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韓丁培副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 據(jù)2019年全國癌癥報(bào)告，食管癌發(fā)病率及死亡率分別排名第六位及第四位，全球50%以上的食管癌病例在中國。接下來讓我們來到上海瑞金醫(yī)院胸外科的科普小課堂，一起來了解一下食管癌的診治和預(yù)防。 目前，除了少數(shù)較早期前表食管癌可以選擇內(nèi)鏡下治療外，占大多數(shù)的進(jìn)展期食管癌主要選擇以手術(shù)為主的綜合性治療。隨著外科技術(shù)的頸步及微創(chuàng)理念的深入，使管癌手術(shù)治療已從傳統(tǒng)的開胸手術(shù)、金胸、腹腔鏡的微創(chuàng)技術(shù)積累發(fā)展到目前較為先進(jìn)的機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)。相較于傳統(tǒng)的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，近器人微創(chuàng)手術(shù)有著更加清晰的3D放大視野、仿生靈活的機(jī)械手臂以及更加平穩(wěn)的操作體驗(yàn)，能夠更有效的幫助外科醫(yī)生在狹小的空間內(nèi)完成相對復(fù)雜的精細(xì)操作。近幾年大量臨床研究結(jié)果證實(shí)，術(shù)前新輔助治療可以有效的縮小腫瘤，消滅全身微小轉(zhuǎn)移灶，提高手術(shù)根治性切除率，并且降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存時間。因此，中國臨床腫瘤協(xié)會推薦術(shù)前新輔助治療加手術(shù)作為可切除食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。此外，食管癌患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率竟然高達(dá)85.7%，可以從手術(shù)前一直持續(xù)到手術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年，而有效的營養(yǎng)支持治療可以改善放化療的耐受性及不良反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合，改善患者愈2021年02月07日
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鄭斌副主任醫(yī)師
福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 胸外科
食管癌術(shù)后早期活動的目的及方法1、促進(jìn)肺膨脹，預(yù)防肺不張。2、改善呼吸循環(huán)功能。3、預(yù)防下肢靜脈血栓形成。4、增進(jìn)食欲，振奮精神。5、促進(jìn)胃腸蠕動，防止腹脹、便秘。6、促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)，防止尿潴留等。7、方法：早期活動可分為早期臥床活動和早期起床活動。病人醒后鼓勵作深呼吸，咳痰，協(xié)助翻身、拍背，血壓平穩(wěn)后取半臥位；次日扶坐床沿，在床上期間可活動上肢、手足，作屈伸運(yùn)動；2日后逐漸下床活動，先在床邊站立，逐漸在室內(nèi)緩步走動，再酌情外出散步，病重體弱及有并發(fā)癥及限制活動的病人均不能早期起床，但仍需堅(jiān)持臥床活動。2021年02月05日1788
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王鎮(zhèn)副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 很多食管癌患者在我院就診時，我們都會建議患者先進(jìn)行術(shù)前化療或者術(shù)前放化療，然后再進(jìn)行手術(shù)。這時候有些患者和家屬就擔(dān)心會不會因此延誤病情，或者導(dǎo)致患者做不了手術(shù)。今天，王大夫給各位患者朋友普及一下食管癌術(shù)前治療的知識。