1、什么是外傷性視神經(jīng)病變？外傷性視神經(jīng)病變(traumaticopticneuropathy，TON)是指顱面部外傷后視神經(jīng)管和/或周圍骨質(zhì)發(fā)生骨折對視神經(jīng)產(chǎn)生壓迫、牽拉導(dǎo)致視神經(jīng)的管內(nèi)段產(chǎn)生高壓性損害，視力出現(xiàn)不同程度的損害.造成視力嚴(yán)重受損的原因一是原發(fā)性損傷：指外傷時瞬間外力造成的改變,包括出血和視神經(jīng)撕裂；二是繼發(fā)性損害外傷后因為視神經(jīng)水腫和局部血管受壓引起的繼發(fā)性視力下降。原發(fā)性損傷后出現(xiàn)繼發(fā)性損害，而繼發(fā)性損害進一步加重原發(fā)性損傷，造成視力不可逆的損害。 2、是不是只有非常嚴(yán)重的外傷才會出現(xiàn)視神經(jīng)損傷？不是的。視神經(jīng)從顱內(nèi)延伸到眼球后面，位置深在。按照一般思維認(rèn)為只有出現(xiàn)嚴(yán)重的眼球破裂傷才可能出現(xiàn)視神經(jīng)的損傷。其實不然，臨床見到的視神經(jīng)損傷大多數(shù)沒有合并眼球的損傷，有時甚至是很輕微的眼部損傷，只見到皮下淤青，而患者也可能出現(xiàn)很嚴(yán)重視神經(jīng)損傷。3、什么情況下要警惕視神經(jīng)損傷的可能？發(fā)病者大多為中青年，因車禍?zhǔn)茏矒魧?dǎo)致頭面部著地，尤其多見于騎電動車或摩托車者，受傷當(dāng)時車速較快又沒有足夠的保護措施，沖擊力完全作用于患者頭部，所以部分患者可合并顱腦外傷。盡管視神經(jīng)損傷患者受傷情況不一，但受傷后的表征還是能夠給我們一些提示的。如果遇到以下情況要高度警惕，盡早檢查視力：1、受傷時是一側(cè)面部著地，伴有顳側(cè)皮膚或者軟組織損傷；2、車禍后患者出現(xiàn)一過昏迷，CT檢查發(fā)現(xiàn)顱腦損傷，特別是顱底損傷；3、傷后出現(xiàn)鼻腔出血或出現(xiàn)鼻內(nèi)“清液”流出；4、眉弓和眉尾處皮下血腫。上述情況一定請患者家屬警惕視神經(jīng)損傷的可能，盡早到醫(yī)院進行檢查。4、為什么視神經(jīng)損傷容易被忽略？⑴外傷后患者可能出現(xiàn)眼瞼淤血、水腫，眼瞼不能睜開視物時往往忽略檢查眼睛的視力；⑵受傷后容易忽略視力受損的原因還有我們平時是雙眼視物，只要能看到眼前物體，默認(rèn)為雙眼都能夠看到，不會刻意地閉上一只眼檢查單眼視力；⑶當(dāng)患者合并嚴(yán)重的顱腦外傷，患者本人處于昏迷狀態(tài)時，家屬和醫(yī)生把精力放在搶救生命上、容易忽略對視神經(jīng)的檢查；待患者清醒后，往往在無意中發(fā)現(xiàn)一眼視力下降或喪失，而此時已經(jīng)錯失最佳治療時機。5、外傷性視神經(jīng)病變應(yīng)該如何進行治療？外傷后緊急送往醫(yī)院，明確診斷；一旦確診需大劑量激素沖擊治療；使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，擴血管藥物；觀察視力恢復(fù)情況預(yù)判視神經(jīng)管減壓術(shù)的風(fēng)險和預(yù)后進行手術(shù)減壓6、哪種視神經(jīng)管減壓手術(shù)更好、更微創(chuàng)?視神經(jīng)管減壓手術(shù)目前常用的有兩種：一是經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓；另一種是。兩種都是有效的視神經(jīng)管減方法，都能開放視神經(jīng)管眶口和顱口,減壓范圍充分。經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)是行視神經(jīng)管上壁減壓，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)較慢。經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)是目前公認(rèn)的有效且手術(shù)創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，減壓區(qū)域是骨管的內(nèi)下壁,手術(shù)后第2天患者即可下地活動。目前九院眼科開展計算機手術(shù)導(dǎo)航手術(shù),大大增加手術(shù)的精確性和安全性。7、視神經(jīng)減壓手術(shù)的危險嗎？經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)風(fēng)險比其他手術(shù)大：1、由于比鄰頸內(nèi)動脈管，術(shù)中存在損傷頸內(nèi)動脈的可能,使用了內(nèi)鏡導(dǎo)航系統(tǒng)大大降低了風(fēng)險。