腎性高血壓在絕大多數患者中，高血壓原因不明，稱為原發(fā)性高血壓。在約1%～5%的患者中，高血壓是由一定的疾病或病因引起的，稱為繼發(fā)性高血壓。其中由腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓，占繼發(fā)性高血壓的第一位。因此，腎性高血壓也是腎臟病的信號之一。腎性高血壓按解剖可分為腎血管性和腎實質性兩類。腎血管性高血壓：是指單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓，高血壓程度常較嚴重，臨床上常有高血壓的急劇惡化。醫(yī)生可以用影像診斷的方法或分側腎靜脈腎素活性測定等方法證實。腎血管性高血壓可以用手術方法治愈，一般早中期治療效果較好。腎實質性高血壓：幾乎每一種腎實質疾?。ㄈ珉p側腎小球、腎小血管病變、慢性腎盂腎炎、多囊腎等）均可引起高血壓，且隨著病變的進展逐漸加重。尿毒癥患者約80%發(fā)生高血壓。腎性高血壓的發(fā)生簡單的說有如下兩種機制：鈉、水潴留：由于腎臟病變導致鈉、水在體內潴留，使血容量擴張，引起高血壓。升壓系統(tǒng)活性增強，降壓系統(tǒng)活性減弱：腎實質缺血使腎素-血管緊張素分泌增加，后者能使小動脈收縮，外周阻力增加；而前列腺素和激肽釋放酶-激肽等舒張血管的物質減少，導致血壓升高。如何區(qū)分原發(fā)性高血壓與腎性高血壓呢？腎臟病變引起高血壓，而高血壓反過來又對腎臟產生不良影響，二者形成惡性循環(huán)，所以應盡早明確診斷、盡早治療。原發(fā)性高血壓和腎性高血壓在治療、預后方面存在很大的不同。那么，二者如何鑒別呢？看看下面這張表吧：本文系游懷舟醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

說到高血壓大家都熟悉，但是腎血管性高血壓并不一定熟悉。當然了，說到腎血管性高血壓，肯定是腎臟血管有關。下面主要從下述問題簡要說明一下：1.什么是腎血管性高血壓呢？腎血管性高血壓是各種原因引起的腎動脈入口、主干或其主要分支狹窄，引起腎實質缺血產生的繼發(fā)性高血壓。2.腎血管性高血壓臨床多見嗎？腎血管性高血壓約占高血壓患者總數的5%，最常見的基礎疾病為腎動脈纖維肌性發(fā)育不良和動脈粥樣硬化，此外還有一些較少見的疾病，如腎內腫瘤、囊腫、腎動脈瘤、梗塞等，這些疾病均可導致腎組織局部血液灌注減少，引起一系列病理生理變化，最終引起血壓升高。3.什么情況下可能是腎血管性高血壓：（1）30歲以下或 50歲以上發(fā)生的高血壓，特別是年輕且嚴重的高血壓；（2）惡性高血壓，伴有嚴重的眼底改變；（3）高血壓突然發(fā)生或突然升高，無明顯的家族史；（4）進行性或藥物難以控制的高血壓；（5）高血壓患者經ACEI治療后腎功能惡化；（6）有吸煙史，伴冠狀動脈、頸動脈、腦動脈和周圍動脈的粥樣硬化性病變；（7）嚴重高血壓伴有低鉀血癥；（8）反復發(fā)作性肺水腫；（9）上腹部和腰部有連續(xù)性收縮期或舒張期雜音；（10）影像學檢查示雙腎大小不等。4.怎么進一步確診呢？（1）磁共振血管成像 (MRA )和 CT 血管成像技術(CTA )MRA 和 CTA 可以提供主動脈和腎動脈的詳細信息。磁共振造影劑 (釓 )腎毒性較小，可安全應用于腎功能不全的患者并提供較多的血管信息。MRA和CTA 均能顯示腎臟大小，解剖結構及腎小球濾過率 (GFR)。