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楊永久主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 血管外科 糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，其以長病程、難治愈、高心理負擔(dān)、高經(jīng)濟負擔(dān)、高致殘率、高致死率為特點，對糖尿病患者的生活質(zhì)量和生命預(yù)后帶來嚴重威脅。一旦治療不當(dāng)，患者有可能被截肢。而如果選擇規(guī)范的治療方式，完全可以減緩糖尿病足的發(fā)展速度，從而保全肢體。1、什么是糖尿病足？糖尿病足是多種因素引起的復(fù)雜病變。組織缺血、周圍神經(jīng)病變和感染是導(dǎo)致糖尿病足的三大病理基礎(chǔ)，三者通常合并存在。周圍神經(jīng)病變及組織缺血作為發(fā)病的始動因素，而感染常隨之發(fā)生。糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致下肢及足部血管出現(xiàn)阻塞或狹窄，影響足部血運，表現(xiàn)為皮膚色素沉著，皮溫降低，傷口難以愈合。高糖狀態(tài)也會使下肢及足部的感覺神經(jīng)受損，出現(xiàn)疼痛麻木，感覺遲鈍，呈襪套樣改變。糖尿病足有以下三個特征性臨床表現(xiàn)：間歇性跛行：通常發(fā)生在病變早期，具體表現(xiàn)為行走一段距離后，突然出現(xiàn)臀部、大腿、小腿后面的麻木、疼痛以至于痙攣，導(dǎo)致跛行，嚴重者甚至蹲下休息，等癥狀完全消失后才可繼續(xù)行走。靜息痛：通常發(fā)生在病變中期，表現(xiàn)為安靜情況下腳趾或者腳趾末端疼痛，臥位時疼痛更為明顯，夜間尤其厲害，需要步行幾步才能緩解。肢端潰瘍壞疽：根據(jù)肢體潰瘍性質(zhì)和臨床表現(xiàn)，肢端壞疽可分為濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽3種類型。濕性壞疽臨床表現(xiàn)為肢端水腫，潰瘍部位分泌物多；干性壞疽臨床表現(xiàn)為動脈搏動消失，肢端無水腫，腳趾或腳趾以上干枯變黑，黑變組織和健康組織界限比較清楚，分泌物較少；混合性壞疽往往是將濕性壞疽與干性壞疽臨床表現(xiàn)同時存在。2、什么是糖尿病足的介入治療介入治療是目前治療糖尿病足的一種有效治療方法，通過局部穿刺技術(shù)，運用特殊的導(dǎo)管導(dǎo)絲和球囊，將病變段血管進行擴張，置入或不置入支架，以達到重新開通狹窄或閉塞的血管的目的以改善肢體的血供，從而改善潰瘍及其鄰近組織的微循環(huán)與氧代謝，為缺損組織的修復(fù)創(chuàng)造有利的條件，可比較好地實現(xiàn)潰瘍愈合和保肢的治療目標(biāo)。介入治療旨在打通足弓的血管通路，以起到保障患者患肢的正常血液循環(huán)。結(jié)合控制血糖、抗感染、抗凝、改善微循環(huán)和局部換藥等對癥支持治療，糖尿病足部潰瘍愈合較快，大大降低患者的病殘率，療效令人滿意。糖尿病足介入治療，即“經(jīng)皮外周血管成形術(shù)”，是目前在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的一種治療糖尿病足的方法，在恢復(fù)血供方面具有非常好的療效。糖尿病足介入治療有兩大類，一類是放置球囊，另一類是放置支架，選擇時應(yīng)結(jié)合病人具體情況而定。一般來說，對下肢血管節(jié)段性狹窄患者，可以使用球囊對血管進行擴張；對嚴重狹窄者，則可以放入支架，使血管保持暢通。介入治療的目標(biāo)：保存肢體功能，降低截肢平面建立直達足部病損部位的血供，促進足潰瘍愈合改善缺血性疼痛等癥狀，提高患者生活質(zhì)量介入治療的優(yōu)勢：創(chuàng)傷小成功率高恢復(fù)快保肢率高死亡率低介入手術(shù)可重復(fù)、多次施行介入治療的適應(yīng)癥：有明確的臨床缺血癥狀及（或）缺血證據(jù)的下肢動脈病變患者，臨床指征包括：典型的下肢發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛癥狀，下肢缺血性潰瘍、壞疽、股動脈及其分支、腘動脈、足背動脈波動減弱或不能觸及；無癥狀，但有下肢動脈缺血證據(jù)：如彩超、MRA、CTA提示下肢動脈明顯狹窄患者；狹窄程度>70%。介入治療的禁忌癥：凝血功能異常；嚴重肝功能、腎功能不全；慢性閉塞病變，臨床及解剖學(xué)判斷其成功可能性極低；不能合作的患者。介入治療的時機：下肢冷感、間歇性跛行：多為中度狹窄性病變，PTA成功率高，預(yù)后好——及時介入；靜息痛或新近出現(xiàn)的潰瘍，此時血管多為狹窄病變，而尚未閉塞，介入成功率高，癥狀改善明顯——首選介入；明顯干性壞疽：常常為脛前動脈、脛后動脈、腓動脈長段閉塞，介入成功率低——嘗試介入，力?；贾?。3、糖尿病患者怎么預(yù)防糖尿病足？定期檢查足部，發(fā)現(xiàn)所有的神經(jīng)損傷；不打赤腳；不使用尖銳的物體來去除雞眼和腳墊，或用藥店銷售的化學(xué)藥物；不使用過熱的水、電熱毯或加熱墊，熱水袋；不吸煙；清洗，干燥，每天檢查你的腳；檢查腳趾之間的皮膚；穿適合的鞋和襪子；確保鞋里沒有尖銳或有刺激性的物體；如果雞眼、腳墊和傷口久不愈合，要向你的醫(yī)生匯報；剪腳趾甲時要直行，不要太接近肉，有助于防止嵌指甲和繼發(fā)感染；控制血糖。2021年09月09日
