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2019年08月19日
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王鑫主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 隨著對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療更加深入的學(xué)習(xí)，同時(shí)也漸漸在我的食管癌放療患者身上看到了應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的好處，我越來(lái)越認(rèn)識(shí)到應(yīng)用鼻飼管或胃管來(lái)保證患者在治療期間的營(yíng)養(yǎng)攝入，是多么重要的一件事情。 食管癌患者因?yàn)槭彻芄Ｗ瓒鴮?dǎo)致進(jìn)食困難，雖然很想吃，但卻吃不下，因此導(dǎo)致絕大部分食管癌患者都會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況，這個(gè)比例至少達(dá)到70-80%。并且這種情況還會(huì)隨著放療的進(jìn)行而變得“雪上加霜”。因?yàn)榉暖煏?huì)引起食管的副反應(yīng)，主要就是食管水腫加重梗阻以及放射性食管炎。放射性食管炎主要表現(xiàn)為吞咽疼痛，并且疼痛會(huì)隨著放療劑量的累積逐漸加重，到最后喝水都疼。所以，如果沒有一個(gè)營(yíng)養(yǎng)支持的通道為患者保駕護(hù)航，那么后果是很嚴(yán)重的，輕者治療中斷，影響療效；重者腫瘤破潰、感染甚至大出血危及生命。 現(xiàn)在我的食管癌患者，在經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，如果有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，就建議鼻飼管置入（內(nèi)鏡下）。所以，目前患者的治療完成率在90%以上。當(dāng)然，用的人多了，就會(huì)出現(xiàn)一系列問(wèn)題。下面總結(jié)了患者最關(guān)心、最常見的一些問(wèn)題。1.如何正確佩戴鼻飼管？ 鼻飼管因?yàn)楹芗?xì)，又很光滑，非常容易脫落，曾有患者晚上睡覺做夢(mèng)的時(shí)候就給扯掉了。所以在佩戴鼻飼管以后，首先需要在鼻尖部固定（一般用醫(yī)用膠布）。因?yàn)楣茏佑幸粋€(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的“尾巴”露在外面，所以外面的部分建議盤至耳后，在耳后再次固定。也可盤到您衣服靠進(jìn)肩部（與插管的鼻孔同側(cè)）的位置后用別針固定好。這樣就不容易脫落了。2.如何護(hù)理鼻飼管？ 我們醫(yī)院的鼻飼管很細(xì)很軟，所以佩戴較為舒適，大多沒有明顯的異物感。但是管子“細(xì)”帶來(lái)最大的問(wèn)題就是容易堵管。這就要求患者和家屬要及其注意鼻飼管的護(hù)理。每日從鼻飼管注入的食物必須是以營(yíng)養(yǎng)液、湯（無(wú)渣）、牛奶為主的流質(zhì)飲食。同時(shí)，如果通過(guò)鼻飼管注入藥物，一定要碾碎后融化再注入。還要注意，無(wú)論流質(zhì)飲食或是藥物，注入后必須立即用溫水沖管，反復(fù)、多次，可以盡量避免堵管，而且患者治療期間也需要大量飲水，這樣無(wú)形中也會(huì)讓患者多攝入一些水份。即使有些患者還能經(jīng)嘴進(jìn)食，暫時(shí)用不上鼻飼管，也要每隔6-8小時(shí)沖一次管，以防止堵塞（不用也會(huì)堵哦?。Ｒ坏┒鹿?，后果還是挺嚴(yán)重的，如果能重新通管那還好些，要是通不開，那就要拔出重新?lián)Q一根。換管子需要時(shí)間，那么在等待期間，就要“餓肚子”，只能靠輸液了。另外，管子也比較貴，也會(huì)造成經(jīng)濟(jì)損失。總之，沖管越勤，就越不容易堵管。如果堵管了怎么辦？先不要慌張，找一個(gè)力量大的人用注射器（用50ml容量的大注射器才能有力的抽吸）反復(fù)抽吸，還可將鼻飼管拔出3厘米左右再次反復(fù)抽吸（注意不要拔出太長(zhǎng)，容易脫落），還可用小蘇打溶液或可口可樂(lè)注入管腔溶解凝固物。3.營(yíng)養(yǎng)液注入時(shí)的注意事項(xiàng)？ 您需要掌握“五個(gè)度”。