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王敏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內科 ?中國人喜歡吃熱食喝熱湯，常有家長說“趁熱趕緊吃”，很多朋友愛吃涮羊肉、火鍋等“燙嘴”的食物，還有朋友愛吃腌菜、酸菜等食物，這些生活習慣和食管癌之間有沒有關系呢？今天我們就來說說食管癌的問題。（一）食管癌概述???2020年的國際癌癥數據，中國年新發(fā)食管癌病例占到全球的50%以上，食管癌從“癌前病變”到“早期癌”再到“浸潤性癌”會經歷一系列演變過程，有超過50%的患者確診食管癌時已經進入中晚期了。晚期食管癌治療后，5年生存率僅僅為15%~30%左右，而早期食管癌治療后，5年生存率可達90%以上，所以食管癌的早期發(fā)現、早期診斷和早期治療就變得尤為重要。??需要注意的是，絕大多數早期食管癌無特異癥狀，少數患者僅會有以下自覺癥狀：1.?吞咽食物不順或疼痛感；2.?胸骨后疼痛或悶脹不適；3.?食管內異物感；4.?咽喉干燥與收縮感；5.?食物通過緩慢及滯留感。（二）食管癌主要發(fā)病因素???研究食管癌的發(fā)病率顯示其呈現獨特的地理分布特點，即在我國以太行山南端的河南、河北、山西三省交界地區(qū)的發(fā)病率最高。另外，山東、江蘇、安徽、福建、湖北、陜西、新疆等地區(qū)也有相對集中的食管癌高發(fā)區(qū)。這些區(qū)域為何發(fā)病率如此高？究其原因主要有以下幾個因素：1、愛吃燙食上述區(qū)域歷來就有吃熱食的習慣，有些人甚至能習以為常地吞下70～85℃的滾燙食物。但是食管可耐受的最高溫度僅為50-60度，超過這個溫度就會對食管黏膜造成損傷。長期吃燙食，反復傷害食管黏膜，會使其進入長期自我修復狀態(tài)，發(fā)生慢性炎癥，從而導致食管癌發(fā)生。2、吸煙、飲酒吸煙和飲酒是兩個目前已經明確的可以誘發(fā)食管癌的危險因素。3、飲食結構單一中原地區(qū)的飲食主要以谷物為主，對于水果和蔬菜攝入量很少，新鮮蔬菜、蛋白質、維生素及某些微量元素攝入的較少，是食管癌高發(fā)區(qū)飲食習慣的共同特點。4、較多食用腌制、霉變的食物腌菜中含有的大量亞硝酸鹽會誘發(fā)食管癌，長期食用有致癌作用的霉菌及其毒素污染的糧食、酸菜等，也可能導致食管癌的發(fā)生。5、遺傳因素食管癌的發(fā)病有著明顯的家族聚集現象，研究顯示21%~61%食管癌患者有家族病史。（三）食管早癌篩查條件???目前食管癌篩查最常用技術是內鏡下碘染色方法加活檢病理，它可以有效發(fā)現癌前病變及早期食管癌。哪些人需要進行食管早癌篩查呢？專家建議年齡在40-79?歲之間，有以下一項危險因素者均屬于高危人群，應及早進行胃腸鏡等相關檢查：1、既往有慢性萎縮性胃炎、胃腸息肉、惡性貧血等癌前疾病，有胃粘膜中度腸上皮化生、上皮內瘤變等癌前病變；2、有胃癌、食管癌、大腸癌等消化道腫瘤家族史（包括父母、兄弟姐妹等）；3、出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、吞咽困難、黑便、血便等癥狀；4、喜食腌制、煙熏、煎烤、油炸食物（平均?3?頓?/?周）；5、有幽門螺桿菌感染；6、高鹽飲食（平均鹽攝入大于20g/天，約為3個啤酒瓶蓋）；7、吸煙（平均?>200?支/年）；8、重度飲酒（平均折合酒精量?50g/?天，飲酒量?×?酒精濃度?×0.8=?酒精攝入量）。2022年12月05日
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姚健鳳主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 消化內科 嗯，我，嗯，好的，那我們也看到一些那個就是可能是，嗯，其他的一些問題啊，我們嗯，有時間也跟大家做一些嗯，解答，那么這樣的一個問題呢，我覺得也是，嗯，非常那個，嗯，多見就是食管中斷，黏膜有慢性炎癥，有活動期的，那么有那個，嗯，部分鱗狀上皮高級別內皮瘤變，嗯，有異形增生的，那么這一個嚴格來講的話呢，就是問這是不是癌癥，是不是惡性腫瘤了，那么怎樣去那個治療的，那么首先呢，這樣的一個病理診斷呢，我們，嗯，肯定能夠達到它是一個癌前病變，那么高級別瘤變的話，離那個惡性腫瘤就一步之遙了，那么也許在我們活檢的，呃，呃，沒有活檢到的其他部位，有可能就里邊混，有可能是一些呃，腫瘤細胞了，那么出現這個情況一定。 要到醫(yī)院里邊抓緊時間請醫(yī)院的醫(yī)生來進行判斷，你這樣的一個情況，究竟是應該采用什么樣的治療，那么呃，如果是一些病灶能夠在內鏡下做治療的話，那么現在那個ESE的技術呢，也是，嗯，嗯，很發(fā)展很快，那么對這個技術也是非常成熟，那么主要還是要去看你病灶的具體的情況，呃，讓醫(yī)生來判斷究竟使用什么樣的一個治療方法，對你是既安全又有效的。2022年11月18日33
