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鄭斌主任醫(yī)師 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院杭州院區(qū) 眼底病中心 視網(wǎng)膜靜脈阻塞，在臨床上是一種比較常見的眼底疾病，因?yàn)檫@種病人，往往會出現(xiàn)視力突然的下降，所以說病人和家屬心情都比較焦慮，那我希望我對這幾個問題的回答，能夠給一些患者或者是家屬得到專業(yè)上的幫助，也希望他們對這個治療的過程和治療的一些策略，能夠更好的理解，其實(shí)目的也是為了讓患者能夠更好的配合醫(yī)生去進(jìn)行相關(guān)的一些治療，如果說您對有些問題不在我的這個問題之中的話，也可以留言給我，我會把一些有代表性的問題，把它羅列出來再做一期關(guān)于這方面的一些知識的講解。2020年02月13日
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2020年01月09日1251
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鄭玉寶主治醫(yī)師 南陽市眼科醫(yī)院 眼底 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（Retinal Vein Occlusion，RVO）是世界范圍內(nèi)發(fā)病率第二位的高致盲性視網(wǎng)膜血管疾病，僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變。全世界每年新增1600萬RVO患者，且患病率隨年齡增長而增加。盡管研究者提出了很多干預(yù)措施，但目前尚無確實(shí)的治療方案被證實(shí)能重新開放阻塞的視網(wǎng)膜靜脈。因此，RVO治療主要針對影響視力的并發(fā)癥，包括黃斑水腫(ME)、視網(wǎng)膜新生血管形成及眼前節(jié)新生血管形成。RVO是僅次于DR的第二大引起ME的原因，尤其是缺血型CRVO/BRVO多伴有ME。RVO并發(fā)ME是影響患者視力的主要并發(fā)癥，除了查找全身病因、治療系統(tǒng)性疾病外，診療策略主要包括抗VEGF治療、糖皮質(zhì)激素眼內(nèi)注射、格柵樣光凝和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。多國臨床指南/共識將抗VEGF治療均作為RVO-ME的一線治療選擇。2015美國AAO指南中，BRVO伴黃斑水腫初始治療首選抗VEGF藥物，治療失敗或應(yīng)答不足，考慮糖皮質(zhì)激素和/或柵格激光。CRVO虹膜或視網(wǎng)膜新生血管形成，最佳治療是PRP，如PRP不足以控制新生血管形成，考慮聯(lián)合抗VEGF藥物治療。在一項(xiàng)真實(shí)世界研究中，約30%RVO-ME患者對抗VEGF治療反應(yīng)欠佳。RVO-ME病情進(jìn)展迅速，初期需要密切隨訪。在年輕CRVO患者發(fā)病中，炎癥占有重要作用。最新的2019歐洲視網(wǎng)膜專家學(xué)會（EURETINA）RVO-ME治療指南同樣指出抗VEGF治療是一線選擇，方案為起始3-6針+PRN，個體化治療方案為每月一次連續(xù)注射至視力穩(wěn)定后PRN，視力穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)定義為連續(xù)3次隨訪視力穩(wěn)定。CRVO的黃斑水腫因何而起？研究中發(fā)現(xiàn)，所有CRVO的視網(wǎng)膜水腫均可被抗VEGF藥物快速消除。也就是說，所有CRVO的黃斑水腫可能都是由VEGF等細(xì)胞因子所引起，而細(xì)胞因子的釋放繼發(fā)于缺血；只要CRVO合并了黃斑水腫，就代表缺血也存在。新生血管性青光眼（neovascular glucoma，NVG）作為一種繼發(fā)性眼病，是由多種眼部和全身性疾病引起，而其中視網(wǎng)膜缺血是主要的介導(dǎo)因素。新生血管性青光眼是CRVO的嚴(yán)重并發(fā)癥，伴隨較差的視力結(jié)局。系統(tǒng)性高血壓病史，較差的視力等可作為NVG發(fā)生的危險因素，有助于識別需要更頻繁或更早隨訪的患者，同時此類患者也可能受益于進(jìn)一步的干預(yù)措施，如PRP或抗VEGF治療。