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曹智理副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 胸外科 食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的3％左右，是人類常見的惡性腫瘤之一。我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，發(fā)病年齡多為40歲以上，男性多于女性。食管癌的發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥與創(chuàng)傷、遺傳因素以及飲水、糧食和蔬菜中的微量元素含量有關(guān)。 一、食管癌的臨床癥狀 早期食管癌沒有特異性的癥狀，直至有明顯狹窄時方出現(xiàn)吞咽困難。多數(shù)病人沒有引起重視而延誤病情。因此，早發(fā)現(xiàn)，早治療是關(guān)鍵。 1、早期常見表現(xiàn)： 1）咽喉部干燥和緊縮感，咽下干燥粗糙食物尤為明顯。 2）食物滯留感或異物感，咽下食物或飲水時，有食物下行緩慢并滯留的感覺。 3）胸骨后有緊縮感、悶脹感，咽下梗噎感。咽下食物時有胸骨后或劍突下痛，可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣、摩擦樣疼痛，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。 2、中期 1)典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下。 2)常吐黏液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物。 3)逐漸消瘦、脫水、無力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀。 3、伴隨癥狀 1)聲音嘶啞，癌腫或淋巴結(jié)侵犯或壓迫喉返神經(jīng)可導(dǎo)致聲帶麻痹，造成聲音嘶啞。 2)頸部和/或鎖骨上腫塊，這是食管癌較常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位。 3)侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹;壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳;侵蝕主動脈則產(chǎn)生致命性出血。 4)癌腫位于食管上段，或并發(fā)食管—?dú)夤芑蚴彻堋夤墀洉r，吞咽液體時?？僧a(chǎn)生頸交感神經(jīng)麻痹征候群。 二、食管癌的早期檢查 1、食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查：是食管癌早期診斷的首選方法，經(jīng)過實踐證明在食管癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行大面積普查切實可行，總的陽性率可達(dá)90％以上，該方法簡便，受檢查痛苦小，假陽性率低。 2、X線鋇餐造影：該方法能早期發(fā)現(xiàn)食管黏膜、結(jié)構(gòu)及功能的變化，能夠幫助較早判斷食道癌前病變。 3、纖維內(nèi)窺鏡檢查：已成為檢查上消化道疾病(食管癌、胃癌等)常規(guī)的臨床診斷、術(shù)后隨訪、療效觀察的可靠方法。在早期食管癌中，纖維內(nèi)窺鏡的檢出率可達(dá)85％以上。 4、胸部CT掃描：對食管癌的分期、切除可能的判斷及預(yù)后的估計有幫助。2019年12月11日
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李百瑋副主任醫(yī)師 天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院 胸部腫瘤科 根據(jù)世衛(wèi)組織下屬的IARC在2018年9月發(fā)布的統(tǒng)計資料表明，全球食管癌每年新發(fā)病例57.2萬，死亡50.9萬，而無論是新發(fā)病例還是死亡病例，我國都占了55%左右。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。由于慢性咽炎的較早期癥狀跟食道癌的癥狀非常相似，所以經(jīng)常會被患者誤認(rèn)為一般性疾病，延誤了最佳治療時機(jī)。 我國食管癌的現(xiàn)狀 2019年1月，國家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)（2015年登記資料），數(shù)據(jù)顯示： 2015年全國男性食管癌發(fā)病占主要惡性腫瘤比例為8.23%（2014年8.77%），位列男性惡性腫瘤發(fā)病第5位；全國女性食管癌發(fā)病占主要惡性腫瘤比例為3.88%（2014年為4.29%），位列女性惡性腫瘤發(fā)病第8位。而死亡率數(shù)據(jù)統(tǒng)計：2015年全國男性食管癌死亡占主要惡性腫瘤比例為9.26%，位列男性惡性腫瘤死亡第4位；全國女性食管癌死亡占主要惡性腫瘤比例為5.94%，位列女性惡性腫瘤發(fā)病第6位。 那么食道癌早期的癥狀表現(xiàn)有哪些？如何與咽炎區(qū)別？哪些人是高危人群？如何檢查和有效預(yù)防？ 一、食管內(nèi)異物感 病人因某一次吃了粗糙的食物而將食管擦傷，類似細(xì)小的魚骨頭，或者疑為誤將異物吞下而存留在食管內(nèi)，有類似如米?；蛘呤卟怂槠N附在食管上，吞咽不下，無疼痛，即使不作吞咽動作，也仍有異物存在的感覺。異物感的部位多與食道的病變位置相吻合。 二、咽部干燥感和緊迫感 常感到下咽食物不順暢，并有輕微疼痛，有點(diǎn)干燥、發(fā)緊的感覺。特別是在吞咽干燥或粗糙食物時，這種干燥、發(fā)緊的感覺更為明顯。另外，這種早期癥狀的發(fā)生與情緒波動有關(guān)。脾氣暴躁的也會導(dǎo)致氣管道發(fā)緊，影響食欲，引發(fā)食道癌。 三、吞咽梗噎感 在此病的早期階段，由于病變常表現(xiàn)為局部小范圍食管粘膜充血、腫脹、糜爛、表淺層潰瘍和小斑塊病變，當(dāng)食物通過時，就會出現(xiàn)吞咽不適或吞咽不順的感覺。 如病情再進(jìn)一步發(fā)展，就會出現(xiàn)梗噎感，多半是因為吞服類似烙餅、干?；蚱渌灰讖氐捉浪榈氖澄飼r才能發(fā)現(xiàn)。 四、食物通過緩慢并有停留感 常有食管口變小，食物下咽困難并有停留的感覺。這些癥狀只出現(xiàn)在下咽食物時，進(jìn)食之后即行消失，且與食物的性質(zhì)沒有關(guān)系，甚至在飲水時也有燒灼的疼痛。 五、胸骨后有悶脹不適感 但這種只能隱約地感到胸部不適，既不能指出不適部位，也難以敘述不舒服的具體情況。 只是感到肚下為燒灼樣刺痛，輕重不等，多出現(xiàn)在下咽食物時，食后減輕或消失，也有的為持續(xù)性隱痛。 六、胸骨后疼痛感 這種表現(xiàn)在早期食道癌病人中比較多見。常在咽下食物時胸骨后有輕微疼痛，并能感覺得到疼痛的部位。疼痛的性質(zhì)可為燒灼樣痛、針刺樣痛、牽拉摩擦樣痛。疼痛的輕重與食物的性質(zhì)有關(guān)，吞咽粗糙、熱食或有刺激性的食物時，疼痛比較重；吞服流質(zhì)、溫?zé)岬氖澄飼r，疼痛比較輕。咽食物時疼痛，進(jìn)食后又有所減輕甚至消失。這種癥狀大多可用藥物治療，暫時獲得緩解，但數(shù)日或數(shù)月后病情又會復(fù)發(fā)，且反復(fù)出現(xiàn)，存在較長時間。 食管癌與慢性咽炎鑒別診斷： 慢性咽炎是咽部粘膜的一種慢性炎癥，多因?qū)野l(fā)急性咽炎治療不徹底而轉(zhuǎn)為慢性，其次是煙酒過度、嗜食刺激性食物、常接觸污濁空氣、鼻塞而需張口呼吸等，均可誘發(fā)本病。主要表現(xiàn)為咽部不適或者有異物感、干燥、瘙癢感、灼熱感、微痛感、依附感、刺激感等癥狀。咽部常有黏性分泌物，不易咳出，早晨刷牙常引起反射性惡心欲吐。也會在用嗓過度、氣候突變或者吸人干冷的空氣時及煙酒后加劇。 慢性咽炎和食道癌最難區(qū)分的癥狀是咽干或咽部異物感，不過，二者的臨床表現(xiàn)其實是不同的，懷疑咽炎時應(yīng)注意仔細(xì)檢查。 一、發(fā)病年齡不同 咽炎可發(fā)生于任何年齡段人群；食道癌多發(fā)于中老年人群，高危年齡段為45—65歲。 二、發(fā)作誘因不同 咽炎發(fā)生時常有誘因，如因氣候變化、飲食刺激、全身性疾病等所致；食道癌發(fā)生多是日積月累的結(jié)果，發(fā)作無明顯誘因。 三、吞咽性質(zhì)的不同 咽炎的吞咽異物感與飲食性質(zhì)無關(guān)，進(jìn)食時會有所減輕且不是堵塞感；食道癌的吞咽困難會隨病情加重而改變，依次表現(xiàn)為吞咽固體、半固體、流質(zhì)、水的困難，進(jìn)食會有明顯的停滯感或堵塞感。 四、伴發(fā)癥狀不同 咽炎的咽部不適，還會伴有干燥、瘙癢、灼熱感等，急性發(fā)作的患者還會有短促的咳嗽；食道癌的異物感常伴有胸骨后或食管疼痛，呈燒灼感、針刺感、悶脹感、牽拉感或摩擦感。 五、用藥效果不同 咽炎用藥時，癥狀會有所緩解；食道癌服用普通的消炎利喉藥物無效。 食管癌的高危人群 一、有消化道癥狀者 有消化系統(tǒng)癥狀的人群更容易患食道癌，比如胃食管反流等；這是因為不良癥狀長期刺激食道可引起食道細(xì)胞在增殖過程中受到致癌物質(zhì)的影響而發(fā)生癌變，因此有消化道癥狀的人其發(fā)病風(fēng)險會比一般人高。 二、慢性食管炎伴不典型不增生 其食道內(nèi)壁黏膜細(xì)胞因為炎癥而處于活躍的代謝狀態(tài)，容易發(fā)生癌變，此類人群應(yīng)在日常生活中注意飲食，并盡快治療相關(guān)癥狀。此外，糜爛性食管炎，巴瑞特食管、食管白斑等也是高危因素。 三、有食道癌、胃癌家族史 有食道癌家族史的人，其發(fā)病風(fēng)險要比常人高出許多，食道癌有一定的家族聚集現(xiàn)象，因此此類人應(yīng)定期檢查，遇到不良癥狀及早就醫(yī)。 四、不良生活習(xí)慣 有不良生活習(xí)慣，如抽煙、喝酒的人，或者愛吃腌制、過燙飲食、燒烤、熏制食物，缺乏維生素的攝入的人群容易的食道癌，因此生活中應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。 五、隱血試驗陽性者 患有食管炎的患者及原因不明的食管或胃內(nèi)隱血試驗陽性者，其發(fā)生食道癌的風(fēng)險比一般人要高很多，應(yīng)謹(jǐn)防食道癌的發(fā)生。 六、高危年齡組和高發(fā)地區(qū) ＜30歲食管癌患者比較少見，僅占0.5%～1%； ＞30歲隨著年齡的增長而明顯上升； 45～65歲的中老年人發(fā)病機(jī)會最大，占67.3%，是食管癌的高發(fā)年齡。 七、高發(fā)地區(qū) 已知我國食管癌的主要致癌因素是致癌性亞硝胺和真菌毒素。這些致癌物廣泛暴露于高發(fā)區(qū)居民的生活環(huán)境中，與人們的不良飲食生活習(xí)慣有密切的關(guān)系。長期居住在高發(fā)區(qū)，暴露于致癌物的人群，以及非高發(fā)區(qū)長期接觸致癌物的人群具有較高的患癌風(fēng)險性。 八、食管癌手術(shù)治療后的患者 食管癌常多點(diǎn)發(fā)生，其癌灶周圍有廣泛的上皮細(xì)胞增生改變，即癌前期病變。 在手術(shù)切除的癌旁細(xì)胞中?？梢姷讲煌潭鹊纳掀ぜ?xì)胞增生病變。手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，往往不是癌灶殘留的復(fù)發(fā)，而是原癌旁上皮增生病因灶在致癌因素的作用下發(fā)生癌變。所以，食管癌手術(shù)后的患者也屬于高危人群，應(yīng)當(dāng)接受定期檢查。 食管癌的檢查 有可疑癥狀者，要進(jìn)行如下篩查： 一、食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查 食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查 是食管癌早期診斷的首選方法，經(jīng)過實踐證明在食管癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行大面積普查切實可行，總的準(zhǔn)確陽性率可達(dá)90%以上，該方法簡便，受檢查痛苦小，假陽性率低。 二、X線鋇餐造影 該方法能早期發(fā)現(xiàn)食管黏膜、結(jié)構(gòu)及功能的變化，能夠幫助較早判斷食道癌前病變。且痛苦小，易耐受。 三、金標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡檢查 該方法已成為檢查上消化道疾?。ㄊ彻馨⑽赴┑龋┏Ｒ?guī)的臨床診斷、術(shù)后隨訪、療效觀察的最可靠方法。在早期食管癌中，內(nèi)窺鏡的檢出率可達(dá)85%以上。 目前食管癌治療的微創(chuàng)手術(shù)方式 目前食管癌微創(chuàng)手術(shù)主要的手術(shù)方式包括 3 種：胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除（胃食管頸部吻合，McKeown MIE）、胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除（胃食管胸內(nèi)吻合，Ivor-Lewis MIE）和經(jīng)裂孔食管癌微創(chuàng)切除等。經(jīng)裂孔術(shù)式避免了再行經(jīng)胸手術(shù)操作，減少了胸部相關(guān)并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥，采用腹腔鏡完成的微創(chuàng)經(jīng)裂孔食管癌切除，創(chuàng)傷更小，但由于經(jīng)裂孔手術(shù)切除的不徹底性，無法徹底進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃，僅限于部分胃食管交界和食管下段腫瘤，該術(shù)式在國內(nèi)推廣有限。