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劉海霞主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科 大家好，我是真愛大使劉海霞醫(yī)生得了糖尿病足，真正有截肢的風(fēng)險嗎，糖尿病足呢，是一種糖尿病足部呢比較嚴重的并發(fā)癥，那么主要呢，是由于合并神經(jīng)病變以及呢，各種不同程度的末梢的小血管病變而導(dǎo)致的下肢感染潰瘍呢，形成這種深部組織的破壞，那么得了糖尿病足呢，剛開始的時候可能腳底啊，只是有一種刺痛感那啊，腳底的這種麻木啊涼感，那有的時候呢，走路呢，就像踩在這個棉花上一樣，但是到了后期呢，疾病就會發(fā)展成角的皮膚的破潰啊，逐步的感染甚至呢，還有可能蔓延到小腿導(dǎo)致呢，最終截肢那糖尿病足導(dǎo)致的自殘率和截肢率呢，都是比較高的治療起來呢，難度也比較大，而且呢，時間也比較長，花費也很大，那糖友如何來預(yù)防呢，其實我們每天呢，只要檢查雙腳看看有沒有紅斑呢。 傷口啊，腫脹啊，或者是水泡，那么足部呢，要保持干凈，避免呢真菌呢，細菌的這種感染和讀寫的鞋襪呢，也要保持和腳啊，舒適，當(dāng)然了重中之重呢，還是要控制好血糖，不要小看糖尿病足呢，是發(fā)生在腳部而忽視了全身的血糖控制您了解了嗎點關(guān)注了解更多內(nèi)分泌科普小知識。2021年08月17日1357
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？前言 如果說糖尿病是甜蜜的殺手，糖尿病慢性并發(fā)癥則是最具殺傷力的武器，它是導(dǎo)致糖尿病病友生活質(zhì)量下降、勞動力喪失乃至失去生命的罪魁禍?zhǔn)?。本文將從以?個方面來進行介紹：1.糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？ 冰凍三尺非一日之寒，一日兩日血糖控制不佳，可能對機體的影響不大，但是長期高血糖對機體的影響是逐漸積累的并且累及全身各重要器官，引發(fā)腎臟、視網(wǎng)膜、心腦血管等一系列嚴重病變，還與非酒精性脂肪肝、癌癥等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，嚴重威脅糖尿病患者的生存質(zhì)量和壽命。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機制極其復(fù)雜，尚未完全闡明，與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素有關(guān)。臨床上常見的糖尿病慢性并發(fā)癥包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足及大血管病變等。（圖源 網(wǎng)絡(luò)）2.糖尿病腎病2.1什么是糖尿病腎??？ 糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，它的臨床特征為早期持續(xù)性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），病友多無明顯癥狀，部分病友可表現(xiàn)為尿里泡沫多，逐漸出現(xiàn)腎功能損害、高血壓、水腫，最后病情進展至晚期，出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭、尿毒癥，需透析治療，是糖尿病病友的主要死亡原因之一。2.2 糖尿病腎病應(yīng)該怎樣篩查？ 確診 2 型糖尿病后每年應(yīng)至少進行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計算eGFR）。這種篩查方式有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷，并鑒別其他一些常見的非糖尿病性腎病。1型糖尿病患者一般5年后才會發(fā)生糖尿病腎病，2型糖尿病患者在診斷時即可伴有糖尿病腎病。2.3 糖尿病腎病怎么診斷？ 糖尿病腎病通常是根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高或估算的腎小球濾過率（eGFR）下降、同時排除其他慢性腎臟病而做出的臨床診斷。推薦采用隨機尿測定 UACR。24 h 尿白蛋白定量與UACR 診斷價值相當(dāng)。隨機尿UACR≥30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加。在 3~6 個月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。如果患者同時合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則糖尿病腎病的診斷準(zhǔn)確性將進一步提高。