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任飛主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是主要的糖尿病微血管并發(fā)癥之一。無(wú)論是1型還是2型糖尿病，30%~40%患者可出現(xiàn)腎臟損害，而2型糖尿病中約5%患者在被診斷為糖尿病的同時(shí)就已存在糖尿病腎臟損害。目前，在歐美等國(guó)家糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎病的首要原因。我國(guó)的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，規(guī)范化慢病管理十分重要。 一、糖尿病腎病的癥狀有哪些？ 糖尿病腎病的常見(jiàn)癥狀有蛋白尿、高血壓、水腫、腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、高度浮腫），常合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。嚴(yán)重者可發(fā)展至終末期腎病（尿毒癥）。后期伴有貧血、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥。 ①微量白蛋白尿：糖尿病腎病早期，腎小球?yàn)V過(guò)率增高，濾過(guò)分?jǐn)?shù)也增加，往往伴腎臟肥大?；颊叱o(wú)明顯臨床癥狀，或在運(yùn)動(dòng)和應(yīng)激后出現(xiàn)一過(guò)性蛋白尿。但通過(guò)早期篩查可以發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿。 ②蛋白尿：開(kāi)始為間斷性蛋白尿，以后轉(zhuǎn)為持續(xù)性。早期為選擇性蛋白尿，以后轉(zhuǎn)為非選擇蛋白尿。可伴管型、鏡下血尿、白細(xì)胞尿，但肉眼血尿少見(jiàn)。 ③水腫：當(dāng)?shù)鞍啄虼笥?.5克/天，血漿白蛋白小于30g/L時(shí)，就可出現(xiàn)明顯水腫。約5%～10%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥。其預(yù)后較差，容易合并感染、血栓等并發(fā)癥。 ④高血壓：Ⅰ型糖尿病多于晚期才出現(xiàn)高血壓，Ⅱ型糖尿病任何時(shí)期均可出現(xiàn)高血壓。高血壓能加速糖尿病腎病的發(fā)展。 ⑤視網(wǎng)膜病變：由于都屬于微血管病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變常常與糖尿病腎病同時(shí)存在。 ⑥腎功能衰竭：當(dāng)病變逐漸加重，腎小球的濾過(guò)率下降，內(nèi)生肌酐清除率下降，血肌酐逐漸升高，部分病人腎功能呈進(jìn)行性惡化而進(jìn)入終末期腎衰竭。 二、糖尿病患者如何篩查？需要做哪些檢查項(xiàng)目？ ①對(duì)于1型糖尿病病程≥5年者及所有2型糖尿病患者從診斷開(kāi)始，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率,即任意時(shí)間點(diǎn)尿白蛋白肌酐比（ACR）； ②對(duì)于所有成年糖尿病患者，無(wú)論其尿白蛋白排泄多少，至少每年應(yīng)檢測(cè)血清肌酐1次。應(yīng)使用血清肌酐值估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)和對(duì)慢性腎臟病(CKD)進(jìn)行分期。 ③具體項(xiàng)目：24小時(shí)尿蛋白定量、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐（ACR）、腎功能（計(jì)算e-GFR）等，眼底檢查，必要時(shí)腎活檢檢查。 三、糖尿病腎病的防治分為哪幾個(gè)階段？ 糖尿病腎病的防治分為三個(gè)階段： ①第一階段：糖尿病腎病的預(yù)防，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行糖尿病篩查，一旦發(fā)現(xiàn)糖耐量異常或空腹血糖受損者，應(yīng)積極飲食控制，調(diào)整生活方式，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，必要時(shí)藥物干預(yù)。 ②第二階段：糖尿病腎病早期的治療，糖尿病患者定期檢查，一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，予糖尿病腎病治療，減少微量蛋白尿，保護(hù)腎功能，防止或延緩進(jìn)入臨床大量蛋白尿期。 ③第三階段：糖尿病腎病中晚期的治療，控制蛋白尿，預(yù)防和延緩腎功能不全的發(fā)生和發(fā)展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療。 四、糖尿病腎病如何治療？ 治療主要強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)各種危險(xiǎn)因素，包括積極控制高血糖，嚴(yán)格控制血壓，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂，控制體重，戒煙等措施。而且不同病期、不同患者治療的側(cè)重點(diǎn)有所不同。 ①控制血糖：糖尿病治療的靶目標(biāo)值為空腹血糖3.9－7.2mmol/L，隨機(jī)血糖≤10.0mmol/L,糖化血紅蛋白（HbA1C）2020年03月27日