2、腦脊液鼻漏及腦膜炎,打開視神經(jīng)管顱口即存在這種風(fēng)險。3、損傷眶尖重要結(jié)構(gòu)。正因為這個手術(shù)存在這樣的風(fēng)險，所以請患者及家屬在手術(shù)前充分認(rèn)識手術(shù)的風(fēng)險性。雖然手術(shù)可能會挽救部分視力，但不是“囊中取物”。8、視神經(jīng)管減壓手術(shù)成功率多少？首先要區(qū)分手術(shù)成功和視力提高是兩個不同的概念。手術(shù)成功是將骨管充分減壓而沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。而視力提高主要取決于受傷當(dāng)時原發(fā)性損害和繼發(fā)性損害程度。原發(fā)性損害是受傷當(dāng)時即已經(jīng)存在，無法逆轉(zhuǎn)。繼發(fā)性損害是隨著時間推移而變化的，所以與就診時間關(guān)系密切，時間越短效果越好，所以建議患者一旦確診，就要到有能力完成這個手術(shù)的醫(yī)院診治，手術(shù)聯(lián)合藥物綜合治療，力爭最大限度恢復(fù)視力。9、是否做了手術(shù)就完成治療了？不是的，救治外傷性視神經(jīng)病變要聯(lián)合藥物綜合治療的過程。早期手術(shù)聯(lián)合激素沖擊，神經(jīng)生長藥物并輔以營養(yǎng)神經(jīng)、擴血管藥物，激素是有一定的副作用的，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減藥，不能驟停。所以要求患者定期復(fù)查。10、平時需要怎樣做才能不得外傷性視神經(jīng)病變？外傷性視神經(jīng)病變是因為外傷引起的，所以生活中最大限度避免外傷是關(guān)鍵。遵守交通規(guī)則可以最大限度降低受外傷的幾率，尤其是騎電動車及摩托車時更要小心，佩戴頭盔可以在外傷時緩沖避免速度過快不易控制而摔傷。本文系肖彩雯醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

我想每個患者和家屬都會擔(dān)心手術(shù)的風(fēng)險，和可能的并發(fā)癥。這些內(nèi)容本來是我們對準(zhǔn)備接受視神經(jīng)鞘開窗術(shù)的患者和家屬術(shù)前的談話是要談到的（手術(shù)同意書，知情同意書）。因為這個手術(shù)對于全國的神經(jīng)內(nèi)科、外科、眼科醫(yī)生都比較陌生，很多患者是帶著疑問和懷疑來就診，因此我決定在此公布此部分內(nèi)容。讓更多的醫(yī)生理解該手術(shù)，這也有助于患者和家屬對此手術(shù)的理解，有助于醫(yī)患之間的溝通和理解。當(dāng)然，公布了此內(nèi)容并不等于我以后不再和患者或家屬交流；相反，對于接受手術(shù)的每一個患者，我在術(shù)前都會專門花半小時到一個小時和你們溝通交流，回答你們的各種問題和擔(dān)心。其內(nèi)容如下：A.一般風(fēng)險（即，做任何手術(shù)，醫(yī)生都會給你談的風(fēng)險）1.麻醉意外（幾率極低），任何麻醉都存在風(fēng)險；由整個醫(yī)生手術(shù)團隊予以保障；若發(fā)生，全力搶救。2.藥物過敏反應(yīng)、或者罕見的中毒反應(yīng)（幾率極低）；任何藥物都可能對機體產(chǎn)生副作用，輕者惡心、嘔吐、皮疹，重者過敏性休克、死亡；由整個醫(yī)生手術(shù)團隊予以保障；若發(fā)生，全力搶救。3.術(shù)后感染，任何手術(shù)都有潛在感染的可能性，嚴(yán)重者可發(fā)生眼眶感染，甚或蔓延至顱內(nèi)（發(fā)生幾率極低）；預(yù)防措施：術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，圍手術(shù)期抗感染；若發(fā)生，全力抗感染。B.本手術(shù)特殊風(fēng)險（即，僅接受視神經(jīng)鞘開窗減壓術(shù)的手術(shù)風(fēng)險）4.術(shù)中球后出血，一般發(fā)生在睫狀血管受損，發(fā)生幾率低；術(shù)中心眼反射、術(shù)中心率下降，對策：減輕對眼球的牽拉即可；5.術(shù)中損傷臨近組織結(jié)構(gòu)，如：睫狀段神經(jīng)或睫狀長神經(jīng)或其他眶瞼神經(jīng)，致瞳孔不規(guī)則，或散大；這個并發(fā)癥在國外報道發(fā)生幾率在10%左右。我們在早期發(fā)生過1例，目前我們做了300多例，沒有再次發(fā)生過。6.