（2）彩色多普勒血管超聲彩色多普勒血管超聲特異性高，能顯示腎動脈解剖結構、腎內血流動力學狀態(tài)及腎臟大小。相對于血管內成像技術，超聲能更好地顯示生理學方面及其相關信息。5.怎么治療？（1）藥物治療多數患者在腎動脈狹窄之前就存在原發(fā)性高血壓和 (或 )其他部位的動脈粥樣硬化。因此，合理應用抗高血壓藥物、戒煙、降低血脂在腎血管擴張術前后均很重要。 JNC7要求腎功能不全的患者血壓應控制在130/80 mmHg以下。研究表明，降低血脂能減輕動脈硬化 腎血管病變的患者以及合并糖尿病、高心血管病變風險的患者均可使用ACEI，以改善腎血管性高血壓患者的預后。腎血管病變患者，應用任何降壓藥物均必須密切關注腎功能的變化，早期出現腎功能下降時應及時行血管成形術。（2）血管內成形術 (PTRA)及支架術 (PTRAS) 僅一側腎臟分泌腎素時，腎血管成形術后，血壓下降率達 90%以上 。（3）手術治療 由于內支架術的引進，腎血管疾病的手術率明顯下降。手術治療遠期血流恢復良好，但初期死亡率高，恢復慢 。腎血管病變僅僅是全身血管病變的一部分。腎血管性高血壓患者必需實行個體化治療。即使嚴重的腎血管疾病患者，病初的數年內，血壓和腎功能可完全正常，隨后可出現進展性高血壓，降壓藥無效。充分認識疾病的發(fā)展過程，合理使用藥物、選擇血管擴張術的適當時機，可降低血壓，從而控制病情，改善預后。本文系胡永珍醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓中最常見的一種，約占高血壓病人的5％～10％。長期高血壓還會引起腎功能損害。與常見的原發(fā)性高血壓不同的是，此類高血壓的發(fā)病年齡多在30歲以下或50歲以上，血壓突然升高或長期高血壓突然加劇，一般沒有高血壓家族史，有時在患者背部可以聽到血管雜音。引起腎功能損害者表現為氮質血癥、蛋白尿等。此類高血壓藥物治療常難以控制，但絕大多數患者可隨著腎動脈狹窄的糾正而完全治愈，因此腎動脈狹窄的外科治療具有重要的臨床意義。腎動脈狹窄為什么會引起高血壓呢？這是因為在人的腎臟內存在著一個調節(jié)血壓的信號系統(tǒng)———“腎素～血管緊張素～醛固酮系統(tǒng)”。這個系統(tǒng)本來是保護腎臟的：當人體血壓下降時，腎臟的血流減少，它便發(fā)出信號使血壓升高，以維持腎臟的血流量；當腎動脈狹窄時，腎臟的血流量減少了，這個不夠聰明的調節(jié)系統(tǒng)誤以為是人體血壓下降造成的，于是發(fā)出信號使血壓升高，因而導致腎動脈狹窄患者出現持續(xù)性高血壓。能夠引起腎動脈狹窄的原因有很多種，例如：動脈粥樣硬化、纖維肌肉發(fā)育異常、多發(fā)性大動脈炎等。在我國，多發(fā)性大動脈炎是最常見的原因，約占全部腎血管性高血壓的半數以上，好發(fā)于青年女性，且多見于東亞國家，如中國、日本等，因此又被稱為“東方美女病”。懷疑腎動脈狹窄者可進行靜脈腎盂造影、同位素腎圖或血漿腎素測定等篩選實驗，腎動脈造影可明確診斷。腎動脈狹窄的外科治療方法可分為兩大類，即經腹的腎動脈重建手術（即“搭橋”）和經皮腔內腎動脈成形術。兩種手術的目的都是使原來狹窄的腎動脈變通暢，使腎臟的血流量恢復到正常水平，這樣腎臟內的血壓調節(jié)系統(tǒng)就不再釋放使血壓升高的信號，從而降低患者的血壓。