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陳小燕主治醫(yī)師 菏澤市第三人民醫(yī)院 內(nèi)二科 糖尿病腎臟疾?。―KD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾?。–KD），是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，一旦病情發(fā)展為較嚴(yán)重的終末期腎臟病，其治療往往比其他腎病更困難，因此預(yù)防及早期診斷對(duì)糖尿病腎病患者預(yù)后十分關(guān)鍵。 在糖尿病腎病患者出現(xiàn)腎臟損傷癥狀前，在尿液中就可以檢測(cè)出尿蛋白和尿微量白蛋白，那這兩種指標(biāo)有什么區(qū)別呢？哪一種對(duì)2型糖尿病患者更有意義？讓我們看一看。 尿蛋白和尿微量白蛋白的區(qū)別是什么？ 1組成成分不同 尿蛋白的成分包括：白蛋白、免疫球蛋白、微球蛋白等，其中白蛋白是主要成分。 查尿蛋白等于所有蛋白成分的總和值； 查尿微量白蛋白，就只等于白蛋白這一項(xiàng)的值。 2檢查時(shí)機(jī)不同 3預(yù)測(cè)敏感性不同 尿微量白蛋白指標(biāo)更敏感，更準(zhǔn)確。在糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)，尿蛋白陰性患者，其尿微量白蛋白陽(yáng)性率高達(dá)44.12%1。尿蛋白檢驗(yàn)呈陰性并不代表患者不存在腎功能損傷。 相比于尿蛋白，尿微量白蛋白是早期糖尿病腎損傷的敏感指標(biāo)，它對(duì)于糖尿病腎病的早發(fā)現(xiàn)、早治療有著重要的意義。此外，它也是糖尿病多項(xiàng)并發(fā)癥的敏感指標(biāo)，對(duì)預(yù)防心血管及眼底病變也有預(yù)警作用。 尿微量白蛋白是多項(xiàng)其他糖尿病慢性并發(fā)癥的敏感指標(biāo) 1尿微量白蛋白與糖尿病視網(wǎng)膜病變 尿微量白蛋白與糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）密切相關(guān)。有研究表明2，在2型糖尿病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率隨著尿微量白蛋白增加而逐漸增高。其中，非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)的患病率從19.4%（UAER＜20μg/min）增加到57.8%（20≤UAER＜200μg/min）。尿微量白蛋白升高是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素3，通過(guò)早期檢測(cè)能夠減緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)程，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。 2尿微量白蛋白與糖尿病心血管病變 尿微量白蛋白也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，伴有尿微量白蛋白的糖尿病患者腎外血管病變的發(fā)病率和死亡率增高。有研究表明4，尿微量白蛋白升高可使主要心血管事件的校正相對(duì)危險(xiǎn)度增加1.83倍；總死亡率的校正相對(duì)危險(xiǎn)度增加2.09倍。尿微量白蛋白作為心血管疾病獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子已逐漸得到認(rèn)同。 尿微量白蛋白是多項(xiàng)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子，對(duì)于糖尿病患者至關(guān)重要。那它對(duì)于1型糖尿病和2型糖尿病來(lái)說(shuō)，又有什么差異呢？ 2型糖尿病患者更需檢測(cè)尿微量白蛋白 尿微量白蛋白是1型糖尿?。═1DM）和2型糖尿?。═2DM）患者腎功能衰退的早期診斷指標(biāo)，也是糖尿病患者微血管、大血管病變的危險(xiǎn)因素。