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郝春元主治醫(yī)師 北京中西醫(yī)結合醫(yī)院 骨科 糖尿病的并發(fā)癥，糖尿病足是糖尿病的一個嚴重的并發(fā)癥，在早期如何觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病足可能會發(fā)生呢。首先下肢疼痛有沒有，平時有沒有走路后疼痛；是否存在血管性跛行，血管性跛行，是肌肉的疼痛引起的，當病人行走一段距離時，會因血流量不足而出現(xiàn)跛行，是一種因肢體失血而導致的常見的癥狀；其次是否有靜息性疼痛，靜息性疼痛是肢體末端腳趾或腳尖的持續(xù)性疼痛，這種持續(xù)性的劇烈疼痛通常會導致患者難以行走或入睡困難，患者通常會將腿懸在床外側，將腿置于心臟下方的位置，會使血流向肢體充血而緩解疼痛，因此，大多數(shù)患者寧愿坐著睡覺而不是躺著睡覺，某些時候，靜息痛太過劇烈，患者甚至會請求截肢。再者次患肢是否有腫脹，當患者蜂窩性組織炎時，足部通常會腫脹、并伴有紅腫、發(fā)熱和疼痛局部。局部腫脹通常因皮膚下面的組織化膿感染，關節(jié)腫脹并且伴有運動疼痛，其原因通常是膿毒性關節(jié)炎，這一癥狀常見于足部的跖趾關節(jié)和近段趾間關節(jié)。可能出現(xiàn)發(fā)燒、發(fā)抖和寒戰(zhàn)。年齡較大的患者以及糖尿病的患者通常都會有免疫功能不全，因此這些患者通常不會出現(xiàn)系統(tǒng)性反應。2021年08月17日
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魏瑞峰副主任醫(yī)師 商丘市第五人民醫(yī)院 泌尿外科 糖尿病患者腳趾頭腫脹，很有可能是糖尿病足的癥狀。我院糖尿病足?？铺嵝汛蠹?，如果任憑其發(fā)展下去，下一步可能就會帶來爛腳的遭遇。所以，腳趾頭腫脹要盡快治療。外傷易引起腳趾頭腫脹。有些患者不小心硌傷、擦傷腳趾，或者穿鞋太緊，都可能會造成腳趾頭組織受損。組織受損之后局部淤血，就容易導致腫脹。如果發(fā)現(xiàn)不及時，下一步就會感染。下肢缺血會引起腳趾頭腫脹。糖尿病容易引起下肢的動脈血管狹窄甚至閉塞，特別是遠端腳趾受到的影響更大。當血管閉塞之后，血液不通也可能會有腫脹的表現(xiàn)。腎功能損傷引起的腫脹。腎功能損傷引起的腫脹多是全身性的，如果腳趾腫脹伴有全身其他部位腫脹，建議徹查腎功能。不過此時依然不能忽視糖尿病足的可能。總之，出現(xiàn)腫脹一定要找到原因再對癥治療。有好多病人不知道什么原因，盲目治療，釀成了嚴重后果，遇到截肢遭遇，甚至出現(xiàn)了生命威脅。如果已經(jīng)因為腫脹出現(xiàn)了傷口感染，要盡快轉到專門治療糖尿病足的醫(yī)院接受中西醫(yī)結合系統(tǒng)對癥治療。2021年08月09日2090
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？前言 如果說糖尿病是甜蜜的殺手，糖尿病慢性并發(fā)癥則是最具殺傷力的武器，它是導致糖尿病病友生活質(zhì)量下降、勞動力喪失乃至失去生命的罪魁禍首。本文將從以下4個方面來進行介紹：1.糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？ 冰凍三尺非一日之寒，一日兩日血糖控制不佳，可能對機體的影響不大，但是長期高血糖對機體的影響是逐漸積累的并且累及全身各重要器官，引發(fā)腎臟、視網(wǎng)膜、心腦血管等一系列嚴重病變，還與非酒精性脂肪肝、癌癥等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關，嚴重威脅糖尿病患者的生存質(zhì)量和壽命。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機制極其復雜，尚未完全闡明，與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應激等多方面因素有關。臨床上常見的糖尿病慢性并發(fā)癥包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足及大血管病變等。（圖源 網(wǎng)絡）2.糖尿病腎病2.1什么是糖尿病腎??？ 糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，它的臨床特征為早期持續(xù)性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），病友多無明顯癥狀，部分病友可表現(xiàn)為尿里泡沫多，逐漸出現(xiàn)腎功能損害、高血壓、水腫，最后病情進展至晚期，出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭、尿毒癥，需透析治療，是糖尿病病友的主要死亡原因之一。