術(shù)后復(fù)視，因術(shù)中斷離內(nèi)直肌，術(shù)畢雖然復(fù)位內(nèi)直肌，但無法保障恰好復(fù)位，故術(shù)后術(shù)眼可能發(fā)生輕度內(nèi)斜視或者外斜視，部分患者有復(fù)視；曾發(fā)生過1例，觀察兩月好轉(zhuǎn)；或者戴三棱鏡可以解決；目前我們做了300多例，沒有再次發(fā)生過。7.國外有報道術(shù)后球后大出血，壓迫視神經(jīng)，需行外眥切開引流或者再次手術(shù)進入球后止血，我們做了300多例，沒有發(fā)生過；8.國外有報道術(shù)后視力完全喪失，發(fā)生幾率極低，原因在于過度牽拉眼球或者球后出血壓迫所致，目前我們未曾發(fā)生過；術(shù)后結(jié)果預(yù)測1）對于視神經(jīng)受壓的早期患者，70-80%患者術(shù)后視力可以不停程度恢復(fù)。2）中期受壓的患者，僅有40-50%的患者視力可以輕度恢復(fù)，但絕大部分患者只能是讓殘存視力不再繼續(xù)下降，即：保存現(xiàn)有視力。3）晚期患者（一般視力極差，在手動或者光感水平），因顱內(nèi)壓未得到有效控制、視神經(jīng)長期受壓，患者術(shù)后視力有可能并沒有明顯改善、提高，或者仍然處于“看不見”狀態(tài)（術(shù)前無感光）。發(fā)生這種不理想的結(jié)果主要取決于術(shù)前視神經(jīng)的損傷程度、受壓迫程度、受壓的時間和顱內(nèi)壓的高低?？偟亩?，我們已經(jīng)成功做了300多例患者，救治了很多患者；就5年多的情況而言，沒有一例患者死亡，沒有一例術(shù)后因手術(shù)而失明，沒有一例感染；我個人認(rèn)為，該手術(shù)相較于其他手術(shù)（腦室腹腔引流、腰大池腹腔引流等）而言，是一個安全系數(shù)比較高的手術(shù)。陳輝 教授四川省人民醫(yī)院眼科四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院教育培訓(xùn)處2017-6-27 成都修改

我看了太多的顱內(nèi)高壓壓迫性視神經(jīng)病變的患者，他們來找我就診太晚，這不能夠責(zé)怪當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生，因為國內(nèi)對此病的治療太落后。 我回國后一直在呼吁，但影響甚小。希望通過這個平臺讓更多的醫(yī)生（神經(jīng)內(nèi)科、外科、眼科）能夠了解這個疾病的診治，幫助更多的患者得到早期治療和康復(fù)。 今日有空，多發(fā)一些文章，如下： 顱內(nèi)高壓( intracranial hypertension) 是因腦背液分泌過多、吸收障礙、循環(huán)受阻或腦組織腫脹、顱內(nèi)占位性病變或腦血流灌注過多，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，并持續(xù)維持在2. 0 kPa( 15 mmHg，200mm水柱) 以上。由于視神經(jīng)鞘與顱內(nèi)硬腦膜、蛛網(wǎng)膜相延續(xù)，高顱內(nèi)壓通過視神經(jīng)鞘下間隙傳導(dǎo)至視神經(jīng)眼球端; 視神經(jīng)鞘在視神經(jīng)眶內(nèi)段近眼球端包繞視神經(jīng)形成袖套樣盲管，顱內(nèi)壓力被傳導(dǎo)至盲管末端產(chǎn)生較高的壓強，導(dǎo)致視乳頭缺血、缺氧，在幾小時至幾天內(nèi)產(chǎn)生雙側(cè)( 可有單側(cè)) 視神經(jīng)乳頭水腫( optic disc swelling) ，形成顱內(nèi)高壓性視乳頭水腫( papilledema) ?；颊哐鄣讬z查表現(xiàn)為雙側(cè)視乳頭隆起，邊界模糊，視乳頭靜脈搏動消失，靜脈迂曲擴張，可伴有淺層出血?；颊咴缙诙酂o明顯自覺癥狀; 隨著病程進展，?？沙霈F(xiàn)一過性視力模糊，色覺異常，或短暫的視力喪失，一般僅持續(xù)數(shù)秒，少數(shù)可達30 秒左右; 輕度視力下降（0.8左右）或者失誤變暗，對比度下降常常在顱內(nèi)高壓持續(xù)1～ 2 月后出現(xiàn)，視野可發(fā)生生理盲點擴大；若高顱內(nèi)壓繼續(xù)持續(xù)，視野則出現(xiàn)不同程度的縮窄，視力進一步惡化，下降;3-6個月后，患者視力迅速下降，視野快速縮窄，常常處于0.1或以下； 晚期因顱內(nèi)高壓和視神經(jīng)鞘內(nèi)高壓得不到有效緩解，導(dǎo)致不可逆的永久性視力喪失，盲或者光感視力。常見的顱內(nèi)高壓性疾病包括：各種原因的腦膜炎（隱球菌腦膜炎、化膿性腦膜炎、梅毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎）；各種原因的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；特發(fā)性顱內(nèi)高壓（良性顱內(nèi)高壓）；腫瘤等顱內(nèi)占位的繼發(fā)性顱內(nèi)高壓。陳輝2015-6-19，成都本文系陳輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

