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趙良斌副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病二科 糖尿病腎病的營(yíng)養(yǎng)治療糖尿病腎病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。防治的主要原則應(yīng)貫穿在整個(gè)糖尿病腎病過(guò)程之中，既控制“三高”：高血糖、高血壓和高血脂。營(yíng)養(yǎng)治療的目的：①保持身體良好狀態(tài)；②阻止或延緩腎功能不全惡化進(jìn)程；③阻止或減少尿毒癥毒素聚積。一、分期I期即腎小球超濾過(guò)期：表現(xiàn)為腎臟體積增大和腎小球高濾過(guò)(GFR;120ml/min)。II期即靜息期：已有電鏡下腎小球結(jié)構(gòu)的損害，正常蛋白尿和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)到正常。III期即早期糖尿病腎病期：以微量白蛋白尿?yàn)橹饕R床特點(diǎn)，腎小球?yàn)V過(guò)率相對(duì)正常,血壓呈上升趨勢(shì)，如不及時(shí)治療90%病人會(huì)發(fā)展為臨床糖尿病腎病。IV期即臨床糖尿病腎病期：持續(xù)白蛋白尿,腎小球?yàn)V過(guò)率常下降并伴高血壓。V期即終末腎病期：腎小球?yàn)V過(guò)率＜15 ml/min,常需進(jìn)行透析或腎移植治療。 二、蛋白質(zhì)攝入與腎血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系 很多研究表明，糖尿病腎病患者在早期就存在著腎小球的高濾過(guò)。而高蛋白攝入使腎血流量增加而導(dǎo)致腎小球灌注及濾過(guò)均增加。而低蛋白攝入可以緩解上述改變。此外，低蛋白攝入常伴隨著磷攝入減少,可以改善高磷血癥,減少腎小管和間質(zhì)的鈣磷沉積,腎臟損害減輕。因此限制蛋白攝入對(duì)減輕腎小球的高濾過(guò)和高灌注，腎小管及間質(zhì)的損害均有益處。三、限蛋白攝入與糖尿病腎病 目前還不能確定應(yīng)從糖尿病腎病的哪一期開(kāi)始限制蛋白攝入，也不能確定限制到什么程度最合理，但是糖尿病腎病發(fā)展的任何時(shí)期,限蛋白攝入都能不同程度地延緩腎衰。四、蛋白質(zhì)來(lái)源對(duì)糖尿病腎病的影響 除了對(duì)蛋白質(zhì)總量控制之外，蛋白質(zhì)來(lái)源及種類不同也可能對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不同的影響。一般認(rèn)為優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白質(zhì)攝入可以獲得較多的必需氨基酸,有利于糾正糖尿病腎病患者體內(nèi)必需氨基酸不足的狀況,而且動(dòng)物蛋白不易誘發(fā)腎小球高濾過(guò),所以可適當(dāng)增加動(dòng)物蛋白的比例。也有研究表明純素食的植物蛋白攝入同樣可以降低尿蛋白，但其長(zhǎng)期效果不能肯定。因此在確定攝入蛋白質(zhì)的種類時(shí),應(yīng)綜合考慮,權(quán)衡動(dòng)物蛋白和植物蛋白的利弊,以選擇最佳蛋白質(zhì)攝入方案。五、必需氨基酸與糖尿病腎病 補(bǔ)充必需氨基酸或α-酮酸對(duì)采用低蛋白飲食的糖尿病腎病病人有其獨(dú)特的重要性。由于蛋白質(zhì)的攝入受到限制,加上某些酶和激素的異常、尿毒癥毒性物質(zhì)的作用以及感染、出血等因素的存在,使體內(nèi)蛋白合成相對(duì)減少,分解加強(qiáng),導(dǎo)致蛋白質(zhì)缺乏。應(yīng)用必需氨基酸療法時(shí),不影響低蛋白飲食治療,有利于減輕腎小球高濾過(guò),同時(shí)糾正高磷血癥，使腎單位破壞速度減慢。由于α-酮酸氨基化后可轉(zhuǎn)變?yōu)楸匦璋被?