除了經(jīng)典的經(jīng)食管裂孔手術(shù)外，近年已有多家中心開展了縱隔鏡輔助經(jīng)頸、食管裂孔食管癌根治術(shù)，可進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃。食管癌手術(shù)需達(dá)到食管腫瘤完整切除、規(guī)范化區(qū)域淋巴結(jié)清掃和合適的消化道重建等目的，腔鏡下食管癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。 食管癌預(yù)防建議 一、遠(yuǎn)離亞硝胺與霉菌 亞硝胺與食管癌的關(guān)系密切，霉菌能增強(qiáng)亞硝胺的致癌作用。要禁食隔夜蔬菜、腐爛水果、發(fā)霉的糧食、市售的咸魚咸肉和腌菜，以及煎、炸、烤的食品。飲水要注意水源，自來水也要防被污染，否則也會致癌。 二、禁煙限酒 吸煙的致癌面廣，自不必說。有的酒含亞硝胺、黃曲霉素等致癌物，還有醛醇等間接致癌物。酒精對食道粘膜長期刺激也是促進(jìn)粘膜異形改變的主要誘因。 三、改善營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良與食管癌有關(guān)系。蛋白質(zhì)缺乏會出現(xiàn)食管粘膜增生，容易惡變;脂肪缺乏時有礙必須脂肪酸和脂溶性維生素的吸收，影響健康和降低免疫功能。要多吃新鮮蔬菜和水果，前者不能代替后者，因烹調(diào)中常破壞大量維生素和微量元素。 四、適當(dāng)補(bǔ)充微量元素 患食管癌的病人常缺乏鐵、鉬、鋅、錳、硒等微量元素和維生素A、B2、C;阿司匹林能防此病，故高危人群可在醫(yī)師的指導(dǎo)下，補(bǔ)充相關(guān)的微量元素、維生素和藥物來預(yù)防。 五、忌吃粗、燙，細(xì)嚼慢咽 食物過燙、過于粗糙以及進(jìn)餐太快會使食物不能進(jìn)行充分的咀嚼，顆粒粗糙、溫度較高的飯菜，很容易損傷本身就很脆弱的食管黏膜上皮，使其破潰，進(jìn)而發(fā)生形變而致癌。 六、積極診治一般食管疾病 患食管炎、白斑、息肉、憩室、賁門失弛緩癥等，由于組織學(xué)改變、功能變異、局部受刺激，容易惡化形成癌癥。 一定要密切觀察、積極治療和采取有效措施預(yù)防。每年一次的胃鏡檢查，是發(fā)現(xiàn)早期食管癌至關(guān)重要的手段。2019年12月05日1541
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劉宗志副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查最大的特點(diǎn)是受檢者痛苦較小、準(zhǔn)確率高。經(jīng)過實踐證明，在食管癌高發(fā)區(qū)通過此項檢查測出的食管癌總陽性率高達(dá)90%以上，是食管癌早期診斷的首選方法。 X線鋇餐造影檢查不易發(fā)現(xiàn)早期食管癌，因此檢測時醫(yī)生會讓患者分幾次小口吞咽鋇劑，進(jìn)而通過觀察和氣鋇雙重造影，發(fā)現(xiàn)食管黏膜有無增粗、迂曲或虛線狀中斷。而且，還容易發(fā)現(xiàn)食管邊緣有無缺損或是局限性管壁發(fā)僵、鋇滯留等食管癌早期征兆。 纖維內(nèi)窺鏡檢查已成為消化道疾病，如食管癌、胃癌等常規(guī)臨床診斷方法。此設(shè)備可彎曲，觀察的視覺范圍寬泛，準(zhǔn)確率較高。早期食管癌，纖維內(nèi)窺鏡的檢出率可達(dá)85%以上。 胸部CT掃描對食管癌的分期、切除判斷、預(yù)后的估計有幫助。 近年來，食管內(nèi)鏡超聲檢查逐漸應(yīng)用于臨床。其優(yōu)點(diǎn)是可以精確測定病變在食管壁內(nèi)浸潤的深度;可測量出壁外異常腫大淋巴結(jié);容易辨別病變在食管壁的部位。2019年11月27日929
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 由于食管的肌肉性和膨脹性，阻塞或狹窄病變的癥狀可能僅在腫瘤達(dá)到相對局部晚期或甚至轉(zhuǎn)移階段時才變得明顯。預(yù)警癥狀包括吞咽困難或疼痛（吞咽困難或吞咽痛），無意識和進(jìn)行性體重減輕和聲音嘶啞或咳嗽（可能表示喉部神經(jīng)受累或誤吸）。偶爾患者可能會吐血或嘔出黑色嘔吐物。更常見的是，由于存在慢性，隱匿性出血或由于疾病負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的貧血，可能發(fā)生疲勞。 臨床檢查應(yīng)側(cè)重于表現(xiàn)狀態(tài)和臨床上明顯轉(zhuǎn)移（如鎖骨上淋巴結(jié)和肝腫大）的評估。但內(nèi)鏡檢查（可使用窄帶成像或Lugol's溶液治療鱗狀上皮異型增生）是主要的評估方法，因為臨床檢查通常是不明顯的，即使是局部晚期疾病。 內(nèi)鏡檢查應(yīng)記錄的腫瘤特征包括確切的部位(相對于胃-食管交界處，向胃的延伸和離牙齒的距離)，病變的長度，周圍受累和梗阻的存在。任何鄰近的癌前病變，即鱗狀上皮異型增生或BE都應(yīng)記錄和測量。由于粘膜可能因潰瘍而易碎，建議至少進(jìn)行6次活檢以進(jìn)行組織學(xué)確認(rèn)。應(yīng)根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)對組織學(xué)進(jìn)行分類，并記錄組織學(xué)亞型和分級。 在組織學(xué)亞型有無法用顯微鏡確定的低分化腫瘤存在時，免疫組織化學(xué)染色可能有助于區(qū)分腺癌(高碘酸染色(PAS)或細(xì)胞角蛋白7/20)和鱗狀細(xì)胞癌(細(xì)胞角蛋白5/6和p63)。鑒別罕見的組織學(xué)，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴瘤、胃腸道間質(zhì)瘤和黑色素瘤，這些都有各自的治療模式，也是必不可少的。2019年10月27日993
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葉清主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 胸外科 1.胃鏡 直視下觀察病灶位置、形態(tài)及大小范圍；同時活檢病理診斷而確診，是食管癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。色素胃鏡、電子染色胃鏡如窄帶寬頻技術(shù)（NBI）聯(lián)合放大內(nèi)鏡可清楚觀察食管病變微血管結(jié)構(gòu)，以評估表淺食管癌的浸潤深度。2.胸、腹部CT 用于判斷進(jìn)展期食管腫瘤位置、外侵程度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，判斷手術(shù)可切除性或指導(dǎo)設(shè)定放療靶區(qū)。是目前國內(nèi)進(jìn)行食管癌臨床分期時應(yīng)用最為普遍的影像手段。3.PET-CT 與其他只能進(jìn)行身體局部影像檢查不同，PET-CT能一次性進(jìn)行全身顯像，可以判斷病變的大小及腫瘤代謝活躍程度。除了能夠發(fā)現(xiàn)評估食管癌的原發(fā)病灶，還能檢測區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，檢測全身各處組織器官（包括骨骼）有無轉(zhuǎn)移性病變，為精確判斷臨床分期提供依據(jù)，精確評估術(shù)前新輔助治效果及預(yù)后，指導(dǎo)治療決策。4.超聲胃鏡（EUS） 能清晰顯示食管原發(fā)腫瘤浸潤深度和臨近臟器的侵犯程度及食管周圍區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢可以在組織病理水平確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否。5.食管鋇劑造影 可以顯示早期食管癌黏膜細(xì)小病變，進(jìn)展期表現(xiàn)為食管黏膜皺襞破壞，管壁僵硬或中斷，活動消失，官腔局限狹窄，狹窄以上部位擴(kuò)張，不規(guī)則充盈缺損或龕影。還可以明確顯示食管穿孔或食管支氣管瘺。6.MRI 對食管癌腫瘤大小、浸潤深度、與臨近器官的關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷與CT相似；對于局部組織結(jié)構(gòu)的顯示及骨轉(zhuǎn)移的判斷優(yōu)于CT。但是MRI掃描時間長，易受呼吸、心跳及血管搏動的影響。功能MRI如彌散加權(quán)MRI可以在食管癌放化療早期尚未出現(xiàn)明顯腫瘤大小變化之前，通過檢測腫瘤組織結(jié)構(gòu)變化情況而預(yù)判治療效果，因而可用于新輔助放化療的早期療效評估，及時指導(dǎo)后續(xù)治療方式的調(diào)整。7.超聲檢查 可以判斷腹部臟器和頸部或淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢可以有組確診轉(zhuǎn)移病灶。 胃鏡直視下觀察和組織活檢可以明確診斷。臨床醫(yī)生需要綜合多項輔助檢查結(jié)果以對食管癌作出精確臨床分期，從而制定個體化的臨床綜合治療模式；治療過程中精準(zhǔn)判斷治療效果并及時調(diào)整治療方案。2019年08月31日3240
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彭建珩主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 健康管理中心 癌癥越來越高發(fā)，為了避免很多癌一查出來就是中晚期。彭建珩醫(yī)生的癌癥早期篩查建議如下： 1.肺癌→ 薄層低劑量胸部CT肺部平掃 2.肝癌→ 腹部彩超+AFP 3.乳腺癌→ 彩超(初篩)→鉬靶(精查40歲以上) 4.結(jié)直腸癌→ 外科（初篩）→便潛血+腸鏡(50歲以上每2-3年) 5.胃癌→胃泌素17+胃蛋白酶原+幽門螺桿菌→胃鏡(每2-3年) 6.食管癌→胃鏡 7.前列腺癌→ 彩超+PSA 8.宮頸癌→TCT + HPV 9.甲狀腺癌→甲彩+甲功全套+抗體 10.胰腺癌→腹部彩超+CA199 下圖列舉了最全的癌癥發(fā)病和死亡人數(shù)，如果有想做其他癌癥篩查，可以直接聯(lián)系2019年08月22日3358
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張建東主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 腫瘤放療科 食管癌診療規(guī)范（2018年版）───一、概述我國食管癌發(fā)病雖有明顯的地區(qū)差異，但食管癌的病死率均較高。據(jù)報道，預(yù)計2012年全世界食管癌新發(fā)患者數(shù)455800例，死亡人數(shù)達(dá)400200例。在中國，近年來食管癌的發(fā)病率有所下降，但死亡率一直位居第四位。2017年陳萬青等報道，2013年我國食管癌新發(fā)病例27.7萬，死亡人數(shù)為20.6萬，我國食管癌粗發(fā)病率為20.35/10萬，城市粗發(fā)病率為15.03/10萬，農(nóng)村為30.73/10萬；我國食管癌粗死亡率為15.17/10萬，城市粗發(fā)病率為14.41/10萬，農(nóng)村為21.05/10萬；發(fā)病率及死亡率分別列全部惡性腫瘤的第六和第四位。因此，食管癌一直是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤。我國食管癌高發(fā)地區(qū)山西陽城縣、江蘇揚(yáng)中縣和山西磁縣的食管癌粗發(fā)病率高達(dá)109.5/10萬、109.3/10萬和103.5/10萬（2003年），我國食管癌流行的特點(diǎn)是發(fā)病率男性高于女性，農(nóng)村高于城市，高發(fā)區(qū)主要集中在太行山脈附近區(qū)域（河南、河北、山西、山東泰安、山東濟(jì)寧、山東菏澤、安徽、江蘇蘇北區(qū)域）。其他高發(fā)區(qū)域與中原移民有關(guān)，包括四川南充、四川鹽亭、廣東汕頭、福建福州等地區(qū)。因此，對高危人群和高發(fā)地區(qū)人群的篩查，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療阻斷早期食管癌發(fā)展成為中晚期食管癌是提高食管癌生存效果和保證患者生活質(zhì)量的根本出路。也是減輕我國政府和民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的長期有效措施。另外，對于中晚期食管癌的規(guī)范診斷和治療也是改善中晚期食管癌效果的有效措施，可使眾多的食管癌患者受益，因此，食管癌篩查、早診早治和規(guī)范化診治是全國各級各類具備基本資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的重要任務(wù)。組織學(xué)類型上，我國食管癌以鱗狀細(xì)胞癌為主，占90%以上，而美國和歐洲以腺癌為主，占70%左右。吸煙和重度飲酒是引起食管鱗癌的重要因素。流行病學(xué)研究顯示：吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。國外研究顯示：對于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加3～8倍，而飲酒者增加7～50倍。在我國食管癌高發(fā)區(qū)，主要致癌危險因素是致癌性亞硝胺及其前體物和某些真菌及其毒素。而對于食管腺癌，主要的危險因素包括胃食管反流和巴雷特食管（Barrett esophagus）。食管癌的高危人群指居住生活在食管癌高發(fā)區(qū)，年齡在45歲以上，有直系家屬食管癌或消化道惡性腫瘤病史或其他惡性腫瘤病史，有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。對高危人群的篩查是防治食管癌的重點(diǎn)。