雖然病理診斷為糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，病因難以鑒別時可行腎穿刺完善病理檢查，但并不推薦糖尿病患者常規(guī)行腎臟穿刺活檢。2.4 糖尿病腎病如何治療 (1)首先要控制好血糖，血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展。腎功能不全的患者可優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。 (2)對糖尿病伴尿蛋白陽性伴或不伴高血壓患者，降蛋白尿治療應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體阻斷劑，即使血壓正常亦應(yīng)該使用。對伴有白蛋白尿的患者，血壓控制在130/80 mmHg 以下可能獲益更多。舒張壓不宜低于70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60 mmHg。 (3)限制蛋白質(zhì)攝入量(不大于0.8g/日)，蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，必要時可補充復(fù)方α-酮酸制劑，開始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加。 (4)應(yīng)積極治療血脂紊亂和高尿酸血癥。改善血黏度，應(yīng)用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集和黏附的藥物以及某些活血化瘀的中藥對改善微血管病變有良好的作用。 (5)當(dāng)病情進展到嚴重腎衰竭、尿毒癥時需替代治療，也就是血液透析治療、換腎治療等。3.糖尿病視網(wǎng)膜病變3.1 什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致工作年齡段人群失明的主要原因。通常情況下早期眼部可以無自覺癥狀，隨著病情的進展可有不同程度的視力減退，眼前黑影飛舞（俗稱飛蚊征），或視物變形，甚至失明。3.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)該怎樣篩查及診斷？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變（包括糖尿病黃斑水腫）的患者可能無明顯臨床癥狀，定期做眼底檢查尤為重要！?。?型糖尿病在診斷前常已存在一段時間，診斷時視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，因此，2型糖尿病患者在確診后應(yīng)盡快進行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。而1型糖尿病患者，在診斷后的5年內(nèi)應(yīng)進行篩查。妊娠可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病女性在懷孕后應(yīng)盡早行眼底檢查，在整個孕期內(nèi)每3個月以及產(chǎn)后1年內(nèi)進行眼底復(fù)查。 糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷依賴于眼底檢查。當(dāng)視網(wǎng)膜有病變發(fā)生，眼底檢查時可發(fā)現(xiàn)有微動脈瘤、微靜脈擴張、出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫以及新生血管等改變。根據(jù)病變發(fā)生發(fā)展的程度，一般把糖尿病視網(wǎng)膜病變分為兩個時期：早期又稱為非增殖期，晚期即復(fù)雜性又稱為增殖型。非增殖期視網(wǎng)膜病變，進行眼底檢查時，可以看到視網(wǎng)膜出現(xiàn)血管膨脹、微動脈瘤(血管變?nèi)?、視網(wǎng)膜內(nèi)出血等表現(xiàn)。增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變是在非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)上進一步加重的結(jié)果，在進行眼底檢查時可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上有新生血管形成，這些新生血管極易破裂導(dǎo)致視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、出血機化、視網(wǎng)膜剝離甚至失明。（圖源中國2型糖尿病防治指南2009 科普版）3.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)绾沃委煟? (1)首先將血糖控制到正常或接近正常水平，除此之外，良好地控制血壓和血脂可預(yù)防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展。 （2）對早期病變可采用一些藥物，如羥苯磺酸鈣等抗氧化、改善微循環(huán)的藥物對控制與緩解病情發(fā)展有一定的臨床意義。 (3)激光光凝術(shù)仍是高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者及某些嚴重非增殖性視網(wǎng)膜病變患者的主要治療。玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）適用于威脅視力的糖尿病性黃斑水腫；然而在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變治療中，抗VEGF治療結(jié)果并不理想。 (4)突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者、伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，必須立即到有豐富糖尿病視網(wǎng)膜病變診治經(jīng)驗的眼科醫(yī)師處就診。當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃體大量出血不吸收，或者出現(xiàn)牽引性的視網(wǎng)膜脫離，則需要施行玻璃體切除及視網(wǎng)膜復(fù)位固定手術(shù)。4.糖尿病足4.1 什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病病友下肢截肢的相對危險性是非糖尿病病友的40倍。大約85％的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15％左右的糖尿病病友會在其一生中發(fā)生足潰瘍。預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。4.2 糖尿病足如何診斷？ 糖尿病足病比較容易識別，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病患者因下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)、病變程度和病因等進行臨床分級。 4.3如何預(yù)防糖尿病足？ 糖尿病足病治療困難，但預(yù)防則比較有效。應(yīng)對所有的糖尿病患者的足部進行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動脈和脛后動脈搏動、皮膚溫度、有否感覺異常及跟腱反射是否減弱等。如果患者足部動脈搏動正常，尼龍絲觸覺正常，沒有足畸形以及沒有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類患者屬于無足病危險因素的患者，可進行一般的糖尿病足病預(yù)防教育。如果有上述深淺感覺或深反射的減退，則應(yīng)該進行預(yù)防性足部護理，包括戒煙、穿舒適寬松的鞋子、不赤足行走、仔細修剪指甲避免皮膚損傷、洗腳前測試水溫避免燙傷、每日更換襪子并保持足部清潔等。 一旦出現(xiàn)皮膚破潰，形成潰瘍，病友應(yīng)該及時到醫(yī)院就診。?？漆t(yī)生會在評估病友全身情況(血糖、血壓、血脂和體重)和局部潰瘍的性質(zhì)、面積和深度、有否感染以及下肢缺血程度等多種因素后，需要時做CT、核磁、血管造影等特殊檢查，并經(jīng)過多科協(xié)商（包括內(nèi)分泌科、感染內(nèi)科、骨科、血管外科等）慎重決定治療方案，最大程度地減少致殘率及致死率。2021年08月02日3297
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蘇旭東副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖足的照片，是不是觸目驚心？ 隨著糖尿病病人數(shù)量增加，糖尿病足的病人也越來越多。糖尿病足是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，具有花費高，預(yù)后差的特點；一些病人甚至需要高位截肢。糖尿病足的發(fā)生和下肢血管病變，周圍神經(jīng)病變以及足部感染都有關(guān)系 糖尿病足重在預(yù)防。 1.控制好血糖。良好的血糖控制是預(yù)防糖尿病下肢血管病變，周圍神經(jīng)病變最重要的一個手段。 2.對于吸煙的糖尿病患者來說，一定要戒煙。吸煙和下肢血管病變也有很直接的關(guān)系。如果一個糖尿病的病人再加上長期大量吸煙的病史，他的全身動脈血管肯定會堵的一塌糊涂。 3.穿淺色的襪子。 4.養(yǎng)成每天睡覺之前都要檢查一遍雙腳的習(xí)慣。一旦發(fā)現(xiàn)起泡破皮兒這種小問題及時到內(nèi)分泌科就診，及時處理。很多糖尿病足的病人來的時候都比較重，究其原因就是因為在家里拖的時間太長，自認為是一點小毛病，結(jié)果越來越厲害。 5.避免長時間泡腳，避免使用暖水袋，電暖寶這些東西。 一旦發(fā)現(xiàn)了足部破潰，請及時到有治療經(jīng)驗的內(nèi)分泌科就診，及時處理。2021年05月09日805
