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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 平時診治慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，有肺癌患者、慢性阻塞性肺疾病患者、間質(zhì)性肺病患者、長期支氣管哮喘合并慢阻肺患者、長期支氣管擴張伴咯血伴感染合并慢阻肺甚至肺心病患者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病合并其他臟器惡性腫瘤患者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者慢性呼吸系統(tǒng)疾病合并心功能不全患者等等，這些患者經(jīng)常會出現(xiàn)吃不下、胃口差、消瘦乏力等營養(yǎng)問題，尤其在老年慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者中尤其突出。說明生理功能衰退、多病共存和多重用藥是影響老年健康的關(guān)鍵問題，而在老年綜合征中較為常見的營養(yǎng)不良，也是導(dǎo)致臨床不良結(jié)局的重要危險因素。對于不同營養(yǎng)狀態(tài)、疾病階段老年患者，及時和合理的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療可維持其營養(yǎng)狀況、保護器官功能和改善生活質(zhì)量。一、營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不良對慢性疾病患者健康的影響老年人群營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的檢出率高、疾病負擔(dān)重。近年的調(diào)查顯示，我國老年人群營養(yǎng)風(fēng)險整體較高，48.4%的老年人群營養(yǎng)狀況不佳。2021年公布的《中國老年住院患者營養(yǎng)狀態(tài)的多中心調(diào)查研究》納入了我國10184例≥65歲的老年住院患者，結(jié)果顯示存在營養(yǎng)風(fēng)險者高達46.42%，且隨增齡呈明顯增加趨勢（P<0.001）。隨著老齡化社會的進展，營養(yǎng)健康成為老年健康的基礎(chǔ)內(nèi)容。中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國社區(qū)老年人營養(yǎng)不良的患病率高達12.6%，在住院患者中老年患者(≥65歲)比例已超過40%，高齡老人（≥80歲）是10%，重癥醫(yī)學(xué)科老年人的比例已超過50%。因此，營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良已成為老年醫(yī)學(xué)的重點臨床問題。增齡帶來的器官功能減退是引發(fā)老年人營養(yǎng)不良生理原因，除此以外合并多種慢性疾病導(dǎo)致對能量及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)需要量增加、多重用藥影響營養(yǎng)素的消化吸收、口腔問題干擾咀嚼能力、神經(jīng)疾患引發(fā)吞咽障礙等均可導(dǎo)致老年患者營養(yǎng)攝入減少，繼而惡化營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。大量研究證實，存在營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的老年患者可通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療得到臨床獲益。而規(guī)范化的全程營養(yǎng)管理理念，正被更多的學(xué)者和醫(yī)務(wù)工作者理解和重視。近年來我國發(fā)布了多項有關(guān)老年患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的指南或共識，如《中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南（2022版）》、《老年髖部骨折患者圍術(shù)期營養(yǎng)護理管理專家共識（2023版）》、《中國高齡患者心臟圍術(shù)期營養(yǎng)評估專家共識》、《老年患者營養(yǎng)診療專家共識》、《老年人肌少癥防控干預(yù)中國專家共識（2023）》、《營養(yǎng)不良老年人非藥物干預(yù)臨床實踐指南（2023）》等，分別針對不同疾病狀態(tài)的老年患者給于了全程營養(yǎng)管理建議，為推動我國老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的規(guī)范化診療工作發(fā)揮了重要作用。二、營養(yǎng)篩查和評估是“全程營養(yǎng)管理”的第一步國內(nèi)外營養(yǎng)管理指南一致認為營養(yǎng)篩查和評估是全程營養(yǎng)管理的第一步。營養(yǎng)篩查和評估的主要目的是識別存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良人群，為營養(yǎng)干預(yù)確定適應(yīng)癥，對于營養(yǎng)不良高風(fēng)險對象的老年患者，其意義不言而喻。《老年人營養(yǎng)不良防控干預(yù)中國專家共識（2022）》建議：所有年齡≥65歲、預(yù)計生存期>3個月的老年住院患者均應(yīng)例行接受營養(yǎng)篩查。養(yǎng)老院中狀態(tài)穩(wěn)定的老年人應(yīng)每3個月進行1次營養(yǎng)篩查，社區(qū)、居家老年人應(yīng)至少每6個月進行1次營養(yǎng)篩查，并在篩查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險后進一步行營養(yǎng)評定。《老年患者營養(yǎng)診療專家共識》建議住院的老年患者在入院后24h內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查，可結(jié)合MNA（MiniNutritionalAssessment）及營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）進行定期營養(yǎng)風(fēng)險篩查。