腎盂和輸尿管腫瘤是比較少見(jiàn)的腫瘤，約占尿路上皮癌的5-10%，就是說(shuō)和膀胱癌比起來(lái)，其發(fā)病時(shí)僅僅是它的1/10,因此比較少見(jiàn)但是我們中心由于富集了很多腫瘤病人，這個(gè)病例比較多2018年我們手術(shù)治療了100例腎盂輸尿管癌，膀胱癌1000例，也是接近10%左右，因此大家很少見(jiàn)的腎盂輸尿管癌，有什么特診么？怎么診治么？預(yù)后在呢么樣么？ 術(shù)后要怎么治療么？1、臨床表現(xiàn)腎盂輸尿管由于位置比較隱秘，比較難發(fā)現(xiàn)，因此癥狀也不明顯很多病人是沒(méi)有癥狀，等到有癥狀了，其實(shí)也就比較晚了1、1主要臨床表現(xiàn)還是血尿，特別是肉眼血尿，因此對(duì)于血尿一定要重視首先看膀胱有沒(méi)有問(wèn)題，第二看腎輸尿管，膀胱癌最容易血尿，腎盂輸尿管癌也有很多血尿腎癌，侵犯腎盂也會(huì)血尿但是也要注意結(jié)石和前列腺增生也會(huì)血尿，但是血尿一定要排除惡性的東西，不能忽視1.2腹痛，腹脹，主要是由于腎積水或輸尿管積水，導(dǎo)致脹痛不適這種說(shuō)明已經(jīng)是有梗阻了，預(yù)后要差一點(diǎn)了，可能會(huì)比較嚴(yán)重了再說(shuō)一下，B超檢查的積水，找不到原因，一定要做CT，因?yàn)橛蟹e水多數(shù)有問(wèn)題，需要找到原因。我們?cè)\斷過(guò)很多病例，積水找不到原因，最后是輸尿管癌。1.3鏡下血尿有些檢查發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，以為是炎癥或者結(jié)石，忽視了，可能是早期腫瘤，因此要重視2、檢查項(xiàng)目2.1B超檢查，敏感性不高，除非出現(xiàn)積水，不然很難看到腫瘤，不是很好2.1CT、MRI 是首選，因?yàn)榭梢钥吹骄唧w的病灶，但是對(duì)于輸尿管，腫物比較小的時(shí)候，也是很難看出來(lái)腎盂相對(duì)好看2.3PET-CT 主要看腫物性質(zhì)，良惡性，有沒(méi)有轉(zhuǎn)移，因此有一定價(jià)值3、特殊檢查3、1輸尿管鏡檢查，可以獲取病理結(jié)果，明確診斷，但是由于有些輸尿管腫瘤官腔狹窄，取活檢比較危險(xiǎn)，輸尿管容易破裂此外輸尿管鏡會(huì)增加膀胱癌的發(fā)生率這個(gè)檢查不是必須，但是有很好的診斷價(jià)值3.2膀胱鏡可以看膀胱有沒(méi)有問(wèn)題，或者輸尿管下端的腫瘤，看有沒(méi)有長(zhǎng)到膀胱因?yàn)檩斈蚬馨┯袝r(shí)會(huì)合并膀胱癌，而且術(shù)后也會(huì)有發(fā)生膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)3.3 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，可以發(fā)現(xiàn)尿中的癌細(xì)胞，加做FISF可以增加診斷的特異性。4、診斷4.1 病理學(xué)檢查，可以通過(guò)輸尿管鏡檢查活檢明確4.2 鳥(niǎo)脫落細(xì)胞學(xué)就檢查，特別是FISH可以增加敏感性和特異性4.2目前如果明確腎盂或輸尿管占位病變，多數(shù)可以診斷，但是也有些少數(shù)是炎癥的情況。因此診斷上，影像學(xué)是基礎(chǔ)，必要時(shí)病理，但是不是必須的。5.治療5.1 腎盂輸尿管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是腎、輸尿管、膀胱壁內(nèi)段的切除，這是最廣泛的治療，好處是整塊切除，比如輸尿管癌，如果是多發(fā)的，那就可以一起切除，減少再?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)不好的地方是，切了邊腎，有時(shí)患者腎功能不全，術(shù)后又要化療，那就比較麻煩5.2 局部切除比如輸尿管下端腫瘤，行輸尿管下段切除，輸尿管膀胱再植術(shù)，可以保留腎，輸尿管，但是切除了病灶目前研究療效和全切差不多，但是保全了腎及輸尿管，生活質(zhì)量好一點(diǎn)，可以耐受后續(xù)的化療。但是也有局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以及上段復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此要采取適合指證5.3 腔內(nèi)治療比如只有一個(gè)腎，輸尿管內(nèi)有腫瘤，比較局限，早期，可以通過(guò)輸尿管鏡檢查，激光治療，或者冷凍治療，達(dá)到切除腫瘤，不用開(kāi)刀的效果。但這種不是常規(guī)開(kāi)展，需要特備的東西，特別的人群，特備的醫(yī)生才能開(kāi)展。6、淋巴結(jié)清掃一般來(lái)說(shuō)腎盂輸尿管癌比較出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)需要行淋巴結(jié)清掃，我們中心常規(guī)開(kāi)展淋巴結(jié)清掃，希望達(dá)到比較好的療效。7、術(shù)后輔助治療由于腎盂輸尿管壁比較薄，因此會(huì)出現(xiàn)容易侵犯的情況，分期比較晚因此對(duì)于T3以上的腎盂輸尿管癌需要后續(xù)的輔助化療局部加放療，可以增加局部控制療效。8、晚期腎盂輸尿管癌對(duì)于淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，手術(shù)沒(méi)辦法切除干凈，但是可以通過(guò)化療聯(lián)合PD-1免疫治療可以達(dá)到比較好的控制對(duì)于局部無(wú)手術(shù)指針，又有不適的，可以用放療加強(qiáng)治療9、腎盂輸尿管癌手術(shù)復(fù)查，除了做常規(guī)的腹部和盆腔CT檢查外還需要注意膀胱鏡復(fù)查，因?yàn)槟I盂輸尿管癌術(shù)后膀胱也有17-40%的復(fù)發(fā)率，因此需要注意這個(gè)問(wèn)題10、甚至腎盂輸尿管癌術(shù)后需要膀胱灌注化療藥物，和膀胱癌一樣，但是灌注一次還是多次，還沒(méi)定論。11、腎盂輸尿管癌比較隱秘，診斷不容易，治療有比較復(fù)雜，因此需要重視。才能會(huì)的更好的療效。