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 食管癌是最常見的惡性消化道腫瘤之一。我國食管癌發(fā)病雖有明顯的地區(qū)差異，但食管癌的病死率均較高。近年來，我國食管癌的發(fā)病率有所下降，但死亡率一直位居第四位，發(fā)病率及死亡率分別列全部惡性腫瘤的第六和第四位。因此，食管癌一直是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤。??如出現吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應進一步檢查。?早期食管癌的癥狀一般不明顯，常表現為反復出現的吞咽食物時有異物感或哽咽感，或胸骨后疼痛。?一旦上述癥狀持續(xù)出現或吞咽食物有明顯的吞咽哽咽感或困難時提示食管癌已為中晚期。?當患者出現胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應考慮有食管穿孔的可能。當患者出現聲音嘶啞、吞咽梗阻、明顯消瘦、鎖骨上淋巴結腫大或呼吸困難時常提示為食管癌晚期。??食管癌的主要治療方法包括手術治療、放射治療、化學治療和內鏡治療。?目前食管癌的治療仍是以手術為主的綜合治療。對食管癌的治療應在分期后由外科、放射治療科、化療科和內鏡科等多學科聯合討論會診后提出個體化綜合治療方案。??根據UICC/AJCC分期（第8版），食管癌治療的策略是：·?????Ⅰ期（T1N0M0）：Ⅰa期病變如果病變適合內鏡治療，首選內鏡下黏膜切除或黏膜剝離術?！?????ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1b～3N0M0、T1～2N1M0）：首選外科手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放化療?！?????Ⅲ期（T3N1M0、T4N0~1M0）：對于T1～3N1～2M0和部分T4aN0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）可手術切除患者，推薦術前輔助放化療或輔助放療或輔助化療后評估是否可手術治療。·?????Ⅳ期（任何T，任何N，M1，N3或T4b）：主要以化療/放化療/放療為主。食管癌患者養(yǎng)不良廣泛存在，其發(fā)生率可達60%-85%。食管癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，不僅損傷機體組織、器官的生理功能，且可增加手術的危險性以及治療并發(fā)癥的發(fā)生率，限制了手術、放療和化療等抗腫瘤治療措施的有效應用，直接對患者結局產生不利影響。?食管癌營養(yǎng)支持治療方法?1.治療前：營養(yǎng)支持的目的是提供營養(yǎng)、改善機體狀態(tài)，糾正治療前營養(yǎng)不良，保證各項生命指征穩(wěn)定，使患者機體有可能接受治療。?·?????如患者無營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴重，經口能進普通飲食，應維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的普通飲食或半流飲食，一般無需提供額外的營養(yǎng)治療。?·?????如患者無營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴重，經口能進半流質，應維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的半流飲食，一般無需提供額外的營養(yǎng)治療。?·?????如患者有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴重，經口能進普通飲食，應維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的普通飲食或半流飲食，如經口進食飲食依然不能滿足患者營養(yǎng)需要，可予口服營養(yǎng)補充（ONS）。?·?????如患者有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴重，經口僅能進流質，應給予高能量密度流質飲食和口服營養(yǎng)補充（ONS），如經口進食不能滿足患者營養(yǎng)需要，可予建立腸內營養(yǎng)支持途徑，經管予腸內營養(yǎng)。?·?????不管患者是否存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，如患者吞咽困難嚴重并存在進食后嘔吐；經口進食量極少；或進食時存在嗆咳和/或誤吞；或患者有食管穿孔或瘺，應盡早積極建立營養(yǎng)支持途徑，經管予腸內營養(yǎng)。?需行手術治療的患者，若合并下列情況之一：·?????6個月內體重丟失10%～15%·?????或體質指數（BMI）<18.5kg/m2·?????或主觀全面評定（SGA）達到C級·?????或無肝功能不全患者的血清白蛋白<30g/L營養(yǎng)治療可以改善患者的臨床結局（降低感染率，縮短住院時間）。這些患者應在術前給予腸內營養(yǎng)治療10～14天，即使手術因此而推遲也是值得的。2.治療中：減少患者在治療期間因經口攝入減少而導致的饑餓，使病人如期、按計劃、最少的并發(fā)癥地完成治療，或在治療期間盡管有某些嚴重并發(fā)癥時仍能按計劃完成治療。?·?????內鏡治療：一般按治療后的醫(yī)囑執(zhí)行，盡快恢復至治療前的飲食?！?????外科手術：食管癌病人由于大多數在手術前已存有營養(yǎng)不良，而且手術創(chuàng)傷大，手術時間較長，術后的營養(yǎng)支持就顯得尤為突出，外科術后的營養(yǎng)支持對于機體的恢復具有重要的意義?！?????外科術后的營養(yǎng)支持首選經管的腸內營養(yǎng)。管飼途徑根據病情需要及術者喜好，在術中經鼻放置營養(yǎng)管，導管遠端可放置在十二指腸或空腸中，或空腸造瘺術。