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劉海霞主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科 大家好，我是真愛(ài)大使劉海霞醫(yī)生得了糖尿病足，真正有截肢的風(fēng)險(xiǎn)嗎，糖尿病足呢，是一種糖尿病足部呢比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，那么主要呢，是由于合并神經(jīng)病變以及呢，各種不同程度的末梢的小血管病變而導(dǎo)致的下肢感染潰瘍呢，形成這種深部組織的破壞，那么得了糖尿病足呢，剛開(kāi)始的時(shí)候可能腳底啊，只是有一種刺痛感那啊，腳底的這種麻木啊涼感，那有的時(shí)候呢，走路呢，就像踩在這個(gè)棉花上一樣，但是到了后期呢，疾病就會(huì)發(fā)展成角的皮膚的破潰啊，逐步的感染甚至呢，還有可能蔓延到小腿導(dǎo)致呢，最終截肢那糖尿病足導(dǎo)致的自殘率和截肢率呢，都是比較高的治療起來(lái)呢，難度也比較大，而且呢，時(shí)間也比較長(zhǎng)，花費(fèi)也很大，那糖友如何來(lái)預(yù)防呢，其實(shí)我們每天呢，只要檢查雙腳看看有沒(méi)有紅斑呢。 傷口啊，腫脹啊，或者是水泡，那么足部呢，要保持干凈，避免呢真菌呢，細(xì)菌的這種感染和讀寫(xiě)的鞋襪呢，也要保持和腳啊，舒適，當(dāng)然了重中之重呢，還是要控制好血糖，不要小看糖尿病足呢，是發(fā)生在腳部而忽視了全身的血糖控制您了解了嗎點(diǎn)關(guān)注了解更多內(nèi)分泌科普小知識(shí)。2021年08月17日1359
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？前言 如果說(shuō)糖尿病是甜蜜的殺手，糖尿病慢性并發(fā)癥則是最具殺傷力的武器，它是導(dǎo)致糖尿病病友生活質(zhì)量下降、勞動(dòng)力喪失乃至失去生命的罪魁禍?zhǔn)?。本文將從以?個(gè)方面來(lái)進(jìn)行介紹：1.糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？ 冰凍三尺非一日之寒，一日兩日血糖控制不佳，可能對(duì)機(jī)體的影響不大，但是長(zhǎng)期高血糖對(duì)機(jī)體的影響是逐漸積累的并且累及全身各重要器官，引發(fā)腎臟、視網(wǎng)膜、心腦血管等一系列嚴(yán)重病變，還與非酒精性脂肪肝、癌癥等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生存質(zhì)量和壽命。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完全闡明，與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素有關(guān)。臨床上常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足及大血管病變等。（圖源 網(wǎng)絡(luò)）2.糖尿病腎病2.1什么是糖尿病腎病？ 糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，它的臨床特征為早期持續(xù)性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），病友多無(wú)明顯癥狀，部分病友可表現(xiàn)為尿里泡沫多，逐漸出現(xiàn)腎功能損害、高血壓、水腫，最后病情進(jìn)展至晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭、尿毒癥，需透析治療，是糖尿病病友的主要死亡原因之一。2.2 糖尿病腎病應(yīng)該怎樣篩查？ 確診 2 型糖尿病后每年應(yīng)至少進(jìn)行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計(jì)算eGFR）。這種篩查方式有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷，并鑒別其他一些常見(jiàn)的非糖尿病性腎病。1型糖尿病患者一般5年后才會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有糖尿病腎病。2.3 糖尿病腎病怎么診斷？ 糖尿病腎病通常是根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降、同時(shí)排除其他慢性腎臟病而做出的臨床診斷。推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定 UACR。24 h 尿白蛋白定量與UACR 診斷價(jià)值相當(dāng)。隨機(jī)尿UACR≥30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加。在 3~6 個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。如果患者同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則糖尿病腎病的診斷準(zhǔn)確性將進(jìn)一步提高。雖然病理診斷為糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，病因難以鑒別時(shí)可行腎穿刺完善病理檢查，但并不推薦糖尿病患者常規(guī)行腎臟穿刺活檢。2.4 糖尿病腎病如何治療 (1)首先要控制好血糖，血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展。腎功能不全的患者可優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。 (2)對(duì)糖尿病伴尿蛋白陽(yáng)性伴或不伴高血壓患者，降蛋白尿治療應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體阻斷劑，即使血壓正常亦應(yīng)該使用。對(duì)伴有白蛋白尿的患者，血壓控制在130/80 mmHg 以下可能獲益更多。舒張壓不宜低于70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60 mmHg。 (3)限制蛋白質(zhì)攝入量(不大于0.8g/日)，蛋白質(zhì)來(lái)源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑，開(kāi)始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加。 (4)應(yīng)積極治療血脂紊亂和高尿酸血癥。改善血黏度，應(yīng)用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集和黏附的藥物以及某些活血化瘀的中藥對(duì)改善微血管病變有良好的作用。 (5)當(dāng)病情進(jìn)展到嚴(yán)重腎衰竭、尿毒癥時(shí)需替代治療，也就是血液透析治療、換腎治療等。3.糖尿病視網(wǎng)膜病變3.1 什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致工作年齡段人群失明的主要原因。通常情況下早期眼部可以無(wú)自覺(jué)癥狀，隨著病情的進(jìn)展可有不同程度的視力減退，眼前黑影飛舞（俗稱飛蚊征），或視物變形，甚至失明。3.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)該怎樣篩查及診斷？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變（包括糖尿病黃斑水腫）的患者可能無(wú)明顯臨床癥狀，定期做眼底檢查尤為重要?。?！2型糖尿病在診斷前常已存在一段時(shí)間，診斷時(shí)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，因此，2型糖尿病患者在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。而1型糖尿病患者，在診斷后的5年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行篩查。妊娠可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病女性在懷孕后應(yīng)盡早行眼底檢查，在整個(gè)孕期內(nèi)每3個(gè)月以及產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行眼底復(fù)查。 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷依賴于眼底檢查。當(dāng)視網(wǎng)膜有病變發(fā)生，眼底檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有微動(dòng)脈瘤、微靜脈擴(kuò)張、出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫以及新生血管等改變。根據(jù)病變發(fā)生發(fā)展的程度，一般把糖尿病視網(wǎng)膜病變分為兩個(gè)時(shí)期：早期又稱為非增殖期，晚期即復(fù)雜性又稱為增殖型。非增殖期視網(wǎng)膜病變，進(jìn)行眼底檢查時(shí)，可以看到視網(wǎng)膜出現(xiàn)血管膨脹、微動(dòng)脈瘤(血管變?nèi)?、視網(wǎng)膜內(nèi)出血等表現(xiàn)。增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變是在非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重的結(jié)果，在進(jìn)行眼底檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上有新生血管形成，這些新生血管極易破裂導(dǎo)致視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、出血機(jī)化、視網(wǎng)膜剝離甚至失明。（圖源中國(guó)2型糖尿病防治指南2009 科普版）3.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)绾沃委煟? (1)首先將血糖控制到正常或接近正常水平，除此之外，良好地控制血壓和血脂可預(yù)防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。 （2）對(duì)早期病變可采用一些藥物，如羥苯磺酸鈣等抗氧化、改善微循環(huán)的藥物對(duì)控制與緩解病情發(fā)展有一定的臨床意義。 (3)激光光凝術(shù)仍是高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者及某些嚴(yán)重非增殖性視網(wǎng)膜病變患者的主要治療。玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）適用于威脅視力的糖尿病性黃斑水腫；然而在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變治療中，抗VEGF治療結(jié)果并不理想。 (4)突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者、伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，必須立即到有豐富糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\治經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師處就診。當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃體大量出血不吸收，或者出現(xiàn)牽引性的視網(wǎng)膜脫離，則需要施行玻璃體切除及視網(wǎng)膜復(fù)位固定手術(shù)。4.糖尿病足4.1 什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病病友下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病病友的40倍。大約85％的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15％左右的糖尿病病友會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍。預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。4.2 糖尿病足如何診斷？ 糖尿病足病比較容易識(shí)別，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)、病變程度和病因等進(jìn)行臨床分級(jí)。 4.3如何預(yù)防糖尿病足？ 糖尿病足病治療困難，但預(yù)防則比較有效。應(yīng)對(duì)所有的糖尿病患者的足部進(jìn)行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、有否感覺(jué)異常及跟腱反射是否減弱等。如果患者足部動(dòng)脈搏動(dòng)正常，尼龍絲觸覺(jué)正常，沒(méi)有足畸形以及沒(méi)有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類(lèi)患者屬于無(wú)足病危險(xiǎn)因素的患者，可進(jìn)行一般的糖尿病足病預(yù)防教育。如果有上述深淺感覺(jué)或深反射的減退，則應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性足部護(hù)理，包括戒煙、穿舒適寬松的鞋子、不赤足行走、仔細(xì)修剪指甲避免皮膚損傷、洗腳前測(cè)試水溫避免燙傷、每日更換襪子并保持足部清潔等。 一旦出現(xiàn)皮膚破潰，形成潰瘍，病友應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診。?？漆t(yī)生會(huì)在評(píng)估病友全身情況(血糖、血壓、血脂和體重)和局部潰瘍的性質(zhì)、面積和深度、有否感染以及下肢缺血程度等多種因素后，需要時(shí)做CT、核磁、血管造影等特殊檢查，并經(jīng)過(guò)多科協(xié)商（包括內(nèi)分泌科、感染內(nèi)科、骨科、血管外科等）慎重決定治療方案，最大程度地減少致殘率及致死率。2021年08月02日3323
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蘇旭東副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖足的照片，是不是觸目驚心？ 隨著糖尿病病人數(shù)量增加，糖尿病足的病人也越來(lái)越多。糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有花費(fèi)高，預(yù)后差的特點(diǎn)；一些病人甚至需要高位截肢。糖尿病足的發(fā)生和下肢血管病變，周?chē)窠?jīng)病變以及足部感染都有關(guān)系 糖尿病足重在預(yù)防。 1.控制好血糖。良好的血糖控制是預(yù)防糖尿病下肢血管病變，周?chē)窠?jīng)病變最重要的一個(gè)手段。 2.對(duì)于吸煙的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，一定要戒煙。吸煙和下肢血管病變也有很直接的關(guān)系。如果一個(gè)糖尿病的病人再加上長(zhǎng)期大量吸煙的病史，他的全身動(dòng)脈血管肯定會(huì)堵的一塌糊涂。 3.穿淺色的襪子。 4.養(yǎng)成每天睡覺(jué)之前都要檢查一遍雙腳的習(xí)慣。一旦發(fā)現(xiàn)起泡破皮兒這種小問(wèn)題及時(shí)到內(nèi)分泌科就診，及時(shí)處理。很多糖尿病足的病人來(lái)的時(shí)候都比較重，究其原因就是因?yàn)樵诩依锿系臅r(shí)間太長(zhǎng)，自認(rèn)為是一點(diǎn)小毛病，結(jié)果越來(lái)越厲害。 5.避免長(zhǎng)時(shí)間泡腳，避免使用暖水袋，電暖寶這些東西。 一旦發(fā)現(xiàn)了足部破潰，請(qǐng)及時(shí)到有治療經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌科就診，及時(shí)處理。2021年05月09日811
