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李志剛主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 食管術(shù)后一年了，聲音還是嘶啞，是不是喉粉已經(jīng)受損恢復(fù)不了？ 那食管癌術(shù)后如果出現(xiàn)聲音嘶啞，多數(shù)是喉返神經(jīng)啊，在手術(shù)中可能受到了影響。 呃，食管癌特別重要的一個(gè)臨床特點(diǎn)就是容易在喉返神經(jīng)周圍出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以在做淋巴結(jié)清掃的時(shí)候，神經(jīng)損傷是一個(gè)沒有辦法完全避免的事情，通常損傷的幾率在15%左右，我只是在一個(gè)規(guī)范的嚴(yán)格做淋巴結(jié)清掃的中心，那核發(fā)神經(jīng)損傷的幾率是15%左右，當(dāng)是有的中心他根本就不做后產(chǎn)清盤淋巴節(jié)清掃，反而。 合發(fā)神經(jīng)損傷的發(fā)生幾率會(huì)明顯的降低。呃一旦出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，在我們既往的研究中，通常發(fā)現(xiàn)在一年左呃半年左右的時(shí)間，有70%的患者會(huì)得到有效的一個(gè)恢復(fù)，就是恢復(fù)到正常狀態(tài)。 呃，也有少部分患者經(jīng)過長時(shí)間隨訪，沒有辦法恢復(fù)正常的說話，這是有可能的，那這時(shí)候我建議你可能要到正規(guī)的五官科去看一看，呃，咽喉科。 目前對(duì)于單側(cè)聲帶的外展的癱瘓麻痹，我們可以采取聲帶注射的辦法，幫助聲帶去恢復(fù)到正常的位置，或者恢復(fù)到一個(gè)閉合的位置。 那么就可以有效的恢復(fù)你的正常的說話。 所以你可能需要去五官科，去咽喉科去看一看這個(gè)問題好不好？2023年12月24日
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2023年12月18日50
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楊三虎副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 最新全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，食管癌新增病例數(shù)約60.4萬，發(fā)病率位列第七；同時(shí)約有54.4萬人死于食管癌，總死亡率排第六。在食管癌高發(fā)病率的中國，大約90%的食管癌是食管鱗癌。盡管手術(shù)治療始終是可切除食管癌治療的主導(dǎo)治療，但在局部晚期可切除食管癌中，近些年來已有諸多研究證明，相比單純行手術(shù)切除或術(shù)后輔助治療，術(shù)前新輔助治療可以提高患者生存獲益。新輔助治療在局部晚期可切除食管癌的治療中已經(jīng)成為一種標(biāo)準(zhǔn)治療手段。目前局部晚期食管癌的治療，中西方以新輔助放化療為主，日本以新輔助化療為主。近年來隨著免疫治療的興起，新輔助免疫治療研究在局部晚期食管癌中開展獲得不錯(cuò)效果。關(guān)于食管癌術(shù)前新輔助靶向治療，目前相關(guān)研究開展較少，本文結(jié)合文獻(xiàn)及相關(guān)臨床研究簡要?dú)w納總結(jié)食管癌新輔助靶向治療進(jìn)展。靶向治療作為一種新型的方法，已被證實(shí)在食管癌的治療中發(fā)揮著重要作用，食管癌常見治療靶點(diǎn)包括：表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)、人表皮生長因子受體2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2)和血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)?等。1、EGFR在食管癌分子靶向治療的發(fā)展中，EGFR是一個(gè)至關(guān)重要的候選分子。近年來，許多相關(guān)藥物被開發(fā)出來抑制EGFR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而有效治療食管癌。例如西妥昔單抗（cetuximab）、尼妥珠單抗(nimotuzumab)和帕尼單抗（panitumumab）等，識(shí)別EGFR的胞外區(qū)，阻斷EGFR與受體的結(jié)合，從而發(fā)揮抑癌作用。西妥昔單抗許多研究表明，西妥昔單抗在治療食管癌方面是有效的，在其他治療(如放療、化療和手術(shù))的基礎(chǔ)上加用西妥昔單抗作為輔助治療，可以顯著減輕局部食管鱗癌的發(fā)展。此外，西妥昔單抗可改善可切除食管鱗癌患者的無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)，而不會(huì)增加毒性或術(shù)后發(fā)病率。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于EGFR高表達(dá)的食管鱗癌患者，西妥昔單抗不僅可以提高生存率，還可以降低腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移潛力。Brenner等的IB/II期研究顯示，西妥昔單抗加入放化療作為新輔助治療方案提高了局部晚期食管鱗癌的遠(yuǎn)期療效，pCR率達(dá)到了41%，5年OS率為38%，中位OS期為23.4個(gè)月，不良反應(yīng)發(fā)生率也沒有明顯增加。