2.2 糖尿病腎病應該怎樣篩查？ 確診 2 型糖尿病后每年應至少進行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計算eGFR）。這種篩查方式有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷，并鑒別其他一些常見的非糖尿病性腎病。1型糖尿病患者一般5年后才會發(fā)生糖尿病腎病，2型糖尿病患者在診斷時即可伴有糖尿病腎病。2.3 糖尿病腎病怎么診斷？ 糖尿病腎病通常是根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高或估算的腎小球濾過率（eGFR）下降、同時排除其他慢性腎臟病而做出的臨床診斷。推薦采用隨機尿測定 UACR。24 h 尿白蛋白定量與UACR 診斷價值相當。隨機尿UACR≥30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加。在 3~6 個月內(nèi)重復檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。如果患者同時合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則糖尿病腎病的診斷準確性將進一步提高。雖然病理診斷為糖尿病腎病的金標準，病因難以鑒別時可行腎穿刺完善病理檢查，但并不推薦糖尿病患者常規(guī)行腎臟穿刺活檢。2.4 糖尿病腎病如何治療 (1)首先要控制好血糖，血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展。腎功能不全的患者可優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。 (2)對糖尿病伴尿蛋白陽性伴或不伴高血壓患者，降蛋白尿治療應用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素II受體阻斷劑，即使血壓正常亦應該使用。對伴有白蛋白尿的患者，血壓控制在130/80 mmHg 以下可能獲益更多。舒張壓不宜低于70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60 mmHg。 (3)限制蛋白質(zhì)攝入量(不大于0.8g/日)，蛋白質(zhì)來源應以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，必要時可補充復方α-酮酸制劑，開始透析者蛋白攝入量適當增加。 (4)應積極治療血脂紊亂和高尿酸血癥。改善血黏度，應用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集和黏附的藥物以及某些活血化瘀的中藥對改善微血管病變有良好的作用。 (5)當病情進展到嚴重腎衰竭、尿毒癥時需替代治療，也就是血液透析治療、換腎治療等。3.糖尿病視網(wǎng)膜病變3.1 什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是導致工作年齡段人群失明的主要原因。通常情況下早期眼部可以無自覺癥狀，隨著病情的進展可有不同程度的視力減退，眼前黑影飛舞（俗稱飛蚊征），或視物變形，甚至失明。3.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變應該怎樣篩查及診斷？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變（包括糖尿病黃斑水腫）的患者可能無明顯臨床癥狀，定期做眼底檢查尤為重要?。?！2型糖尿病在診斷前常已存在一段時間，診斷時視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，因此，2型糖尿病患者在確診后應盡快進行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。而1型糖尿病患者，在診斷后的5年內(nèi)應進行篩查。妊娠可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病女性在懷孕后應盡早行眼底檢查，在整個孕期內(nèi)每3個月以及產(chǎn)后1年內(nèi)進行眼底復查。 糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷依賴于眼底檢查。當視網(wǎng)膜有病變發(fā)生，眼底檢查時可發(fā)現(xiàn)有微動脈瘤、微靜脈擴張、出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫以及新生血管等改變。