大部分食管癌患者在來院就診時都是中晚期（局部晚期），往往合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于這部分患者，不管是美國的日本的還是中國的食管癌治療指南里都是推薦先進(jìn)行術(shù)前治療，因?yàn)閹缀跛械呐R床研究，都證實(shí)了術(shù)前治療的安全性和有效性。術(shù)前放化療：在美國的NCCN指南中，對于可切除的局部晚期食管鱗癌（中國最為常見），推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，就是術(shù)前放化療聯(lián)合手術(shù)。這一推薦具有最高級別的臨床證據(jù)，基于荷蘭的CROSS研究和中國的5010研究。在這兩個研究中，術(shù)前放化療聯(lián)合手術(shù)組，其生存率較單純手術(shù)組都獲得了顯著提高。當(dāng)然，術(shù)前放化療在我國目前并不普及，主要是有幾個原因：術(shù)前放化的開展需要有一個包含放療科在內(nèi)的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，對放療的質(zhì)量控制要求很高，受各種條件限制這一點(diǎn)在我國普及并不現(xiàn)實(shí)；還有就是，目前越來越多的真實(shí)世界研究，對前期的術(shù)前放化療研究結(jié)果提出了一定的質(zhì)疑，亞洲患者的病變長度更長、高齡患者多、營養(yǎng)狀態(tài)差，這些都會影響術(shù)前放化療的實(shí)施和效果。術(shù)前化療：日本的JES指南，對于沒有可切除的局部晚期食管鱗癌，推薦進(jìn)行術(shù)前化療聯(lián)合手術(shù)，這是基于日本的JCOG9907研究結(jié)果，顯示術(shù)前化療加手術(shù)療效優(yōu)于手術(shù)加術(shù)后化療。當(dāng)前，我國的大多數(shù)中心，術(shù)前化療比例遠(yuǎn)高于術(shù)前放化療。術(shù)前免疫治療：免疫治療近幾年來取得了巨大進(jìn)步，在晚期食管癌的治療中獲得了非常好的效果。免疫治療在食管癌的術(shù)前治療的臨床研究，目前也在全世界如火如荼的開展。目前初步的結(jié)果顯示，術(shù)前免疫治療聯(lián)合化療較單純化療效果更好，20-40%的患者在經(jīng)過2-4周期的術(shù)前免疫治療聯(lián)合化療后，能夠達(dá)到病理學(xué)完全緩解。當(dāng)然，術(shù)前免疫治療仍缺乏大樣本的三期臨床研究數(shù)據(jù)，需要我們進(jìn)一步的研究。對于術(shù)前治療，我們首先要理解其安全性和有效性。從目前的各種臨床研究結(jié)果顯示，規(guī)范的術(shù)前治療，不管是化療、放療還是免疫治療都是很安全的；絕大多數(shù)患者通過術(shù)前治療，都能實(shí)現(xiàn)腫瘤退縮，甚至達(dá)到病理學(xué)完全緩解（也就是做完手術(shù)后找不到腫瘤了）。極個別病例會在術(shù)前治療的過程中，疾病進(jìn)展，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者做不了手術(shù)；其實(shí)這部分患者的這些轉(zhuǎn)移灶應(yīng)該是在就診時就已經(jīng)存在，只是當(dāng)時的影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)，所以這部分患者如果直接手術(shù)，效果也是很差的，術(shù)后很快就會轉(zhuǎn)移，患者也可能是“白遭罪”。惡性腫瘤是一個全身性的疾病，手術(shù)和放療只是一個局部治療，除了非常早期的患者外，一定是要配合全身治療（化療/免疫治療等等）。術(shù)前治療，除了腫瘤縮小降期，提高腫瘤的切除率之外，還可以消滅一些影像學(xué)檢查不餓能發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶。當(dāng)然了，術(shù)前治療一定要規(guī)范，包括合理的方案、足量的劑量等等，同時要結(jié)合患者的病情，保證手術(shù)的安全性。我國目前的食管癌術(shù)前治療比例仍然偏低，文獻(xiàn)報(bào)道約20%左右。2019-2020年，我院局部晚期食管癌患者69%接受了術(shù)前化療、放化療或化療聯(lián)合免疫治療，這一比例在全國可能是最高的。我院食管癌多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，擁有胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、內(nèi)鏡科、影像診斷科及病理科等各個學(xué)科的全國頂級專家，定期對每一個病例的治療進(jìn)行質(zhì)控，定期對疑難復(fù)雜病例進(jìn)行多學(xué)科會診，保證每一位患者能夠接受規(guī)范的個體化治療。2021年02月05日2038