營養(yǎng)不良診斷是營養(yǎng)評估的重要內(nèi)容，國內(nèi)外多個指南推薦參考2019年營養(yǎng)不良問題全球領(lǐng)導(dǎo)倡議（GLIM）標(biāo)準(zhǔn)：即在營養(yǎng)風(fēng)險篩查陽性基礎(chǔ)上，需至少符合表型指標(biāo)〔非自主性體質(zhì)量降低、低體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肌肉量丟失〕之一和病因指標(biāo)（食物攝入減少或消化功能障礙、炎癥或疾病負擔(dān)）之一，可評定為營養(yǎng)不良（GLIM標(biāo)準(zhǔn)詳情如表1所示）。研究證實，GLIM營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)也適合老年人群。三、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目的是“患者受益”對于長期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，治療過程中要始終貫徹留人治病的策略，即始終要顧及和促成并維護好患者的積極生存的心理狀態(tài)，要保持吃得下，拉得出、有精神的常態(tài)。比如臨床上常常面對的肺癌腫瘤患者群多數(shù)為中晚期病人，體質(zhì)較差，或伴有并發(fā)癥，或未出現(xiàn)或已出現(xiàn)病灶的廣泛轉(zhuǎn)移，病情多虛實夾雜，既不能猛攻又不能濫補，因此，治療的前提應(yīng)重在“留人治病”，重視對患者生活質(zhì)量的關(guān)注，尤其關(guān)注患者的營養(yǎng)問題。長期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者又何嘗肺癌患者，長期慢性呼吸衰竭患者、長期慢阻肺患者、長期支擴感染咯血患者、長期肺間質(zhì)纖維化患者，都存在營養(yǎng)不良問題。存在營養(yǎng)風(fēng)險或診斷為營養(yǎng)不良的老年患者和非老年患者，應(yīng)盡快啟動醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療包括口服營養(yǎng)補充（ONS）、全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）和腸外營養(yǎng)三種方式，在強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先的基礎(chǔ)上，建議序貫選擇營養(yǎng)干預(yù)方法。國內(nèi)外指南或共識一致認為，老年患者營養(yǎng)干預(yù)方式的選擇應(yīng)綜合評估患者營養(yǎng)代謝、器官功能（特別是胃腸道功能）及疾病狀況，選擇適宜的營養(yǎng)干預(yù)途徑和給予時機。個體化治療原則同樣適用于老年患者的營養(yǎng)治療，一般將是否滿足60%目標(biāo)能量作為保持或更換營養(yǎng)治療方式的基本要求。不同疾病狀態(tài)的老年人群應(yīng)個體化制定營養(yǎng)管理方案。在疾病早期識別營養(yǎng)風(fēng)險或診斷營養(yǎng)不良，及時給予營養(yǎng)干預(yù)。從家庭、社區(qū)、門診、住院等診療各個階段給予“全程”營養(yǎng)管理。老年外科患者的圍術(shù)期營養(yǎng)治療強調(diào)細化營養(yǎng)管理流程，包含：術(shù)前優(yōu)化營養(yǎng)儲備、術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)、出院繼續(xù)營養(yǎng)治療。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療中，還應(yīng)重點關(guān)注能量和蛋白質(zhì)攝入達標(biāo)問題，以滿足老年患者不同階段的營養(yǎng)代謝需求。從入院積極進行營養(yǎng)篩查和評估、遵循個體化原則進行階梯營養(yǎng)治療，并關(guān)注社區(qū)營養(yǎng)和家庭營養(yǎng)，從而實現(xiàn)從院內(nèi)到院外的全程營養(yǎng)管理。對于長期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，實現(xiàn)從院內(nèi)到院外的全程營養(yǎng)管理非常重要，尤其在開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進行全程營養(yǎng)管理方面，國內(nèi)很多醫(yī)生都做出了有益的探索。四、疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑提高慢性患者營養(yǎng)干預(yù)療效不同疾病對患者營養(yǎng)狀況的影響和營養(yǎng)治療的需求不盡相同，臨床醫(yī)生在制定營養(yǎng)干預(yù)方案時應(yīng)充分考量各種營養(yǎng)相關(guān)因素，選擇合理的營養(yǎng)干預(yù)方式和營養(yǎng)制劑，以實踐“精準(zhǔn)營養(yǎng)”的目標(biāo)。疾病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是基于標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑基礎(chǔ)上，根據(jù)不同疾病營養(yǎng)代謝特點，通過調(diào)整宏營養(yǎng)素比例、添加藥理營養(yǎng)素、補充微營養(yǎng)素等方法進行代謝調(diào)理，對特定疾病發(fā)揮一定治療作用的一類產(chǎn)品。以肺惡性腫瘤、COPD、糖尿病等三類疾病人群適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑舉例。1、腫瘤特異型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑基于腫瘤患者營養(yǎng)代謝特性而形成，其配方特點為提高脂肪供能比、減少碳水化合物供能，提供足量優(yōu)質(zhì)蛋白。配方中還特別添加了來源于天然魚油的ω-3多不飽和脂肪酸，可下調(diào)腫瘤患者炎癥反應(yīng)和改善免疫功能，在維持營養(yǎng)狀態(tài)和減少體重丟失的基礎(chǔ)上，增加老年腫瘤患者抗腫瘤治療（如手術(shù)、放化療）的耐受性，改善生活質(zhì)量和延長生存時間?！独夏昊颊吣c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識》指出，腫瘤患者的營養(yǎng)支持需兼顧其伴隨疾病和用藥情況，以個體化的營養(yǎng)支持方案配合個體化的抗腫瘤治療方案，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。