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趙會副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在我國各大醫(yī)院，非創(chuàng)傷性截肢的患者中，約有三分之一的患者是糖尿病足的患者，所以對于糖尿病的患者來說，日常對于糖尿病足的預(yù)防是很重要的，這樣可以避免后期截肢的發(fā)生，下面我來和大家介紹一下如何預(yù)防。1、首要任務(wù)是控制好血糖，戒煙；2、每日檢查足，雙腳是否有紅腫、水泡、硬結(jié)、小破口等，以及腳趾間是否有浸漬、糜爛等，尤其對于那些被檢查出來血管不夠通暢的朋友；3、堅持每天用不刺激的肥皂及溫水洗腳，洗腳前請家人代為測試水溫，溫度最好低于37℃；盡量避免泡腳；洗完后擦干，特別是足趾之間；擦干后可在足底抹上適于自己的護膚軟膏（如羊脂油、凡士林等），避免在腳趾間使用；汗腳的病人可以在洗腳時用醫(yī)用酒精擦拭腳趾縫，還可以在洗腳水中加少量醋，減少真菌感染的可能。4、可以使用浮石或砂板來去除老繭，切忌使用刀片或趾甲剪鋒利邊緣或者化學(xué)物質(zhì)來去除角化組織；5、每周檢查一下自己的腳趾甲，是否有反甲的可能，水平的剪趾甲，既不要剪的太深，也不要是邊緣太銳利；可以使用圖中的特殊類型趾甲剪，自理能力稍差的老人，最好請家人或?qū)I(yè)人士幫忙；6、挑選鞋襪：選擇松緊適宜、柔軟舒適的鞋襪（最好為白色，便于發(fā)現(xiàn)足部損傷）；睡覺覺得腳冷時，可以穿著襪子睡覺，每天都應(yīng)更換襪子；任何時候都應(yīng)避免赤腳行走或赤腳穿鞋；選擇鞋底厚實柔軟的鞋子，如布鞋、棉鞋等；在家時盡量穿拖鞋或可以露腳趾的鞋子（穿著襪子的情況下）；對于已經(jīng)發(fā)生足部畸形、潰瘍的病人更應(yīng)選擇寬敞透氣的鞋子；穿鞋前先檢查鞋內(nèi)是否有異物；7、不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部；8、增加足部血液循環(huán)：可以的話，坐時將腳抬高；腳趾頭可以頻繁扭動；盡量避免翹二郎腿過久；行走過多時，可以時不時休息搓動腳趾，揉捏腳背；9、一旦出現(xiàn)足部顏色改變、知覺減退、腫脹、足部感染、疼痛、水泡、雞眼等不尋常改變就應(yīng)及時就診；即使沒有足不問題，也最好每2-3個月到糖尿病足?？凭驮\，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，進行神經(jīng)病變、循環(huán)障礙的篩查；2021年04月30日641
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郭建明主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 糖尿病在我國發(fā)病率越來越高，想必在您的生活中，或多或少都會聽說一些糖尿病患者的消息，比如某某的腳上就破了個小口子，因為沒注意，結(jié)果把腳給截了，這樣的結(jié)局完全是可以避免的。糖尿病患者時時刻刻都承受著來自糖尿病足截肢的風(fēng)險，和糖尿病有關(guān)的低位截肢中，85%是發(fā)生在足部潰瘍后，因此，保護好自己的雙腳不受損傷，就能有效的預(yù)防糖尿病足的出現(xiàn)。日常生活中，剪腳趾甲是最容易造成足部損傷的因素，如何正確的修剪腳趾甲是糖尿病朋友避免糖尿病足的關(guān)鍵。下面我們就介紹一下怎么正確的修剪腳趾甲。第一，剪腳趾甲前要洗腳。大多數(shù)糖尿病患的趾甲會增生、發(fā)硬，修剪時容易發(fā)生斷裂，所以每次剪甲前需要用37℃左右的溫水清洗雙足，時間10到15左右分鐘為宜。洗后，用淺色吸水性好的軟毛巾沾干雙足水分，仔細檢查一下自己的雙腳是否有紅腫、水泡、硬結(jié)、小破口等。第二，選擇合適的修剪工具。選擇長柄操作方便的圓口趾甲刀，最好是自帶放大鏡防剪肉的趾甲刀，防止因為看不清剪傷足趾。不要選擇尖嘴刀或者老虎鉗等容易損傷足趾的趾甲刀。第三，正確的修剪方法。正確的修剪趾甲的方法是將腳趾甲剪平，留出1mm-2mm的甲緣，修整兩側(cè)尖端，然后用挫刀將甲緣挫平滑，以防止腳部趾甲兩邊將腳部劃傷。千萬不要過深的修剪趾甲兩側(cè)，趾甲側(cè)面過短會使新長出的趾甲嵌入到軟組織內(nèi)形成嵌甲造成足趾的損傷。老年人或視力不佳者，需請他人代剪；也不能和他人共用指甲剪，避免交叉感染。第四，趾甲不要留長。趾甲太長就會發(fā)脆、發(fā)硬，容易發(fā)生斷裂也容易因為在活動中勾絆到東西造成足趾的損傷。一般建議1-2周修剪一次。正確的修剪趾甲，保護好您的雙腳，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，讓您的生活更加美好。最后也是最重要的，如果您的雙腳出現(xiàn)異常情況，請及時到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)就診。2021年03月13日3148