典型病例二：一體位4孔法經(jīng)腹全腹腔鏡下左腎盂癌根治術(shù)患者，男性，55歲。因反復(fù)肉眼血尿4月余，至瑞金醫(yī)院門(mén)診就診。術(shù)前CTU增強(qiáng)提示：左腎盂，左腎上盞占位，擬左腎盂癌。（圖一）圖一：術(shù)前CTU增強(qiáng)提示：左腎盂及左腎上盞充盈缺損病灶2019年6月，全麻下行一體位4孔法經(jīng)腹全腹腔鏡左腎盂癌根治術(shù)，手術(shù)順利。對(duì)于比較難處理的輸尿管下段及膀胱開(kāi)口部位，在腹腔鏡下能清晰分離辨別輸尿管膀胱開(kāi)口部分（圖二，圖三）。手術(shù)標(biāo)本完整，剖開(kāi)左腎，可見(jiàn)左腎盂及左腎上盞大量魚(yú)肉樣新生物（圖四，圖五）。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第2天拔除腎窩引流管，術(shù)后第3天拔除髂窩引流管，術(shù)后第4天早上出院。圖二：左輸尿管膀胱開(kāi)口膨大處圖三：左輸尿管膀胱開(kāi)口袖狀切除圖四：左腎+左輸尿管全長(zhǎng)+左輸尿管膀胱開(kāi)口袖狀切除標(biāo)本圖五：剖開(kāi)標(biāo)本可見(jiàn)左腎盂及左腎上盞魚(yú)肉樣新生物雖然泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)開(kāi)展非常成熟，但是全腹腔鏡下腎盂癌或者輸尿管癌手術(shù)仍有一定挑戰(zhàn)性。手術(shù)難點(diǎn)在于輸尿管下段及輸尿管膀胱開(kāi)口部分的處理。比如分離下段輸尿管容易出血，因?yàn)榻嵌瓤臻g的影響，縫合膀胱時(shí)技術(shù)難度較大。鑒于此，目前最常見(jiàn)的處理辦法是腹腔鏡下患腎切除+輸尿管上段游離，而在處理輸尿管下段及輸尿管膀胱開(kāi)口的時(shí)候需要在下腹部做個(gè)開(kāi)放切口。由于要重新調(diào)整體位，消毒鋪巾，因此手術(shù)程序十分繁瑣，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而且往往需要更多的人力幫忙。而上述病例患者采用的是一體位4孔法經(jīng)腹全腹腔鏡下腎盂癌根治術(shù)，通過(guò)一個(gè)體位完成腹腔鏡下患腎切除+輸尿管全長(zhǎng)切除+膀胱袖狀切除。此手術(shù)更微創(chuàng)，更省時(shí)，真正為患者帶來(lái)微創(chuàng)福利。

腎盂癌臨床上較膀胱癌少見(jiàn)，腎盂癌約占尿路上皮腫瘤的４％～６％，病理類型以尿路上皮細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，約占９０％；鱗狀細(xì)胞癌小于１０％，且多與長(zhǎng)期結(jié)石、感染等刺激因素有關(guān)。國(guó)內(nèi)由于受含有馬兜鈴酸中草藥的影響，流行病學(xué)特征同西方人群有差異，發(fā)病年齡在７０歲以上者占７８％，女性比例略高于男性。發(fā)病率正逐年上升。如果有朋友不幸得了腎盂癌，那該怎么辦呢？患者常常六神無(wú)主，非常擔(dān)心，不知道該如何治療，甚至有些人認(rèn)為治療效果差，寧可放棄手術(shù)治療，保守姑息。但是我們需要知道保守姑息的后果多是轉(zhuǎn)移進(jìn)展，長(zhǎng)期血尿加重生活質(zhì)量非常差，因此如果得了腎盂癌，就應(yīng)當(dāng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)。首先我們需要了解早期的腎盂癌是可以治愈的。早期腎盂癌5年生存率有報(bào)道達(dá)到了90%。但我們平常應(yīng)當(dāng)如何早期發(fā)現(xiàn)腎盂癌呢，這里除了平常的日常體檢外我需要強(qiáng)調(diào)一下對(duì)血尿癥狀的重視，血尿?yàn)榛颊咦畛Ｒ?jiàn)的癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)一過(guò)性肉眼血尿時(shí)需要重視，最好做個(gè)靜脈腎盂造影或CTU，盡管B超是初篩、診斷和隨訪泌尿系統(tǒng)疾病的最常用的檢查方法，但對(duì)于早期不伴腎積水的患者，B超有時(shí)候會(huì)漏診。治療上腎盂癌應(yīng)積極治療，手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、分級(jí)、患者的身體狀況、對(duì)側(cè)腎功能及腫瘤大小等確定。一般手術(shù)采取根治性半尿路切除，具體方式多種多樣。手術(shù)的注意點(diǎn)在于要求在Gerata筋膜外進(jìn)行及切除腎門(mén)區(qū)域脂肪，另外要防止殘留的輸尿管內(nèi)以及殘留的輸尿管開(kāi)口處膀胱壁再發(fā)生腫瘤，要求切除全段輸尿管及其開(kāi)口周圍部分膀胱切除，但目前膀胱切除多少目前沒(méi)有一定標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在我們喜歡做的是一體位經(jīng)腹全腔鏡下半尿路切除術(shù)，其較其他術(shù)式后更加徹底及注重?zé)o瘤原則，創(chuàng)傷小，漏尿等并發(fā)癥發(fā)生率低下。