2022年我國發(fā)布的《腫瘤營養(yǎng)治療的基本原則》專家共識中，也將“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”作為治療原則之一。關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇建議，《腫瘤營養(yǎng)治療的基本原則》提出，對荷瘤患者尤其是進展期腫瘤患者，建議提高脂肪、降低碳水化合物供能比例，二者供能比例可以達到1:1，甚至脂肪供能更多；此外營養(yǎng)支持還應(yīng)考慮患者的實際治療情況，如《腫瘤放射治療患者營養(yǎng)治療指南（2022年）》也指出，對放療前患者建議適當(dāng)減少碳水化合物在總能量中的供能比例，提高蛋白質(zhì)和脂肪的供能比例。《肺癌患者的營養(yǎng)治療專家共識》中還特別指出：谷氨酰胺和ω-3多不飽和脂肪酸等免疫營養(yǎng)物質(zhì)可以預(yù)防和糾正腫瘤患者的營養(yǎng)不良，并且能夠調(diào)節(jié)機體免疫機制，刺激免疫細胞增殖，增強免疫應(yīng)答，減輕有害或過度的炎癥反應(yīng)，在理論上可以提高免疫治療療效。2、COPD患者，經(jīng)常合并慢性呼吸衰竭，合并支氣管哮喘，合并支氣管擴張咯血及感染，合并肺心病肺動脈高壓等，COPD患者易出現(xiàn)免疫功能低下、反復(fù)肺部感染、呼吸肌乏力、通氣功能障礙等情況，通過優(yōu)化營養(yǎng)素配方、改善營養(yǎng)狀態(tài)和維護呼吸功能，達到改善臨床預(yù)后的目的?！吨袊夏昊颊吣c外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南（2020）》推薦，穩(wěn)定期營養(yǎng)不良的COPD患者建議采用較高脂肪比例的EN配方，增加ω-3脂肪酸和膳食纖維有益于改善肺功能和結(jié)局，此外，ω-3脂肪酸還有助于改善老年患者的脂代謝，改善老年人肌肉力量下降。《肺癌患者營養(yǎng)治療專家共識》指出：針對COPD患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，低糖高脂營養(yǎng)治療可明顯改善該類患者的癥狀和體征，同時改善血氣分析和肺功能。相關(guān)臨床研究顯示，對于急性發(fā)作期乃至需機械通氣的COPD患者，優(yōu)化糖脂比的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑可有效改善COPD患者的營養(yǎng)狀況、最終實現(xiàn)對患者通氣水平和感染等并發(fā)癥發(fā)生率的改善，對患者預(yù)后起到積極影響。3、慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者中不乏糖尿病患者。糖尿病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑通過調(diào)整糖脂比例、優(yōu)化脂肪酸配方、采用低升糖指數(shù)碳水化合物等方法，達到在腸內(nèi)營養(yǎng)實施中降低血糖升高幅度平穩(wěn)血糖的目的。老年患者合并糖尿病比例較高，創(chuàng)傷應(yīng)激下更易出現(xiàn)明顯血糖波動，而應(yīng)激性高血糖與感染、心腦血管事件和死亡風(fēng)險增加顯著相關(guān)，因此血糖控制是營養(yǎng)治療的重要組成部分?！吨匕Y患者血糖管理專家共識（2022）》建議重癥非糖尿病患者血糖控制在6.1-7.8mmol/L，重癥糖尿病患者血糖控制在6.1-11.1mmol/L，同時也對不同疾病種類重癥應(yīng)激患者提出相對應(yīng)的控制目標(biāo)[23]?！吨袊悄虿♂t(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2022版）》推薦，應(yīng)激性高血糖患者宜使用糖尿病特定腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。國內(nèi)開展的多項研究顯示，含改良緩釋淀粉的糖尿病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可在改善老年糖尿病患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時，使需機械通氣的老年糖尿病患者血糖波動減小，從而明顯提高患者生存率，帶來臨床獲益?！吨袊悄虿♂t(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2022版）》指出，糖尿病特異性配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的每日碳水化合物供能比應(yīng)控制在45%~60%，含緩釋淀粉的糖尿病特異的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑碳水化合物供能比為53%，符合指南推薦范圍，更適宜用于臨床應(yīng)激性高血糖老年患者的營養(yǎng)治療。營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不良是慢性疾病患者尤其老年患者常見的臨床問題，不但惡化臨床結(jié)局，還可增加醫(yī)療費用。對于存在營養(yǎng)風(fēng)險/營養(yǎng)不良老年患者及時給與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療為國內(nèi)外共識。對于惡性腫瘤、COPD、糖尿病或應(yīng)激性高血糖的老年患者，進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，使用疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，不但可改善營養(yǎng)狀態(tài)，還可發(fā)揮代謝調(diào)理的作用，獲得臨床受益?！昂Y查、評定、診斷、干預(yù)、監(jiān)測”是中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會2023年更新指南所推薦的全程營養(yǎng)管理的5個關(guān)鍵步驟，在慢性疾病患者尤其老年患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療中貫徹和實踐上述理念，是提高醫(yī)療質(zhì)量、提升衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益的必要手段。2023年08月12日
