患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 今年5月初騎摩托車(chē)跌倒，造成右眼周?chē)B骨骨折，并導(dǎo)致右眼失去光感。曾在桂林市龍勝縣人民醫(yī)院和桂林市南溪山醫(yī)院住院治療。 15天住院期間沒(méi)有做過(guò)手術(shù)，輸液消炎藥和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及促進(jìn)神經(jīng)增長(zhǎng)的藥。出院后繼續(xù)注射營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥達(dá)一個(gè)月。后又口服腦蛋白水解物，維生素B1，B12。骨折恢復(fù)，但是右眼到現(xiàn)在一直沒(méi)有光感。 右眼還能恢復(fù)光感嗎？需要做怎樣的治療才可以？中藥或者針灸可以嗎？會(huì)影響到左眼的視力嗎？北京中日友好醫(yī)院眼科王志軍：這種間接性視神經(jīng)損傷時(shí)間已經(jīng)超過(guò)半年，恢復(fù)的幾率幾乎為零。檢查眼底可能視神經(jīng)乳頭已經(jīng)是蒼白的了吧？由于我們?nèi)梭w中，視神經(jīng)是不能再生的，所以我勸你千萬(wàn)不要亂用藥物治療。患者：王大夫，謝謝您的細(xì)致回復(fù)。我會(huì)按照您的指導(dǎo)，不再亂用藥物了。

吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼底病科李亞萍：缺血性視神經(jīng)病變，是視神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)生急性循環(huán)障礙所致。高血壓、動(dòng)脈硬化、心血管疾病、糖尿病、急性血壓下降等為常見(jiàn)原因。常雙眼受累，先后發(fā)病。表現(xiàn)為突然視力下降。早期視乳頭水腫輕度呈淡紅或灰白色，多局限視乳頭某一象限，可伴有小出血點(diǎn)。視野缺損常與生理盲點(diǎn)相連。治療：1、針對(duì)病因治療；2、擴(kuò)血管、復(fù)方樟柳堿、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降低血粘滯度、降眼壓治療；3、近來(lái)主張發(fā)病后可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

缺血性視乳頭病變?cè)谂R床上常采用以下的治療方法。 激素治療：皮質(zhì)激素可以減輕視乳頭水腫和幫助滲出吸收，特別是對(duì)伴有顳動(dòng)脈炎的患者，大量激素不僅對(duì)患眼有幫助，且可預(yù)防另一只眼發(fā)病。 病因治療：如伴有全身病者治療全身病，如降低血壓、降低血糖、降低血粘度、糾正貧血等。 降低眼壓：口服醋氮酰胺以降低眼壓，改善睫狀后動(dòng)脈的灌注壓與眼壓之間的不平衡，促進(jìn)視乳頭的血液循環(huán)。 血管擴(kuò)張劑：如口服地巴唑、菸酸、球后注射妥拉蘇林等。 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：如維生素B1、B12、ATP、輔酶A、肌苷等。中醫(yī)中藥：中醫(yī)根據(jù)辨證施治原則，采用辨證分型治療。肝郁氣滯證予疏肝解郁、活血通絡(luò)，逍遙散合失笑散加減；肝陽(yáng)上亢證予滋陰潛陽(yáng)、活血通絡(luò)，大定風(fēng)珠合通竅活血湯加減；氣血兩虛證予益氣養(yǎng)血、化瘀通竅，熟地黃湯合通竅活血湯加減；肝腎虧虛證予補(bǔ)益肝腎，駐景丸加減。

缺血性視乳頭病變是由各種原因引起一支或數(shù)支睫狀后短動(dòng)脈阻塞或灌注不足，使視神經(jīng)乳頭及鞏膜篩板前后視神經(jīng)全部或部分失去血供所致?？捎捎谘墚惓?、血液成份的改變、血液動(dòng)力學(xué)的異常而引起。 血管異常：如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄等引起動(dòng)脈硬化及血栓閉塞性脈管炎、無(wú)脈病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、顳動(dòng)脈炎等血管炎癥，引起血管內(nèi)膜增厚，管腔狹窄、甚至阻塞引起缺血性視乳頭病變。 血液成份的改變：如紅細(xì)胞增多癥、白血病、鐮狀細(xì)胞貧血、高蛋白血癥等可使血液粘度增高，血流緩慢而形成血栓。嚴(yán)重貧血或大量失血由于血液中含氧量和細(xì)胞減少，致視乳頭神經(jīng)纖維供氧不足而產(chǎn)生病變。血液動(dòng)力學(xué)異常：如眼壓增高或突然明顯血壓過(guò)低，使睫狀后動(dòng)脈的灌注壓與眼壓之間失去平衡造成視乳頭缺血而引起本病。

缺血性視神經(jīng)病變多見(jiàn)于老年人，超過(guò)60歲，單眼或雙眼先后發(fā)病。發(fā)生此病時(shí)要及時(shí)治療。該病是由于營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)前段的小血管發(fā)生循環(huán)障礙，睫狀后短動(dòng)脈回歸支閉塞;或視神經(jīng)軟腦膜血管受累，使視乳頭供血不足，發(fā)生急性缺血缺氧而水腫;眼壓過(guò)低或過(guò)高，使視乳頭小血管的灌注壓與眼壓失去平衡，也可引起視乳頭水腫。此病的臨床表現(xiàn)主要是視力和視野發(fā)生突然變化。視力驟然模糊，下降至失明。視野起初是鼻下方扇形缺損，而后擴(kuò)展成偏盲或向心性縮窄，有時(shí)可與生理盲點(diǎn)相連。早期視乳頭某一象限呈淡紅色輕度水腫，可逐漸擴(kuò)展到半側(cè)或整個(gè)視乳頭水腫，伴有少量滲出及出血點(diǎn)。數(shù)周內(nèi)視乳頭水腫可自行消退，但不久將發(fā)生視神經(jīng)原發(fā)性萎縮。缺血性視神經(jīng)病變的治療：球后注射或靜脈滴注皮質(zhì)類(lèi)固醇，以減輕視神經(jīng)由于血液循環(huán)障礙而引起的水腫和 滲出，水腫消退后逐漸減量至停藥?？诜椎０方档脱蹓?，改善視神經(jīng)血管內(nèi)灌注壓，并糾正灌注壓和眼壓之問(wèn)的比例失調(diào)。應(yīng)用大量B族維生素及血管擴(kuò)張劑，以加強(qiáng)視神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。