對于抗VEGF來說，盡管可以有效改善水腫，延遲NVG的發(fā)生，但是不應(yīng)視為CRVO患者的治愈性治療方法。為何識別出“高風(fēng)險”CRVO至關(guān)重要？Hayreh的自然病程研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過8個月，93%高風(fēng)險CRVO患眼視力會下降至20/400以下，50%會發(fā)展成新生血管青光眼；經(jīng)過抗VEGF治療后，僅有39%的高風(fēng)險眼視力低于20/400。盡管視力顯著改善，但RAVE的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對于可能發(fā)生的新生血管并發(fā)癥，單純抗VEGF起到的作用不是減輕而是延緩，使得“90天青光眼”延長至“2年或者更久青光眼”。所以，如果沒有及時辨別出“高風(fēng)險眼”，當(dāng)患者視力及臨床表現(xiàn)在抗VEGF治療后出現(xiàn)改善時，醫(yī)生和患者會降低對新生血管并發(fā)癥的警惕性；因而提高CRVO“高風(fēng)險”眼的識別能力至關(guān)重要。2019歐洲視網(wǎng)膜專家學(xué)會（EURETINA）缺血性RVO的治療策略：1.去除和控制可發(fā)現(xiàn)的致病危險因素；2.視網(wǎng)膜光凝是治療RVO相關(guān)新生血管并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)方法；3.預(yù)防性PRP無法降低新生血管發(fā)生率；4.如能密切隨訪（1周或2周），可以延遲到發(fā)現(xiàn)新生血管再進(jìn)行光凝，否則需行預(yù)防性光凝；5.抗VEGF有利于視網(wǎng)膜無灌注修復(fù)，但單獨(dú)應(yīng)用并不能滿足治療需求；6.如果正積極用抗VEGF治療黃斑水腫，可延遲預(yù)防性光凝；7.未發(fā)生新生血管時，如在嚴(yán)密觀察或/和抗VEGF治療黃斑水腫時，可延遲預(yù)防性光凝；8.缺血性CRVO更易發(fā)生前節(jié)新生血管，治療應(yīng)更為積極。2020年01月02日3165
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王育文主任醫(yī)師 寧波市眼科醫(yī)院 眼科 視網(wǎng)膜靜脈阻塞：古老：1877年由Leber首先描述，1878年由vonMichele命名。常見：除糖網(wǎng)以外發(fā)病率最高的眼底血管性疾病。難治：迄今沒有突破。病因：老年人與青壯年有很大差異，前者絕大多數(shù)繼發(fā)于視網(wǎng)膜動脈硬化，后者則多為靜脈本身的炎癥。青壯年的RVO可以試用激素治療。 老年發(fā)病者，應(yīng)找出病因，針對性治療。保護(hù)對側(cè)眼。全身性致病機(jī)制：–代謝性疾病高血壓 糖尿病–免疫性疾病–血液循環(huán)系統(tǒng)的改變–血液流變學(xué)改變–凝血和抗凝血系統(tǒng)異常–高同型半胱氨酸血癥 局部致病機(jī)制–篩板結(jié)構(gòu)的生理特性–動靜脈交叉壓迫–眼軸長度與 屈光不正–青光眼與 高眼壓臨床上找不到明確明確原因者，亦非少見。動脈靜脈同一鞘膜，動脈硬化壓迫靜脈變窄，渦流，損傷內(nèi)皮，血栓形成，V壓力↑，靜脈擴(kuò)張/迂曲，血流淤滯血管壁損害/組織缺血，炎癥因子、VEGF釋放，滲漏↑視網(wǎng)膜水腫，滲出，出血。自然病程可以達(dá)12個月左右血流速度減慢血管壁改變 血栓形成血液成分改變血栓不穩(wěn)定的血栓有可能脫落新鮮的血栓可以用藥物溶解晚期的血栓一般藥物治療無效 纖維蛋白溶解酶 NO！ 抗血小板凝集劑 NO！ 等容血液稀釋療法 NO！ 低分子右旋糖酐 NO！ 動靜脈鞘膜切開手術(shù)NO！ 視盤視神經(jīng)放射切開 NO！側(cè)枝循環(huán)可以發(fā)生在視網(wǎng)膜或視盤：央視網(wǎng)膜靜脈阻塞的位置多在篩板后的視神經(jīng)內(nèi)。阻塞點(diǎn)距離篩板越遠(yuǎn)，形成側(cè)枝循環(huán)的機(jī)會越多。側(cè)枝循環(huán)的形成需要較長時間，而且其代償作用在大多數(shù)病人是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。