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王濤副主任醫(yī)師 中山三院 咽喉頭頸科 有很多鼾癥和扁桃體切除術(shù)后的患者朋友們經(jīng)常會問，王醫(yī)生，手術(shù)后能吃什么呀？要格外注意哪些方面呢？那么現(xiàn)在整理出這篇飲食指導(dǎo)，就能解答您的問題。（1）第1階段：白膜開始生長。①術(shù)后6h之內(nèi)，禁食禁水，在此期間盡量保持安靜，切勿用力咳嗽、大聲說話，若是喉嚨內(nèi)有異物切勿吞咽，告訴醫(yī)護人員。②術(shù)后6～24h，冷流質(zhì)飲食，如冰水、冰牛奶、不含雜質(zhì)冰淇淋，放入口中慢慢咽下，勿一次性食用過多。清淡、有營養(yǎng)冷流質(zhì)飲食（如豆奶、湯類等），忌飲帶渣粗纖維流質(zhì)（果汁、麥片等），進食中禁止應(yīng)用吸管，每次進食后均要漱口。餐后用溫鹽水漱口，做好牙齒清潔工作。（2）第2階段：白膜開始脫落。術(shù)后24h～7d內(nèi)，進食半流質(zhì)飲食，食物以溫涼為宜，如豆奶、牛奶、白稀飯、軟面條、蒸雞蛋羹等，且每次進食后均漱口，勿食酸、辣、硬、油炸等刺激性食物；用餐時可用小勺輔助，放慢速度，多漱口。（3）第3階段：白膜逐漸脫落。①術(shù)后8～14d內(nèi)，繼續(xù)軟食類餐飯，如米飯、面包、蒸蛋等，每次進食后均漱口。②待手術(shù)創(chuàng)面白膜完全脫落，傷口漸愈合，可恢復(fù)正常飲食，但每次進食后需漱口，仍禁食水果、酸奶、過熱、辛辣、溫補活血類、油炸類食物，多吃蔬菜，少吃水果，避免果酸侵蝕傷口。避免大聲說話，以防傷口撕裂。正確的飲食可以讓術(shù)后傷口恢復(fù)的更好，各位患者朋友們記住啦！2022年12月08日3101
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史劍波主任醫(yī)師 中山一院 耳鼻咽喉科/鼻專科 暨南大學(xué)附屬祈福醫(yī)院耳鼻咽喉科?????肖文杰中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院?史劍波陳楓虹江麗潔?????兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）是指兒童睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或完全上氣道阻塞，干擾兒童的正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化。造成兒童上氣道阻塞的主要原因是腺樣體和（或）扁桃體肥大；此外，肥胖、顱面畸形、神經(jīng)肌肉疾病等因素也可能與兒童OSA的發(fā)病有關(guān)[1]。一、評估流程1、癥狀評估[2](1)主要癥狀：打鼾和張口呼吸的頻率，打鼾≥3晚/周需要重點關(guān)注。(2)次要癥狀：A.睡眠憋氣、呼吸暫停、呼吸費力、睡眠不安、遺尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多動、學(xué)習(xí)成績下降等表現(xiàn)；B.鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢；C.每年咽痛發(fā)熱的次數(shù)；D.是否有中耳炎病史；(3)小年齡兒童應(yīng)關(guān)注張口呼吸、反復(fù)覺醒、情緒行為異常等。2、體征評估（1）鼻內(nèi)鏡檢查：評估是否存在腺樣體、扁桃體肥大；過敏性鼻炎、急性和慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔鼻竇鼻咽部腫瘤、后鼻孔閉鎖等；（2）睡眠呼吸監(jiān)測：確診是否兒童睡眠呼吸障礙（OSA），最好是PSG檢測，如果條件限制，也可以考慮使用便攜式睡眠呼吸監(jiān)測或脈氧儀；（3）評估有無腺樣體面容a.看面型：凸面型(腺樣體面容，上切牙前突，下頜后縮，下頜角增大，頦頸角增大)；??????凹面型(地包天面容，前牙反頜，上頜骨后縮，面中部發(fā)育不足，下頜前伸，側(cè)面呈月牙臉)；??????????混合面型(上頜骨發(fā)育動力不足，面中部平坦，下頜前伸過度發(fā)育，前牙反頜，形成高角地包天面型)。b.看嘴唇：開唇露齒，唇肌松弛，口唇干裂，上唇短，外翻；c.看表情：張口呼吸,黑眼圈,表情呆滯,鼻孔擴大，眼間距增寬；d.看牙齒：牙列擁擠、不齊、硬腭高拱；e.看舌體：舌體肥大、巨舌癥、舌根后墜。?（4）耳內(nèi)鏡及聽力學(xué)檢查：評估是否存在鼓室積液和聽力問題。?（6）臨床評估及處理方案：是否存在OSA？嚴(yán)重程度？是否存在手術(shù)適應(yīng)癥？?二、手術(shù)適應(yīng)癥扁桃體腺樣體肥大主要發(fā)生在兒童期，當(dāng)其影響兒童的呼吸及周圍器官時應(yīng)該手術(shù)切除，不應(yīng)拘于年齡的限制[3-4］。(1)腺樣體切除手術(shù)適應(yīng)癥：a.腺樣體肥大引起重度阻塞癥狀：PSG提示中重度OSA，建議優(yōu)先選擇腺樣體扁桃體切除術(shù)，而不是單獨腺樣體切除術(shù)。b.腺樣體肥大引起中度阻塞癥狀，保守治療無效：保守治療包括合理抗生素和鼻用糖皮質(zhì)激素治療（起始治療顯示有效、應(yīng)持續(xù)治療長達6周）。c.腺樣體肥大影響頜面部發(fā)育尤其是有骨性發(fā)育異?；虺霈F(xiàn)趨勢的；d.慢性鼻竇炎：保守治療無效，鼻竇炎反復(fù)發(fā)作或者癥狀持續(xù)。e.急性中耳炎反復(fù)發(fā)作或慢性中耳炎：既往已行鼓膜置管術(shù)，復(fù)發(fā)。(2)扁桃體切除手術(shù)適應(yīng)癥：a.扁桃體肥大導(dǎo)致睡眠打鼾或者妨礙吞咽導(dǎo)致營養(yǎng)障礙及言語含糊不清[2,5-6]；a.中重度OSA;b.鼾癥，扁桃體3+或者4+；c.鼾癥，<5歲，扁桃體2+，鑒于再次手術(shù)概率高，建議扁腺同時切除；b.反復(fù)扁桃體炎病史；咽痛≥7次/年，或者≥5次/年，連續(xù)2年，或者≥3次/年，連續(xù)3年；c.與扁桃體肥大相關(guān)的頜面發(fā)育異常，如反頜（地包天）。d.病灶性扁桃體,即扁桃體炎與風(fēng)濕性心臟病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和腎小球腎炎等關(guān)系密切；d.扁桃體角化癥及白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效e.各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除，對惡性腫瘤應(yīng)慎重選擇適應(yīng)癥及手術(shù)范圍；f.不明原因的低熱同時伴有慢性扁桃體炎；g.與扁桃體腺樣體相關(guān)的復(fù)發(fā)性鼻竇炎，藥物治療效果不佳。?