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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 “吃出來的癌癥”食管癌科普知多少？食管癌已是全球范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計，食管癌的新發(fā)病人數(shù)達(dá)60.4萬，死亡人數(shù)達(dá)54.4萬。中國是食管癌高發(fā)地區(qū)，雖然中國食管癌的發(fā)病率及死亡率均呈下降趨勢，但依舊是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤。我的病因及臨床表現(xiàn)如何早期發(fā)現(xiàn)我？我的典型表現(xiàn)是進(jìn)行性吞咽困難，但有這樣的癥狀多半已是中晚期表現(xiàn)。若40歲以上有食管癌高危因素的人出現(xiàn)一些可疑癥狀也要警惕，及時排查。1、輕微的或偶爾的食物下咽梗噎感；2、與進(jìn)食無關(guān)的食管內(nèi)異物感；3、咽部干燥及頸部緊縮感；4、進(jìn)食時在食管行經(jīng)的某一部位有食物停滯感。要想在沒有癥狀的階段就發(fā)現(xiàn)我，最終還是需要靠胃鏡檢查。胃鏡檢查的過程中要經(jīng)過我的身體，也能對發(fā)生病變時進(jìn)行觀察。如何消滅我？對于早期病變，符合內(nèi)鏡下切除適應(yīng)癥的首選內(nèi)鏡下切除病灶，根據(jù)病灶大小不同可選ESD（內(nèi)鏡下粘膜下剝脫術(shù)）或EMR（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)）。內(nèi)鏡治療后應(yīng)積極預(yù)防我的身體狹窄，可通過局部注射類固醇，口服類固醇和球囊擴(kuò)張。對于浸潤至黏膜下層的病變，應(yīng)該首先考慮外科手術(shù)治療，不能耐受手術(shù)可選同步放化療。對于中晚期患者，不宜直接進(jìn)行手術(shù)。目前通常先采取新輔助治療（化療藥物聯(lián)合免疫檢查點抑制劑，即化療聯(lián)合免疫治療）以達(dá)到降期的目的，再評估嘗試行手術(shù)治療；經(jīng)評估不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的，也可選擇同步放化療。我很愛黏哪些人呢？1、年齡超過40歲。2、來自食管癌高發(fā)區(qū)（太行山區(qū)、潮汕地區(qū)、四川盆地、新疆哈薩克地區(qū)等）。3、有上消化道癥狀，比如反酸、燒心、吞咽困難。4、有食管癌家族史或患有食管癌前疾病或癌前病變者。5、具有食管癌的其他高危因素（吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等）。6招教你預(yù)防我01吃飯“慢”一點02每餐七分飽03增加果蔬攝入04遠(yuǎn)離熏烤制品05勿食發(fā)霉食物06戒煙戒酒，保持體重2024年08月30日
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秦耿主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 消化內(nèi)科 飲食生活注意事項1)術(shù)后禁食水3天。3天后改為流食（牛奶、米湯、面湯、藕粉等），逐步過渡為半流質(zhì)飲食（軟面條、粥、牛奶等）。術(shù)后兩周內(nèi)不可進(jìn)食：芹菜、帶梗的蔬菜、金針菇、筍、紫菜、海帶、韭菜等粗糧：老玉米、棒茬粥、紅薯、燕麥、蕎麥等堅果：芝麻、核桃、瓜子、花生、松子等2)10天內(nèi)避免劇烈運(yùn)動、負(fù)重、做家務(wù)、洗衣服，盡量臥床休息。觀察術(shù)后并發(fā)癥上消化道ESD術(shù)后患者出院口服抑酸藥（如雷貝拉唑、富馬酸伏諾拉生）和胃粘膜保護(hù)劑（食管：鋁碳酸鎂、胃：替普瑞酮）2月；術(shù)前口服抗凝血藥物（阿司匹林、氯吡格雷、華法林等）的患者術(shù)后1周左右恢復(fù)使用；如有劇烈腹痛、發(fā)熱、黑便、便血，及時門、急診就診。術(shù)后病理隨診若病理為早癌（病理中出現(xiàn)：重度不典型增生、高級別上皮內(nèi)瘤變、粘膜內(nèi)癌），第1年術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查三次內(nèi)鏡。4、術(shù)后線上隨訪（非早癌患者掃碼不接收）免費(fèi)。微信掃碼請?zhí)罨颊弑救诵彰ǚ腔颊咝彰唤邮眨?、病種（如食管早癌、胃早癌、結(jié)直腸早癌，直腸粘膜下腫物）、出生年月。2024年08月28日840
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鄧豫副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科李印教授：食管癌手術(shù)是國際公認(rèn)的最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)；外科手術(shù)是食管癌最重要的治療手段；胸外科醫(yī)生應(yīng)該積極開展食管癌手術(shù)，應(yīng)避免“去手術(shù)”、“去放療”的傾向；食管癌外科醫(yī)生仍有很多工作要做，去改善治療的五年生存期、吻合口瘺的發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率、術(shù)后生活質(zhì)量和功能恢復(fù)等等。來自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主辦的《2024胸部腫瘤規(guī)范化治療上海學(xué)術(shù)研討會》，優(yōu)秀的學(xué)術(shù)動態(tài)。2024年08月24日53