十五歲的小琪是個頑皮的小伙子，酷愛騎摩托車，今年初冬的一個傍晚，他從鄰居家借來一輛摩托車，欣喜若狂，油門一加飛快的騎了出去，在路口轉(zhuǎn)彎時悲劇發(fā)生了，由于沒有減速，摩托車撞在大樹上，他左側(cè)的眉弓部也撞在樹干上，頓時暈了過去，待他醒來發(fā)現(xiàn)左眼僅能看清一米多遠的物體，到上海長征醫(yī)院眼科檢查后，醫(yī)生診斷為：外傷性視神經(jīng)病變，這一疾病也叫視神經(jīng)挫傷。那么，什么是視神經(jīng)挫傷呢？ 一、什么是視神經(jīng)挫傷?視神經(jīng)挫傷即視神經(jīng)的間接損傷，是由視神經(jīng)遠距離的外力傳導(dǎo)造成的視神經(jīng)沖擊性損傷。它是外傷性視神經(jīng)病變最常見的一種類型。視神經(jīng)是聯(lián)接大腦和眼球的視覺信號傳輸通路，一旦損傷即可導(dǎo)致部分甚至是全部的視力喪失。視神經(jīng)走行在眼眶、顱骨、顱腦內(nèi)部，周圍包被著三層保護膜：硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。在顱骨內(nèi)部通過狹窄的視神經(jīng)管，是一個骨性管腔，而且在這個管腔內(nèi)部，視神經(jīng)周包繞的硬腦膜和管腔內(nèi)壁的骨衣融合為一層。一旦頭顱受到外力打擊，外力會通過顱骨傳遞至視神經(jīng)管，對視神經(jīng)產(chǎn)生突發(fā)巨大動力的剪切損傷。受損傷的視神經(jīng)繼而發(fā)生水腫，在空間有限的骨性管腔內(nèi)部只能“欺軟怕硬"，自己“受罪"、受壓迫。同時，骨性管腔內(nèi)的骨衣撕裂或牽拉會引起視神經(jīng)硬腦膜下出血，壓迫視神經(jīng)，出現(xiàn)“筋膜間隙綜合征”，對視神經(jīng)造成生理性橫斷。由于機械性外力剪切損傷、水腫性損傷、生理性橫斷三力共同作用，視神經(jīng)出現(xiàn)暫時的甚至是永久的損傷。二、視神經(jīng)挫傷的原因有哪些？視神經(jīng)挫傷最多見于交通事故，尤以不戴頭盔的摩托車或自行車事故多見，其次是高處墜下、暴力擊傷等。傷區(qū)多在眉弓外側(cè)區(qū)，即顳側(cè)額部（包括前額部、眶上嵴顳骨區(qū)）。由于車禍傷多合并有顱腦損傷，患者往往昏迷或神志不清，易忽略對眼科的檢查，直至醒后多單眼無光感或視力減退，延誤診治。另外，面部損傷常常引起眼瞼腫脹而無法睜眼，應(yīng)盡量拉開眼瞼，暴露眼部并進行詳細眼科檢查，以免延誤治療。因此，車禍傷患者應(yīng)該進行必要的自查，一旦懷疑視神經(jīng)挫傷，應(yīng)盡快來眼科就診。三、如何診斷視神經(jīng)挫傷？外傷后視力下降、視野缺損以及傳入性瞳孔對光反射異常是診斷視神經(jīng)挫傷主要的臨床依據(jù)。綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)：①頭部外傷史；②視覺障礙；③損傷側(cè)瞳孔散大，直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在；④眼底檢查早期正常，晚期可見視神經(jīng)萎縮；⑤視力未完全喪失者出現(xiàn)視野缺損，且以下半部視野缺損最多見。瞳孔檢查對診斷視神經(jīng)挫傷至關(guān)重要，通過檢查受傷者是否相對性瞳孔傳入障礙（RAPD）可以有效診斷視神經(jīng)挫傷。因此，每一位外傷患者應(yīng)該進行相對性瞳孔傳入障礙（RAPD）檢查。四、視神經(jīng)挫傷需要哪些檢查？外傷患者的眼科檢查包括視力及最好矯正視力，角膜、前房、瞳孔、虹膜、晶狀體及眼底的全面檢查。另外，根據(jù)外傷的性質(zhì)、程度的不同需要做眼眶或頭顱的CT，以排除視神經(jīng)管骨折、眼眶骨折、顱腦損傷。如果疑似或已確診視神經(jīng)挫傷則根據(jù)病情需進一步檢查，例如：視野、OCT、VEP，從而判斷損傷的程度以及推測預(yù)后。尤其是VEP檢查，對于不合作的患者，如意識喪失、兒童或智力低下等，VEP有助于客觀評價視神經(jīng)的功能。當(dāng)受傷眼可能已失明，視力、視野難以記錄，VEP是評價視功能唯一可靠的檢查。五、視神經(jīng)挫傷應(yīng)該怎么治療？視神經(jīng)挫傷的治療存在諸多爭議，因此，視神經(jīng)挫傷的治療應(yīng)該是根據(jù)每一個特定患者的狀況的個體化治療。