視網(wǎng)膜萎縮 靜脈阻塞區(qū)的視網(wǎng)膜長期處于病理狀態(tài)，最終的結(jié)果常常是造成視網(wǎng)膜的萎縮、代謝下降。沒有了新生血管刺激因子的刺激，眼底出血、水腫、滲出以及各種代償性病理過程停止，功能也隨之喪失。小結(jié)：對于已經(jīng)形成的血栓，我們能做的不多；對于側(cè)枝循環(huán)的形成，我們也沒有能力干預(yù)（光凝時注意保護(hù)）；似乎只能等待病變區(qū)視網(wǎng)膜萎縮、病程自然終止（視網(wǎng)膜彌漫性光凝，倒是有可能起到縮短病程的作用）。靜脈阻塞的并發(fā)癥是造成病人病情惡化的主要原因，也是我們干預(yù)的主要目的黃斑水腫,視力損害的主要原因視網(wǎng)膜組織缺血誘發(fā)新生血管–RNV;虹膜NV,NVG視網(wǎng)膜機(jī)化膜增殖，牽引性視網(wǎng)膜脫離2020年12月31日2045
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鄭坤坤主治醫(yī)師 青島眼科醫(yī)院 眼底病科 第一部分:總論 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是多種原因引起的視網(wǎng)膜靜脈血流受阻的眼底病變。眼底主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、視網(wǎng)膜水腫、黃斑水腫。 根據(jù)阻塞部位和范圍分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）和分支靜脈阻塞（BRVO）。從程度上講，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞較分支阻塞程度更重，治療更加困難，對視力的影響更大，但是基本的治療方法是差不多的。…… 第二部分：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）的病因、臨床表現(xiàn)及治療。 發(fā)病情況：…… 危險因素：…… 發(fā)病機(jī)制：…… 臨床表現(xiàn)：…… 眼底檢查：…… 最重要的輔助檢查：…… 治療：⑴、藥物治療…… ㈡、激光治療…… ㈢、手術(shù)治療…… 第三部分：視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）的病因、臨床表現(xiàn)及治療。 發(fā)病情況：…… 發(fā)病機(jī)制：…… 臨床表現(xiàn)：…… 眼底檢查：…… 輔助檢查：…… 第四部分：視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)2019年06月22日4560
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劉廣峰副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 本文由北京大學(xué)國際醫(yī)院眼科劉廣峰博士撰寫，如需轉(zhuǎn)載請聯(lián)系本人laugfong@163.com!視網(wǎng)膜靜脈阻塞是最常見的眼底病，其實(shí)也是治療效果非常好的眼底疾病，抗VEGF藥物:如康柏西普、雷珠單抗的藥物是治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的注藥治療藥物。但是此類藥物的對于患者最難以接受的是價格昂貴，每支價格在4000元作用，目前雷株單抗治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞已經(jīng)可以由醫(yī)保特病報(bào)銷（具體報(bào)銷比例和流程，各地有所差異），第一年5針，之后4針共報(bào)銷9針，且此類疾病常常需要多次注射治療。尤其是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，可能需要1到2年，甚至更久的注藥治療。很多經(jīng)濟(jì)來源有限的患者因此放棄治療，導(dǎo)致視力嚴(yán)重的損害，殊為可惜，在此我介紹一下目前相對廉價的治療方案。目前有幾種相對廉價的治療方案，各有利弊，需要患者根據(jù)自己的情況來進(jìn)行選擇。1.