SAKK75/08III期研究結(jié)果顯示，食管癌的pCR率可高達(dá)68%，西妥昔單抗聯(lián)合新輔助放化療R0切除至局部進(jìn)展的時(shí)間顯著延長(P＝0.017)，而且盡管統(tǒng)計(jì)學(xué)差異并不顯著，其可能在提升中位OS期(5.1年和3年，P＝0.055)以及中位PFS期(2.9年和2年，P＝0.13)上具有一定臨床價(jià)值。尼妥珠單抗與西妥昔單抗相比，尼妥珠單抗毒性小，皮疹發(fā)生率低。與常規(guī)化療相比，尼妥珠單抗治療食管鱗癌療效更好。研究發(fā)現(xiàn)，尼莫妥珠單抗聯(lián)合放化療可改善食管鱗癌的治療效果和預(yù)后，且無毒副作用。此外，尼妥珠單抗聯(lián)合化療治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌具有良好的臨床療效，且無毒副作用，耐受性好。吉非替尼Petty等人使用FISH證實(shí)吉非替尼對(duì)化療后病情惡化且PFS改善的食管癌患者是有益的；此外，在少數(shù)患者中可以觀察到快速而持久的反應(yīng)。Xu等人對(duì)41例接受順鉑或5-氟尿嘧啶聯(lián)合吉非替尼治療的晚期食管鱗癌患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)吉非替尼聯(lián)合放化療確實(shí)改善了晚期食管鱗癌患者的生存和生活質(zhì)量。此外，吉非替尼聯(lián)合治療的毒性反應(yīng)僅包括1～3級(jí)非血清學(xué)毒性。帕尼單抗Lockhart等進(jìn)行的單臂研究將將帕尼單抗加入新輔助放化療中，pCR率為33.3%，中位OS期為19.4個(gè)月，3年OS率為38.6%，但4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)48.5%。此研究提示：將帕尼單抗加入食管癌新輔助放化療方案中，不但沒有提高療效而且顯著增加不良反應(yīng)發(fā)生率。2、HER2HER2是以分子為基礎(chǔ)治療食管癌的重要靶點(diǎn)?？笻ER2靶向藥物治療目前已作為HER2陽性晚期食管及胃腺癌治療的一線選擇。對(duì)HER2陽性的可手術(shù)食管及食管胃結(jié)合部腺癌，結(jié)合抗HER2靶向藥物的新輔助治療也已成為治療選擇之一。目前，曲妥珠單抗（trastuzumab）和拉帕替尼（lapatinib）是針對(duì)HER2的兩種主要治療藥物。曲妥珠單抗Doi研究了曲妥珠單抗治療晚期胃癌或胃食道癌的安全性和耐受性，發(fā)現(xiàn)曲妥珠單抗可以改善和控制大多數(shù)患者的病情發(fā)展。即使在HER2低表達(dá)的腫瘤中，曲妥珠單抗也顯示出抗腫瘤活性。最新發(fā)布的ACSO指南推薦：對(duì)于既往未經(jīng)治療的、不可切除或轉(zhuǎn)移性的HER2陽性胃或胃食管交界處腺癌患者，推薦曲妥珠單抗聯(lián)合帕博利珠單抗以及氟嘧啶和奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療。盡管曲妥珠單抗是HER2陽性食管腺癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療藥物，但并不是每個(gè)患者都效果良好。據(jù)報(bào)道，其應(yīng)答率從30%到60%不等。拉帕替尼Guo等研究報(bào)道拉帕替尼和紫杉醇的聯(lián)合使用在抑制細(xì)胞增殖方面具有高度的協(xié)同作用，并顯著減少了食管鱗癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。拉帕替尼和紫杉醇通過抑制EGFR和HER2磷酸化，使MAPK和AKT信號(hào)通路失活，顯著增加食管癌細(xì)胞的凋亡，提示拉帕替尼與紫杉醇聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用紫杉醇具有更強(qiáng)的抗腫瘤作用。在一項(xiàng)隨機(jī)的III期臨床試驗(yàn)中，晚期食管腺癌患者接受了拉帕替尼和CapeOx的聯(lián)合治療；結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組和安慰劑組的中位OS分別為12.2個(gè)月和10.5個(gè)月，而聯(lián)合治療組和安慰劑組的無進(jìn)展生存期分別為6.0個(gè)月和5.4個(gè)月。此外，聯(lián)合治療組有效率為53%，明顯高于對(duì)照組的39%，提示加用拉帕替尼治療食管腺癌有明顯療效。帕妥珠單抗與曲妥珠單抗聯(lián)合Stroes等的雙靶聯(lián)合放化療作為新輔助治療方案的II期研究，共入組40例HER2陽性的食管胃結(jié)合部腺癌患者，帕妥珠單抗與曲妥珠單抗聯(lián)合放化療，化療方案為紫杉醇+卡鉑，放療劑量為41.4Gy分23次，pCR率為34%，3年P(guān)FS率及OS率分別57%和71%，相較于僅接受新輔助放化療的患者，OS率有顯著提升(P＝0.039)。通常情況下，抗HER2靶向治療更多單純與新輔助化療結(jié)合，目前已有的研究顯示，對(duì)HER2過表達(dá)患者，無論曲妥珠單抗單用還是與帕妥珠單抗聯(lián)合應(yīng)用，均較單純新輔助化療有優(yōu)勢(shì)，但有報(bào)道顯示雙靶較單靶可以獲得更高的客觀緩解率(ORR)及更長的PFS期和OS期。3、VEGFVEGF的表達(dá)與食管癌的進(jìn)展和預(yù)后密切相關(guān)；因此，VEGF/VEGFR信號(hào)通路是治療食管癌的有效靶點(diǎn)?？寡苌伤幬锛由匣熁蚍呕熥鳛槭彻馨┑男螺o助治療已有相關(guān)研究。貝伐單抗貝伐單抗通過阻止VEGF-A與VEGFR2結(jié)合，抑制腫瘤生長。在一項(xiàng)II-III期臨床試驗(yàn)中，食管腺癌患者接受貝伐單抗和化療的聯(lián)合治療，而對(duì)照組患者僅接受化療。