三、手術(shù)禁忌癥(1)扁桃體急性炎癥期或急性上呼吸道感染等感染性疾病發(fā)病期。(2)重度OSA或伴有高危因素的患兒不宜立即手術(shù)，建議評估心肺功能并行相應(yīng)治療,推薦持續(xù)氣道正壓通氣后再手術(shù)[7]。(3)造血系統(tǒng)疾病及有凝血機制障礙者一般不手術(shù)。(4)伴有嚴(yán)重的全身性疾病，如在風(fēng)濕熱、腎炎、肝炎、活動性肺結(jié)核等疾病的活動期。(5)免疫功能障礙及自身免疫性疾病者。(6)腭裂患兒術(shù)后可能出現(xiàn)開放性鼻音，應(yīng)慎重，做好充分溝通[8]。?四、圍手術(shù)期準(zhǔn)備推薦術(shù)前2周開始使用鼻用激素噴鼻，睡前口服1片(4mg)孟魯司特鈉，以降低睡眠呼吸事件，改善癥狀評分，如果合并有變應(yīng)性鼻炎或鼻竇炎，還需同時使用相應(yīng)藥物治療，配合鼻腔沖洗。?五、術(shù)前準(zhǔn)備（ERAS）????手術(shù)前充分與家長溝通手術(shù)和麻醉的相關(guān)事宜，建議家長提前和孩子做好交流溝通和心理安撫工作，術(shù)前取得患兒的信任，手術(shù)室播放動漫（減少恐慌心理應(yīng)激因素）[9]。手術(shù)前一天清淡飲食,術(shù)前8小時內(nèi)禁食，術(shù)前3小時可飲用適量能量飲料，12歲以下兒童不超過100ml，5歲以下兒童不超50ml（5ml/kg）。?六、手術(shù)流程1、麻醉：全麻插鋼絲管，氣管插管固定于中間位置。2、體位：墊肩，頭稍后仰，并向下低垂，下頜與床面約成30度，注意頸部不要懸空，貼覆雙眼，避免液體進入眼部。?3、手術(shù)步驟：(1)器械準(zhǔn)備：長彎鉗2把，扁桃體剝離子1把，腺樣體活檢鉗1把，直彎吸管各1根，明膠海綿1包，低溫等離子手術(shù)器械（檔位：扁桃體：切5檔，凝3檔；腺樣體切7~8檔，凝3檔）(2)放置開口器、清理口腔分泌物。(3)局部浸潤麻醉：應(yīng)用長效局部麻醉藥甲磺酸羅哌卡因注射于兩側(cè)的扁桃體周圍間隙內(nèi)（甲磺酸羅哌卡因粉針劑119.2mg1支，用40ml0.9%生理鹽水稀釋至約0.3%的濃度,最大劑量不超過2.5mg/kg）。(4)切除扁桃體：a.經(jīng)鼻腔放置導(dǎo)尿管，拉起軟腭，中彎或長彎鉗抓取扁桃體上極，低溫等離子刀切開半月襞粘膜，分別于舌腭弓及咽腭弓內(nèi)側(cè)向前下及后下延伸切口；b.切開前方扁桃體及舌腭弓交界處粘膜，并使之與上方切口相連，解除扁桃體上方及前方張力。c.從上向下沿扁桃體被膜逐漸完整切除扁桃體組織。d.切除過程中注意避免損傷前后弓，保留扁桃體被膜，發(fā)現(xiàn)出血部位及時止血；切完一側(cè)扁桃體后，可在扁桃體窩內(nèi)放置明膠海綿。?(4)?切除腺樣體：清理鼻咽部分泌物，逐層切除腺樣體，至與咽后壁平面平行，清晰暴露雙側(cè)后鼻孔及圓枕，邊切邊止血，于鼻咽部放置明膠海綿。?(5)取出雙側(cè)扁桃體窩及鼻咽部明膠海綿，觀察創(chuàng)面有無出血，徹底止血，取出導(dǎo)尿管。(6)術(shù)畢，緩慢取出開口器，輕柔上抬下頜并活動下頜關(guān)節(jié)，觀察下頜活動有無異常。七、術(shù)后護理(1)ERAS：術(shù)后早期進食和活動，減少代謝應(yīng)激。(2)手術(shù)后采取平臥位頭偏向一側(cè)，冰敷下頜部，減少疼痛及傷口出血。(3)緩解疼痛：a術(shù)中應(yīng)用長效局部麻醉（羅哌卡因），作用時間達到6小時；b對于輕微疼痛者，不影響進食的話，一般無需止痛處理；也有文獻支持術(shù)后預(yù)防性止痛(非甾體類抗炎藥，美林或者泰諾林，G6PD缺乏兒童可用，不超量即可)，提倡按時（晨起第一次，之后每6小時一次，睡前1次，術(shù)后第1-3天）給藥（減少疼痛應(yīng)激的傳導(dǎo)）；c冷敷頜下也能一定程度緩解疼痛。(4)注意口腔清潔，按時漱口水漱口。(5)定時觀察有無咽部出血情況：可間歇讓患兒將口內(nèi)唾液吐出，觀察有無咽部出血情況，或觀察患兒有無頻繁吞咽動作。(6)術(shù)后飲食總體上宜清淡，食物放至常溫，避免進食辣、硬、熱的食物，切勿狼吞虎咽。a.術(shù)后2小時：可開始少量多次飲用清水或脈動等能量飲料，觀察1小時無不適，可開始進冷流質(zhì)；b.?術(shù)后第1-2天：常溫流質(zhì)食物，如牛奶、酸奶、米湯等，可備冰淇淋含服。c.術(shù)后3-7天：半流如稀飯、粥、湯粉面、糊類、雞蛋羹等。d.術(shù)后第8天--術(shù)后14天：軟食。??八、出院宣教???注意氣候變化，及時增減衣服，預(yù)防感冒。加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，出院后仍需注意飲食，按時漱口，2周后可一般運動、1個月內(nèi)后可劇烈活動。2周后門診隨訪，按醫(yī)囑使用各種藥物。要控制后過敏性鼻炎。?九、術(shù)后隨訪(1)術(shù)后1周耳鼻喉門診復(fù)診，觀察口咽部扁桃體窩傷口恢復(fù)情況；(2)術(shù)后1月耳鼻喉門診復(fù)診，行鼻內(nèi)鏡檢查，觀察鼻咽部傷口恢復(fù)情況；(3)術(shù)后1月口腔正畸科復(fù)診，觀察頜面情況。(4)術(shù)后3個月復(fù)查睡眠呼吸監(jiān)測檢查，評估兒童術(shù)后打鼾以及睡眠時缺氧的改善情況。(5)如果因分泌性中耳炎同時行鼓膜置手術(shù)，術(shù)后每3個月最好隨訪一次。?參考文獻[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(2):83‐84.DOI:.3760/j.issn:1673‐0860.2007.02.002.[2]中國兒童OSA診斷與治療指南制訂工作組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會小兒學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，等．中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）[J]．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2020,20(8):883-900.[3]張亞梅,張?zhí)煊?實用小兒耳鼻咽喉科學(xué)［M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:312-312.[4]MarcusCL,MooreRH,RosenCL,etal.Arandomizedtrialofadenotonsillectomyforchildhoodsleepapnea[J].NEnglMED,2013,368(25):2366-2376.