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康曉征副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 食管癌作為上消化道惡性腫瘤中的“隱形殺手”，它不僅發(fā)病率居高不下，更因其預(yù)后往往不盡如人意，給無數(shù)家庭帶來了難以言喻的痛苦與負(fù)擔(dān)。在探討這一疾病時，我們不得不正視其背后的復(fù)雜成因、隱匿的發(fā)病特點以及當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)。據(jù)2022年中國惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)統(tǒng)計，我國每年新增的食管癌患者數(shù)量龐大，達(dá)22.4萬例水平。作為影響我國民眾健康的重大疾病之一，食管癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)也占據(jù)顯著位置。這一數(shù)據(jù)背后，是多重因素的交織影響，包括不良的飲食習(xí)慣、環(huán)境污染、遺傳因素以及慢性消化道疾病未得到及時有效治療等。這些因素共同作用，使得食管癌成為了一個不容忽視的公共衛(wèi)生問題。食管癌之所以讓人談之色變，很大程度上是因為其起病隱匿，早期癥狀往往不典型或易被忽視。許多患者在出現(xiàn)吞咽困難、胸痛、體重驟減等明顯癥狀時，已錯失了最佳的治療時機(jī)，被診斷為中晚期。這一階段，腫瘤往往已經(jīng)擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，治療難度大大增加，預(yù)后也隨之變得極其不樂觀。在近年來醫(yī)學(xué)科技飛速發(fā)展的浪潮中，免疫治療作為一項革命性的治療手段，正逐步改變著食管胃惡性腫瘤患者的命運(yùn)。隨著一系列創(chuàng)新藥物的研發(fā)與應(yīng)用，這些曾經(jīng)被視為不治之癥的惡性疾病，其遠(yuǎn)期生存率迎來了前所未有的提升?；颊邆儾辉賰H僅滿足于生存時間的延長，更對生活質(zhì)量寄予了深切的期望，其中，保留食管器官以維持正常的進(jìn)食與吞咽功能，成為了眾多患者及其家庭熱切關(guān)注的議題?；颊邆儾辉賰H僅滿足于生存時間的延長，更對生活質(zhì)量寄予了深切的期望，其中，保留食管器官以維持正常的進(jìn)食與吞咽功能，成為了眾多患者及其家庭熱切關(guān)注的議題。免疫治療通過激活人體自身的免疫系統(tǒng)來對抗癌細(xì)胞，與傳統(tǒng)的化療、放療相比，它展現(xiàn)出了更高的特異性和更低的副作用。在食管胃惡性腫瘤的治療中，免疫治療不僅能夠有效控制腫瘤的生長，還能在一定程度上恢復(fù)患者的免疫功能，為長期生存奠定了堅實的基礎(chǔ)。隨著臨床研究的不斷深入，越來越多的證據(jù)表明，化療添加免疫治療能夠顯著提高患者的五年生存率，甚至讓一些晚期患者也看到了長期生存的希望。對于許多食管胃惡性腫瘤患者而言，能夠正常進(jìn)食、享受美食是生活質(zhì)量的重要組成部分。然而，傳統(tǒng)的手術(shù)和放化療往往會對食管造成不同程度的損傷，影響患者的吞咽功能，甚至導(dǎo)致進(jìn)食困難。這種身體上的不便不僅給患者帶來了極大的痛苦，也嚴(yán)重影響了他們的心理健康和社會參與度。為了滿足患者的這一需求，醫(yī)學(xué)界開始積極探索保留食管的手術(shù)方式及綜合治療策略。這種身體上的不便不僅給患者帶來了極大的痛苦，也嚴(yán)重影響了他們的心理健康和社會參與度。因此，在追求生存期延長的同時，如何最大限度地保留食管功能，成為了患者和醫(yī)生共同關(guān)注的焦點。在探討“保留器官理念”這一醫(yī)學(xué)倫理與科技進(jìn)步交織的復(fù)雜議題時，我們首先要明確的是，這一理念本身根植于對生命尊嚴(yán)的深切尊重與對人類身體完整性的不懈追求。它倡導(dǎo)在可能的情況下，盡量保留患者的原生器官，避免不必要的切除或替換，以期實現(xiàn)更加自然、和諧的康復(fù)過程。從這一層面出發(fā)，保留器官的理念無疑是值得推崇的，它體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)界對于患者生活質(zhì)量的深切關(guān)懷和對治療技術(shù)更高境界的不懈探索。然而，理想與現(xiàn)實之間往往橫亙著一條難以輕易逾越的鴻溝。就當(dāng)前醫(yī)療診療水平而言，盡管科技日新月異，醫(yī)學(xué)技術(shù)取得了長足的進(jìn)步，但距離輕松實現(xiàn)“保留器官理念”的條件尚有一定距離。這一現(xiàn)狀的根源，可以從多個維度進(jìn)行剖析。首先，技術(shù)層面的限制是顯而易見的。以腫瘤治療為例，盡管精準(zhǔn)醫(yī)療、靶向治療等新技術(shù)為患者提供了更為個性化的治療方案，但在面對某些復(fù)雜、高侵襲性的腫瘤時，往往還是難以做到既徹底清除病灶又完整保留周邊正常組織。其次，患者個體差異和病情復(fù)雜性也是不容忽視的因素。每個患者的身體狀況、疾病類型、病情進(jìn)展等都有所不同，這要求醫(yī)生在制定治療方案時必須充分考慮患者的具體情況，進(jìn)行個體化的評估與決策。然而，在實際操作中，這種個體化的評估往往受到醫(yī)生經(jīng)驗、技術(shù)水平、患者意愿等多種因素的影響，使得“保留器官理念”的實施面臨諸多挑戰(zhàn)。以下病例為參考，老年女性，主因進(jìn)食后梗噎感3個月，就診我院門診并確診食管胃交界部腺癌，cT3N2M0，III期。經(jīng)過4周期化療免疫聯(lián)合治療（具體藥物方案：白蛋白紫杉醇+順鉑+帕博利珠單抗），序貫腹腔淋巴結(jié)放療后，原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯縮小。患者經(jīng)過多學(xué)科綜合治療后對外科治療意愿削弱，轉(zhuǎn)而選擇“等待-觀察”策略，繼續(xù)帕博利珠單抗維持治療，至療后半年患者新出現(xiàn)下腹疼痛，捫及包塊，復(fù)診發(fā)現(xiàn)盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移，病理學(xué)確診轉(zhuǎn)移性腺癌，目前繼續(xù)后線化療治療期間。在當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)日新月異的時代，癌癥治療領(lǐng)域正經(jīng)歷著前所未有的變革。隨著化療、放療、靶向治療及免疫療法等非手術(shù)療法在抗腫瘤治療中的顯著療效逐漸顯現(xiàn)，患者的治療選擇觀念也悄然發(fā)生了變化。