①濃度：患者從醫(yī)院開的營(yíng)養(yǎng)粉或營(yíng)養(yǎng)液，都有配置說(shuō)明，比如幾勺粉，配多少毫升水，就像給小孩子沖奶粉一樣，要求一定的濃度。②溫度：一般室溫或者37度最佳，水過(guò)熱會(huì)破壞營(yíng)養(yǎng)成分，對(duì)腸道粘膜有損傷；過(guò)冷會(huì)造成患者不適。③速度：注入營(yíng)養(yǎng)液要慢，開始時(shí)切不可過(guò)快，過(guò)快會(huì)造成患者腹瀉、大汗等不良反應(yīng)。可從一小時(shí)注入50ml開始，建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，它可以精準(zhǔn)控制輸注的速度、總量等，安全、省事、方便。更重要的是合適的營(yíng)養(yǎng)速度能減輕患者的不適感、同時(shí)更有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。一般情況，每日用量需在5-7天左右逐漸達(dá)到足量。另外，如果是直接口服成罐的營(yíng)養(yǎng)液，比如每一罐250ml左右，剛開始也要慢，切不可像喝飲料一樣一飲而盡，要是需要像喝酒一樣，小口小口的飲用，喝第一罐用一小時(shí)左右喝完才是正確的，待胃腸道適應(yīng)后可加快飲用速度。④干凈度：營(yíng)養(yǎng)粉一般還比較好儲(chǔ)存，但是如果是現(xiàn)配置好現(xiàn)用的營(yíng)養(yǎng)液，建議8小時(shí)之內(nèi)用完。袋裝的成品營(yíng)養(yǎng)液，如果可放入冰箱，建議24小時(shí)內(nèi)飲用完。營(yíng)養(yǎng)液是滋生細(xì)菌的溫床，時(shí)間長(zhǎng)了就可能會(huì)被污染。另外，用于注入營(yíng)養(yǎng)液的盆、碗、注射器、營(yíng)養(yǎng)袋等等，都要保持潔凈。⑤舒適度：營(yíng)養(yǎng)液的滴入或注入，不能引起患者的不適，一切以患者的主觀舒適度為重。作者結(jié)語(yǔ)：本篇為王鑫醫(yī)生原創(chuàng)，其他您可能感興趣的話題，如“腫瘤治療期間能喝中藥嗎？”，“中國(guó)的食管癌，我該拿你怎么辦？”等，歡迎繼續(xù)閱讀“王鑫醫(yī)生的小科普”系列文章。每一篇文章都特別期待讀者能給一個(gè)中肯的評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)之處，這樣會(huì)幫助到更多的患者。2019年07月05日7198
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朱陵君主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 食管癌首選的臨床治療就是手術(shù)，目前隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)得以應(yīng)用到食管癌治療中，具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。但不管是常規(guī)手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，都需要重視術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，那么準(zhǔn)備做手術(shù)的或者術(shù)后的患者應(yīng)該注意哪些問(wèn)題呢？今天我們就來(lái)了解一下吧。術(shù)后護(hù)理1飲食護(hù)理:術(shù)后要禁飲、禁食 5 ～ 6 天。等到拔除胃管后，漱口刷牙，先飲少量清水。若無(wú)不適，即可進(jìn)食流質(zhì)飲食，少量多次，并逐日倍增，若無(wú)明顯的不適，一般進(jìn)食后第五日即可改為全量流質(zhì)。全量流質(zhì) 1 周后改為半流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食 2 周后可進(jìn)普食。禁食階段（術(shù)后1-7天）：此階段，患者需要“不吃不喝”，主要靠腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)中心靜脈或PICC管輸入各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是在術(shù)后1-2天，通過(guò)鼻飼管或小腸造瘺管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)輸送。