍< 106 ,而且其等電點(diǎn)提高到6. 4 ～8. 4,可以穿過(guò)腎小球基底膜到達(dá)上皮下。HBsAg、HBcAg相對(duì)分子質(zhì)量較大( > 106 ) ,且攜帶陰電荷,其循環(huán)免疫復(fù)合物不易穿過(guò)GBM并沉積于上皮下,但可沉積在系膜區(qū)和內(nèi)皮下,病理學(xué)研究也證實(shí)其在上述部位沉積。免疫復(fù)合物沉積在腎組織,激活補(bǔ)體及一系列細(xì)胞因子導(dǎo)致免疫性腎臟損害,這是HBV-GN主要的發(fā)病機(jī)制。機(jī)體細(xì)胞免疫功能失衡 研究表明HBVMN患者存在T細(xì)胞亞群失衡，CD4 + T細(xì)胞減少,而CD8 + T細(xì)胞增多, CD4 + /CD8 + 下降, CD4 + /CD8 + 與24 h尿蛋白水平呈負(fù)相關(guān)[ 15 ]。CD4 + T細(xì)胞的減少會(huì)使特異性抗體產(chǎn)生不足, 難以清除游離的HBV 及其抗原成分, 造成HBV 在體內(nèi)持續(xù)存在,不斷地感染細(xì)胞。他們還發(fā)現(xiàn),HBVMN患者的血液循環(huán)中有低水平的HBeAg-HBeAb復(fù)合物,不伴腎臟損害的HBV 攜帶者則無(wú),提示HBVMN患者可能存在某種細(xì)胞免疫缺陷,不能有效清除病毒。同時(shí)HBVMN患者的細(xì)胞毒性T細(xì)胞的活性較HBV攜帶者低, IL2 及IFNγ水平也明顯低于后者,但Th2分泌的IL10 較后者高,提示對(duì)HBV的清除能力下降 ,說(shuō)明HBVMN患者可能對(duì)HBV 不能產(chǎn)生足夠的細(xì)胞免疫反應(yīng),當(dāng)HBV感染時(shí)易發(fā)生HBVGN。臨床表現(xiàn)1．臨床特點(diǎn)：兒童患者多在2—12歲發(fā)病，平均年齡為6歲，男童顯著多于女童，可高達(dá)90％。臨床大多表現(xiàn)腎病綜合征(73％)，有一些表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿和鏡下血尿。肉眼血尿、高血壓和腎功能不全較少。大多無(wú)肝臟病癥狀，有近半數(shù)患兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高。南京軍區(qū)總醫(yī)院程震等觀察了51例HBVMN成年患者，男性占82.5%。平均年齡35歲。起病時(shí)HBV-DNA均陽(yáng)性，66.2%的患者ALT小于100U/L,隨訪12-252（44.4±37.0）月。未抗病毒治療的10例患者中，5例進(jìn)入慢性腎衰，1例發(fā)展為尿毒癥，提示腎臟預(yù)后不佳。約半數(shù)患者C3降低，下降程度較輕，部分患者可出現(xiàn)補(bǔ)體C4的降低，可能與活動(dòng)性肝炎時(shí)肝臟合成補(bǔ)體不足有關(guān)。HBV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，可能改變自身抗原成分，隨著肝細(xì)胞的破壞釋放入血，導(dǎo)致自身免疫。HBV感染后體內(nèi)可檢測(cè)出多種抗體，包括抗DNA抗體、細(xì)胞骨架成分抗體、抗肝細(xì)胞膜脂蛋白抗體，都證實(shí)了自身免疫的存在。相應(yīng)地，部分HBV-GN患者血清中抗核抗體（ANA）、SSA、SSB、心磷脂抗體、冷球蛋白等自身免疫指標(biāo)可呈陽(yáng)性，有時(shí)易誤診為狼瘡性腎炎。2．乙肝標(biāo)志物檢查：血清學(xué)檢查約3／4患兒為HBsAg、HBeAg、核心抗體(HBcAb)陽(yáng)性(俗稱大三陽(yáng))，其余為HBsAg、HBeAb和HBcAb陽(yáng)性(俗稱小三陽(yáng))，個(gè)別為HBsAg或HBsAg伴HBeAg陽(yáng)性，但HBV-DNA幾乎均為陽(yáng)性。有個(gè)別報(bào)道血清3種抗原均陰性而腎臟仍可發(fā)現(xiàn)HBV抗原沉積的病例。