[5]RolandPS,RosenfeldRM,BrooksLJ,etal.Clinicalpracticeguideline:Polysomnographyforsleep-disorderedbreathingpriortotonsillectomyinchildren[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2011,145(1suppl):S1-15.?[6]仇書要,劉大波.美國2011版多道睡眠圖在兒童睡眠呼吸障礙扁桃體切除術(shù)前應(yīng)用指南介紹[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48(10):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楊傳華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管病科 打鼾，醫(yī)學(xué)術(shù)語為鼾癥、打呼嚕、睡眠呼吸暫停綜合征，一種司空見慣的睡眠現(xiàn)象。然而，相關(guān)專家卻表示：睡眠中貌似常見的打鼾中，卻是健康的大敵，它會導(dǎo)致上呼吸道阻塞、睡眠時呼吸暫停，從而造成缺氧等一系列并發(fā)癥。專家表示，夜間呼吸暫停時間超過 120 秒容易在凌晨發(fā)生猝死。 病態(tài)打鼾導(dǎo)致“睡不醒” “睡眠的‘量’要合適，‘質(zhì)’更要保證，這才是健康睡眠。”在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院的舉辦睡眠健康知識講壇上。北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科副主任葉京英教授解釋說，睡眠是人的基本生理需求之一，許多疾病與睡眠障礙有著千絲萬縷的聯(lián)系。 法國《健康》雜志日前刊文指出，偶爾打鼾且鼾聲均勻，對人體的確沒有明顯的不良影響。但如果在睡眠中，打鼾多次引起呼吸暫停，且每次暫停時間超過一定時間，就屬于典型的睡眠呼吸暫停疾病，容易造成大腦、血液嚴(yán)重缺氧，形成低血氧癥，而誘發(fā)高血壓、腦心病、心率失常、心肌梗死、心絞痛、糖尿病等多種并發(fā)癥。 “呼吸暫停綜合征常致人們夜間睡眠處于低氧、覺醒以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂狀態(tài)，影響睡眠質(zhì)量，工作時則容易導(dǎo)致注意力難以集中，疲勞嗜睡，警覺下降，反應(yīng)遲鈍、感覺和控制能力下降?！比~京英教授表示，如果患有睡眠呼吸障礙，5 年內(nèi)發(fā)生交通事故的風(fēng)險比正常人高 7.3 倍；增加腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險 4.3 倍；增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險 2.3 倍。 良性打鼾不會影響健康 “打鼾是上氣道存在狹窄的標(biāo)志，上氣道狹窄嚴(yán)重的打鼾者往往會導(dǎo)致上氣道阻力明顯增加，發(fā)生氣流減低或氣流中斷進而缺氧對身體造成傷害。”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院睡眠呼吸中心主任郭兮恒教授介紹說，這些患者本人會自覺夜間睡眠時間不少、睡得不錯，加之鼾聲不停，常被人誤認為熟睡，但實際上由于睡眠過程中頻繁發(fā)生淺睡眠或睡眠中斷，使深睡眠時間減少，睡眠質(zhì)量很差，有的人睡眠時間可達十幾個小時還覺得沒睡足，有的人甚至整天昏睡不醒。因此，打鼾者常常睡不香，白天反而感覺困倦、嗜睡。 為什么人總是在睡眠時打鼾？郭兮恒表示，人白天清醒時，咽喉部肌肉代償性收縮，使氣道尚能保持開放，不會發(fā)生堵塞。而人平臥睡眠時，全身肌肉包括咽部軟組織松弛，舌根會自然后墜，導(dǎo)致氣流不能自由通過咽部氣道，使通過的氣流受限，形成渦流，造成咽部軟組織震動而導(dǎo)致打鼾。側(cè)臥著就沒這個問題。當(dāng)人們很勞累或者喝醉了，會使上呼吸道肌肉松弛，也會阻塞氣道，因此勞累和喝醉了也容易造成打鼾。 郭兮恒說，引起打鼾的原因很多，不能一概而論地認為打鼾就是一種病態(tài)，單純性打鼾(良性打鼾)表現(xiàn)為睡眠時有鼾聲，鼾聲節(jié)律規(guī)整，沒有呼吸暫停及明顯缺氧癥狀，睡眠時最低動脈血氧飽和度大于 90%，尤其在人飲酒、疲勞、服用鎮(zhèn)靜藥物或傷風(fēng)感冒、鼻塞時，都會引起暫時地打鼾，這種打鼾不會對身體造成很大影響。 呼吸暫停易導(dǎo)致糖尿病 研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病的發(fā)生與打鼾的關(guān)系很密切，打鼾的患者中多達 40%合并糖尿病。 睡覺時打鼾，出現(xiàn)呼吸暫停，讓人感到喘不上氣，結(jié)果導(dǎo)致整個晚上一直處于“睡眠”和“發(fā)憋”的交替過程中，這時人體的交感神經(jīng)也跟著興奮起來，血糖就會隨之升高，長期如此，會增加患糖尿病的風(fēng)險或使原有的糖尿病惡化；另外，人體的代謝過程必須有氧氣參加，而人體本身氧的儲備很少，必須不斷地從空氣中獲取，打鼾時會阻礙氧氣的正常攝入，導(dǎo)致呼吸氣體交換不足，就會出現(xiàn)間歇性低氧血癥，低氧可降低人體對胰島素的敏感性，使血糖升高；鼾癥還可造成患者體內(nèi)胰島素對機體的親和力下降，降低機體對胰島素的敏感性，產(chǎn)生胰島素抵抗。 專家表示，鼾癥患者大多肥胖，使胰島素功能相對不足，這都大大增加了糖尿病發(fā)生的機會，而且長期睡眠時間不足和睡眠質(zhì)量下降，也會干擾胰島素的分泌和人體對胰島素的敏感性，使血糖升高。因此，打鼾的人要想預(yù)防糖尿病，要改變生活習(xí)慣。首先要減肥，平時多注意運動，減輕體重來改善通氣。 臥位姿勢減輕睡眠障礙 專家認為，要想獲得健康睡眠，首先應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)良好的心態(tài)和生活方式，改善睡眠環(huán)境；其次要合理飲食、運動控制體重；另外建議側(cè)臥位睡眠，這種姿勢對預(yù)防和減輕睡眠障礙都有一定幫助；同時還要對睡眠疾病要形成正確的認識，如果癥狀比較重，應(yīng)該到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行診治。 “確診睡眠呼吸障礙的正規(guī)檢查是整夜睡眠呼吸監(jiān)測?！比~京英教授說，通過睡眠呼吸監(jiān)測，可以詳細了解患者睡眠過程中的呼吸和睡眠以及血液中氧含量的情況，為指導(dǎo)治療提供幫助。睡眠障礙的患病、發(fā)展、控制和治療往往是一個長期的過程，應(yīng)當(dāng)鼓勵有患病風(fēng)險的人群及家屬，多了解睡眠障礙的相關(guān)知識，科學(xué)防治疾病，促進睡眠健康，遠離睡眠障礙。 專家還建議打鼾者在飲食上以清淡可口為主，應(yīng)少吃高糖、高熱量食物，特別是晚上，以免影響睡眠。日常交際時不要大量喝酒，最好能戒煙。枕頭不宜過高，厚度以單側(cè)肩寬為宜。床墊不應(yīng)太軟，最好睡硬板床。《科技日報》作者李穎2019年08月09日4021