如經管的腸內營養(yǎng)不能滿足患者需要時可考慮予腸外營養(yǎng)補充。?·?????放射治療、同期放化療、化學治療及免疫治療：放化療期間因患者會產生不同程度的放療反應，如放射性食管炎、食欲不振、反酸等，造成患者營養(yǎng)不良進一步加重。營養(yǎng)支持治療可以明顯改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，有利于提高放化療的完成率，進而提高腫瘤控制率；還能幫助患者盡快度過不良反應恢復期，縮短腫瘤治療間歇期。?o??如患者無營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴重，經口能進普通飲食，應維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的普通飲食或半流飲食，一般無需提供額外的營養(yǎng)治療。?o??如患者無營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴重，經口能進半流質；或患者有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴重，經口能進普通飲食，應維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的普通飲食或半流飲食，如經口進食飲食依然不能滿足患者營養(yǎng)需要，可予口服營養(yǎng)補充（ONS）。以下方法有助于食管癌患者克服治療中的并發(fā)癥:定時定量進食，少量多餐，每天分5-6餐進食；進食的環(huán)境應輕松愉快，并且進食時不要急匆匆進食，應有足夠的時間輕松進食；少量多餐是最能令患者更好地耐受；·?????如有吞咽困難：調整食物的粘稠度；細軟多汁的食物；液體或糊狀的食物；充分切碎的食物；小份額食物方便患者吞咽和預防疲勞（疲勞會增加吞咽困難和增加誤吞的風險）；高能量高蛋白的腸內營養(yǎng)制劑；進食時同時飲水；保證患者進食時的正確坐姿能方便食物的吞咽；避免食物積累在口腔；進食流質有困難時可用粘稠劑或乳脂改變流質的稠度；進食固體食物有困難，應使食物細嫩容易吞咽。?·?????如有厭食：定時定量；少量多餐，多調換口味花樣，放松心情；飲食應營養(yǎng)豐富，小份額，方便患者隨時食用；適當的運動；高能量高蛋白的腸內營養(yǎng)制劑；食欲刺激的藥物治療。?·?????如有惡心嘔吐：首先要排除有否食管腫瘤堵塞或術后食管胃吻合口狹窄的因素所致，以下做法有助于緩解患者的癥狀：沒有氣味和容易消化的食物容易接受；干、咸、清淡和低脂飲食容易接受；避免熱冷混合的食物；緩慢少量進食，避免進餐時攝入液體，避免空腹；限制餐前運動和進食后馬上躺倒；應當飲用足夠的液體補充丟失，注意水分及電解質的平衡；避免熱和辣的食物和飲料；使用止吐藥。?·?????如有味覺和嗅覺的改變：腫瘤通常會降低味蕾對甜、酸的敏感度，增加對苦的敏感；糖或檸檬可加強甜味及酸味，烹調時可采用，并避免食用苦味強的食物，如芥菜等；選用味道濃的食品，如香菇、洋蔥等；為增加肉類的接受性，在烹調時可先用少許酒、果汁浸泡或混入其他食物中；經常變換烹調方法，如涼拌色拉，以促進食欲?！?????如有早飽感：飲食應營養(yǎng)豐富高能量高蛋白，小份額，方便患者隨時食用；食物應高營養(yǎng)價值；避免碳酸飲料；避免高纖維低熱量食物；避免高脂食物?！?????如有腹脹：腹脹既是癥狀，也是體征。如患者僅有癥狀，沒有體征，患者可以如常定時定量進食。如癥狀與體征都存在，以下方法對患者有幫助：飲食中避開容易導致胃腸脹氣的食物如卷心菜、白菜、花椰菜（椰菜類）、黃瓜、玉米、番薯、洋蔥、堅果類、豌豆等整豆及干豆類食物、蘑菇、牛奶、啤酒及含碳酸鹽的飲料；正餐中不要喝太多的湯汁和飲料，如要喝，最好在餐前30-60分鐘飲用；少吃甜食，增加運動。?·?????如有腹瀉：增加液體攝入補償丟失，少吃多餐；食用含可溶性纖維的食物，如蘋果、香蕉等中的果膠有增稠作用；暫時避免食用含不可溶性纖維的食物，如未成熟的蔬菜和水果、綠豆、椰子奶、咖哩或咖哩粉、菠菜、啤酒或其他含酒精的飲料、牛奶、冰凍飲料、過分油炸的食物、含高濃度香料的食物等；使用益生元和/或益生菌；藥物治療。?·?????如有便秘：由于液體攝入少或缺水、膳食中纖維減少、缺少運動或制動、化療或藥物（止吐藥、阿片類藥、礦物質中的鈣、鐵，非甾體類抗炎藥和降壓藥）治療中的副作用。預防勝于治療。預防的方法包括：每天25-35克的膳食纖維。每餐有充足的纖維，食用未去麩的粗糧或全谷類食物，番薯、新鮮的水果和蔬菜、咖啡、燕麥、蘑菇和干果等；每天飲8-10杯的液體，特別有效的是水、無咖啡因的茶、李子汁、暖的果汁、檸檬；常規(guī)的步行與鍛煉。對于營養(yǎng)狀況差的患者要注意是否飲食量不足所致。必要時使用藥物緩解癥狀?！?????如有口腔粘膜炎：進食速度不宜太快；食物不宜太熱；維持理想的口腔衛(wèi)生；食用軟滑、切碎、濕潤的食物；避免粗硬，辣、酸或煎炸的食物。?·?????如有胃液返流：進食時應坐姿正確；細嚼慢咽；高蛋白低脂肪飲食；避免咖啡因、巧克力、酒精、煙熏和薄荷；必要時使用H2受體阻斷劑和制酸藥治療（可舉例鋁碳酸鎂片等常見藥物）。?·?????如有傾倒綜合征：少食多餐；干濕食物交替食用；限制攝入精制碳水化合物；緩慢增加每次的進食量。?·?????如有胃潴留：少食多餐；干濕食物交替食用；進食時坐姿要正確；限制高脂食物；必要時使用刺激蠕動和胃排空的藥物。?·?????如有食管炎：避免香煙和飲酒；進軟食和果汁；避免食用太硬太干的固體食物和能損害口腔粘膜的刺激性食物。?·?????