診斷標(biāo)準(zhǔn)確診仍依賴腎活檢，根據(jù)2008年HBV-GN診治指南，診斷依據(jù)如下：1．血清乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性：大多數(shù)為HBsAg、HBeAg和HBcAb同時(shí)陽(yáng)性(俗稱大三陽(yáng))，少數(shù)為HBsAg、HBeAb和HBcAb同時(shí)陽(yáng)性(俗稱小三陽(yáng))，個(gè)別血清HBsAg陰性但HBV-DNA陽(yáng)性。2．患腎病或腎炎并除外其他腎小球疾?。捍蠖鄶?shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿和血尿。3．腎小球中有1種或多種HBV抗原沉積：大多有HBsAg、HBcAg或HBeAg在腎小球沉積。4．腎臟病理改變：絕大多數(shù)為膜性腎炎，少數(shù)為膜增生性腎炎和系膜增生性腎炎。確診標(biāo)準(zhǔn)為：①同時(shí)具備上述第l、2和3條依據(jù)；②同時(shí)具備上述第l、2條依據(jù)，并且第4條依據(jù)中為膜性腎??；③個(gè)別患者具備上述第2和3條依據(jù)，血清乙肝病毒標(biāo)志物陰性也可確診。鑒別診斷乙肝感染患者可出現(xiàn)補(bǔ)體C3、C4的降低，也可檢出多種抗體如抗核抗體（ANA）、SSA、SSB、心磷脂抗體、冷球蛋白等，免疫熒光檢查都可以出現(xiàn)“滿堂亮”現(xiàn)象，有時(shí)易誤診為狼瘡性腎炎。表現(xiàn)為膜性病變者單純從光鏡下有時(shí)難以與狼瘡性腎炎相區(qū)分，但HBVMN患者Sm抗體和ds-DNA抗體陽(yáng)性者少見(jiàn)，腎組織可乙肝抗原染色陽(yáng)性，新月體和袢壞死相對(duì)少見(jiàn)，電鏡下有時(shí)可見(jiàn)到病毒顆粒。前文流行病學(xué)資料已提到，乙肝患者出現(xiàn)腎臟損害多為兩種疾病合并存在，HBV-GN畢竟是少數(shù)情況。那么如果乙肝患者腎活檢為膜性腎病，如何鑒別是HBV-GN還是合并特發(fā)性膜性腎??？首先看患者血液HBV-DNA是否陽(yáng)性，如果未抗病毒情況下HBV-DNA陰性，則HBV-GN可能性極小。其次看e抗原，HBV-GN 大三陽(yáng)者占絕對(duì)多數(shù)，如為大三陽(yáng)支持HBV-GN的診斷，但小三陽(yáng)也不排除HBV-GN。另外看乙肝抗原尤其是e抗原、c抗原腎組織沉積是否典型。最后，新近發(fā)現(xiàn)磷脂酶A2受體抗體是特發(fā)性膜性腎病患者的特異性抗體，70%特發(fā)性膜性腎病患者體內(nèi)可檢測(cè)出此抗體，而HBV-GN患者缺乏此抗體，可供鑒別。病理表現(xiàn)為膜增生腎炎者需與漿細(xì)胞病、冷球蛋白血癥腎損害、丙肝相關(guān)腎損害等相鑒別。我國(guó)HBV-GN治療方案的演變和進(jìn)展 1988年的HBV-GN治療指南主張按照原發(fā)性的膜性腎病和膜增殖性腎炎治療，即用糖皮質(zhì)激素治療HBV-GN，但療效一直有爭(zhēng)議，少數(shù)患者使用糖皮質(zhì)激素確實(shí)能使腎病完全緩解，但大多數(shù)患者治療無(wú)效，反而導(dǎo)致HBV復(fù)制和爆發(fā)性肝炎，糖皮質(zhì)激素突然撤出還能加重肝損傷。但究竟哪些患者會(huì)從激素治療中獲益仍不清楚。因此，目前研究不支持使用皮質(zhì)類固醇治療HBV相關(guān)性腎病。同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)，不論是HBV的自然清除，還是經(jīng)抗病毒治療后的有效應(yīng)答，都可使HBV-GN隨之好轉(zhuǎn)，說(shuō)明治療的關(guān)鍵是清除HBV;故在2000年版的診療方案中開(kāi)始推薦干擾素(interferon，IFN)和阿糖腺苷等藥物抗病毒治療，并提出“不宜應(yīng)用免疫抑制劑”，此后大量證據(jù)表明抗病毒治療對(duì)HBV-GN有效，甚至對(duì)無(wú)肝功能損害，和/或肝活檢也正常的HBV-GN患者也有效。