對(duì)于1型糖尿病患者而言，自然病程和進(jìn)展時(shí)間線有助于糖尿病腎病的診斷5，患者發(fā)生糖尿病腎病多在起病5~10年左右；而2型糖尿病患者起病隱匿，在診斷時(shí)即可伴有腎病。因此，2019年版《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》建議病程5年以上的T1DM患者每年至少檢測(cè)1次UACR6。2型糖尿病患者在確診后應(yīng)立即進(jìn)行腎臟病變篩查，包括UACR和eGFR，以后每年應(yīng)至少篩查一次（B級(jí)）。 在2型糖尿病患者中，尿微量白蛋白與糖尿病病程關(guān)系密切，病程越長(zhǎng)尿微量白蛋白的陽(yáng)性率越高，呈逐年上升趨勢(shì)，從病程≤5年的28.57％上升到病程15~20年的80.00％錯(cuò)誤! 綜上所述，尿微量白蛋白是發(fā)現(xiàn)和監(jiān)控發(fā)生早期糖尿病并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病心血管病變）的有效手段。因此，對(duì)2型糖尿病患者而言，臨床上應(yīng)依據(jù)指南定期監(jiān)測(cè)尿微量白蛋白，及時(shí)進(jìn)行診斷并治療，從而減緩或推遲糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。 參考文獻(xiàn) 1.劉建華. 尿蛋白和尿微量白蛋白在糖尿病腎病檢驗(yàn)中的應(yīng)用分析[J]. 糖尿病新世界, 2015, 19(19):185-187. 2.李建寧, 周黎黎, 趙迎春,等. 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 17(22):2802-2804. 3.喬宇, 王平. 尿微量白蛋白對(duì)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床意義[J]. 國(guó)際眼科雜志, 2016, 16(8):1480-1482. 4.霍麗, 彭永德, HUOLi, et al. 微量白蛋白尿與糖尿病心血管病變關(guān)系探討[J]. 世界臨床藥物, 2010, 31(2):65-68. 5.Umanath K , Lewis J B . Update on Diabetic Nephropathy: Core Curriculum 2018[J]. American Journal of Kidney Diseases, 2018:S0272638617311022. 6.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南[J]. 中華糖尿病雜志, 2019, 11(1):15-28.2020年01月14日2309
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 糖尿病腎病，嚴(yán)重嗎？糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)且十分嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不管是1型還是2型糖尿病，都可能發(fā)生糖尿病腎病。糖尿病腎病在我國(guó)糖尿病中的發(fā)病率約為34.7%，就是“1/3的糖尿病人腎壞了”！其中1型糖尿病患者的糖尿病腎病的發(fā)病率為40-50%， 2型糖尿病患者為20-30%。糖尿病腎病晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重的腎衰竭，糖尿病腎病進(jìn)展至終末期腎病的速度要比其他腎小球疾病約快13倍, 5年腎臟生存率僅為61%。而且由于其存在復(fù)雜的代謝紊亂，并發(fā)癥多，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，是糖尿病患者主要死亡原因之一。 糖尿病腎病為什么要重視早篩查？糖尿病腎病在早期沒(méi)有任何表現(xiàn)，起病隱匿。1型糖尿病病人發(fā)生糖尿病腎病多在起病10~15年左右，而5%的2型糖尿病患者在診斷糖尿病的同時(shí)就已存在糖尿病腎損害。很多患者錯(cuò)過(guò)早期微量白蛋白尿，到大量蛋白尿甚至腎功能衰竭才發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。 一般通過(guò)三種途徑可以發(fā)現(xiàn)：一種是常規(guī)體檢，尿常規(guī)中發(fā)現(xiàn)蛋白尿。第二種是糖尿病去醫(yī)院就診時(shí)，仔細(xì)的內(nèi)分泌醫(yī)生查尿發(fā)現(xiàn)的。第三種就是病人出現(xiàn)癥狀了，如泡沫尿明顯、下肢浮腫、倦怠乏力、胸悶氣促、惡心納差等到腎內(nèi)科來(lái)看病，這種情況往往已經(jīng)很晚了，一般都是糖尿病腎病四期或五期了。