食管癌的預(yù)防措施主要包括避免一些高危因素如吸煙和重度飲酒，防霉，去除亞硝胺，改變不良飲食生活習(xí)慣和改善營養(yǎng)衛(wèi)生。另外，對高發(fā)區(qū)高危人群進(jìn)行食管癌篩查可以早期發(fā)現(xiàn)食管癌或癌前病變，起到早診早治和預(yù)防的作用，改善食管癌患者的生存質(zhì)量和提高治療效果。對于食管癌的治療主要依據(jù)食管癌的分期早晚給予不同的治療方法，早期位于黏膜層內(nèi)的腫瘤主要應(yīng)用腔鏡下黏膜切除或黏膜剝離術(shù)治療，而對于超出黏膜層侵及黏膜下層的早中期食管癌主要選擇外科手術(shù)治療為主。術(shù)后必要時給予輔助化療或放療，對于中晚期食管癌主要以手術(shù)為主的綜合治療為主。切除有困難或有2個以上腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者通常給予術(shù)前放化療或放療或化療，然后給予手術(shù)治療，術(shù)后必要時再給予化療或放療。二、食管癌診療流程食管癌診斷與治療的一般流程見圖1。圖1 食管癌規(guī)范化診療流程三、食管癌診斷規(guī)范（一）臨床診斷1.食管癌高危因素和高危人群高危因素：年齡40歲以上，長期飲酒吸煙、直系家屬有食管癌或惡性腫瘤病史、具有上述癌前疾病或癌前病變者。高危人群：具有上述高危因素的人群，尤其是生活在食管癌高發(fā)區(qū)，年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者、長期飲酒和吸煙者。2.食管癌的臨床表現(xiàn)（1）癥狀：吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。早期食管癌的癥狀一般不明顯，常表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的吞咽食物時有異物感或哽咽感，或胸骨后疼痛。一旦上述癥狀持續(xù)出現(xiàn)或吞咽食物有明顯的吞咽哽咽感或困難時提示食管癌已為中晚期。當(dāng)患者患者出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。當(dāng)患者出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽梗阻、明顯消瘦、鎖骨上淋巴結(jié)腫大或呼吸困難時常提示為食管癌晚期。（2）體征：查體時大多數(shù)食管癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。當(dāng)患者出現(xiàn)有頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛、肝大、胸腹腔積液、體重明顯下降、皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，需要進(jìn)一步檢查確診。有上述癥狀和體征者需進(jìn)一步進(jìn)行以下檢查進(jìn)行確診和鑒別診斷。（二）輔助檢查1.血液生化檢查食管癌患者實驗室常規(guī)檢查的目的是為了評估患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施，包括血常規(guī)、肝腎功能、肝炎、梅毒、艾滋病等抗原抗體檢查、凝血功能等其他必要的實驗室檢查。食管癌患者血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能；血液谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。進(jìn)食不適感，特別是晚期吞咽困難的食管癌患者，可用前白蛋白和白蛋白水平評估患者營養(yǎng)狀況。2.腫瘤標(biāo)志物檢查目前常用于食管癌輔助診斷、預(yù)后判斷、放療敏感度預(yù)測和療效監(jiān)測的腫瘤標(biāo)志物有細(xì)胞角蛋白片段19（cytokeratin-19-fragment， CYFRA21-1）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）和組織多肽特異性抗原（tissue polypeptide specific antigen，TPS）等。上述標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用可提高中晚期食管癌診斷和預(yù)后判斷及隨訪觀察的準(zhǔn)確度。目前應(yīng)用于食管癌早期診斷的腫瘤標(biāo)志物尚不成熟。3.影像學(xué)檢查（1）氣鋇雙重對比造影：它是目前診斷食管癌最直接、最簡便、最經(jīng)濟(jì)而且較為可靠的影像學(xué)方法，食管氣鋇雙重對比造影可發(fā)現(xiàn)早期黏膜表淺病變，對中晚期食管癌診斷價值更大，對于食管癌的位置和長度判斷較直觀。但對食管外侵診斷正確率較低，對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能診斷。（2）電子計算機(jī)斷層成像（CT）：作為一種非創(chuàng)傷性檢查手段，CT被認(rèn)為是對食管癌分期及預(yù)后判斷較好的方法之一，在了解食管癌外侵程度，是否有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及判斷腫瘤可切除性等方面具有重要意義，CT的分辨率高，特別是多排螺旋CT，掃描速度極快，數(shù)秒內(nèi)即可完成全食管掃描，避免了呼吸及心跳等運(yùn)動偽影；進(jìn)行多期動態(tài)增強(qiáng)掃描，最小掃描層厚為0.5mm，用于判斷食管癌位置、腫瘤浸潤深度、腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)及器官的相對關(guān)系、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及周圍血管腫瘤侵犯，為臨床上準(zhǔn)確分期提供可靠的依據(jù)。推薦檢查胸部+上腹部增強(qiáng)CT掃描，如果病變位于頸部或胸段食管癌距環(huán)咽?。?cm，建議行頸部+胸部+上腹部CT掃描，如果患者有CT靜脈造影的禁忌證，可以考慮（頸部）胸部／上腹腔平掃CT、頸部及腹部超聲。CT檢查特點(diǎn)，可以在術(shù)前明確病變范圍、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處有無轉(zhuǎn)移等情況，也可用于術(shù)后（放化療后）療效評價，不足之處有組織分辨率不高，無法準(zhǔn)確評估腫瘤外侵情況及小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。關(guān)于臨床分期，CT判斷T分級的準(zhǔn)確度58%左右，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度54%左右，判斷遠(yuǎn)隔部位如肝、肺等處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度37%～66%。（3）磁共振成像：無放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對食管癌病灶局部組織結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)于CT。特別是高場強(qiáng)磁共振設(shè)備的不斷普及和發(fā)展，使磁共振掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動態(tài)增強(qiáng)掃描，對病變侵犯范圍、與周圍器官的關(guān)系及淋巴結(jié)的檢出率均有提高。另外，功能成像技術(shù)（如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析）均可為病變的檢出和定性提供有價值的補(bǔ)充信息。磁共振檢查組織分辨率高，多平面、多參數(shù)掃描，可以比CT更有效評估腫瘤分期；不足之處在于掃描時間較長，受呼吸及心跳偽影干擾較多，一般不用于療效評價。（4）超聲檢查：超聲通常并不能顯示食管病灶，食管癌患者的超聲檢查主要應(yīng)用于頸部淋巴結(jié)、肝臟、腎臟等部位及臟器轉(zhuǎn)移瘤的觀察，為腫瘤分期提供信息。超聲還可用于胸腔、心包腔積液的檢查及抽液體前的定位。超聲引導(dǎo)下穿刺可對頸部淋巴結(jié)、實質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行穿刺活檢獲得標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。（5）正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET-CT）檢查：正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET-CT）可確定食管癌原發(fā)灶的范圍，了解周圍淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的范圍，準(zhǔn)確判斷腫瘤分期。與胃鏡及螺旋CT相比，18F-FDG PET-CT 在食管癌病灶檢測方面有更高的敏感度及特異度，因而能更精確地進(jìn)行TNM分期。PET檢查較胸部CT能發(fā)現(xiàn)更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在常規(guī)檢查陰性的患者中，PET可以發(fā)現(xiàn)15%～20%的患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。另外PET-CT還可用于食管癌的療效評價，術(shù)前放療及化療均推薦應(yīng)用PET-CT檢查，目前認(rèn)為PET-CT是用于評估治療效果和預(yù)后指標(biāo)前景發(fā)展很好的檢查工具。建議局部進(jìn)展期食管癌在手術(shù)前、術(shù)前治療時、根治性放化療時，應(yīng)用PET-CT或PET提高分期檢查的準(zhǔn)確度，和作為術(shù)前治療、根治性放化療后常規(guī)評價療效手段的補(bǔ)充。但SUV的臨界值和治療后行PET-CT的時間尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，治療后行PET-CT的時間可能會影響PET-CT判斷的準(zhǔn)確度。因為在某些情況下如放射性食管炎和與活檢相關(guān)的炎癥發(fā)生時實施PET-CT可能影響對于病灶的判讀。因此，建議在治療后2周，且無任何活檢檢查的情況下進(jìn)行PET-CT檢查。對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者來說，PET-CT評估范圍為顱底至大腿根部。對于懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者應(yīng)考慮全身檢查。上述幾種重要的影像學(xué)檢查技術(shù)，各有特點(diǎn)，優(yōu)勢互補(bǔ)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合檢查運(yùn)用，全面評估。4.內(nèi)鏡檢查（1）普通白光纖維胃鏡：在普通胃鏡觀察下，早期食管癌可以表現(xiàn)為食管黏膜病灶，有以下幾種狀態(tài)：①紅區(qū)，即邊界清楚的紅色灶區(qū)，底部平坦；②糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶；③斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶；④結(jié)節(jié)，直徑在1cm以內(nèi)，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結(jié)節(jié)病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)則、無明確邊界的狀態(tài)；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截斷等特點(diǎn)。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)提高對上述形態(tài)特征的認(rèn)識，在檢查時注意觀察黏膜的細(xì)微變化，對可疑病灶多點(diǎn)活檢是提高早癌檢出率的關(guān)鍵。然而，多數(shù)早期食管癌在普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型，可能會被漏診，病灶范圍亦不清晰，因而檢查中結(jié)合色素或電子染色的方法進(jìn)行觀察有助于提高病變檢出率。中晚期食管癌的內(nèi)鏡下所見比較明確且容易辨認(rèn)，主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或菜花樣腫物，食管黏膜充血水腫、糜爛或蒼白發(fā)僵，觸之易出血，還可見潰瘍，部分有不同程度的管腔狹窄。如CT顯示食管病變位于胸中上段或頸段，與氣管膜部或左主支氣管關(guān)系密切，應(yīng)同時作纖維支氣管鏡檢查，以觀察氣管、支氣管是否受侵。（2）色素內(nèi)鏡：將各種染料散布或噴灑在食管黏膜表面后，使病灶與正常黏膜在顏色上形成鮮明對比，更清晰地顯示病灶范圍，并指導(dǎo)指示性活檢，以提高早期食管癌診出率。色素內(nèi)鏡常用染料有碘液、甲苯胺藍(lán)等，可單一染色，也可聯(lián)合使用。（3）超聲內(nèi)鏡（Endoscopic ultrasound，EUS）：EUS下早期食管癌的典型表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。EUS可清楚顯示食管壁層次結(jié)構(gòu)的改變、食管癌的浸潤深度及病變與鄰近臟器的關(guān)系，T分期的準(zhǔn)確度可達(dá)74～86%，但EUS對病變浸潤深度診斷的準(zhǔn)確度易受病變大小及部位的影響。