如有食管支架置入：充分切碎的食物；流質或糊狀食物；避免高纖維和粘稠的食物；食用高能高蛋白的腸內營養(yǎng)制劑。增加飲食中熱量的方法：在食物中加入糖或低聚糖，也可加于飲料、湯、粥或病人的食物中；將蜂蜜涂抹在面包、饅頭和餅干上，或加入牛奶、麥片和粥中；將麥乳精、巧克力或巧克力粉加入飲料、粥或夾在面包、饅頭中；選用果干、糖果、冰激凌及其它甜品作為零食；正餐或零食中適當地多選用果仁類，如花生、瓜子、核桃、栗子、松子、蓮子等；將花生醬涂抹在面包、饅頭、餅干或水果、蔬菜上；選用動物油脂、黃油、人造黃油、奶油等作為烹調用油或涂抹在食物中。??合理的運動：適當的有氧運動、抗阻運動與拉伸運動對患者有利?！?????如患者有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴重，經口僅能進流質，應給予高能量密度流質飲食和口服營養(yǎng)補充（ONS），如經口進食不能滿足患者營養(yǎng)需要，可予建立腸內營養(yǎng)支持途徑，經管予腸內營養(yǎng)。?·?????不管患者是否存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，如患者吞咽困難嚴重并存在進食后嘔吐；經口進食量極少；或進食時存在嗆咳和/或誤吞；或患者有食管穿孔或瘺，應盡早積極建立營養(yǎng)支持途徑，經管予腸內營養(yǎng)。??管飼途徑分為兩大類：一是無創(chuàng)置管途徑，主要是指經鼻放置導管，根據病情需要，將導管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管途徑，包括內鏡誘導下的造瘺和外科（包括微創(chuàng)）手術下的各類造瘺技術。經鼻置管是最常用的腸內營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經濟等優(yōu)點，其缺點是可能導致鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、導管脫出或堵塞、吸入性肺炎等并發(fā)癥。鼻飼管主要用于短期喂養(yǎng)患者（一般短于4周），腸內營養(yǎng)時間超過4周的患者，可以考慮行經皮內鏡下胃造瘺術（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）或空腸造瘺術（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）。PEG/PEJ創(chuàng)傷小，可置管數月至數年，滿足長期喂養(yǎng)的需求。部分食管癌患者，腫瘤堵塞食管腔導致鼻飼管或PEG/PEJ無法安置時，可采取手術行胃或空腸造瘺術。一般地，如進行術前新輔助治療的食管癌患者，建議經鼻置營養(yǎng)管的方式建立途徑，而不采取造瘺的方法建立腸內營養(yǎng)支持途徑。如經管的腸內營養(yǎng)不能滿足患者需要時可考慮予腸外營養(yǎng)補充。?3.治療后：及時發(fā)現與處理導致食管癌治療后營養(yǎng)不良的各種因素，使患者在治療后有較好的生活質量。?治療結束后，如患者在治療中已建立腸內營養(yǎng)途徑，建議暫不拔除腸內營養(yǎng)管，待患者經口進食能滿足機體需要后，再拔除營養(yǎng)管。期間患者可以采取經口進食聯合管飼的方法給予充足的營養(yǎng)。?·?????如患者仍有/無營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，經口僅能進流質或半流，應給予高能量密度的流質或半流飲食，如經口進食不能滿足患者營養(yǎng)需要時給予口服營養(yǎng)補充（ONS）。?·?????如患者有/無營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，經口能進普通飲食，應維持患者基本正常的飲食攝入，給予細嫩的普通飲食，如經口進食飲食不能滿足患者營養(yǎng)需要，可予口服營養(yǎng)補充（ONS）?！?????治療后的患者不管是否存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，如患者出現吞咽哽咽感加重、存在進食后嘔吐、腹瀉、經口進食量極少、或進食時存在嗆咳和/或誤吞，應細心診查患者，排除導致癥狀體征出現的因素，如暫時不能糾正患者的癥狀，應考慮予積極的營養(yǎng)支持。??2022年10月30日236
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 ?摘要?目的：建立包含腫瘤消退分級和ypN分期(TRG-N)的食管術前新輔助治療分期系統。據推測，這將比目前的AJCC新輔助治療(ypTNM)分期組能夠更好地預測食管癌患者預后。背景：傳統的病理T分期是由腫瘤的浸潤深度定義的，在新輔助治療后可能失去預后相關性。TRG通過腫瘤消退的程度來定義治療反應，當與ypN-分期相結合時，可能比新輔助治療(ypTNM)后AJCC分期更能預測預后。方法：對210例食管鱗癌患者在食道切除術前接受新輔助治療的研究隊列進行研究。對照隊列包括來自另一家醫(yī)院的107名患者。對切除的食管行ypT分期和TRG評分，TRG按Becker四級系統進行分級。這些分期與ypN-分期一起被分組到TRG-N系統中。比較了當前AJCC新輔助治療后(ypTNM)分期組和TRG-N分期的患者存活率。結果：在研究隊列中，按腫瘤分期I、II、IIIA、IIIB和IVA分期的5年生存率分別為53%、39.4%、47%、18.3%和0%。