根據(jù)病變發(fā)生發(fā)展的程度，一般把糖尿病視網(wǎng)膜病變分為兩個時期：早期又稱為非增殖期，晚期即復雜性又稱為增殖型。非增殖期視網(wǎng)膜病變，進行眼底檢查時，可以看到視網(wǎng)膜出現(xiàn)血管膨脹、微動脈瘤(血管變?nèi)?、視網(wǎng)膜內(nèi)出血等表現(xiàn)。增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變是在非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎上進一步加重的結果，在進行眼底檢查時可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上有新生血管形成，這些新生血管極易破裂導致視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、出血機化、視網(wǎng)膜剝離甚至失明。（圖源中國2型糖尿病防治指南2009 科普版）3.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)绾沃委煟? (1)首先將血糖控制到正常或接近正常水平，除此之外，良好地控制血壓和血脂可預防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展。 （2）對早期病變可采用一些藥物，如羥苯磺酸鈣等抗氧化、改善微循環(huán)的藥物對控制與緩解病情發(fā)展有一定的臨床意義。 (3)激光光凝術仍是高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者及某些嚴重非增殖性視網(wǎng)膜病變患者的主要治療。玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）適用于威脅視力的糖尿病性黃斑水腫；然而在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變治療中，抗VEGF治療結果并不理想。 (4)突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者、伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，必須立即到有豐富糖尿病視網(wǎng)膜病變診治經(jīng)驗的眼科醫(yī)師處就診。當發(fā)現(xiàn)玻璃體大量出血不吸收，或者出現(xiàn)牽引性的視網(wǎng)膜脫離，則需要施行玻璃體切除及視網(wǎng)膜復位固定手術。4.糖尿病足4.1 什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴重者可以導致截肢。糖尿病病友下肢截肢的相對危險性是非糖尿病病友的40倍。大約85％的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15％左右的糖尿病病友會在其一生中發(fā)生足潰瘍。預防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。4.2 糖尿病足如何診斷？ 糖尿病足病比較容易識別，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病患者因下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)、病變程度和病因等進行臨床分級。 4.3如何預防糖尿病足？ 糖尿病足病治療困難，但預防則比較有效。應對所有的糖尿病患者的足部進行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動脈和脛后動脈搏動、皮膚溫度、有否感覺異常及跟腱反射是否減弱等。如果患者足部動脈搏動正常，尼龍絲觸覺正常，沒有足畸形以及沒有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類患者屬于無足病危險因素的患者，可進行一般的糖尿病足病預防教育。如果有上述深淺感覺或深反射的減退，則應該進行預防性足部護理，包括戒煙、穿舒適寬松的鞋子、不赤足行走、仔細修剪指甲避免皮膚損傷、洗腳前測試水溫避免燙傷、每日更換襪子并保持足部清潔等。 一旦出現(xiàn)皮膚破潰，形成潰瘍，病友應該及時到醫(yī)院就診。?？漆t(yī)生會在評估病友全身情況(血糖、血壓、血脂和體重)和局部潰瘍的性質(zhì)、面積和深度、有否感染以及下肢缺血程度等多種因素后，需要時做CT、核磁、血管造影等特殊檢查，并經(jīng)過多科協(xié)商（包括內(nèi)分泌科、感染內(nèi)科、骨科、血管外科等）慎重決定治療方案，最大程度地減少致殘率及致死率。2021年08月02日3297
