下班后整理一下疲憊的心情，想著寫點什么，冥冥之中，一種莫名的欣慰感涌上心頭，眼前浮現(xiàn)出患者回歸自然，笑逐顏開的幸福情景。2021年6月下旬接診了一位63歲的男性患者，第一印象高大魁梧，體能狀態(tài)好，但言談間流露出些許焦慮，因化療后脫發(fā)而多幾分蒼老。患者就診經(jīng)歷的三個階段：第一階段：2021年4月因進食哽咽伴疼痛，就診于當?shù)乜h醫(yī)院。內(nèi)鏡檢查：1、食管上段距門齒20-25cm環(huán)周1/2隆起，內(nèi)鏡超聲示粘膜層至粘膜下層見低回聲腫物，約2.01.5cm,局部似侵及固有肌層；2、距門齒25-30cm可見環(huán)周1/3平坦發(fā)紅區(qū)，表面粘膜粗糙糜爛。粘膜層增厚，局部侵及枯膜下層CT平掃:食管上段后壁增厚1.7cm。診斷:食管鱗狀細胞癌第二階段：2021年5月就診于北京某醫(yī)院上消化道造影:食管胸上中段癌，PET-CT：:中上段食管壁增厚，輕度代謝?；顧z病理(會診):中分化鱗癌治療：紫杉醇+順鉑化療2周期，腫瘤無明顯縮小，外科評估手術。第三階段：患者因顧慮術后生活質量下降，2021年7月初就診于山西省腫瘤醫(yī)院。復查胃鏡+超聲內(nèi)鏡：食管粘膜色澤正常，距門齒22-25cm食管左前側壁可見廣基半球形隆起，表面光整，內(nèi)鏡超聲示病變位于食管壁固有肌層，呈均勻低回聲，2X2cm，邊界清。鏡下診斷:食管中上段粘膜下腫物(平滑肌瘤?)會診院外病理：食管活檢:慢性炎伴糜爛，上皮腳向間質生長伴不典型增生，免疫縱化切片中未見可疑組織。診斷：食管上段粘膜下腫物（平滑肌瘤？）追問病史，患者回憶，首次就診前曾進食雞肉，混雜碎骨，之后出現(xiàn)進食哽咽并伴有疼痛，此后疼痛和進食哽咽癥狀逐漸消失。推斷，前期在“食管平滑肌瘤”的基礎上，不當進食所致食道黏膜損傷，此或是誤診為“食管癌”的罪魁禍首呢？此次就診因無明確食管癌診斷依據(jù)，診療策略：停用化療，定期復查2022年12月復查，我院超聲胃鏡見：距門齒23-26cm食管左前側壁廣基隆起，病變呈類圓形低回聲，邊界清楚，內(nèi)部回聲尚均勻，最大截面直徑約2.81.7cm,與固有肌層淺層連續(xù)，內(nèi)部未見明確血流信號。鏡下診斷:食管上中段黏膜下腫物，起源于固有肌層，平滑肌瘤可能建議：定期復查。診療體會：醫(yī)學這門自然科學，在呵護神奇而偉大的生命時，不斷創(chuàng)造奇跡，而醫(yī)生在紛繁復雜的臨床資料面前，去粗取精、去偽存真的哲學思維，往往會帶給我們意想不到的驚喜。該患者從初診為“食管中上段鱗癌”、化療兩周期無好轉，到修正診斷為“食管上中段平滑肌瘤”，迄今為止已2年6個月的就醫(yī)路，目前無任何不適癥狀，我們繼續(xù)觀察食管上段粘膜下腫物的變化，以規(guī)劃其治療策略?；颊呙看螐筒?，神采奕奕，喜笑顏開，濃密銀發(fā)和鏗鏘有力的話語似乎是其健康的標配，回歸家庭和社會的喜悅，讓生命再次綻放精彩，顯得如此珍貴！

最新全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，食管癌新增病例數(shù)約60.4萬，發(fā)病率位列第七；同時約有54.4萬人死于食管癌，總死亡率排第六。在食管癌高發(fā)病率的中國，大約90%的食管癌是食管鱗癌。盡管手術治療始終是可切除食管癌治療的主導治療，但在局部晚期可切除食管癌中，近些年來已有諸多研究證明，相比單純行手術切除或術后輔助治療，術前新輔助治療可以提高患者生存獲益。新輔助治療在局部晚期可切除食管癌的治療中已經(jīng)成為一種標準治療手段。目前局部晚期食管癌的治療，中西方以新輔助放化療為主，日本以新輔助化療為主。近年來隨著免疫治療的興起，新輔助免疫治療研究在局部晚期食管癌中開展獲得不錯效果。關于食管癌術前新輔助靶向治療，目前相關研究開展較少，本文結合文獻及相關臨床研究簡要歸納總結食管癌新輔助靶向治療進展。