因此在2008年的新指南中明確提出應(yīng)用IFN和核苷類藥物抗病毒治療是HBV-GN主要的治療方法，也是其他治療方法的基礎(chǔ)，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療則采取更為靈活的方法，指出在必要使用(特別是膜增生性腎炎)又無(wú)活動(dòng)性肝炎等禁忌情況下，可以酌情謹(jǐn)慎使用，忌單獨(dú)使用。HBV-GN的抗病毒治療 抗乙型肝炎病毒主要藥物有IFN和核苷類藥物。IFN包括聚乙二醇IFN和普通IFN;主要的核苷類藥物有拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)、替比夫定、恩替卡韋(Entecavir)和替諾福韋。2008年的指南推薦了IFN和拉米夫定，具體的藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情和意愿來(lái)決定。但目前看來(lái)，恩替卡韋由于其療效強(qiáng)、病毒耐藥率低同時(shí)副反應(yīng)小，有希望成為首選的治療方案。IFNIFN與細(xì)胞膜受體結(jié)合，改變細(xì)胞內(nèi)有關(guān)酶的活力，刺激抗病毒蛋白的生成，從而抑制病毒mRNA信息的傳遞，進(jìn)一步抑制病毒繁殖，并能激活巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞，增加T抑制細(xì)胞、NK細(xì)胞活性，增強(qiáng)免疫識(shí)別以清除被感染細(xì)胞。王朝暉等對(duì)9例HBV相關(guān)腎炎患者予以IFN-α治療，治療有效者蛋白尿減少，體內(nèi)病毒復(fù)制下降，國(guó)內(nèi)另外1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究IFN-α治療HBV-GN患兒，治療組3月內(nèi)蛋白尿消失并伴血清HBeAg陰轉(zhuǎn)，對(duì)照組50%仍有重度蛋白尿;但停止IFN-α治療后可出現(xiàn)HBVDNA的陽(yáng)轉(zhuǎn)及蛋白尿的復(fù)發(fā)。IFN治療效果與劑量、治療時(shí)間有關(guān)，還與性別、HBVDNA水平、ALT高低有一定關(guān)系。女性、HBVDNA<2×1011copies/L以及ALT高水平者常可取得較好療效。對(duì)于HBV-GN,成人接受干擾素的療效似乎遠(yuǎn)低于兒童。有報(bào)道對(duì)4例成人HBV-MPGN使用3MU皮下注射，每周3次持續(xù)6月，蛋白尿均仍持續(xù)。從各地研究來(lái)看，IFN劑量也因人而異。同樣用IFN-α2b，Lai等采用3MU每周肌注3次共3月，1/5完全緩解， Sithebe等增大劑量為10MU/m2每周肌注3次共月，10/24完全緩解;臺(tái)灣學(xué)者林清淵等觀察了大劑量IFN-α5MU(體重<20kg)或8MU(體重≥20kg)長(zhǎng)療程(12月)治療HBV-GN的療效，治療組20例全部完全緩解，且16例血清e(cuò)抗原陰轉(zhuǎn)。2008年的兒童HBV-GN指南在林清淵和Sithebe等的觀察基礎(chǔ)上，參考感染病學(xué)會(huì)觀點(diǎn)，推薦治療HBV-GN的IFN劑量為每次3-6MU/m2(≤10MU/m2)，每周肌注3次，HBeAg陽(yáng)性者使用4-6月，陰性者需治療12月，療程至少3月，長(zhǎng)療程(12月)效果更好。該劑量明顯高于2000年版HBV-GN診療方案中推薦劑量(1-3MU/m2)。靜止性HBsAg攜帶狀態(tài)(HBsAg陽(yáng)性，血清ALT正常且血清HBVDNA測(cè)不出或低于正常低值)IFN-α治療無(wú)效，同時(shí)，失代償肝病和自身免疫性疾病（甲亢、SLE等）、移植患者也不應(yīng)使用。