曾經(jīng)，外科手術(shù)作為癌癥治療的首選方案，其地位不可撼動，患者往往抱有極大的期望與熱情，希望通過一刀切除病灶，重獲健康。然而，隨著醫(yī)療科學(xué)的進(jìn)步和患者對于生活質(zhì)量重視程度的提升，面對較好的抗腫瘤治療療效，患者對于外科治療的意愿開始出現(xiàn)了微妙的變化。越來越多的患者，在充分了解自身病情及多種治療方案后，開始傾向于采取一種更為審慎和保守的治療態(tài)度——“等待-觀察”策略，同時積極嘗試“保留器官策略”。這種轉(zhuǎn)變背后，是患者對于生活質(zhì)量與生存時間之間平衡的深刻思考。他們意識到，雖然外科手術(shù)能夠迅速去除腫瘤，但也可能帶來一系列的身體創(chuàng)傷、功能喪失及長期的心理負(fù)擔(dān)，尤其是對于那些處于癌癥早期或病情相對穩(wěn)定的患者而言，保留身體完整性和功能，享受更高的生活質(zhì)量，成為了他們更為看重的選擇?！氨Ａ羝鞴俨呗浴辈⒎呛唵蔚胤艞壷委?，而是基于精準(zhǔn)醫(yī)療的理念，通過綜合評估患者的具體病情、身體狀況及心理狀態(tài)，制定個性化的治療方案。這包括但不限于局部消融技術(shù)（如射頻消融、冷凍消融）、立體定向放療（如質(zhì)子治療、重離子治療）等，這些技術(shù)能夠在最大限度減少對周圍正常組織損傷的同時，精準(zhǔn)打擊腫瘤，實現(xiàn)治療目的。此外，隨著基因測序、免疫組化等技術(shù)的普及，靶向治療和免疫治療也為患者提供了更多保留器官、提高生活質(zhì)量的可能性。面對較好的抗腫瘤治療療效，患者對外科治療意愿的減念并非意味著對治療念逃避或放棄，而是對治療理念的一次深刻反思與重構(gòu)。在追念治療效果的同時，患者更加關(guān)念自身的生活質(zhì)量與心理狀態(tài)，這種變化不僅體現(xiàn)了醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，也反映念人們對健念、生命價值理解的升華。未來，隨著醫(yī)念技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，“保留器官策略”將在腫瘤治療中扮演更加重要的角色，為更多患者帶來希望與光明。綜上所述，“保留器官理念”本身無疑是醫(yī)學(xué)進(jìn)步和人文關(guān)懷的體現(xiàn)，但在當(dāng)前醫(yī)療診療水平下，其實現(xiàn)仍面臨諸多挑戰(zhàn)。未來，隨著科技的進(jìn)一步發(fā)展、醫(yī)療資源的不斷優(yōu)化以及醫(yī)患之間更加深入的理解與溝通，我們有理由相信，“保留器官理念”將會逐步成為更多患者能夠享受到的福祉。同時，我們也應(yīng)認(rèn)識到，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步是一個不斷試錯、不斷修正的過程，我們需要在尊重患者意愿、保障患者安全的前提下，積極探索、勇于創(chuàng)新，為實現(xiàn)更加人性化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)而不懈努力。2024年08月07日291
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（女/67歲）胸中段食管癌（蕈傘型/放療敏感）根治性同步放化療-4D（PET/CT與CTsim圖像融合）TOMO放療曾輝醫(yī)生按：放療在中國食管癌的治療中具有基石低地位。頸段和胸上段放療優(yōu)于手術(shù)，故放療為首選；中段放療不劣于手術(shù)（目前有放療療效超越手術(shù)的趨勢）；胸下段首選手術(shù)但很多病人確診時已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會。食管的解剖:食管上接咽起于環(huán)狀軟骨，相當(dāng)?shù)诹i椎下/C6緣水平，沿氣管后緣經(jīng)上縱隔，后縱隔通過橫隔的食管裂孔，相當(dāng)于第11胸椎/T11水平止于胃的賁門。成人的食管長度一般為25~30cm，但隨人體身高和胸部的長度不同有所差別。食管正常有三個生理性狹窄第一個狹窄位于食管入口處，即由環(huán)咽肌和環(huán)狀軟骨所圍成。第二個狹窄位于主動脈弓處由主動脈弓從其左壁越過和左支氣管從食管前方越過而形成。第三個狹窄位于隔肌人口處即食管穿經(jīng)隔的食管裂孔。食管癌病變部位分段標(biāo)準(zhǔn)與食管鏡檢查的相應(yīng)長度:按UICC1987年分段標(biāo)準(zhǔn)分為:頸段，胸上段，胸中段，胸下段。頸段(長度約5cm):自食管入口或環(huán)狀軟骨下緣起至胸骨柄上緣平面，距門齒約18cm。他的前方借結(jié)締組織與氣管后壁相連，后方借椎前筋膜與有柱相隔，兩側(cè)近端處與甲狀腺的側(cè)葉相鄰。臨床上?？吹缴隙问彻馨┣址讣谞钕?。在食管與氣管之間兩側(cè)形成的溝內(nèi)有左右喉返神經(jīng)通過，因此，臨床上常看到食管癌出現(xiàn)聲音嘶啞時，提示縱隔有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫喉返神經(jīng)。胸上段(長度約6cm):從胸骨上緣平面至氣管分叉平面，距門齒約24cm。胸中段:氣管分叉至賁門口(食管賁門交界處)全長中點的上1/2，距門齒約30-32cm。胸下段:中點以下的部分，距門齒40~45cm?？缍尾∽円圆∽冎悬c歸段。胸段食管在氣管與脊柱之間，稍偏向左側(cè)，其前面與氣管下段，左主支氣管，主動脈弓，及心包相鄰。PET／CT在放射治療計劃（RTP）中的應(yīng)用PET/CT掃描時間/時機(jī)PET及PET-CT在腫瘤中的應(yīng)用1例食管癌（女/72歲）胸中上段是食管癌（距門齒22~28cm）根治性放療-TOMO放療1例（男/60歲）胸上段食管癌根治性同步放化療-TOMO-來自-林州中國食管癌放射治療指南（2023年版）熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療節(jié)拍化療（metronomicchemotherapy，MCT）替吉奧（S-1）和卡培他濱的9大區(qū)別1例轉(zhuǎn)局部晚期食管-賁門癌（男/79歲）-免疫治療+深部熱療+節(jié)拍化療+抗血管生成治療+TOMO放療免疫治療打破晚期食管癌的治療格局5D放療-4DCT定位（模擬定位）+PET/CTORPET/MR功能影像（多模態(tài)影像圖像融合）余某某（JY），女，67歲（出生時間：1957-07-05）我們的治療方案：4DTOMO放療+節(jié)拍化療（S-1）+深部熱療±免疫治療（自費(fèi)用藥）放療前PET/CT（2024-07-26/W5）：放療定位（2024-07-29/W1）：PET/CT與CTsim圖像融合下靶區(qū)勾畫：放療靶區(qū)與劑量：2024年07月25日58