靶向治療作為一種新型的方法，已被證實在食管癌的治療中發(fā)揮著重要作用，食管癌常見治療靶點包括：表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)、人表皮生長因子受體2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2)和血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)?等。1、EGFR在食管癌分子靶向治療的發(fā)展中，EGFR是一個至關重要的候選分子。近年來，許多相關藥物被開發(fā)出來抑制EGFR信號轉導，從而有效治療食管癌。例如西妥昔單抗（cetuximab）、尼妥珠單抗(nimotuzumab)和帕尼單抗（panitumumab）等，識別EGFR的胞外區(qū)，阻斷EGFR與受體的結合，從而發(fā)揮抑癌作用。西妥昔單抗許多研究表明，西妥昔單抗在治療食管癌方面是有效的，在其他治療(如放療、化療和手術)的基礎上加用西妥昔單抗作為輔助治療，可以顯著減輕局部食管鱗癌的發(fā)展。此外，西妥昔單抗可改善可切除食管鱗癌患者的無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)，而不會增加毒性或術后發(fā)病率。有文獻報道，對于EGFR高表達的食管鱗癌患者，西妥昔單抗不僅可以提高生存率，還可以降低腫瘤的復發(fā)和轉移潛力。Brenner等的IB/II期研究顯示，西妥昔單抗加入放化療作為新輔助治療方案提高了局部晚期食管鱗癌的遠期療效，pCR率達到了41%，5年OS率為38%，中位OS期為23.4個月，不良反應發(fā)生率也沒有明顯增加。SAKK75/08III期研究結果顯示，食管癌的pCR率可高達68%，西妥昔單抗聯(lián)合新輔助放化療R0切除至局部進展的時間顯著延長(P＝0.017)，而且盡管統(tǒng)計學差異并不顯著，其可能在提升中位OS期(5.1年和3年，P＝0.055)以及中位PFS期(2.9年和2年，P＝0.13)上具有一定臨床價值。尼妥珠單抗與西妥昔單抗相比，尼妥珠單抗毒性小，皮疹發(fā)生率低。與常規(guī)化療相比，尼妥珠單抗治療食管鱗癌療效更好。研究發(fā)現(xiàn)，尼莫妥珠單抗聯(lián)合放化療可改善食管鱗癌的治療效果和預后，且無毒副作用。此外，尼妥珠單抗聯(lián)合化療治療局部晚期或轉移性食管鱗癌具有良好的臨床療效，且無毒副作用，耐受性好。吉非替尼Petty等人使用FISH證實吉非替尼對化療后病情惡化且PFS改善的食管癌患者是有益的；此外，在少數(shù)患者中可以觀察到快速而持久的反應。Xu等人對41例接受順鉑或5-氟尿嘧啶聯(lián)合吉非替尼治療的晚期食管鱗癌患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)吉非替尼聯(lián)合放化療確實改善了晚期食管鱗癌患者的生存和生活質量。此外，吉非替尼聯(lián)合治療的毒性反應僅包括1～3級非血清學毒性。帕尼單抗Lockhart等進行的單臂研究將將帕尼單抗加入新輔助放化療中，pCR率為33.3%，中位OS期為19.4個月，3年OS率為38.6%，但4級不良反應發(fā)生率高達48.5%。此研究提示：將帕尼單抗加入食管癌新輔助放化療方案中，不但沒有提高療效而且顯著增加不良反應發(fā)生率。2、HER2HER2是以分子為基礎治療食管癌的重要靶點?？笻ER2靶向藥物治療目前已作為HER2陽性晚期食管及胃腺癌治療的一線選擇。對HER2陽性的可手術食管及食管胃結合部腺癌，結合抗HER2靶向藥物的新輔助治療也已成為治療選擇之一。目前，曲妥珠單抗（trastuzumab）和拉帕替尼（lapatinib）是針對HER2的兩種主要治療藥物。曲妥珠單抗Doi研究了曲妥珠單抗治療晚期胃癌或胃食道癌的安全性和耐受性，發(fā)現(xiàn)曲妥珠單抗可以改善和控制大多數(shù)患者的病情發(fā)展。