引言顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，占50%-85% [1].近年來(lái)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)視路、視功能的影響，逐漸受到關(guān)注。大腦前交通動(dòng)脈是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最好發(fā)部位，其發(fā)生的動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%[2].前交通動(dòng)脈因其解剖位置的關(guān)系與視路的關(guān)系極為密切，所以其病變常常影響視功能。在臨床上大腦前交通動(dòng)脈瘤在其破裂之前引起視神經(jīng)病變癥狀多不具特異性，并且隱匿；在動(dòng)脈瘤破裂之后，引發(fā)致命的蛛網(wǎng)膜下腔出血，醫(yī)護(hù)人員將精力集中于搶救患者生命，加之患者多處于昏迷狀態(tài)，缺乏視功能方面的主訴，視神經(jīng)病變的發(fā)現(xiàn)困難，經(jīng)常漏診、誤診。大腦前交通動(dòng)脈臨近的解剖顱內(nèi)的血液供應(yīng)來(lái)自于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎動(dòng)脈系統(tǒng)，前者占90%，后者占10%，兩者通過(guò)顱底的Wills動(dòng)脈環(huán)發(fā)生吻合。Wills動(dòng)脈環(huán)位于丘腦下方。 Wills動(dòng)脈環(huán)前部由發(fā)自兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的大腦前動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈組成，后部由兩側(cè)發(fā)自椎動(dòng)脈的大腦后動(dòng)脈組成，呈環(huán)繞結(jié)構(gòu)，臨近結(jié)構(gòu)包括終末板、視交叉、漏斗、灰結(jié)節(jié)、乳頭體及后皮質(zhì)。作為Wills動(dòng)脈環(huán)中一段極短的前交通動(dòng)脈，在大腦縱裂前連結(jié)左右大腦前動(dòng)脈，它橫跨于視交叉的前上方。視交叉是視神經(jīng)移行而來(lái)的，視神經(jīng)進(jìn)入顱內(nèi)后，沿著眼動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)向后內(nèi)方前行，經(jīng)過(guò)蝶隔上側(cè)移行于視交叉，長(zhǎng)約10-12cm。此段視神經(jīng)的上側(cè)為前穿質(zhì)、嗅束后部及大腦前動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈由外向內(nèi)從視神經(jīng)上方橫過(guò)，下方為蝶竇。大腦前交通動(dòng)脈為聯(lián)系左右大腦前動(dòng)脈的一根短動(dòng)脈，與視神經(jīng)的位置也很接近，前交通動(dòng)脈上常發(fā)出小動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)臨近的視神經(jīng)。對(duì)于前交通動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)，視交叉和視神經(jīng)必然是最常見(jiàn)的受累部位。國(guó)外學(xué)者Jung[3]根據(jù)手術(shù)中所見(jiàn)按前視路受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤壓迫的部位，將其分為三型：A型（動(dòng)脈瘤只部分接觸壓迫視神經(jīng)）；B型(動(dòng)脈瘤完全壓迫在視神經(jīng)上)；C型 (動(dòng)脈瘤完全壓迫視交叉)。此分型對(duì)于臨床癥狀的解釋及預(yù)后的估計(jì)有所幫助，但是對(duì)于如何早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤意義不大。前交通動(dòng)脈瘤對(duì)眼科醫(yī)師造成的困擾基于上述的解剖關(guān)系，前交通動(dòng)脈瘤發(fā)生后，其瘤體本身可以壓迫視神經(jīng)、視交叉；動(dòng)脈瘤形成后可以改變血流動(dòng)力學(xué)，使得視神經(jīng)、視交叉的血液供應(yīng)不足；在動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，形成的血腫也對(duì)視神經(jīng)、視交叉造成壓迫。在個(gè)別情況下，前交通動(dòng)脈瘤破裂，還可以直接導(dǎo)致視交叉的穿通性撕裂性損傷[4]。因此，在臨床上，前交通動(dòng)脈瘤是可以發(fā)生眼部癥狀的。Jung[3]的研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，約有3%的前交通動(dòng)脈瘤患者有眼部癥狀出現(xiàn)，常見(jiàn)眼部癥狀為視力下降、視野缺損，體征為視神經(jīng)萎縮、視盤(pán)水腫。有時(shí)患者視力正常，僅有畏光癥狀，也可能是前交通動(dòng)脈瘤壓迫了視交叉[5]。困擾也由此產(chǎn)生，視力下降、視野缺損、視神經(jīng)萎縮、視盤(pán)水腫等這些癥狀均為眼科疾病的常見(jiàn)非特異癥狀體征，眼科醫(yī)師不能僅憑這些癥狀就能得出病因診斷。尤其是青光眼、前部缺血性視神經(jīng)病變等眼科常見(jiàn)疾病，均有上述眼部癥狀和體征。在臨床上不乏將病因?yàn)榍敖煌▌?dòng)脈瘤的視神經(jīng)萎縮誤診為前部缺血性視神經(jīng)病變而給予擴(kuò)張血管改善微循環(huán)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療；將前交通動(dòng)脈瘤引起的視盤(pán)水腫誤診為球后視神經(jīng)炎給予糖皮質(zhì)激素治療；見(jiàn)到視盤(pán)萎縮呈蒼白色，而患者眼壓始終未見(jiàn)升高，誤診為正常眼壓性青光眼給予局部滴降眼壓藥物治療[6],甚至行雙眼抗青光眼手術(shù)治療[7]。誤診帶來(lái)的誤治后果是視力不僅繼續(xù)惡化，而且往往會(huì)耽誤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的處理，發(fā)生危及患者生命的蛛網(wǎng)膜下腔出血。所以，如何將顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤壓迫視神經(jīng)、視交叉引起的視神經(jīng)萎縮從普通的眼科患者中鑒別出來(lái)，及時(shí)加以治療，避免漏診和誤診是當(dāng)前眼科醫(yī)師的難題之一。易與顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤相混淆的眼科疾病診斷要點(diǎn)1.缺血性視神經(jīng)病變的機(jī)制在于供應(yīng)視盤(pán)的小血管發(fā)生缺血性病變，典型的視野改變有水平偏盲、垂直偏盲，缺損區(qū)不以正中線為界，行眼底血管熒光造影，視盤(pán)早期顯影延遲，晚期熒光滲漏。2.球后視神經(jīng)炎患者在發(fā)病早期常表現(xiàn)為視力障礙，并有眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，球后疼痛，眼底檢查正常，視野檢查為中心暗點(diǎn)，病程久者，視神經(jīng)發(fā)生萎縮，視盤(pán)蒼白。3.