一支或多支腎動脈及其分支的部分或完全阻塞引起的全身性血壓急性和慢性升高,通過外科手術或經皮腔內血管成形術?？沙C正. 一側或二側腎動脈主干或其分支或一側副腎動脈或其分支的狹窄或閉塞,通過受影響腎臟來促發(fā)球旁器細胞釋放腎素酶可引起高血壓.管腔面積需至少減少到在狹窄前的≥70%才有血流動力學的顯著意義. 大于50歲的病人(常為男性),腎動脈狹窄的最常見原因是動脈粥樣硬化；而較年輕的病人(多為女性)中纖維性增生異常則是其原因之一.腎動脈狹窄或閉塞的較少見原因包括為栓子,外傷,手術中結扎錯誤,或因為腫瘤外來壓迫腎蒂. 雖然腎血管疾病是在可治愈高血壓中為最常見的原因(女性口服避孕藥治療和過度飲酒可能例外),但它只占所有高血壓病的2%以下.癥狀,體征和診斷 當＜30歲或＞55歲的病人第一次發(fā)生舒張期高血壓或當原先穩(wěn)定的高血壓突發(fā)加速,應懷疑有腎血管性高血壓.在發(fā)病6個月內迅速發(fā)展為惡性高血壓則提示有腎動脈疾病.上腹部收縮-舒張期雜音,常傳導至一側或二側的上腹部或有時傳至背部,幾乎是一個特征性的體檢結果,所不幸的是約50%纖維性疾病中并不出現以及在腎血管動脈粥樣硬化疾病病人中亦極少聽到.背部和脅部的外傷,或在這個區(qū)域劇烈疼痛伴或不伴血尿,應使醫(yī)生警惕有腎血管性高血壓的可能性,但這些病史上的特點卻很少見.腎血管性高血壓是從高心排血量和高外周阻力為特點. 腎血管性和原發(fā)性高血壓一般都是無癥狀的,僅在病史上,表現為上腹部血管雜音,或靜脈尿路造影(IVU)片上有異?；蛞?9锝-Penteticacid(99Tc-DT-PA)閃爍掃描來區(qū)分它們.診斷檢查的主要理由是尋找手術能夠治愈的病變. 現有檢驗都不理想.所得到的假陽性和假陰性結果,都費用很大,某些還有危險的.最廣泛使用的篩選檢驗,取代快速順序IVU,是99锝-DTPA閃爍掃描.在99锝-DTPA閃爍掃描中一側腎臟的功能降低或灌注延遲則提示缺血.經口服卡托普利前后作比較掃描可增強敏感性和特異性. 多普勒超聲圖(雙重掃描)對于確定在腎動脈主干有無明顯的狹窄(如＞60%)是一種可信的無創(chuàng)性方法.在有經驗人員下這個技術的敏感性和特異性接近90%.不幸的是,當一側或二側腎動脈出現＞60%的狹窄其本身并不就是高血壓的原因,但這個發(fā)現,結合臨床典型表現,則高度提示腎血管性高血壓.測量腎靜脈腎素活性不是很必要而且有時會誤導腎血管性高血壓. 在計劃干預前(如手術,血管成形術),應進行動脈造影.數字減影或以腎動脈選擇性注射的Seldinger動脈造影術能證實診斷以及能發(fā)現多普勒超聲圖所不能識別的分支病變.在識別管口或分支病變方面經靜脈數字減影動脈造影術不如Seldinger技術可靠.快速順序IVU或99锝-DTPA閃爍掃描正?；蚪浂嗥绽粘晥D也未證實有明顯的狹窄者,如有其他異常提示時,則不能排除動脈造影的需要.預后和治療 不治療,預后同那些原發(fā)性高血壓一樣.大多數研究者已發(fā)現如果腎靜脈腎素活性比例(受累側對未受累側)＞1.5:1,那么適當的手術將緩解高血壓.然而,許多腎靜脈腎素活性小于此比例病人經血管重建和切除缺血腎臟也能治愈高血壓.有證據表明小于5年的高血壓以及在快速順序IVU或閃爍掃描中有適當的異常,綜合考慮時,預測手術的后果正和腎靜脈腎素活性比例一樣可靠.為了提高腎靜脈腎素活性比例的可靠性,應在缺鈉刺激腎素釋放的條件下從腎靜脈中抽取血液.