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王鎮(zhèn)副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 絕大部分的手術(shù)都會要求患者術(shù)前禁食水，保持胃腸道的排空狀態(tài)。這是因?yàn)槭中g(shù)麻醉誘導(dǎo)時患者肌肉處于松弛狀態(tài)，這時胃里如果有食物和水，可能會返流到口腔、咽部，或返流到氣管和肺里引起誤吸，威脅患者的生命安全，手術(shù)后肺炎的發(fā)生率也會提高。為了患者的安全，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前禁食、禁水的時間和服藥是相當(dāng)重要的。近年來術(shù)前禁食12小時的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，因?yàn)檫@種方式不能確保胃部排空，還可能造成患者不必要的脫水和應(yīng)激狀態(tài)。目前，成人患者無誤吸危險因素的指標(biāo)為：禁食固體食物至少8小時；術(shù)前2小時禁飲；麻醉前1～2小時服用口服術(shù)前藥。對特殊患者，例如有活動性返流或做胃腸道手術(shù)的患者，更嚴(yán)格的限制是必要的。2021年01月31日1395
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 惡性食管癌的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前的理論認(rèn)為，人體內(nèi)部基因的改變及外界環(huán)境因素的影響最終導(dǎo)致食管癌的發(fā)生。生活習(xí)慣對惡性腫瘤的影響，相關(guān)研究已經(jīng)明確吸煙能夠增加肺癌的發(fā)生風(fēng)險，關(guān)于吸煙及飲酒對食管癌的影響的研究相對較少，前期的研究證明，持續(xù)吸煙與飲酒可以誘發(fā) Barrett 食管惡變?yōu)槭彻馨?。來自美國?Freedman 教授的研究進(jìn)一步證實(shí)了飲酒可以增加食管鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）的罹患風(fēng)險，但是并不影響食管腺癌及食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)病率。提示飲酒及吸煙等不良習(xí)慣可以增加食管鱗癌的發(fā)病風(fēng)險。但是，對于已經(jīng)確診的食管鱗癌，既往有飲酒等不良嗜好是否會影響其預(yù)后，相關(guān)研究較少。目前有研究通過分析吸煙狀態(tài)、飲酒狀態(tài)與食管鱗癌病理特征之間的關(guān)系，進(jìn)一步研究其對食管鱗癌預(yù)后的影響，為食管鱗癌的防治提供數(shù)據(jù)支持。 飲用的酒類飲品主要包括 3 種：白酒、啤酒和其它烈性酒水。在中國，最受歡迎的是白酒，其主要由高粱、玉米和大米等釀造而成。常見的白酒度數(shù)為 45～53 度。按照酒精含量進(jìn)行換算，白酒乘以 40%，啤酒乘以 5%，其它烈性酒 4%。每日飲用量白酒 50 mL，啤酒 400 mL，其它類型的烈酒 500 mL，且飲用頻率每周≥ 1 次，可定義為飲酒，其它的定義為不飲酒。吸煙者定義為每周吸煙≥ 10支。 研究證實(shí)，相較于術(shù)前吸煙，術(shù)前飲酒對食管鱗癌的預(yù)后影響更大，其不僅與食管鱗癌的病理分期密切相關(guān)，更是食管鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的獨(dú)立的影響因素。 吸煙對食管鱗癌預(yù)后的影響，吸煙患者的 3 年和 5 年生存率分別為 54%、 46%，而不吸煙患者的可以達(dá)到 67%、 64%，多因素分析得出吸煙是影響淋巴結(jié)陰性的食管鱗癌患者的獨(dú)立預(yù)后因子。