普通IFN需長(zhǎng)期注射，依從性差，聚乙二醇化IFN改變了普通IFN的藥代動(dòng)力學(xué)，明顯提高了IFN的生物學(xué)活性，每周注射1次，延長(zhǎng)了注射間隔，同時(shí)使血藥濃度更加穩(wěn)定，有報(bào)道聚乙二醇α-2aIFN(PegIFN-α-2a)治療的應(yīng)答率為常規(guī)IFN治療的2倍，依從性要明顯好于普通IFN，近2年才開(kāi)始陸續(xù)用于兒童HCV相關(guān)性腎炎，但尚未見(jiàn)用于HBV-GN，有希望在將來(lái)成為一種新的治療方案。拉米夫定 拉米夫定是核苷類抗病毒藥，作用于乙型肝炎病毒的DNA多聚酶，從而抑制DNA合成和病毒復(fù)制，有很好的抗病毒作用。對(duì)不愿意注射治療的兒童HBV-GN，新指南推薦采用拉米夫定口服治療。該藥物是目前唯一被FDA批準(zhǔn)用于兒童的抗病毒核苷類藥物，口服方便，依從性好。香港學(xué)者Tang等觀察10例接受拉米夫定治療的HBVMN，均有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高且HBV-DNA陽(yáng)性，另有12例未經(jīng)拉米夫定治療的HBVMN患者作為對(duì)照，結(jié)果拉米夫定治療組患者尿蛋白明顯減少，血清白蛋白增加，谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平正常，治療1年內(nèi)HBVDNA轉(zhuǎn)陰，4例患者在治療6月時(shí)尿蛋白完全緩解，6例患者在治療12月時(shí)完全緩解;未治療組1例患者在隨訪6月時(shí)完全緩解，3例患者在隨訪12月時(shí)完全緩解，治療組和未治療組3年的腎存活率分別為100%和58%;兩組患者的血壓均控制達(dá)標(biāo)，拉米夫定治療耐受良好，無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生，隨訪過(guò)程中無(wú)肝硬化和腫瘤發(fā)生。研究者據(jù)此得出結(jié)論，在未進(jìn)行抗病毒治療以前，HBVMN可導(dǎo)致腎功能衰竭，拉米夫定治療不僅可減輕肝臟損害，而且可改善HBVMN的遠(yuǎn)期預(yù)后。Khedmat等對(duì)10篇(共包含119例患者)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示所有使用拉米夫定的患者都有蛋白尿的緩解，其中72.7%完全緩解，并且在緩解后1年內(nèi)沒(méi)有復(fù)發(fā)，認(rèn)為得出拉米夫定能有效地阻止HBV-GN的進(jìn)展。南京軍區(qū)總醫(yī)院程震等觀察了51例ALT小于100U/L的HBVMN患者，其中41例接受核苷類似物（NA）（恩替卡韋19例，拉米夫定22例）治療，為NA組，10例未采用NA治療，為對(duì)照組。全部患者均服用ARB或ACEI。隨訪12-252（44.4±37.0）月。腎病完全緩解定義為尿蛋白轉(zhuǎn)陰，肌酐正常；部分緩解定義為尿蛋白降低50%以上且低于3.5g/d，腎功能正常。結(jié)果NA組/對(duì)照組治療前尿蛋白定量、肌酐、血清ALT水平分別為3.45±2.18 vs 4.45±3.30g/d、0.85±0.56 vs0.82±0.28umol/l、51.7±26.3 vs 34.7±21.0U/L（P>0.05）。末次隨訪時(shí)，NA組/對(duì)照組分別有22例(53.7%) vs 1例(10%)患者完全緩解(P＜0.01)，14例(34.1%) vs 4例(40%)部分緩解，5例(12.2%) vs 5例(50%)無(wú)效(P＜0.01)。NA組中2例發(fā)展為慢性腎衰，無(wú)1例透析，對(duì)照組5例慢性腎衰，其中1例進(jìn)入維持性透析，均無(wú)死亡病例。