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2024年06月13日
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薄少軍副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，俗稱鼾癥，主要癥狀是打鼾和呼吸暫停，有時可憋醒，憋醒后感覺心慌、胸悶或心前區(qū)不適。睡時身體常翻動或突然坐起。晨起頭痛、乏力、頭暈，白天嗜睡和困倦，司機開車時可因打瞌睡而發(fā)生車禍。記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、工作學(xué)習(xí)能力降低、老年癡呆、性格異常，性功能異常。鼾癥患者不僅生活質(zhì)量和工作效率明顯受到影響，而且易并發(fā)心腦血管疾病，甚至發(fā)生猝死。鼾癥可發(fā)生于任何年齡，但以中年肥胖男性發(fā)病率最高，約1%的兒童亦患有此癥。本病主要原因有(1)上呼吸道解剖異常，包括鼻中隔偏曲、鼻息肉、扁桃體肥大、腺樣體肥大、軟腭松弛、懸雍垂粗長臃腫、腭咽部狹窄、舌扁桃體或舌根肥大等病癥。(2)咽喉部神經(jīng)肌肉控制異常。根據(jù)白天嗜睡，夜間打鼾，檢查見上氣道阻塞性病變，多導(dǎo)睡眠圖檢查（PSG）提示呼吸暫停以阻塞性為主可確診。鼾癥的治療強調(diào)綜合治療，包括健康宣教，減肥，內(nèi)科治療，無創(chuàng)通氣治療和序列外科治療。對于存在上氣道結(jié)構(gòu)性阻塞因素的患者應(yīng)行手術(shù)治療。根據(jù)阻塞部位不同制訂相應(yīng)的手術(shù)方案，對多平面阻塞的患者可分期手術(shù)。重癥患者術(shù)前應(yīng)行持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療1~2周或氣管切開術(shù)。外科臨床治療分三個階段：第一階段包括鼻腔修正手術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)以解決鼻及腭部阻塞，第二階段首選舌根減容手術(shù)、軟腭前移、舌前移、舌骨懸吊術(shù)和頦舌肌前移舌骨懸吊術(shù)，第三階段包括各類上下頜骨手術(shù)。我科可以通過開展多種多樣的手術(shù)和射頻消融技術(shù)，根據(jù)患者的不同情況，有的放矢的針對患病個體的特殊情況采用相應(yīng)手術(shù)的方法解除鼾癥患者的痛苦。2024年06月07日441
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唐千喜醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 全科 “醫(yī)生啊，我感覺最近兩個月老李睡覺鼾聲那個大呀，以前是吹嗩吶，還能睡著，現(xiàn)在像打雷！”老李今年76歲了，和妻子是一對金婚夫妻，育有一兒一女，家庭生活幸福美滿，但近兩個月，老李的妻子卻要跟他分房睡，矛盾的源頭，就是老李多年的打鼾---加重了。1.為什么結(jié)婚這么多年，這兩個月打鼾突然加重了呢？“除了晚上打鼾，您還有什么不舒服嗎？”我們問老李。“唉，最近渾身沒力氣，做什么事情都沒力氣，怕冷，唉，還覺得做啥都沒興趣，生活沒意思了，老伴也要跟我分床睡，我有點難過?！崩侠畎β曔B連，看起來很沮喪?！笆裁磿r候開始有這些癥狀的？”“兩個月前吧”2.兩個月前，究竟發(fā)生了什么？我們先對老李進行了詳細(xì)的體格檢查：體溫36.8℃，脈搏67次/分，呼吸16次/分，血壓158/94mmHg，BMI33.03kg/m2，SO296%。神情疲倦，體型肥胖，頸粗、短，頸部可見一3cm與皮紋重合的手術(shù)切口，雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕羅音。心音可，律齊。腹軟，肝脾肋下未及，周身浮腫。老李的頸部手術(shù)切口、老李周身乏力、怕冷、情緒低落的癥狀、老李的全身浮腫的體征，這些都在指向一個重要線索。詢問了老李，確實兩個月前因為甲狀腺結(jié)節(jié)做了甲狀腺切除術(shù)，因此，我們得出：老李可能是術(shù)后“甲減”這個結(jié)論。