即使在HER2低表達的腫瘤中，曲妥珠單抗也顯示出抗腫瘤活性。最新發(fā)布的ACSO指南推薦：對于既往未經(jīng)治療的、不可切除或轉移性的HER2陽性胃或胃食管交界處腺癌患者，推薦曲妥珠單抗聯(lián)合帕博利珠單抗以及氟嘧啶和奧沙利鉑為基礎的化療。盡管曲妥珠單抗是HER2陽性食管腺癌的標準一線治療藥物，但并不是每個患者都效果良好。據(jù)報道，其應答率從30%到60%不等。拉帕替尼Guo等研究報道拉帕替尼和紫杉醇的聯(lián)合使用在抑制細胞增殖方面具有高度的協(xié)同作用，并顯著減少了食管鱗癌細胞的侵襲和轉移。拉帕替尼和紫杉醇通過抑制EGFR和HER2磷酸化，使MAPK和AKT信號通路失活，顯著增加食管癌細胞的凋亡，提示拉帕替尼與紫杉醇聯(lián)合應用比單獨使用紫杉醇具有更強的抗腫瘤作用。在一項隨機的III期臨床試驗中，晚期食管腺癌患者接受了拉帕替尼和CapeOx的聯(lián)合治療；結果顯示，聯(lián)合治療組和安慰劑組的中位OS分別為12.2個月和10.5個月，而聯(lián)合治療組和安慰劑組的無進展生存期分別為6.0個月和5.4個月。此外，聯(lián)合治療組有效率為53%，明顯高于對照組的39%，提示加用拉帕替尼治療食管腺癌有明顯療效。帕妥珠單抗與曲妥珠單抗聯(lián)合Stroes等的雙靶聯(lián)合放化療作為新輔助治療方案的II期研究，共入組40例HER2陽性的食管胃結合部腺癌患者，帕妥珠單抗與曲妥珠單抗聯(lián)合放化療，化療方案為紫杉醇+卡鉑，放療劑量為41.4Gy分23次，pCR率為34%，3年PFS率及OS率分別57%和71%，相較于僅接受新輔助放化療的患者，OS率有顯著提升(P＝0.039)。通常情況下，抗HER2靶向治療更多單純與新輔助化療結合，目前已有的研究顯示，對HER2過表達患者，無論曲妥珠單抗單用還是與帕妥珠單抗聯(lián)合應用，均較單純新輔助化療有優(yōu)勢，但有報道顯示雙靶較單靶可以獲得更高的客觀緩解率(ORR)及更長的PFS期和OS期。3、VEGFVEGF的表達與食管癌的進展和預后密切相關；因此，VEGF/VEGFR信號通路是治療食管癌的有效靶點?？寡苌伤幬锛由匣熁蚍呕熥鳛槭彻馨┑男螺o助治療已有相關研究。貝伐單抗貝伐單抗通過阻止VEGF-A與VEGFR2結合，抑制腫瘤生長。在一項II-III期臨床試驗中，食管腺癌患者接受貝伐單抗和化療的聯(lián)合治療，而對照組患者僅接受化療。與對照組相比，實驗組的3年OS率較低(48.1%比50.3%)，且更容易出現(xiàn)傷口愈合并發(fā)癥。在接受食管胃切除術的患者中，化療加貝伐單抗治療組的術后吻合口瘺發(fā)生率較高。由于貝伐單抗對傷口愈合有不良影響，手術中不應將其用于食管胃腺癌的常規(guī)治療。Ku等II期臨床研究將貝伐珠單抗加入新輔助放化療中，33例入組食管癌患者中位隨訪68個月，手術患者的pCR率為19%，中位PFS期為15.1個月，中位OS期為30.5個月，2年和5年OS率分別為64%和41%，不良反應和術后并發(fā)癥也沒有顯著增加。盡管上述小樣本研究結果令人鼓舞，但III期隨機分組研究結果卻并不理想。Cunningham等入組1063例食管胃結合部腺癌，表柔比星、順鉑及卡培他濱加或不加貝伐珠單抗進行圍術期化療，盡管兩組間不良事件的發(fā)生率及嚴重程度相似，但貝伐珠單抗加化療組與單純化療組的PFS期(P＝0.56)以及3年OS率(P＝0.36)差異也不明顯。雷莫蘆單抗雷莫蘆單抗是一種新型的人免疫球蛋白G(IgG)1單克隆抗體，能特異性抑制VEGFR2，阻斷其與配體的相互作用，進而抑制血管生成，誘導腫瘤細胞凋亡。雷莫蘆單抗聯(lián)合奧沙利鉑(FOLFOX)治療晚期食管癌或胃/胃食管交界部腺癌的II期臨床研究顯示，在FOLFOX中加用雷莫蘆單抗并不能顯著改善中位PFS。然而，三個月的PFS不同，疾病控制率(diseasecontrolrate，DCR)顯著提高。