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任麗君副主任醫(yī)師 河南省直第三人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 通過這個，呃，問汗處檢查這四個方法來判斷他的腳是否是缺血的，首先呢，就是問，就是詳細詢問患者的病史，是否有走路的時候小腿沉重疼痛，例如走不到500米就要停下來休息，是否有腳到怕冷，尤其是到了夜里暖不熱腳，甚至腳抽筋，腳一熱就疼。 第二呢，要看看患者的小腿的粗細顏色，腳的顏色，下肢缺血它就會出現(xiàn)，嗯，伴隨著小腿肌肉萎縮變細，顏色發(fā)暗，腳呢會出現(xiàn)發(fā)紫，甚至發(fā)黑，第三呢，要觸，觸就是觸摸波動脈，足背動脈，脛后動脈。 它的波動，若是這些動脈波動有任何一處摸不到，都有可能合并缺血。第四就是檢查了，最基本的檢查是下肢動脈彩超，動脈硬化測定，若是臨床表現(xiàn)。 上有明顯的缺血，但是彩超檢查沒有相應的報告，那我們就要警惕了。我們要進一步的查下肢動脈的這個血管成像，因為堂足是否缺血的判定直接影響了治療決策，一旦確定較嚴重缺血，及時的進行血運重建手術至關重要。開通血暈越早，缺血壞死的組織就會越少。2021年07月17日566
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 01病史 以往有過足潰瘍或截肢，獨居的生活狀態(tài)，經(jīng)濟條件差，不能享受醫(yī)療保險，赤足行走、視力差、彎腰困難、老年、合并腎臟病變等。 02神經(jīng)病變 有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛；周圍感覺遲鈍、嚴重減退甚至感覺缺失的糖友更容易罹患足病。 03血管狀態(tài) 間歇性跛行靜息痛、足背動脈搏動明顯減弱或消失。 04皮膚 顏色呈暗紅、發(fā)紫，皮膚溫度明顯降低，水腫，趾甲異常，胼胝(老繭)，潰瘍，皮膚干燥，足趾間皮膚糜爛。 05骨/關節(jié) 畸形(鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關節(jié)活動障礙)。 06鞋/襪 不合適的鞋襪。2021年07月05日572
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張黎主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 糖尿病足的潰瘍分三種：神經(jīng)性潰瘍、血管性潰瘍、混合性潰瘍。一般來說，神經(jīng)性潰瘍以神經(jīng)病變?yōu)橹?，患者足部血液循環(huán)良好，足部通常是溫暖的、干燥的，足背動脈、脛后動脈搏動良好。而血管病變（主要是動脈閉塞和重度狹窄）引起的潰瘍?yōu)槿毖宰銤?，主要表現(xiàn)為皮膚營養(yǎng)不良、彈性差、皮溫下降、有色素沉著或皮膚青紫變黑，足背動脈搏動減弱或消失，除了足部潰瘍表現(xiàn)之外，還有間歇性跛行、休息痛等癥狀。如果潰瘍的成因中既有糖尿病周圍神經(jīng)病因素、也有動脈閉塞導致的缺血因素，則為混合性潰瘍。所以不能簡單的把糖尿病足理解為就是血管病變引起的，事實上糖尿病周圍神經(jīng)病導致的糖尿病足可占到40%以上，所以糖尿病患者一定要注意足部神經(jīng)的保護。2021年06月29日1199
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趙會副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機械壓力，可引起足部軟組織及骨關節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進而引發(fā)一系列足部問題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折?！ ≈饕憩F(xiàn)為：潰瘍、感染、Charcot關節(jié)病、足趾畸形等。糖尿病足現(xiàn)在已經(jīng)日益成為嚴重的社會健康問題，以往對于糖尿病足認識不足，往往考慮截肢?，F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)截肢后的糖尿病患者五年死亡率為39％-68％。所以現(xiàn)在在世界范圍內(nèi)保肢變得越來越積極。糖尿病足的處理主要包含對傷患處的清理和治療，糖尿病足會有創(chuàng)面，容易引發(fā)感染，所以最先需要做的就是把創(chuàng)口面清理干凈，用過氧化氫液擦拭創(chuàng)傷面，再用碘酒或75%的酒精消毒。如果創(chuàng)傷面上有壞死部分，需要先用鹽水沖洗干凈，盡量把壞死部分完整的切除。如果創(chuàng)傷面出現(xiàn)感染，需要有針對性的使用抗生素，減少感染區(qū)域。此外，還可以適量補充維生素，增強病人的恢復能力。治療主要是改善腳部血液循環(huán)和減輕腳部壓力，改善腳部血液循環(huán)是通過高壓氧，或血運重建術來恢復腳部血液循環(huán)，減輕腳部壓力是通過輔助工具，減輕走路時帶來的壓力。2021年05月31日623
