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許鎖春主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管外科 1 心臟室壁瘤不是腫瘤說起“瘤”，人們總會往“腫瘤”方面想，這是不足為怪的。既然涉及“瘤”，又往往會追尋良惡性之分。所以，人們的慣性思維是，看到“瘤”字，想到“腫瘤”，想到“惡性腫瘤”。然而，的的確確的是盡管心臟也可生長腫瘤（例如粘液瘤或肉瘤等），但心臟室壁瘤則完全是另外一個概念，它絕不是真正意義上心臟組織細胞異變或突變發(fā)生的腫瘤。2 心臟室壁瘤到底是什么在冠心病嚴重情形下發(fā)生心肌梗死，梗死部位心肌組織逐漸被纖維瘢痕組織所取代，從而失去正常收縮能力，在心臟收縮和心腔壓力作用下纖維化部位組織變薄，向外膨出（反常運動）。這部分喪失功能的組織外形上突出，無論從影像學(xué)還是解剖學(xué)上看，都類似于膨出生長的瘤體，故稱之為心臟室壁瘤。因此，可以說，心臟室壁瘤是冠心病極其嚴重的一種合并癥。心臟室壁瘤絕大多數(shù)發(fā)生在左心室，在臨床上有真性和假性之分。真性室壁瘤：壁薄，心室壁心肌組織為瘢痕組織所代替，其區(qū)域運動減低或消失，心內(nèi)膜失去肌小梁結(jié)構(gòu)或可有附壁血栓形成。假性室壁瘤：通常是心室游離壁破裂所致，而且是慢性或亞急性心室破裂的病理過程。是由于心肌梗死區(qū)出現(xiàn)一定面積破裂，破裂口被外面的心外膜（心包臟層）、心包粘連的機化血塊包裹或封堵，左心室形成一個憩室即假性室壁瘤，瘤腔直接與左室相交通。因此，假性室壁瘤不含心肌細胞，僅包含心外膜或心包組織或機化血塊。與真性室壁瘤不同，假性室壁瘤常有較小的瘤頸部，具有更大的破裂傾向。急性心室破裂在數(shù)分鐘內(nèi)由于大量血液涌入心包腔內(nèi)，導(dǎo)致急性心臟壓塞死亡，所以不會形成假性室壁瘤。3 如何診斷和治療，效果好嗎？對于心臟室壁瘤一般不難做出診斷。根據(jù)患者病史和癥狀，心臟超聲，以及冠狀動脈和心室造影可確診。不論是真性還是假性室壁瘤，如果有癥狀，都是外科積極手術(shù)的適應(yīng)證。心臟室壁瘤勢必會影響心室收縮功能，并且還會發(fā)生附壁血栓、破裂等并發(fā)癥；而且單純內(nèi)科治療的預(yù)后很差。外科手術(shù)切除室壁瘤、修補破口和左心室重建，并同期進行冠狀動脈旁路移植，是挽救病人生命、改變其預(yù)后的最有效的手段。進行手術(shù)的患者如果能順利度過圍手術(shù)期，則不僅癥狀緩解、生活質(zhì)量改觀，而且生存的機率也大大地提高。近幾年來，我院每年總遭遇不少此類病人，治療和搶救效果是十分滿意的。最近我們又成功地救治了一位中年患者，在他正常大小的左室腔外、其側(cè)后壁形成一個巨大的假性室壁瘤（8.3cm×5.2cm×9.8cm）。我們采用Cooley法，使用Dacron材料內(nèi)襯心包補片（6.0cm×4.0cm）用3-0Prolene線連續(xù)縫至心室瘢痕組織和正常組織交界處，再將曠置在外的室壁瘤組織對合縫閉起來（如照片）。同期施行冠狀動脈旁路移植術(shù)（三根）。手術(shù)恢復(fù)良好，術(shù)后11天痊愈出院。可見，即使是如此巨大的室壁瘤，只要及時采取外科手術(shù)，也能取得很好的結(jié)果。4 手術(shù)時機心肌梗死后可疑或發(fā)生左室室壁瘤的患者應(yīng)密切住院觀察和隨訪，一旦出現(xiàn)如心絞痛、充血性心力衰竭、反復(fù)發(fā)作的室性心律失常、體循環(huán)栓塞等癥狀，應(yīng)盡早考慮手術(shù)；出現(xiàn)心室破裂或假性室壁瘤征象，手術(shù)指征更加明確。此外，伴有嚴重冠狀動脈病變和有跡象表明左心室功能逐漸惡化（左室射血分數(shù)下降，二尖瓣反流增加）的無癥狀患者，目前亦主張手術(shù)治療。本文系許鎖春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年08月04日