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高強醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 全科 防止糖尿病下肢血管病變需要規(guī)范化治療，做好三級預(yù)防。 糖尿病下肢血管病變(Lower-extremity arterial disease，LEAD) 與心腦血管疾病危險程度相等，自身進展會導(dǎo)致下肢潰瘍、足病，更嚴重的可能導(dǎo)致截肢和死亡。但是目前臨床上對糖尿病下肢血管病變重視不夠，知曉率、治療率和達標(biāo)率都很低，通過加強規(guī)范化治療有利于預(yù)防全身動脈粥樣硬化疾病的進展，預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和下肢壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的功能狀態(tài)，同時可預(yù)防心血管事件。為防止糖尿病下肢血管病變，需做好三級預(yù)防：（1）一級預(yù)防：防止或延緩LEAD的發(fā)生，糾正不良生活方式，控制體重，戒煙、限酒，嚴格控制血糖、血壓和血脂。（2）二級預(yù)防：緩解癥狀，延緩LEAD進展，抗血小板、他汀類藥物、ACEI、血管擴張劑（前列地爾、西洛他唑、沙格雷酯、丁咯地爾、貝前列素鈉、己酮可可堿等）及抗凝藥物。（3）三級預(yù)防：血運重建，降低截肢和死亡發(fā)生率。2021年03月11日647
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劉旭坤主任醫(yī)師 雞西市精神病防治院 外科 非常感謝中國人民解放軍總醫(yī)院血管外科熊江副主任作為本期嘉賓給大家講解目前常見的糖尿病足。 糖尿病足——糖尿病患者難以掙脫的枷鎖 世界衛(wèi)生組織對糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和/或深部組織的破壞。國外有統(tǒng)計顯示，糖尿病發(fā)病5年、5到10年及10年以上者，下肢血管病變的發(fā)病率分別為22.6％、23％和66.7％；糖尿病并發(fā)神經(jīng)功能障礙的發(fā)病率為30－67％，而且隨著病程延長，發(fā)病率率亦逐漸增高，病程超過10年者神經(jīng)病變的發(fā)生率可高達90％。 糖尿病足從形成機制上講，主要是由于血液持續(xù)的高糖狀態(tài)導(dǎo)致血管管壁功能和結(jié)構(gòu)的異常改變，造成其供血區(qū)，包括周圍肌肉、骨骼及神經(jīng)等組織的缺血性損傷，表現(xiàn)為肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)畸形、感覺異常，甚至周圍組織的壞死，如干、濕性壞疽。血流的減少，自然會影響到局部組織的防御功能，難控性感染更是屢見不鮮；而且，感染也更加重了糖尿病足的癥狀。臨床中，足部潰瘍已成為糖尿病最常見且最易致殘的并發(fā)癥之一，12%~25%的糖尿病患者在其一生中都會發(fā)生足部潰瘍，85%糖尿病患者截肢的原因也正是因為足部遷延難愈的潰瘍。 臨床中根據(jù)患者缺血癥狀的輕重將糖尿病足分為4期：1期患者病情最輕，僅感覺下肢發(fā)涼、麻木，時而發(fā)生腿抽筋。此期患者臨床中就診率并不高，患者多未重視或被誤診，從而延誤病情；2期患者下肢缺血癥狀逐漸凸顯，多表現(xiàn)為“間歇性跛行”，即步行一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛，被迫休息一會后疼痛即可緩解，可繼續(xù)行走，如此往復(fù)。而且隨著缺血程度的加重，行走距離將逐漸縮短，直至出現(xiàn)“靜息痛”——此為臨床3期，表現(xiàn)為休息時下肢的持續(xù)性疼痛，尤以夜間時明顯，患者常常整晚抱膝而坐，疼痛難寐。臨床中許多患者直到此期才來就診，錯失了治療的最佳時期，往往面臨截肢的風(fēng)險。到第4期，周圍組織長時間的嚴重缺血，出現(xiàn)肢體發(fā)黑、潰瘍、壞死——俗稱“老爛腳”。 “老爛腳”頑固難愈，患者往往失去了治療的信心，最終只有一種選擇——截肢。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病足的截肢率高達26.4%，位居非外傷性截肢之首。全球每30秒就有一條腿因糖尿病而截肢，并且一半以上的截肢患者5年內(nèi)需行第2次截肢。 由此可見，糖尿病本身并不可怕，糖尿病引起的下肢血管和神經(jīng)病變才是真正需要引起人們重視和關(guān)注的——它們是影響患者生活質(zhì)量的直接元兇。糖尿病足已成為糖尿病患者身心的沉重枷鎖。 糖尿病足——需要全社會的關(guān)注 中國糖尿病協(xié)會最新的調(diào)查顯示，我國的糖尿病發(fā)病率已高達9.7%——也就是說，我國現(xiàn)在有近一億的糖尿病患者——我國已超越印度成為糖尿病第一大國。據(jù)此推算，我國目前至少有四千萬的糖尿病足患者，而且，這個數(shù)據(jù)仍將逐年增高。如此龐大的數(shù)據(jù)提醒我們，糖尿病足已成為一個社會問題，呼吁全社會的關(guān)注已刻不容緩。 目前最基本的問題是人們普遍對糖尿病足缺乏正確的認識，這也包括部分醫(yī)生在內(nèi)。臨床中許多患者已經(jīng)出現(xiàn)了下肢發(fā)涼、跛行甚至足部潰瘍久不愈合等癥狀，前去就診時才發(fā)現(xiàn)血糖異常增高；部分已確診有糖尿病的患者，因未覺任何不適，思想上麻痹大意，未規(guī)律用藥控制血糖，最終導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生；還有一部分患者被誤診為缺鈣、關(guān)節(jié)炎等而接受了錯誤的治療方案；等等。