3.老李的打鼾加重，跟甲減有關(guān)系嗎？說起“打鼾”，人們的第一反應(yīng)可能是呼吸科或耳鼻喉科的疾病，很容易忽略的一點是，甲狀腺功能異常，特別是甲狀腺功能減退（甲減）也可以引起打鼾加重，這主要與頸部水腫壓迫呼吸道有關(guān)。如果“打鼾”伴有睡眠呼吸暫停（＞10秒）且夜間血氧飽和度降低（較基礎(chǔ)值下降≥4%）即可診斷為“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）”。在老年人群中，因為疾病臨床癥狀不典型，甲減合并OSAS兩者都可以不同程度地表現(xiàn)為白天嗜睡、睡眠障礙、頭暈、疲勞、乏力、記憶力減退、情緒低落、怕冷、便秘、眼瞼及周身浮腫等，所以極易被漏診。接著，我們給老李進行了下一步檢查，甲狀腺功能提示：“TSH升高，F(xiàn)T4下降”，睡眠監(jiān)測PSG提示：呼吸事件170次，其中阻塞性呼吸暫停137次，低通氣事件33次，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI（/hr）21.3。N1/N2期睡眠增加，N3及REM睡眠減少。平均血氧86%，最低血氧72%。在排除了其他可能引起打鼾加重的原因后，我們初步判斷老李很大可能是“甲狀腺功能減退引起的OSA加重”。4.怎么辦？我們根據(jù)老李的相關(guān)報告調(diào)整了優(yōu)甲樂的劑量，考慮到老李的OSA還是比較重，我們建議他使用無創(chuàng)呼吸機CPAP治療，此治療方案2周后，老李發(fā)現(xiàn)自己精神變好了，鼾聲沒之前那么大，甲功等化驗指標(biāo)也有所改善，體重還比2周前減輕了！老李和妻子都對療效十分滿意。5.總結(jié)所以，像這樣發(fā)現(xiàn)自己打鼾加重，嗜睡乏力等癥狀，在診斷OSAS的同時，老年人一定不要忘記查個甲功排除甲減。在我國，老年人群甲狀腺疾病的患病率在50%以上，其中包括甲亢、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)等疾病。甲減最主要的原因還是自身免疫性甲狀腺炎，近年來，由于老年人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，醫(yī)源性甲減也在逐漸增多，像老李就是甲狀腺術(shù)后的甲減；一些藥物如碘131、抗心律失常藥物胺碘酮、細(xì)胞因子、抗腫瘤藥物等導(dǎo)致的甲減也不能忽視。當(dāng)然，不是所有甲狀腺激素降低都是甲減，老年人在長期慢性消耗性疾病、大型手術(shù)、創(chuàng)傷等嚴(yán)重非甲狀腺疾病狀態(tài)下也可出現(xiàn)血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)降低，反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)水平升高，TSH一般正常，我們稱為低T3綜合征，是機體的一種保護性反應(yīng)，在基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)后，甲狀腺激素會逐步恢復(fù)至正常水平，應(yīng)注意其與原發(fā)性甲減的鑒別。老年甲減往往起病隱匿，病情進展緩慢，臨床表現(xiàn)多不典型，極易漏診或誤診。臨床癥狀可以參考下面的圖片：而且老年人一般合并疾病多，如甲減并發(fā)了感染、腦血管意外等誘發(fā)因素，病情控制欠佳或未經(jīng)治療，則可能出現(xiàn)甲狀腺功能減退危象，重癥甲減患者可以出現(xiàn)黏液性水腫昏迷，臨床表現(xiàn)為精神異常、心力衰竭、昏迷、低體溫或呼吸抑制等。黏液性水腫昏迷預(yù)后極差，死亡率高達(dá)20%~60%。目前臨床上主要使用甲狀腺激素替代治療，即服用左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂），甲減往往需要終生服藥。老年人臨床甲減和亞臨床甲減服藥治療效果較好，不僅可以改善甲狀腺功能，對心血管疾病、血脂異常等往往也有改善。服藥需從小劑量開始，一般間隔1-2周調(diào)整1次劑量，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下緩慢調(diào)整到合適劑量。那么藥物治療怎么樣才算達(dá)標(biāo)呢？《老年共識》推薦，對于70歲以上的老年臨床甲減患者，血清TSH控制目標(biāo)是4～6mU/L；有心律失?；蚬琴|(zhì)疏松的老年患者，血清TSH控制目標(biāo)應(yīng)在6～7mU/L；無心臟疾病或心臟疾病危險因素的60～70歲老年患者，血清TSH控制在正常檢測范圍上1/2即可。老年甲減的患病率較高，加之病情進展緩慢、臨床癥狀不典型，而且老年患者自身常合并多種疾病、聯(lián)合用藥較多，在診療時一定需要全面考慮，進行綜合評估。2024年06月03日57