貝伐珠單抗（價格2000元）：此藥也是一種抗VEGF藥物，也就是說和4000元的藥物其實(shí)是類似的，治療作用也大體相同。此藥物不是眼內(nèi)注射的劑型，眼內(nèi)注射屬于處方外應(yīng)用，所以很多醫(yī)院都不開展此藥物的注射治療。但是此藥在國外治療眼底疾病已經(jīng)10余年，且效果與雷珠單抗相差不多。國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院開展此藥物的治療，需要指出的是，此藥目前主要的爭議在曾經(jīng)有醫(yī)院將此藥一只分給多位患者使用，導(dǎo)致眼內(nèi)炎的出現(xiàn)。因?yàn)槟壳皟r格比較便宜，還是建議為安全起見不要分針或減少分針的人數(shù)以避免感染的風(fēng)險。2.曲安奈德（價格10元）：對于視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療效果不如上述抗VEGF類藥物，且不能控制病情的進(jìn)展。僅建議在激光治療前應(yīng)用。且此類藥物有加速白內(nèi)障形成和部分患者會有眼壓升高的問題，但是我們改良了治療方案后，眼壓升高的問題顯著基本用藥物后可以控制。但是缺乏好的臨床研究，從經(jīng)驗(yàn)上課不建議使用，尤其是缺血型病變，可能會加重病情的進(jìn)展。3.激光治療（每次500元）：激光治療對于分支靜脈阻塞是有治療作用的，但是遠(yuǎn)弱于抗VEGF治療，不過比不治療要好很多！4.口服藥物治療（價格不定）：我指的是那些所謂治療眼底水腫和改善微循環(huán)的藥物，如某某通、某某靈之類的藥物。此類藥物很多，但是都不建議使用！??！因?yàn)槿魏慰诜幬镏委熞暰W(wǎng)膜靜脈阻塞都沒有科學(xué)的證據(jù)證明有效！浪費(fèi)有限的資金在這些藥物上沒有意義。其實(shí)最有效而廉價的是貝伐珠單抗，其次是激光治療。個別患者可能需要曲安奈德的眼內(nèi)注射治療。視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療是長期的過程，積極治療一般病情都可以有效的控制，甚至恢復(fù)較好的視力，但是限于我國的國情等情況，選擇相對廉價的治療方案需要醫(yī)生和患者共同的理解和努力。本文系劉廣峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月16日6302
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2017年07月06日17143
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 袁醫(yī)生的點(diǎn)評：視網(wǎng)膜靜脈阻塞病情的自然發(fā)展病程和機(jī)制和糖尿病眼底病變有類似之處，但有時前者會更快更嚴(yán)重。合理、規(guī)范地治療至關(guān)重要，可以挽救視力，避免發(fā)展到新生血管性青光眼。目前眼內(nèi)注射抗新生血管性藥物非常流行，但必要的眼底激光光凝仍非常必要。所有治療請接受專業(yè)醫(yī)生的意見，病友讀此文是了解醫(yī)生為何這么做。視網(wǎng)膜靜脈阻塞的診斷與管理2017-02-27EBC眼科學(xué)大查房視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大視網(wǎng)膜血管異常，常可導(dǎo)致患者視力喪失。根據(jù)RVO的阻塞程度、部位，可分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRV0）、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRV0）、半側(cè)性視網(wǎng)膜靜脈阻塞（HRVO）等。RVO最常發(fā)生于年齡為60歲至70歲的老年人群，而年齡小于40歲的人發(fā)生RVO的幾率相對較小。美國眼科學(xué)會（AAO）發(fā)布了“視網(wǎng)膜靜脈阻塞的診斷與管理指南：2016年P(guān)PP指南”。