所以做好糖尿病腎病的篩查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)延緩糖尿病腎病進(jìn)展具有重要意義。 糖尿病腎病，怎么檢查發(fā)現(xiàn)？1型糖尿病患者，過(guò)去建議確診5年后進(jìn)行篩查，但部分患者5年內(nèi)即有很多發(fā)生微量白蛋白尿，所以現(xiàn)在建議1型糖尿病患者尤其是代謝控制不佳以及肥胖的患者，應(yīng)該在診斷出糖尿病后1年進(jìn)行篩查ACR，即尿微量白蛋白肌酐比值。2型糖尿病患者確診后即需進(jìn)行糖尿病腎病篩檢ACR。 不管是1型還是2型糖尿病患者，無(wú)論其ACR多少，至少每年應(yīng)檢測(cè)血清肌酐一次，并估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。 糖尿病腎病通常是根據(jù)ACR升高和（或）eGFR下降、同時(shí)排除其他慢性腎臟疾病而作出的臨床診斷，若合并糖尿病視網(wǎng)膜病變則有助于糖尿病腎病的診斷。腎穿刺病理檢查是診斷DKD的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)糖尿病合并慢性腎臟疾病時(shí)，需進(jìn)一步明確其病因，應(yīng)及早行腎活檢以明確診斷。 糖尿病腎病有哪些癥狀？早期糖尿病腎病臨床表現(xiàn)不明顯，檢查出白蛋白尿是糖尿病腎病最典型的癥狀，也是疾病早期唯一的表現(xiàn)。隨著腎臟受損的加重，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的腎病癥狀，最先出現(xiàn)的往往就是水腫，還可以伴有血壓升高、腰酸腿軟、倦怠乏力、頭暈耳鳴等癥狀；當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過(guò)3.5g時(shí)，水腫明顯，表現(xiàn)為腎病綜合征大量蛋白尿，低蛋白血癥，高度水腫，甚則胸水，腹水；到了腎功能不全，可出現(xiàn)貧血、納差甚至惡心嘔吐，手足搐搦；合并心衰可出現(xiàn)胸悶憋氣，甚則喘憋不能平臥。另外糖尿病腎病患者可伴有糖尿病足病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變等臨床表現(xiàn)。2019年12月18日1459
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 如果糖尿病腎病患者出現(xiàn)血肌酐升高，就意味著腎功能已經(jīng)受損，腎臟病已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)較重的狀態(tài)。大多數(shù)患者認(rèn)為，血肌酐高了就應(yīng)該降肌酐，于是把主要治療精力放在降肌酐上。這樣做可以理解，但往往是徒勞無(wú)益的。 一般來(lái)說(shuō)，慢性逐漸升高的肌酐是降不下來(lái)的，積極治療的目的一是延緩腎臟病的進(jìn)展，避免發(fā)生尿毒癥，二是預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低死亡率。所以，糖尿病腎病患者血肌酐升高后，仍把治療重點(diǎn)集中在控制血糖、控制血壓、降低蛋白尿及控制高脂血癥等心血管危險(xiǎn)因素上。2019年12月04日2524
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 尿常規(guī)正常啊，就是說(shuō)這個(gè)尿常規(guī)檢查是發(fā)現(xiàn)腎病非常重要的一個(gè)指標(biāo)啊，因?yàn)榈鞍啄虬⊙虬。家ㄟ^(guò)尿常規(guī)來(lái)發(fā)現(xiàn)，但是尿常規(guī)正常沒(méi)有蛋白尿，沒(méi)有血尿，也不意味著你沒(méi)有腎臟病為啥呀，因?yàn)槭Ｏ戮褪菫V過(guò)率才是腎臟病，最重要的指標(biāo)之一啊，有許多病人包括他的病腎病的病人啊啊或者別的腎病的病人啊，哎，他尿里面沒(méi)有蛋白尿，沒(méi)有血尿，但是腎小球?yàn)V過(guò)率已經(jīng)降低了血肌酐已經(jīng)升高了那血肌酐升高，就意味著要往腎衰的方向發(fā)展了，那腎功不全，進(jìn)一步就腎衰尿毒癥了，所以不能因?yàn)槟虺Ｒ?guī)檢查沒(méi)事兒就想和疏忽就大意一定要重視腎功能的檢查啊，中醫(yī)藥保護(hù)腎功能還是非常有優(yōu)勢(shì)的。2019年10月24日2651