正常眼壓性青光眼，一般為雙側(cè)多見(jiàn)，呈現(xiàn)神經(jīng)束性視野缺損，眼壓正常，C/D比例增大，視盤(pán)顏色變淡。上述數(shù)種疾病均有視力下降的表現(xiàn)，而前交通動(dòng)脈瘤壓迫視神經(jīng)和視交叉引起的視力下降，可為單側(cè)，也可為雙側(cè)，且具有不可矯正性，對(duì)于這類(lèi)視力下降而不可矯正提高的患者要進(jìn)行充分散瞳，排查眼科疾病特別是眼底疾病，若均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)患者應(yīng)當(dāng)考慮顱內(nèi)病變，因此對(duì)于這類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)一步行頭顱影像學(xué)檢查。針對(duì)不明原因的視神經(jīng)水腫、萎縮患者，特別是患者顱壓無(wú)明顯增高時(shí)，眼科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)采取進(jìn)一步的檢查手段明確病因，不能單憑視野即做出視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變的診斷。正常眼壓性青光眼的診斷更要在排除顱內(nèi)病變的基礎(chǔ)上做出。 因此，眼科常見(jiàn)的眾多疾病均可造成不同程度的視力下降、視野損害、視神經(jīng)萎縮，同樣的，顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤也可以有相似的眼部表現(xiàn)。當(dāng)遇見(jiàn)此類(lèi)患者時(shí)，眼科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)高度警覺(jué)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)眼部癥狀不能單用眼部本身的改變來(lái)解釋時(shí)，采用影像學(xué)檢查是確診包括顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤在內(nèi)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效手段。要及時(shí)有目的地對(duì)可疑患者行頭顱CT和MRI檢查，必要時(shí)行DSA檢查。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及前交通動(dòng)脈瘤的診斷和治療進(jìn)展1. CT血管造影(CTA) 普通CT在不注射造影劑的情況下，由于缺乏對(duì)比，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的幾率很小。故注射造影劑的CTA成為一種選擇。CTA通過(guò)一次注射對(duì)比劑進(jìn)行CT掃描即可獲得包括動(dòng)脈瘤在內(nèi)的全腦血管圖像，通過(guò)選擇掃描層面、重建方式，可以清晰地顯示動(dòng)脈瘤頸、體、載瘤動(dòng)脈與周?chē)M織的解剖關(guān)系[8]。CTA顯示動(dòng)脈瘤及周?chē)艿牧Ⅲw形態(tài)是單純CT無(wú)法比擬的,分辨率可達(dá)到1.5mm[9]。CTA檢查還可從任意角度觀察顱內(nèi)血管、病變的細(xì)節(jié)以及與骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有利于術(shù)前制定最佳治療方案[10]。CTA的禁忌證：(1)處于瀕危狀態(tài)者；(2)造影劑過(guò)敏者；(3)腎功能衰竭者。CTA檢查的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、檢查時(shí)間短、費(fèi)用相對(duì)較低、可通過(guò)后處理的方法從任意角度動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)血管及其病變，顯示病變與周?chē)切越Y(jié)構(gòu)直觀的三維關(guān)系，有利于手術(shù)方案的制定。CTA檢查中所需照射量?jī)H為DSA的1/3[11],故還具有輻射劑量小的優(yōu)點(diǎn)。在臨床上CTA可作為蛛網(wǎng)膜下腔出血及可疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的初選檢查方法之一。2.磁共振血管造影 磁共振血管造影也是目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種重要檢查方法,與數(shù)字減影血管造影（DSA）和 CTA相比較,具有不必注射造影劑、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射危害等優(yōu)點(diǎn)。其常規(guī)后處理技術(shù)主要為最大密度投影 (MIP)和 Fly-around，后者可重建血管表面,具有顯示圖像三維立體、逼真的優(yōu)點(diǎn)。與 MRI結(jié)合在一次掃描過(guò)程中可以獲得腦血管與腦實(shí)質(zhì)的信息。由于MRA不顯示骨質(zhì)，且顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于Willis動(dòng)脈環(huán)，毗鄰顱底，可避免顱底骨質(zhì)對(duì)動(dòng)脈瘤觀察造成的干擾。MRA 的后處理技術(shù)的改進(jìn)進(jìn)一步提高了MRA的診斷準(zhǔn)確率，但MRA仍無(wú)法根據(jù)其重建圖像對(duì)動(dòng)脈瘤與顱底骨質(zhì)之間的三維立體關(guān)系做出判斷 (例如前交通動(dòng)脈瘤與前床突之間的位置關(guān)系 ) ，而這一點(diǎn)對(duì)于手術(shù)方案的制定很有價(jià)值，在這一點(diǎn)上MRA是有局限的。同時(shí)，MRA也無(wú)法顯示血流的動(dòng)態(tài)情況，不能根據(jù)其重建圖像。對(duì)諸如前交通動(dòng)脈瘤由哪側(cè)大腦前動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血等情況做出判斷[12]。對(duì)于直徑小于 5mm的動(dòng)脈瘤檢測(cè)比較困難。檢查需時(shí)較長(zhǎng)，也不適合顱內(nèi)有金屬異物的患者。盡管如此，因?yàn)榭勺鳛橐环N常規(guī)的篩選性檢查手段，MRA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷中還是占據(jù)了一定的地位。3.腦血管造影 腦血管造影目前是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。數(shù)字減影血管造影 ( Digital Subtraction Angiography, DSA)能清晰顯示動(dòng)脈瘤的瘤頸、瘤體及載瘤動(dòng)脈，從而指導(dǎo)介入栓塞或瘤頸夾閉術(shù)的治療。