流食半流食階段（術(shù)后7天至一月）：仍以鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，經(jīng)口流食為輔，腸外營(yíng)養(yǎng)可逐步停止。不管在進(jìn)食量還是內(nèi)容上都要注意循序漸進(jìn)的原則：從少量白開水到米湯、蛋湯、鮮奶、魚湯和各類家禽煨的湯，再到半流食階段，以易消化的軟質(zhì)食物為主，如稀飯、面條、雞蛋羹、豆腐等，少食多餐。普食階段（術(shù)后一月以后）：嚴(yán)格來(lái)說(shuō)并不是真正的普食，而是選擇易消化、有營(yíng)養(yǎng)的飲食，堅(jiān)持“少食多餐，細(xì)嚼慢咽”，避免刺激性食物，如甜食、辛辣食物、油炸食品、過(guò)冷及過(guò)燙食物等。術(shù)后同樣要避免致癌的危險(xiǎn)因素。2體位護(hù)理：術(shù)后患者應(yīng)取半臥位，每２小時(shí)翻身１次；鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)；同時(shí)進(jìn)行霧化吸入治療，每天２次；對(duì)于已確診的早、中期食道癌病人應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)給病人增加營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)進(jìn)食高蛋白和高維生素的軟食或半流食，使病人有一個(gè)較好的身體狀況來(lái)應(yīng)對(duì)后續(xù)的治療和恢復(fù)?？傊还苁菑氖彻馨┑念A(yù)防、治療，還是術(shù)后護(hù)理，飲食因素都是我們要關(guān)注的重點(diǎn)，關(guān)注飲食健康、關(guān)注食管健康就是關(guān)注您的身體健康。作者：朱陵君圖片來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)2019年06月27日3020
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 做為一個(gè)胸外科的醫(yī)生，在臨床工作中，與患者和患者家屬溝通時(shí)，發(fā)現(xiàn)他們?cè)S多人都有一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)：只要手術(shù)做得好，就能康復(fù)快、出院早。 患者和家屬錯(cuò)誤地認(rèn)為：病人到醫(yī)院看病，只要把病人交給醫(yī)生，手術(shù)順利成功后，就等著康復(fù)出院，就可以了。 患者和家屬不知道手術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、肺不張等術(shù)后并發(fā)癥，從而引起患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、氣喘等癥狀，影響患者康復(fù)，不能按時(shí)出院，這都是因?yàn)榛颊咝g(shù)后咳嗽咳痰不到位而導(dǎo)致的。 術(shù)后有效的咳嗽排痰是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素！有多重要？幾乎是不可替代，甚至是決定性因素！ 我們胸外科常做的手術(shù)有肺葉切除術(shù)（肺部良惡性腫瘤及肺部結(jié)核性病變等）、食管癌根治術(shù)、肺大皰切除術(shù)、胸膜剝脫術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)等，這些手術(shù)的術(shù)后對(duì)咳嗽、咳痰的要求很高！ 高到哪里？ 咳嗽不好一般會(huì)讓你多花錢！多遭罪！多住院天數(shù)！……甚至可能影響性命（真的不夸張）！ 現(xiàn)在你應(yīng)該大概明白它的重要性了吧！ 那么為什么需要有效的咳嗽？ 大家知道我上面列的胸部手術(shù)都是需要打開胸腔，就是剖胸！胸腔內(nèi)是膨脹起來(lái)的肺部，患者手術(shù)時(shí)需要?dú)夤懿骞苋砺樽恚中g(shù)過(guò)程中為了獲取手術(shù)操作空間，需要單肺通氣，即把膨脹的肺部壓癟，進(jìn)而行各種手術(shù)操作……（巴拉巴拉，很復(fù)雜），手術(shù)后再次把壓癟的肺吹開（真的是用機(jī)器使勁吹開）！ 但問(wèn)題來(lái)了？在做手術(shù)的過(guò)程中： 1、患者壓癟的肺里面會(huì)積存很多氣管分泌物，即痰液。