該項(xiàng)指南主要內(nèi)容和目標(biāo)包括鑒別RVO風(fēng)險較高的人群、對CRVO和BRVO潛在危險因素進(jìn)行干預(yù)[包括控制血壓、糖尿病、青光眼和高眼內(nèi)壓（IOP）]、使患者和眼科醫(yī)師警惕RVO患者發(fā)生心血管疾病和卒中的風(fēng)險增加、緩解和治療RVO、對RVO所致視力喪失或具有視力喪失風(fēng)險的患者進(jìn)行干預(yù)、最大程度減少不良反應(yīng)、提高患者視力和生活質(zhì)量、對RVO所致永久性視力損害的患者提供視力康復(fù)服務(wù)等。相關(guān)內(nèi)容于2016年1月發(fā)表在Ophthalmology上。診斷RVO患者的初始檢查應(yīng)包含所有眼科綜合性評估，尤其是牽涉到視網(wǎng)膜血管疾病的特殊檢查。病史病灶位置和視力喪失的持續(xù)時間目前用藥情況病史：包括系統(tǒng)性高血壓、糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、睡眠呼吸暫停、凝血疾病、血栓性疾病、肺阻塞等。眼部病史：包括青光眼、其他眼科疾病、眼部注射、手術(shù)，如視網(wǎng)膜激光治療、白內(nèi)障手術(shù)、屈光手術(shù)體格檢查視敏度瞳孔檢查用于評估相對性瞳孔傳入障礙（對應(yīng)于缺血程度）、并預(yù)測新生血管形成的風(fēng)險裂隙燈生物顯微鏡檢查，仔細(xì)尋找細(xì)微、異常的虹膜新生血管眼內(nèi)壓散瞳之前行前房角鏡檢查，這一點(diǎn)非常重要，尤其是對于缺血性CRVO患者，其IOP通常升高或者虹膜新生血管形成的風(fēng)險較高。雙眼后極部眼底檢查檢查周邊視網(wǎng)膜和玻璃體。優(yōu)先選擇散瞳檢查，以確保整個視網(wǎng)膜的最佳視野。建議裂隙燈生物顯微鏡用于評估后極部、中央、周邊部視網(wǎng)膜病變。較遠(yuǎn)周邊部視網(wǎng)膜檢查時推薦使用間接檢眼鏡。有效的治療可顯著減少視力喪失的發(fā)生風(fēng)險，因此，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查以評估以下可能導(dǎo)致視力受損的因素：黃斑水腫，進(jìn)行臨床雙側(cè)眼部檢查或借助光學(xué)相干斷層掃描（0CT）成像技術(shù)評估缺血癥狀，包括視盤或其他部位新生血管形成，出現(xiàn)相對瞳孔傳入障礙、大量出血、靜脈擴(kuò)張迂曲、棉絮狀斑視神經(jīng)乳頭或其他部位新生血管形成玻璃體或視網(wǎng)膜前出血診斷性檢查選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查，有助于臨床診斷和優(yōu)化治療，最常見的檢查包括：彩色眼底照相（colorfundusphotography）其可以用于記錄視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度、視網(wǎng)膜其他部位新生血管（newvesselselsewhereintheretina，NVE）、視網(wǎng)膜內(nèi)出血范圍、視盤或視盤附近新生血管、對治療的應(yīng)答情況，以及協(xié)助制定未來訪視時需要的額外治療方案。OCT該方法可提供高分辨率的黃斑中心凹成像，對檢測黃斑水腫、玻璃體視網(wǎng)膜界面改變、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離、視網(wǎng)膜下積液和其他形式的黃斑病變非常有幫助。此外，臨床實(shí)踐中，治療方案的制定大多依賴于患者視敏度和OCT檢查結(jié)果，包括是否重復(fù)注射抗-血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（anti-VEGF）、是否更換治療藥物、啟動激光治療、玻璃體切割術(shù)等。熒光血管造影（fluoresceinangiography，F(xiàn)A）FA常用于評估血管阻塞范圍、缺血程度和黃斑水腫的類型（缺血型或非缺血型）。其還可以定位微血管瘤滲漏（leakingmicroaneurysms）、毛細(xì)血管無灌注（capillarydropout）區(qū)域、區(qū)分側(cè)支血管，并增加格柵狀光凝治療的有效性。目前數(shù)據(jù)顯示FA利弊并沒有統(tǒng)一結(jié)論，因此，盡管FA仍為一項(xiàng)十分有價值的技術(shù)，但眼科醫(yī)師用于診斷和治療視網(wǎng)膜血管病變時應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。