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王濤副主任醫(yī)師 中山三院 咽喉頭頸科 值得記錄的一次門診：今天上午是周五上午的門診時間，應(yīng)接不暇的看了36個患者，其中15個鼾癥患者，最大是年齡60歲的女性，最小是13歲的女初中生，女性鼾癥6位。這位女初中生因為住校，被同宿舍的同學(xué)投訴打鼾嚴(yán)重了睡眠，門診檢查：人不胖，但是咽腔狹窄，這應(yīng)該是造成打鼾原因，需要完善睡眠監(jiān)測，可以考慮手術(shù)解決打鼾問題。另外三位女性鼾癥患者來自江西、茂名、廣州，都是被家人投訴打鼾和白天精神狀態(tài)不佳來就診，纖維喉鏡檢查：軟腭層面堵塞75%，有手術(shù)適應(yīng)癥。今天門診還遇到來自廣東普寧的一對鼾癥父子，父親51歲，已經(jīng)戴了兩年的呼吸機，很難適應(yīng)，“三天打魚兩天曬網(wǎng)”不能堅持，兒子26歲，體重超標(biāo)，經(jīng)常憋醒和精神萎靡，門診完善纖維喉鏡檢查：堵塞層面都在軟腭，手術(shù)治療會讓父親告別呼吸機，兒子應(yīng)該告別打鼾和體重下降。經(jīng)過近15年治療OSAHS的臨床經(jīng)驗，我們提出規(guī)范治療鼾癥的觀點：嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)治療（特別是改良型H-UPPP手術(shù)）應(yīng)該成為治療OSAHS和鼾癥的首選??對于有手術(shù)適應(yīng)癥的OSAHS和鼾癥患者，改良型H-UPPP手術(shù)是手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，通過精準(zhǔn)的手術(shù)，造福鼾癥患者，告別鼾癥。2024年05月11日149
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張繼華副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 鼾癥診療中心 阻塞性的睡眠呼吸暫停能夠發(fā)展成中樞性的呼吸暫停，其實這個事兒呢，我們從臨床經(jīng)驗上來講，我們是能夠見到長期的阻塞性的呼吸暫停，是可能引起中樞性呼吸暫停的，也就是說我們這個呼吸暫停經(jīng)常發(fā)生，我們中樞就會受到一定的影響，會出現(xiàn)中樞性呼吸暫停增多和加重的情況，如果說我們周圍性的呼吸暫停，我們是可以通過呃，手術(shù)啊，呼吸機啊等一些治療方法來治療的，但是如果說中樞性的呼吸暫停出現(xiàn)之后，我們治療起來就非常困難，所以在這里呢，要提醒大家，如果我們有睡覺打呼嚕和憋氣的情況，一定要重視啊，不要等它發(fā)展成中樞性的呼吸暫停之后，我們再來治療，那個時候就很困難。2024年05月04日80
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2024年03月26日117