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熊子云副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 扁桃體、腺樣體手術(shù)是耳鼻咽喉科最常見的手術(shù)之一，但畢竟大多數(shù)家長都不是學(xué)醫(yī)的，對手術(shù)細節(jié)往往是一頭霧水，尤其對術(shù)后飲食、護理、出院后出現(xiàn)問題怎么辦？……更是茫然無措，迫切需要一個術(shù)后指南。為了讓大家一目了然，便于對號入座快速找到答案，以下就以一問一答的形式給大家羅列出來。 1.術(shù)前要注意什么，隨時可以手術(shù)嗎？ 手術(shù)是有嚴(yán)格的適應(yīng)癥的，要求術(shù)前兩周內(nèi)沒有扁桃體發(fā)炎、無感冒、發(fā)燒等癥狀，預(yù)防感染，及時控制炎癥。 入院后先做術(shù)前檢查，如血常規(guī)、胸片、心電圖、肝腎功能等。術(shù)前檢查結(jié)果正常，沒有手術(shù)禁忌癥才能安排手術(shù)。如果術(shù)前檢查有異常，要經(jīng)手術(shù)醫(yī)生或麻醉師評估可否手術(shù)，如果不能手術(shù)，需要先治療，等檢查結(jié)果恢復(fù)正常才能手術(shù)。 2.為何術(shù)前要禁食禁水？ 術(shù)前6-8小時應(yīng)該禁食禁水。因為這是全麻手術(shù)，術(shù)前必須按要求禁食禁水，否則如果胃里有水或食物，麻醉時極易發(fā)生嘔吐、反流誤吸，引起吸入性肺炎，甚至導(dǎo)致窒息或死亡。總之是為了保障麻醉和手術(shù)安全。（有的家長尤其是爺爺奶奶，因為心疼孩子，背著醫(yī)生偷偷給孩子喝水吃東西，結(jié)果只能延期手術(shù)。） 3.手術(shù)過程有多長時間？外面有傷口嗎？ 我們理解家長們在手術(shù)室外煎熬等待的心情，很多家長都希望手術(shù)時間越短越好。其實，這是個誤區(qū)。雖然我們目前采用的是低溫等離子微創(chuàng)手術(shù)，時間確實比較短。但也不能片面地認為時間越短越好，手術(shù)應(yīng)該以做好為原則，避免手術(shù)粗糙、出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。 我們做的比較多，手術(shù)會很快。單純的腺樣體消融手術(shù)時間大約幾分鐘左右，如果腺樣體消融+扁桃體切除，時間大約一二十分鐘左右。但由于還有手術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)前麻醉和術(shù)后麻醉蘇醒時間，孩子在手術(shù)室里的時間要遠遠超過這些（共約30分鐘到1個小時左右）。 還有家長問外面有沒有傷口，手術(shù)從哪里做，會不會破相？腺樣體消融和扁桃體切除都是從口里做，外面是沒有傷口的，更不會破相。目前采用的是低溫等離子微創(chuàng)手術(shù)，即使是里面手術(shù)部位的創(chuàng)面也是微創(chuàng)的，術(shù)中不出血，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后出血幾率也很低。 4.住院幾天？多久可以上學(xué)？ 一般住院7天左右。出院后一般都可以正常上學(xué)，如果學(xué)校無法提供合適的飲食，也可以在家多休息幾天，直到能夠正常飲食為止。 5.手術(shù)后疼痛么，孩子受得了嗎？ 等離子手術(shù)本身就具有創(chuàng)傷小、痛苦小的特點。 單純的腺樣體手術(shù)術(shù)后沒什么疼痛，孩子一般在手術(shù)當(dāng)天就可以自由活動，正常飲食。 如果合并扁桃體手術(shù)，大部分孩子術(shù)后會有疼痛，但也在可承受范圍內(nèi)。一般來說，孩子年齡越小對疼痛反應(yīng)越輕，年齡越大對疼痛的反應(yīng)會重一些。另外，跟個人對疼痛的敏感性也有關(guān)。 6.術(shù)后飲食有何要求？ 單純的腺樣體手術(shù)無進食禁忌，術(shù)后6小時可以吃易消化的飲食，第二天即可正常飲食。（腺樣體不是長在嘴巴里，術(shù)后對飲食幾乎沒有影響） 合并有扁桃體切除的： 術(shù)后當(dāng)天可以吃冷流質(zhì)飲食，包括牛奶、豆?jié){、湯湯水水等，不要太熱太燙。冰淇淋可以減輕疼痛，降低出血幾率，術(shù)后可以吃但注意別吃壞了肚子。 術(shù)后第二天可以吃軟食，包括面條，粥，玉米糊、蒸魚肉，蒸蛋、土豆泥等，不要吃帶渣或大塊狀的固體食物，如水果以及煎炸、辛辣、過硬以及酸性的食物。術(shù)后2周一般可以恢復(fù)正常飲食。最好每次飯后漱口、飲水，保持口腔清潔，預(yù)防術(shù)后扁桃體窩發(fā)生創(chuàng)面感染。 術(shù)后不要怕痛而拒絕進食，要鼓勵孩子盡早進食，以便多運動咽部肌肉，可以使疼痛早日消失，有利于加快創(chuàng)面愈合。扁桃體切除后由于喉嚨疼痛，有的孩子可能不愿意吃飯，造成體重減輕，不必擔(dān)心，在正常飲食后即可恢復(fù)。 7.術(shù)后低燒發(fā)熱正常嗎？ 有些扁桃體發(fā)炎比較重的，由于術(shù)中扁桃體被牽拉，毒素滲透到血液中，產(chǎn)生吸收熱，有部分小孩術(shù)后可能會出現(xiàn)低熱（低于38.5℃），一般持續(xù)一到三天，這是正?，F(xiàn)象，一般不需要處理。如果持續(xù)低燒超過三天或者高于38.5℃，那么就要進行干預(yù)治療了。 8.為何術(shù)后還有鼻塞、打鼾，甚至加重了？ 很多家長問為什么術(shù)后還是打鼾，有的甚至比之前還要重些，是不是手術(shù)白做了？不必緊張！這是手術(shù)后術(shù)區(qū)水腫，導(dǎo)致鼻塞、打鼾，甚至比術(shù)前還要重。這都是正常的，需要慢慢消退，一般術(shù)后兩三周可逐漸好轉(zhuǎn)。鼻塞可以對癥治療，鼻部局部用藥有助于緩解鼻塞，比如可以噴生理海鹽水。 9.術(shù)后還是張口呼吸怎么辦？ 由于孩子術(shù)前長期張口呼吸已經(jīng)形成習(xí)慣，術(shù)后即使鼻腔通氣了，張口呼吸的習(xí)慣也不一定能馬上改過來，需要一個時間過程。家長也可以慢慢糾正，在孩子睡著后，試著輕輕合住孩子的嘴巴，但注意前提是確定孩子鼻腔已經(jīng)通氣，是靠鼻子呼吸的，不要盲目強制。 10.術(shù)后喝水嗆，甚至嗆到鼻子里？ 短期內(nèi)可能會有這種現(xiàn)象，因咽部炎癥腫脹導(dǎo)致軟腭功能暫時不協(xié)調(diào)所致。