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的3年OS率較低(48.1%比50.3%)，且更容易出現(xiàn)傷口愈合并發(fā)癥。在接受食管胃切除術(shù)的患者中，化療加貝伐單抗治療組的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高。由于貝伐單抗對(duì)傷口愈合有不良影響，手術(shù)中不應(yīng)將其用于食管胃腺癌的常規(guī)治療。Ku等II期臨床研究將貝伐珠單抗加入新輔助放化療中，33例入組食管癌患者中位隨訪68個(gè)月，手術(shù)患者的pCR率為19%，中位PFS期為15.1個(gè)月，中位OS期為30.5個(gè)月，2年和5年OS率分別為64%和41%，不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥也沒有顯著增加。盡管上述小樣本研究結(jié)果令人鼓舞，但I(xiàn)II期隨機(jī)分組研究結(jié)果卻并不理想。Cunningham等入組1063例食管胃結(jié)合部腺癌，表柔比星、順鉑及卡培他濱加或不加貝伐珠單抗進(jìn)行圍術(shù)期化療，盡管兩組間不良事件的發(fā)生率及嚴(yán)重程度相似，但貝伐珠單抗加化療組與單純化療組的PFS期(P＝0.56)以及3年OS率(P＝0.36)差異也不明顯。雷莫蘆單抗雷莫蘆單抗是一種新型的人免疫球蛋白G(IgG)1單克隆抗體，能特異性抑制VEGFR2，阻斷其與配體的相互作用，進(jìn)而抑制血管生成，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。雷莫蘆單抗聯(lián)合奧沙利鉑(FOLFOX)治療晚期食管癌或胃/胃食管交界部腺癌的II期臨床研究顯示，在FOLFOX中加用雷莫蘆單抗并不能顯著改善中位PFS。然而，三個(gè)月的PFS不同，疾病控制率(diseasecontrolrate，DCR)顯著提高。采用RAINBOW試驗(yàn)評(píng)價(jià)紫杉醇聯(lián)合雷莫蘆單抗對(duì)接受化療的晚期食管癌或胃腺癌患者的療效和安全性。結(jié)果顯示聯(lián)合治療組的OS明顯長于安慰劑加紫杉醇組(分別為9.6個(gè)月和7.4個(gè)月)。在晚期一線的III期臨床試驗(yàn)中，雷莫蘆單抗用于晚期胃腺癌/GEJ腺癌患者，這些患者在用含鉑或氟嘧啶的藥物化療后服用雷莫蘆單抗。結(jié)果顯示，接受雷莫蘆單抗治療的患者的OS為5.2個(gè)月，而安慰劑組為3.8個(gè)月。因此，雷莫蘆單抗對(duì)進(jìn)展期胃/GEJ腺癌患者一線化療后的生存是有益的。安羅替尼安羅替尼是一種小分子抑制劑，可以作用于多個(gè)靶點(diǎn)。安羅替尼可以選擇性地抑制VEGFR，有助于抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。晚期食管鱗癌的II期臨床試驗(yàn)表明，安羅替尼顯著改善了食管鱗癌的PFS和DCR。基于這項(xiàng)研究，安羅替尼單一療法被納入2019年版中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)食管癌診療指南，作為食管鱗癌的二線治療。4、其他途徑的靶向治療肝細(xì)胞生長因子受體(c-Met)是肝細(xì)胞生長因子(hepatocytegrowthfactor，HGF)的受體。MET主要在上皮細(xì)胞表達(dá)，而HGF由周圍間充質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生和分泌。c-Met在食管腺癌中高表達(dá)，與食管腺癌治療預(yù)后不良有關(guān)。目前，許多靶向c-Met/HGF通路的藥物也在開發(fā)和發(fā)揮作用。雷帕霉素靶蛋白(Mammaliantargetofrapamycin，mTOR)是一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)合成、核糖體蛋白翻譯和帽依賴翻譯。mTOR信號(hào)的失調(diào)在腫瘤的發(fā)生、血管生成、細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移中起著至關(guān)重要的作用。p-mTOR水平升高與食管鱗癌預(yù)后不良有關(guān)，可作為食管鱗癌的潛在治療靶點(diǎn)成纖維細(xì)胞生長因子受體-2(Fibroblastgrowthfactorreceptor-2，F(xiàn)GFR2)是RTK家族的成員，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和血管生成，在4-10%的食管癌和胃癌中表達(dá)增多。磷脂酰肌醇3-激酶(Phosphatidylinositol3-kinase，PI3K)是一種脂質(zhì)激酶，可以調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的生長、增殖和遷移。根據(jù)TCGA數(shù)據(jù)庫對(duì)食管鱗癌患者的分析，PI3K在食管鱗癌中有異常表達(dá)，并可能影響食管鱗癌患者的生存。這兩種蛋白有望成為食管鱗癌的潛在治療靶點(diǎn)?？偨Y(jié)與展望新輔助靶向治療在食管癌的治療中仍處于研究探索期，目前臨床上還沒有高級(jí)別的應(yīng)用證據(jù)及共識(shí)。相關(guān)問題例如靶向治療的副作用管理、聯(lián)合治療方案的優(yōu)化、信號(hào)通路之間的影響、新型靶向藥物的研發(fā)等都需要科研及臨床進(jìn)一步驗(yàn)證優(yōu)化。盡管困難重重，但我們堅(jiān)信，隨著新的治療靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)，新的靶向藥物的研發(fā)，食管癌的靶向治療領(lǐng)域?qū)⒃絹碓接星熬?