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徐運(yùn)清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 食管癌是我國五大惡性腫瘤之一，在全國新發(fā)惡性腫瘤中位居男性第三位，女性第五位，其致死率在所有惡性腫瘤致死率中位于第四位[1]。根治性同期放化療是局部晚期食管癌非手術(shù)治療的首選治療方法，本文就食管癌根治性同期放化療的治療規(guī)范以及近年來的進(jìn)展進(jìn)行簡要總結(jié)。?根治性同期放化療中的放射治療技術(shù)隨著放療技術(shù)的進(jìn)步及發(fā)展，如今食管癌放療靶區(qū)的勾畫應(yīng)基于模擬定位CT，并應(yīng)用增強(qiáng)造影劑，從而更好地確認(rèn)靶區(qū)位置。調(diào)強(qiáng)放射治療（IntensityModulatedRadiationTherapy，IMRT）是目前公認(rèn)推薦應(yīng)用的放療技術(shù)，它被認(rèn)為較三維適形放療（3-DimensionalConformalRadiotherapy，3DCRT）技術(shù)有更好的靶區(qū)適形性，并可減少重要臟器如心臟、肺等組織的受量。在食管癌的治療過程中，正常組織的遠(yuǎn)期損傷是后期影響患者生存時間及生存質(zhì)量的重要因素，因此，IMRT技術(shù)的應(yīng)用為更嚴(yán)格的限制肺、心臟等重要臟器的劑量提供了有力的技術(shù)條件?？v觀近年來食管癌的研究，多項回顧性研究認(rèn)為IMRT技術(shù)較3DCT技術(shù)可提高患者的局部控制率及生存。在IMRT技術(shù)的幫助下，局部晚期食管癌5年生存率從15%提高到44%[2]。但也有部分回顧性研究發(fā)現(xiàn)，兩種放療技術(shù)對患者生存并無顯著影響，特別是對頸段食管癌患者，采用IMRT技術(shù)患者的總生存（OS）及無進(jìn)展生存（PFS）與采用3DCRT技術(shù)的患者沒有統(tǒng)計學(xué)差異[3]。因此，IMRT較3DCRT是否可提高食管癌或不同部位食管癌患者的療效，目前仍存有爭議。對于新興的質(zhì)子放療技術(shù)，目前僅有小樣本的研究數(shù)據(jù)。在橫向比較了37例接受質(zhì)子治療的食管癌患者的IMRT、3DCRT以及質(zhì)子治療的放療計劃后發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子治療可顯著降低肺和心臟的受量，這對進(jìn)一步減少食管癌遠(yuǎn)期心臟損傷以及放射性肺炎的發(fā)生提供了有利的技術(shù)條件[4]。另一項回顧性研究比較了211例采用IMRT治療和132例采用質(zhì)子治療的食管癌根治性放療患者療效，結(jié)果顯示質(zhì)子治療較IMRT治療提高了患者5年OS率（41.6%比31.6%，P=0.011）和PFS率（34.9%比20.4%，P=0.001），但在治療相關(guān)毒副反應(yīng)上兩種技術(shù)并未見到顯著的統(tǒng)計學(xué)差異[5]。質(zhì)子放療技術(shù)在食管癌的療效和安全性方面的優(yōu)勢還有待前瞻性隨機(jī)對照研究的證據(jù)支持。因此，在目前的研究背景及技術(shù)條件下，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇成熟的IMRT技術(shù)，這樣能在確?；颊忒熜У那疤嵯聦φ＝M織有更優(yōu)的保護(hù)。根治性同期放化療中的放射治療劑量食管癌根治性放化療患者照射方式上應(yīng)采用常規(guī)分割，分次劑量為1.8-2.0Gy/次。食管癌根治性放射治療劑量一直存在爭議，根治性放療總劑量歐美國家標(biāo)準(zhǔn)為50-50.4Gy，而我國以及日本多采用60-70Gy[6-7]。RTOG9405研究中食管癌根治性放化療高劑量組（64.8Gy）在生存或局控上并未優(yōu)于低劑量組（50.4Gy），甚至在中位生存以及2年生存率絕對數(shù)值上劣于低劑量組[8]。除此之外，高劑量組有11例治療相關(guān)死亡，而低劑量組僅有2例。因此，RTOG9405研究奠定了歐美國家將50-50.4Gy作為食管癌同期放化療標(biāo)準(zhǔn)放療劑量的基礎(chǔ)。然而，該劑量條件下的療效并不樂觀，2年生存率僅有36%-56%，3年生存26.9%-33%（表1）。鑒于IMRT、3DCRT等三維放療技術(shù)較二維放療技術(shù)，優(yōu)化了腫瘤受量的均勻性和對正常組織的保護(hù)，采用二維放療技術(shù)的RTOG9405臨床研究結(jié)果是否適用于當(dāng)今三維調(diào)強(qiáng)放療時代尚無定論。2019年復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院陳赟等發(fā)表的食管癌根治性同期放化療不同化療方案療效對比的研究結(jié)果顯示，患者采用61.2Gy/34Fx的放療總劑量聯(lián)合兩種不同的化療方案，3年OS均超過50%[9]。因此，在當(dāng)今三維放療技術(shù)普及的背景下，食管癌根治性放化療采用歐美的50-50.4Gy放療劑量，或是我國常規(guī)的60-70Gy放療劑量尚需前瞻性隨機(jī)對照研究證實。目前，正在開展多項前瞻性多中心隨機(jī)對照研究對比食管癌放療高低劑量的療效。Xu等對比了食管癌60Gy放療劑量與50Gy放療劑量的療效，初步結(jié)果顯示無論是局部控制、PFS還是OS，高低兩組之間均無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，與RTOG9405的研究結(jié)果相似[13]。