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 一般來(lái)說(shuō)呀，這個(gè)像糖尿病腎病也好，高血壓腎損害也好，哎，早早的查這個(gè)尿微量白蛋白和肌酐的比值由ac2啊，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)腎損害是非常有意義的啊，非常有意義，因?yàn)榈戎虺Ｒ?guī)里邊有蛋白了，就蛋白量就比較大了，甚至損害就已經(jīng)相對(duì)比較嚴(yán)重，所以呢早期測(cè)這個(gè)Excel還是非常有必要的，但是一般說(shuō)一次說(shuō)明不了問(wèn)題，一般都是要求三次啊，第三次a平均起來(lái)，哎三次里邊最少有兩次有問(wèn)題，那就提示很可能就有問(wèn)題了，哎，還是要經(jīng)過(guò)重復(fù)就更能說(shuō)明問(wèn)題一次偶爾一次高點(diǎn)，有時(shí)候也可能有別的原因，你比方說(shuō)哎，發(fā)燒啊啊，這個(gè)活動(dòng)勞動(dòng)活動(dòng)過(guò)度啊啊，或者是血糖控制的特別不好啊，諸如此類，也可能導(dǎo)致一時(shí)性A2升高。2019年10月04日2894
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 尿微量白蛋白呀，這白蛋白和肌酐比值，這個(gè)叫尿ac2檢查這個(gè)ac2檢查，現(xiàn)在受到了空前的重視，因?yàn)樵\斷糖尿病腎臟病主要就靠這個(gè)指標(biāo)來(lái)診斷，尤其早期糖尿病腎病就是尿微量白蛋白和肌酐比值啊，而且是隨機(jī)尿的這種比值如果超過(guò)30了，那他就是早期啊，糖尿病腎臟病了，如果大于300以后呢，它一般尿常規(guī)有蛋白了，那就叫顯性蛋白尿起又將臨床糖尿病起了一般，這種藥如果病理檢查，都說(shuō)糖病腎病都已經(jīng)四級(jí)了，治療起來(lái)了，就一定有一定的難度啊，所以中藥治療這種還是非常有效的，所以醫(yī)療糖病腎病，無(wú)論是早期也好，還是臨床期也好，一定要在簡(jiǎn)陽(yáng)檢查的同時(shí)呢，一定要重視這個(gè)中醫(yī)藥。2019年09月27日2782
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 嗯，尿蛋白呀，他一般就是通過(guò)尿常規(guī)就能測(cè)出來(lái)尿蛋白一個(gè)加號(hào)兩個(gè)加號(hào)三個(gè)加號(hào)，但是像高血壓腎損害阿糖病腎病啊，等他尿蛋白有加號(hào)的時(shí)候，往往說(shuō)明病情已經(jīng)比較嚴(yán)重了，如果要是糖尿病腎病里邊尿蛋白出現(xiàn)癥狀，那就已經(jīng)是顯性蛋白尿階段已經(jīng)是糖尿病腎病，第四期了，臨床糖尿病腎病階段了，所以說(shuō)呢呃，對(duì)于糖尿病患者每年都要查一次尿微量白蛋白，這個(gè)微量白蛋白能夠早期的發(fā)現(xiàn)腎臟損害早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)于治療就非常有意義，因?yàn)闊o(wú)論是中藥也好，還是西藥也好，都是治療越早效果越好。2019年09月14日1925
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孫智強(qiáng)主治醫(yī)師 北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)科 大家好，今天向大家說(shuō)一下，糖尿病腎病的相關(guān)知識(shí)。 隨著我國(guó)糖尿病人群的逐年增加，糖尿病腎病的發(fā)病率也在逐年增加，而且呃，糖尿病腎病是我國(guó)繼慢性腎臟病進(jìn)入透析的最主要人群之一。 像一型糖尿病呃，確診后十年二型糖尿病確診后，應(yīng)該立即進(jìn)行尿白蛋白比肌酐及尿蛋白還眼底的篩查。 呃以及早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的治療呢，主張?jiān)绨l(fā)現(xiàn)早治療，它的治療主要是控制這些基礎(chǔ)病，血糖血壓。 即控制蛋白尿呃，然后可以跟阿吉腎病科及時(shí)就診，同時(shí)呢，可以配合中藥治療，謝謝大家。2019年07月28日7059
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糖尿病腎病相關(guān)科普號(hào)
周福德醫(yī)生的科普號(hào)
周福德 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
腎病內(nèi)科
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徐曉辰醫(yī)生的科普號(hào)
徐曉辰 主治醫(yī)師
青島市第八人民醫(yī)院
內(nèi)分泌科
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楊艷醫(yī)生的科普號(hào)
楊艷 醫(yī)師
深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院
腎內(nèi)科
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