目前應(yīng)用旋轉(zhuǎn)DSA設(shè)備，通過(guò) 180°旋轉(zhuǎn)連續(xù)攝片，能從多角度顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)與解剖，并能對(duì)腦血管和動(dòng)脈瘤進(jìn)行三維立體重構(gòu)和準(zhǔn)確測(cè)量，對(duì)小型動(dòng)脈瘤的診斷更具有獨(dú)特的價(jià)值。同時(shí)該技術(shù)還可以顯示有無(wú)血管痙攣及附壁血栓，最大限度地避免了漏診及誤診。所以旋轉(zhuǎn)DSA及三維血管重建技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢查診斷治療中具有極其重要的作用。旋轉(zhuǎn)DSA能通過(guò)旋轉(zhuǎn)角度的大小、起始位置及方向和造影劑注射參數(shù)的設(shè)定，還能能夠清晰地顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的供血?jiǎng)用}和分支結(jié)構(gòu)。三維重構(gòu)的影像技術(shù)對(duì)于動(dòng)脈瘤結(jié)構(gòu)的精確分析，特別是動(dòng)脈瘤瘤勁結(jié)構(gòu)的掌握，便于臨床醫(yī)師選擇恰當(dāng)?shù)闹委熂夹g(shù)。但是DSA技術(shù)具有侵襲性，檢查費(fèi)時(shí),費(fèi)用較高，并有一定的并發(fā)癥，發(fā)生率為0. 25%～1%[14]，嚴(yán)重的可以發(fā)生死亡。故該項(xiàng)檢查一般不作為首選，在CT或MRA發(fā)現(xiàn)異?；驘o(wú)法定性時(shí)采用。 上述各種影像學(xué)方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，無(wú)法互相取代，臨床醫(yī)師要根據(jù)患者的病情及經(jīng)濟(jì)條件，采取合適的檢查方法，最大可能地排查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可能性?？偨Y(jié)當(dāng)前交通動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)眼部癥狀時(shí)，往往首診于眼科，這要求眼科門(mén)診醫(yī)師必須在大量的普通就診患者和短促的就診時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，排查疑點(diǎn)。而做到這一點(diǎn)，筆者的體會(huì)就是一個(gè)眼科醫(yī)師進(jìn)行眼部檢查時(shí)，要時(shí)刻提醒自己同一癥狀可以出現(xiàn)在不同的疾病中，甚至是不同的醫(yī)學(xué)分支學(xué)科中，眼科醫(yī)師對(duì)患者癥狀的觀察越不帶有成見(jiàn)，思考問(wèn)題越全面，錯(cuò)誤診斷的可能性就越??；心中時(shí)刻要有全身觀念，時(shí)刻想著患者的癥狀能否用當(dāng)前常見(jiàn)的眼科疾病病因解釋清楚，是否還有其他疑點(diǎn)，特別是顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的疾病能否引起患者眼部的改變，從而在看似簡(jiǎn)單平常無(wú)奇的眼科常見(jiàn)癥狀中篩查出神經(jīng)眼科疾病來(lái)。由眼科醫(yī)師排查出顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤患者，不僅具有及時(shí)治療眼部改變的意義，而且對(duì)于預(yù)防顱內(nèi)出血，挽救患者生命，減少顱內(nèi)出血造成的并發(fā)癥，具有深刻的意義。參考文獻(xiàn)：[1] 吳江 神經(jīng)病學(xué) 人民衛(wèi)生出版社，2006年12月第1版 175；[2] 孫傳順 袁慶國(guó) 劉樹(shù)山 前交通動(dòng)脈瘤破裂的早期顯微手術(shù)治療. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2002；2(5):47-48；[3] Jung Hyun Park, M.D., Sang Keun Park, M.D., Tae Hong Kim, M.D.,et al Anterior Communicating Artery Aneurysm Related to Visual Symptoms. Korean Neurosurg Soc 2009,46 : 232-238;[4] Isao Date, Tatsuro Akioka,Takashi Ohmoto. Penetration of the optic chiasm by a ruptured anterior communicating artery aneurysm. J Neurosurg 1997,87:324–326;[5] Naoshi Hagihara,Toshi ABE,Fumitaka Yoshioka et al. Photophobia as the Visual Manifestation of Chiasmal Compression by Unruptured Anterior Communicating Artery Aneurysm. Neuro-Med Chir (Tokyo) 2009,49:159~161;[6] 孫立倩 景曉彬 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并視野缺損的診斷分析. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志 2009年6月第27卷第6期；[7] 盧成戎 魏世輝 顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤患者眼部表現(xiàn). 中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2010年2月第20卷第2期；[8] 李大成，邢喜玲，李亞軍等. CTA與DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的對(duì)比研究. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21(8)：789-792;[9] Pooh T，Ho W，Pang K，et al.Comparison of eomputerized tomography and digital subtraction angiograph in ruptured cerebral aneurysm surgery. Surgical Practice，2006，10：8;[10] Mastumoto M, Sato M, Nakano M, et al. Three-dimensional computerized tomography-guided sugery of acutely ruptured cerebral aneurysms. Neutrosurg, 2001,94(5):718-727;[11] Harrison M J, Johnson B A, Gardner GM, et al. Preliminary results on the management of unruptured intracranial aneurysms with magnetic resonance angiography and computed tomographic angiography. Neurosurgery, 997,40(5)947-957;[12] Watanabe Z, Kikuchi Y, Izaki K, et al . The usefulness of 3D MR angiography in surgery for ruptured cerebral aneurysms. Surg Neurol 2001,55 (6) : 359-364.[13] 李明華,趙俊功. 腦血管病變的影像學(xué)診斷. 診斷學(xué)理論與實(shí)踐 2004; 3 (3) : 151-152;[14] Willinsky RA, Taylor S M, Ter Brugge K, et al . Neurologic complications of cerebral angiography: prospective analysis of 2899 procedures and review of literature . Radiology 2003, 227 (2) : 522-528.

原發(fā)性和繼發(fā)性視神經(jīng)鞘腦膜瘤視神經(jīng)鞘腦膜瘤可以是原發(fā)的也可以是繼發(fā)的。繼發(fā)性視神經(jīng)鞘腦膜瘤發(fā)生在顱內(nèi)蝶骨或附近的硬腦膜，沿著視神經(jīng)鞘向上傳播，通過(guò)視神經(jīng)孔到達(dá)眶部視神經(jīng)。原發(fā)性視神經(jīng)鞘腦膜瘤好發(fā)于眶周?chē)材X膜內(nèi)蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，少數(shù)發(fā)生在視神經(jīng)的視小管段[2，3]。不依賴于原發(fā)起點(diǎn)，視神經(jīng)鞘腦膜瘤在視神經(jīng)周?chē)材は潞椭刖W(wǎng)膜下腔沿著抵抗力弱的血管和腦膜傳播[2，4]。傳播過(guò)程中，他們通過(guò)減少神經(jīng)的血液供應(yīng)和軸突運(yùn)輸而損害神經(jīng)的功能。腫瘤介于神經(jīng)和硬膜外血管之間不易被切除。有些視神經(jīng)鞘腦膜瘤局限于視神經(jīng)的一小部分，有些會(huì)沿著其眶內(nèi)段整段傳播。腫瘤很少潛入硬腦膜，也很少沿神經(jīng)傳播入侵到鄰近的眶組織包括脂肪、眼外肌和顱骨[5]。1992年，Dutton在報(bào)道中指出[1]：目前，視神經(jīng)鞘腦膜瘤平均發(fā)病年齡是41歲（范圍3-18歲），其發(fā)病率女性多于男性，和一般人群相比神經(jīng)纖維瘤的患者易發(fā)此病（3：2）。95%的病例單側(cè)發(fā)病。大多數(shù)病例發(fā)生在眶內(nèi)且8%發(fā)生于視神經(jīng)管，管內(nèi)腦膜瘤兩側(cè)發(fā)病率比眶內(nèi)高（38%）。在2003年Saeed et al隨后的一系列報(bào)道中指出[6]，兩側(cè)均發(fā)生視神經(jīng)鞘腦膜瘤的病人其中有一半沿著蝶平面持續(xù)的損害兩邊的視神經(jīng)管。因此，會(huì)出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象，表現(xiàn)為兩側(cè)視神經(jīng)鞘腦膜瘤的病例，可能是兩側(cè)，也可能是一些單側(cè)病例或蝶平面的腦膜瘤傳到雙側(cè)視神經(jīng)管，或是單側(cè)視神經(jīng)鞘腦膜瘤通過(guò)蝶平面到達(dá)對(duì)側(cè)視神經(jīng)管。大約4-7%的視神經(jīng)鞘腦膜瘤發(fā)生在兒童。和成人不同，兒童的視神經(jīng)鞘腦膜瘤無(wú)性別差異，常常并發(fā)2型多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，其侵襲性更強(qiáng)，很快就可以傳播到顱內(nèi)和雙側(cè)視神經(jīng)管[6]。臨床表現(xiàn)大多數(shù)視神經(jīng)鞘腦膜瘤表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性視神經(jīng)病變，特征為不同程度的視力下降[1，6-8]。在Dottch的研究中[1]，45%的病人視敏度為20/40或者稍高，25%的病人只有數(shù)指視力或者更低。即使有些病人視力沒(méi)有明顯的下降，也會(huì)存在色覺(jué)和視野的異常。有些可見(jiàn)眼周或眼球后疼痛、復(fù)視、視物模糊等[1，6-8]。視力模糊常伴有視盤(pán)水腫，有些病例會(huì)隨著眼球的運(yùn)動(dòng)加重或誘發(fā)。幾乎所有單側(cè)視神經(jīng)鞘腦膜瘤患者都會(huì)有同側(cè)瞳孔對(duì)光傳入障礙，多有視盤(pán)水腫但不伴有出血、軟性或硬性滲出[1，6-8]。腫脹的視盤(pán)周?chē)邪唿c(diǎn)隆起，脈絡(luò)膜皺褶，獲得性視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜血管短路。視神經(jīng)鞘腦膜瘤的特異“三聯(lián)癥”：視力下降、視盤(pán)水腫、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管分流，這些癥狀晚期才會(huì)出現(xiàn)。根據(jù)[1，6]的研究，30-65%的病人存在眶組織腫大和眼球突出，39%的病人有眼球運(yùn)動(dòng)障礙。成像系統(tǒng)視神經(jīng)鞘腦膜瘤的診斷可依據(jù)多種影像學(xué)檢查如超聲[10]、CT[11]和MBI[12]。應(yīng)用影像學(xué)檢查很多病例不需進(jìn)行活組織檢查，在沒(méi)有對(duì)視神經(jīng)造成潛在危害的情況下就可以做出早期診斷。視神經(jīng)鞘腦膜瘤需與視神經(jīng)和視神經(jīng)鞘的轉(zhuǎn)移瘤[13，14]、淋巴瘤[15]、眶組織的炎性侵潤(rùn)如結(jié)節(jié)病[16，17，18]相鑒別。視神經(jīng)鞘腦膜瘤在形態(tài)學(xué)上主要有三種：管型、梭型、橢圓型[6]。CT掃描顯示視神經(jīng)的管狀或不規(guī)則增粗。增強(qiáng)CT掃描可以清楚地看到：腫瘤為高密度影，被包圍的視神經(jīng)呈低密度影[19]。另外，有些視神經(jīng)鞘腦膜瘤的病例CT顯示神經(jīng)周?chē)霈F(xiàn)鈣化，鈣化的存在表明腫瘤在生長(zhǎng)。CT檢查的缺點(diǎn)是由于其具有離子輻射而不能直接多角度顯像，部分容積效應(yīng)和骨偽影等影響了顱內(nèi)和視神經(jīng)管內(nèi)腦膜瘤的顯示[52]。