法國正在開展的PRODIGE-26研究對比了食管癌同期加量至66Gy放療劑量與50Gy放療劑量的療效，初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用IMRT或VMAT技術(shù)增加放療劑量并不會增加急性毒性反應(yīng)或是損害患者的生存質(zhì)量[14]。筆者認(rèn)為，不同的食管癌患者，個體所需的放療劑量存在差異，腫瘤的體積、部位、以及放化療反應(yīng)等都是影響食管癌根治性同期放化療療效的重要因素，腫瘤的治療需要量體裁衣。在此背景下，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院牽頭開展了一項基于PET/CT評價療效，對比局部晚期食管癌根治性放化療高低劑量療效（61.2Gy比50.4Gy）的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究（ESO-Shanghai12，NCT03790553），旨在探索最優(yōu)的根治性同期放化療劑量以及其相應(yīng)的最適人群，同時探索PET/CT療效評價對患者放療劑量的指導(dǎo)意義。綜上所述，目前食管癌同期放化療的標(biāo)準(zhǔn)放療劑量仍然為50-50.4Gy，我國常用劑量為60-70Gy。但這一基于二維放療時代的美國隨機(jī)對照研究結(jié)果，在當(dāng)今三維放療時代下，尤其在我國，需要進(jìn)行更多劑量優(yōu)化的隨機(jī)對照研究。根治性同期放化療中放射治療的靶區(qū)食管癌根治性放化療中放療靶區(qū)范圍采用累及野照射（InvolvedFieldIrradiation，IFI）或淋巴引流區(qū)預(yù)防照射（ElectiveNodalIrradiation，ENI）一直存在爭議。2010年，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院首次前瞻性設(shè)計和報道了食管癌三維適形放療技術(shù)背景下的累及野照射技術(shù)和放療療效。研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防照射是沒有必要的，累及野放療技術(shù)取得了較好的療效，3年生存率為41%；野外區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的概率低，僅占治療失敗患者的8%[15]。此后，多項前瞻性研究和回顧性研究發(fā)現(xiàn)，IFI與ENI的療效基本相似[16]。Jiang等綜述了多篇食管癌放化療累及野照射與擴(kuò)大野照射的對比研究，結(jié)果顯示累及野照射并不會犧牲患者的總生存和局部控制率，且治療副反應(yīng)較擴(kuò)大野照射明顯減少[17]，累及野照射的患者野外區(qū)復(fù)發(fā)的發(fā)生率只有2%-12.5%[18-19]?。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院目前常規(guī)采用累及野照射[20]：腫瘤區(qū)（GTV）為食管原發(fā)灶＋轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；臨床靶區(qū)（CTV）在食管GTV上下各勾畫3cm正常食管，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不外放CTV，計劃靶區(qū)（PTV）為CTV向各個方向外擴(kuò)1cm。美國RTOG0113研究和英國的SCOPE1研究所采用的放療靶區(qū)也為類似的累及野照射技術(shù)[10,21]。淋巴引流區(qū)預(yù)防照射的放療靶區(qū)范圍目前尚未統(tǒng)一。部分研究者主張預(yù)防整個食管癌區(qū)域淋巴結(jié)，或雙側(cè)鎖骨上等食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危區(qū)域，或原發(fā)灶附近的淋巴結(jié)引流區(qū)。例如，RTOG0436研究中頸段食管癌采用雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)預(yù)防照射，下胸段食管癌采用腹腔干淋巴結(jié)區(qū)預(yù)防照射[12]。由此可見，鑒于累及野放療與淋巴引流區(qū)預(yù)防放療有相似的療效和野外失敗率，但累及野相對較小的照射野有助于正常組織限量，降低治療副反應(yīng)，因此推薦食管癌放療采用累及野照射。根治性同期放化療中同期化療的方案RTOG8501研究奠定了同期放化療在食管癌非手術(shù)治療中的地位，該研究同期化療方案為順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶，此后，該方案一直作為食管癌根治性同期放化療臨床研究中的標(biāo)準(zhǔn)對照。然而，RTOG8501研究顯示順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案毒副作用較顯著，療效仍不盡如人意，3級及以上嚴(yán)重不良反應(yīng)達(dá)62.5%，5年生存率僅有20%[6]。因此，探索新的既能放射增敏又高效低毒的同期化療方案是提高局部晚期食管癌非手術(shù)治療患者療效的重要途徑之一。2014年法國開展的3期多中心隨機(jī)對照研究對比了食管癌根治性放化療中FOLFOX方案與標(biāo)準(zhǔn)的順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案的療效，研究結(jié)果顯示兩組患者總生存率和無進(jìn)展生存率均無統(tǒng)計學(xué)差異，但FOLFOX方案用藥方式較順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案更加便利[11]。2019年《臨床腫瘤學(xué)雜志》（JClinOncol）刊登了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院陳赟等的一項前瞻性隨機(jī)對照3期臨床研究（ESO-Shanghai1），該研究對比了食管癌根治性放化療患者以紫杉醇為基礎(chǔ)的同期化療方案與順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶同期化療方案的療效[9]。