在TRG-N分期I、II、III和IV，這一數字分別為59.6%、43.5%、23.8%和15.6%。從較低的Akaike信息標準值和Bayesian信息標準值可以看出，TRG-N分期患者的生存期比ypTNM分期組更合適。在對照隊列中也發(fā)現了類似的結果。多因素分析顯示，TRG-N分期(p=0.02)、年齡(p=0.006)和性別(p=0.005)是影響預后的獨立因素。結論：TRG-N分期較新輔助治療后AJCC(ypTNM)分期組具有更好的預后。???引?言?新輔助治療是晚期食管鱗癌(ESCC)的標準治療方法[1]。AJCC/UICC分期手冊第8版(AJCC第8版)于2016年首次引入后新輔助治療(ypTNM)病理分期。在此之前，無論手術前是否進行了新輔助治療，所有接受食道切除術的食管鱗癌患者都使用相同的病理分類(pTNM)。這被認為是不可取的，因為手術前的處理策略非常不同，這可能會對術后預后產生巨大影響[2]。AJCC第8版引入了獨立的新輔助治療(ypTNM)分期組，由數據驅動組開發(fā)，然后由AJCC工作組進行修改[3]。原發(fā)灶(T)、區(qū)域淋巴結(N)和遠處轉移(M)三個參數的定義與pTNM分期組相同。按照慣例，病理T分類是根據腫瘤浸潤的深度來定義的，這對接受早期手術的患者具有預后價值[4]。新輔助化療或放化療后，腫瘤細胞在食管壁的分布可能是奇怪的和不連續(xù)的。雖然可以評估腫瘤的最深侵襲深度(用于ypT-分期)，但其預后相關性丟失[5，6]。腫瘤消退分級(TRG)，而是通過腫瘤退行性程度來定義治療反應，并且在新輔助治療后的設置中可能比ypT-分期更具信息性。已經提出了許多評估TRG的系統。一些研究試圖比較它們的預后價值，但結果并不確定，目前還沒有金標準[7]。對淋巴結消退與生存的預后相關性進行了廣泛的研究。在最近的一項薈萃分析中觀察到，淋巴結消退或完全消退的患者的存活率有所提高[8]。就作者所知，尚無研究試圖將TRG納入傳統的食管鱗癌的TNM系統。這項研究旨在比較當前新輔助治療(ypTNM)分期組和擬議的結合TRG的新系統分期的預后。???方法與材料?患者隊列及隨訪研究隊列包括所有曾于2001至2020年間在香港大學瑪麗醫(yī)院接受新輔助化療或放化療及經胸食道切除術的食管鱗癌患者。臨床數據從前瞻性管理的數據庫中檢索。排除合并惡性腫瘤、多節(jié)段腫瘤、咽喉食道切除、不完全切除(R1或R2切除)或M1(頸淋巴結或遠處器官切除)的患者。對照隊列遵循相同的納入和排除標準，2012至2018年的數據收集自臺灣林口長庚紀念醫(yī)院。所有ESCC患者均按標準方案接受診斷檢查和分期，包括在瑪麗醫(yī)院和長庚紀念醫(yī)院接受內鏡、內鏡超聲檢查，以及在瑪麗醫(yī)院接受支氣管鏡檢查和經皮頸部超聲檢查。所有患者均接受正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET-CT)或CT掃描(計算機斷層掃描)。由臨床腫瘤學家、放射科醫(yī)生、病理學家和外科醫(yī)生組成的多學科會議討論了治療計劃。一般來說，我們?yōu)榕R床晚期胸段食道腫瘤(cT2-4/cN0-3)提供新輔助治療的門檻較低。它有時也被用作“邊緣可切除”腫瘤的“誘導療法”。在研究期間，我們的中心提供了幾種新輔助治療方案。2012年前，順鉑和5-氟尿嘧啶聯合40Gy放療(PFRT)是同期放化療的標準方案。2012年后，使用每周靜脈注射卡鉑和紫杉醇的交叉方案，同時以41.4Gy的劑量同步放療成為我們的標準[9，10]。多西紫杉醇、順鉑/卡鉑和5-氟尿嘧啶(TPF/TJF)三聯化療于2016年推出，用于廣泛侵犯淋巴結或有放射治療禁忌癥的患者。新輔助治療后評估采用相同的分期方案。對于被認為適合手術且被認為是可切除的、微創(chuàng)或開放的患者，將進行兩期或三期經胸食道切除術。根治性兩野淋巴清掃術是標準手術方式。選擇性地行頸淋巴清掃術。所有患者術后2年內每3-4個月定期復查一次，之后6個月復查一次至術后第5年，以后每年復查一次。?術后立即開始手術標本的病理檢查和腫瘤消退分級。外科醫(yī)生確定了標本中的淋巴結組，并將其與主食道標本分開進行解剖和標記。組織病理學檢查由指定的病理學家進行，以評估腫瘤的浸潤深度和所涉及的淋巴結數。組織標本儲存在病理科，并可根據要求提供。根據AJCC第8版分期手冊對新輔助治療后病理分期組(ypTNM)進行回顧性分組。腫瘤消退的程度由專業(yè)的病理學家通過回顧每個中心取回的病理組織來確定。在瑪麗醫(yī)院，組織學切片的一部分由另一名病理學家審查，分級的一致性很高。將存活殘存腫瘤面積除以總腫瘤面積，計算出存活殘存腫瘤的百分比。存活腫瘤細胞的百分比被指定為一個連續(xù)變量，也被歸類為四級系統(Becker系統)：TRG1a，無殘留癌；TRG1b，<10%殘癌；TRG2，10-50%殘癌；TRG3，>50%殘癌[11,12]。?統計分析將不同的TRG分期與ypN-分期進一步分組為幾個組合。選擇能描述預后和生存的最佳組合作為新的TRG-N分期系統。目前的AJCC第8版新輔助治療(ypTNM)分期組和新的TRG-N分期系統比較了患者的總存活率。(圖1A和圖1B)結果以分類變量的比例或平均值和連續(xù)變量的中位數與四分位數范圍(IQR)適當地報告。組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗、Student’st檢驗或Kruskal-Wallis非參數檢驗，組間比較采用Fisher精確檢驗或卡方檢驗。