決定實(shí)施FA的時候，應(yīng)讓患者簽署知情同意書，并告知常見和少見的風(fēng)險，包括死亡率（1/200000）。（質(zhì)量證據(jù)良好、強(qiáng)烈推薦）實(shí)施每項(xiàng)血管造影術(shù)前都應(yīng)該制定緊急管理方案，用來處理已知的風(fēng)險和相關(guān)并發(fā)癥。（質(zhì)量證據(jù)良好、強(qiáng)烈推薦）熒光染料可通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，但是對胎兒是否產(chǎn)生不利仍不明確。此外，對于育齡期婦女，應(yīng)考慮熒光染料是否對妊娠和哺乳產(chǎn)生影響。因此，僅在非常必要的情況下，方可考慮實(shí)施FA。（質(zhì)量證據(jù)良好、強(qiáng)烈推薦）超聲檢查超聲檢查是一項(xiàng)極其有價值的診斷工具，可評估視網(wǎng)膜解剖學(xué)、玻璃體出血等狀況。目前，超聲不能普遍用于透明介質(zhì)（clearmedia），而OCT更為合適。系統(tǒng)評估系統(tǒng)評估的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者年齡和病史來決定，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師共同討論。因?yàn)橐粋?cè)眼具有RVO的患者對側(cè)眼也可能發(fā)生RVO，且心血管疾病和腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險也顯著增加，因此制定評估方案時也應(yīng)有所側(cè)重。管理預(yù)防與早期檢測BRVO與系統(tǒng)性血管異常如高血壓、周圍血管疾病之間具有密切關(guān)聯(lián)。高齡和系統(tǒng)性血管疾病是RVO最顯著的危險因素。最新一項(xiàng)薈萃分析顯示：48%的RVO患者歸因于高血壓、20%歸因于高血脂癥、5%歸因于糖尿病。已知，動靜脈局部狹窄、眼部灌注壓、局部微動脈狹窄等均可增加BRVO的發(fā)生風(fēng)險。因此，干預(yù)上述危險因素為最佳預(yù)防策略，應(yīng)對高血壓、糖尿病和高血脂癥進(jìn)行良好控制。（Ⅰ+、質(zhì)量證據(jù)良好、強(qiáng)烈推薦）治療選擇目前BRVO治療方案更多的關(guān)注于靜脈阻塞的轉(zhuǎn)歸，而非僅治療阻塞本身。對于CRVO，視網(wǎng)膜新生血管形成較少，但是虹膜新生血管形成和新生血管性青光眼的發(fā)生風(fēng)險增加，尤其是對于缺血型CRVO患者而言。內(nèi)科和手術(shù)治療玻璃體內(nèi)注射一系列的臨床試驗(yàn)對抗-VEGF藥物和玻璃體內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射的有效性進(jìn)行評估。SCOREBRVO研究對兩種劑量的曲安奈德（1mg、4mg）和黃斑格柵激光治療BRVO的有效性進(jìn)行了探索，觀察時間為12個月。研究顯示：1年后，三組中均有約1/3的患者視力增加≥15個字母，所有組患者最佳矯正視力平均增加了4至5個字母。但是，與激光治療組相比，曲安奈德組患者更易發(fā)生白內(nèi)障和IOP升高的情況。因此，SCORE建議：對于BRVO和灌注所致黃斑水腫（perfusedmacularedema）引起的視力受損患者，可考慮黃斑格柵激光治療。SCORECRVO研究對皮質(zhì)類固醇用于CRVO患者的有效性進(jìn)行了評估，納入了271例平均年齡為68歲的患者，其中73%的患者合并高血壓、23%的患者合并糖尿病。研究結(jié)果顯示：1年以后，皮質(zhì)類固醇1mg和4mg組患者視力增加≥3行的比例分別為27%和26%，而觀察組僅為7%。但是，與其他組相比，4mg組患者發(fā)生白內(nèi)障、需要白內(nèi)障手術(shù)、IOP升高的風(fēng)險較高。因此，優(yōu)先推薦1mg劑量的皮質(zhì)類固醇。（Ⅰ+、質(zhì)量證據(jù)良好、強(qiáng)烈推薦）多數(shù)研究證實(shí)了抗-VEGF藥物用于治療黃斑水腫聯(lián)合BRVO患者的有效性。