雖然我們的麻醉醫(yī)生會(huì)使勁的吸出來(lái)一部分，但是吸出的僅是大氣道的，還有很多小氣道、末梢、肺泡里無(wú)法吸出！ 2、術(shù)后多數(shù)患者怕疼、怕切口裂開（這個(gè)你們真的多慮了，切口一般你們想拽都拽不開的），以至于不能、不敢、甚至不想（有人自以為很懂、不需要、沒用的，這種我只能說(shuō)你自己看吧）咳嗽、呼吸！導(dǎo)致肺泡內(nèi)、小氣道、甚至大氣道積存大量痰液，嚴(yán)重影響呼吸功能，極易并發(fā)肺部感染！ 3、手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)本身及麻醉控制呼吸操作都會(huì)對(duì)患者肺部產(chǎn)生很大影響，改變患者肺部各種功能（很復(fù)雜），進(jìn)而使肺泡內(nèi)分泌物增多、產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、氣道痙攣、復(fù)張不良、積血等等可能。 4、而食管癌手術(shù)多數(shù)會(huì)損傷膈肌，膈肌功能受影響后會(huì)使原有的腹式呼吸轉(zhuǎn)為胸式呼吸，進(jìn)而減小肺活動(dòng)度，發(fā)生分泌物潴留、肺不張。 而如果能有效的咳嗽并排除痰液，那么你就會(huì) 1、排除呼吸道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢，避免術(shù)后引起肺部感染； 2、促進(jìn)肺復(fù)張，并完全復(fù)張，快速恢復(fù)肺功能，讓你呼吸順暢如初！ 3、快速排除胸腔內(nèi)積氣、積液，早日拔出胸腔引流管，讓你疼痛明顯減輕！ 好處多多啊！ 那么咳嗽排痰不好有什么影響呢？ 請(qǐng)往下看！ 1、痰液積存→肺部感染→嚴(yán)重感染→呼吸衰竭→危及生命！ 2、肺不張→呼吸功能差→機(jī)體缺氧→各種問(wèn)題（包括不限于感染、心衰、多臟器衰竭）→危及生命！ 很大吧，嚴(yán)重的事情簡(jiǎn)單的說(shuō)！ 而怎么有效的咳嗽呢？ 1、主動(dòng)咳嗽（我們最希望的方法，也是大多數(shù)患者都能做到的） 患者手術(shù)蘇醒后就應(yīng)該開始鼓勵(lì)患者咳嗽，具體方法為：讓患者坐位，深吸一大口氣，然后短暫的屏氣（2S左右）使氣體在肺內(nèi)得到最大的分布。關(guān)閉聲門，進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力。當(dāng)肺泡內(nèi)壓明顯增加時(shí)，突然將聲門打開，這樣高速的氣流會(huì)使氣道分泌物移動(dòng)并逐漸排出。 在咳嗽過(guò)程中，如感覺傷口疼痛，可以讓病人用雙手按壓傷口（雙手交叉環(huán)抱）。必要時(shí)家屬幫忙雙手按壓保護(hù)傷口，但醫(yī)生鼓勵(lì)盡可能自己動(dòng)手。 咳嗽的頻率我多要求患者在不影響休息的前提下每1-2小時(shí)必須有效的咳嗽幾次，最好5-10以上！ 每次咳嗽不是非得咳出痰液，多數(shù)需要把肺泡里的分泌物振動(dòng)下來(lái)，隨著一次次的咳嗽，將外周的痰向大氣道逐步聚攏，至大氣道后，直至咳出！ 2、被動(dòng)刺激 按壓氣管刺激法：是常用的方法，按壓患者頸部氣管（喉結(jié)下）促使病人咳嗽排痰（自己可以先試試）； 吸痰管吸痰：可以吸出上呼吸道內(nèi)的痰液，也可刺激患者咳嗽咳痰； 環(huán)甲膜穿刺法：在環(huán)甲膜部位將生理鹽水注入氣管內(nèi)刺激咳嗽。 3、支氣管鏡吸痰 不少患者或家屬在咳不出來(lái)痰時(shí)會(huì)要求醫(yī)生幫忙做氣管鏡吸痰。 這種方法多是最后的方法，能不到這一步就不要這樣，因?yàn)槟銜?huì)遭罪啊！ 但是醫(yī)生建議了，要求了，那一般都是必須了，就積極配合吧！ 不過(guò)氣管鏡吸痰不是萬(wàn)能的，一般氣管鏡的直徑至少在5mm以上，只能到達(dá)氣管、主支氣管，之后的段支氣管、亞段支氣管及各種末梢氣管都無(wú)濟(jì)于事，仍然需要你咳嗽排出啊！ 所以不要指望氣管鏡一吸痰就萬(wàn)事OK了！靠自己最靠譜！ 最后補(bǔ)充幾點(diǎn) 1、有效的咳痰能明顯減少術(shù)后各種并發(fā)癥，有數(shù)據(jù)提示可以降低70%以上！ 2、術(shù)前一定要戒煙，至少2周以上！ 3、術(shù)前一定要鍛煉咳嗽、鍛煉深呼吸、鍛煉身體機(jī)能！ 4、術(shù)后咳嗽一定要掌握正確的方法，要有耐心，要堅(jiān)持！ 5、患者家屬要督促！理解患者！ 總結(jié)，術(shù)前一定要加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，術(shù)后一定咳嗽、咳嗽、再咳嗽。 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（安醫(yī)二附院）胸外科周曉主任，祝您早日康復(fù)。以后有疾病等健康問(wèn)題可以通過(guò)好大夫在線聯(lián)系我。2019年06月07日6474
