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劉義主任醫(yī)師 杭州市第七人民醫(yī)院 中醫(yī)綜合服務(wù)中心 人體的晝夜節(jié)律系統(tǒng)可鞏固睡眠，并調(diào)節(jié)多種維持人體健康和生理功能所必需的生理參數(shù)。內(nèi)源性晝夜節(jié)律紊亂和外部環(huán)境因素均可能導(dǎo)致晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙1。 晝夜節(jié)律失調(diào)與心血管、精神或神經(jīng)疾病等健康問題有關(guān)，還會影響認(rèn)知功能2，成為個人及公共安全隱患。在臨床實(shí)踐中了解晝夜節(jié)律的調(diào)控機(jī)制及各種晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙的診斷和治療，對于優(yōu)化臨床管理有重要意義。晝夜節(jié)律的調(diào)控機(jī)制1晝夜節(jié)律是由外部信號(如光線)誘發(fā)的內(nèi)源性循環(huán)，其調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦視交叉上核。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞含有一種叫做黑素蛋白的光色素，視交叉上核直接接收來自視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的信號，并通過視黃質(zhì)下丘腦束向視交叉上核傳遞信號，視交叉上核處理這些信號并刺激松果體釋放褪黑素。夜晚光線昏暗時，褪黑素濃度逐漸升高，在醒來前3小時達(dá)到峰值。人的晝夜節(jié)律系統(tǒng)有一個固有的周期，平均超過24小時，為了適應(yīng)外界光線的24小時變化規(guī)律，該系統(tǒng)必須經(jīng)歷相位移動。影響晝夜節(jié)律相位變化的外在刺激稱為授時因子，可將生物體內(nèi)的晝夜節(jié)律與外部環(huán)境的節(jié)律信號相同步，最重要的授時因子是太陽光的明暗循環(huán)。六種晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙1晝夜節(jié)律系統(tǒng)與睡眠穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作，以確保充足的睡眠。對于這樣一個依賴外界刺激的復(fù)雜系統(tǒng)，任何一點(diǎn)的微小變化都可能導(dǎo)致睡眠障礙，常見的包括：睡眠-覺醒時相延遲障礙、睡眠-覺醒時相提前障礙、不規(guī)律睡眠-覺醒節(jié)律障礙、時差變化睡眠障礙、倒班工作睡眠障礙、非24小時睡眠覺醒節(jié)律障礙。以下將對這6種晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙進(jìn)行簡單介紹。ü睡眠-覺醒時相延遲障礙睡眠-覺醒時相延遲障礙指患者入睡和覺醒時間均較期望時間有所推遲，睡眠不足和由此導(dǎo)致的日間功能受損是其主要特征，睡眠慣性可能會導(dǎo)致患者醒來后感覺困惑和沮喪。睡眠-覺醒時相延遲障礙最常見于青少年，患者常常伴有抑郁。長期存在睡眠-覺醒時相延遲，且日間功能受到影響，可作為睡眠-覺醒時相延遲障礙的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；睡眠日記可作為輔助診斷手段；對于其他導(dǎo)致睡眠時相延遲的原因，如咖啡因的使用和夜間過度暴露于電子設(shè)備亮光，也應(yīng)該進(jìn)行篩查。睡眠-覺醒時相延遲障礙的治療手段包括：行為矯正，如保持良好的睡眠衛(wèi)生；逐漸調(diào)整入睡和起床時間；嚴(yán)格遵守作息習(xí)慣；避免攝入咖啡因、酒精、尼古?。槐苊獍滋煨∷?。如需要，還可以補(bǔ)充褪黑素和采取定時光照治療。ü睡眠-覺醒時相提前障礙睡眠-覺醒時相提前障礙的主要特征表現(xiàn)為夜間過度嗜睡，清晨過早醒來。