所有的治療措施，特別是有創(chuàng)的，均應(yīng)慎重，一定要充分考慮可能的益處和危害，并結(jié)合患者的個體情況，制定最可能有益的治療方案。目前，對于外傷性視神經(jīng)病變的治療，多遵循Bilyk和Steinsapir提出的治療建議。大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療仍應(yīng)該是目前視神經(jīng)挫傷的首選治療方案，而且易早期應(yīng)用，3~5天無效而止，以避免副作用發(fā)生。治療方案建議：30 mg/kg的甲潑尼松龍靜脈注射，然后以5.4 mg/kg/h的速度連續(xù)輸注24小時，或者2 h后給予15 mg/kg的甲潑尼松龍，每6 h給予一次直到72 小時。另外，可以應(yīng)用其它輔助治療，如脫水劑、血管擴張劑（尼莫地平）、能量合劑、吸氧、維生素B1、B12等，可能對視功能的回復(fù)用一定作用。對于視神經(jīng)管減壓術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，只有那些通過嚴(yán)格的臨床評估確定可能得益的患者，可以考慮進行。六、什么樣的視神經(jīng)挫傷應(yīng)該手術(shù)治療？目前國際上尚缺乏強有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持視神經(jīng)管減壓術(shù)能夠改善視神經(jīng)挫傷患者的最終視力。對于每一個特定視神經(jīng)挫傷患者，需要綜合臨床醫(yī)師的經(jīng)驗判斷、手術(shù)者的可執(zhí)行性、患者對可能風(fēng)險和受益的認(rèn)知程度來決定手術(shù)與否。首先，應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，遲發(fā)性或進行性視力障礙是較佳適應(yīng)證。對于外傷后立即視力完全喪失并經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素治療無改善者，不應(yīng)考慮視神經(jīng)管減壓術(shù)；對于外傷后殘存部分視力并經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素治療無改善者，應(yīng)慎重考慮。其次，一旦確定需要視神經(jīng)管減壓，應(yīng)盡早實施手術(shù)，手術(shù)時機以外傷后7 d內(nèi)為宜，并應(yīng)達到充分的視神經(jīng)管減壓，包括去除至少50％周徑的全縱長骨性視神經(jīng)管并切開視神經(jīng)鞘及總腱環(huán)。七、目前視神經(jīng)挫傷有哪些新的治療措施？神經(jīng)生長因子（NGF）是神經(jīng)營養(yǎng)因子家族中被最早發(fā)現(xiàn)，研究最透徹的生物活性分子之一；是具有神經(jīng)元營養(yǎng)和促突起生長雙重生物學(xué)功能的神經(jīng)細胞生長調(diào)節(jié)因子?？纱龠M神經(jīng)元的存活和誘導(dǎo)軸突的生長，對中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的組織細胞都具有廣泛的生物學(xué)活性。補充外源性NGF可以維持視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞（RGC）存活；阻止RGC髓鞘脫落、軸突變性；引導(dǎo)軸突定向生長，促進神經(jīng)纖維修復(fù)。故對TON有一定治療作用。因此，神經(jīng)生長因子可以用于治療視神經(jīng)挫傷、缺血性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮等視神經(jīng)疾病。由于小琪所受的視神經(jīng)挫傷比較嚴(yán)重，但由于及時到醫(yī)院正確診斷，加上視神經(jīng)管并沒有發(fā)生骨折，經(jīng)過醫(yī)生大劑量激素沖擊，脫水以及神經(jīng)生長因子的治療，視力恢復(fù)到0.5。