對(duì)于年老體弱，孤立腎等患者也可嘗試經(jīng)內(nèi)鏡下治療腎盂腫瘤（保腎，激光切除或冷凍技術(shù)）。術(shù)后為防止膀胱復(fù)發(fā)，一般行膀胱灌注化療。但同時(shí)我們需要了解到腎盂癌常呈多中心性生長(zhǎng)，具有高度復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)的腎盂癌，一般建議全身化療+局部放療。：局部放療可降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率，腎輸尿管切除術(shù)后行放療聯(lián)合化療可改善晚期腎盂癌患者的生存結(jié)果。另外免疫治療等新技術(shù)也給部分晚期腎盂癌患者帶來(lái)了希望。手術(shù)治療后嚴(yán)格的隨訪非常關(guān)鍵。應(yīng)定期隨訪其余尿路上皮發(fā)生腫瘤的可能性，術(shù)后評(píng)估包括膀胱、同側(cè)（采取保腎手術(shù)者）或?qū)?cè)泌尿道以及泌尿系統(tǒng)外可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官。隨訪內(nèi)容有查體、尿常 規(guī)、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、靜脈腎盂造影、腹部 Ｂ超、膀胱鏡檢查、CT掃 描 等。腎盂癌術(shù)后隨訪時(shí)間間隔取決于腫瘤的分期、分級(jí)以及手術(shù)方式，一般情況下，術(shù)后2年內(nèi)每３個(gè)月須 進(jìn) 行１次 隨 訪，術(shù)后第３年內(nèi)每半年 進(jìn)行１次，之后每年１次，并適當(dāng)進(jìn)行胸片、腹部 Ｂ超及骨掃描等檢查以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。參考文獻(xiàn)：倪志福 王健，腎盂癌的診療現(xiàn)狀與進(jìn)展，現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志2015,7（2）：124-126坎貝爾泌尿外科學(xué) 第11版

我們常說(shuō)的免疫治療PD-1/PD-L1抑制劑藥物可能會(huì)產(chǎn)生一些副作用，雖然總體發(fā)生率比化療大大降低，但有一些較獨(dú)特的副反應(yīng)需要關(guān)注。PD-1抑制劑藥物比如帕博利珠單抗Pembrolizumab（K藥，可瑞達(dá)）、納武單抗Nivolumab（O藥，歐狄沃）與PD-L1抑制劑藥物Atezolizumab（T藥）、Durvalumab（I藥）及目前已經(jīng)上市的國(guó)產(chǎn)藥物，包括特瑞普利單抗（拓益），卡瑞利珠單抗（艾瑞卡）與信迪利單抗（達(dá)伯舒）等，都是通過(guò)激活自身免疫系統(tǒng)抗腫瘤發(fā)揮作用。這可能會(huì)在給藥時(shí)或給藥后(數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周后)引起副作用，一些副作用通常不經(jīng)任何治療就能好轉(zhuǎn)。然而，仍有一些副作用會(huì)變得嚴(yán)重或危及生命，并可導(dǎo)致死亡。如果出現(xiàn)有任何以下的副作用就及時(shí)告訴我（可通過(guò)好大夫咨詢或門(mén)診就診）或您的主診醫(yī)生，這一點(diǎn)非常重要，以便可以得到必要的治療。與PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)的可能的風(fēng)險(xiǎn)目前在臨床治療與臨床試驗(yàn)中觀察到的許多PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)的副作用是輕度至中度的，總體發(fā)生率在10-15%，其中嚴(yán)重的副反應(yīng)發(fā)生率約為1-3%。然而，仍舊一些副作用可能會(huì)非常嚴(yán)重并危及生命，甚至可能導(dǎo)致死亡。有些副作用不需要治療，而其他副作用通常在得到治療后好轉(zhuǎn)。一些患者可能需要延緩使用PD-1/PD-L1抑制劑，以待副作用好轉(zhuǎn)。下面列出的最重要的可能副作用可能會(huì)因PD-1/PD-L1抑制劑對(duì)免疫系統(tǒng)的作用而發(fā)生。無(wú)論是單藥治療或與化療聯(lián)合治療，這些副作用都已在前期的藥物臨床研究中觀察到。如果出現(xiàn)有任何以下的副作用不要慌張，因?yàn)榇蠖鄶?shù)副作用是暫時(shí)的且容易控制的，請(qǐng)及時(shí)告訴我（可通過(guò)好大夫咨詢或門(mén)診就診）或您的主診醫(yī)生，這一點(diǎn)非常重要，以便可以得到必要的治療。副作用早期治療是非常重要的，有助其快速恢復(fù)。非常常見(jiàn)的副作用(>10%)：·發(fā)熱·腹瀉·疲勞·皮疹/皮膚干燥發(fā)癢·肝臟問(wèn)題：在您的肝臟細(xì)胞中可能發(fā)現(xiàn)一些被稱為酶的物質(zhì)的血液水平增加。酶的變化不太可能讓你感覺(jué)不佳。但是，如果這些酶的血液水平變得非常高，您的主診醫(yī)生可能需要您停止使用藥物。極為罕見(jiàn)的情況下，患者可能發(fā)展為肝臟炎癥，稱為肝炎。肝炎可能致命。這一副作用的體征和癥狀包括皮膚或鞏膜黃染、深色尿、嚴(yán)重的惡心和嘔吐、右上側(cè)腹部疼痛、皮膚發(fā)癢、沒(méi)有饑餓感、出血或比正常情況更易出現(xiàn)青腫。