故α-酮酸療法也可起到類似的效果,而且節(jié)氮作用更顯著,病人更易耐受。在飲食中即使是優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，其必需氨基酸含量也低于50%，因此低蛋白低磷飲食加必需氨基酸或α－酮酸的現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)療法已普遍應(yīng)用,美國(guó)學(xué)者推薦每天補(bǔ)充必需氨基酸或α－酮酸制劑，總量至少相當(dāng)于16～20克的蛋白質(zhì)。我國(guó)目前臨床上多用腎靈片劑(主要成分為α-酮酸，含氮36mg/片，相當(dāng)于蛋白質(zhì)225mg)、腎安干糖漿等口服藥物。六、糖尿病腎病患者的飲食應(yīng)怎樣安排糖尿病腎病是常見(jiàn)的一種糖尿病慢性并發(fā)癥。對(duì)糖尿病腎病患者來(lái)說(shuō)，首先必須注意飲食治療，使血糖控制在良好的水平。第二是少吃鹽，避免高血壓的發(fā)生和發(fā)展并積極控制高血壓。第三是適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量。對(duì)于患者和家屬而言，嚴(yán)格按照慢性腎功能衰竭的飲食治療往往困難而又乏味，這意味著患者生活習(xí)慣改變以及失去了對(duì)飲食的樂(lè)趣，他們經(jīng)常不得不吃他們不想吃的食物，而制作這類食物又?；ㄙM(fèi)較多的時(shí)間和勞動(dòng)，因此經(jīng)常鼓勵(lì)可以改善患者對(duì)飲食的順應(yīng)性，而避免因攝入太少導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。 （一）供給足夠的能量：控制蛋白質(zhì)攝取的同時(shí)，要配合足夠的能量攝取。能量供給以每天每公斤體重30～35千卡為宜。還要根據(jù)病人的體重作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。因?yàn)槟芰繑z取不足，會(huì)引起身體組織蛋白質(zhì)的分解，增加含氮廢物的產(chǎn)生，而能量攝取足夠時(shí)，蛋白質(zhì)的利用效率會(huì)比較高。 （二）低蛋白飲食：蛋白質(zhì)是人體細(xì)胞和組織的主要構(gòu)造材料，例如合成肌肉、臟器，以及免疫蛋白用以抵御感染等，對(duì)機(jī)體十分重要，所以需要從食物中攝取足夠量的蛋白質(zhì)，以補(bǔ)充新陳代謝的消耗。進(jìn)食含有蛋白質(zhì)的食物后，肝臟會(huì)在分解蛋白質(zhì)的過(guò)程中產(chǎn)生尿素，經(jīng)過(guò)腎臟過(guò)濾，隨小便排出體外。但在腎臟功能下降時(shí)，尿素會(huì)聚集在體內(nèi)，慢慢形成尿毒癥并引起臨床癥狀，如果繼續(xù)過(guò)量進(jìn)食蛋白質(zhì)，腎功能就會(huì)加速惡化。 為了既減少殘余腎臟組織的負(fù)擔(dān)，又滿足維持機(jī)體正常代謝和對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，在糖尿病腎病早期就應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，以每日每公斤體重0.8克為宜。限制蛋白質(zhì)攝入量并不是說(shuō)患者不能吃蛋白質(zhì)含量高的食物，而是根據(jù)病情，以一定量的優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充每日所需要的營(yíng)養(yǎng)。蛋白質(zhì)攝取不足會(huì)影響身體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，也會(huì)使體內(nèi)肌肉蛋白質(zhì)消耗增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)，并造成營(yíng)養(yǎng)不良。