什么樣的視神經(jīng)挫傷應(yīng)該手術(shù)治療？目前國際上尚缺乏強有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持視神經(jīng)管減壓術(shù)能夠改善視神經(jīng)挫傷患者的最終視力。對于每一個特定視神經(jīng)挫傷患者，需要綜合臨床醫(yī)師的經(jīng)驗判斷、手術(shù)者的可執(zhí)行性、患者對可能風(fēng)險和受益的認(rèn)知程度來決定手術(shù)與否。首先，應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，遲發(fā)性或進行性視力障礙是較佳適應(yīng)證。對于外傷后立即視力完全喪失并經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素治療無改善者，不應(yīng)考慮視神經(jīng)管減壓術(shù)；對于外傷后殘存部分視力并經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素治療無改善者，應(yīng)慎重考慮。其次，一旦確定需要視神經(jīng)管減壓，應(yīng)盡早實施手術(shù)，手術(shù)時機以外傷后7 d內(nèi)為宜，并應(yīng)達到充分的視神經(jīng)管減壓，包括去除至少50％周徑的全縱長骨性視神經(jīng)管并切開視神經(jīng)鞘及總腱環(huán)。

視神經(jīng)挫傷的治療存在諸多爭議，因此，視神經(jīng)挫傷的治療應(yīng)該是根據(jù)每一個特定患者的狀況的個體化治療。所有的治療措施，特別是有創(chuàng)的，均應(yīng)慎重，一定要充分考慮可能的益處和危害，并結(jié)合患者的個體情況，制定最可能有益的治療方案。目前，對于外傷性視神經(jīng)病變的治療，多遵循Bilyk和Steinsapir提出的治療建議。大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療仍應(yīng)該是目前視神經(jīng)挫傷的首選治療方案，而且易早期應(yīng)用，3~5天無效而止，以避免副作用發(fā)生。治療方案建議：30 mg/kg的甲潑尼松龍靜脈注射，然后以5.4 mg/kg/h的速度連續(xù)輸注24小時，或者2 h后給予15 mg/kg的甲潑尼松龍，每6 h給予一次直到72 小時。另外，可以應(yīng)用其它輔助治療，如脫水劑、血管擴張劑（尼莫地平）、能量合劑、吸氧、維生素B1、B12等，可能對視功能的回復(fù)用一定作用。對于視神經(jīng)管減壓術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，只有那些通過嚴(yán)格的臨床評估確定可能得益的患者，可以考慮進行。

如何診斷視神經(jīng)挫傷？視神經(jīng)要是損傷了需要做哪些檢查？外傷后視力下降、視野缺損以及傳入性瞳孔對光反射異常是診斷視神經(jīng)挫傷主要的臨床依據(jù)。綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)：①頭部外傷史；②視覺障礙；③損傷側(cè)瞳孔散大，直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在；④眼底檢查早期正常，晚期可見視神經(jīng)萎縮；⑤視力未完全喪失者出現(xiàn)視野缺損，且以下半部視野缺損最多見。瞳孔檢查對診斷視神經(jīng)挫傷至關(guān)重要，通過檢查受傷者是否相對性瞳孔傳入障礙（RAPD）可以有效診斷視神經(jīng)挫傷。因此，每一位外傷患者應(yīng)該進行相對性瞳孔傳入障礙（RAPD）檢查。四、視神經(jīng)挫傷需要哪些檢查？外傷患者的眼科檢查包括視力及最好矯正視力，角膜、前房、瞳孔、虹膜、晶狀體及眼底的全面檢查。另外，根據(jù)外傷的性質(zhì)、程度的不同需要做眼眶或頭顱的CT，以排除視神經(jīng)管骨折、眼眶骨折、顱腦損傷。如果疑似或已確診視神經(jīng)挫傷則根據(jù)病情需進一步檢查，例如：視野、OCT、VEP，從而判斷損傷的程度以及推測預(yù)后。尤其是VEP檢查，對于不合作的患者，如意識喪失、兒童或智力低下等，VEP有助于客觀評價視神經(jīng)的功能。當(dāng)受傷眼可能已失明，視力、視野難以記錄，VEP是評價視功能唯一可靠的檢查。本文系魏銳利醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

視神經(jīng)疾病包括視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變、各類遺傳性視神經(jīng)病變、外傷性視神經(jīng)病變、感染相關(guān)性視神經(jīng)病變、視神經(jīng)萎縮、顱腦術(shù)后視路損傷、放射性視神經(jīng)病變、視乳頭水腫、視神經(jīng)占位性病變、先天性視盤異常、營養(yǎng)不良性和中毒性視神經(jīng)病變等。視神經(jīng)疾病咨詢前，需詳細介紹病情。包括：1.何時起病，起病時表現(xiàn)如何，是逐漸出現(xiàn)并加重，還是突然出現(xiàn)。發(fā)病過程中伴隨哪些其他癥狀和體征。發(fā)病后于眼科就診時矯正視力，視野情況，是否性視覺電生理檢查，結(jié)果如何？是否做過眼底熒光血管造影（FFA)檢查？ FFA如何報告?如有眼底照片，咨詢時可以上傳。是否做過神經(jīng)影像學(xué)檢查？ 如頭顱MRI+增強、眼眶MRI+增強、以垂體為中心MRI+增強。2.既往就診時臨床診斷？ 如何治療？ 治療后效果如何？3.患者到神經(jīng)眼科專科門診就診時，需帶齊既往診治資料。包括門診病歷，住院病歷，所有相關(guān)輔助檢查報告單、影像學(xué)片子。通過以上詳細介紹，有利于醫(yī)生分析病情，指導(dǎo)下一步注意事項。本文系李曉明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