采用RAINBOW試驗評價紫杉醇聯(lián)合雷莫蘆單抗對接受化療的晚期食管癌或胃腺癌患者的療效和安全性。結果顯示聯(lián)合治療組的OS明顯長于安慰劑加紫杉醇組(分別為9.6個月和7.4個月)。在晚期一線的III期臨床試驗中，雷莫蘆單抗用于晚期胃腺癌/GEJ腺癌患者，這些患者在用含鉑或氟嘧啶的藥物化療后服用雷莫蘆單抗。結果顯示，接受雷莫蘆單抗治療的患者的OS為5.2個月，而安慰劑組為3.8個月。因此，雷莫蘆單抗對進展期胃/GEJ腺癌患者一線化療后的生存是有益的。安羅替尼安羅替尼是一種小分子抑制劑，可以作用于多個靶點。安羅替尼可以選擇性地抑制VEGFR，有助于抑制腫瘤的生長和轉移。晚期食管鱗癌的II期臨床試驗表明，安羅替尼顯著改善了食管鱗癌的PFS和DCR?；谶@項研究，安羅替尼單一療法被納入2019年版中國臨床腫瘤學會(CSCO)食管癌診療指南，作為食管鱗癌的二線治療。4、其他途徑的靶向治療肝細胞生長因子受體(c-Met)是肝細胞生長因子(hepatocytegrowthfactor，HGF)的受體。MET主要在上皮細胞表達，而HGF由周圍間充質細胞產(chǎn)生和分泌。c-Met在食管腺癌中高表達，與食管腺癌治療預后不良有關。目前，許多靶向c-Met/HGF通路的藥物也在開發(fā)和發(fā)揮作用。雷帕霉素靶蛋白(Mammaliantargetofrapamycin，mTOR)是一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，負責調節(jié)蛋白質合成、核糖體蛋白翻譯和帽依賴翻譯。mTOR信號的失調在腫瘤的發(fā)生、血管生成、細胞生長和轉移中起著至關重要的作用。p-mTOR水平升高與食管鱗癌預后不良有關，可作為食管鱗癌的潛在治療靶點成纖維細胞生長因子受體-2(Fibroblastgrowthfactorreceptor-2，F(xiàn)GFR2)是RTK家族的成員，調節(jié)細胞增殖和血管生成，在4-10%的食管癌和胃癌中表達增多。磷脂酰肌醇3-激酶(Phosphatidylinositol3-kinase，PI3K)是一種脂質激酶，可以調節(jié)腫瘤細胞的生長、增殖和遷移。根據(jù)TCGA數(shù)據(jù)庫對食管鱗癌患者的分析，PI3K在食管鱗癌中有異常表達，并可能影響食管鱗癌患者的生存。這兩種蛋白有望成為食管鱗癌的潛在治療靶點?？偨Y與展望新輔助靶向治療在食管癌的治療中仍處于研究探索期，目前臨床上還沒有高級別的應用證據(jù)及共識。相關問題例如靶向治療的副作用管理、聯(lián)合治療方案的優(yōu)化、信號通路之間的影響、新型靶向藥物的研發(fā)等都需要科研及臨床進一步驗證優(yōu)化。盡管困難重重，但我們堅信，隨著新的治療靶點的發(fā)現(xiàn)，新的靶向藥物的研發(fā)，食管癌的靶向治療領域將越來越有前景，最終惠及食管癌患者。參考文獻1、ManishA.Shah,etal.ImmunotherapyandTargetedTherapyforAdvancedGastroesophagealCancer:ASCOGuideline.JournalofClinicalOncology.PublishedonlineJanuary05,2023.2、HuangZe-Hao,MaXiao-Wen,ZhangJing,etal.Cetuximabforesophagealcancer:anupdatedmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.BMCCancer,2018,18:1170.3、vonHolzenUrs,SchmidtSven,HayozStefanie,etal.SurgicalOutcomesAfterNeoadjuvantChemoradiationFollowedbyCurativeSurgeryinPatientsWithEsophagealCancer:AnIntergroupPhaseIIITrialoftheSwissGroupforClinicalCancerResearch(SAKK75/08).AnnSurg,2022,275:1130-1136.4、Patternsofcareforrelapsedoesophagealcancerafterinitialcurativetrimodalitytherapy:Long-termfollow-upoftheSAKK75/08trial.5、HanXinghua,LuNannan,PanYueyin,etal.NimotuzumabCombinedwithChemotherapyisaPromisingTreatmentforLocallyAdvancedandMetastaticEsophagealCancer.MedSciMonit,2017,23:412-418.6、XuYingjun,XieZhihui,ShiYan,etal.Gefitinibsingledrugintreatmentofadvancedesophagealcancer.JCancerResTher,2016,12:C295-C297.7、DoiToshihiko,ShitaraKohei,NaitoYoichi,etal.Safety,pharmacokinetics,andantitumouractivityoftrastuzumabderuxtecan(DS-8201),aHER2-targetingantibody-drugconjugate,inpatientswithadvancedbreastandgastricorgastro-oesophagealtumours:aphase1dose-escalationstudy.LancetOncol,2017,18:1512-1522.8、JanjigianYelenaY,KawazoeAkihito,Ya?ezPatricio,etal.TheKEYNOTE-811trialofdualPD-1andHER2blockadeinHER2-positivegastriccancer.Nature,2021,600:727-730.9、HechtJRandolph,BangYung-Jue,QinShukuiK,etal.LapatinibinCombinationWithCapecitabinePlusOxaliplatininHumanEpidermalGrowthFactorReceptor2-PositiveAdvancedorMetastaticGastric,Esophageal,orGastroesophagealAdenocarcinoma:TRIO-013/LOGiC--ARandomizedPhaseIIITrial.JClinOncol,2016,34:443-51.10、CunninghamDavid,StenningSallyP,SmythElizabethC,etal.Peri-operativechemotherapywithorwithoutbevacizumabinoperableoesophagogastricadenocarcinoma(UKMedicalResearchCouncilST03):primaryanalysisresultsofamulticentre,open-label,randomisedphase2-3trial.LancetOncol,2017,18:357-370.11、YoonHH,BendellJC,BraitehFS,etal.RamucirumabcombinedwithFOLFOXasfront-linetherapyforadvancedesophageal,gastroesophagealjunction,orgastricadenocarcinoma:arandomized,double-blind,multicenterPhaseIItrial.AnnOncol,2019,30:2016.