這些案例深刻地反應(yīng)映出人們自我保健意識的淡漠，及對糖尿病足認知的匱乏。這也為我們敲響警鐘——對糖尿病足的防治已超越醫(yī)院的范疇，需要全社會的參與。其實，每年定期體檢可以及時有效地篩查出糖尿病及糖尿病足患者，繼之給予積極地教育指導(dǎo)，鼓勵這些患者配合治療、定期復(fù)查，即可極大地減少糖尿病足的發(fā)生或者延緩糖尿病足的病情發(fā)展，更可有效減少截肢率。盡管近年來，在國家新醫(yī)改政策的推動下，以三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)為中心，已經(jīng)初步建立起覆蓋我國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系。但由于地域差異及患者健康理念的落后，導(dǎo)致目前的醫(yī)療保障體系并未充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。因此，全社會范圍內(nèi)加大對糖尿病知識的宣教力度，普及正確的健康理念，提高人們對糖尿病足的認知和關(guān)注已勢在必行。另外，還需要國家大力度的政策扶持，以縮小地域醫(yī)療水平的差異。 糖尿病對血管的損傷是廣泛而持久的，糖尿病足患者往往要為此付出沉重的代價——無論是經(jīng)濟還是身心方面。據(jù)美國保險部門統(tǒng)計：針對糖尿病足潰瘍的治療，每例患者的平均費用為4595美元。在目前國內(nèi)“看病難、看病貴”的大環(huán)境下，許多患者迫于經(jīng)濟壓力，拖延病情，一定程度上促成了糖尿病足目前的高截肢率。這也從客觀上要求政府部門盡快出臺相關(guān)政策，擴大糖尿病相關(guān)藥品的醫(yī)保覆蓋范圍，增加醫(yī)保費用比例，提高社會福利。另外，除了高昂的醫(yī)療費用，長期病情遷延及生活質(zhì)量的下降對患者的身心也是極大的打擊。有統(tǒng)計顯示，11%的糖尿病患者會出現(xiàn)重癥抑郁癥，31%的糖尿病患者會有不同程度的抑郁癥狀加重。因此，糖尿病足患者心理的救助也應(yīng)是社會保障必不可少的部分，普及全國各地區(qū)的糖尿病足心理救助站亟待建立。 預(yù)防為主，步步為營 早期診斷并積極干預(yù)是糖尿病足最有效的防治策略，其根本是早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并進行有效的血糖控制。無論糖尿病足處于任何時期，有效控制血糖都是所有治療方案的基礎(chǔ)。人體如果長期處于高血糖狀態(tài)，即使后來積極治療使血糖水平降低，仍然很容易發(fā)生糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，這種現(xiàn)象被稱為“代謝記憶”效應(yīng)。因此強調(diào)早期有效地控制血糖，才是糖尿病足最早期預(yù)防的基礎(chǔ)。 一旦診斷有糖尿病，應(yīng)時刻警惕糖尿病足的發(fā)生。定期進行血管超聲檢查可以準(zhǔn)確評估血管管腔的通暢性，有助于早期發(fā)現(xiàn)病變血管，及時干預(yù)。肌電圖檢查可以了解周圍神經(jīng)情況，評估是否有神經(jīng)受累。另外，踝肱動脈血壓比值測定，單尼龍絲檢測法、微循環(huán)檢查及X片檢查都有助于糖尿病足的早期發(fā)現(xiàn)。 確診有糖尿病足的患者，應(yīng)進一步行血管CT或者造影評估血管病變程度，以確定進一步的治療方案。患者此時更應(yīng)加強足部護理，因為糖尿病足患者極易發(fā)生皮膚感染，而且由于合并神經(jīng)病變，患肢對外界冷熱觸痛反應(yīng)遲鈍，防御能力也嚴重減弱。足部護理一方面應(yīng)注意足部衛(wèi)生，修剪指甲時不宜過短以免損傷甲溝繼發(fā)感染，另一方面應(yīng)避免足部創(chuàng)傷，選擇舒適的鞋襪，避免鞋襪過緊對皮膚擠壓磨損。另外，預(yù)防性足部矯形手術(shù)可以糾正足部的不平衡應(yīng)力，有效減少足部潰瘍及大面積截肢的發(fā)生。 圖為各種糖尿病足的疼痛表現(xiàn)。 綜合治療，“血管”為本 糖尿病足是一種跨學(xué)科疾病，對糖尿病足的管理也需要多學(xué)科協(xié)作，包括內(nèi)分泌科、皮膚或整形科、矯形外科或骨科、血管外科等等，綜合治療。然而，由于普及力度不夠，糖尿病足患者目前主要集中在內(nèi)分泌科進行保守治療。郭偉教授指出：“糖尿病足，包括神經(jīng)病變在內(nèi)，主要是由于血管狹窄或閉塞引起組織缺血所致，解決下肢缺血問題應(yīng)是臨床治療的重心和突破點——血管外科對此更為專業(yè)，擁有不可替代的優(yōu)勢?！? 臨床中藥物治療除了降糖、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療外，擴血管、改善微循環(huán)以及祛聚、抗凝藥物已成為糖尿病足患者的主要常規(guī)用藥。對于糖尿病足早期患者，長期服用阿司匹林等祛聚抗凝等藥物可明顯延緩病情進展。而且藥物治療對手術(shù)或腔內(nèi)治療的預(yù)后也起到良好的輔助效果。 