，最終惠及食管癌患者。參考文獻(xiàn)1、ManishA.Shah,etal.ImmunotherapyandTargetedTherapyforAdvancedGastroesophagealCancer:ASCOGuideline.JournalofClinicalOncology.PublishedonlineJanuary05,2023.2、HuangZe-Hao,MaXiao-Wen,ZhangJing,etal.Cetuximabforesophagealcancer:anupdatedmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.BMCCancer,2018,18:1170.3、vonHolzenUrs,SchmidtSven,HayozStefanie,etal.SurgicalOutcomesAfterNeoadjuvantChemoradiationFollowedbyCurativeSurgeryinPatientsWithEsophagealCancer:AnIntergroupPhaseIIITrialoftheSwissGroupforClinicalCancerResearch(SAKK75/08).AnnSurg,2022,275:1130-1136.4、Patternsofcareforrelapsedoesophagealcancerafterinitialcurativetrimodalitytherapy:Long-termfollow-upoftheSAKK75/08trial.5、HanXinghua,LuNannan,PanYueyin,etal.NimotuzumabCombinedwithChemotherapyisaPromisingTreatmentforLocallyAdvancedandMetastaticEsophagealCancer.MedSciMonit,2017,23:412-418.6、XuYingjun,XieZhihui,ShiYan,etal.Gefitinibsingledrugintreatmentofadvancedesophagealcancer.JCancerResTher,2016,12:C295-C297.7、DoiToshihiko,ShitaraKohei,NaitoYoichi,etal.Safety,pharmacokinetics,andantitumouractivityoftrastuzumabderuxtecan(DS-8201),aHER2-targetingantibody-drugconjugate,inpatientswithadvancedbreastandgastricorgastro-oesophagealtumours:aphase1dose-escalationstudy.LancetOncol,2017,18:1512-1522.8、JanjigianYelenaY,KawazoeAkihito,Ya?ezPatricio,etal.TheKEYNOTE-811trialofdualPD-1andHER2blockadeinHER2-positivegastriccancer.Nature,2021,600:727-730.9、HechtJRandolph,BangYung-Jue,QinShukuiK,etal.LapatinibinCombinationWithCapecitabinePlusOxaliplatininHumanEpidermalGrowthFactorReceptor2-PositiveAdvancedorMetastaticGastric,Esophageal,orGastroesophagealAdenocarcinoma:TRIO-013/LOGiC--ARandomizedPhaseIIITrial.JClinOncol,2016,34:443-51.10、CunninghamDavid,StenningSallyP,SmythElizabethC,etal.Peri-operativechemotherapywithorwithoutbevacizumabinoperableoesophagogastricadenocarcinoma(UKMedicalResearchCouncilST03):primaryanalysisresultsofamulticentre,open-label,randomisedphase2-3trial.LancetOncol,2017,18:357-370.11、YoonHH,BendellJC,BraitehFS,etal.RamucirumabcombinedwithFOLFOXasfront-linetherapyforadvancedesophageal,gastroesophagealjunction,orgastricadenocarcinoma:arandomized,double-blind,multicenterPhaseIItrial.AnnOncol,2019,30:2016.2023年12月17日334
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 上周門診，我遇見一個(gè)老太太掛我的號(hào)。老太太今年71歲。1998年在我們醫(yī)院胸外科開的刀。今年是手術(shù)的第25年。沒有復(fù)發(fā)跡象。沒有轉(zhuǎn)移跡象。我以前在我們醫(yī)院門診見過一例食管癌患者。術(shù)后40年。還是文革期間在我們醫(yī)院胸外科做的手術(shù)?，F(xiàn)在不知道別人怎么樣了。我手術(shù)的食管癌病人最長存活患者是2006年手術(shù)的。目前已經(jīng)存活17年。而且壽命還在不斷增加。食管癌患者，除了最早期的僅僅有粘膜病變的患者，一般存活時(shí)間特別長的，往往是手術(shù)后的患者。你可以點(diǎn)擊參考下面的文章：一個(gè)15年前手術(shù)的食管癌病人來我門診復(fù)查2023年12月06日705