研究結(jié)果顯示紫杉醇聯(lián)合氟尿嘧啶方案較順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案并沒有顯著提高患者的3年生存率（55.4%比51.8%），但兩種同期化療方案的副反應(yīng)截然不同，紫杉醇聯(lián)合氟尿嘧啶方案較順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案可明顯減少3級及以上惡心、嘔吐、厭食、疲乏、貧血及血小板減少等早期不良反應(yīng)的發(fā)生率，但會增加早期3級及以上白細(xì)胞下降、放射性皮膚損傷及放射性肺炎的發(fā)生率。該研究采用的順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶方案化療劑量強(qiáng)度較RTOG8501研究及PRODIGE5/ACCORD17研究采用的低（順鉑25mg/m2d1-3+氟尿嘧啶1800mg/m2civ72h比順鉑75mg/m2d1+氟尿嘧啶4000mg/m2civ96h），但放療劑量較這兩個研究高（61.2Gy比50-50.4Gy）[6,11]。這種“低化療強(qiáng)度高放療劑量”的中國模式療效相較“高化療強(qiáng)度低放療劑量”的歐美模式更優(yōu)（表2）。因此，順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶仍為食管癌根治性同期放化療的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，F(xiàn)OLFOX方案以及紫杉醇聯(lián)合氟尿嘧啶方案為可選擇的同期化療方案。不同化療方案間的毒副反應(yīng)差別較大，臨床實踐中可根據(jù)患者實際情況進(jìn)行選擇?？偨Y(jié)根治性同期放化療是局部晚期食管癌非手術(shù)治療的首選治療方法。放療技術(shù)首選IMRT放療技術(shù)，放療靶區(qū)采用累及野照射，放療劑量在歐美國家采用50-50.4Gy，中國多采用60-70Gy，常規(guī)分割?；煼桨缚刹捎庙樸K聯(lián)合氟尿嘧啶，F(xiàn)OLFOX方案以及紫杉醇聯(lián)合氟尿嘧啶方案。參考文獻(xiàn)：[1]ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015.CACancerJClin.2016,66(2):115-32.[2]LiCC,ChenCY,ChienCR.Comparisonofintensity-modulatedradiotherapyvs3-dimensionalconformalradiotherapyforpatientswithnon-metastaticesophagealsquamouscellcarcinomareceivingdefinitiveconcurrentchemoradiotherapy:Apopulation-basedpropensity-score-matchedanalysis.Medicine(Baltimore).2018,97(22):e10928.[3]ChenNB,QiuB,ZhangJ,etal.Intensity-ModulatedRadiotherapyversusThree-DimensionalConformalRadiotherapyinDefinitiveChemoradiotherapyforCervicalEsophagealSquamousCellCarcinoma:ComparisonofSurvivalOutcomesandToxicities.CancerResTreat.2019Apr30.doi:10.4143/crt.2018.624.[4]HiranoY,OnozawaM,HojoH,etal.Dosimetriccomparisonbetweenprotonbeamtherapyandphotonradiationtherapyforlocallyadvancedesophagealsquamouscellcarcinoma.RadiatOncol.2018,13(1):23.[5]XiM,XuC,LiaoZ,etal.ComparativeOutcomesAfterDefinitiveChemoradiotherapyUsingProtonBeamTherapyVersusIntensityModulatedRadiationTherapyforEsophagealCancer:ARetrospective,Single-InstitutionalAnalysis.IntJRadiatOncolBiolPhys.2017,99(3):667-676.[6]CooperJS,GuoMD,HerskovicA,etal:Chemoradiotherapyoflocallyadvancedesophagealcancer:long-termfollow-upofaprospectiverandomizedtrial(RTOG85-01).RadiationTherapyOncologyGroup.JAMA1999,281:1623-7.[7]EsophagealCarcinomaCooperativeGroupofRadiationOncologySocietyofChineseMedicalA:TreatmentguidelineofradiotherapyforChineseesophagealcarcinoma(draft).ChinJCancer2010,29:855-9.[8]MinskyBD,PajakTF,GinsbergRJ,etal:INT0123(RadiationTherapyOncologyGroup94-05)phaseIIItrialofcombined-modalitytherapyforesophagealcancer:high-doseversusstandard-doseradiationtherapy.JClinOncol2002,20:1167-74.[9]ChenY,YeJ,ZhuZ,etal.ComparingPaclitaxelPlusFluorouracilVersusCisplatinPlusFluorouracilinChemoradiotherapyforLocallyAdvancedEsophagealSquamousCellCancer:ARandomized,Multicenter,PhaseIIIClinicalTrial.JClinOncol.?2019,37:1695-1703.