與CT相比，MRI更能清楚的顯示腫瘤的結(jié)構(gòu)[11]，其周?chē)浗M織也可以清楚的看到，尤其是在對(duì)比增強(qiáng)和飽和成像T1中，增強(qiáng)頭顱MRI成像，視神經(jīng)常為低密度區(qū)，周?chē)窃鰪?qiáng)的細(xì)長(zhǎng)、梭型或橢圓型腫瘤影。檢查顯示：視神經(jīng)鞘腦膜瘤的邊緣并不光滑，向外生長(zhǎng)可侵入到眼眶脂肪組織。MRI可以看到其在顱內(nèi)蔓延的具體情況[1，6，11]。 眼眶超聲對(duì)視神經(jīng)鞘腦膜瘤的診斷也是有幫助的。超聲檢查可見(jiàn)視神經(jīng)增粗，中或高反射率，不規(guī)則的超聲結(jié)構(gòu)。有時(shí)可見(jiàn)顱內(nèi)鈣化影。大多數(shù)病例30度的測(cè)試就可顯示神經(jīng)固化變厚，有些病例視神經(jīng)的增粗是腦脊液進(jìn)入腦瘤的結(jié)果而腫瘤的因素位于其后[12]。 有些少見(jiàn)病例，位于視神經(jīng)管內(nèi)的小腫瘤應(yīng)用現(xiàn)在的神經(jīng)影像學(xué)檢查很難檢測(cè)到。這種視神經(jīng)的損害一般在探索性的顱骨切除和去頂術(shù)中通常被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于單側(cè)慢性進(jìn)行性視力下降并伴有視神經(jīng)病變的患者，這樣的損害就很是可疑。另外，在影像學(xué)檢查視神經(jīng)無(wú)明顯損傷時(shí)，對(duì)于篩骨和蝶竇的充氣擴(kuò)大，肺旋線蟲(chóng)感染傳播也可導(dǎo)致，有些專(zhuān)家認(rèn)為其是視神經(jīng)鞘腦膜瘤的特異病癥[20]。組織學(xué)視神經(jīng)鞘腦膜瘤在組織學(xué)上可分為兩種類(lèi)型[21]。在腦膜瘤和合胞體類(lèi)型中，大片多邊型細(xì)胞被血管小梁分割，有絲分裂少見(jiàn)。在非典型性類(lèi)型中，紡錘型和卵圓型細(xì)胞排列成螺旋型，砂礫體少見(jiàn)，螺旋中央發(fā)生變性而產(chǎn)生鈣鹽沉積。治療活組織檢查視神經(jīng)鞘腦膜瘤的影像學(xué)檢查很典型，診斷時(shí)很少進(jìn)行活組織檢查。那是以前，現(xiàn)在像結(jié)節(jié)病可能會(huì)產(chǎn)生類(lèi)似視神經(jīng)鞘腦膜瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。因此，某些情況下，一些非典型臨床癥狀像一過(guò)性或急劇的視力下降，進(jìn)行神經(jīng)活組織檢查是很恰當(dāng)?shù)?。有些病例，如果腫瘤發(fā)生在視神經(jīng)管，內(nèi)窺鏡可以經(jīng)眶或兩側(cè)、或者經(jīng)顱內(nèi)或經(jīng)鼻入口進(jìn)行檢查?；罱M織檢查僅限于硬腦膜和硬腦膜下的組織，不要損害到神經(jīng)本身。外科治療一般情況下，視神經(jīng)鞘腦膜瘤很容易被檢查到，如果向顱內(nèi)蔓延可以采取腫瘤切除術(shù)。有些病例，外科治療后病人會(huì)失明，導(dǎo)致瞼功能障礙，但眼球運(yùn)動(dòng)尚存在。試圖在保留視神經(jīng)完整的情況下切除腫瘤往往是不可能的，外科治療后大多數(shù)病人會(huì)失明[2，6，22-24]，發(fā)生在硬膜外的腫瘤除外。有些病例，由于腫瘤長(zhǎng)在神經(jīng)周?chē)挠材は禄蛑刖W(wǎng)膜下隙，腫瘤很少能完整切除[25]，但可以大部切除。有些病例尤其是伴有急性視力下降，有些專(zhuān)家提出切開(kāi)視神經(jīng)鞘以解除神經(jīng)壓力[6，26]，我認(rèn)為這種方法應(yīng)該在分次立體定向放射療法之后再應(yīng)用，否則，改善視力只是暫時(shí)的，腫瘤可能會(huì)蔓延到整個(gè)眼眶。藥物治療迄今為止，藥物治療對(duì)視神經(jīng)腦膜瘤并無(wú)任何作用。腦膜瘤細(xì)胞能夠表達(dá)多種激素受體，以雌激素和黃體酮受體最常見(jiàn)，人們期望應(yīng)用其拮抗劑來(lái)破壞腫瘤或使其體積減小，但都是無(wú)效的[27]。雖然羥基尿?qū)χ委燂B內(nèi)腦膜瘤有所幫助，但我們發(fā)現(xiàn)報(bào)道中僅有一例視神經(jīng)鞘腦膜瘤的患者應(yīng)用羥基尿后視力有所改善。放射治療視神經(jīng)鞘腦膜瘤的放射療法一開(kāi)始只是作為其外科治療的輔助方法，因?yàn)槟X膜瘤以前被認(rèn)為具有輻射性。Smith et al[29]報(bào)道應(yīng)用傳統(tǒng)分次放射療法成功治療了5例患者，2位患者有視敏度的提高，3位患者有視野的改善，2位患者視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜短路血管恢復(fù)。隨后Kennerdell et al[23]又對(duì)六位患者應(yīng)用了放射療法，從而證實(shí)了視敏度的提高，5位患者視敏度改善，1位病人視網(wǎng)膜血流供應(yīng)穩(wěn)定。隨后3-7年隨訪未見(jiàn)并發(fā)癥。2002年，Turbin et al[30]對(duì)64位病人進(jìn)行了回顧性的調(diào)查研究，他們?cè)?jīng)接受外科治療、放射外科治療、放射治療或者僅僅觀察未采取任何措施。病人包括Kennerdel et al研究中的幾位病人，隨訪調(diào)查有51-516個(gè)月，平均150個(gè)月。調(diào)查結(jié)果顯示：?jiǎn)为?dú)的放射療法對(duì)視力的改善有很好的作用，雖然接受此療法的1/3病人有放射治療后的并發(fā)癥，包括放射性視網(wǎng)膜病、視網(wǎng)膜血管閉塞、虹膜睫狀體炎和顳葉萎縮。視神經(jīng)鞘腦膜瘤的放射療法最讓人擔(dān)憂的是后期的毒性。放射療法不僅損害神經(jīng)本身，鄰近組織也可被涉及，包括視網(wǎng)膜、垂體和大腦白質(zhì)[31]。吸收劑量如果達(dá)到50Gy，視網(wǎng)膜就會(huì)受到損害[32，33]，如果伴有糖尿病，僅45Gy的劑量就可以導(dǎo)致視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的損害[33，34]。晚期垂體功能障礙是很少見(jiàn)的并發(fā)癥，它由蔓延的顱內(nèi)腦瘤經(jīng)放射治療而傷及前顳葉的血管所致[23，35]。對(duì)視神經(jīng)、視交叉或兩者都造成損害的閾值大約是單次劑量8-18Gy[34]。放射劑量過(guò)低對(duì)視神經(jīng)腦膜瘤這樣的良性腫瘤效果不確定，大的單劑量造成組織損傷的危險(xiǎn)性將提高[36]，單劑量立體定向放射療法并不廣泛用于治療視神經(jīng)鞘腦膜瘤[37，38]。分次立體定向放射療法（SFR）與一般分次放射療法相比，很顯然能夠一次性的提供足夠集中的放射強(qiáng)度，減少周?chē)M織因暴露在高劑量放射線下導(dǎo)致的并發(fā)癥[39]。