進入冬季以來，前部缺血性視神經(jīng)病變有增多的趨勢，這個病的表現(xiàn)是突然視力減退、上半側(cè)或下半側(cè)的視野缺損。好發(fā)于中老年人，常雙眼先后發(fā)病，間隔數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。一般多有高血壓、動脈硬化、糖尿病、血液粘稠度增加、嚴(yán)重貧血、血壓過低、眼內(nèi)壓增高等影響因素。臨床上分為2類：非動脈炎性：或稱動脈硬化性。多見于40－60歲患者，可有糖尿病、高血壓、高血脂等因素。尤其夜間性低血壓可能在發(fā)病中起作用，特別是服用抗高血壓藥物的患者中。25％－40％的另眼也會發(fā)病。動脈炎性：較前者少見，主要為顳動脈炎（巨細胞性動脈炎giant cell arteritis，GCA）所致的缺血性視神經(jīng)病變，以70－80歲的老人多見。其視力減退、視盤水腫較第一類更明顯，可雙眼同時發(fā)生。若從癥狀、體征或血沉而懷疑為巨細胞動脈炎時，可觸診顳動脈是否呈索狀并有壓痛，往往無搏動，可做顳動脈活組織檢查確診。這個病的診斷要依靠病史、眼底的表現(xiàn)和特征性的視野缺損，也可以做眼底熒光血管造影輔助。做針對性的檢查，如血壓監(jiān)測、血常規(guī)、血流變、血沉、頸動脈多普勒檢查等，爭取能找到病因， 避免對側(cè)眼發(fā)病。治療：1．針對病因治療。2．糖皮質(zhì)激素早期應(yīng)用，可減輕由缺血引起的滲出和水腫，但要考慮對全身的影響。3．降眼壓、營養(yǎng)視神經(jīng)藥物。4．血管擴張劑及多種維生素。疾病早期血管擴張藥的使用要慎重，可能有部分病人視神經(jīng)水腫會加重。5.植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑：如復(fù)方樟柳堿。前部缺血性視神經(jīng)病變是常見病，對視功能的危害很大，早期正確治療有可能減輕視野缺損，避免視力的進一步下降。我們治療時爭取發(fā)現(xiàn)病因，分清患者就診時視神經(jīng)的狀態(tài)，針對每個病人制定個體化的治療策略，靈活應(yīng)用上述藥物，盡可能將視神經(jīng)的損害降低。醫(yī)生和患者應(yīng)該意識到我們的治療不僅是針對發(fā)病眼，更要保護對側(cè)眼。

前部缺血性視神經(jīng)病變疾病概述前部缺血性視神經(jīng)病變是由于后睫狀動脈循環(huán)障礙造成視神經(jīng)乳頭供血不足，引起眼睛急性缺氧而水腫的病變。本病好發(fā)于中老年入，常雙眼先后發(fā)病，間隔數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。一般多由高血壓、動脈硬化、糖尿炎、血液粘稠度增加嚴(yán)重貧血、血壓過低、眼內(nèi)壓增高等因素。前部缺血性視神經(jīng)病變癥狀體征1、臨床表現(xiàn)突然發(fā)生無痛、非進行性的視力減退。快事為單眼發(fā)病，數(shù)周至數(shù)年可累及另側(cè)眼，發(fā)病年齡多在50歲以上。眼底檢查：視盤多為局限性灰白色水腫，相應(yīng)處可有視盤周圍的線狀出血，后期出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損。早期視盤輕度腫脹呈淡紅色，乃視盤表面毛細血管擴展所致。視野缺損為生理盲點相連的弓形或扇形暗電，與視盤的改變部位相識對應(yīng)。顳動脈炎者可觸及索狀并有壓痛，往往無搏動，可能發(fā)生視網(wǎng)膜中央動脈阻塞或顱神經(jīng)麻痹（特別是第Ⅵ神經(jīng)麻痹）。2、臨床類型①非動脈炎性：或稱動脈硬化性。多見于40－60歲患者，可有糖尿病、高血壓、高血脂等危險因素。新對的夜間性低血壓可能在本病中起作用，特別是赴約高血壓藥物的患者中。25％－40％的另眼也會發(fā)病。②動脈炎性：較前者少見，主要為顳側(cè)動脈炎或稱巨細胞動脈炎）giant cell arteritis，GCA）所致的缺血性視神經(jīng)病變，以70－80歲的老人多見。其視力減退、視盤水腫較前者更明顯，且可雙眼同時發(fā)生。