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 情緒：食管癌根治術(shù)是創(chuàng)傷大，涉及多器官的手術(shù)，患者往往需要較長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，尤其是術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的患者，所以很多患者會(huì)焦慮情緒，擔(dān)心不能康復(fù)。因而術(shù)后保持開朗的良好心態(tài)，對(duì)及時(shí)康復(fù)以及依從后續(xù)的輔助治療非常重要。進(jìn)食：循序漸進(jìn)地從飲水、流質(zhì)快速過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如粥、蒸蛋、肉糜、爛面等，從少到多、由稀而稠，從清淡逐步向正常。術(shù)后一個(gè)月左右可過(guò)渡到軟食乃至正常飲食。關(guān)鍵在于少食多餐！每天可以進(jìn)餐5-6頓，進(jìn)食要細(xì)嚼慢咽。忌辛辣刺激性食物、禁煙酒。多食新鮮蔬果及各種富于營(yíng)養(yǎng)、易于消化的食物。進(jìn)食固態(tài)食物同時(shí)不要同時(shí)大量喝湯或飲料，尤其是碳酸飲料。體位：進(jìn)食后適當(dāng)散步，不可馬上平臥，睡前2小時(shí)內(nèi)盡量不要進(jìn)食，睡覺保持上半身墊高30度。藥物：建議服用抑制胃酸藥物（如奧美拉唑等）半年左右（1-3個(gè)月每日兩頓，逐步過(guò)渡到每晚一頓），尤其是有明顯反酸感的患者。如果有明顯飽脹感，更要注意少食多餐，進(jìn)食易消化食物，必要時(shí)可服用嗎丁啉等胃腸動(dòng)力藥物。如不少患者有腹瀉癥狀，多是因?yàn)槲改c支配神經(jīng)切除后的消化道功能紊亂，腹瀉期間注意避免油膩或富含纖維的食物。癥狀難以改善可服用止瀉藥物。2019年03月02日4781
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2018年11月28日1088
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2018年07月09日1907
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羅猛主任醫(yī)師 貴州省人民醫(yī)院 胸外科 進(jìn)食：循序漸進(jìn)地從飲水、流質(zhì)快速過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如粥、蒸蛋、肉糜、爛面等，從少到多、由稀而稠，從清淡逐步向正常。術(shù)后一個(gè)月左右可過(guò)渡到軟食乃至正常飲食。關(guān)鍵在于少食多餐！每天可以進(jìn)餐5-6頓，進(jìn)食要細(xì)嚼慢咽。忌辛辣刺激性食物、禁煙酒。多食新鮮蔬果及各種富于營(yíng)養(yǎng)、易于消化的食物。進(jìn)食固態(tài)食物同時(shí)不要同時(shí)大量喝湯或飲料，尤其是碳酸飲料。 體位：進(jìn)食后適當(dāng)散步，不可馬上平臥，睡前2小時(shí)內(nèi)盡量不要進(jìn)食，睡覺保持上半身墊高30度（可參考病房病床自行設(shè)計(jì)三角錐體床墊） 藥物：建議服用抑制胃酸藥物（如奧美拉唑等）半年左右，尤其是有明顯反酸感的患者。如果有明顯飽脹感，更要注意少食多餐，進(jìn)食易消化食物，必要時(shí)可服用嗎丁啉等胃腸動(dòng)力藥物。 化放療:是否需要，請(qǐng)遵醫(yī)囑。食管癌的最佳治療方案是以手術(shù)為主的綜合治療。 本文系羅猛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月03日2116