吸煙患者的無疾病進(jìn)展時間與總生存時間均低于非吸煙患者。 腫瘤部位與患者的飲酒狀態(tài)有關(guān)，胸下段食管癌患者飲酒的比例最高。第 7 版的美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）食管癌分期將腫瘤部位歸類于預(yù)后指標(biāo)納入 TNM 分期系統(tǒng)。但是來自中國的幾項(xiàng)研究均認(rèn)為腫瘤部位不是影響食管癌預(yù)后的因素。胸下段食管癌患者為什么飲酒者比例較高可能與飲酒后的反流性食管炎刺激有關(guān)，而胸下段是反流最嚴(yán)重的部位。飲酒狀態(tài)與腫瘤的分化程度呈相關(guān)性，在低分化鱗癌中，飲酒者比例更高。 該研究中同樣證明了飲酒狀態(tài)與食管鱗癌的 TNM 分期相關(guān)，分期越晚，飲酒者比例越高，且飲酒狀態(tài)是影響食管癌患者無進(jìn)展生存期的獨(dú)立的因素。這個結(jié)果與一項(xiàng)包含 2 151 例食管鱗癌患者的研究基本一致，在這項(xiàng)研究中，得出不飲酒者的總生存期的中位數(shù)為 42 個月和無病生存期為 33 個月，顯著高于飲酒者（分別為 27 個月和 22 個月）。 所以，術(shù)前吸煙及飲酒對食管鱗癌具有重要影響，尤其是術(shù)前飲酒狀態(tài)，是影響食管癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的獨(dú)立變量。因此，評估術(shù)前患者飲酒狀態(tài)對患者的治療具有指導(dǎo)意義。2020年12月19日1489
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陳國涵主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 1．心態(tài)：經(jīng)過外科手術(shù)等治療措施，食管癌、賁門癌是完全有可能治愈的，因此您對自己的病情和治療期間的副反應(yīng)要有正確的認(rèn)識，務(wù)必保持樂觀開朗的情緒，堅(jiān)信自己一定能夠戰(zhàn)勝疾病。只有調(diào)整心態(tài)，樹立信心，積極配合治療，才能調(diào)動身體內(nèi)部的抗病機(jī)制，消極悲觀對康復(fù)是非常不利的。2．飲食：出院后可繼續(xù)半流質(zhì)飲食，如藕粉、蒸蛋、麥片粥、大米粥、爛糊面等，逐漸由稀變稠，術(shù)后一個月左右可過渡到軟食乃至正常飲食。注意少食多餐，根據(jù)需要每天可進(jìn)餐5-8頓，進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽。不要忌口，各種食物只要是清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁煙酒。3．體位：不要躺著進(jìn)食，飯后不要馬上平臥，可適當(dāng)散步約30分鐘后再睡覺，睡覺時可將上半身墊高30度，盡量朝向手術(shù)的一側(cè)睡覺。4．不適：如果您有返酸、易飽脹、嗆咳等不適感，您不必緊張，因?yàn)榍谐速S門，加上胃腸排空功能減弱，所以胃腸內(nèi)的食物和胃液有時會返流到食管引起不適，經(jīng)過上述的飲食和體位的調(diào)整措施后，一般可以緩解，如仍不能緩解，您可以服用一些藥物如奧美拉唑、嗎叮林等加以控制。如果您有腹瀉癥狀，往往與手術(shù)后胃腸功能紊亂有關(guān)，除了注意食物要清潔以外，應(yīng)避免進(jìn)食油膩食物，以免加重腹瀉癥狀，經(jīng)過飲食調(diào)理后，如仍不能控制腹瀉，可服用一些止瀉藥物。如果您感覺手術(shù)傷口有針刺樣疼痛和麻木感，與手術(shù)時切斷了胸壁的神經(jīng)有關(guān)，您要耐心，數(shù)月后，這種不適感才會慢慢消退。5．隨訪：您應(yīng)堅(jiān)持長期定期隨訪。術(shù)后兩年內(nèi)每三月復(fù)查一次，之后每半年復(fù)查一次，至第五年后可延長至每年復(fù)查一次。醫(yī)生會給您復(fù)查胸片、胸部CT、腹部B超等，根據(jù)需要還可能行全身骨掃描、磁共振等其它檢查。如果您還有任何其它問題，隨時歡迎您來咨詢。6．化療：如果您需要接受術(shù)后化療，一般于術(shù)后3～4周開始。