1996年，第一次有病例報(bào)告證實(shí)了對(duì)腫瘤進(jìn)行立體定向放射后視力的改善[40]，自此以后，至少還有7次對(duì)SFR后的病人的視力改善或維持進(jìn)行了報(bào)道[6，35，41-45]。目前治療方法隨訪觀察視神經(jīng)鞘腦膜瘤的自然病程為慢性進(jìn)行性的視力下降，多數(shù)病人能持續(xù)多年[6-8，46]。腫瘤很少導(dǎo)致死亡,也很少發(fā)生轉(zhuǎn)移,其唯一的不良后果就是視力的下降。Narayan et al 的報(bào)道中[42]，7位病人中有6位起先視敏度為20/40或者稍高，在并未采取任何措施的情況下，經(jīng)過(guò)平均9年的時(shí)間視力完全喪失。因此，如果病人沒(méi)有明顯的視力障礙，沒(méi)有進(jìn)行性的視力下降，沒(méi)有腫瘤的顱內(nèi)蔓延，就要進(jìn)行隨訪觀察。臨床檢查包括視敏度的測(cè)定、色覺(jué)、視野的檢查，一年兩次，持續(xù)2-3年，如果視覺(jué)功能穩(wěn)定可以一年檢查一次。如果病人在此之間感覺(jué)到有視力下降應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。前1-2年，每6個(gè)月進(jìn)行一次神經(jīng)影像學(xué)檢查，隨后2-3年每年一次。每3-4年臨床檢查結(jié)果一般都是穩(wěn)定的[47，48]。年輕的患者其腫瘤生長(zhǎng)速度可能更快，因此，對(duì)于兒童和青年人懷疑有視神經(jīng)鞘腦膜瘤其臨床和影像學(xué)檢查應(yīng)該較頻繁。分次立體定向放射療法幾篇報(bào)道中指出[6，35，41，42-45]，SFR可作為視神經(jīng)鞘腦膜瘤的首選治療方法，70名患者中，94、3%接受該處理。經(jīng)過(guò)治療后的前3個(gè)月，54、7%的患者有視覺(jué)功能的改善，隨后的一段時(shí)間影像學(xué)檢查無(wú)一例顯示腫瘤增大，3位患者影像學(xué)顯示腫瘤體積有所減小。SFR的急性副作用包括頭痛、惡心、局部紅斑和脫發(fā)，這些并發(fā)癥并不嚴(yán)重和持久。在SFR后隨訪4年內(nèi)，2位患者發(fā)生了放射性視網(wǎng)膜病變。一位患者嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變伴有玻璃體出血[45] ，另一位患者僅有視網(wǎng)膜病變[41]。SFR后眼部的晚期并發(fā)癥：第一位患者并發(fā)白內(nèi)障和干眼，第二位患者并發(fā)虹睫炎。兩者都未發(fā)生視神經(jīng)病變，但隨著腫瘤的增長(zhǎng)都有視敏度的降低。晚期非眶內(nèi)的副作用3位患者出現(xiàn)垂體功能障礙，1位患者影像學(xué)顯示有大腦半球白質(zhì)的斑點(diǎn)性病變。這些結(jié)果都是對(duì)后位視神經(jīng)鞘腦膜瘤照射后的研究，尤其是生長(zhǎng)緩慢但有明顯向顱內(nèi)延伸的腫瘤。因此垂體功能的定期檢測(cè)是必要的[49]。外科治療少數(shù)病例，腫瘤具有侵襲性已蔓延到顱內(nèi)和蝶平面，可能損害對(duì)側(cè)視神經(jīng)和前突，可以采取廣泛性腫瘤切除術(shù)，切除視神經(jīng)、前眶和視神經(jīng)管的組織。除了造成不可避免的持久性的失明，還可能引起短暫的或持久的眼肌麻痹或眼瞼下垂。對(duì)于腫瘤局限于眶內(nèi)的病人，視神經(jīng)管去頂術(shù)被認(rèn)為是可以提高和維持視力的一種治療方法。但由于其療效的短暫性，已被放射療法代替。另一方面，以往大家都知道，對(duì)于位于前部主要是向外生長(zhǎng)的腫瘤蔓延到硬腦膜鞘，可選擇廣泛性腫瘤切除術(shù)，這種術(shù)式不會(huì)發(fā)生醫(yī)源性的視力下降。雖然有些病例外科手術(shù)時(shí)很難鑒定這些損傷是由外部生長(zhǎng)的腫瘤還是由神經(jīng)周?chē)暮＞d狀血管瘤或單個(gè)纖維瘤造成的。對(duì)一些急性視力下降的患者，放射治療后，通過(guò)腦脊液的釋放和腫瘤摘除減輕視神經(jīng)鞘內(nèi)的壓力，對(duì)視力的改善是有益的[50]。外科治療的缺點(diǎn)是使眼眶面臨腫瘤蔓延的危險(xiǎn)?？偨Y(jié)視神經(jīng)鞘腦膜瘤治療的目的是確保一定的視力，控制腫瘤的局部增長(zhǎng)，減少死亡率。任何一種針對(duì)視神經(jīng)鞘腦膜瘤的治療方法都有局限性，不管是對(duì)少見(jiàn)病例還是常見(jiàn)病例。在這7次研究中[6，35，41-45]，SFR的短期療效對(duì)視力的維持和改善是極其有利的，一多半病人治療后3個(gè)月內(nèi)視力就有提高。結(jié)果顯示，早期治療可以更好的維持基本的視力。SFR對(duì)治療進(jìn)行性和嚴(yán)重病例是最好的選擇。然而，由于先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)的存在，對(duì)有輕度進(jìn)行性的視力下降或疑似視神經(jīng)鞘腦膜瘤的病例，可以做出早期診斷。這樣對(duì)于選擇定期觀察還是放射療法就變得更困難了。對(duì)接受SFR治療后的患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察，以證實(shí)其良好的療效和后期的副作用是很必要的[51]，從而了解治療的最佳方法。

1.為什么要重視視神經(jīng)疾?。?視神經(jīng)由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突組成。視神經(jīng)軸突在離開(kāi)鞏膜篩板后即有鞘膜包裹，視神經(jīng)外面圍以三層腦膜，與顱內(nèi)的腦膜相連接。視神經(jīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，當(dāng)受到損傷或侵犯時(shí)，其神經(jīng)細(xì)胞不能再生，可導(dǎo)致永久性的功能障礙。因此，對(duì)視神經(jīng)疾病必須引起足夠的重視，應(yīng)采取積極的防治措施。 2.視神經(jīng)疾病如何檢查？ 視神經(jīng)疾病包括視盤(pán)至視交叉以前的視神經(jīng)段的疾病。除視盤(pán)的病變可以通過(guò)檢眼鏡檢查外，其余視神經(jīng)部分均不能直視，因此，診斷視神經(jīng)疾病必須依據(jù)病史、視力、視野、瞳孔、暗適應(yīng)、色覺(jué)等檢查，并借助視誘發(fā)電位、熒光素血管造影、眼眶與頭顱的X線、CT、B超、磁共振等檢測(cè)手段。其中視野對(duì)定位診斷最為重要。 3.老年人易患哪些視神經(jīng)疾病? 視神經(jīng)疾病的常見(jiàn)原因有三：炎癥、血管性疾病和腫瘤。中老年患者應(yīng)首先考慮血管性疾病，主要有缺血性視神經(jīng)乳頭病變、視神經(jīng)萎縮等。 4.什么是前部缺血性視神經(jīng)病變? 