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李少雷主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸外二科 交代食管癌患者術(shù)后復(fù)查的周期、目的及意義，是外科醫(yī)生的職責(zé)所在，可現(xiàn)實(shí)中很多患者都不清楚，十分茫然。▍通常我們要求患者在術(shù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行第一次復(fù)查，了解患者的體力恢復(fù)情況，進(jìn)食狀態(tài)如何，體重變化情況，以及是否存在反流癥狀等。復(fù)查的客觀檢查內(nèi)容包括：胸部的增強(qiáng)CT，腹部頸部的超聲，抽血化驗(yàn)血象、生化全項(xiàng)（肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)）和腫瘤標(biāo)志物等。此外，第一次復(fù)查的結(jié)果，作為術(shù)后基線資料，便于將來(lái)對(duì)比用。如果不是早期的食管癌，需要做化療、放療的話，則在術(shù)后1個(gè)月就可以開始了。良好的營(yíng)養(yǎng)狀況和體力儲(chǔ)備，是應(yīng)對(duì)化放療的必備條件。如果術(shù)后不用做化放療，則進(jìn)入術(shù)后兩年內(nèi)每三個(gè)月1次隨訪復(fù)查的流程，3-5年時(shí)每半年1次，5年以后改為1年1次。如果術(shù)后化放療結(jié)束，則一般在治療結(jié)束后1個(gè)月時(shí)復(fù)查，之后也進(jìn)入每3月／半年／1年的復(fù)查周期。在醫(yī)生眼里，關(guān)注的隨訪指標(biāo)包括復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、生存率、生活質(zhì)量等，就像患者也比較關(guān)心術(shù)后還能活多久，還能不能正常生活等核心要點(diǎn)。術(shù)后隨訪復(fù)查的意義就在于，醫(yī)生根據(jù)恢復(fù)情況，給予必要的指導(dǎo)，從而改善病人的生活質(zhì)量，此外如果監(jiān)測(cè)出了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可以早點(diǎn)干預(yù)，同樣達(dá)到延長(zhǎng)生存的目的。術(shù)后復(fù)查常出現(xiàn)的問(wèn)題包括◎ 吻合口狹窄，包括瘢痕引起的良性狹窄和癌性狹窄，鋇餐造影可初步鑒別，胃鏡檢查用來(lái)明確診斷。通常出現(xiàn)吻合口瘢痕狹窄的原因包括：◎ 醫(yī)生吻合時(shí)食管和胃黏膜切緣不整齊，引起環(huán)狀瘢痕；◎ 術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，周圍產(chǎn)生炎癥；◎ 患者為瘢痕體質(zhì)；◎ 術(shù)后返流性食管炎引起纖維瘢痕；◎ 術(shù)后長(zhǎng)期未進(jìn)食，或總是吃流食和半流，吻合口未得到擴(kuò)張形成攣縮。說(shuō)白了，我們能做的，就是選個(gè)好的外科醫(yī)生，吻合的時(shí)候切緣弄的整齊一點(diǎn)，術(shù)后早期恢復(fù)飲食，及時(shí)的擴(kuò)一擴(kuò)撐一撐，一旦出現(xiàn)了吻合口瘺，再愈合后狹窄的幾率要高上不少。瘢痕體質(zhì)我們改變不了，但反流性食管炎是可以進(jìn)行適當(dāng)藥物干預(yù)的。以前，我自己對(duì)患者術(shù)后的飲食指導(dǎo)也存在一點(diǎn)小誤區(qū)，總覺得術(shù)后應(yīng)該多吃流食半流食，后來(lái)我建議多以軟食為主，現(xiàn)在我已經(jīng)告訴病人，吃的食物種類完全不受限制，只要在口腔內(nèi)經(jīng)過(guò)充分的咀嚼，什么都能吃，比如說(shuō)如果每個(gè)食物都能保證被咀嚼20-30次以上，則都會(huì)變成流食或半流食。吻合口狹窄常在術(shù)后1個(gè)月發(fā)生，也可以延遲發(fā)生，沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常以患者進(jìn)食后的自我感受為判斷依據(jù)。所以醫(yī)生在隨訪時(shí)要了解病人的飲食種類和通暢程度，萬(wàn)一醫(yī)生不聞不問(wèn)，我們要主動(dòng)的告訴這些哦。出現(xiàn)了吻合口狹窄，需要做內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，往往一次擴(kuò)張都不夠，需要短期內(nèi)連續(xù)做幾次，才會(huì)有滿意的效果。癌性狹窄，屬于腫瘤復(fù)發(fā)的范疇，這里暫且不說(shuō)?！