生存曲線用Kaplan-Meier方法繪制，用log-rank檢驗進行比較。P<0.05被認為具有統計學意義。采用COX回歸和比例風險模型進行單因素和多因素分析。計算Akaike信息準則(AIC)和Bayesian信息準則(BIC)來估計每個分期系統的擬合優(yōu)度。較低的AIC和BIC值表示較好的模型。所有的統計分析都使用SPSS版本25或R版本3.5.3。?這項研究由香港大學/醫(yī)院管理局的本地院校檢討委員會批準。??結果?患者和手術結果210名患者被納入初始研究隊列，107名患者被納入對照隊列。研究和對照隊列的病理數據顯示了患者的人口學特征，病理完全緩解率分別為38.6%和33.6%。兩家醫(yī)院的淋巴結清掃中位數分別為34個和27個，且30天死亡率不到1%。?生存分析研究組和對照組的中位總生存期分別為45.9月和53.9月(p=0.508)。單因素分析顯示，在研究隊列中，年齡、性別、新輔助治療后分期(ypTNM)組、ypT-分期、ypN-分期、BeckerTRG分級和TRG-N分期被認為是總生存率的預測因素。然而，隨著疾病的進展，連續(xù)ypT分期和新輔助治療后(ypTNM)分期組顯示出不一致的風險比，而ypN分期、Becker系統和TRG-N分期顯示出更可預測、更漸進、更一致的結果(表2A)。在單變量分析中選擇有統計學意義和臨床意義的預測因素進行多變量分析，其中包括ypN分期、TRG-N分期、以及研究和對照隊列中的年齡和性別。在多變量分析中，TRG-N分期是研究和對照隊列中總存活率的獨立預后因素。(表2B)按ypT分期和BeckerTRG分級分層的生存曲線如圖2所示。在研究隊列上比較ypT分期和Becker系統的生存曲線時，這兩條曲線在不同階段之間顯示出統計學意義上的差異。與其他分期相比，ypT0/Becker1a的預后非常好(5年生存率為58.2%)。然而，ypT分期的5年生存率不一致(ypT1期，27.4%；ypT2期，34.0%；ypT3期，27.2%)，而Becker分期的5年生存率一致(TRG1b期32.1%；TRG2期27.2%；TRG3期24.9%)[圖2a]。使用Becker分期的ypN0和ypN+病患者的生存曲線顯示，TRG1a的存活率明顯更高。TRG1b、2和3的存活曲線區(qū)別不明顯。殘留病變淋巴結(ypN+)患者預后較差。(圖2B)新輔助治療后(ypTNM)分期組和TRG-N組的生存曲線分層如圖3所示。在研究隊列中，新輔助治療(ypTNM)后分期組(I期53%；II期37%；IIIA期48%；IIIB期18.3%；IVA期0%)對5年生存率的估計不一致。新提出的TRG-N分期與新輔助治療后(ypTNM)分期組相比，5年生存率一致更高(TRG-NI期59.6%，TRG-NII期43.5%，TRG-NIII期23.8%，TRG-NIV期15.6%)。生存曲線顯示較好的分離，但只有TRG-N期II和III有顯著差異(p=0.032)[圖3A]。新的TRG-N分期(2269.516vs2277.084)和BIC(2279.598vs2287.125)比新輔助治療后組具有更好的生存趨勢。使用新輔助治療后(ypTNM)期組(I期，67.5%；II期，28.5；IIIA期，0%；IIIB期，20.5%；IVA期0%)和較適合的TRG-N期的5年生存率(TRGNI，76.7%；TRG-NII，40.2%；TRG-NIII，21.2%；TRG-NIV12.5%)的對照隊列也證明了類似的發(fā)現。AIC(952.7815vs955.0846)和BIC(960.7999vs963.1031)也較低。(圖3B)。???討論?本研究論證了TRG-N分期系統在反映治療反應和腫瘤生物學方面優(yōu)于ypT-分期系統的預后優(yōu)勢。僅有TRG或ypN-分期不足以預測患者的生存。據我們所知，目前還沒有將TRG和ypN分類結合到一個單一的食管鱗癌分期系統中的研究。H?lscher等人提出了TRG與ypN-分期相結合的食管腺癌診斷系統。將患者分為3組：1.主要腫瘤反應(TRG1a，或小于10%的殘存腫瘤，TRG1b)和ypN0；2.主要腫瘤反應合并ypN+，或部分腫瘤反應(大于10%的殘余腫瘤細胞，TRG2/TRG3)和ypN0；3.部分腫瘤反應和ypN+。作者還可以證明ypN1和ypN2-3之間的不同生存結果。然而，與我們的研究不同的是，ypN1和ypN2-3沒有被整合到聯合系統中。在他們的研究中，也沒有對照隊列或與不同分期系統的比較[18]。目前，至少有九種TRG系統由不同的研究人員提出，對于哪一種應該是標準，還沒有達成共識[7]。更常用的系統包括Mandard分類，它根據與纖維化相關的存活腫瘤組織的比例將腫瘤消退分為五級，以及我們在本研究中采用的四級Becker/Schneider系統。這兩個系統之間的一致性很高[11-15]。根據最近的國際共識-國際癌癥報告合作組織，建議使用Becker系統，因為它在病理評估中具有更好的重復性[16]。在作者所在的醫(yī)療中心，我們使用可存活的腫瘤細胞的百分比來評估連續(xù)變量中的腫瘤退化，該百分比可以很容易地轉換為具有二分類變量分組的其他系統。然而，在大多數方案中，評估腫瘤消退的觀察者間和觀察者內的變異性很高。無論治療效果如何，大腫瘤中心也可能發(fā)生自發(fā)性壞死和疤痕形成。這也是我們研究的局限性，因為腫瘤的消退等級是由專職的病理學家確定的，在研究和對照隊列中沒有正式的共識過程[[6,17]。這項研究的另一個局限性是，我們新的TRG-N分期系統沒有考慮到治療前的淋巴結狀態(tài)。