常用的化療方案為：NS 500ml＋CF 200-400mg ivgttd1-5，NS 500ml＋5-Fu 500-750mg ivgttd1-5，NS 500ml＋DDP 40mg ivgtt d1-3（或NS 500ml＋草酸鉑200mg d1）?；熐鞍胄r可注射止吐藥物如樞丹、歐貝等減少胃腸道反應(yīng)。此方案每月重復(fù)1次，視情況可能需要2-6次。每次化療前應(yīng)驗(yàn)血查白細(xì)胞和肝、腎功能，若白細(xì)胞小于3500或肝腎功能異常，則應(yīng)暫時中止化療。7．放療：如果醫(yī)生告訴您需要接受放療，您應(yīng)聽從放療科醫(yī)生的安排，每日堅(jiān)持放療，一般于術(shù)后3～4周開始，療程大約需要2-6周時間。8．中藥：您可以在放、化療的同時服用中藥，包括中成藥和中草藥。建議您在有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師的指導(dǎo)下用藥，不要隨便服用一些所謂的秘方或偏方，以免毒副作用的危害。請您注意，所謂中藥沒有副作用的說法是完全錯誤的。必要時，您也可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用一些免疫調(diào)節(jié)藥物和生物制品如干擾素等，以增強(qiáng)您機(jī)體內(nèi)的抗癌機(jī)制。9．滋補(bǔ)：您可以服用一些保健品來加快恢復(fù)，提高免疫力，減輕放、化療的毒副作用。但請您注意，目前保健品市場較為混亂，請您不要輕信一些不法廠商的不實(shí)宣傳，警惕上當(dāng)受騙。如果您需要服用某些保健品，最好事先征求一下醫(yī)生的意見。10. 工作：因手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后常輔以化療或放療，需要一段時間的休養(yǎng)和恢復(fù)，待這些治療結(jié)束，再休息2～3個月，可視體質(zhì)情況逐步恢復(fù)工作，一般可以勝任除較重體力勞動以外的任何工作。2020年11月27日2150
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陳淵主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心胸外科 恭喜您順利出院，感謝您對我的信任，為了能更好的恢復(fù)，避免復(fù)發(fā)，請注意以下事項(xiàng)：（1）出院后飲食：一般出院時已經(jīng)可以吃半流食，出院第一周仍以半流質(zhì)為主，出院第二周，可以吃一些軟飯，軟菜或肉類，出院第三周可以開始嘗試吃正常飲食。切記，無論吃什么一定要少食多餐（每日5~6頓），細(xì)嚼慢咽，不要吃太硬、不好消化的食物，避免大便干燥。飯后多活動，促進(jìn)消化，睡前2小時不要吃食物或喝太多的水。睡覺要有一定的角度，頭高腳底。（2）口服藥物：出院時一般會帶1周的藥物（醫(yī)保要求只能帶1周），主要為抑酸藥和胃動力藥，至少要吃到第一次門診復(fù)查，我會根據(jù)癥狀及恢復(fù)情況決定是否繼續(xù)服藥。（3）術(shù)后復(fù)查：出院后1個月左右到我門診復(fù)查，準(zhǔn)備好病歷本，需要復(fù)查胸CT，血常規(guī)，生化，了解術(shù)后恢復(fù)情況及能否進(jìn)行進(jìn)一步治療。（4）術(shù)后輔助治療：病理為Ⅰ期、Ⅱ期是不需要輔助治療的，定期復(fù)查就好，如果是及Ⅲ期，術(shù)后建議輔助化療。一般術(shù)后2個月開始，化療4次。如果術(shù)前做過2次化療，術(shù)后需要再做2次。（5）術(shù)后隨訪：最好在我門診復(fù)查，復(fù)查時帶病歷本。食管癌患者前兩年每3個月~半年復(fù)查一次，第3至5年以上每半年~1年復(fù)查1次，5年以上每年復(fù)查一次。復(fù)查包括胸CT及腹部CT，抽血檢查。每年至少要查一次胃鏡。每次復(fù)查時我會告知下次復(fù)查時間，檢查可以通過現(xiàn)場門診或互聯(lián)網(wǎng)門診預(yù)約。如果有胸部癥狀變化，及時就診，必要時住院復(fù)查。（6）如有其它特殊情況，我會另行告知。您有其他問題可通過好大夫或科室電話（022-60814720，60814734）咨詢。 祝您早日康復(fù)！2020年08月08日1724
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