EUS診斷局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為80%，明顯高于CT（50%）及PET（57%），但特異度（70%）略低于后二者（83%和85%）。EUS對食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度和特異度分別為85%和96%，均高于CT（42%和93%）。 EUS聯(lián)合FNA可進(jìn)一步提高對可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。由于超聲波穿透力有限，EUS難以用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評估，應(yīng)結(jié)合CT、MRI或PET-CT等影像學(xué)檢查。5.其他檢查（1）心電圖：術(shù)前篩查患者是否有心律失常及心肌梗死史。（2）肺功能：術(shù)前篩查患者肺容量和肺通氣功能及彌散功能。（3）運(yùn)動心肺功能：當(dāng)上述檢查不能判斷患者的心肺功能是否可以耐受手術(shù)時，推薦做運(yùn)動心肺功能檢查進(jìn)一步判斷。（4）超聲心動圖：對既往有心臟病史的患者推薦超聲心動圖檢查，明確患者的心臟結(jié)構(gòu)改變和功能狀況。（5）心臟冠脈造影：對高齡和有冠心病史者推薦行心臟冠脈造影檢查以明確患者的心臟供血狀況和評估手術(shù)風(fēng)險。（二）診斷1. 臨床診斷根據(jù)上述臨床癥狀、體征及影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷依據(jù)。（1）吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。（2）吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。不宜依據(jù)臨床診斷做放化療，也不提倡進(jìn)行試驗性放化療。2. 病理診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列之一者可確診為食管癌。（1）纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢為癌。（2）臨床診斷為食管癌，食管外轉(zhuǎn)移病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)等）經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為食管癌轉(zhuǎn)移病灶。（三）鑒別診斷食管癌的診斷的主要手段為食管鏡+組織學(xué)活檢/細(xì)胞學(xué)，食管鏡檢查加活檢病理檢查為食管癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其他手段均為輔助手段，主要為了解部位、大小、期別和制訂手術(shù)方式提供必要的信息。食管癌的鑒別診斷主要需與食管其他良惡性疾病和食管周圍疾病對食管的壓迫和侵犯所致的一些改變進(jìn)行鑒別。1.食管其他惡性腫瘤食管其他惡性腫瘤很少見，包括癌肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、惡性黑色素瘤、肺癌或其他惡性腫瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對食管的侵犯等。（1）食管癌肉瘤（esophageal sarcoma）: 影像表現(xiàn)與腔內(nèi)型食管癌十分相似，多為帶蒂的腫物突入食管腔內(nèi)形成較粗大的食管腔內(nèi)不規(guī)則的充盈缺損，病變段食管腔明顯變寬。（2）食管平滑肌肉瘤（esophageal leiomyosarcoma）: 可以表現(xiàn)為息肉型或浸潤型2種類型。息肉型多為較大的軟組織腫物，向食管腔內(nèi)突出，表面被覆食管黏膜，常有蒂與食管壁相連。浸潤型同時向腔內(nèi)、外生長，食管壁增厚、表面常伴有中央潰瘍。X線胸片可見縱隔走行部位腫物影。食管造影見食管腔內(nèi)巨大腫塊，管腔狹窄偏位，也可呈局限性擴(kuò)張，其內(nèi)有大小不等的息肉樣充盈缺損，黏膜平坦或破壞，中央可有龕影。（3）食管惡性黑素色瘤（esophageal melanoma）: 原發(fā)食管惡性黑色素瘤很少見，腫瘤表現(xiàn)為食管腔內(nèi)的結(jié)節(jié)狀或分葉狀腫物，表面呈棕黑色或棕黃色，呈息肉狀突入腔內(nèi)，可有有蒂與食管壁相連。影像表現(xiàn)類似腔內(nèi)型食管癌。（4）食管轉(zhuǎn)移瘤: 原發(fā)腫瘤常為氣管腫瘤、甲狀腺癌、肺癌、腎癌、乳腺癌等。這些癌通過直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而累及食管。食管鏡檢查常為外壓性改變。由血行播散至食管壁的轉(zhuǎn)移瘤罕見。其食管造影所見也與腔內(nèi)型食管癌相似。2.食管良性腫瘤和瘤樣病變食管良性腫瘤有平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤、血管瘤等。瘤樣病變包括息肉、囊腫、彌漫性平滑肌瘤病和異位癥等。其中大部分為平滑肌瘤（50％～70％）。（1）食管平滑肌瘤（esophageal leiomyoma）: 食管鏡下表現(xiàn)為食管壁在性結(jié)節(jié)狀腫物，表面被覆有正常黏膜。觸之似可在黏膜下滑動。可以單發(fā)或多發(fā)。常為單發(fā)腫物，呈圓型、卵圓型、啞鈴型或不規(guī)則的生姜狀。鏡下由交錯的平滑肌和纖維組織所構(gòu)成，有完整的包膜。食管鋇餐造影呈圓型或卵圓型的壁在性腫物，大小不一，邊緣光滑銳利，正面觀腫瘤局部食管增寬，表面黏膜皺襞消失，但其對側(cè)黏膜正常。腫瘤表面黏膜常無鋇劑覆蓋，表現(xiàn)為均勻的充盈缺損，稱之為涂抹征或瀑布征。切線位腫物與食管之交界呈鈍角。腫物表面黏膜被展平或呈分叉狀，鄰近黏膜被推移。懷疑平滑肌瘤時不能活檢，以免產(chǎn)生炎癥粘連而導(dǎo)致手術(shù)切除時黏膜破損。（2）其他壁在性良性腫物：如血管瘤、脂肪瘤、息肉等的食管造影所見與平滑肌瘤相仿。纖維血管性息肉好發(fā)于頸段食管且有蒂，有時可見其在食管腔內(nèi)上下移動甚至返至口腔內(nèi)。脂肪瘤質(zhì)地較軟，有一定的活動度，CT或MRI檢查可見低密度或脂肪信號。3.食管良性病變（1）食管良性狹窄（bnign esophageal stricture）: 患者有明確的誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的病史。病變部位多在食管生理狹窄區(qū)的近端，以食管下段最多見，食管管腔長段狹窄，邊緣光整或呈鋸齒狀，管壁僵硬略可收縮，移行帶不明顯。（2）賁門失弛癥（achalasia of cardia）：患者多在年輕時起病，有長期反復(fù)進(jìn)食下咽困難和需用水沖食物幫助吞咽的病史。食管造影顯示賁門區(qū)上方食管呈對稱性狹窄，狹窄段食管壁光滑呈漏斗狀或鳥嘴狀，其上方近端食管擴(kuò)張明顯。鏡下可見有食物潴留、食管黏膜無破壞，鏡子常可通過狹窄進(jìn)入胃腔。但應(yīng)與少數(shù)食管下段的狹窄型食管癌而導(dǎo)致的癌浸潤性狹窄鑒別。（3）消化性食管炎（peptic esophagitis）: 患者有長期吞咽疼痛、反酸、胃灼熱等癥狀，然后由于炎癥反復(fù)，局部發(fā)生瘢痕狹窄而出現(xiàn)吞咽困難。食管鋇餐造影示食管下段痙攣性收縮，黏膜增粗或模糊，有糜爛或小潰瘍時可有小的存鋇區(qū)或龕影。長期炎癥病變可導(dǎo)致纖維化而出現(xiàn)管腔狹窄，但狹窄較對稱。食管仍有一定的舒張度，鏡下可見病變段食管黏膜糜爛和小潰瘍形成，官腔輕度狹窄，與正常食管黏膜間的移行帶不明顯，常伴有食管裂孔疝和胃食管反流現(xiàn)象。病變黏膜的改變在服用抑制酸分泌藥物如洛賽克等治療一段時間后有明顯改觀，癥狀也會有明顯改善。（4）食管靜脈曲張（esophageal varices）: 患者常有肝硬化病史，無明顯吞咽困難癥狀。造影表現(xiàn)為息肉樣充盈缺損，重度病變黏膜增粗呈蚯蚓狀或串珠狀，但食管壁柔軟，有一定的收縮或擴(kuò)張功能，無梗阻的現(xiàn)象。鏡下可見食管下段黏膜下增粗迂曲的靜脈，觸之較軟。切忌活檢，以免導(dǎo)致大出血。（5）外壓性狹窄: 食管周圍良性腫瘤直接壓迫或惡性腫瘤導(dǎo)致頸部和縱隔淋巴結(jié)腫大、大血管病變或變異及其他縱隔內(nèi)病變?nèi)缃Y(jié)合性淋巴結(jié)結(jié)侵犯食管壁均可造成食管受壓而導(dǎo)致狹窄，鏡下一般為外壓性改變，局部黏膜光整無破壞。其邊緣較清晰，但若惡性腫大淋巴結(jié)或結(jié)核性淋巴結(jié)侵及食管壁直至黏膜，可以導(dǎo)致局部黏膜破壞和潰瘍形成。通過活檢可以明確診斷。（6）食管結(jié)核（esophageal tuberculosis）：食管結(jié)核比較少見，臨床表現(xiàn)患者多有進(jìn)食發(fā)噎史，發(fā)病時年齡一般較年輕。食管結(jié)核感染途徑可有：①由喉或咽部結(jié)核向下蔓延；②結(jié)核菌通過肺結(jié)核的痰液下咽時直接侵入食管黏膜；③脊柱結(jié)核侵及食管；④血行感染播散道食管壁內(nèi)；⑤食管旁縱隔淋巴結(jié)核干酪性變侵蝕食管壁（臨床最為常見）。食管造影所見病變部位稍窄發(fā)僵，常有較大潰瘍形成，周圍的充盈缺損及黏膜破壞等不如食管癌時明顯。鏡下可見較大而深的潰瘍，沒有食管癌時明顯的黏膜糜爛和狹窄及多個結(jié)節(jié)樣改變。通過活檢可以進(jìn)行鑒別診斷。（四）食管癌的病理分類和分期1.食管癌的分段（1）頸段食管：上自下咽，下達(dá)胸廓入口即胸骨上切跡水平。周圍毗鄰氣管、頸血管鞘和脊椎。內(nèi)鏡下測量距上切牙15～20cm。（2）胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣（即肺門水平之上）。其前面被氣管、主動脈弓的3個分支及頭臂靜脈包圍，后面毗鄰脊椎。內(nèi)鏡下測量距上切牙20～25cm。（3）胸中段食管：上起奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈下緣（即肺門水平之間）。其前方夾在兩肺門之間，左側(cè)與胸降主動脈為鄰，后方毗鄰脊椎，右側(cè)游離直接與胸膜相貼。內(nèi)鏡下測量距上切牙25～30cm。（4）胸下段食管：上起自下肺靜脈下緣，下至食管胃結(jié)合部（即肺門水平之下）。內(nèi)鏡下測量距上切牙30～40cm。2.食管癌的大體分型（附錄A）（1）早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。（2）中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型（附錄B）。3.食管癌的病理分類及分型（1）病理術(shù)語和定義①食管癌（esophageal carcinoma）：來源于食管黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，主要有鱗狀細(xì)胞癌和腺癌兩種組織學(xué)類型。橫跨食管胃交界部的鱗狀細(xì)胞癌仍認(rèn)為是食管癌。②上皮內(nèi)瘤變/異型增生（intraepithelial neoplasia/dysplasia）：食管癌的癌前病變，包括鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變和腺癌的癌前病變，即鱗狀上皮和腺上皮的上皮內(nèi)瘤變/異型增生。上皮內(nèi)瘤變和異型增生兩個名詞可通用。鱗狀上皮的上皮內(nèi)瘤變/異型增生，是指以食管黏膜鱗狀上皮內(nèi)不同層次的異型鱗狀細(xì)胞為特征的癌前病變，根據(jù)病變累及層次，分為低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生（局限于鱗狀上皮下1/2），高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生（累及食管鱗狀上皮超過下1/2）。腺上皮的上皮內(nèi)瘤變/異型增生，是指以食管腺上皮不同程度的細(xì)胞異型性和結(jié)構(gòu)異常為特征的癌前病變，主要見于巴雷特食管，根據(jù)細(xì)胞異型性和結(jié)構(gòu)異常的程度，分為低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生和高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生，分級標(biāo)準(zhǔn)同③早期食管癌（early esophageal carcinoma）：局限于黏膜層的食管浸潤性癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④表淺食管癌（superficial esophageal carcinoma）：局限于黏膜層或黏膜下層的食管浸潤性癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⑤進(jìn)展期食管癌（advanced esophageal carcinoma）：浸潤肌層或更深層次的食管浸潤性癌。⑥食管胃交界部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction）：食管胃交界部腺癌是橫跨食管胃交界部的腺癌。解剖學(xué)上食管胃交界部是指管狀食管變?yōu)槟覡钗傅牟课唬词彻苣┒撕臀傅钠鹗?，相?dāng)于腹膜反折水平或希氏角或食管括約肌下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一定一致。