Findlay等人通過PET-CT掃描觀察淋巴結代謝反應的減少或進展，并已顯示出獨立預測預后[28]。在最近一項包含8項研究的薈萃分析中，淋巴結完全消退和淋巴結轉移與較好的生存率相關[8]。淋巴結反應者(cN+對ypN0或cN0對ypN0)的存活率高于無反應者(cN+對ypN+或cN0對ypN+)。這證實了淋巴結反應的重要性，同時表明，新輔助治療后的ypN-分期是比治療前或淋巴結狀態(tài)改變更重要的預測指標。少數報告觀察了新輔助治療后轉移性淋巴結消退的形態(tài)學征象(如中央纖維化)，并已顯示與預后相關[19，27]。一項國際德爾福共識調查建議對單個淋巴結的組織學回歸使用3級分類系統：a級-完全消退；b級-部分消退；c級：無消退[16]。對于病理學家來說，評估單個淋巴結的退化等級將是一項勞動密集型的程序。未來關于合并原發(fā)腫瘤消退和淋巴結消退的研究將是有必要的。在這項研究中，ypN-分期仍然是決定總體存活率的主要因素。它是TRG-N的一個組成部分。當一起輸入到多變量模型中時，只有TRG-N被發(fā)現是顯著的。研究表明，新輔助治療后陽性淋巴結的數量或ypN-分期是一個獨立的預后因素[20-22]。因此，ypN-分期應該仍然是任何新的分期系統的關鍵組成部分[8]。在本研究中，有7個以上陽性淋巴結的患者數目較少(n=5)，很難評估其ypN分期的準確性。然而，晚期的ypN-型(ypN2-3)意味著新輔助治療反應差，腫瘤生物學不良。對于這些有晚期淋巴結轉移的患者，評估原發(fā)腫瘤療效的TRG分級可能不再具有高的預后價值，正如我們在ypN+患者隊列中擁擠的TRG1b-3生存曲線所顯示的那樣。因此，這些患者(ypN2-3)在新的TRG-N系統中被歸入IV期，無論他們的TRG分級如何。與其他以前的研究一致，與其他患者相比，獲得病理完全緩解(ypCR)的患者組的預后要好得多[6,10,23]。5年生存率為59.6%，中位生存期為87.9個月。然而，在AJCC第8版中，這組患者被歸類為T1-2N0期患者。從我們的數據來看，TRG1b-3合并ypN0的患者預后明顯差于ypCR患者(圖2B)。因此，在擬議的TRG-N系統中，ypCR患者應該足夠獨特，以形成一個獨立的分期組(I期)。對于預后介于兩組之間的其余患者，測試TRG分期和ypN-分期的不同組合，并根據生存一致性和最佳擬合模型得出建議的TRG-N分期系統。目前的生存曲線顯示明顯的分離，5年生存率在各個階段顯示出一致的趨勢。然而，log-rank檢驗未能證明I期和II期之間(p=0.236)以及III期和IV期之間(p=0.097)之間的統計學意義。這可能是由于本研究的樣本量相對較小所致。這項研究的主要缺點是來自單一中心的患者數量有限。盡管這個數字很小，但我們的數據得到了另一家獨立機構的驗證。我們的研究包括來自亞洲兩個不同大容量醫(yī)療中心的患者。兩個中心的患者人口統計數據和治療方法略有不同。在第二個中心驗證系統的能力加強了我們的發(fā)現，表明擬議的TRG-N系統具有潛在的普適性。然而，由于隊列的組成，結果也可能是有偏差的。對照隊列中的患者更年輕，女性更少，近端腫瘤更多，不同的新輔助方案，這可能會影響腫瘤最終的消退率。同樣，在研究隊列中，新輔助療法隨著時間的推移而改變。我們先前發(fā)表的文獻顯示，盡管在統計學上沒有差別，但順鉑/5-氟尿嘧啶聯合放化療的PCR率高于CROSS方案，分別為24.6%和35.5%[10]。雖然不同患者組之間的消退率可能變化不大，但我們正在努力研究不受消退率影響的新輔助治療后分期系統在預后方面的差異。進一步的驗證可以通過從不同的中心招募更多的患者來進行。我們的分析沒有包括ypM1患者，因為對于鎖骨上淋巴結(JESNo.1)轉移是應該被視為AJCC8中的遠處轉移(YpM1)還是像日本分期系統中的區(qū)域轉移一樣，仍然存在持續(xù)的爭論[24-26]。由于回答這個問題不是本研究的主要目的，為了防止混淆，我們排除了所有的ypM1患者，Akaike信息準則(AIC)和貝葉斯信息準則(BIC)是用于時間序列模型之間比較評估的統計度量。當使用特定模型來表示生成數據的過程時，AIC提供對丟失的信息的估計。當比較許多備選模型時，具有最小AIC值的模型確保了擬合優(yōu)度和復雜性之間的良好平衡。然而，它不能保證與其他模型相關的模型的質量，因此很難從統計上量化TRG-N和新輔助治療后(ypTNM)期組之間的差異[29]。在單獨的AIC/BIC計算中加入了研究隊列單變量分析中其他重要的生存預測因素(年齡和性別)，TRG-N仍顯示出與新輔助治療后(ypTNM)分期相同的優(yōu)勢，表明該模型在不考慮混雜變量的情況下具有真正的優(yōu)勢。一個更復雜和風險調整的統計數據驅動模型，樣本量更大，可以進一步驗證我們的結果。??結論?結合TRG和ypN分期的新分期系統(TRG-N)對食管鱗癌的預后優(yōu)于傳統的新輔助治療后分期(ypTNM)組。?2022年10月22日843
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2022年09月29日90