上周門診，我遇見一個老太太掛我的號。老太太今年71歲。1998年在我們醫(yī)院胸外科開的刀。今年是手術的第25年。沒有復發(fā)跡象。沒有轉移跡象。我以前在我們醫(yī)院門診見過一例食管癌患者。術后40年。還是文革期間在我們醫(yī)院胸外科做的手術?，F(xiàn)在不知道別人怎么樣了。我手術的食管癌病人最長存活患者是2006年手術的。目前已經(jīng)存活17年。而且壽命還在不斷增加。食管癌患者，除了最早期的僅僅有粘膜病變的患者，一般存活時間特別長的，往往是手術后的患者。你可以點擊參考下面的文章：一個15年前手術的食管癌病人來我門診復查

由江蘇省人民醫(yī)院腫瘤科開展的“鹽酸安羅替尼膠囊聯(lián)合化療在消化道腫瘤肝轉移灶中應用的多隊列、多中心、探索性臨床研究”正在招募受試者，目前僅剩食管癌肝轉移隊列，現(xiàn)誠摯邀請您參加本臨床研究?；救脒x條件1.確診為初治食管癌伴肝轉移患者，且肝轉移灶不可切除；2.既往未接受過系統(tǒng)治療，包括化療、靶向及免疫治療；3.肝轉移灶至少具有一個可測量病灶；肝轉移灶在過去6個月內(nèi)未接受過放療、TACE等局部治療；4.男女不限，年齡18-75周歲；5.有日常生活自理能力。您需要做什么1.您將接受6周期化療及相關檢驗檢查。2.需每3周到醫(yī)院進行一次訪視。3.研究過程將持續(xù)約1年。您將獲得1.免費最新藥物治療。2.研究期間交通補貼。3.江蘇省人民醫(yī)院腫瘤科專業(yè)團隊的隨訪和指導。門診時間朱陵君主任醫(yī)師：每周一、周二上午門診地點門診3樓3區(qū)攜帶全部病史資料（既往出院小結，病理報告，近期CT片等）到江蘇省人民醫(yī)院腫瘤科朱陵君主任醫(yī)師處就診。聯(lián)系：1、發(fā)送病史資料至好大夫在線平臺：https://zhulingjun.haodf.com/

今日分享一篇發(fā)表在Esophagus雜志2023年的文獻，通訊作者是日本慶應義塾大學醫(yī)學院外科學的HirofumiKawakubo教授。前言：食管癌分別是全球男性和女性癌癥相關死亡的第六大和第九大原因。盡管多學科治療的發(fā)展，食管癌患者行食管癌切除術的預后仍然比其他胃腸道癌癥患者差。食管癌手術存在諸多困難，包括根治性食管切除術的高侵襲性、術后并發(fā)癥的高發(fā)生率、對新輔助化療(NAC)的耐藥性，甚至在R0食管切除術中復發(fā)率也很高。其中，高發(fā)的術后早期復發(fā)率和因腫瘤復發(fā)導致的早期死亡是食管癌相關的特別嚴重的問題。先前的一些研究表明，輔助化療對食管癌根治性手術患者的長期預后有好處。既往研究認為，術后復發(fā)與淋巴結轉移、腫瘤分化、術后并發(fā)癥等臨床因素有關。根據(jù)這些研究，早期食管癌根治性切除術后的復發(fā)尤其影響食管癌患者的生存;因此，建立有效的輔助治療和術后監(jiān)測方案，對高危人群的復發(fā)進行早期干預至關重要。本研究旨在探討食管切除術后早期復發(fā)患者(≤6個月)與非早期復發(fā)患者(>術后6個月)，并探討這些因素與癌癥預后的關系。本研究的目的是確認使用這些因素預測所有術后復發(fā)和無術后復發(fā)患者早期復發(fā)的有效性，并建議有效的輔助治療和術后監(jiān)測方案。目的：食管術后早期復發(fā)率和死亡率高。本研究旨在確定早期復發(fā)病例的臨床和病理特征，并確認利用這些因素預測有效輔助治療和術后監(jiān)測的有效性。方法：125例胸段食管癌根治性術后出現(xiàn)術后復發(fā)的患者根據(jù)復發(fā)時間分為≤6個月的早期復發(fā)組和>6個月非早期復發(fā)組。在確定了早期復發(fā)的相關因素后，對所有復發(fā)和未復發(fā)的患者進行了這些因素預測的有用性檢查。結果：分析隊列中早期復發(fā)組43例，非早期復發(fā)組82例。在多因素分析中，與早期復發(fā)相關的因素是較高的腫瘤標志物初始水平(除腺癌外，腫瘤中鱗癌抗原[SCC]≥1.5ng/ml，腺癌中癌胚抗原[CEA]≥5.0ng/ml)和較高的靜脈浸潤(v)，即≥2(p=0.040和p=0.004)。