常見(jiàn)的副作用(>1％至≤10％)：·肺部炎癥(非感染性肺炎)：癥狀可能包括但不限于新出現(xiàn)或加重的咳嗽、可能伴有發(fā)熱的呼吸短促、胸悶、呼吸困難。非感染性肺炎可能是致命的。我們強(qiáng)烈建議患友自行購(gòu)買“便攜式指脈氧檢測(cè)儀”每天定時(shí)居家檢測(cè)。如果您有任何這些癥狀，請(qǐng)立即告訴您的主診醫(yī)生，因?yàn)榭赡苄枰o急治療。·低甲狀腺(甲狀腺功能減退癥)：即甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素小于它應(yīng)該有的水平，這將導(dǎo)致新陳代謝運(yùn)行變得過(guò)于緩慢。癥狀可能包括但不限于疲乏、易患感冒、便秘、皮膚干燥、不明原因的體重升高、面部浮腫、肌肉無(wú)力、心率慢、頭發(fā)變稀以及記憶障礙。可通過(guò)甲狀腺激素進(jìn)行替代治療。·高甲狀腺(甲狀腺功能亢進(jìn)癥)：即甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素過(guò)多。癥狀包括焦慮或神經(jīng)緊張不安、體重下降、排便頻率增加和稀便、暫停呼吸、發(fā)熱感并可能有心悸。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度的不同，治療可以包括僅監(jiān)測(cè)癥狀、治療癥狀本身，和/或給予藥物阻斷甲狀腺激素的分泌?！つI臟問(wèn)題：您可能在血液檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肌酐水平增加(肌酐是衡量腎臟功能的蛋白標(biāo)志物)，但沒(méi)有任何癥狀或感覺(jué)不佳。不常見(jiàn)的情況下，患者可能出現(xiàn)腎炎，即腎臟的炎癥并影響腎臟的正常功能?！ど窠?jīng)系統(tǒng)疾?。喊Y狀可能包括腿部、手臂或面部無(wú)力，手或腳麻木或有刺痛感。極為罕見(jiàn)的情況下，存在神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的可能性，且比較嚴(yán)重。如果您有吞咽問(wèn)題，如果您開(kāi)始很快感到虛弱，如果您有呼吸困難，請(qǐng)立即告訴您的主診醫(yī)生。·輸液相關(guān)反應(yīng)：在藥物的輸液過(guò)程中和輸液后可能發(fā)生不良反應(yīng)。這些反應(yīng)可能包括發(fā)熱或寒戰(zhàn)和血壓變化或呼吸困難，這些均可能為嚴(yán)重。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請(qǐng)立即告知主診醫(yī)生，即使癥狀是在輸液完成數(shù)日后發(fā)生?！つc道炎癥(結(jié)腸炎)：可能發(fā)生腹痛和帶血或不帶血的腹瀉?？赡艹霈F(xiàn)發(fā)熱。您可能需要補(bǔ)液。如果不進(jìn)行治療，則可能導(dǎo)致腸壁撕裂，這可能為嚴(yán)重并且危及生命的情況。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請(qǐng)及時(shí)告知主診醫(yī)生。常見(jiàn)(>1％至≤10％)/不常見(jiàn)(≤1％)的副作用：·腎上腺問(wèn)題(腎上腺功能不全)：可能發(fā)生胃疼、嘔吐、肌肉無(wú)力及疲乏、抑郁、低血壓、體重下降、腎臟問(wèn)題以及情緒和性格變化?！ば募⊙祝嚎赡馨l(fā)生心慌、心悸、心前區(qū)疼痛、顏面部浮腫、活動(dòng)后氣促、夜間端坐呼吸等情況。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請(qǐng)立即告知主診醫(yī)生，這是一種非常罕見(jiàn)但是致命的副作用。不常見(jiàn)副作用(≤1%)：·胰腺的炎癥[胰腺炎]：胰腺炎通常會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性上腹痛的癥狀(有時(shí)大吃大喝會(huì)使癥狀加重)、惡心、嘔吐和全身無(wú)力。胰腺炎通常可通過(guò)簡(jiǎn)單的治療緩解，但它可能是一個(gè)嚴(yán)重的狀況，甚至是致命的。如果出現(xiàn)任何異常癥狀，您應(yīng)該及時(shí)告訴您的主診醫(yī)生。您可能會(huì)在血液檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪酶和淀粉酶的水平增加(與胰腺有關(guān))，但沒(méi)有任何癥狀或感覺(jué)不佳。脂肪酶和淀粉酶是衡量您的胰腺功能的酶或蛋白標(biāo)志物。少見(jiàn)的情況下，這些增加可能與胰腺炎有關(guān)?！た赡軐?dǎo)致血糖水平升高的1型糖尿病(稱為“高血糖癥”)：癥狀可能包括體重下降、排尿增加、口渴增加和饑餓增加，1型糖尿病將需要通過(guò)注射胰島素進(jìn)行替代治療?！み^(guò)敏反應(yīng)：這些可能會(huì)造成面部、嘴唇和喉嚨腫脹，呼吸困難，伴有蕁麻疹或蕁麻樣皮疹。如果出現(xiàn)任何這些異常癥狀，您應(yīng)該立即告訴您的主診醫(yī)生?！つX垂體問(wèn)題(垂體功能減退癥)：垂體功能減退癥是指大腦中垂體分娩激素減少，可能由垂體炎癥(垂體炎)引起。癥狀可能包括各類頭痛、口渴、視力問(wèn)題或復(fù)視覺(jué)、女性乳汁自漏或不規(guī)則月經(jīng)。除了上述重要可能的風(fēng)險(xiǎn)外，治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)：感覺(jué)疲倦、惡心、嘔吐、食欲下降、呼吸短促、咳嗽、發(fā)熱以及肌肉和關(guān)節(jié)痛，不用擔(dān)心，及時(shí)告知我，我們一起調(diào)整處理。值得注意的是，同時(shí)與化療聯(lián)用觀察到出現(xiàn)副作用的可能性更高，嚴(yán)重程度更大，如出現(xiàn)副反應(yīng)請(qǐng)及時(shí)告訴醫(yī)生。免疫治療總體上是一種安全、有效、可控的治療，能做到自我的監(jiān)控管理與及時(shí)就醫(yī)與遵從醫(yī)生囑托就能讓副作用最小化，治療效果最大化。