但微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后喝水反嗆的比較少，即使出現(xiàn)也是暫時的，喝水時稍微慢一點，會逐漸恢復(fù)。此外，扁桃體切除后咽腔變大，孩子一時還沒有適應(yīng)，也有可能喝水嗆到，喝慢一點，適應(yīng)后即可恢復(fù)。另外，有的孩子兩側(cè)扁桃體大小不一樣，術(shù)后咽腔寬窄度可能有一定影響，也可能會出現(xiàn)術(shù)后反嗆，但一般都可自行恢復(fù)。 11.術(shù)后咽痛或耳朵痛正常嗎？ 術(shù)后24小時內(nèi)疼痛最明顯，特別是咽口水時，這是因為口腔肌肉的運動會牽拉創(chuàng)面產(chǎn)生疼痛，疼痛程度基本上可以忍受，一般不用止痛藥。應(yīng)鼓勵孩子進食冷飲，并用冰塊局部冷敷，以減輕疼痛，鼓勵多漱口、多講話、多飲食，促進局部血液循環(huán)，防止傷口感染和粘連以及瘢痕的形成。 當(dāng)然，每個人對疼痛的耐受程度不同，有的孩子表現(xiàn)得很痛苦，有些孩子不怎么疼痛，一般年齡越大的孩子疼痛越明顯。有的孩子耳朵也疼，是因為術(shù)后產(chǎn)生的炎癥刺激到咽部神經(jīng)，放射到耳部引起耳部疼痛。一般不超過一周，一般不需要吃藥；但如果疼痛劇烈，請遵醫(yī)囑處理。 12.扁腺手術(shù)會影響發(fā)聲嗎？ 扁桃體不是發(fā)音器官，切除扁桃體不會影響發(fā)音。少數(shù)孩子會在術(shù)后出現(xiàn)說話含糊不清，這是因為疼痛使說話的肌肉運動不協(xié)調(diào)導(dǎo)致的構(gòu)音障礙，并不是對聲帶造成的損傷。這種情況一般會在兩周內(nèi)消失，不必擔(dān)心。 有些家長反映孩子術(shù)后說話聲音變尖、變細、變嬌氣了。這是因為有的孩子比較“護疼”，不敢用力說話，家長不予理會慢慢就好了。還有的是因為之前腺樣體肥大導(dǎo)致說話時有很明顯的后鼻音，腺樣體術(shù)后不再鼻塞，說話不再有明顯的后鼻音，于是聲音會較術(shù)前清亮許多。 13.術(shù)后出現(xiàn)脖子痛咋回事？ 個別孩子術(shù)后脖子痛，尤其是后仰時疼痛。這是因為腺樣體緊貼頸椎前的肌肉，手術(shù)后產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)會讓肌肉產(chǎn)生痙攣，引起疼痛和活動障礙。另外，在腺樣體手術(shù)消融過程中如果消融過深，累及到肌肉和筋膜，引起筋膜炎，也可以引起疼痛。這種癥狀一般持續(xù)不會超過兩周，通常會慢慢好的。 這種現(xiàn)象在我們這里很少見。 14.白膜是什么，多久脫落？ 術(shù)后6-12小時創(chuàng)面會出現(xiàn)一層白膜（術(shù)后偽膜），這是正常生理現(xiàn)象，對創(chuàng)面有保護作用。白膜通常在手術(shù)后5-6天時開始從邊緣脫落，有的在術(shù)后兩周才開始脫落，一般術(shù)后2-3周左右可完全脫落。這是個自然的時間過程，不必著急，如果過早分離可能會引起繼發(fā)性出血。 15.術(shù)后為什么會口臭？ 在手術(shù)后4-5天，有的孩子就會出現(xiàn)明顯的口臭，主要是手術(shù)部位的壞死組織分解，產(chǎn)生了特殊的氣味，引起口臭，不需要特殊處理，仍應(yīng)堅持餐后嗽口。如果口臭太重，也可以用生理海鹽水沖洗鼻腔，但要注意緩慢操作，否則偽膜過早脫落容易誘發(fā)出血。 16.為什么術(shù)后流膿鼻涕，之前沒有？ 這是好事！如果術(shù)前合并有鼻竇炎，通俗講，鼻竇就像一個個小房間，之前，腺樣體就像一個門一樣，堵住了鼻竇竇口，導(dǎo)致鼻竇里面的膿性分泌物難以排出來，現(xiàn)在做了腺樣體手術(shù)，相當(dāng)于門打開了，鼻竇房間里的膿性分泌物終于可以撥云見日，終于可以自由地流出來了，只有分泌物慢慢排出來，鼻竇炎才可能進一步治好。 當(dāng)然，鼻竇炎也不能指望術(shù)后“放任自流”就能完全好，尤其是比較重的鼻竇炎，術(shù)后還需進一步治療、復(fù)查。 17.術(shù)后為何口水多、痰多、咳嗽？ 剛做完手術(shù)后不久，有些孩子痰多、口水多。這是因為術(shù)后咽部水腫，導(dǎo)致口水分泌物增多。再者，由于吞咽或吐口水時都會引發(fā)疼痛，孩子“護疼”不敢吞咽，導(dǎo)致口水分泌物增多。這是個正常過程和現(xiàn)象，不需要特殊處理。 白膜開始脫落時，刺激到喉嚨，導(dǎo)致喉嚨干癢，引起刺激性嗆咳和干咳，一般不需要處理，隨著白膜完全脫落，這種咳嗽一般可自行消失。 18.在家吐血、出血怎么辦？ 很少有孩子在出院后出現(xiàn)出血，如果有少量的口水中帶血絲，可以暫時在家里觀察；但應(yīng)該及時告訴你的主治醫(yī)生。手術(shù)后的第5天到2周左右，為咽部白膜脫落期，即隨著吞咽動作，可有白膜脫落，有時會導(dǎo)致出血，大部分出血為少量的，一般會自行停止。如果出血量大，需要及時到醫(yī)院就診處理。 19.術(shù)后“腺樣體面容”會自行消失嗎？ 對于年齡小的孩子，比如兩三歲、三四歲的孩子，如果已經(jīng)出現(xiàn)牙齒外齙、上顎高拱等“腺樣體面容”跡象，由于骨質(zhì)發(fā)育比較軟，還未成型，所以變形的骨質(zhì)在術(shù)后大都可以逐漸恢復(fù)到正常。然而，對于高齡兒童，由于骨質(zhì)已經(jīng)變硬，發(fā)育已經(jīng)定型，腺樣體術(shù)后一般只會讓“腺樣體面容”不再繼續(xù)發(fā)展加重，如果已出現(xiàn)齙牙、牙列不齊等現(xiàn)象，還需再去口腔科進行牙齒矯正，進一步補救。所以，這也是我們臨床上建議盡早手術(shù)的原因。 20.術(shù)后多久來復(fù)查？ 術(shù)后10天以后，一般是術(shù)后2到3周左右復(fù)查。之后如果沒有特別需要，就不需要再復(fù)查。但對伴有鼻炎、鼻竇炎和分泌性中耳炎的孩子，一定要及時復(fù)查，繼續(xù)治療。 21.鼻炎、鼻竇炎、中耳炎在術(shù)后還要繼續(xù)治療么？ 若術(shù)前合并有鼻炎、鼻竇炎或分泌性中耳炎的孩子，術(shù)后還要堅持進一步規(guī)范治療，并要遵醫(yī)囑復(fù)診，才會有好的治療效果。如果放任不管，這些疾病本身不僅會癥狀加重，還有可能反過來刺激腺樣體增生，形成惡性循環(huán)。 如果有鼓膜置管，置管術(shù)后是不能游泳的，避免水進入中耳腔，導(dǎo)致中耳炎復(fù)發(fā)。洗澡時也要注意耳朵不能進水。半年后隨訪復(fù)診，復(fù)查置管情況。只有在取管之后，鼓膜恢復(fù)正常才能游泳。 以上是扁桃體、腺樣體手術(shù)后的護理、常見問題和注意事項，家長可自行參照。2019年07月17日3530
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