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石安輝主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科 食管癌中斷，手上淋膜也轉(zhuǎn)移，60歲化免兩支食管效果很好，淋巴結(jié)素效果都，放療對(duì)淋巴結(jié)效果怎么樣？呃，放療不僅對(duì)淋巴結(jié)效果很好，對(duì)食管炎發(fā)作療很好。呃，我看你的意思是別的地方?jīng)]有轉(zhuǎn)移啊，如果沒有其他地方轉(zhuǎn)移的話，你還是個(gè)局部晚期，要早一點(diǎn)做放療啊，不要讓自己失去根治的機(jī)會(huì)，失去治愈的機(jī)會(huì)。 因?yàn)閱慰炕獾脑?，它很難把這個(gè)腫瘤完全治愈啊，很難把它完全治愈治愈的，所以你要想獲得一個(gè)根治的機(jī)會(huì)，一種手術(shù)啊，一種放療啊。 四。2023年11月27日49
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 今日分享一篇發(fā)表在Esophagus雜志2023年的文獻(xiàn)，通訊作者是日本慶應(yīng)義塾大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科學(xué)的HirofumiKawakubo教授。前言：食管癌分別是全球男性和女性癌癥相關(guān)死亡的第六大和第九大原因。盡管多學(xué)科治療的發(fā)展，食管癌患者行食管癌切除術(shù)的預(yù)后仍然比其他胃腸道癌癥患者差。食管癌手術(shù)存在諸多困難，包括根治性食管切除術(shù)的高侵襲性、術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)生率、對(duì)新輔助化療(NAC)的耐藥性，甚至在R0食管切除術(shù)中復(fù)發(fā)率也很高。其中，高發(fā)的術(shù)后早期復(fù)發(fā)率和因腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致的早期死亡是食管癌相關(guān)的特別嚴(yán)重的問題。先前的一些研究表明，輔助化療對(duì)食管癌根治性手術(shù)患者的長期預(yù)后有好處。既往研究認(rèn)為，術(shù)后復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化、術(shù)后并發(fā)癥等臨床因素有關(guān)。根據(jù)這些研究，早期食管癌根治性切除術(shù)后的復(fù)發(fā)尤其影響食管癌患者的生存;因此，建立有效的輔助治療和術(shù)后監(jiān)測方案，對(duì)高危人群的復(fù)發(fā)進(jìn)行早期干預(yù)至關(guān)重要。本研究旨在探討食管切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者(≤6個(gè)月)與非早期復(fù)發(fā)患者(>術(shù)后6個(gè)月)，并探討這些因素與癌癥預(yù)后的關(guān)系。本研究的目的是確認(rèn)使用這些因素預(yù)測所有術(shù)后復(fù)發(fā)和無術(shù)后復(fù)發(fā)患者早期復(fù)發(fā)的有效性，并建議有效的輔助治療和術(shù)后監(jiān)測方案。目的：食管術(shù)后早期復(fù)發(fā)率和死亡率高。本研究旨在確定早期復(fù)發(fā)病例的臨床和病理特征，并確認(rèn)利用這些因素預(yù)測有效輔助治療和術(shù)后監(jiān)測的有效性。方法：125例胸段食管癌根治性術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間分為≤6個(gè)月的早期復(fù)發(fā)組和>6個(gè)月非早期復(fù)發(fā)組。在確定了早期復(fù)發(fā)的相關(guān)因素后，對(duì)所有復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行了這些因素預(yù)測的有用性檢查。結(jié)果：分析隊(duì)列中早期復(fù)發(fā)組43例，非早期復(fù)發(fā)組82例。在多因素分析中，與早期復(fù)發(fā)相關(guān)的因素是較高的腫瘤標(biāo)志物初始水平(除腺癌外，腫瘤中鱗癌抗原[SCC]≥1.5ng/ml，腺癌中癌胚抗原[CEA]≥5.0ng/ml)和較高的靜脈浸潤(v)，即≥2(p=0.040和p=0.004)。這兩個(gè)因素在378例患者中證實(shí)了預(yù)測復(fù)發(fā)的有效性，其中包括253例無復(fù)發(fā)患者。兩種因素中至少有一種的患者在pII期和III期的早期復(fù)發(fā)率明顯高于無任何因素的患者(優(yōu)勢(shì)比[OR]，6.333;p=0016,OR=4.346;P=0.008)。結(jié)論：胸段食管癌的早期復(fù)發(fā)(即食管切除術(shù)后≤6個(gè)月)與較高的初始腫瘤標(biāo)志物水平和v≥2的病理表現(xiàn)相關(guān)。這兩個(gè)因素的結(jié)合是一個(gè)簡單而關(guān)鍵的預(yù)測術(shù)后早期復(fù)發(fā)的指標(biāo)。討論：食管切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的負(fù)面影響是食管癌手術(shù)預(yù)后的一個(gè)重要問題。事實(shí)上，食管切除術(shù)后≤6個(gè)月早期復(fù)發(fā)患者的PRS和OS較術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)患者差。