腎癌就是腎上長(zhǎng)了腫瘤，他的主要類型是透明細(xì)胞癌，嗜酸性細(xì)胞瘤，嫌色細(xì)胞癌等，而腎盂癌是腎盂尿路上皮來(lái)源的腫瘤，主要類型是尿路上皮癌和鱗狀細(xì)胞癌，他和輸尿管和膀胱，尿道是一個(gè)系統(tǒng)。有時(shí)腎癌和腎盂癌表現(xiàn)類似難以鑒別，那么有何辦法可以鑒別么?他們的治療又有何不同么？如果碰到把腎盂癌當(dāng)做腎癌治療了，那么會(huì)有什么后果么？第一、腎癌1、一般是外生性腫瘤，有完整包膜，腫瘤可以長(zhǎng)的很大，也可以在體檢很小的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，一般是實(shí)性腫物2、臨床表現(xiàn)，最早是腫塊，腰痛，血尿三大癥狀，占70%，但是現(xiàn)在隨著體檢的普及，這種越來(lái)越少，我們中心70%都是體檢發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有任何癥狀。3、影像學(xué)檢查：最重要的是CT或MRI，可見(jiàn)腎臟的腫物，外生性，也有內(nèi)生的，因此多數(shù)可以鑒別4、腎癌會(huì)不會(huì)有血尿么？也會(huì)有，特別是侵犯集合系統(tǒng)時(shí)候，但是這個(gè)時(shí)候一般是比較晚期了。最少到T3a了5、腎癌的治療：主要是部分切，全切，輸尿管只需要切到髂血管分叉。6、腎癌術(shù)后不需要化療和放療，因?yàn)橐膊皇呛苊舾?，但是大劑量的放療還是可以達(dá)到比較好的療效。7、早期腎癌術(shù)后主要是定期復(fù)查，無(wú)需做膀胱鏡。8、腎癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移主要是在肺部為主。第二、 腎盂癌1、一般是血尿就診，無(wú)痛性，間歇，肉眼血尿。2、臨床表現(xiàn)：主要有腰痛，尿頻尿急，血尿等情況。3、影像學(xué)檢查：主要是腎內(nèi)表現(xiàn)，表現(xiàn)是腎盂或者集合系統(tǒng)內(nèi)站位病變，多數(shù)有積水。4、腎盂癌最常見(jiàn)的是血尿還有就是腎積水。對(duì)于合并腎結(jié)石的腎盂占位要考慮鱗癌。5、腎盂癌的治療主要是腎盂輸尿管和膀胱壁內(nèi)段一起切除，范圍要比腎癌大，因?yàn)檎麄€(gè)輸尿管都有可能是長(zhǎng)腫瘤，而且有可能多發(fā)。6、腎盂癌術(shù)后有時(shí)需要輔助化療和放療，如已經(jīng)侵犯外膜層或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。7、腎盂癌術(shù)后需要長(zhǎng)期復(fù)查膀胱鏡，因?yàn)槟I盂癌術(shù)后有可能膀胱內(nèi)長(zhǎng)腫瘤，部分是腫瘤種植，部分是原發(fā)。8、腎盂癌術(shù)后需要膀胱關(guān)注化療藥物，減少膀胱復(fù)發(fā)。9、腎盂癌手術(shù)需要行腹膜后淋巴結(jié)清掃，因?yàn)槟I盂癌很容易出現(xiàn)局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使術(shù)前CT未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大，最好也行淋巴結(jié)清掃，因?yàn)檫@樣的話可以減少一些微轉(zhuǎn)移出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)。10、腎盂癌最常見(jiàn)局部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其次是肺轉(zhuǎn)移。11、腎盂癌術(shù)前很難完全診斷清楚，除了腎盂占位，腎積水，還有尿癌細(xì)胞檢查，如果行輸尿管鏡可以取得結(jié)果，但是我們一般不推薦，會(huì)引起膀胱腫瘤復(fù)發(fā)增加。因此腎盂癌和腎癌其實(shí)還是很不相同的，但是部分腎盂癌侵犯腎實(shí)質(zhì)，無(wú)腎積水，并伴局部淋巴結(jié)腫大，很難和腎癌鑒別，因此有時(shí)困難。對(duì)于這種，我們一般按照腎盂癌治療，切除范圍較大，因?yàn)槲覀兣龅侥I盂癌只是切除腎，結(jié)果術(shù)后輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)的情況，因此盡可能把手術(shù)做大，減少手尾，可以給患者帶來(lái)更大的收益和不必要的再次手術(shù)。