單純藥物治療無法從根本上改變血管的狹窄或閉塞狀態(tài)，這就需要借助手術(shù)或腔內(nèi)途徑。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有血管旁路術(shù)，內(nèi)膜剝脫補片成形術(shù)等。對于膝上血管嚴重狹窄或閉塞性病變，傳統(tǒng)手術(shù)仍不失其經(jīng)典特色，盡管創(chuàng)傷大，但遠期通暢性要優(yōu)于腔內(nèi)操作。然而，糖尿病足常表現(xiàn)為雙下肢多支血管病變，以脛腓動脈最為多見。腔內(nèi)治療此時即顯示出明顯的技術(shù)優(yōu)勢。針對脛腓動脈設(shè)計的小球囊可順行到達足背動脈，完成對狹窄段動脈的擴張成型。其治療效果立竿見影，許多患者術(shù)后即刻就能感到皮溫回升，疼痛改善。而且該方法無需開刀，通常局麻下即可操作，安全性高，并發(fā)癥少。因此，對于血管尚未完全閉塞，解剖路徑允許的情況下，腔內(nèi)球囊技術(shù)無疑是一種很好的選擇。另外，一些新型腔內(nèi)器械的推出，如Outback、斑塊旋切裝置等，為動脈閉塞性病變的腔內(nèi)處理提供了可能，擴展了腔內(nèi)技術(shù)處理糖尿病下肢血管病變的適用范圍。郭偉教授表示，未來的血管治療技術(shù)將朝著微創(chuàng)、無痛、安全、高效的方向發(fā)展，腔內(nèi)操作無疑將成為主流技術(shù)。 近年來出現(xiàn)的高壓氧及干細胞移植治療糖尿病足，其臨床效果也得到一定程度的肯定。尤其值得一提的是干細胞移植技術(shù)，通過從骨髓中動員干細胞，將其注入患肢缺血組織中，可明顯減輕患者疼痛癥狀。該方法雖然目前機理尚不明確，但臨床效果頗為誘人，有可能成為今后糖尿病足治療新的方向和突破點。（完） 熊江，男，副主任醫(yī)師，副教授，血管外科博士后，碩士生導(dǎo)師。畢業(yè)于中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)，在國家重點學(xué)科，全軍血管外科研究所，上海市血管系統(tǒng)疾病診治中心獲血管外科博士學(xué)位，在中山大學(xué)血管外科研究中心完成博士后工作，美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心血管外科部做訪問學(xué)者。臨床特色為復(fù)雜下肢動脈病變的腔內(nèi)治療、腸系膜上動脈夾層和醫(yī)源性血管創(chuàng)傷治療，研究方向為B型主動脈夾層力學(xué)機制、中國B型主動脈夾層流行病學(xué)研究，腹主動脈瘤基因多態(tài)性研究。血管外科巨著“盧瑟福血管外科學(xué)（第七版）”第一副主譯。第一負責(zé)人獲得國家自然科學(xué)基金1項，中國博士后基金1項，省部級基金2項，第二負責(zé)人獲得國家自然科學(xué)基金2項。2010年獲總后勤部“三星系列”的首屆優(yōu)秀青年人才扶持計劃。2010年被評為北京市科技新星。2011年度北京市醫(yī)學(xué)會優(yōu)秀醫(yī)生。2012年中華外科青年學(xué)者獎二等獎第一名，2013年獲解放軍總醫(yī)院首屆“百名新秀”稱號。第一申請人獲得發(fā)明專利1項，實用新型專利4項。在ScientificReports, International Journal of Cardiology, Journal of Vascular Surgery,Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, European Journal of Vascularand Endovascular Surgery, Annals of Vascular Surgery, Vascular, Journal ofCardiothoracic Surgery, Chinese Medical Journal等SCI雜志發(fā)表論文13篇,總影響因子35分，單篇最高影響因子5.2分，最高單篇引用率55次。大眾醫(yī)學(xué)雜志特約撰稿人。2015年獲得軍隊醫(yī)療成果一等獎（第四），2012年獲得國家科技進步一等獎（第八），2014年獲得華夏醫(yī)學(xué)科技獎一等獎（第十），2014年獲得廣東省科學(xué)技術(shù)獎一等獎（第十），2009年獲得解放軍總醫(yī)院科技進步獎二等獎（第一）。目前學(xué)術(shù)任職包括：美國血管外科學(xué)會（SVS）國際會員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會血管醫(yī)學(xué)專委會秘書長，中國醫(yī)師協(xié)會血管外科青年醫(yī)師協(xié)會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管外科醫(yī)師協(xié)會研究與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會血管外科分會青年委員會副主任委員。2021年02月22日998
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