[10]CrosbyT,HurtCN,FalkS,etal.Chemoradiotherapywithorwithoutcetuximabinpatientswithoesophagealcancer(SCOPE1):amulticentre,phase2/3randomisedtrial.LancetOncol.2013,14(7):627-37.[11]ConroyT,GalaisMP,RaoulJL,etal:DefinitivechemoradiotherapywithFOLFOXversusfluorouracilandcisplatininpatientswithoesophagealcancer(PRODIGE5/ACCORD17):finalresultsofarandomised,phase2/3trial.LancetOncol2014,15:305-14.[12]SuntharalingamM,WinterK,IlsonD,etal.EffectoftheAdditionofCetuximabtoPaclitaxel,Cisplatin,andRadiationTherapyforPatientsWithEsophagealCancer:TheNRGOncologyRTOG0436Phase3RandomizedClinicalTrial.JAMAoncology2017,3(11):1520-1528.[13]YanjunXu,?WeiguoZhu,?XiaoZheng,etal.Amulti-center,randomized,prospectivestudyevaluatingtheoptimalradiationdoseofdefinitiveconcurrentchemoradiationforinoperableesophagealsquamouscellcarcinoma.JClinOncol?2018?36:15_suppl,?4013-4013.?[14]GillesCrehange,?AurelieBertaut,?DidierPeiffert,etal.Exclusivechemoradiotherapywithorwithoutdoseescalationinlocallyadvancedesophagealcarcinoma:TheCONCORDEstudy(PRODIGE26).JClinOncol?2017?35:15_suppl,?4037-4037.[15]LiM,ZhangX,ZhaoF4,etal.Involved-fieldradiotherapyforesophagealsquamouscellcarcinoma:theoryandpractice.RadiatOncol.2016,11:18.[16]LiyangJiang,XinZhao,XueMengetal.Involved?eldirradiationforthetreatmentofesophagealcancer:Isitbetterthanelectivenodalirradiation?CancerLetters2015,357(1)69–74.[17]ZhaoKL,MaJB,LiuG,etal.Three-dimensionalconformalradiationtherapyforesophagealsquamouscellcarcinoma:iselectivenodalirradiationnecessary?IntJRadiatOncolBiolPhys.?2010,76(2):446-451.[18]Jin-BoMa,Yi-PengSong,Jin-MingYuetal.FeasibilityofInvolved-FieldConformalRadiotherapyforCervicalandUpper-ThoracicEsophagealCancer.Onkologie2011,34(11):599–604.[19]ZhangX,LiM,MengX,etal.Involved-fieldirradiationindefinitivechemoradiotherapyforlocallyadvancedesophagealsquamouscellcarcinoma.RadiationOncology2014,9:64.[20]ZhaoKL,MaJB,LiuG,etal.Three-dimensionalconformalradiationtherapyforesophagealsquamouscellcarcinoma:iselectivenodalirradiationnecessary?IntJRadiatOncolBiolPhys.2010;76(2):446-51.[21]AjaniJA,WinterK,KomakiR,etal.PhaseIIrandomizedtrialoftwononoperativeregimensofinductionchemotherapyfollowedbychemoradiationinpatientswithlocalizedcarcinomaoftheesophagus:RTOG0113.JClinOncol.2008;26(28):4551-6.2024年07月15日373
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 2023年秋天，我在門診看了一個食管癌病人。這個病人有兩個食管癌。無痛胃鏡可見距離門齒32厘米一個4厘米新生物，這是食管中段癌。無痛胃鏡還看見距離門齒40厘米一個梭形新生物，這是食管下段癌，在賁門口上面。見下圖當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡報告。最不好的是病人還有一個下咽癌。就是說患者有三個原發(fā)性惡性腫瘤?；颊哌\(yùn)氣比較差。下圖是下咽癌的照片。我用箭頭指示。兩個食管癌的胃鏡照片我沒有放在文章里面。當(dāng)時，我去頭頸外科門診，問了頭頸外科醫(yī)生。頭頸外科說下咽癌化療效果很好，可以先化療看看。我就安排患者先化療，加上免疫治療，幾個周期?；颊叩耐萄使Ｗ柩杆倬徑狻T核磁共振看見下咽癌迅速縮小，果然治療效果較好。然后放療科醫(yī)生進(jìn)行了下咽癌的放療。最后在我院復(fù)查喉鏡，可以驚喜的發(fā)現(xiàn)，下咽癌消失不見了!下圖，可見，下咽癌不見了。原先凸起的腫瘤變?yōu)楣饣恼Ｕ衬?。