（Ⅰ++、質(zhì)量證據(jù)良好、強(qiáng)烈推薦）一項(xiàng)雙盲、多中心、隨機(jī)對照的3期臨床試驗(yàn)對雷珠單抗（每月注射0.3mg、0.5mg）用于治療BRVO聯(lián)合黃斑水腫的有效性和安全性進(jìn)行了評估。研究發(fā)現(xiàn)：6個月后，0.3mg、0.5mg和假注射組患者視力分別增加16個字母、18個字母和7.3個字母。6個月后，所有患有按需注射雷珠單抗0.5mg，1年后發(fā)現(xiàn)雷珠單抗治療優(yōu)勢可維持至12個月。一般來講，在玻璃體內(nèi)注射時，推薦使用聚維酮碘抗菌滴劑和眼瞼撐（lidspeculum），但是不推薦常規(guī)使用抗生素類滴眼液。（Ⅲ、中等質(zhì)量證據(jù)、酌情推薦）玻璃體內(nèi)注射嚴(yán)重不良反應(yīng)并不常見，包括感染性眼內(nèi)炎、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離和IOP升高。而IOP升高則通常發(fā)生于使用玻璃體內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇和皮質(zhì)類固醇埋植劑（corticosteroidimplants）的患者中?；诶追治龊涂偨Y(jié)，對于黃斑水腫聯(lián)合BRVO的患者，優(yōu)先推薦抗-VEGF藥物作為初始治療。當(dāng)治療失敗或應(yīng)答不足的時候，可考慮皮質(zhì)類固醇和（或）格柵激光治療。若干隨機(jī)對照試驗(yàn)也證實(shí)了抗-VEGF藥物用于治療黃斑水腫聯(lián)合CRVO患者的臨床有效性。（Ⅰ++、質(zhì)量證據(jù)良好、強(qiáng)烈推薦）對于黃斑水腫聯(lián)合CRVO的患者，玻璃體內(nèi)注射曲安西龍、地塞米松和其他皮質(zhì)類固醇藥物也是有效的，但是具有已知的白內(nèi)障和青光眼發(fā)生風(fēng)險。（Ⅰ+、質(zhì)量證據(jù)良好、強(qiáng)烈推薦）激光光凝治療BVOS研究首次證實(shí)了格柵激光光凝治療用于繼發(fā)于BRVO的黃斑水腫患者的臨床有效性。對于灌注所致BRVO和黃斑囊樣水腫（CME）引起視力為20/40或更差的患者，與未治療組相比，格柵激光光凝治療后視力至少增加兩行的患者比例顯著增加，分別為65%和37%?；诖耍扑]：對于合并BRVO、黃斑灌注（macularperfusion）相關(guān)疾病、CME且視力為10/40或更差的患者，可考慮使用格柵激光光凝治療。但是該項(xiàng)研究并沒有評估早期治療和晚期治療對治療效果的影響。當(dāng)BRVO持續(xù)時間≤12個月和>12個月時，接受治療的眼視力增加≥2行的比例分別為78%和53%，未接受治療的眼視力增加至少2行的比例分別為60%和8%。對于BRVO患者，尤其是疾病持續(xù)時間>12個月的時候，激光治療為一項(xiàng)有效的治療策略。（Ⅰ++、質(zhì)量證據(jù)良好、強(qiáng)烈推薦）對于合并新生血管形成的患者，若出現(xiàn)玻璃體內(nèi)積血、虹膜新生血管形成等并發(fā)癥的患者，仍然推薦區(qū)域性（sectoral）廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)（panretinalphotocoagulation，PRP）。（Ⅰ+、質(zhì)量證據(jù)良好、強(qiáng)烈推薦）對于同時合并CME和CRVO的患者，一項(xiàng)CVOS研究并未發(fā)現(xiàn)局灶激光光凝（focalphotocoagulation）的任何價值。對于合并虹膜或房角新生血管形成的患者，推薦完整的外周（completeperipheral）PRP。2017年03月19日7888
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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科 張健 張明亮主編《眼病防治大盤點(diǎn)》2. 視網(wǎng)膜靜脈阻塞如何防治 視網(wǎng)膜靜脈阻塞是指各種原因引起的視網(wǎng)膜中央靜脈的主干或分支發(fā)生阻塞，以阻塞遠(yuǎn)端靜脈使其擴(kuò)張迂曲，血流淤滯，出血和水腫為特征的病變。是最常見的視網(wǎng)膜血管病，也是致盲眼病之一。