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徐根興主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心血管外科 心梗后形成的室壁瘤 原則上要手術(shù)切除室壁瘤的。這類病人通常需要盡快手術(shù)。手術(shù)成功率不比一般冠脈搭橋手術(shù)低。理想的治療是心梗后六周，病情穩(wěn)定的情況下進行手術(shù)。手術(shù)：CABG加室壁瘤切除。在發(fā)病到手術(shù)期間應(yīng)隨訪心臟超聲以及心肌酶譜。 護理：嚴格臥床，積極準備手術(shù)。 病例：患者，71歲，女性。夾層動脈瘤（1型）、主動脈瓣膜重度關(guān)閉不全，心尖巨大室壁瘤，腹主動脈替換術(shù)后。自己設(shè)計了全新辦法，手術(shù)很成功。手術(shù)中采用自己設(shè)計的腦組織和腹部器官保護辦法（未見文獻報道），術(shù)中基本保證了腦和重要器官不缺血。手術(shù)：夾層（1型）半弓置換、主動脈瓣膜關(guān)閉不全（AVR），心尖巨大室壁瘤手術(shù)切除。時間：上午9：30開始，下午2：30病人回心臟監(jiān)護病房。術(shù)后輸血800ML（400漿，400mlRBC），當天引流量：600ML。當晚病人完全清醒，肝腎功能指標與術(shù)前相比基本沒有變化，說明我的設(shè)計完全可以避免腦、肝、腎功能的損害。8月30日病人已完全康復(fù)出院。12.30日復(fù)查情況良好。2011年03月28日8753
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馬旭東 患者：7年前前間壁心肌梗死，介入治療造影顯示各動脈通暢不用放支架，但是在心尖部室壁瘤形成，最近我去醫(yī)院復(fù)查做了心臟彩超：超聲所見：左心擴大，室壁厚度正常，左室壁彌漫性運動減低，左室前壁，心尖部壁薄，收縮期增厚率消失，運動低平，心尖部圓隆，收縮期向外膨出，大小為29*16mm，各瓣膜形態(tài)正常，主動脈內(nèi)經(jīng)正常。 CDFI：收縮期：二尖瓣輕度返流。主動脈：瓣結(jié)構(gòu);正常 瓣開放幅度18 竇部前后經(jīng)28 左房：前后徑39 房間隔延續(xù) 正常房間隔：厚度7 運動幅度8 與左室后壁逆向運動 室間隔延續(xù)：正常左心室：舒展末期前后徑68 收縮末期前后徑57 后壁厚度8 運動幅度7 左室流出道35 射血分數(shù)33% 縮短分數(shù)16% 心包：正常 右房徑8 右室徑16 右室流出道28 主肺動脈徑25 二，三尖瓣結(jié)構(gòu)正常診斷：陳舊性心肌梗死 心尖部室壁瘤形成 左心擴大 左心功能不全 二尖瓣返流（輕）我平時也沒有胸悶，胸痛的感覺，我們這里的醫(yī)生說要手術(shù)切除室壁瘤！請問專家！謝謝！！北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科馬旭東：您好，您的情況我已經(jīng)大致了解。 冠心病心肌梗塞后出現(xiàn)室壁瘤，原則上來講，是應(yīng)該手術(shù)處理的。一來室壁瘤影響心室內(nèi)的正常血流動力學(xué)以及心室功能；二來由于瘤壁為壞死心肌瘢痕構(gòu)成，有破裂導(dǎo)致危險的可能；三來容易造成附壁血栓，增加外周動脈栓塞的危險。您的年齡相對來講并不大，病情較為嚴重，雖然平素沒有癥狀，但以上危險和影響確實存在。我建議您再進行超聲心室三維成形檢查，必要的話可以做一下心肌核素檢查，進一步明確手術(shù)指證。建議您到較大一些的醫(yī)院檢查。2009年02月11日12568
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