每年的體檢季，因?yàn)?鏡下血尿"(尿常規(guī)中“紅細(xì)胞”超標(biāo))來(lái)咨詢的病人特別多。有時(shí)我們?nèi)庋垡材芸匆?jiàn)小便發(fā)紅-“肉眼血尿”。 血尿的原因有很多，常見(jiàn)的有尿路結(jié)石、膀胱炎等等。對(duì)于中老年，要也別留意排除"腎盂癌、膀胱癌、輸尿管癌"等尿路上皮腫瘤。 為了明確診斷，常用檢查項(xiàng)目如下：B超-CT-膀胱鏡等 1、B超：包括腎、輸尿管、膀胱（檢查時(shí)要憋尿）、男性最好也同時(shí)查一下前列腺 2、CT:B超不能明確的情況下：建議完善尿路的CT檢查(也要憋尿) ，分為平掃和增強(qiáng)CT兩種 3、B超、CT再不能明確 ，建議膀胱鏡探查（必要時(shí)輸尿管軟鏡等。）。 腎、輸尿管、膀胱、尿道的腔隙構(gòu)成一個(gè)上下聯(lián)通的“下水道”，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題都可能引起血尿。我們的內(nèi)鏡相當(dāng)于"下水道"探查員。內(nèi)鏡直視下，可以發(fā)現(xiàn)被B超、CT等遺漏的病灶：膀胱癌、腎盂癌等等。 本文系沃奇軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤絕大多數(shù)均為尿路上皮癌，統(tǒng)稱為上尿路尿路上皮癌，約占尿路上皮腫瘤（腎盂，輸尿管，膀胱，尿道）腫瘤的5-10%，但是臨床上高級(jí)別浸潤(rùn)性腫瘤（惡性程度高）占的比例高。 對(duì)于低危上尿路尿路上皮癌，可以采取保留腎臟的手術(shù)，包括腔內(nèi)治療，輸尿管節(jié)段切除術(shù)，保留患者腎臟，降低因腎功能不全導(dǎo)致患者病死的幾率。 對(duì)于高危上尿路尿路上皮癌，臨床上最佳治療方案是新輔助化療后行腎盂癌根治術(shù)，手術(shù)要求同步行規(guī)范化淋巴結(jié)清掃，標(biāo)準(zhǔn)的輸尿管遠(yuǎn)端袖套狀切除。為什么這么說(shuō)呢？ 對(duì)于高危上尿路尿路上皮癌，術(shù)后非常容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，輸尿管殘端腫瘤復(fù)發(fā)，膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為致命性疾病，患者遠(yuǎn)期生存率低。輸尿管殘端腫瘤復(fù)發(fā)早期無(wú)任何癥狀，一旦出現(xiàn)血尿，往往腫瘤侵犯臨近臟器甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移，危及患者生命。上尿路尿路上皮癌和膀胱癌類似，約50-60%的患者對(duì)化療敏感，但是要求患者具有較好的腎功能（腎小球?yàn)V過(guò)率大于50ml/min），腎盂癌根治術(shù)后的患者術(shù)后只有一側(cè)腎臟，腎小球?yàn)V過(guò)率往往不達(dá)標(biāo)。術(shù)前新輔助化療則突破了這一限制，絕大多數(shù)患者術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率能夠滿足這一要求，術(shù)前化療可以有效降低腫瘤分期，消除微小轉(zhuǎn)移灶，利于手術(shù)根除腫瘤。 我們先來(lái)談?wù)勔?guī)范化淋巴結(jié)清掃，對(duì)于高危上尿路尿路上皮癌，根據(jù)解剖位置的不同，右側(cè)腫瘤中上段輸尿管腎盂腫瘤需要行腔靜脈旁，腔靜脈后方，腔靜脈腹主動(dòng)脈之間，上界為腎靜脈，下界為腸系膜下動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈分叉處的淋巴結(jié)清掃。左側(cè)腫瘤中上段輸尿管腎盂腫瘤需要行腹主動(dòng)脈旁，腹主動(dòng)脈表面，上界為腎靜脈，下界為腸系膜下動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈分叉處的淋巴結(jié)清掃。下段輸尿管腫瘤需要行規(guī)范化盆腔淋巴結(jié)清掃，需要徹底清除淋巴結(jié)，而不是淋巴結(jié)活檢。國(guó)內(nèi)外真正行規(guī)范化清掃的中心少之又少。我們采用腹腔鏡微創(chuàng)的方式，仔細(xì)解剖上述部位的淋巴結(jié)，顯著提高腫瘤治愈率。 我們?cè)賮?lái)談?wù)勢(shì)斈蚬苣┒说奶幚?，輸尿管末端一定要切干凈，輸尿管殘端腫瘤復(fù)發(fā)臨床上絕非個(gè)例。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化袖套狀切除，就顯得格外重要，把輸尿管遠(yuǎn)端切干凈，膀胱縫好，無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，均存在一定的技術(shù)難度。我們經(jīng)過(guò)一系列技術(shù)改良和創(chuàng)新，確保每一位患者的輸尿管末端都切干凈，杜絕術(shù)后腫瘤在輸尿管殘端復(fù)發(fā)。 此外，高危上尿路尿路上皮癌術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)膀胱復(fù)發(fā)，術(shù)后20-30%平均22月時(shí)間會(huì)出現(xiàn)膀胱腫瘤，這就要求患者提高警惕，膀胱灌注化療外加定期膀胱鏡檢查，尿液膜式液基脫落細(xì)胞學(xué)檢查。本文系李鵬超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腎盂癌發(fā)病年齡為75-79歲，很少在40歲以前，發(fā)病年齡隨著年齡增長(zhǎng)而增加。因此，目前的腎盂癌手術(shù)治療以微創(chuàng)手術(shù)為主。微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后的注意事項(xiàng)包括：1、腎盂癌的病因主要為吸煙，職業(yè)接觸化工、石油化工、接觸煤炭等有毒物質(zhì)，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥（特別是非那西?。?，這些是發(fā)生腎盂癌的主要病因，需避免接觸這些因素。2、由于腎盂癌多為尿路上皮癌，尿路上皮癌具有多中心復(fù)發(fā)的傾向，因此，定期隨訪非常重要。