多見于中老年人，單眼發(fā)病，偶見于雙眼，多伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病等全身性疾病。 本病的病因復(fù)雜，可能是多種因素的綜合影響。高血壓、高血脂、動脈硬化、炎癥、血液高黏度及血流動力學(xué)等改變均與本病的發(fā)生有關(guān)。視網(wǎng)膜的動、靜脈血管交叉處有一共同的外膜包繞，動脈發(fā)生硬化，靜脈受壓迫而管腔狹窄或發(fā)生內(nèi)皮增生，靜脈血管炎癥致使血管內(nèi)壁粗糙，或血液的黏稠度和凝集性增高，或血循環(huán)動力障礙引起血流速度減慢等均易形成血栓，導(dǎo)致本病的發(fā)生。此外，口服避孕藥、眼壓增高、情緒激動等均可以誘發(fā)本病。 本病起病突然，外眼正常，視力驟降，視力減退程度與黃斑水腫及出血情況有關(guān)。中央靜脈阻塞者視力較差，分支靜脈阻塞者稍好。可分為缺血型和非缺血型。①缺血型：視盤明顯充血，水腫、邊界模糊，視網(wǎng)膜水腫。靜脈高度迂曲怒張，色紫紅而呈節(jié)段狀。有時隱藏于水腫的視網(wǎng)膜組織內(nèi)或混雜于出血斑中，周圍伴有白鞘，動脈高度收縮。視網(wǎng)膜及視神經(jīng)盤上有大量淺層的火焰狀、放射狀和深層圓形或片狀之出血斑，以及棉團(tuán)狀滲出。出血量多，進(jìn)入玻璃體者，眼底無法窺清。②非缺血型：視盤及視網(wǎng)膜輕度水腫，靜脈迂曲、擴(kuò)張，有斑狀或點(diǎn)狀出血。常見的并發(fā)癥和后遺癥有：黃斑水腫、新生血管性青光眼等。 本病可采用激光光凝治療：黃斑水腫可采用氬激光做局部格柵樣光凝，封閉無灌注區(qū)，預(yù)防和治療新生血管。全身治療：①纖溶制劑。特別適用于凝血因子Ⅰ增高的患者，可應(yīng)用去纖酶或尿激酶靜脈滴注，或口服胰激肽釋放酶片。②抗血小板聚集藥。可服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等。③血液稀釋療法?？山档脱吼ざ?，改善微循環(huán)。④激素。病因治療，主要針對青年患者由視網(wǎng)膜靜脈炎癥所致者，可減輕水腫，改善循環(huán)。 中醫(yī)認(rèn)為病機(jī)是脈絡(luò)瘀阻，血溢脈外而遮蔽神光?？梢蚯橹居艚Y(jié)，肝失條達(dá)，氣滯血瘀，血溢絡(luò)外，蒙蔽神光；或因年老體弱，陰虛陽亢，氣血逆亂，血不循經(jīng)，溢于目內(nèi)；或因肝腎陰虛，虛火上炎，上擾目竅，血脈瘀阻出血而成。屬肝陽上亢者，治宜平肝潛陽，養(yǎng)陰通絡(luò)，方用地龍丹參通脈湯（《中西醫(yī)眼科臨證備要》）：地龍10g，丹參12g，生地黃15g，鉤藤10g（后下），石決明15g（先煎），決明子15g，知母10g，黃柏10g，牛膝10g，茯苓15g，茺蔚子12g,木賊6g，夏枯草10g。失眠多夢者，加珍珠母30g（先煎），首烏藤12g，以鎮(zhèn)靜安神。陰虛火旺者，治宜滋陰降火，涼血散瘀，方用知柏二至通脈湯（《中西醫(yī)眼科臨證備要》）：熟地黃15g，生地黃15g，山茱萸6g，山藥15g，茯苓20g，澤瀉10g，牡丹皮10g，知母10g，黃柏10g，丹參15g，桑椹20g，女貞子20g，墨旱蓮20g。若眼底出血色紫暗者，宜加生蒲黃10g（包煎），茜草10g，三七粉3g（沖服），以化瘀止血；視網(wǎng)膜水腫甚者，加澤瀉10g，車前子10g（包煎），豬苓10g，以利水滲濕；失眠多夢者，加珍珠母30g（包煎），首烏藤12g，以鎮(zhèn)靜安神。肝郁氣滯者，治宜疏肝解郁，通經(jīng)活絡(luò)，方用疏肝解郁通脈湯（《中西醫(yī)眼科臨證備要》）：柴胡10g，枳殼10g，白芍10g，赤芍10g，香附10g，川芎6g，郁金10g，丹參20g，茺蔚子15g（包煎），當(dāng)歸10g，茯苓20g，梔子12g，甘草5g。出血量多而鮮紅者，加牡丹皮10g，墨旱蓮10g，白茅根10g，以涼血止血；失眠多夢者，加珍珠母30g（包煎），首烏藤12g，以鎮(zhèn)靜安神；玻璃體積血或視網(wǎng)膜水腫甚者，加澤瀉10g，車前子10g（包煎），豬苓10g，以利水滲濕。 患者應(yīng)注意休息，少運(yùn)動，避免情緒激動，戒煙酒，忌辛辣，多食蔬菜水果及清淡飲食。本文系張健醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年11月05日4624
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