完成這條件得隨以0.5g鈉的飲食并口服利尿藥24小時或靜脈注射呋塞米40~80mg并在30分鐘后抽取血液.在≥35%的病例中發(fā)生雙側病變,這使得快速順序IVU,99锝-DTPA閃爍掃描,腎靜脈腎素活性比例的可靠性降低.在腎血管性高血壓病人中未刺激的周圍靜脈血中腎素活性往往是正常的,在口服卡托普利50mg60分鐘后腎素活性明顯升高至≥150%基礎水平則提示為腎血管性高血壓,這可作為篩選和有關干預的預后檢驗.口服卡托普利也刺激缺血腎臟腎素產生不均衡,從而將增加腎靜脈腎素活性比例的可預測性. 對患有腎動脈纖維性增生異常的較年輕病人推薦做經皮腔內血管成形術以重建病變腎臟的血管.當腎動脈的分支呈廣泛病變而僅用經皮腔內血管成形術技術上難進行時推薦用大隱靜脈旁路移植.有時完成血管重建手術需要只能在活的離體腎自體移植進行的微血管技術.選擇合適時,治愈率達90%,手術死亡率＜10%.年輕病人其腎臟因技術因素不能被血管重建時藥物治療總比腎切除更可取. 與纖維性疾病比較,動脈粥樣硬化病變對手術和血管成形術反應較差,推測是由于病人較老和在腎臟內以及整個血管系統(tǒng)有較廣泛的血管病變.高血壓持續(xù)存在的,手術并發(fā)癥則多見.手術死亡率大于患腎動脈纖維性增生異常的年輕病人.動脈粥樣硬化性腎血管病人經皮腔內血管成形術后2年內再狹窄發(fā)生高達50%,尤其當斑塊位于腎動脈開口處.置放支架已降低了再狹窄的危險.由于腎血管性高血壓往往對抗高血壓藥物(見上文)有效,對年老的動脈粥樣硬化病變的病人藥物治療或經皮腔內血管成形術伴支架置放要比手術更可取,除非其血壓不能控制或除非雙側均累及或單腎的動脈內病變將威脅到腎臟功能.決定實施手術必須根據病人的全身狀況,年齡和先前對藥物治療的反應以及腎動脈疾病的部位和類型和其對腎臟功能的威脅性.在可能時,手術應包括修補和血管重建從而替代腎切除術.

1. 年輕人的高血壓或老年人的突發(fā)性高血壓。一般降壓藥物治療無效。高血壓表現為血壓重度升高、病程短，多呈持續(xù)性，舒張壓明顯升高。2.走路時走著走著一側腿感覺乏力或疼痛。3.兩側上肢血壓不對稱，收縮壓差別>20mmＨg4.腎動脈有栓塞時可有腹痛、發(fā)熱、血象升高的情況。5.做B超時發(fā)現兩側腎臟大小不一樣。如果由以上癥狀的高血壓患者要及時到醫(yī)院就醫(yī)作相應檢查明確是否有腎血管性高血壓。

高血壓的原因很多，自從1934年Gold－blatt經動物實驗證實腎動脈供血不足也會引起高血壓以來，這種類型的高血壓——腎動脈缺血性高血壓才逐漸受到重視，隨著各項新檢查方法的開展以及有關基礎理論的提高，這類高血壓漸漸揭開了其神秘的面紗。如今，通過手術治療，能徹底治愈腎動脈缺血性高血壓。腎臟缺血；病因在于腎動脈直接或間接受病變侵犯或壓迫而造成狹窄或閉塞。根據其病理變化，最常見的原因有粥樣硬化斑塊、纖維肌肉增生和栓塞或血栓形成。在我國大動脈炎也比較常見。大動脈炎?？衫奂澳I動脈起始部，從而使其管腔變窄。少見的原因還有進行性腎動脈狹窄、放射性動脈炎、腹膜后纖維增生等。由于腎動脈狹窄或閉塞，使腎臟的血流量減少，導致腎臟產生過多的腎素，通過腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，使得體內血營緊張素Ⅱ和醛固酮增多，前者通過強有力地收縮血管使血壓升高，后者則通過促進水和鹽的潴留，使機體內液體容量增加，從而引起難以控制的高血壓。