第一年每三個(gè)月復(fù)查一次尿常規(guī)、膀胱鏡、胸片、肝、腎功能、泌尿系超聲，對(duì)側(cè)的尿路造影（每年一次）。第2-3年每半年復(fù)查一次尿常規(guī)、膀胱鏡、胸片、肝、腎功能、泌尿系超聲。第四年以后每年復(fù)查一次尿常規(guī)、膀胱鏡、胸片、肝、腎功能、泌尿系超聲。以上為必須項(xiàng)目，如檢查異常，隨時(shí)需增加檢查項(xiàng)目。3、由于切除了腎臟，需避免應(yīng)用腎毒性藥物。減少服用豆制品。4、患者如出現(xiàn)血尿癥狀，請(qǐng)隨時(shí)就診。5、由于腎盂癌合并膀胱癌的幾率很高，所以建議定期膀胱灌注化療，可以用吡柔比星，羥喜樹(shù)堿、吉西他濱等藥物進(jìn)行膀胱灌注化療。6、術(shù)后早期避免憋尿，由于膀胱電切創(chuàng)面未進(jìn)行縫合，需要時(shí)間進(jìn)行愈合。7、如有進(jìn)一步的問(wèn)題，請(qǐng)關(guān)注我的好大夫網(wǎng)站。本文系牛吉瑞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1.術(shù)后注意休息，三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，保持樂(lè)觀情緒。 2.每日飲水約1500~2000ml，使尿量增加，起到自我沖洗膀胱的目的。 3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、綠色蔬菜、水果等。禁食煙酒、油炸、燒烤食物，保持大便通暢。 4.出院后每3個(gè)月來(lái)院做一次膀胱鏡，連續(xù)2年。如發(fā)現(xiàn)血尿及時(shí)來(lái)院復(fù)診。 5.術(shù)后定期（每周四下午泌尿外科門(mén)診）行膀胱內(nèi)藥物灌注化療。來(lái)院灌注前4小時(shí)禁飲水，灌注前排空膀胱內(nèi)尿液。灌注藥物后1~2小時(shí)后排尿。 6.膀胱灌注后可能會(huì)出現(xiàn)尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛，極少數(shù)病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、血常規(guī)異常等全身癥狀。停藥及對(duì)癥治療后可以緩解。灌注化療期間排泄后請(qǐng)沖洗馬桶兩次。 7.灌注開(kāi)始時(shí)為每周一次，8次后改為每月一次，總時(shí)間不少于2年。

尿路上皮癌是起源于尿路上皮的一種多源性的惡性腫瘤，包括腎盂癌、輸尿管癌、膀胱癌以及尿道癌，是最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)腫瘤。其中尿路上皮癌可分為非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌和肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌。而10%-15%的肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌患者在確診時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。對(duì)于T3-T4和（或）N+Mo的高危患者5年生存率僅為25%-35%。含順鉑的化療方案對(duì)尿路上皮癌比較敏感，其中GC（吉西他濱和順鉑）方案被認(rèn)為是目前標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案。作為晚期泌尿上皮癌的主要治療手段，化療一直起著重要的作用。但是，由于化療有效率有限且泌尿上皮癌患者大多高齡且合并多種疾病，所以化療的使用也進(jìn)一步受到了限制，尋找更新的藥物或者是手段也成為了泌尿上皮癌未來(lái)發(fā)展的必然。除了以上特點(diǎn)外，由于其發(fā)病率較低，臨床入組困難，所以在藥物臨床研究方面的進(jìn)展也比較緩慢。但是隨著研究的不斷深入，研究人員發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)常受到各種外源性的刺激，所以從理論上來(lái)講泌尿上皮癌尤其是膀胱癌很可能含有較多的腫瘤突變負(fù)荷，而這也就提示免疫調(diào)控點(diǎn)治療很可能對(duì)泌尿上皮癌有效。事實(shí)上，目前已經(jīng)批準(zhǔn)的以PD-1/L1為代表的腫瘤免疫調(diào)控點(diǎn)治療基本上都對(duì)泌尿上皮癌顯示出了一定的療效，這也從臨床實(shí)際角度證實(shí)了理論的正確性。與此同時(shí)，隨著近年來(lái)靶向治療的飛速發(fā)展，一些突變率較高的靶點(diǎn)如Her2,mTOR,FGFR等在泌尿上皮癌中也開(kāi)始被陸陸續(xù)續(xù)報(bào)道出來(lái)，相應(yīng)的一些藥物如pazopanib（帕唑帕尼）,afatinib（阿法替尼）,lapatinib（拉帕替尼）也開(kāi)始在泌尿上皮癌中進(jìn)行著各種臨床試驗(yàn)。從而使得泌尿上皮癌的治療相比于上世紀(jì)80年代開(kāi)始出現(xiàn)翻天覆地的變化，其治療選擇也開(kāi)始變得多樣化。結(jié)合目前的臨床實(shí)際情況，泌尿上皮癌的藥物治療主要分為三個(gè)類別：即化療，靶向治療以及免疫調(diào)控點(diǎn)治療。目前晚期泌尿上皮癌的治療選擇化療：相比于其它瘤種，泌尿上皮癌對(duì)化療為中度敏高，化療對(duì)一部分預(yù)后較好的患者的有效率可以達(dá)到50%以上，但是在一線治療中，泌尿上皮癌的選擇方案似乎只有GP（吉西他濱+順鉑）與MVAC（甲氨蝶呤+長(zhǎng)春花堿+阿霉素+順鉑）兩種方案。