比較不同病理分期的PRS曲線，提示早期復(fù)發(fā)患者可能存在分期以外的預(yù)后因素。本研究顯示，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)早期復(fù)發(fā)的患者具有較高的腫瘤標(biāo)志物和病理結(jié)果中v≥2這兩個(gè)重要特征，并提示將這些因素結(jié)合起來作為預(yù)測早期復(fù)發(fā)的簡單而關(guān)鍵的預(yù)測因素。既往關(guān)于食管癌早期復(fù)發(fā)的研究報(bào)道了幾個(gè)危險(xiǎn)因素。例如，Kanda等提出術(shù)前腫瘤標(biāo)志物SCC和CEA在預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的作用。我們對(duì)早期復(fù)發(fā)的研究結(jié)果支持這項(xiàng)研究。根據(jù)其他報(bào)道，靜脈浸潤與血行轉(zhuǎn)移有關(guān)，允許癌細(xì)胞從原發(fā)病變轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)端器官，在那里它們可以種植。這表明除了T、N、M因素外，靜脈浸潤是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。本研究與這些報(bào)道一致，并進(jìn)一步探索了一種利用這些危險(xiǎn)因素的簡單易行的預(yù)測方法。根據(jù)腫瘤標(biāo)志物和病理表現(xiàn)v≥2明確劃分早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，在我們的研究中，特別是在早期復(fù)發(fā)的病例中，v≥2的臨床重要性似乎比淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更強(qiáng)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是眾所周知的術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。另一方面，淋巴浸潤并沒有成為早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。比較早期和非早期復(fù)發(fā)組的復(fù)發(fā)模式，早期復(fù)發(fā)組有明顯更多的復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。相反，非早期復(fù)發(fā)組有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)模式。這些結(jié)果表明，早期復(fù)發(fā)傾向于侵襲性和全身性，基于高發(fā)的血行轉(zhuǎn)移。既往研究發(fā)現(xiàn)，食管鱗癌患者早期復(fù)發(fā)及食管切除術(shù)后死亡與基于血行性轉(zhuǎn)移的腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)。另一方面，另一份報(bào)告顯示病理性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管切除術(shù)后2年以上晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。根據(jù)這些研究和我們的發(fā)現(xiàn)，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理狀態(tài)相比，靜脈浸潤對(duì)術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響更大，這可以解釋為早期和非早期復(fù)發(fā)組之間的復(fù)發(fā)模式不同。這種區(qū)別包括血液或淋巴轉(zhuǎn)移。其他研究發(fā)現(xiàn)NAC反應(yīng)與長期生存之間存在關(guān)聯(lián)。NAC反應(yīng)不是本研究中早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立相關(guān)因素;然而，在接受NAC的患者中，與v≤1相比，v≥2的患者有更多的反應(yīng)等級(jí)≤1a的病例。Hashimoto等發(fā)現(xiàn)食管癌NAC后手術(shù)深部或彌漫性殘留腫瘤與不良反應(yīng)有關(guān)。這些患者也有更多的靜脈浸潤。對(duì)全身NAC治療的不良反應(yīng)可能與靜脈侵犯有關(guān)，可能導(dǎo)致術(shù)后早期復(fù)發(fā)。有這兩種因素中至少一種的患者比沒有這些因素的患者早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。早期復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)和長期預(yù)后差的患者應(yīng)接受比標(biāo)準(zhǔn)更強(qiáng)化的監(jiān)測。相比之下，沒有這些危險(xiǎn)因素的I-IVA患者的早期復(fù)發(fā)率為0.0-8.5%。這些結(jié)果也表明了常規(guī)監(jiān)測的有效性。根據(jù)日本食管癌學(xué)會(huì)食管癌實(shí)踐指南，根治術(shù)后隨訪CT一般每3-6個(gè)月進(jìn)行一次。檢查的頻率根據(jù)癌癥的進(jìn)展而調(diào)整。早期復(fù)發(fā)高?；颊邞?yīng)考慮頻繁隨訪，如每3個(gè)月隨訪一次。此外，先前的研究建議在CT掃描之外進(jìn)行補(bǔ)充檢查。