前部缺血性視神經(jīng)病變，為供應(yīng)視盤(pán)篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后血管的小分支發(fā)生缺血，致使供應(yīng)區(qū)發(fā)生局部梗死，是以突然視力減退、視盤(pán)水腫及特征性視野缺損為特征的一組綜合征。 5.哪些原因會(huì)引起前部缺血性視神經(jīng)病變? 引起前部缺血性視神經(jīng)病變的原因有：視盤(pán)局部血管病變，如炎癥、動(dòng)脈硬化或栓子栓塞。血黏度增加，如紅細(xì)胞增多癥、白血病等。眼或系統(tǒng)性低血壓，如頸動(dòng)脈或眼動(dòng)脈狹窄，急性大出血。眼內(nèi)壓增高。 6.前部缺血性視神經(jīng)病變有哪些表現(xiàn)? 患者突然發(fā)生無(wú)痛、非進(jìn)行性視力減退，開(kāi)始為單眼發(fā)病，數(shù)周至數(shù)年可累及另一側(cè)眼。發(fā)病年齡多在50歲以上。 7.如何診斷前部缺血性視神經(jīng)病變? 眼底檢查，早期視盤(pán)輕度腫脹呈淡紅色，表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，多有局限性灰白色水腫，相應(yīng)處可有盤(pán)周的線狀出血，后期出現(xiàn)視野缺擬。此病多見(jiàn)于小視盤(pán)、無(wú)明顯視杯者，對(duì)側(cè)眼的檢查也有助于診斷。 視野缺損常為與生理盲點(diǎn)相連的弓形或扇形暗點(diǎn)．與視盤(pán)的改變部位相對(duì)應(yīng)。顳動(dòng)脈炎者可觸及索狀物，并有壓痛，往往無(wú)搏動(dòng)，還可能發(fā)生視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞或腦神經(jīng)麻痹。 臨床上分為非動(dòng)脈炎性和動(dòng)脈炎性兩類(lèi)。非動(dòng)脈炎性也稱動(dòng)脈硬化性，多見(jiàn)于40～60歲患者，可有糖尿病、高血壓、高血脂等危險(xiǎn)因素。相對(duì)的夜間性低血壓可能在發(fā)病中起作用，特別是服用抗高血壓藥物的患者。25%～40%的對(duì)側(cè)眼也會(huì)發(fā)病。動(dòng)脈炎性較前者少見(jiàn)，主要為顳動(dòng)脈炎所致的缺血性視神經(jīng)病變，以70～80歲的老人多見(jiàn)。其視力減退、視盤(pán)水腫較前者更明顯，且可雙眼同時(shí)發(fā)病。若從癥狀、體征或血沉而疑為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎時(shí)，應(yīng)做顳動(dòng)脈活組織檢查確診。 8.前部缺血性視神經(jīng)病變?nèi)绾沃委? 首先針對(duì)全身病治療，積極治療原發(fā)疾病。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以緩解循環(huán)障礙所致的水腫、滲出，對(duì)動(dòng)脈炎性尤為重要?？纱髣┝渴褂茫灶A(yù)防另側(cè)眼發(fā)作。靜滴血管擴(kuò)張藥，改善微循環(huán)?？诜阴＿虬?，降低眼內(nèi)壓，以相對(duì)提高眼灌注壓。 9.視神經(jīng)萎縮是怎么回事? 視神經(jīng)萎縮指任何疾病引起視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突發(fā)生病變引起的軸突變性。視神經(jīng)萎縮是由多種原因引起的視神經(jīng)纖維發(fā)生的退行性變。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭蒼白及其淺凹陷。視神經(jīng)萎縮的原因主要有以下幾種： (1)炎癥及其他眼科疾病。如視神經(jīng)乳頭水腫、視神經(jīng)乳頭炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜色素變性、高度近視眼、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、青光眼及眶內(nèi)炎癥、腫瘤等均可引起視神經(jīng)萎縮。 (2)全身性疾病引起視神經(jīng)萎縮。如高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、白血病、嚴(yán)重貧血、大出血、腦膜炎、腦炎、視交叉部蛛網(wǎng)膜炎、梅毒、結(jié)核、腦部腫瘤等。 (3)其他原因引起的視神經(jīng)萎縮。有眼部外傷、眶外傷、顱腦損傷、眶內(nèi)寄生蟲(chóng)、腦內(nèi)寄生蟲(chóng)、熱性傳染病、藥物中毒如奎寧中毒、有害氣體中毒如一氧化碳中毒、煙酒中毒等。此外，局部或全身營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏也可引起視神經(jīng)萎縮。 10.視神經(jīng)萎縮有哪些臨床表現(xiàn)?患者自覺(jué)視力減退明顯，也可有色覺(jué)障礙及夜盲表現(xiàn)，并可進(jìn)行性直至失明。但亦可突然喪失視力，后出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮者，系因外傷、急性視神經(jīng)炎等引起。在視力減退的同時(shí)出現(xiàn)視野改變，多從顳側(cè)開(kāi)始，一般呈向心性收縮，有時(shí)為扇形缺損和偏盲等，也可出現(xiàn)中心暗點(diǎn)。視野缺損首先是紅、綠色明顯，然后累及白色。重癥患者可見(jiàn)瞳孔散大或?qū)夥瓷溥t鈍以致消失。 11.檢眼鏡檢查視神經(jīng)萎縮有哪些表現(xiàn)? 眼底鏡檢查因病因和發(fā)病部位不同，則表現(xiàn)各異，可有以下幾種情況： (1)病變由外傷、脊髓癆、球后視神經(jīng)炎、眶內(nèi)炎癥或腫瘤壓迫等引起者，視神經(jīng)乳頭呈蒼白色，邊界清楚，常有淺凹陷。晚期可見(jiàn)篩板的灰色斑，視網(wǎng)膜血管略變細(xì)，若僅為視神經(jīng)乳頭黃斑纖維束受損，則表現(xiàn)視神經(jīng)乳頭顳側(cè)蒼白。 (2)病變由視神經(jīng)乳頭水腫或炎癥引起者，則視神經(jīng)乳頭呈灰白色，邊界不清，由于視神經(jīng)乳頭表面被機(jī)化的滲出物遮擋，而篩板看不見(jiàn)。同時(shí)視神經(jīng)乳頭周?chē)芘园橛邪浊?，視網(wǎng)膜動(dòng)脈血管變細(xì)。如眼壓增高可引起視神經(jīng)乳頭萎縮，則出現(xiàn)明顯的杯狀凹陷，篩板清晰可見(jiàn)。 (3)病變由視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜色素變性等引起者，視神經(jīng)乳頭呈蠟黃色萎縮，邊緣稍模糊，視網(wǎng)膜血管極度變細(xì)。 12.如何治療視神經(jīng)萎縮？ 治療視神經(jīng)萎縮主要是控制視神經(jīng)萎縮引發(fā)的原因。服用維生素類(lèi)藥，如維生素B1、維生素B12、維生素C、維生素E、煙酸及其他血管擴(kuò)張劑如三磷酸腺苷、碘制劑、士的寧、中藥等。此外，氧氣療法、組織療法、新針療法和小量多次輸血療法等均有一定的效果。