⑦胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）及反流性食管炎（reflux esophagitis）：胃食管反流病是指胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。特征性的癥狀為胃灼熱和反流。反流性食管炎是胃食管反流病的主要病理學(xué)表現(xiàn)之一，表現(xiàn)為食管黏膜的炎癥、糜爛、潰瘍形成，晚期甚至可出現(xiàn)纖維組織增生、食管狹窄等改變。⑧巴雷特食管（Barrett esophagus）：食管遠(yuǎn)端黏膜的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代即為巴雷特食管?；膯螌又鶢钌掀た蔀槲感蜕掀ひ部蔀榘橛斜瓲罴?xì)胞的腸型上皮，伴有腸上皮化生者進(jìn)展為腺癌的風(fēng)險明顯提高。按照中華醫(yī)學(xué)會消化病分會巴雷特食管診治共識建議，消化病理學(xué)組達(dá)成共識，即以食管遠(yuǎn)端存在柱狀上皮化生作為巴雷特食管的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷報告必須詳細(xì)注明柱狀上皮化生組織學(xué)類型和是否存在腸上皮化生及上皮內(nèi)瘤變/異型增生。（2）病理診斷分類、分級和分期①組織學(xué)分型（附錄B）：推薦使用2010版消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類。②組織學(xué)分級：鱗狀細(xì)胞癌和腺癌依據(jù)分化程度分為高分化、中分化和低分化。③食管癌分期（附錄C）：推薦使用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）TNM分期（第8版）。（3）新輔助治療后根治術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)評估（附錄D）新輔助治療后病理學(xué)改變的基本特征包括：腫瘤細(xì)胞退變、消減，大片壞死；纖維組織增生、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤、鈣鹽沉積等。鱗狀細(xì)胞癌新輔助治療后可能出現(xiàn)僅有角化物而無癌細(xì)胞殘存，腺癌新輔助治療后可能出現(xiàn)大的黏液湖而無癌細(xì)胞殘存，均不能將其認(rèn)為是腫瘤殘存。食管癌的療效分級系統(tǒng)宜采用CAP（College of American Pathologists）/NCCN（The National Comprehensive Cancer Network）指南的標(biāo)準(zhǔn)。4.標(biāo)本類型及固定規(guī)范（1）標(biāo)本類型常見標(biāo)本類型包括：內(nèi)鏡活檢標(biāo)本、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)標(biāo)本（EMR/ESD）和根治切除術(shù)標(biāo)本。（2）標(biāo)本固定①應(yīng)及時、充分固定，采用10%中性緩沖福爾馬林固定液，應(yīng)立即固定（手術(shù)切除標(biāo)本也盡可能半小時內(nèi)），固定液應(yīng)超過標(biāo)本體積的10倍以上，固定時間6～72小時。②內(nèi)鏡活檢標(biāo)本：標(biāo)本離體后，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師或助手用小撥針將活檢鉗上的組織立即取下，并應(yīng)在手指上用小撥針將其展平，取小塊濾紙，將展平的黏膜平貼在濾紙上，立即放入固定液中固定。③內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）/內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）標(biāo)本：應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師展平標(biāo)本，黏膜面向上，使用不生銹的細(xì)鋼針固定于軟木板（或泡沫板）上，避免過度牽拉導(dǎo)致標(biāo)本變形，亦不應(yīng)使標(biāo)本皺褶，標(biāo)記口側(cè)及肛側(cè)方向，立即完全浸入固定液中。④根治切除術(shù)標(biāo)本：沿腫瘤對側(cè)打開食管壁。黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板（或泡沫板）上，板上應(yīng)墊紗布，釘好后黏膜面向下，盡快（離體30分鐘內(nèi)）完全浸入固定液中。5.取材及大體描述規(guī)范（1）查對取材時，應(yīng)核對基本信息，如姓名、送檢科室、床位號、住院號、標(biāo)本類型等。（2）活檢標(biāo)本①大體檢查及記錄：描述送檢組織的大小及數(shù)目。②取材：送檢黏膜全部取材，應(yīng)將黏膜包于濾紙中以免丟失，取材時應(yīng)滴加伊紅，利于包埋和切片時技術(shù)員辨認(rèn)。大小相差懸殊的要分開放入不同脫水盒，防止小塊活檢組織漏切或過切。包埋時需注意一定要將展平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一個蠟塊中組織片數(shù)不宜超過3片、平行方向立埋（由于食管癌前病變及早期癌多較平坦，而對食管癌前病變程度及早期癌的判斷要看異型細(xì)胞累及鱗狀上皮層次的比例、是否有黏膜固有層浸潤，對組織層次清晰度要求較高。只有做好上述展平和立埋這兩步驟，才能保證切片上活檢組織的層次分明，這對食管早期癌及癌前病變的準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要）。蠟塊邊緣不含組織的白邊盡量用小刀去除，建議每張玻片含6～8個連續(xù)組織片，便于連續(xù)觀察。（3）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）/內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）標(biāo)本①大體檢查及記錄：測量并記錄標(biāo)本大?。ㄗ畲髲健磷钚健梁穸龋?，食管胃交界部標(biāo)本要分別測量食管和胃的長度和寬度。記錄黏膜表面的顏色，是否有肉眼可見的明顯病變，病變的輪廓是否規(guī)則，有無明顯隆起或凹陷，有無糜爛或潰瘍等，記錄病變的大?。ㄗ畲髲健磷钚健梁穸龋?、大體分型（附錄A）以及病變距各切緣的距離（至少記錄病變與黏膜側(cè)切緣最近距離）。多塊切除的標(biāo)本宜由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)內(nèi)鏡下病變的輪廓/碘不染色輪廓（食管鱗狀上皮病變）在標(biāo)本固定前進(jìn)行重建。復(fù)雜標(biāo)本建議臨床病理溝通或由手術(shù)醫(yī)師提供標(biāo)本延展及重建的示意圖。②取材：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）/內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）標(biāo)本應(yīng)全部取材。宜涂碘（從固定液中取出并至少沖水半小時以上再做碘染色）識別病變（碘不染色區(qū)）和最近側(cè)切緣。垂直于最近側(cè)切緣取材。黏膜側(cè)切緣與基底切緣可用墨汁或碳素墨水標(biāo)記（有條件的可于口側(cè)和肛側(cè)涂不同顏色以便于辨別），以便在鏡下觀察時能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ?，并評價腫瘤切緣情況。食管胃交界部標(biāo)本宜沿口側(cè)-肛側(cè)的方向取材，以更好的顯示腫瘤與食管胃交界的關(guān)系。每間隔2～3mm平行切開，全部取材。如果標(biāo)本太大，可以進(jìn)行改刀，將1條分為多條，分別標(biāo)記a、b等。按同一方向立埋（包埋第一塊和最后一塊的刀切面，如果第一塊和最后一塊鏡下有病變，再翻轉(zhuǎn)180°包埋，以確保最終切片觀察黏膜四周切緣情況），并記錄組織塊對應(yīng)的包埋順序/部位。記錄組織塊對應(yīng)的部位（建議附照片或示意圖并做好標(biāo)記）。建議將多塊切除的標(biāo)本分別編號和取材，不需考慮側(cè)切緣的情況，其他同單塊切除標(biāo)本。（4）根治切除術(shù)標(biāo)本規(guī)范①大體檢查及記錄：取材時記錄切除食管長度，可見或未見食管胃交界部，如果有則記錄胃的長度。腫瘤部位（結(jié)合手術(shù)及內(nèi)鏡檢查）：頸段食管、胸上段食管、胸中段食管、胸下段食管、食管胃交界部。記錄腫瘤距口側(cè)切緣和肛側(cè)切緣及環(huán)周切緣的距離。腫瘤大體分型（包括外觀描寫）（附錄A）、大小、切面顏色、質(zhì)地；浸潤深度；累及/未累及食管胃交界部（腫瘤與食管胃交界部的關(guān)系：腫瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；腫瘤中心位于遠(yuǎn)端食管，累及食管胃交界部；腫瘤中心位于食管胃交界部；腫瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距離（單位：cm）（用于Siewert分型）。食管癌建議報告與食管胃交界部的關(guān)系；食管胃交界部腺癌建議報告Siewert分型（附錄E）。②取材：必要時涂碘（從固定液中取出并至少沖水半小時以上再做碘染色）識別病變（碘不染色區(qū)）。食管取材可自腫瘤中心從口側(cè)切緣至肛側(cè)切緣取一條組織分塊包埋（包括腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣），并記錄組織塊對應(yīng)的方位（宜附照片或示意圖并做好標(biāo)記）。推薦縱向取兩端切緣與腫瘤的關(guān)系，對腫瘤距兩端切緣較遠(yuǎn)者，也可橫向取兩端切緣。單獨(dú)送檢的閉合器切緣應(yīng)剔除閉合器后全部取材觀察。對腫瘤侵犯最深處及可疑環(huán)周切緣受累處應(yīng)重點(diǎn)取材。推薦使用墨汁或碳素墨水標(biāo)記環(huán)周切緣。對早期食管癌或新輔助治療后病變不明顯的根治術(shù)標(biāo)本，建議將可疑病變區(qū)和瘤床全部取材。對周圍黏膜糜爛、粗糙或碘不染色等改變的區(qū)域或周圍食管/胃壁內(nèi)結(jié)節(jié)及食管胃交界部組織應(yīng)分別取材。送檢的分組淋巴結(jié)應(yīng)全部包埋取材。若附縱隔胸膜、肺和膈肌等其他鄰近器官應(yīng)觀察取材。推薦取材組織大小不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。標(biāo)準(zhǔn)的二野或三野清掃且未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)檢出12枚以上淋巴結(jié)。6.病理報告內(nèi)容及規(guī)范食管癌的病理報告應(yīng)包括與患者治療和預(yù)后相關(guān)的所有內(nèi)容，如標(biāo)本類型、腫瘤部位、大體分型、大小及數(shù)目、組織學(xué)類型、亞型及分級、浸潤深度、脈管和神經(jīng)侵犯、壁內(nèi)轉(zhuǎn)移、周圍黏膜情況、淋巴結(jié)情況、環(huán)周及兩端切緣情況等。推薦報告最后注明pTNM分期。（1）大體描寫：包括標(biāo)本類型、腫瘤部位、大體分型、大?。[瘤大小應(yīng)量出三維的尺寸）及數(shù)目。（2）主體腫瘤：組織學(xué)類型、亞型及分級（見附錄B）、浸潤深度（包括黏膜固有層、黏膜肌層、黏膜下層、淺肌層、深肌層、纖維膜及周圍組織或器官）。對于黏膜下層浸潤癌，如為內(nèi)鏡下切除標(biāo)本，應(yīng)測量黏膜下層浸潤深度，建議區(qū)分SM1（黏膜下層侵犯深度<200μm）和sm2（黏膜下層侵犯深度>200μm）；如為外科根治術(shù)標(biāo)本，建議區(qū)分SM1（黏膜下層上1/3）、SM2（黏膜下層中1/3）和SM3（黏膜下層下1/3），切緣（內(nèi)鏡下切除標(biāo)本包括側(cè)切緣和基底切緣，根治切除標(biāo)本包括口側(cè)、肛側(cè)切緣及環(huán)周切緣）（切緣的情況要說明，包括：浸潤癌或上皮內(nèi)瘤變/異型增生或巴雷特食管或巴雷特食管伴上皮內(nèi)瘤變/異型增生，建議注明距切緣的距離，根治切除標(biāo)本建議采用0、0～0.1cm及≥0.1cm注明距環(huán)周切緣的距離），淋巴管/血管浸潤（尤其是對于內(nèi)鏡下切除標(biāo)本，如果懷疑有淋巴管/血管浸潤，建議做免疫組化CD31、D2-40確定是否有淋巴管/血管浸潤，EVG染色判斷有無靜脈侵犯），神經(jīng)侵犯，壁內(nèi)轉(zhuǎn)移。（3）癌旁：上皮內(nèi)瘤變/異型增生及程度、巴雷特食管，有無食管炎、胃炎及類型。（4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù)。宜報告轉(zhuǎn)移癌侵及淋巴結(jié)被膜外的數(shù)目。（5）治療反應(yīng)（新輔助治療的病例）。（6）應(yīng)報告合并的其他病變。（7）食管胃交界腺癌應(yīng)做HER2免疫組化檢測及錯配修復(fù)蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫組化檢測和（或）MSI檢測。（8）備注報告內(nèi)容包括重要的相關(guān)病史（如相關(guān)腫瘤史和新輔助治療史）。（9）pTNM分期（附錄C）。四、食管癌的治療規(guī)范（一）治療原則臨床上建議采取個體化綜合治療的原則，即根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量。對擬行放療、化療的患者，應(yīng)做KPS或ECOG評分（附錄H）。