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蒲汪旸主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 朋友的丈夫，47歲，2022年5月出現進食固體食物發(fā)噎感，伴后背部隱痛，未重視，6月初感癥狀加重，進食流質后亦有哽咽感，伴左上腹部隱痛不適。外院腹部CT示肝胃間隙稍低密度占位。朋友找我看片子，好家伙，肝胃間隙有一個長徑7cm的腫塊，接近一個拳頭大小。腫塊是什么性質？是惡性腫瘤？良性腫瘤？感染病灶？沒有發(fā)熱，血液中的炎癥指標也不高，感染引起的可能性不大。判斷腫塊是良性還是惡性，需要取點腫塊內的組織，做病理檢查，顯微鏡下觀察細胞和組織的形態(tài)。在超聲胃鏡引導下，進行腫塊穿刺，取組織進行病理檢查。同時還做了全身增強CT，看看身體其他部位有沒有問題。全身CT看到食管壁明顯增厚。胃鏡下，食管距門齒25-28cm粘膜下浸潤病灶，局部取組織活檢，送病理檢查。幾天后，病理結果出來了，食管鱗狀細胞癌，腹腔內的腫塊見鱗癌細胞。至此，診斷明確：食管癌，腹腔淋巴結轉移。臨床工作中，局部進展期食管癌患者進行過新輔助化療、新輔助化療加免疫治療，絕大多數患者在治療后，觀察到病變明顯縮小甚至完全消失，然后再進行手術治療，這樣患者能夠得到更好的治療效果，比既往“先手術再化療”的治療效果要好很多。患者經過兩個療程替雷利珠單抗+化療后腹腔內腫塊消失，食管上肉眼也看不到腫瘤。2022年8月全麻下行食管癌根治+淋巴結清掃術。術后病理檢查僅在食管粘膜固有層發(fā)現少許鱗癌細胞。蒲汪旸醫(yī)生食管癌專病門診時間：每周二下午（蘇州大學附屬第二醫(yī)院三香院區(qū)）2022年09月22日683
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 食管是一個長條形的管狀器官，位于人體的胸腔內，近端連接口咽部，下端連接胃。食管的管壁由內而外依次由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜4個層次組成。靜息狀態(tài)下，食管的管腔處于閉合狀態(tài)。當有食物吞咽下來時，食管的管腔擴張，肌層由上而下協調收縮蠕動，將食物運送到胃內進行初步消化。簡單的說，食管就如同一個管道，起到食物輸送的作用。食管癌是一種由食管粘膜細胞癌變引起的惡性腫瘤性疾病，也就是說，食管癌發(fā)生于食管內面的粘膜層，即直接與食物、液體接觸的內表面。這也解釋了為什么食管癌好發(fā)于重度飲酒、吸煙、飲食習慣不良的人群。在食管癌病灶逐漸發(fā)展、增大過程中，病灶可以向多個方向生長：既可以凸向管腔方向，也可以向壁外生長，同時也會環(huán)周進展。由于食管管壁的各層結構都富于彈性，當腔內病灶較小、較扁平或管壁受累范圍不大的時候，食管的通過性并不受多大影響。也就是說，患者在日常飲食中并不會有什么不適的感覺。但是當腫瘤病灶繼續(xù)發(fā)展，不斷增大、增厚，導致食管管腔狹窄、管壁僵硬越來越嚴重，到了一定程度，食物或液體的通過就會出現問題?；颊邥霈F吞咽固體或液體食物后的梗阻癥狀，且隨著腫瘤的進展，癥狀會逐漸加重。在這一階段，腫瘤浸潤食管壁全層是大概率事件，這就意味著腫瘤的分期至少已經是中期了。而早期階段的食管癌，腫瘤細胞僅侵及淺層的食管壁結構，患者基本都處于前述的無癥狀時期。由此也可以看出，想要早期發(fā)現食管癌，憑癥狀、憑感覺是很不可靠的，往往會延誤診斷和治療。定期的體檢胃鏡檢查才是正解，尤其是年齡在50歲以上、長期吸煙或飲酒、有腫瘤家族史的高危人群。胃鏡可以通過放大的屏幕圖像讓醫(yī)生清晰地觀察食管腔內的情況，有效地發(fā)現粘膜層的病變，并可以對可疑病變進行病理活檢，從而大大提高早期食管癌的檢出率，為患者的早期治療創(chuàng)造條件。2022年09月19日1000
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 胸腔外科 食管癌，是原發(fā)于食管黏膜上皮的一類惡性腫瘤。有數據顯示：2020年中國食管癌新發(fā)病例約為32萬，死亡病例達30萬，分別占全部惡性腫瘤的第五位和第四位。人的食管主要是連接咽部和胃部的橋梁。食管分為黏膜、黏膜下和肌層。食管外面有一層疏松結締組織，也就是食管的外膜，這個區(qū)域很少發(fā)病。但黏膜相對來說很容易受到損傷，進而會惡變，也就轉化成了食管癌。而肌層發(fā)生的病變叫做肉瘤，準確來說是食管的平滑肌肉瘤，極少數可發(fā)生惡變。所以一般食管出現病變時，我們更多考慮為食管癌。1、食管癌的高發(fā)地區(qū)目前，我國食管癌的發(fā)病率很高，且大多集中在西部地區(qū)，尤其是太行山沿線一帶的地區(qū)，發(fā)病率會比東部和其他的地方會更高。這與他們的飲食習慣有很大的關系，這個地區(qū)的人喜歡吃腌菜，家家戶戶也都喜歡自己制作腌菜。由于腌腌菜中含有大量的亞硝酸鹽，食用后會在體內轉化為可致癌的亞硝酸銨，長期食用便會損害食道，從而大大增加患食管癌的幾率。2、食管癌的高發(fā)年齡有研究發(fā)現：我國食管癌的發(fā)病人群年齡，主要集中在40歲以上，男性高發(fā)于女性。40歲以下的人發(fā)病率比較低，但不是說絕對不會發(fā)病，這與每個人自身的情況有一定關系。此外，年齡越大越容易患食管癌。60-70歲之間，是食管癌的高發(fā)期，但有些患者到70歲、80歲才會出現癥狀。食管癌最典型的癥狀就是：吃不下東西。如果治療不及時，患者最后往往不是死于腫瘤，而是死于腫瘤導致的能量攝入不足，通俗地說就是被餓死了。吃飯，對于每個人來說是太平常不過的事情，每天都要經歷。所以日常生活中一定要養(yǎng)成良好的飲食習慣，盡量少吃含亞硝酸鹽的食物，如咸菜、酸菜、腌制類肉。如果吃東西時有異物感，要及時到醫(yī)院檢查，若檢查出食管癌，務必盡快治療，否則等病情進入中晚期，痛苦只增不減，到頭來受罪的還是自己！2022年08月08日709
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