腎動脈缺血性高血壓和其它類型的高血壓在形式上無明顯差別。但它也有一些特點，如無高血壓家族事發(fā)病年齡在30歲以下或50歲以上；高血壓突然發(fā)作或原有的高血壓突然加劇；腹部或腰部疼痛或損傷后出現高血壓。有時伴有血尿等等。因此，如果患了高血壓，又和上面的癥狀相符合；就要高度懷疑腎脈缺血性高血壓了。要作出腎動脈缺血性高血壓病的正確診斷；還要作一些必要的檢查，如排泄性尿路造影以觀察腎臟大小、顯影情況及腎盞、腎盂和輸尿管的解剖形象和功能狀況；分腎功能試驗，直接檢測兩側腎臟的具體功能；放射性同位素檢查也是了解每側腎臟功能的一種良好的篩選手段；腎素活性測定，則不僅有助于診斷，也是決定手術適應證和預測療效的重要依據。但最重要的檢查還是腹主動脈一腎動脈造影術，通過造影，可以觀察腹主動脈、腎動脈及其分支和腎實質內的顯影形象，從而明確腎動脈狹窄或閉塞的范圍和程度，并為制定正確的手術方法提供依據。隨著科技的發(fā)展，現在又有了幾種新的無損傷檢查手段：螺旋CT、磁共振動脈造影（MRA）、雙功彩超．均逐漸在臨床上得到推廣應用。治療腎動脈缺血性高血壓，除對不宜或不能手術的病人應用內科治療外，一旦確診為該類疾病，就應進行外科手術治療。手術方式為腎動脈重建術，根據病變情況又可分別采用下列不同方式：動脈內膜切除術適用于腎動脈粥樣硬化開口處狹窄的病人；腹主動脈一腎動脈搭橋術．分別適用于雙腎動脈病變；腎動脈狹窄段切除術，適用于狹窄處較短和局限的病人；自體腎移植術。適用于腹主動脈病變廣泛。不宜行上述各種手術的病人；腎動脈球囊擴張一內支撐成形術是一種微創(chuàng)手術。但該手術有緩解血壓不完全、復發(fā)率高及價格昂貴等缺點?？傊?，腎動脈缺血性高血壓病是高血壓病家族中能通過外科手術徹底治愈的病種之一，術后不僅可免除需終生服用降壓藥、且不能滿意控制血壓的痛苦和麻煩，更重要的通過徹底解除高血壓可免除患者心、腦、眼、腎等重要生命臟器的繼發(fā)病變，既延長了患者的生命，又為其提供了良好的生活質量。

一.飲食生活指導 1.低鹽、低脂飲食（每天食鹽量不超6克，即每人每月3兩左右）。2.戒煙、限酒（白酒、啤酒均不宜，每天可飲1-2兩紅葡萄酒）。3.減肥（只對于超重者而言，即體重指數大于24者）。4.運動（提倡有氧運動—如慢跑、快走、練氣功等，每天不少于8000步）。5.生活規(guī)律，避免緊張。6.充分攝入富含鉀、鎂和纖維素、維生素、微量元素的食物（如橘子、香蕉、黑木耳、粗糧等）。二.藥物治療目前我國上市的降壓藥物有許多種，僅北京地區(qū)的大致即有以下幾大類（黑體文字為化學名，斜杠后的文字為其商品名），每種藥物均可作為降血壓的首選。1.利尿劑 ①噻嗪類（氫氯噻嗪/雙氫克尿塞），②袢利尿劑（呋塞米/速尿），③保鉀類（螺內酯/安體舒通、氨苯碟啶、復方阿米洛利/武都力），④磺胺類（吲噠帕胺/壽比山）2.β受體阻止劑 普萘洛爾/心得安、阿替洛爾/氨酰心安、美托洛爾/倍他洛克、比索洛爾/博蘇或康可或康忻、卡維地絡/絡德或達力全、倍他洛爾、拉貝洛爾3.鈣通道阻止劑 ①二氫吡啶類（硝苯地平/心痛定、硝苯地平緩釋片/欣然或利煥或伲福達、硝苯地平控釋片/拜新同、尼群地平/舒麥特、非洛地平/波依定、氨氯地平/絡活喜或壓氏達、左氨氯地平/施慧達、拉西地平/三金司樂平），②苯烷胺類（維拉帕米/異搏定或戊脈安）， ③硫氮卓類（地爾硫卓/恬爾心或合心爽、地爾硫卓緩釋片/合貝爽4.