（二）手術(shù)治療外科手術(shù)治療是食管癌的主要根治性手段之一，在早期階段外科手術(shù)治療可以達(dá)到根治的目的，在中晚期階段，通過以手術(shù)為主的綜合治療可以使其中一部分患者達(dá)到根治，其他患者生命得以延長。目前我國手術(shù)入路存在左胸和右胸2種入路，在2000年以前我國食管癌外科治療的主要入路以左胸入路為主，由于左胸主動脈弓遮擋和弓上三角狹小導(dǎo)致上縱隔淋巴結(jié)清掃不完全，因此，食管癌左胸入路治療后下頸和上縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～40%，嚴(yán)重影響長期生存。導(dǎo)致我國以左胸入路外科治療食管癌術(shù)后5年生存率近30年來一直徘徊在30%～40%。隨著近年我國食管癌規(guī)范化巡講的開展和食管癌胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的推廣應(yīng)用，右胸入路逐漸增多，但我國北方地區(qū)仍有較多醫(yī)院繼續(xù)開展左胸入路治療食管癌。目前左右胸比例約各占50%。右胸入路由于沒有主動脈弓的遮擋，有利于胸部淋巴結(jié)的完全清掃，腹部游離胃時為平躺體位，因此，也有利于腹部淋巴結(jié)的清掃。目前我國小部分醫(yī)院已常規(guī)開展頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃。大部分醫(yī)院頸部淋巴結(jié)清掃為選擇性。相比較左胸入路，經(jīng)右胸入路行完全胸腹二野或頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃能降低術(shù)后頸部和胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率，可提高5年生存率約10%，使術(shù)后總體5年生存率提高至50%左右。以手術(shù)為主的綜合治療主要為術(shù)前新輔助和術(shù)后輔助治療，術(shù)前新輔助主要為化療、放療及放化療，依據(jù)文獻(xiàn)報道，術(shù)前放化療優(yōu)于術(shù)前化療或放療，因此，對于術(shù)前手術(shù)切除有困難或有2個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸段食管癌患者（T3～T4aN0～2M0），目前我國大部分醫(yī)院采用術(shù)前放化療，小部分醫(yī)院采用化療或放療為主。術(shù)前新輔助治療后如果有降期，通常在6～8周后給予手術(shù)治療。不降期者給予繼續(xù)放化療或手術(shù)治療。術(shù)后輔助治療主要為化療或放療，或放療+化療。主要對未能完全手術(shù)切除的患者或有高危因素的食管癌患者，包括姑息切除，淋巴結(jié)陽性，有脈管瘤栓，低分化等患者，術(shù)后可適當(dāng)給予術(shù)后化療/放療。1.手術(shù)治療原則（1）完善術(shù)前所有相關(guān)檢查，并做好術(shù)前患者狀況和病變期別評估（cTNM）。術(shù)前必須完成胃鏡，腔內(nèi)超聲（推薦），病理或細(xì)胞學(xué)檢查，頸、胸、腹部高清加強(qiáng)薄層CT，頸部超聲，上消化道造影，肺功能，心電圖，PET-CT（選擇性），營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)狀況評估（推薦），血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能全項，肝炎、梅毒及艾滋病抗原抗體，出凝血功能等，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。術(shù)前要依據(jù)高清薄層加強(qiáng)頸胸腹部CT或PET-CT和EUS評估T和N分期，結(jié)合腦MRI/CT及全身骨核素掃描或PET-CT評估M分期。（2）術(shù)前風(fēng)險評估①心血管功能評估：心功能Ⅰ～Ⅱ級，日?；顒訜o異常的患者，可耐受食管癌手術(shù)，否則需進(jìn)一步檢查及治療?；颊呷粲行募」Ｋ馈⒛X梗死病史，一般在治療后3～6個月手術(shù)比較安全，抗凝藥如阿司匹林和波立維等應(yīng)至少在術(shù)前一周停服。術(shù)前發(fā)現(xiàn)心胸比>0.55，左室射血分?jǐn)?shù)<0.4，需治療糾正后再評估。對于輕中度高血壓的患者，經(jīng)藥物治療控制可，手術(shù)風(fēng)險較小，降壓藥物可口服至術(shù)晨。對于既往有器質(zhì)性心臟病患者、心肌梗死患者建議行超聲心動圖檢查，有嚴(yán)重心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)綜合征等嚴(yán)重心律失常的患者，建議行24小時動態(tài)心電圖檢查和相應(yīng)藥物治療后再手術(shù)。②肺功能評估：肺功能正?；蜉p中度異常（VC%>60%、FEV1>1.2L、FEV1%>40%、DLco>40%），可耐受食管癌手術(shù)，但中度異常者，術(shù)后較難承受肺部并發(fā)癥的發(fā)生。必要時可行運(yùn)動心肺功能檢查或爬樓試驗做進(jìn)一步檢測，食管癌開胸手術(shù)一般要求前者VO2max>15ml/（kgmin），后者要求患者連續(xù)爬樓3層以上。③肝腎功能評估：肝功能評估參照Child-Pugh分級評分表，積分5～6分，手術(shù)風(fēng)險??；8～9分，手術(shù)風(fēng)險中等；>10分時，手術(shù)風(fēng)險大。腎功能評估主要參考術(shù)前尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐水平，輕度腎功能受損者可耐受食管手術(shù)，中重度受損者建議專科醫(yī)師會診。食管癌手術(shù)一般對肝腎功能無直接損傷，但是圍手術(shù)期用藥、失血、低血壓可影響肝腎臟器，當(dāng)此類因素存在時應(yīng)注意術(shù)后監(jiān)測。④營養(yǎng)狀況評估：中晚期食管癌患者常合并吞咽困難，部分患者有營養(yǎng)不良、消瘦、脫水表現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)注意患者的近期體重變化及白蛋白水平，體重下降>5kg常提示預(yù)后不良；白蛋白<30g/L，提示術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險增加。若無需緊急手術(shù)，則應(yīng)通過靜脈高營養(yǎng)和鼻飼胃腸營養(yǎng)改善患者營養(yǎng)狀況后再行手術(shù)治療。以減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。（3）由胸外科外科醫(yī)師決定手術(shù)切除的可能性和制訂及實施手術(shù)方案：根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位和期別以及術(shù)者的技術(shù)能力決定手術(shù)入路選擇和手術(shù)方式。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。（4）手術(shù)入路選擇左胸入路：依據(jù)文獻(xiàn)報道，對于胸中下段食管癌，右胸入路淋巴結(jié)清掃和預(yù)后要好于左胸入路。因此推薦選擇右胸入路行食管癌的根治性手術(shù)治療，即右胸-上腹二切口食管癌根治術(shù)（IVOR-LEWIS術(shù)式）。但國內(nèi)文獻(xiàn)報道回顧性分析結(jié)果顯示，上縱隔無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者無論經(jīng)左胸入路或右胸入路，術(shù)后生存及復(fù)發(fā)無顯著性差異，因此，上縱隔無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早中期胸中下段食管癌目前仍可以選擇左胸一切口或兩切口入路，即左胸一切口食管癌根治術(shù)（Sweet術(shù)式）。右胸入路：對于伴有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胸段食管癌患者，應(yīng)選擇右胸入路兩切口或三切口手術(shù)。行完全胸腹二野淋巴結(jié)清掃或頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃，即左頸-右胸-上腹正中三切口食管癌根治術(shù)（McKeown術(shù)式）。經(jīng)膈肌裂孔入路：經(jīng)頸部及膈肌裂孔食管切除術(shù)（transhiatal esophagectomy，THE）主要適用于食管腫瘤無明顯外侵和縱隔無明顯轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)的偏早期患者。尤其是高齡或心肺功能不全等不適宜開胸手術(shù)的患者。既往應(yīng)用術(shù)式為食管拔脫術(shù)，該手術(shù)雖創(chuàng)傷小，心肺功能損失少，有利于術(shù)后恢復(fù)，但胸腔內(nèi)操作無法在直視下進(jìn)行，有氣管損傷、后縱隔出血等風(fēng)險；且該徑路不能清掃胸腔內(nèi)淋巴結(jié)，目前在國內(nèi)已不作為食管癌根治的基本術(shù)式，隨著胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的開展，目前已有少數(shù)醫(yī)師嘗試應(yīng)用胸、腹腔鏡輔助行不開胸的食管癌根治術(shù)，基本代替了既往的食管拔脫術(shù)，并可以清掃縱隔淋巴結(jié)，但手術(shù)過程復(fù)雜，初期費(fèi)時費(fèi)力，但患者術(shù)后恢復(fù)快。其適應(yīng)證目前為高齡或心肺功能不全等不適宜開胸手術(shù)的早期食管癌患者，但仍需進(jìn)一步探索和拓展。（5）手術(shù)方式選擇：常規(guī)開胸或胸腹腔鏡輔助食管癌切除加淋巴結(jié)清掃是目前常規(guī)的手術(shù)方法。隨著胸腹腔鏡手術(shù)的逐漸流行，胸腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)相比可以減少手術(shù)并發(fā)癥，尤其是呼吸道并發(fā)癥?；仡櫺匝芯匡@示預(yù)后略好于經(jīng)右胸開放性食管癌根治術(shù)，因此，對于適合胸腔鏡手術(shù)切除患者（T1～3N0～1M0），目前，推薦經(jīng)右胸胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)。對于經(jīng)放化療降期的患者，優(yōu)先推薦經(jīng)右胸胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)，以減少術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥。但不同級別醫(yī)院應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)備條件和技術(shù)能力及醫(yī)師的經(jīng)驗選擇合適手術(shù)方式。（6）淋巴結(jié)清掃參考ISDE、JSED食管癌淋巴結(jié)的分組和命名法，新的食管區(qū)域淋巴結(jié)分組及命名見圖2。頸部淋巴結(jié)：左側(cè)頸部喉返神經(jīng)旁，右側(cè)頸部喉返神經(jīng)旁，左側(cè)頸深下組，右側(cè)頸深下組，左側(cè)鎖骨上，右側(cè)鎖骨上。胸部淋巴結(jié)：根據(jù)2017年中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會制定的食管癌胸部淋巴結(jié)分組中國標(biāo)準(zhǔn)如下。C201組：右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)（右側(cè)迷走神經(jīng)折返起始部至右側(cè)鎖骨下動脈末端之間右側(cè)喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)及脂肪組織）。C202組：左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)（氣管上1/3 左側(cè)緣，主動脈弓上緣的左側(cè)喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)及脂肪組織）。C203組：胸上段食管旁淋巴結(jié)（從肺尖至奇靜脈弓下緣之間氣管前后淋巴結(jié)）。C204組：氣管旁淋巴結(jié)（右側(cè)迷走神經(jīng)旁至食管旁，氣管右側(cè)面淋巴結(jié)）。C205組：隆突下淋巴結(jié)（位于氣管與左、右主氣管分叉下的淋巴結(jié)）。C206組：胸中段食管旁淋巴結(jié)（氣管分叉至下肺靜脈下緣間食管周圍淋巴結(jié)）。C207組：胸下段食管旁淋巴結(jié)（下肺靜脈下緣至食管胃結(jié)合部間食管旁淋巴結(jié)）。C208組：下肺韌帶淋巴結(jié)（緊貼右下肺靜脈下緣，下肺韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)）。C209組：膈肌旁淋巴結(jié)（右側(cè)心膈角淋巴結(jié)）。圖2 食管癌胸部淋巴結(jié)分組中國標(biāo)準(zhǔn)示意圖注：“C”表示中國標(biāo)準(zhǔn)，“２”表示胸部淋巴結(jié)；C201組：右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)；C202組：左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)；C203 組：胸上段食管旁淋巴結(jié)；C204組：氣管旁淋巴結(jié)；C205組：隆突下淋巴結(jié)；C206組：胸中段食管旁淋巴結(jié)；C207組：胸下段食管旁淋巴結(jié)；C208組：下肺韌帶淋巴結(jié)；C209組：膈肌旁淋巴結(jié)腹部淋巴結(jié)：賁門旁，胃左動脈旁及胃小彎旁，腹腔動脈干旁，脾動脈干旁，肝總動脈干旁。