治療1年時(shí)，NA組/對(duì)照組尿蛋白完全緩解率分別為31.7 vs 20%、HBeAg轉(zhuǎn)陰率50 vs 0%、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率62.5% vs 0%，2年時(shí)尿蛋白完全緩解率57.1 vs 20%、HBeAg轉(zhuǎn)陰率63.6 vs 0%、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率64.7 vs 0%（P均＜0.01）。Life Table生存曲線分析顯示，NA組隨訪5年時(shí)腎功能正常的幾率為88%，對(duì)照組為49%，差異顯著（P＜0.001）。NA組5例患者病毒學(xué)無(wú)應(yīng)答（治療半年后HBV-DNA滴度未降低），6例行YMDD變異檢測(cè)，3例發(fā)生變異，其中2例加用阿德福韋酯，1例改為恩替卡韋，均未出現(xiàn)爆發(fā)性肝炎，未觀察到NA引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)。上述結(jié)果提示：血清ALT低于正常2倍上限的HBVMN患者接受NA可顯著提高腎病緩解率，改善腎臟預(yù)后，同時(shí)增加HBeAg和HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的機(jī)率，不良反應(yīng)少。但由于拉米夫定耐藥突變的比例較高，在長(zhǎng)期治療過(guò)程中應(yīng)注意這一問(wèn)題。恩替卡韋 恩替卡韋是一種口服的抗病毒藥物，為環(huán)氧羥碳脫氧鳥(niǎo)苷，2005年由FDA批準(zhǔn)用于慢性HBV感染的治療。該藥的療效優(yōu)于拉米夫定，且耐藥發(fā)生率低，3年耐藥發(fā)生率約1%，不良反應(yīng)少見(jiàn)?？捎糜谥委熇追蚨退幍腍BV感染，但劑量要加倍。一般推薦劑量核苷類初治患者為0.5mg/d，對(duì)拉米夫定耐藥者1mg/d劑量的恩替卡韋治療HBV-GN的報(bào)道較少，Ikee等報(bào)道1例有3年高血壓史且腎活檢診斷為HBVMN的57歲女性患者，口服恩替卡韋4月內(nèi)出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和HBVDNA轉(zhuǎn)陰，隨后蛋白尿完全緩解。病毒轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)口服恩替卡韋1年，但停藥3月后出現(xiàn)血清中再次檢測(cè)到HBV-DNA，血HBeAg和尿蛋白仍陰性。腎功能衰竭的患者仍可應(yīng)用恩替卡韋，但應(yīng)根據(jù)GFR減少藥物用量。阿德福韋酯 阿德福韋酯通過(guò)抑制HBVDNA聚合酶，阻止DNA鏈的延長(zhǎng)，抑制病毒的復(fù)制，對(duì)野生型HBV和拉米夫定耐藥突變HBV都有抑制作用。目前尚未有對(duì)阿德福韋酯治療HBV-GN的報(bào)道。但由于其可導(dǎo)致腎小管間質(zhì)病變和蛋白尿，一般不主張用于HBV-GN。替比夫定 替比夫定抑制HBV復(fù)制的活力較拉米夫定強(qiáng)，但兩者有交叉耐藥，1年后基因型耐藥發(fā)生率為2.7%-4.4%，成人劑量為600mg/d。目前尚未有用于HBV-GN的報(bào)道。在腎功能衰竭時(shí)應(yīng)根據(jù)GFR減少藥物用量，同時(shí)需注意本藥可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉病變。其他治療：一般治療：避免疲勞，感染，給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，嚴(yán)重腎功能不全者控制蛋白攝入并給與保腎治療。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可改善蛋白尿并保護(hù)腎功能，如無(wú)低血壓建議加用。需要強(qiáng)調(diào)的是HBV-GN抗病毒治療后腎病的改善需要一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間，快的3-6月，慢的甚至要1年左右才開(kāi)始起效，因此必須要做好長(zhǎng)期堅(jiān)持治療的準(zhǔn)備，切忌隨意停藥、換藥，更不能聽(tīng)信江湖醫(yī)生或者小廣告，去吃所謂偏方秘方。