這兩個因素在378例患者中證實了預測復發(fā)的有效性，其中包括253例無復發(fā)患者。兩種因素中至少有一種的患者在pII期和III期的早期復發(fā)率明顯高于無任何因素的患者(優(yōu)勢比[OR]，6.333;p=0016,OR=4.346;P=0.008)。結論：胸段食管癌的早期復發(fā)(即食管切除術后≤6個月)與較高的初始腫瘤標志物水平和v≥2的病理表現(xiàn)相關。這兩個因素的結合是一個簡單而關鍵的預測術后早期復發(fā)的指標。討論：食管切除術后早期復發(fā)的負面影響是食管癌手術預后的一個重要問題。事實上，食管切除術后≤6個月早期復發(fā)患者的PRS和OS較術后6個月復發(fā)患者差。比較不同病理分期的PRS曲線，提示早期復發(fā)患者可能存在分期以外的預后因素。本研究顯示，術后6個月內(nèi)早期復發(fā)的患者具有較高的腫瘤標志物和病理結果中v≥2這兩個重要特征，并提示將這些因素結合起來作為預測早期復發(fā)的簡單而關鍵的預測因素。既往關于食管癌早期復發(fā)的研究報道了幾個危險因素。例如，Kanda等提出術前腫瘤標志物SCC和CEA在預測術后復發(fā)的作用。我們對早期復發(fā)的研究結果支持這項研究。根據(jù)其他報道，靜脈浸潤與血行轉移有關，允許癌細胞從原發(fā)病變轉移到遠端器官，在那里它們可以種植。這表明除了T、N、M因素外，靜脈浸潤是術后復發(fā)的危險因素。本研究與這些報道一致，并進一步探索了一種利用這些危險因素的簡單易行的預測方法。根據(jù)腫瘤標志物和病理表現(xiàn)v≥2明確劃分早期復發(fā)風險。此外，在我們的研究中，特別是在早期復發(fā)的病例中，v≥2的臨床重要性似乎比淋巴結轉移更強，淋巴結轉移是眾所周知的術后復發(fā)的危險因素。另一方面，淋巴浸潤并沒有成為早期復發(fā)的危險因素。比較早期和非早期復發(fā)組的復發(fā)模式，早期復發(fā)組有明顯更多的復發(fā)并遠處轉移。相反，非早期復發(fā)組有更多的淋巴結轉移的復發(fā)模式。這些結果表明，早期復發(fā)傾向于侵襲性和全身性，基于高發(fā)的血行轉移。既往研究發(fā)現(xiàn)，食管鱗癌患者早期復發(fā)及食管切除術后死亡與基于血行性轉移的腫瘤復發(fā)有關。另一方面，另一份報告顯示病理性淋巴結轉移是食管切除術后2年以上晚期復發(fā)的危險因素。根據(jù)這些研究和我們的發(fā)現(xiàn)，與淋巴結轉移的病理狀態(tài)相比，靜脈浸潤對術后早期復發(fā)的影響更大，這可以解釋為早期和非早期復發(fā)組之間的復發(fā)模式不同。這種區(qū)別包括血液或淋巴轉移。其他研究發(fā)現(xiàn)NAC反應與長期生存之間存在關聯(lián)。NAC反應不是本研究中早期復發(fā)的獨立相關因素;然而，在接受NAC的患者中，與v≤1相比，v≥2的患者有更多的反應等級≤1a的病例。Hashimoto等發(fā)現(xiàn)食管癌NAC后手術深部或彌漫性殘留腫瘤與不良反應有關。這些患者也有更多的靜脈浸潤。對全身NAC治療的不良反應可能與靜脈侵犯有關，可能導致術后早期復發(fā)。有這兩種因素中至少一種的患者比沒有這些因素的患者早期復發(fā)的風險更高。早期復發(fā)高風險和長期預后差的患者應接受比標準更強化的監(jiān)測。相比之下，沒有這些危險因素的I-IVA患者的早期復發(fā)率為0.0-8.5%。這些結果也表明了常規(guī)監(jiān)測的有效性。根據(jù)日本食管癌學會食管癌實踐指南，根治術后隨訪CT一般每3-6個月進行一次。檢查的頻率根據(jù)癌癥的進展而調整。早期復發(fā)高?；颊邞紤]頻繁隨訪，如每3個月隨訪一次。此外，先前的研究建議在CT掃描之外進行補充檢查。一些研究報道了PET-CT的有效性。這些研究表明，PET-CT可用于單個小復發(fā)腫瘤的檢測。其他研究已經(jīng)證明了利用基因組分析的精準醫(yī)學的好處，近年來發(fā)展迅速。Ueda等報道了無漿細胞DNA的體細胞突變是食管鱗狀細胞癌[29]復發(fā)的診斷標志。