血管緊張素轉化酶抑制劑 卡托普利/開搏通或巰甲丙脯酸、依那普利/依蘇或悅寧定、貝那普利/洛丁新、賴諾普利/捷思瑞、雷米普利/瑞泰、福辛普利/蒙諾、西拉普利/一平蘇、培哚普利/雅司達5.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 氯沙坦/科索亞、復方氯沙坦/海捷亞、纈沙坦/代文或穗悅、厄貝沙坦/安博維、復方厄貝沙坦/安博諾、替米沙坦/美卡素、坎地沙坦/維爾亞6.α受體阻止劑 酚妥拉明/瑞支亭、酚芐明/竹林胺、哌唑嗪、烏拉地爾/亞寧定、特拉唑嗪/馬沙尼7.其它降壓藥物：①擴張血管藥 利血平、復方利血平/降壓0號或復方降壓片或復方降壓平、肼苯達嗪②中樞降壓藥 甲基多巴、可樂定③國產中藥制劑 羅布麻片、維壓靜、腦立清、牛黃降壓丸、珍菊降壓片三．藥物降壓技巧與選藥原則①對于僅有高血壓而無并發(fā)癥者，應降壓至140/90mmHg以下；老年病人，應降至150/90以下；糖尿病或腎病患者，應降至130/80以下。②對腦動脈硬化、腎功能不全及老年患者，降壓不可過快過猛。③對于中等危險或低危險度患者可只用一種藥物，而高危險度和很高危險度患者則應同時聯合幾種藥物降壓。④選藥應遵循個體化原則，如充分考慮妊娠、心絞痛、腎功能不全等因素，嚴格限制各類降壓藥物的禁忌癥。⑤老年人降壓多以鈣通道阻止劑和利尿劑為主，年輕患者常首選血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。⑥降壓藥物只要有效，一般不必經常換藥，更不要隨意停用；若收縮壓（高壓）低于100mmHg時，則應咨詢醫(yī)師以決定是否繼續(xù)用藥。⑦血壓至少每周測量一次。

高血壓病目前是危害健康的主要疾病之一，其死亡原因在我國以腦血管病為多見，它與高血壓病患者在生活中掉以輕心有關。因此，高血壓病患者應注意以下禁忌。1、忌情緒激動 一切憂慮、悲傷、煩惱、焦急等不良情緒及緊張和疲勞，均可使交感神經興奮，血中兒茶酚胺等血管活性物質增加，引起全身血管收縮、心跳加快、血壓升高，甚至可引起腦中風。因此高血壓患者應注意控制情緒，做到性格開朗，情緒穩(wěn)定。2、忌過度疲勞 過度疲勞可加重高血壓病，特別是老年高血壓病患者一般體質較差，抗病力弱。故應科學地安排生活，做到老逸結合，防止各種因素引起過度疲勞加重病情。3、忌飲食過飽 老年人消化機能減退，飲食過飽易引起消化不良，同時因吃得過飽使膈肌上移，影響心肺的正?；顒?。加之消化食物時大量血液集中于胃腸道，心腦供血相對減少而誘發(fā)中風等疾。4、忌貪杯暴飲 過量飲酒特別是飲烈性酒會使血壓升高，另外，老年人的肝功能解毒能力較差，也易引起肝硬變和心肌疾患。故不可貪杯飲酒。5、忌濫服藥物 高血壓病患者按其病情不同和個體差異，治療用藥也不盡相同。有些高血壓病患者不按醫(yī)囑服藥，而是根據別人的處方或是單憑自身經驗服藥，或者偏信廣告用藥。這樣，勢必出現治不對癥、藥不對病的情況，延誤疾病的治療。6、忌血壓驟降 人的動脈血壓是血液流向各組織器官的動力，對保障各組織器官所需的血流量具有重要的意義。若血壓驟降，全身各組織器官的供血量都將不足，尤其是腦、心、肝、腎等重要器官可因缺血缺氧而發(fā)生機能障礙，甚至造成嚴重后果。7、忌大便秘結 大便秘結者解大便時須屏氣用力，這樣血壓就會急劇升高，松勁時血壓又急劇下降，很容易引起腦中風和心肌梗死，故應保持大便同暢。