一些研究報(bào)道了PET-CT的有效性。這些研究表明，PET-CT可用于單個(gè)小復(fù)發(fā)腫瘤的檢測。其他研究已經(jīng)證明了利用基因組分析的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的好處，近年來發(fā)展迅速。Ueda等報(bào)道了無漿細(xì)胞DNA的體細(xì)胞突變是食管鱗狀細(xì)胞癌[29]復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)志。Occocks等證明了循環(huán)腫瘤DNA譜在預(yù)測經(jīng)NAC手術(shù)后食管癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)方面的有效性。此外，人工智能(AI)和機(jī)器學(xué)習(xí)可能成為癌癥診斷的輔助工具。盡管臨床實(shí)踐中使用了一些策略，特別是在食管癌中，但人工智能系統(tǒng)的開發(fā)可以幫助臨床決策在各種情況下，包括放射、胃鏡和病理診斷。在所有情況下例行進(jìn)行這些額外的監(jiān)視都可能是過度的;然而，對(duì)術(shù)后早期高危復(fù)發(fā)患者進(jìn)行選擇性手術(shù)可能具有重要意義。對(duì)于早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，在手術(shù)、NAC后手術(shù)或放化療后手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療之外，使用輔助化療可能是一種治療選擇。然而，一個(gè)重要的問題是，幾乎所有NAC術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)早期術(shù)后復(fù)發(fā)的患者都被認(rèn)為對(duì)同一方案具有耐藥性。因此，除NAC方案外，輔助化療方案可用于預(yù)防術(shù)后早期復(fù)發(fā)。一些研究表明，使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)輔助治療食管癌或胃食管癌根治性手術(shù)的患者是有益的。這些報(bào)告已經(jīng)證明，即使在接受新輔助放化療的患者中，使用ICI的輔助治療對(duì)長期預(yù)后也有積極影響。其他研究也提示了紫杉烷類化療作為輔助治療的優(yōu)勢(shì)。本研究中大多數(shù)NAC方案包括順鉑+5-氟尿嘧啶(CF)。即使對(duì)于被認(rèn)為對(duì)NAC方案有耐藥性的病例，特別是對(duì)CF,ICI或紫杉烷方案也可能有效。在本研究中，只有5例患者接受手術(shù)作為復(fù)發(fā)的初始治療;因此，輔助化療可能具有重要的作用，特別是在預(yù)防早期復(fù)發(fā)方面。我們認(rèn)為我們的研究結(jié)果應(yīng)該支持術(shù)后早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分類，特別是選擇能夠從輔助治療中獲益的患者。此外，不同復(fù)發(fā)類型的PRS曲線比較顯示，單純LN和單一臟器轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)模式明顯優(yōu)于多臟器轉(zhuǎn)移/播散的復(fù)發(fā)模式。單純LN或單器官轉(zhuǎn)移的病例有機(jī)會(huì)在早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上得到有效的治療。相比之下，3年P(guān)RS在多器官/播散的復(fù)發(fā)模式中表現(xiàn)較差。這些發(fā)現(xiàn)表明，僅通過加速對(duì)多發(fā)復(fù)發(fā)和擴(kuò)散病例的監(jiān)測，很難實(shí)施有效的治療。因此，對(duì)于早期復(fù)發(fā)高危患者，應(yīng)考慮輔助治療作為一種選擇。輔助化療在食管癌手術(shù)中的作用正在被重新審視。我們的發(fā)現(xiàn)可以為篩選需要更多強(qiáng)化治療的患者提供重要信息。這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性。首先，在研究期間，包括化療方案、手術(shù)技術(shù)和放療在內(nèi)的多學(xué)科治療得到了改善。盡管監(jiān)測的方式和質(zhì)量在整個(gè)研究期間是一致的，但在2008年至2018年期間對(duì)所有病例的治療效果進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)估可能是困難的。在本研究中，75%接受NAC的患者采用順鉑+5-氟尿嘧啶的化療方案?？紤]到新輔助治療策略的變化，基于不同治療方案的差異進(jìn)行詳細(xì)分析是很重要的。預(yù)測方法在不同方案中的實(shí)用性，如包括多西紫杉醇、順鉑和5-氟尿嘧啶的三聯(lián)方案，以及包括ICIs的方案，應(yīng)在未來單獨(dú)研究。其次，在無癥狀的病例中，6個(gè)月的常規(guī)隨訪CT可發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。早期復(fù)發(fā)組既包括術(shù)后6個(gè)月已經(jīng)進(jìn)展的侵襲性腫瘤，也包括生長相對(duì)緩慢的小病變。即使在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)早期復(fù)發(fā)，這兩種類型的腫瘤也可能具有不同的臨床特征。第三，盡管既往研究已將CEA作為腺癌的腫瘤標(biāo)志物，表明CEA在食管腺癌中的作用，但本研究僅納入10例腺癌患者。