Occocks等證明了循環(huán)腫瘤DNA譜在預測經(jīng)NAC手術后食管癌患者術后復發(fā)方面的有效性。此外，人工智能(AI)和機器學習可能成為癌癥診斷的輔助工具。盡管臨床實踐中使用了一些策略，特別是在食管癌中，但人工智能系統(tǒng)的開發(fā)可以幫助臨床決策在各種情況下，包括放射、胃鏡和病理診斷。在所有情況下例行進行這些額外的監(jiān)視都可能是過度的;然而，對術后早期高危復發(fā)患者進行選擇性手術可能具有重要意義。對于早期復發(fā)風險高的患者，在手術、NAC后手術或放化療后手術的標準治療之外，使用輔助化療可能是一種治療選擇。然而，一個重要的問題是，幾乎所有NAC術后6個月內(nèi)出現(xiàn)早期術后復發(fā)的患者都被認為對同一方案具有耐藥性。因此，除NAC方案外，輔助化療方案可用于預防術后早期復發(fā)。一些研究表明，使用免疫檢查點抑制劑(ICI)輔助治療食管癌或胃食管癌根治性手術的患者是有益的。這些報告已經(jīng)證明，即使在接受新輔助放化療的患者中，使用ICI的輔助治療對長期預后也有積極影響。其他研究也提示了紫杉烷類化療作為輔助治療的優(yōu)勢。本研究中大多數(shù)NAC方案包括順鉑+5-氟尿嘧啶(CF)。即使對于被認為對NAC方案有耐藥性的病例，特別是對CF,ICI或紫杉烷方案也可能有效。在本研究中，只有5例患者接受手術作為復發(fā)的初始治療;因此，輔助化療可能具有重要的作用，特別是在預防早期復發(fā)方面。我們認為我們的研究結果應該支持術后早期復發(fā)的風險分類，特別是選擇能夠從輔助治療中獲益的患者。此外，不同復發(fā)類型的PRS曲線比較顯示，單純LN和單一臟器轉移的復發(fā)模式明顯優(yōu)于多臟器轉移/播散的復發(fā)模式。單純LN或單器官轉移的病例有機會在早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)的基礎上得到有效的治療。相比之下，3年PRS在多器官/播散的復發(fā)模式中表現(xiàn)較差。這些發(fā)現(xiàn)表明，僅通過加速對多發(fā)復發(fā)和擴散病例的監(jiān)測，很難實施有效的治療。因此，對于早期復發(fā)高?；颊?，應考慮輔助治療作為一種選擇。輔助化療在食管癌手術中的作用正在被重新審視。我們的發(fā)現(xiàn)可以為篩選需要更多強化治療的患者提供重要信息。這項研究有幾個局限性。首先，在研究期間，包括化療方案、手術技術和放療在內(nèi)的多學科治療得到了改善。盡管監(jiān)測的方式和質量在整個研究期間是一致的，但在2008年至2018年期間對所有病例的治療效果進行統(tǒng)一評估可能是困難的。在本研究中，75%接受NAC的患者采用順鉑+5-氟尿嘧啶的化療方案?？紤]到新輔助治療策略的變化，基于不同治療方案的差異進行詳細分析是很重要的。預測方法在不同方案中的實用性，如包括多西紫杉醇、順鉑和5-氟尿嘧啶的三聯(lián)方案，以及包括ICIs的方案，應在未來單獨研究。其次，在無癥狀的病例中，6個月的常規(guī)隨訪CT可發(fā)現(xiàn)復發(fā)。早期復發(fā)組既包括術后6個月已經(jīng)進展的侵襲性腫瘤，也包括生長相對緩慢的小病變。即使在術后6個月內(nèi)早期復發(fā)，這兩種類型的腫瘤也可能具有不同的臨床特征。第三，盡管既往研究已將CEA作為腺癌的腫瘤標志物，表明CEA在食管腺癌中的作用，但本研究僅納入10例腺癌患者。需要在更大的人群中進行進一步的調查，以評估包括CEA在內(nèi)的腫瘤標志物在食管腺癌患者中的有效性。第四，由于這是一項單中心回顧性研究，可能存在幾種偏倚的風險。然而，本研究回顧了我們機構在研究期間接受根治性食管切除術治療胸段食管癌的所有患者。它分析了所有患者，除了那些有排除標準的患者，以盡量減少偏差。盡管有這些限制，這研究已經(jīng)證明了術后早期復發(fā)的臨床和病理特征的重要性，以及利用腫瘤標志物和病理結果進行早期預測的有效性。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/S-0Ekf7JSNlDyGpJtlUpCQ