蛭甘彻芊戳鳎彻芪肝呛闲g(shù)后有相當(dāng)多的患者訴反酸，胃灼熱，很多患者訴在平臥位或者右側(cè)臥位時(shí)有苦水溢入口腔，通常提示十二指腸-胃-食管-口腔反流，可引起咽部炎癥，導(dǎo)致咳嗽，還有些患者嚴(yán)重情況下可引起誤吸和肺部感染。食管癌術(shù)后，100%所有的患者在胃鏡檢查時(shí)都會(huì)存在不同程度的反流，大約90%的患者術(shù)后的食管黏膜會(huì)有異常改變，因?yàn)樵究刮杆岱戳鞯馁S門被切掉了。沒有癥狀的反流，可以不用治療。食管黏膜有融合性糜爛的話，可以間斷服用抑酸藥和胃動(dòng)力藥。此外，手術(shù)以后半臥位很重要，為了避免反流，需要終身半臥位。食管癌術(shù)后頑固性咳嗽，要想到反流病的存在，除了用止咳藥以外，抑酸藥和胃動(dòng)力藥用后可能會(huì)有奇效。◎復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所有手術(shù)的病人遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率在50%左右，當(dāng)然越早期的食管癌，手術(shù)以后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率越低，不能想當(dāng)然的認(rèn)為手術(shù)沒切干凈，目前醫(yī)學(xué)對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)尚很有限，有可能的做手術(shù)的時(shí)候，已經(jīng)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，只不過(guò)現(xiàn)有的醫(yī)療手段還不能檢測(cè)出來(lái)而已。既然手術(shù)以后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，那干嘛還要做手術(shù)？因?yàn)樽鍪中g(shù)是目前根治概率最高的一種辦法，根據(jù)分期不同，根治率介于40%-90%之間，不做呢，遠(yuǎn)期存活的概率不到5%。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率跟病期的早晚有關(guān)系，所以通常會(huì)建議非早期的食管癌術(shù)后要做放化療，潛在的微轉(zhuǎn)移灶和殘留灶，有時(shí)候可以經(jīng)過(guò)放化療完全殺滅。此外，復(fù)發(fā)還跟食管癌的多原發(fā)特點(diǎn)有關(guān)系，術(shù)后長(zhǎng)期的反流刺激下，殘余的食管也比較容易長(zhǎng)新的腫瘤。目前，大家普遍能接受的觀點(diǎn)認(rèn)為，腫瘤手術(shù)以后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跟免疫力低下有一定的關(guān)系，但其實(shí)這樣的推斷是缺乏足夠證據(jù)的。對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者來(lái)說(shuō)，再治療以化療為主。對(duì)于局部復(fù)發(fā)，則以局部治療手段為主，比如放療、射頻消融、伽瑪?shù)?、粒子植入、光化學(xué)治療等。局部復(fù)發(fā)以后，不排除再次手術(shù)的可能，但往往醫(yī)生都慎之又慎，因?yàn)閲中g(shù)期風(fēng)險(xiǎn)很高，治療效果還未必滿意，吃力不討好的事兒又有幾個(gè)人愿意干呢。pia pia pia，我是不是太消極了點(diǎn)。2017年12月17日10285
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李少雷主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸外二科 01中國(guó)的食管癌病人大約占到全世界的60%，食管癌屬于胸外科診治的范疇，可以做手術(shù)治療，也屬于放療科診治的范疇，可以做放療或同步放化療，還屬于腫瘤科或者消化腫瘤內(nèi)科，可以進(jìn)行化療。02得了食管癌，先要找胸外科醫(yī)生評(píng)估，再找放療科醫(yī)生，最后才找內(nèi)科醫(yī)生，這是最佳的就診順序，找不對(duì)首診科室，則會(huì)發(fā)生治療上的混亂，這是我上周和我們醫(yī)院放療科胸部學(xué)組組長(zhǎng)石大夫交流一路的最大收獲之一，上周我們共同參加在呼和浩特的一個(gè)多學(xué)科學(xué)術(shù)會(huì)議，當(dāng)然會(huì)議是關(guān)于肺癌的，但我們一路都在聊食管癌的事情。