患者即使強(qiáng)制性晚睡，清晨也會在同一時間醒來，從而導(dǎo)致睡眠剝奪和日間嗜睡。睡眠-覺醒時相提前障礙在老年和男性中更常見，可基于病史和睡眠日記進(jìn)行診斷。夜間強(qiáng)光照射是其主要治療手段，無需藥物治療。ü不規(guī)律睡眠-覺醒節(jié)律障礙不規(guī)律睡眠-覺醒節(jié)律障礙表現(xiàn)為整個睡眠呈片段化，每次睡眠時間短暫，出現(xiàn)多次覺醒。如無明顯的晝夜節(jié)律，且在平均24小時內(nèi)至少出現(xiàn)3次或持續(xù)至少1小時的清醒狀態(tài)時，即可做出診斷。該病多見于癡呆患者，缺乏授時因子刺激也可導(dǎo)致該睡眠障礙。治療手段包括糾正不良睡眠行為和補(bǔ)充褪黑素。ü時差變化睡眠障礙快速跨越2個或以上時區(qū)飛行可導(dǎo)致內(nèi)源性晝夜節(jié)律與外界光線信號不同步，從而引起時差變化睡眠障礙，主要表現(xiàn)為期望入睡時無法入睡、日間困倦、警覺性及認(rèn)知表現(xiàn)受損，癥狀通常出現(xiàn)在到達(dá)目的地之后的第一天。時差變化睡眠障礙的治療手段包括定時光照和補(bǔ)充褪黑素。對于需要跨越多個時區(qū)的長途旅行，可以在旅行前接受定時光照和褪黑素治療，以調(diào)整時差。ü倒班工作睡眠障礙約1/3的夜班或小夜班工作者存在倒班工作睡眠障礙。某些倒班工作者的晝夜節(jié)律與環(huán)境周期不同步，導(dǎo)致睡眠時間縮短、睡眠質(zhì)量不佳。對于夜班工作者，睡眠負(fù)債和壓力兩種睡眠驅(qū)動因素與警覺性之間往往存在相互沖突；另外，內(nèi)源性晝夜節(jié)律也會使患者在夜晚出現(xiàn)困意，導(dǎo)致工作時瞌睡。對于倒班工作睡眠障礙患者，首先應(yīng)嘗試改善白天的睡眠質(zhì)量和時間。睡眠衛(wèi)生很重要，即使在非工作時間，也應(yīng)保持一致的作息習(xí)慣。保證黑暗、安靜的睡眠環(huán)境效果更佳。如果因?yàn)橥饨缫蛩夭荒塬@得整晚睡眠，也應(yīng)嘗試每天同一時間獲得至少3至4小時的“固定”睡眠。褪黑素和其他助眠藥物可能有獲益，但也可能導(dǎo)致想要保持清醒時卻感到困倦。需要工作時保證足夠的光線，需要睡眠時避免光照，可幫助患者根據(jù)需要的工作模式重置晝夜節(jié)律。夜班工作前或夜班工作時小睡可幫助提高警覺性?？Х纫蛞部商岣呔X性，但在入睡前8小時內(nèi)不宜飲用。ü非24小時睡眠覺醒節(jié)律障礙內(nèi)源性晝夜節(jié)律不恒定時可能出現(xiàn)非24小時睡眠覺醒節(jié)律障礙，其可能發(fā)生在無法接收光線明暗信號的失明人群中，但在視力正常者中也可能出現(xiàn)。當(dāng)間歇性失眠、日間嗜睡與無癥狀期交替出現(xiàn)，且無癥狀期的晝夜節(jié)律與計劃的睡眠時間相符時，可診斷為非24小時睡眠覺醒節(jié)律障礙。治療的目的是在可能的情況下使晝夜節(jié)律趨于正常。他司美瓊是一種褪黑素受體激動劑，被批準(zhǔn)用于治療由失明引起的非24睡眠-覺醒節(jié)律障礙?？偨Y(jié)本文簡單概述了6種常見晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙的臨床特點(diǎn)，診斷及治療，希望通過本文的介紹，能提高臨床上對該疾病的認(rèn)識，不斷優(yōu)化對晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙的管理。參考文獻(xiàn)：1.Basit H,Damhoff TC,Huecker MR.Sleeplessness And Circadian Disorder.StatPearls[Internet].Treasure Island(FL):StatPearls Publishing;2019-.2019 May 4.2.Seifalian A,Hart A.Circadian Rhythms:Will It Revolutionise the Management of Diseases?J Lifestyle Med.2019 Jan;9(1):1-11.2020年04月27日
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