需要在更大的人群中進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查，以評(píng)估包括CEA在內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物在食管腺癌患者中的有效性。第四，由于這是一項(xiàng)單中心回顧性研究，可能存在幾種偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。然而，本研究回顧了我們機(jī)構(gòu)在研究期間接受根治性食管切除術(shù)治療胸段食管癌的所有患者。它分析了所有患者，除了那些有排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，以盡量減少偏差。盡管有這些限制，這研究已經(jīng)證明了術(shù)后早期復(fù)發(fā)的臨床和病理特征的重要性，以及利用腫瘤標(biāo)志物和病理結(jié)果進(jìn)行早期預(yù)測的有效性。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/S-0Ekf7JSNlDyGpJtlUpCQ2023年11月24日35
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李進(jìn)東主任醫(yī)師 鄭大一附院 胸外科 食管術(shù)后病人指導(dǎo)卡V2.01、體位要求:每天起床后，床頭應(yīng)抬高，不能低于45(床頭輸液桿有刻度):晚上休息時(shí)，床頭可適當(dāng)搖低，但仍應(yīng)保持適當(dāng)抬高、白天盡量多走多站多坐，避免長時(shí)間臥床2、呼吸鍛煉;建議多做深吸慢呼運(yùn)動(dòng)(深氣使胸部隆起并屏氣2-3秒，然后緩慢呼出，每次做5-10下這樣的鍛煉)，每天可做10-20次?？人藻憻?囑患者坐穩(wěn)，家屬用力有效叩背10-15下，然后讓患者有效咳嗽3-5下,每次持續(xù)5分鐘左右;每小時(shí)可這樣鍛煉3-5次。3、口腔衛(wèi)生:患者術(shù)后雖然能進(jìn)食水，但初期總量偏少。若出現(xiàn)口干口渴，可無限次漱口(溫水無限次或西帕依固齦液每天3-5次，一次5ml)。4、營養(yǎng)管打飯:為了促進(jìn)您的快速康復(fù)，我們目前推行“免管策略”。僅在特殊情況下您才會(huì)被留置胃管營養(yǎng)管。若患者置有營養(yǎng)管，術(shù)后第1天，白天可間隔1-2小時(shí)打入溫水50-100ml、打乳果糖10-15ml(一天3-5次);術(shù)后第2天起，白天可間隔1-2小時(shí)可打入水、食物、奶、營養(yǎng)湯、果汁等100-200ml(不限品種，只要干凈、衛(wèi)生溫度適宜能打得進(jìn)去的都可以打)。每次經(jīng)營養(yǎng)管打飯需要根據(jù)患者反映，肚子脹適當(dāng)減量，肚子不脹可適當(dāng)加量。打飯前后用20ml左右的溫水沖一沖管子，防止?fàn)I養(yǎng)管堵塞。打飯總量計(jì)量，第二天告知大夫。每天保證至少打一次果汁或菜汁一般術(shù)后1-2天左右，待醫(yī)生交代后可經(jīng)口進(jìn)水:首次進(jìn)食第1天:先試喝溫水10-20ml,每1-2小時(shí)一次，觀察有無嗆咳、梗阻、胸痛、腹脹等不適，如有不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第2天:第一天試飲水若無明顯不適，可進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，如:米湯、酸奶、牛奶、豆奶類、果汁類、雞湯、魚湯等各種營養(yǎng)湯(只要干凈衛(wèi)生的無渣流質(zhì)飲食，不限品種)，每次約30-50ml，每1-2小時(shí)一次。第3天:每次可進(jìn)食100ml左右，每1-2小時(shí)1次，并可進(jìn)食雞蛋羹、豆腐腦類;可根據(jù)患者情況適當(dāng)增加進(jìn)食量，但最多五成飽。第4-14天半流質(zhì)飲食:稀飯、面條、米粥、肉末、菜末等，每次少食多餐，至多七成飽。第15-21天期間可進(jìn)食軟餛飩、水餃等，少食多餐。第22天后可恢復(fù)正常飲食，并適當(dāng)大口進(jìn)食香蕉、饅頭等，以預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄。自術(shù)后進(jìn)食起，以后應(yīng)養(yǎng)成:不平躺(包括睡覺也是)餐前適當(dāng)咳嗽鍛煉少食多餐、餐后多活動(dòng)禁忌餐后咳嗽、彎腰、臥床等習(xí)慣。另外睡前1小時(shí)不吃不喝。院外患者會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽的癥狀，尤其是晚上可能會(huì)加重，排除術(shù)后咳嗽排痰漲肺不佳導(dǎo)致肺部感染及或肺不張以外，最常見原因是手術(shù)過程中清掃淋巴結(jié)造成對(duì)隆突或氣管刺激、胸腔胃對(duì)氣管刺激，以及開始進(jìn)食后胃食管反流引起的。有些患者慢慢會(huì)適應(yīng)胸腔胃的刺激，消化道重建后進(jìn)食的不適，胃食管反流可以服用洛賽克或者耐信、嗎丁啉、復(fù)方消化酶片等藥物改善癥狀(間斷吃藥，癥狀加重就吃，緩解可以停)，但是癥狀很難完全消失，除非咳嗽嚴(yán)重，影響休息，一般不建議采取強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥以消除咳嗽。建議少食多餐，餐后活動(dòng)，白天主動(dòng)咳嗽清肺，睡前不飲流食。術(shù)后3-4周來院復(fù)查(如不需化療就不需要住院，直接去門診即可)。2023年11月23日116
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