這兩種方案在療效比較上未見(jiàn)明顯差異，但是在毒副反應(yīng)上，GC的發(fā)生率似乎要低一些，這也就是GC方案在泌尿上皮癌中比較受青睞的主要原因。而除了這些藥物外，紫杉醇,多西他賽，替吉奧，洛鉑，培美曲塞等也可供選擇，但在NCCN指南中，這些方案往往只在二線治療的考慮之列。此外，除了這些藥物外，還有一種生物堿類藥物在歐洲獲得批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性或者晚期泌尿上皮癌的二線治療，即長(zhǎng)春氟寧（vinflunine），主要作用機(jī)制為抑制微管形成。除了二線使用外，在最新的研究中，vinflunine還可用于維持治療，提示其在轉(zhuǎn)移性泌尿上皮癌中的治療價(jià)值有有待進(jìn)一步挖掘。靶向治療：目前來(lái)講，還沒(méi)有一種分子靶向藥物正式獲得批準(zhǔn)用于泌尿上皮癌，但是隨著靶向治療整體向前推動(dòng)的前提下，目前已經(jīng)有多個(gè)靶點(diǎn)在泌尿上皮癌中被鑒別出來(lái)，如EGFR，VEGF，F(xiàn)GFR，mTOR等。由于目前在其它瘤中均有針對(duì)這些靶點(diǎn)的成熟的藥物，另外也考慮到靶向治療跨適應(yīng)癥使用已成趨勢(shì)，一旦有大型的臨床研究被報(bào)道，未來(lái)也有望在泌尿上皮癌治療的權(quán)威推薦中出現(xiàn)靶向藥物的影子。此外，除了在一線治療上泌尿上皮癌的藥物治療有據(jù)可依的話，在二線或者三線治療上，免疫上皮癌可供選擇的藥物數(shù)量實(shí)際上極為有限，所以對(duì)于這一部分患者進(jìn)行基因檢測(cè)選擇相應(yīng)的藥物也就顯得尤為必要了。免疫調(diào)控點(diǎn)治療：作為近幾年腫瘤治療的大熱，免疫治療尤其是針對(duì)免疫調(diào)控點(diǎn)的治療在整個(gè)腫瘤的治療中掀起了一股潮流。如果說(shuō)惡性黑色素瘤是免疫調(diào)控點(diǎn)治療的前沿陣地的話，轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞癌憑借著龐大的發(fā)病人群無(wú)疑就是主戰(zhàn)場(chǎng)，而泌尿上皮癌無(wú)疑就像免疫調(diào)控點(diǎn)治療的軍火庫(kù)。之所以這樣說(shuō)是因?yàn)?，目前已?jīng)獲批的5種PD-1/L1抑制劑（即pembrolizumab，atezolizumab,avelumab,durvalumab,nivolumab）都可以用于轉(zhuǎn)移性泌尿上皮癌。目前在臨床應(yīng)用上也形成了一些共識(shí):1.目前這些藥物都可以用于轉(zhuǎn)移性泌尿上皮癌的二線治療，但是推薦使用的證據(jù)級(jí)別不一樣，其中：pembrolizumab（派姆單抗）的證據(jù)級(jí)別為1類，而其它藥物的證據(jù)級(jí)別均為atezolizumab（阿特珠單抗）,avelumab（阿法木單抗）,durvalumab（都法木單抗）,nivolumab（納武單抗）均為2A類;2.在無(wú)法耐受順鉑類治療的患者，atezolizumab與pembrolizumab均可用于一線治療；3.由于目前尚缺乏療效與毒副反應(yīng)的比較，所以目前在具體藥物的選擇上，主要取決于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，藥物的價(jià)格，治療周期等多方面的因素。盡管目前這些藥物均可用于泌尿上皮癌，但是由于免疫調(diào)控點(diǎn)治療臨床應(yīng)用時(shí)間較短，也還存在著眾多的問(wèn)題，比如需不需要對(duì)PD-L1的表達(dá)水平進(jìn)行檢查，檢查對(duì)象選擇腫瘤細(xì)胞還是免疫細(xì)胞，檢測(cè)用組織是新鮮還是陳舊組織等。盡管目前對(duì)這樣問(wèn)題，還無(wú)法給出準(zhǔn)確的答復(fù)。但是隨著免疫調(diào)控點(diǎn)治療應(yīng)用的廣泛使用，這些問(wèn)題也將逐步得到解決。另外，從FDA發(fā)布的批文以及說(shuō)明書(shū)中，我們也可以隱隱約約看到這些藥物實(shí)際上有在輔助或者新輔助治療中的潛力，只是目前仍然嚴(yán)格要求必須是在輔助化療或者新輔助化療無(wú)效后使用，從這一點(diǎn)上來(lái)講，也可以視為免疫調(diào)控點(diǎn)治療目前適用范圍的一種突破。綜上所述，作為一種既往不起眼的小瘤種，在近年來(lái)腫瘤治療尤其是免疫調(diào)控點(diǎn)治療迅猛發(fā)展的前提下，泌尿上皮癌開(kāi)始受到廣泛關(guān)注。但是由于目前免疫調(diào)控點(diǎn)治療僅僅只有20%的有效率，提示對(duì)于泌尿上皮癌，免疫調(diào)控點(diǎn)治療的療效改善還有大量的工作要做。結(jié)合免疫調(diào)控點(diǎn)治療在其它實(shí)體瘤中的治療進(jìn)展，免疫調(diào)控點(diǎn)抑制劑在泌尿上皮癌中的重點(diǎn)將會(huì)是如何與已有治療手段的進(jìn)行優(yōu)化如化療進(jìn)行聯(lián)合以及鑒別預(yù)測(cè)療效的標(biāo)記物。另外，隨著基因檢測(cè)技術(shù)的日漸成熟以及靶向藥物的不斷增加，靶向治療也將在未來(lái)泌尿上皮癌的治療中占有一席之地，而這些都預(yù)示著，對(duì)于轉(zhuǎn)移性泌尿上皮癌一個(gè)新的治療時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。