依據(jù)文獻(xiàn)報道，頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃預(yù)后要好于二野淋巴結(jié)清掃，但三野清掃后術(shù)式并發(fā)癥增加，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和吻合口瘺及吸入性肺炎等，因此，食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行完全胸腹二野淋巴結(jié)清掃，并標(biāo)明淋巴結(jié)清掃位置并送送病理學(xué)檢查，為達(dá)到根治和進(jìn)行準(zhǔn)確的分期，推薦胸腹二野最少清掃15個淋巴結(jié)以上。胸、腹二野淋巴結(jié)清掃區(qū)域應(yīng)包括以下食管淋巴結(jié)引流區(qū)，胸部：雙側(cè)喉返神經(jīng)旁（雙側(cè)氣管食管溝），胸上段食管旁，胸中段食管旁，胸下段食管旁，隆凸下及左主支氣管旁；下肺韌帶，膈肌裂孔旁。腹部：賁門旁，胃小彎旁，胃左動脈旁，腹腔動脈干旁，肝總動脈旁及脾動脈干旁。為避免增加術(shù)后并發(fā)癥和延緩患者康復(fù)，目前頸部淋巴結(jié)清掃推薦為選擇性，胸中下段食管癌患者應(yīng)依據(jù)術(shù)前頸部CT和超聲等檢查結(jié)果或術(shù)中雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)冰凍檢查結(jié)果決定是否需要行頸部淋巴結(jié)清掃。若術(shù)前懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)中冰凍陽性推薦行頸部淋巴結(jié)清掃。上段食管癌推薦行頸部淋巴結(jié)清掃。頸部淋巴結(jié)清掃包括頸內(nèi)側(cè)的左右下頸內(nèi)側(cè)喉返神經(jīng)旁和頸深淋巴結(jié)及左右頸外側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。具體清掃范圍見圖3。圖3 不同術(shù)式淋巴結(jié)清掃范圍（7）替代器官：胃是最常替代食管的器官，通常制作成管狀胃來替代食管和重建消化道。其次可依據(jù)患者情況以選擇結(jié)腸和空腸。（8）替代器官途徑：通常選擇食管床，也可選擇胸骨后或皮下隧道。為術(shù)后放療提供空間。文獻(xiàn)報道食管癌手術(shù)數(shù)量（volume）是影響食管癌術(shù)后的并發(fā)癥和病死率的重要因素，推薦接受胸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)和在大的食管癌診治中心培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行食管癌切除手術(shù)。2.手術(shù)適應(yīng)證（1）UICC/AJCC分期（第8版）中的T1aN0M0期主要治療以內(nèi)鏡下黏膜切除和黏膜剝離術(shù)為主，詳見早期食管癌治療。T1b～3N0～1M0期患者適合首選手術(shù)治療。T3～4aN1～2M0期別患者可選擇先行術(shù)前輔助放化療或化療或放療，術(shù)前輔助治療結(jié)束后再評估是否可以手術(shù)治療。任何T4b或N3或M1期患者一般推薦行根治性放化療而非手術(shù)治療（圖4）。（2）食管癌放療后復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前評估可切除，一般情況能耐受手術(shù)者。3.手術(shù)禁忌證①一般狀況和營養(yǎng)狀況很差，呈惡液質(zhì)樣；②病變嚴(yán)重外侵（T4b），UICC/AJCC分期（第8版）中T4b病變，侵犯心臟、大血管、氣管和鄰近器官如肝、胰腺、脾等；多野和多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3），全身其他器官轉(zhuǎn)移（M1）；③心肺肝腦腎重要臟器有嚴(yán)重功能不全者，如合并低肺功能，心力衰竭、半年以內(nèi)的心肌梗死、嚴(yán)重肝硬化、嚴(yán)重腎功能不全等。4.圍手術(shù)期的藥物管理需行手術(shù)治療的患者，若合并下列情況之一: 6個月內(nèi)體重丟失10%～15%，或BMI<18.5kg/m2，或PG-SGA達(dá)到C級，或無肝功能不全患者的血清白蛋白<30g/L，營養(yǎng)治療可以改善患者的臨床結(jié)局（降低感染率，縮短住院時間）。這些患者應(yīng)在術(shù)前給予營養(yǎng)治療10～14天，即使手術(shù)因此而推遲也是值得的。該條意見中營養(yǎng)治療系指腸內(nèi)營養(yǎng)。5.手術(shù)治療后隨訪對于術(shù)后食管癌患者，第1～2年內(nèi)推薦每3個月隨訪1次，第3～5年每6個月隨訪1次，此后每年隨訪1次；隨訪內(nèi)容包括病史詢問和體檢，根據(jù)臨床情況決定行血常規(guī)、血液生化（肝腎功能、蛋白、腫瘤標(biāo)志物等）、內(nèi)鏡和上消化道造影及CT等影像學(xué)檢查。如懷疑有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移依據(jù)病情推薦行PET-CT、MRI及骨掃描等檢查，并及時轉(zhuǎn)放療及化療。（三）放射治療放射治療是食管癌綜合治療的重要組成部分。我國70%的食管癌患者就診時已屬中晚期，失去根治性手術(shù)切除的機(jī)會；而我國食管癌病理95%以上均為鱗狀細(xì)胞癌，對放射線相對敏感。此時，就需要術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)或根治性放化療的綜合治療模式來改善患者生存。可手術(shù)食管癌，經(jīng)術(shù)前放療后，5年生存率可由33%提高至47%。不可手術(shù)食管癌，也在應(yīng)用先進(jìn)的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)和同步放化療后，5年生存率從單純放療時代的5%提高到現(xiàn)在的15%～20%。因此，目前對于中、晚期的可手術(shù)、不可手術(shù)或拒絕手術(shù)的食管癌，術(shù)前同步放化療聯(lián)合手術(shù)或根治性同步放化療是重要的治療原則。1.食管癌放療適應(yīng)證當(dāng)患者不能耐受同步放化療時可行單純放療。（1）術(shù)前新輔助放療/同步放化療：能耐受手術(shù)的T3～4N+ M0備注：不可手術(shù)食管癌術(shù)前放療后如轉(zhuǎn)化為可手術(shù)，建議手術(shù)切除。如仍不可手術(shù)，則繼續(xù)行根治性放療。（2）術(shù)后輔助放療/同步放化療①R1（包括環(huán)周切緣+）或R2切除。②R0切除，鱗癌，病理分期N+，或T4aN0，淋巴結(jié)被膜受侵；腺癌，病理分期N+，或T3～4aN0，或T2N0中具有高危因素（低分化，脈管瘤栓，神經(jīng)侵犯，<50歲）的下段或食管胃交界癌建議術(shù)后放療或同步放化療。目前并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)明確術(shù)后放化療的治療順序。一般建議R1或R2切除后，先進(jìn)行術(shù)后放療或同步放化療，再進(jìn)行化療。R0切除術(shù)后，鱗癌建議先進(jìn)行術(shù)后放療或同步放化療，再進(jìn)行化療；腺癌建議先化療后再進(jìn)行放療或同步放化療。（3）根治性放療/同步放化療①T4bN0～3。②頸段食管癌或頸胸交界癌距環(huán)咽肌<5cm。③經(jīng)術(shù)前放療后評估仍然不可手術(shù)切除。④存在手術(shù)禁忌證。⑤手術(shù)風(fēng)險大，如高齡、嚴(yán)重心肺疾患等。⑥患者拒絕手術(shù)。（4）姑息性放療①術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)（術(shù)前未行放療）。②較為廣泛的多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移病變，緩解臨床癥狀。④晚期病變化療后轉(zhuǎn)移灶縮小或穩(wěn)定，可考慮原發(fā)灶放療。⑤晚期病變解決食管梗阻，改善營養(yǎng)狀況。⑥緩解轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫造成的臨床癥狀。2.放療前相關(guān)檢查評估建議放療前2周內(nèi)完成。①胃鏡、腔內(nèi)超聲（頸段食管癌需行下咽喉鏡檢查）。②病理或細(xì)胞學(xué)檢查。③頸胸、腹部CT，頸部超聲。④上消化道造影。⑤肺功能。⑥心電圖。⑦PET-CT（選擇性）。⑧食管MRI（選擇性）。⑨營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定。⑩實驗室檢查：包括血常規(guī)，尿常規(guī)，便常規(guī)，肝腎全項等。3.放療方案制訂規(guī)范（1）放射治療技術(shù)建議采用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。已有多個放射物理方面的研究表明，相較于早年的常規(guī)二維放療技術(shù)，三維適形或調(diào)強(qiáng)放療在靶區(qū)劑量分布和正常組織器官保護(hù)等方面均表現(xiàn)優(yōu)異，特別是對于心臟和肺的保護(hù)，可降低放療相關(guān)不良反應(yīng)。（2）CT模擬定位采取仰臥位，雙臂伸直置于體側(cè)或者雙肘交替后置于額前。頸段及上段患者建議頭頸肩罩固定，中下段及食管胃交界癌體膜固定。食管下段或食管胃交界癌，由于食管腫瘤受到呼吸和心臟等器官運(yùn)動影響較大，可采用四維模擬CT（4D-CT）定位，觀察腫瘤實際運(yùn)動偏移程度，提高放療精度。行靜脈造影增強(qiáng)掃描，層厚0.5cm。對對比劑過敏者可不行增強(qiáng)掃描。如果原發(fā)灶為早期，不能明確從影像檢查確定病變長度，則需要在胃鏡下放置銀夾標(biāo)記后再定位。因銀夾固定較差易脫落，胃鏡標(biāo)記后需要盡快模擬定位。食管下段及食管胃交界癌，或者需要照射胃左、腹腔淋巴結(jié)的患者，為了減少胃部充盈大小造成的照射體積差異，CT模擬定位前空腹3～4小時，CT掃描前及每次放療前15分鐘，患者需服用200～300ml半流食（如稠粥、酸奶等，每次定量）。上中段患者無需此步驟。術(shù)后殘胃位于縱隔的患者，不要充盈胃，以胃內(nèi)無內(nèi)容物時定位為佳，放療時亦如此。（3）靶區(qū)定義A．術(shù)前新輔助放療/同步放化療或根治性放療/同步放化療①GTV和GTVnd結(jié)合各項檢查可見的食管原發(fā)腫瘤為GTV，確診轉(zhuǎn)移或不能除外轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)為GTVnd。放置銀夾標(biāo)記后，GTV以銀夾標(biāo)記的上下界為準(zhǔn)。②CTV頸段/上段：GTV上下放3～5cm，或GTVnd上下放0.5～1cm，以最高（低）為界。一般需包括1（下頸、雙側(cè)鎖骨上）、2、4、7淋巴結(jié)引流區(qū)。中段：GTV上下放3cm，或GTVnd上下放0.5～1cm，以最高（低）為界。一般需包括1（下頸、雙側(cè)鎖骨上）、2、4、7、部分8淋巴結(jié)引流區(qū)。下段/SiewertⅠ/SiewertⅡ型：GTV上下放3～5cm，或GTVnd上下放0.5～1cm，以最高（低）為界。一般需包括7、部分8、賁門、胃左、腹腔干淋巴引流區(qū)。注：GTV上、下外放3cm還是5cm，如果3cm以外沒有腫大淋巴結(jié)，則建議外放3cm；如在3～5cm范圍內(nèi)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可外放5cm。若5cm以外還有淋巴結(jié)，可考慮累及野照射。③PTV在CTV的基礎(chǔ)上外放0.5cm形成，頭頸肩網(wǎng)罩固定的頸段或上段食管癌可外放0.3cm。④PGTV（采用序貫或同步加量時）GTV+GTVnd外放0.5cm。B. 術(shù)后輔助放療/同步放化療術(shù)后殘胃位于縱隔內(nèi)（術(shù)后放療照射野）的患者，因殘胃對放療耐受性差，除腫瘤有明顯殘留（R1/2切除）外，不建議積極的預(yù)防放療。當(dāng)殘胃位于左側(cè)或右側(cè)胸腔內(nèi)，且符合術(shù)后放療適應(yīng)證時，可行縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)的預(yù)防性放療。需包括吻合口情況：原發(fā)于頸段或上段食管癌，或切緣距腫瘤≤3cm。①GTV和GTVndR1或R2切除后，殘留的原發(fā)腫瘤、切緣陽性的吻合口、殘留的淋巴結(jié)或可疑淋巴結(jié)為GTV或GTVnd。②CTV頸段/上段：包括GTV+GTVnd（如有），吻合口、1（下頸、雙側(cè)鎖骨上）、2、4、7淋巴結(jié)引流區(qū)。頸段可酌情不包括7區(qū)。中段：包括GTV+GTVnd（如有），1（下頸、雙側(cè)鎖骨上）、2、4、7、部分8淋巴結(jié)引流區(qū)。T4b需包括瘤床。下段食管癌/ SiewertⅠ/SiewertⅡ型：包括GTV+GTVnd（如有），1（下頸、雙側(cè)鎖骨上）、2、4、7、8、賁門、胃左、腹腔干淋巴結(jié)引流區(qū)。T4b需包括瘤床。③PTV在CTV的基礎(chǔ)上外放0.5cm形成，頭頸肩網(wǎng)罩固定的頸段或上段食管癌可外放0.3cm。④PGTV（有腫瘤或淋巴結(jié)殘存需序貫或同步加量時）GTV+GTVnd外放0.5cm。