進(jìn)食過(guò)多或過(guò)少蛋白質(zhì)均容易加速腎臟功能衰竭。對(duì)已有大量尿蛋白、水腫及腎功能不全的病人，蛋白質(zhì)限制在每日每公斤體重0.6克。每天蛋白質(zhì)攝取量中50%～70%需來(lái)自高生物價(jià)的動(dòng)物性蛋白質(zhì)如奶類、蛋類、家禽類、魚(yú)類及瘦肉類，其余的蛋白質(zhì)由米、面粉及其制品、蔬菜、水果供給。由于限制蛋白質(zhì)的攝取量，因此牛奶、雞蛋、肉類三者可互相取代。米、面粉及其制品、蔬菜、水果均含有相當(dāng)數(shù)量的植物性蛋白質(zhì)，所含蛋白質(zhì)的質(zhì)量較差，屬于低生物價(jià)蛋白質(zhì)，不可隨意食用。需依據(jù)營(yíng)養(yǎng)師計(jì)算的定量來(lái)計(jì)劃食用。因淀粉中植物蛋白質(zhì)的含量低，每100克淀粉中含有0.3～0.6克的植物蛋白質(zhì)，而米、面粉及其制品中的植物蛋白為每100克含有6～10克。所以在醫(yī)院的疾病治療飲食中經(jīng)常采用麥淀粉（或玉米淀粉、土豆淀粉、團(tuán)粉、白薯粉等）來(lái)代替部分主食（大米、面粉）。將節(jié)約下的蛋白質(zhì)量以高生物價(jià)蛋白質(zhì)食品補(bǔ)充，可以提高膳食中必需氨基酸供給量，降低非必需氨基酸的攝入量。若病人進(jìn)食量不足時(shí)可采用腎病用氨基酸制劑和葡萄糖補(bǔ)充能量及必需氨基酸。必需氨基酸較豐富的食物有雞蛋、牛奶、瘦肉類（雞、魚(yú)、蝦等）。雞蛋為首選，因?yàn)殡u蛋中所含的必需氨基酸的組成成分最易被吸收。 麥淀粉的制作過(guò)程為：將面粉加適量水揉成面團(tuán)，室溫下放置1～2小時(shí)，然后再加3～4倍的水反復(fù)揉搓，使淀粉洗入水中，如此反復(fù)加水4次，直到洗不出淀粉為止。將4次漿水過(guò)細(xì)篩，然后靜置去除上清水，把剩下的淀粉裝入布袋內(nèi)擠干晾曬成麥淀粉。目前市場(chǎng)已有麥淀粉出售。除淀粉外，膳食中還可采用含熱量高、蛋白質(zhì)低的食品作為熱能的主要來(lái)源，如土豆、山藥、芋頭、地瓜、藕、南瓜、粉絲、荸薺、藕粉、菱角粉、荸薺粉、團(tuán)粉等。含非必需氨基酸高的食品應(yīng)限食如干豆類、豆制品，硬果類及谷類等。慢性腎功能衰竭的病人，其食欲減退常和腎功能減退程度呈正相關(guān)，特別是肌酐清除率低于每分鐘25毫升時(shí)，病人有食欲不振和進(jìn)食不足，如果加上不適當(dāng)?shù)牡偷鞍咨攀?，則加重營(yíng)養(yǎng)不良，后者會(huì)出現(xiàn)一系列的新問(wèn)題，也影響以后透析的效果。因此，低蛋白膳食須根據(jù)病人具體情況而定。 （三）膳食中脂肪的供給以占總能量的30%為合適，飽和脂肪應(yīng)少于總能量的10%，全天飲食中膽固醇不應(yīng)超過(guò)300毫克。其中多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸的比例要提高到1.5:1.0。少吃堅(jiān)果類，如胡桃、栗子、杏仁、花生等。在奶制品中，可以吃奶油和黃油，應(yīng)少吃奶酪。適當(dāng)增加魚(yú)類。 （四）碳水化合物主要是淀粉類。碳水化物攝入量占總能量的55%~65%，當(dāng)合并有脂蛋白血癥時(shí)，飲食中碳水化合物的供給就要降至相當(dāng)于總能量的35%，應(yīng)鼓勵(lì)以米面等淀粉類為主食，減少使用精制糖類，避免血甘油三酯的升高以及改善糖耐量。 （五）高鈣低磷飲食：鈣的需要量在每天1200~1600毫克，膳食磷應(yīng)限制在每天700~800毫克。 （六）限制食鹽的攝入量，每天食鹽攝入量在3克左右。根據(jù)血電解質(zhì)情況決定鉀的攝入量。出現(xiàn)浮腫時(shí)需要限制水的入量。 （七）每天攝入膳食纖維20~30克為宜。2013年09月18日
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