03肺癌的發(fā)病率太高了，胸外科醫(yī)生都致力搞肺癌去了，受眾面更廣。食管癌手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，病人術(shù)后恢復(fù)慢，治療效果不如肺癌，醫(yī)生的成就感不強(qiáng)。食管癌發(fā)病跟不良的飲食習(xí)慣，抽煙酗酒吃粗糧等相關(guān)，食管癌都是“窮”病人。以上這些原因?qū)е箩t(yī)生有的時(shí)候也會(huì)“嫌棄”食管癌，直接導(dǎo)致了食管癌的診療水平提高緩慢，病人找不到存在感，在看病過(guò)程中經(jīng)常找不到北。04而我，是一位優(yōu)秀、善良、全面的胸外科醫(yī)生，當(dāng)然不會(huì)嫌棄食管癌，和精通肺癌一樣擅長(zhǎng)食管癌的治療。05上周我在好大夫在線上回答了一條食管癌的咨詢。家屬上傳了胃鏡和CT的檢查報(bào)告。胃鏡可見：距門齒18-20cm的食管區(qū)域狹窄，鏡身勉強(qiáng)通過(guò)，取了病理活檢，診斷為鱗癌。同時(shí)胃鏡提示有慢性胃炎的表現(xiàn)。這是一個(gè)典型的頸段食管癌，病變位于距門齒15-20cm的這截頸段食管之內(nèi)。06家屬：現(xiàn)在患者吞咽米飯饅頭感到疼痛，吃粥面條尚可，因?yàn)橐纫粋€(gè)病理結(jié)果，大夫暫時(shí)給了兩個(gè)方案 ，部分食管切除結(jié)腸代食管，或全食管切除胃代食管。我：胃代食管肯定是首選，提出結(jié)腸代的醫(yī)生可能因?yàn)椴∽兾恢锰?，怕胃代長(zhǎng)度不夠，另外病人有胃炎的表現(xiàn)，不過(guò)這些問(wèn)題都可以解決。推薦胃代食管。家屬：胃代食管的患者術(shù)后的生活質(zhì)量怎么樣，這種情況能保喉嗎? 大部分醫(yī)院對(duì)頸段食管癌推薦放療，對(duì)于手術(shù)和放療猶豫，想聽聽您的建議。我：正常人的喉距離門齒15cm，病人的病變?cè)?8cm，也就是說(shuō)只有3cm的空間，需要保證陰性的切緣，還得保證吻合的長(zhǎng)度（一般需要2cm），所以保喉有一定的難度。大部分人，尤其是放療科、內(nèi)科肯定會(huì)推薦你放療。但是現(xiàn)在的手術(shù)技術(shù)比以前有大幅度的進(jìn)步，一些追求極致的外科醫(yī)生會(huì)推薦你做手術(shù)，這個(gè)還得結(jié)合他的病期。我個(gè)人也推薦做手術(shù)，畢竟有機(jī)會(huì)能夠根治。如果選擇手術(shù)，術(shù)前最好再做點(diǎn)檢查，比如再查一次胃鏡，評(píng)估一下喉與病變上緣的距離，比如還可以做上消化道鋇餐看一下位置，都會(huì)給外科提供更多的信息。我還有個(gè)建議，先做兩個(gè)周期化療，讓病變縮小，再考慮手術(shù)，根治的概率和保喉的概率會(huì)增加。家屬：我父親現(xiàn)在吃饅頭米飯感到吞咽疼痛，粥面條尚可?，F(xiàn)在在選擇放療和手術(shù)間猶豫，主要是想讓患者的生活質(zhì)量好一點(diǎn)兒。07咨詢到此就結(jié)束了，我原以為后續(xù)還會(huì)有一些問(wèn)題，就推薦他購(gòu)買我一個(gè)月的家庭醫(yī)生服務(wù)，299元1個(gè)月可以無(wú)限次和我交流，并且還能打兩次電話，然而尷尬了，家屬未再回應(yīng)。08不過(guò)我還是想吐槽一下家屬最后說(shuō)的一句話：主要是想讓患者的生活質(zhì)量好一點(diǎn)兒。09食管癌的癥狀因?yàn)橹饕怯绊懗燥埖膯?wèn)題，所以如果癥狀持續(xù)存在，生活質(zhì)量好不到哪去，診治腫瘤和看一些急性病不一樣，治療的主要目標(biāo)一定是延長(zhǎng)病人的壽命，緩解一些不舒服的癥狀只是其次的考慮。食管癌最主要靠手術(shù)根治，而手術(shù)要做消化道重建，術(shù)后反而會(huì)新增很多不適的癥狀，甚至更難受。而這個(gè)家屬只想著生活質(zhì)量的事兒，是本末倒置的，尤其這個(gè)食管癌還有機(jī)會(huì)根治。10病人不易，家屬不易，他們都需要好大夫，進(jìn)入公眾號(hào)點(diǎn)擊醫(yī)療咨詢的菜單彈出來(lái)的就是好大夫的二維碼，歡迎垂涎咨詢哦。預(yù)告：食管癌不定期更新（六）很快會(huì)到來(lái)！2017年03月15日6870
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