這是化療、放療、免疫治療聯(lián)合作戰(zhàn)的結(jié)果。下圖，食管中段癌，在化療免疫治療后在CT上，縮小至看不清。食管下段癌，在化療免疫治療后也明顯縮小。我就不放圖了。下圖，左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，在化療加上免疫治療后，淋巴結(jié)大小不變。最后病人進(jìn)行了手術(shù)。我切除了兩個食管腫瘤所在的地方，食管摸起來很薄，像正常食管一樣。左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)埋在組織中，我也用剪刀慢慢剔除了。喉返神經(jīng)沒有損傷，所以病人的嗓子沒有嘶啞。下圖，病理報告，可見兩個食管癌都不見了，只是殘留一些食管粘膜增生。但是5.5毫米的左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)里面的癌細(xì)胞還在。這個淋巴結(jié)正好被我切除了。在胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、頭頸外科及其它相關(guān)科室的通力合作下，這個病人的三個腫瘤消失了：一個下咽癌消失，兩個食管癌消失。轉(zhuǎn)移的左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)被切除了。術(shù)后再進(jìn)行化療和免疫治療籍貫周期。病人的壽命大大延長。你可以點擊參考下面的文章鏈接：胸外科奇事七食管癌術(shù)后體重不下降且腫瘤化療加免疫治療后消失術(shù)前化療+免疫治療后一例巨大食管癌完全消失患者同時有可手術(shù)的食管癌和結(jié)直腸癌，怎么辦？2024年07月03日185
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 放療是食管癌的主要治療手段，根治性放療，或術(shù)前術(shù)后放療，但很多患者和家屬特別擔(dān)心放療的副作用而放棄放療，失去治愈的機(jī)會。放療的確會有放療反應(yīng)，但如果醫(yī)生和患者、家屬共同努力，會大大降低放療反應(yīng)，給廣大患友們科普一下放療注意事項：醫(yī)生需要做到以下幾點：1.明確放療的適應(yīng)癥，放療能給患者帶來的獲益大于損傷。2.排除放療禁忌，主要是評估穿孔出血的風(fēng)險，通常穿孔出血風(fēng)險高時不放療，但當(dāng)患者有明顯的壓迫癥狀時，或者其他治療方案效果不好時，是否放療由醫(yī)患共同決定。3.盡可能根據(jù)患者的體質(zhì)制定靶區(qū)和放療劑量，體質(zhì)好和體質(zhì)不好；大腫瘤和小腫瘤要根據(jù)患者體質(zhì)情況確定。4.同步放化療時，副作用會增大，要權(quán)衡是否同步進(jìn)行；另外，如果已有食管炎的情況下，同步化療會加重食管炎。5.避免在黏膜表面和皮膚表面的熱點，熱點容易出現(xiàn)黏膜潰瘍和皮膚破潰。6.每周查一次血常規(guī)，白細(xì)胞低時皮膚黏膜加重；如果放化療同時進(jìn)行，要警惕四度骨髓抑制?；颊咝枰龅揭韵聨c：放療后的黏膜和皮膚會非常嬌嫩！1.保持標(biāo)記點和標(biāo)記線清晰：定位和進(jìn)行放療時均是通過標(biāo)記線保證體位準(zhǔn)確，而體位準(zhǔn)確時進(jìn)行精準(zhǔn)放療的大前提，如果標(biāo)記線蹭掉，可能需要重新復(fù)位，花錢花時間，所以定位之后要找主管醫(yī)生專用劃痕液標(biāo)記，時時查看是否清晰。2.嚴(yán)格控制飲食溫度，吃飯和喝水溫度不能超過38度，如果患者怕涼的食物，可以在30度-38度之間，最好用100度的溫度計標(biāo)，因為好多患者喜歡熱食，可能很多患者50度左右的食物都不覺得熱，所以溫度計表最重要?；煦纭⑺溣袝r皮涼了，餡還是熱的，也要非常注意。3.避免進(jìn)食生蔥、生蒜、辣椒、胡椒等刺激性食物，太甜太黏的食物也不可以，當(dāng)食管黏膜粗糙不平、存在小潰瘍時，太甜太黏的食物容易局部粘附，加重潰瘍。4.避免卡住食物。有進(jìn)食困難者，一定注意飲食，食物有可能卡在狹窄處，上不來、下不去，最后需要胃鏡絞碎食物。5.若必要，置入營養(yǎng)管。如果進(jìn)食非常困難的患者，為了保證營養(yǎng)和免疫力，要置入營養(yǎng)管，營養(yǎng)管打飯不能太粘稠，避免堵管，要及時沖管。6.部分患者有可能癥狀先加重后減輕：放療后管壁會出現(xiàn)水腫加重，管腔變窄，越放療、進(jìn)食越困難，這時候不要慌，給主管醫(yī)生溝通。7.黏膜保護(hù)劑：食管受照面積大的可以一開始即用康復(fù)新和“神水（生理鹽水、利多卡因、慶大霉素、地塞米松按比例配制）”，面積小的可有放療反應(yīng)再用。注意要含在嘴里慢慢滲下去，而不是一下就咽下去。8.定期查血：每周查一次血常規(guī)，如果醫(yī)生未通知，患者和家屬可主動要求。9.糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖：血糖過高易發(fā)生黏膜或皮膚反應(yīng)，出現(xiàn)潰瘍不易愈合。既往無糖尿病史患者如果出現(xiàn)容易饑渴也要注意，有的患者在罹患腫瘤后或抗腫瘤治療后會出現(xiàn)血糖升高。10.皮膚反應(yīng)：如果雙側(cè)鎖骨上區(qū)有受量，可能會出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，可用皮膚保護(hù)劑，保持射野內(nèi)皮膚清潔干燥，避免摩擦，每周主動找主管醫(yī)生查看皮膚。11.注意營養(yǎng)均衡：雞蛋和牛奶都是優(yōu)質(zhì)蛋白，鼓勵進(jìn)食。好多患者和家屬不讓患者吃咸了，其實患者可能會因為進(jìn)食少而低鈉低鉀，所以放療期間，如果患者愿意吃咸的可以吃咸一些，用破壁機(jī)打食物的也不要忘記食物里加鹽，可以家屬先嘗嘗咸度。2024年06月17日360
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食道癌相關(guān)科普號
成興華醫(yī)生的科普號
成興華 副主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
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