4.處方劑量（1）術(shù)前新輔助放療/同步放化療95% PTV 41.4～50Gy/1.8～2.0Gy，每日1次，每周5次。有條件的單位也可采用同步加量技術(shù)。（2）術(shù)后輔助放療/同步放化療①R0術(shù)后：95% PTV 50～56Gy/1.8～2.0Gy，每日1次，每周5次。②R1/2術(shù)后：95% PTV 50Gy/1.8～2.0Gy，序貫95% PGTV 10～14Gy/1.8～2.0Gy，每日1次，每周5次。有條件的單位也可采用同步加量技術(shù)。（3）根治性放療/同步放化療①95% PTV 60～64Gy/1.8～2.0Gy，每日1次，每周5次。②95% PTV 50Gy/1.8～2.0Gy，序貫95% PGTV 10～14Gy/1.8～2.0Gy，每日1次，每周5次。有條件的單位也可采用同步加量技術(shù)。5.正常組織限量對于術(shù)后或術(shù)前放療的患者，建議先按足量處方劑量（如95% PTV 60Gy）進(jìn)行正常組織評估，再按實際處方劑量執(zhí)行，同時確定正常組織的實際受量。（1）雙肺：平均劑量14～16Gy，V5≤60%，V20=30%，V30≤20％。同步放化療者V20≤28%。（2）心臟：V30≤40%，V40≤30%。（3）脊髓PRV：Dmax≤45Gy。（4）胃：V40≤40%，Dmax 55～60Gy。（5）小腸：V40≤40%，Dmax≤55Gy。（6）雙腎：V20≤30%。（7）肝：V30≤30%。6.同步化療方案（1）紫杉醇+鉑類紫杉醇 45～60mg/m2，d1?？ㄣKAUC 2，d1（或聯(lián)合奈達(dá)鉑20～25 mg/m2，d1；或聯(lián)合順鉑20～25 mg/m2，d1），7天1個周期，共5～6個周期。（2）順鉑+5-FU或卡培他濱或替吉奧由于卡培他濱或替吉奧療效與5-FU相似或更優(yōu)，不良反應(yīng)較輕，且口服方便，可代替5-FU。順鉑 30mg/m2，d1?？ㄅ嗨麨I 800mg/m2，bid，d1～5（或替吉奧 40～60mg/m2，bid，d1～5），7天1個周期，共5～6個周期。（3）紫杉醇+5-FU或卡培他濱或替吉奧紫杉醇 45～60mg/m2，d1?？ㄅ嗨麨I625～825mg/m2，bid，d1～5（或替吉奧 40～60mg/m2，bid，d1～5），7天1個周期，共5～6個周期。（4）奧沙利鉑+5-FU或卡培他濱或替吉奧奧沙利鉑85mg/m2，d1、15、29?？ㄅ嗨麨I 625mg/m2，bid，d1～5（或替吉奧 40～-60mg/m2，bid，d1～5），7天1個周期，共5～6個周期。療效評估詳見附錄F。7.放療相關(guān)并發(fā)癥防治（1）營養(yǎng)不良食管癌的營養(yǎng)不良發(fā)生率居所有惡性腫瘤第一位，達(dá)60%～85%。主要原因為進(jìn)食梗阻和基礎(chǔ)代謝率增加。而放化療期間因患者會產(chǎn)生不同程度的放療反應(yīng)，如放射性食管炎、食欲不振、反酸等，造成患者營養(yǎng)不良進(jìn)一步加重。營養(yǎng)支持治療可以明顯改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，有利于提高放化療的完成率，進(jìn)而提高腫瘤控制率；還能幫助患者盡快度過不良反應(yīng)恢復(fù)期，縮短腫瘤治療間歇期。①營養(yǎng)評估與評定經(jīng)過營養(yǎng)篩查與評估后，進(jìn)行營養(yǎng)評定，綜合了解營養(yǎng)不良類型，選擇個體化營養(yǎng)支持方案。營養(yǎng)不良的治療模式主要包括營養(yǎng)教育、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。臨床建議優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)食管癌放療腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的主要適應(yīng)證有：1個月體重下降5%以上，BMI<18.5kg/m2，患者主觀整體評分（PG-SGA）≥4分，攝食量少于正常需要量的60%且持續(xù)3～5天以上。②腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者進(jìn)行放療前，如符合腸內(nèi)營養(yǎng)支持情況之一或預(yù)計放療期間可能有較大營養(yǎng)風(fēng)險的患者，建議放療前即開始接受營養(yǎng)治療（鼻飼或胃造瘺，胃造瘺不適用于可手術(shù)患者），并持續(xù)到放化療后1～2周，個別恢復(fù)較慢的患者可能需要到放化療后1～2個月。對因營養(yǎng)狀態(tài)較差而預(yù)計可能不能耐受放療的患者，放療前營養(yǎng)支持治療建議至少1～2周，待營養(yǎng)狀態(tài)改善后再行治療。一般推薦能量供給量為25～30kcal/（kgd）。（2）食管穿孔食管穿孔是食管癌最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可能發(fā)生在放療前、放療中或放療后。肖澤芬報道食管癌一旦出現(xiàn)穿孔，62%在3個月內(nèi)死亡，82%在半年內(nèi)死亡。主要的穿孔原因，首先是腫瘤自身生長外侵，突破纖維膜后造成。其次與腫瘤對放療敏感有關(guān)，腫瘤消退過快，合并感染，影響正常組織修復(fù)能力，造成退縮性穿孔，此時的穿孔分為癌性穿孔和無癌性穿孔。其中無癌性穿孔占比約為20%～30%。預(yù)后明顯好于癌性穿孔。①臨床表現(xiàn)穿孔前的臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱、胸背部疼痛或不適、實驗室炎性指標(biāo)升高等。一旦穿孔，胸背痛消失，并可能伴有飲水嗆咳。②處理放療前食管造影顯示有毛刺、龕影等穿孔征象時，建議抗感染治療，同時加強(qiáng)營養(yǎng)，每次進(jìn)食后飲清水沖刷食管，避免食物殘留，還可口服慶大霉素。放療期間，每周進(jìn)行食管造影，有利于早期發(fā)現(xiàn)穿孔。食管穿孔后停止放化療，同時禁食水、靜脈抗炎、抑酸、置鼻飼管或胃造瘺，補(bǔ)充蛋白等。根據(jù)食管穿孔的部位酌情置入食管支架。穿孔并非放療的絕對禁忌證，非癌性穿孔、食管縱隔瘺孔較小的患者，在后期靜脈抗炎有效，營養(yǎng)改善的情況下，穿孔可能愈合。愈合后可繼續(xù)放療。（3）放射性食管炎放療期間（一般20Gy左右開始）多數(shù)患者會出現(xiàn)放射性食管炎，主要表現(xiàn)為吞咽疼痛、進(jìn)食梗阻感加重（放療性食管炎評估見附錄G）。如果不影響每日進(jìn)食量可觀察，進(jìn)軟食、半流食等，多飲水；中重度疼痛影響進(jìn)食，可給與靜脈補(bǔ)液、抗炎、激素對癥處理。潰瘍不明顯者可給與鎮(zhèn)痛藥物或貼劑。（4）氣道反應(yīng)氣管受到放射線照射時可能產(chǎn)生氣道反應(yīng)，多表現(xiàn)為刺激性干咳，夜間加重。但咳嗽的原因較多，上呼吸道感染、食管反流等均可能造成咳嗽。一般給與霧化吸入治療效果較好，可一日數(shù)次，每次15～20分鐘。霧化液可加入氨溴索、異丙托溴銨、糜蛋白酶、少量激素等。（5）食管梗阻放療期間因食管局部水腫，可能出現(xiàn)梗阻加重的情況，表現(xiàn)為唾液增多，進(jìn)食困難。已置入鼻飼管或胃造瘺患者不用特殊處理。無管飼的患者，可靜脈營養(yǎng)支持，口服流質(zhì)營養(yǎng)餐，或臨時置入鼻飼管，以保證每日能量攝入?？股睾图に赜兄诰徑馑[。一般放療至40Gy左右梗阻可緩解。放療后出現(xiàn)的梗阻，首先明確是否為腫瘤復(fù)發(fā)，胃鏡檢查排除腫瘤復(fù)發(fā)后，則考慮食管壁的放療纖維化造成的局部管腔狹窄。為了解決進(jìn)食問題，可行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張。8.放療后隨訪（1）術(shù)前放療后隨訪術(shù)前放療后建議休息1個月左右，復(fù)查CT，消化道造影，超聲，胃鏡，實驗室各項指標(biāo)等術(shù)前檢查。手術(shù)建議在放療結(jié)束后6～8周進(jìn)行。（2）術(shù)后放療后隨訪術(shù)后放療結(jié)束后，2年內(nèi)3個月復(fù)查1次，2～5年半年復(fù)查1次，5年以后每年復(fù)查1次。CT、消化道造影、超聲、胃鏡、實驗室各項檢查為常規(guī)項目。PET-CT、骨掃描、腦磁共振等為選擇性檢查。（3）根治性放療后隨訪根治性放療后建議休息1～2個月，復(fù)查CT、消化道造影、超聲、實驗室各項檢查。胃鏡、PET-CT、骨掃描、腦磁共振等可在其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有問題或者患者出現(xiàn)相應(yīng)部位癥狀時選擇進(jìn)行。disease）2019年08月18日16342
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楊三虎副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。 別稱 食道癌 英文名稱 esophageal carcinoma 就診科室 腫瘤科 多發(fā)群體 40歲以上人群 常見病因 可能是環(huán)境、飲食習(xí)慣等多種因素所致 病因 食管癌的人群分布與年齡、性別、職業(yè)、種族、地域、生活環(huán)境、飲食生活習(xí)慣、遺傳易感性等有一定關(guān)系。經(jīng)已有調(diào)查資料顯示食管癌可能是多種因素所致的疾病。已提出的病因如下： 1.化學(xué)病因 亞硝胺。這類化合物及其前體分布很廣，可在體內(nèi)、外形成，致癌性強(qiáng)。在高發(fā)區(qū)的膳食、飲水、酸菜、甚至病人的唾液中，測亞硝酸鹽含量均遠(yuǎn)較低發(fā)區(qū)為高。 2.生物性病因 真菌。在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌標(biāo)本上，均能分離出多種真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亞硝胺及其前體的形成，更促進(jìn)癌腫的發(fā)生。 3.缺乏某些微量元素 鉬、鐵、鋅、氟、硒等在糧食、蔬菜、飲水中含量偏低。 4.缺乏維生素 缺乏維生素A、維生素B2、維生素C以及動物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝入不足，是食管癌高發(fā)區(qū)的一個共同特點(diǎn)。 5.煙、酒、熱食、熱飲、口腔不潔等因素 長期飲烈性酒、嗜好吸煙，食物過硬、過熱、進(jìn)食過快，引起慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷或口腔不潔、齲齒等均可能與食管癌的發(fā)生有關(guān)。 6.食管癌遺傳易感因素。 臨床表現(xiàn) 1.早期 癥狀常不明顯，但在吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失。癥狀時輕時重，進(jìn)展緩慢。 2.中晚期 食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐漸消瘦、脫水、無力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。當(dāng)癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時減輕，常誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。若癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶??；若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；若侵入氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管瘺，出現(xiàn)吞咽水或食物時劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、昏迷等狀態(tài)。 體格檢查時應(yīng)特別注意鎖骨上有無增大淋巴結(jié)、肝有無包塊和有無腹腔積液、胸腔積液等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。 檢查 對可疑病例，均應(yīng)做食管吞稀鋇X線雙重對比造影。早期可見：①食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；②小的充盈缺損；③局限性管壁僵硬，蠕動中斷；④小龕影。中、晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時狹窄上方口腔側(cè)食管有不同程度的擴(kuò)張。B超檢查是否有肝臟等臟器轉(zhuǎn)移。實驗室檢查貧血程度和癌胚抗原檢測。CT檢查有無腦部、肺部等處轉(zhuǎn)移。 鑒別診斷 早期無咽下困難時，應(yīng)與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別。已有咽下困難時，應(yīng)與食管良性腫瘤、賁門失弛癥和食管良性狹窄相鑒別。鑒別診斷方法主要依靠吞鋇X線食管攝片和纖維食管鏡檢查。 治療 分外科治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療。 1.手術(shù)治療 手術(shù)是治療食管癌首選方法。若全身情況良好、有較好的心肺功能儲備、無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮手術(shù)治療。一般以頸段癌長度2019年07月17日4064
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