預(yù)后有學(xué)者對(duì)52例兒童HBV-MN 進(jìn)行隨訪，1年和7年的完全緩解率分別為64％ 和92％，只有1例發(fā)生輕度腎功能損害，說(shuō)明兒童HBV—MGN 預(yù)后良好，多能自行緩解，而成人HBV-GN 往往病程遷延，預(yù)后較差，不經(jīng)有效的治療，有1／3的患者可緩慢進(jìn)展為腎功能衰竭。參考文獻(xiàn)：1. 熊清芳, 楊永峰.HBV相關(guān)性腎炎的抗病毒治療，世界華人消化雜志 2011年5月28日; 19(15): 1620-16232. 周建華. 兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(試行)解讀(五): 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎診斷和治療,中華兒科雜志 2010; 48: 596-5983. 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“ 腎小球腎炎”一般簡(jiǎn)稱為“腎炎”，病變主要發(fā)生在腎小球，臨床上表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，部分患者合并腎功能不全。按照腎活檢檢查獲得的腎臟病理表現(xiàn)不同分為IgA腎病、系膜增生性腎炎、微小病變、膜性腎病、局灶階段性腎小球硬化、膜增生性腎炎等原發(fā)性腎小球腎炎，也包括狼瘡性腎炎、血管炎性腎損害以及某些風(fēng)濕性疾病所引起的繼發(fā)性腎小球腎炎。治療上因臨床腎臟病理表現(xiàn)的不同而不同。因此，患有腎小球腎炎的患者常需要進(jìn)行腎活檢檢查。 腎盂腎炎是病原體經(jīng)下尿路（膀胱、尿道）上行累及輸尿管、腎盂（又稱上尿路），需要靜脈應(yīng)用抗生素控制，療程不少于2周，治療不徹底變成慢性腎盂腎炎，將損害腎臟，造成腎間質(zhì)損害（感染性間質(zhì)性腎炎），將影響腎功能。 間質(zhì)性腎炎常常由于感染、尿路梗阻及返流、自身免疫性疾病、藥物、代謝毒物、放射性損傷、遺傳性疾病等誘發(fā)。臨床上表現(xiàn)為水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及貧血、腎功能不全，也可出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、腎小管性蛋白尿等。治療上主要是消除誘發(fā)因素、治療原發(fā)疾病和對(duì)癥治療。腎盂腎炎（“感染性間質(zhì)性腎炎”）主要為細(xì)菌（極少數(shù)為病毒、真菌、衣原體、支原體）感染引起的腎盂粘膜的炎癥。臨床上出現(xiàn)腰部酸痛不適、間歇性尿頻、排尿不適，可伴有乏力、低熱、食欲減退及腎小管功能損傷，病情持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致尿毒癥。急性感染時(shí)全身感染癥狀明顯，常常發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等。長(zhǎng)期服用腎毒性藥物（止痛劑、重金屬制劑、馬兜鈴類中藥等）是也是重要原因因。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011.11.8體檢出尿蛋白過(guò)高 無(wú)明顯癥狀 就診醫(yī)院三臺(tái)縣人民醫(yī)院 剛在治療 這種病好治嗎、、需要注意那些飲食如不能吃過(guò)多的鹽 吃什么藥呢？四川省中醫(yī)研究所內(nèi)科申濤：做過(guò)24小時(shí)尿蛋白定量嗎？血脂、血壓高嗎？是否有水腫？若無(wú)上述情況，那可能是隱匿性腎小球腎炎，這種病相對(duì)好一些。若是其他腎臟疾病就比較麻煩。飲食上肯定應(yīng)該低鹽。建議引起重視，正規(guī)治療。