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趙會副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 糖尿病足的分級方法是根據(jù)神經(jīng)、血管病變、潰瘍程度、有無感染將糖尿病足進行分級，臨床中一般以wagner分級法居多，一般來說有6級。0級是指沒有潰瘍，只是有神經(jīng)病變的癥狀，比如麻木、疼痛、沒穿襪子踩在地面有穿著襪子踩著的異常感覺，多數(shù)患者早期還會有下肢皮膚干燥、變黑、彈性差、皮溫低等癥狀。1級的患者足部的表面的表皮會出現(xiàn)潰瘍，在腳趾比較鼓的地方，或者關節(jié)處、足跟處，出現(xiàn)小潰瘍，潰瘍還沒達到肌層。2級的患者是1級患者的潰瘍加重，沒有達到骨質(zhì)，可以合并軟組織炎等癥狀。糖足患者達到3級，表現(xiàn)的潰瘍已經(jīng)達到肌層，肌層遭到了破壞，甚至累及到了肌腱、韌帶，有深度感染，伴有骨組織的病變，出現(xiàn)膿腫。4級的患者潰瘍的程度已經(jīng)達到了骨質(zhì)，會發(fā)現(xiàn)患者有骨髓炎的情況，比如患者的第一趾骨和第五趾骨的骨頭或者尾端出現(xiàn)骨髓炎的情況。5級的患者會出現(xiàn)整個足部區(qū)域的潰瘍，形成壞疽。糖足患者從0級到5級的過程還是需要一段時間的形成，需要患者及患者家屬早發(fā)現(xiàn)，早治療，同時病情的嚴重程度跟糖足患者自身的血糖、神經(jīng)、血管、不良的生活習慣有著很大關系，患者的不良情況對于糖足進程加快是有促進作用的，所以糖尿病患者日常生活中需要更加注意，對于子女來說，我們呼吁子女們多多關愛家中罹患糖尿病的人群，對其一些并發(fā)癥及時察覺，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病足潰瘍，立即到當?shù)蒯t(yī)院門診進行治療，不要姑息小傷口的出現(xiàn)。2021年05月11日814
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趙會副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 糖尿病足是一種嚴重的糖尿病并發(fā)癥。近些年來，很多人患上了糖尿病，隨著糖尿病患者的增加，糖尿病的一些相關的知識也逐步被人家所了解，但是還有很多人因為不知道糖尿病的并發(fā)癥糖尿病足的癥狀而最終造成了截肢的嚴重后果。我們都知道任何病耽誤治療只會越拖越嚴重，糖尿病足更不例外，因為糖友身體情況不如從前，病情惡化一般很快，不及時治療，情況嚴重不僅花費更多，更重要的是患者遭受的痛苦太重，所以建議糖友不要怕麻煩，早點治療反而更不麻煩。糖尿病足出現(xiàn)皮膚潰瘍看骨科的足踝外科，首先將潰瘍面控制住，不要讓潰瘍擴散、擴大、發(fā)生感染。糖尿病足是由糖尿病引起來的，骨科大夫建議到內(nèi)分泌科進行血糖調(diào)整、控制，還要建議到血管外科進行下肢血管功能評價或者治療。糖尿病足出現(xiàn)皮膚潰瘍、潰爛要積極治療，可能需要多個科室協(xié)作，出現(xiàn)潰瘍首先要到足踝外科進行就診。不進行積極的專業(yè)治療，潰瘍面會越來越大、越來越深，和其它皮膚破潰是截然不一樣的，因為這個疾病的特殊性，不積極治療潰瘍面會逐漸擴大并且發(fā)生感染逐漸變深，由軟組織潰瘍變成骨髓炎，建議大家一旦出現(xiàn)潰瘍，要積極到足踝外科進行正規(guī)治療。2021年05月08日1503
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海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院
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華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院
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