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張繼華副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 鼾癥診療中心 堵塞性的呼吸暫停和這個中樞性的呼吸暫停，它都屬于睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂，都有暫停，那他們都會造成我們睡覺過程中呢，吸入的氣體量不夠，造成我們?nèi)硌鯕鉂舛鹊牟蛔?，造成缺氧，那同時呢，呃，也都會引起我們這相應(yīng)的并發(fā)癥，你比如說這種心腦血管意外呀，啊，血壓升高啊，內(nèi)分泌的異常啊，但是呢，他們的這個原因就不同，中樞性的呼吸暫停原因是大腦沒有發(fā)出呼吸的指令，我們身體沒有產(chǎn)生呼吸的動作，那周圍性的呢，是大腦發(fā)出了呼吸的指令，說你呼吸，你看我們的身體也出現(xiàn)了這種呼吸的動作，比如說胸廓抬起，肚子鼓起來，出現(xiàn)了呼吸的動作，但是呢，因為咽腔這塊太窄了，這個氣流通不過去，造成這種堵塞，這叫周圍性的，周圍性的和中樞性的，它的治療的方法是不一樣的啊，所以我們要想治療這種呼吸暫停。 首先第1點要明確到底是中樞性的還是周圍性的。2024年03月26日96
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 耳鼻喉科 最近來自湖北荊州的肖先生，3年前無明顯誘因開始出現(xiàn)打鼾，鼾聲較大，伴張口呼吸、睡眠憋醒，白天嗜睡，伴咽部異物感及反復(fù)咽痛，伴雙側(cè)交替性鼻塞，無反復(fù)流涕、打噴嚏，無反復(fù)鼻出血，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難、吞咽障礙。檢查發(fā)現(xiàn)咽腔狹窄，鼻腔狹窄導(dǎo)致鼾癥。這種情況一般是需要通過兩期的手術(shù)先后解決鼻腔的狹窄和咽腔的狹窄問題。一般來說咽腔做個腭咽成型手術(shù)，切除扁桃體和擴大口咽部。第二次手術(shù)一般來說做鼻腔的手術(shù)，做鼻中隔矯正和下鼻甲射頻消融術(shù)，這樣就解決了氣道狹窄的問題。當(dāng)然鍛煉身體，控制飲食，減輕體重對于鼾癥的治療是非常重要的。對于鼾癥如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。2024年03月24日85
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鄭書傳心理治療師 廈門市仙岳醫(yī)院 睡眠醫(yī)學(xué)中心 問題1：為什么會打鼾？答：在我們仰臥位睡眠時，咽部軟組織松弛，舌根后墜，造成上呼吸道狹窄。呼吸時，氣流高速通過上呼吸道的狹窄部位，造成咽部組織振動而導(dǎo)致打鼾。鼾聲響亮（響度大于60分貝或隔室可聞）而不規(guī)律，時斷時續(xù)，一口氣吊起，下面那口氣半天接不上來，聲音忽高忽低，就標(biāo)志著氣道狹窄嚴(yán)重，可能存在睡眠呼吸暫停。當(dāng)我們很勞累或者喝酒后，會使上呼吸道肌肉松弛更嚴(yán)重，打鼾更嚴(yán)重，呼吸道的阻塞也會加重，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸暫停。?問題2：什么人容易患阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）？1、年齡和性別：成人患病率隨著年齡增長而增加，男女患病率為2:1，但女性絕經(jīng)期后患病率明顯增加。2、肥胖：肥胖是OSA的重要原因，且OSA又可以加重肥胖。3、家族史：此病具有遺傳傾向，有家族史者患病危險增加2-4倍。4、上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞，扁桃體肥大，腺樣體肥大，軟腭松弛、懸雍垂過長或過粗、咽腔狹窄、舌體肥大、舌根后墜，顱面部畸形等。5、飲酒或鎮(zhèn)靜催眠藥：二者均可抑制大腦呼吸功能，導(dǎo)致呼吸肌肉松弛，使上氣道更容易塌陷，發(fā)生呼吸暫停。6、吸煙：煙草中的有害物質(zhì)可引起上氣道的慢性炎癥以及睡眠期一過性戒斷效應(yīng)而誘發(fā)或加重OSA病情。7、其他相關(guān)疾?。耗X血管疾病、充血性心衰、甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、聲帶麻痹、腦腫瘤、神經(jīng)肌肉疾病、反流性疾病、胸腔腫瘤等。?問題3：怎么診斷睡眠呼吸暫停綜合征？答：睡眠呼吸暫停的常見夜間癥狀有：特征性的打鼾，憋醒，睡眠斷斷續(xù)續(xù)，，入睡困難，多夢，早醒，頻繁翻身，多汗，夜尿增多，夜間行為異常等；常見的白天癥狀有：犯困嗜睡，精力下降，頭暈頭痛，乏力，情緒暴躁、口干舌燥等。