若從癥狀、體征或血沉而懷疑為巨細胞動脈炎時，可做顳動脈活組織檢查。前部缺血性視神經(jīng)病變 - 疾病病因①視盤局部血管病變：如眼部動脈炎癥、動脈硬化或栓子栓塞）；②血粘度增加：如紅細胞增多癥、白血病；③眼部學(xué)流低灌注：如全身低血壓，頸動脈或動脈狹窄，急性失血；眼內(nèi)壓增高。檢查1、診斷根據(jù)發(fā)病特點、眼底和視野檢查可診斷。健眼的檢查也有助于診斷，因此此病多見于小視盤無視杯者。2、鑒別診斷視神經(jīng)炎（視盤炎）：病人年齡較輕，發(fā)作不突然，有眼球轉(zhuǎn)動痛，因此此病多見于小視盤無視杯者，視盤水腫更明顯，視網(wǎng)膜出血。往往有后玻璃體細胞。前部缺血性視神經(jīng)病變 檢查與診斷眼底檢查：視盤多為局限性灰白色水腫，相應(yīng)處可有視盤周圍的線狀出血，后期出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損，早期視盤輕度腫脹呈淡紅色，乃視盤表面毛細血管擴展所致。健眼的檢查也有助于診斷，因為此病多見于小視盤無視杯者。視野缺損常為與生理肓點相連的弓形或扇形暗點，與視盤的改變部位相對應(yīng)。顳動脈炎者可觸及索狀血管并有壓痛，往往無搏動，可能發(fā)生視網(wǎng)膜中央動脈阻塞或顱神經(jīng)麻痹(特別是第Ⅵ神經(jīng)麻痹)。前部缺血性視神經(jīng)病變 前部缺血性視神經(jīng)病變?yōu)楣?yīng)視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后血管的小分支發(fā)生缺血，致使視盤發(fā)生局部的梗塞。它以突然視力減退、視盤水腫及特征性視野缺損（與生理盲點相連的扇形缺損）為特點的一組綜合征。后部缺血性視神經(jīng)病變由于缺乏病理證實，多為推測，故不贅述。視盤OCT檢查可見視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維缺損變薄，掃描黑線進入紅色高反射區(qū)。臨床發(fā)現(xiàn)，其變化可早于動態(tài)視野變化。VEP及ERG電生理檢查：可出現(xiàn)在早期波幅值升高，晚期降低。同時時限延長。診斷要點：1．視力突然減退。2．眼底改變；早期部分或全部視乳頭顏色變淺，邊緣模糊。呈輕、中度水腫。視乳頭及附近視網(wǎng)膜可有少量出血。晚期視乳頭水腫消退，遺有部分或全部視乳頭蒼白，視網(wǎng)膜血管變細。3．視野改變：可為象限盲或半盲，但不以水平或垂直正中線為界，是與生理盲點相連的弧形視野缺損。4．熒光血管造影：早期顯示視乳頭區(qū)域性低熒光或充盈遲緩，其周圍脈絡(luò)膜充盈遲緩或缺損。后期病變區(qū)毛細血管滲漏，呈強熒光。5.視盤OCT檢查可見視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維缺損變薄，掃描黑線進入紅色高反射區(qū)。VEP及ERG電生理檢查：可出現(xiàn)在早期波幅值升高，晚期降低。同時時限延長。6.．當(dāng)一只眼發(fā)病后視神經(jīng)萎縮，另一只眼又患本病發(fā)生視乳頭水腫時,應(yīng)注意與Foster一1(ennedy綜合征相鑒別。前部缺血性視神經(jīng)病變治療：1．病因治療。2．皮質(zhì)類固醇類藥早期應(yīng)用，可減輕由缺血引起的滲出和水腫。方法同視神經(jīng)乳頭炎。3．降眼壓應(yīng)用醋氮酰胺。4．應(yīng)用血管擴張劑及多種維生素。5. 活血化瘀改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，促進神經(jīng)纖維修復(fù)與再生。方案1、針對全身病治療，改善眼部動脈灌注。2、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以緩解循環(huán)障礙所致的水腫、滲出，對動脈炎性尤為重要。如臨床和血陳、CRP檢查考慮為動脈炎性缺血性視神經(jīng)病，應(yīng)早期大劑量使用糖皮質(zhì)激素沖擊療法，以挽救患者視力，并預(yù)防另側(cè)眼發(fā)作。3、靜脈滴注血管擴張藥，改善微循環(huán)。4、口服乙酰唑胺 降低眼內(nèi)壓，相對提高眼灌注壓。但對其作用尚有爭議。5. 鼠神經(jīng)生長因子30單位肌肉注射，每日一次，30次為一個療程。6.口服彌可?；蚣租挵蹦z囊。前部缺血性視神經(jīng)病變預(yù)防本疾病患者常為老年人，亦可見于老年前期。有糖尿病者，禁用糖皮質(zhì)激素。建議使用阿司匹林（常規(guī)量或一天一次），因為可以減少好眼發(fā)作的機會，另一方面應(yīng)該保證血壓不要急劇下降，這會引起視力惡化或好眼受累，還應(yīng)該戒煙。