確診OSA需要進行整夜睡眠監(jiān)測，按照監(jiān)測結(jié)果判斷病情，并指導(dǎo)下一步治療。（AHI指呼吸暫停低通氣指數(shù)）OSA病情嚴(yán)重程度分級問題3：睡眠呼吸暫停有什么危害？答：睡眠呼吸暫停的第一大危害是睡眠中呼吸道阻塞，導(dǎo)致吸入的氣體不足，造成機體慢性缺氧。這種慢性缺氧會導(dǎo)致全身性的血管功能受損，像是潛伏在身體里的定時炸彈，甚至使人在睡眠中猝死。睡眠呼吸暫停的第二大危害是引起睡眠質(zhì)量的下降，引起白天嗜睡或失眠。兒童打鼾多數(shù)與扁桃體和腺樣體肥大有關(guān)，還與遺傳因素關(guān)系密切。如果在睡眠中發(fā)生呼吸暫停和缺氧，會逐漸影響孩子的面部發(fā)育，影響生長發(fā)育，影響智力，與兒童多動癥也有一定的關(guān)系。?問題4：治療睡眠呼吸暫停有哪些常用的方法？答：1)對于肥胖的患者，最重要的是減肥、控制飲食和體重，適當(dāng)運動，增強體質(zhì)。2)戒煙戒酒，煙草和酒精均會加重病情。3)停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他引起或加重呼吸問題的藥物。4)保持側(cè)臥位睡眠，最好是右側(cè)臥位，可睡眠時抱一個抱枕，或者背部墊一個硬質(zhì)的枕頭，防止平臥。另外，可適當(dāng)抬高床頭。5)保持鼻部通暢，可適當(dāng)應(yīng)用滴鼻劑，減輕鼻充血。練習(xí)用鼻子呼吸，矯正張口呼吸。6)保持良好心態(tài)，避免白天過度疲勞，避免熬夜。7)如有鼻腔阻塞、扁桃體腫大或腺樣體腫大等問題，可以經(jīng)過耳鼻喉?？漆t(yī)生評估后進行手術(shù)治療。8)對于單純鼾聲及輕中度OSA患者，可以定制口腔矯治器治療，治療前后均需進行睡眠監(jiān)測以評估療效。9)對于中重度OSA患者；輕度OSA但癥狀明顯（如日間思睡、認(rèn)知障礙及抑郁等），合并或并發(fā)心腦血管疾病、糖尿病等；OSA圍手術(shù)期治療；經(jīng)過手術(shù)后仍存在的OSA；建議首先選擇無創(chuàng)氣道正壓通氣治療，也就是使用睡眠呼吸機治療。治療前應(yīng)進行壓力滴定及呼吸機工作模式的選擇，治療后應(yīng)該堅持進行隨訪，評估治療的效果。?問題5：佩戴呼吸機睡覺會不會不方便或更睡不好？答：佩戴睡眠呼吸機很方便，整個過程只需要大約一分鐘的時間，剛開始佩戴需要一個適應(yīng)的過程，可能有一些不習(xí)慣，但只要堅持佩戴，多數(shù)人一至兩周就能適應(yīng)。如果剛開始適應(yīng)比較困難，可以在醫(yī)生的幫助下適應(yīng)。在呼吸機的幫助下，睡眠中呼吸暫停的情況會大為減少，呼吸通暢了，不會缺氧了，睡眠中就不會那么容易醒來了，睡眠連續(xù)性會有明顯的提高，深睡眠會增加，睡眠質(zhì)量會明顯提高，進而白天精力恢復(fù)，疲勞感減少，嗜睡緩解，情緒好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量也會有明顯提高。不要忽視打鼾這個問題，及時診斷，及時治療！2024年03月21日192
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 耳鼻喉科 最近來自廣東佛山禪城的小招同學(xué)，10歲了。近一年來打鼾越來越嚴(yán)重了，看了幾次醫(yī)生但是效果不明顯，這次假期過來想檢查一下原因。做了檢查后發(fā)現(xiàn)孩子雙側(cè)扁桃體肥大，腺樣體肥大。這種情況一般吃藥效果比較差，需要做微創(chuàng)手術(shù)才可以治愈。入院后安排了全麻低溫等離子扁桃體+腺樣體射頻消融術(shù)，插管全麻后就開始了手術(shù)，經(jīng)過口腔暴露扁桃體，射頻刀切除雙側(cè)扁桃體，內(nèi)鏡下暴露腺樣體，用射頻刀逐漸的消融切除。整個的過程非常順利，術(shù)后查房患者無明顯的不適，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)診，患者打鼾完全消失了。對于鼾癥，如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。2024年03月15日134
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