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趙會(huì)副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 骨科 經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)各大醫(yī)院，非創(chuàng)傷性截肢的患者中，約有三分之一的患者是糖尿病足的患者，所以對(duì)于糖尿病的患者來(lái)說(shuō)，日常對(duì)于糖尿病足的預(yù)防是很重要的，這樣可以避免后期截肢的發(fā)生，下面我來(lái)和大家介紹一下如何預(yù)防。1、首要任務(wù)是控制好血糖，戒煙；2、每日檢查足，雙腳是否有紅腫、水泡、硬結(jié)、小破口等，以及腳趾間是否有浸漬、糜爛等，尤其對(duì)于那些被檢查出來(lái)血管不夠通暢的朋友；3、堅(jiān)持每天用不刺激的肥皂及溫水洗腳，洗腳前請(qǐng)家人代為測(cè)試水溫，溫度最好低于37℃；盡量避免泡腳；洗完后擦干，特別是足趾之間；擦干后可在足底抹上適于自己的護(hù)膚軟膏（如羊脂油、凡士林等），避免在腳趾間使用；汗腳的病人可以在洗腳時(shí)用醫(yī)用酒精擦拭腳趾縫，還可以在洗腳水中加少量醋，減少真菌感染的可能。4、可以使用浮石或砂板來(lái)去除老繭，切忌使用刀片或趾甲剪鋒利邊緣或者化學(xué)物質(zhì)來(lái)去除角化組織；5、每周檢查一下自己的腳趾甲，是否有反甲的可能，水平的剪趾甲，既不要剪的太深，也不要是邊緣太銳利；可以使用圖中的特殊類(lèi)型趾甲剪，自理能力稍差的老人，最好請(qǐng)家人或?qū)I(yè)人士幫忙；6、挑選鞋襪：選擇松緊適宜、柔軟舒適的鞋襪（最好為白色，便于發(fā)現(xiàn)足部損傷）；睡覺(jué)覺(jué)得腳冷時(shí)，可以穿著襪子睡覺(jué)，每天都應(yīng)更換襪子；任何時(shí)候都應(yīng)避免赤腳行走或赤腳穿鞋；選擇鞋底厚實(shí)柔軟的鞋子，如布鞋、棉鞋等；在家時(shí)盡量穿拖鞋或可以露腳趾的鞋子（穿著襪子的情況下）；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生足部畸形、潰瘍的病人更應(yīng)選擇寬敞透氣的鞋子；穿鞋前先檢查鞋內(nèi)是否有異物；7、不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部；8、增加足部血液循環(huán)：可以的話，坐時(shí)將腳抬高；腳趾頭可以頻繁扭動(dòng)；盡量避免翹二郎腿過(guò)久；行走過(guò)多時(shí)，可以時(shí)不時(shí)休息搓動(dòng)腳趾，揉捏腳背；9、一旦出現(xiàn)足部顏色改變、知覺(jué)減退、腫脹、足部感染、疼痛、水泡、雞眼等不尋常改變就應(yīng)及時(shí)就診；即使沒(méi)有足不問(wèn)題，也最好每2-3個(gè)月到糖尿病足?？凭驮\，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行神經(jīng)病變、循環(huán)障礙的篩查；2021年04月30日644
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王愛(ài)萍主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 時(shí)間：3月30日18:30主題：糖尿病足的預(yù)防糖尿病是當(dāng)代社會(huì)慢性疾病中的一種常見(jiàn)病，隨著人們生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。糖尿病的危害不在于糖尿病本身，而在于并發(fā)癥。糖尿病足是糖尿病中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為足部的潰瘍、感染和壞疽。糖尿病患者該如何預(yù)防糖尿病足？當(dāng)糖尿病患者在面臨足部困擾時(shí)，該如何去應(yīng)對(duì)？怎樣避免“小傷口釀成大問(wèn)題”？王愛(ài)萍主任在課程中為大家一一解答，希望能給您帶來(lái)幫助！2021年03月29日1043
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郭建明主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 糖尿病在我國(guó)發(fā)病率越來(lái)越高，想必在您的生活中，或多或少都會(huì)聽(tīng)說(shuō)一些糖尿病患者的消息，比如某某的腳上就破了個(gè)小口子，因?yàn)闆](méi)注意，結(jié)果把腳給截了，這樣的結(jié)局完全是可以避免的。糖尿病患者時(shí)時(shí)刻刻都承受著來(lái)自糖尿病足截肢的風(fēng)險(xiǎn)，和糖尿病有關(guān)的低位截肢中，85%是發(fā)生在足部潰瘍后，因此，保護(hù)好自己的雙腳不受損傷，就能有效的預(yù)防糖尿病足的出現(xiàn)。日常生活中，剪腳趾甲是最容易造成足部損傷的因素，如何正確的修剪腳趾甲是糖尿病朋友避免糖尿病足的關(guān)鍵。下面我們就介紹一下怎么正確的修剪腳趾甲。第一，剪腳趾甲前要洗腳。大多數(shù)糖尿病患的趾甲會(huì)增生、發(fā)硬，修剪時(shí)容易發(fā)生斷裂，所以每次剪甲前需要用37℃左右的溫水清洗雙足，時(shí)間10到15左右分鐘為宜。洗后，用淺色吸水性好的軟毛巾沾干雙足水分，仔細(xì)檢查一下自己的雙腳是否有紅腫、水泡、硬結(jié)、小破口等。第二，選擇合適的修剪工具。選擇長(zhǎng)柄操作方便的圓口趾甲刀，最好是自帶放大鏡防剪肉的趾甲刀，防止因?yàn)榭床磺寮魝阒?。不要選擇尖嘴刀或者老虎鉗等容易損傷足趾的趾甲刀。第三，正確的修剪方法。正確的修剪趾甲的方法是將腳趾甲剪平，留出1mm-2mm的甲緣，修整兩側(cè)尖端，然后用挫刀將甲緣挫平滑，以防止腳部趾甲兩邊將腳部劃傷。千萬(wàn)不要過(guò)深的修剪趾甲兩側(cè)，趾甲側(cè)面過(guò)短會(huì)使新長(zhǎng)出的趾甲嵌入到軟組織內(nèi)形成嵌甲造成足趾的損傷。老年人或視力不佳者，需請(qǐng)他人代剪；也不能和他人共用指甲剪，避免交叉感染。第四，趾甲不要留長(zhǎng)。趾甲太長(zhǎng)就會(huì)發(fā)脆、發(fā)硬，容易發(fā)生斷裂也容易因?yàn)樵诨顒?dòng)中勾絆到東西造成足趾的損傷。一般建議1-2周修剪一次。正確的修剪趾甲，保護(hù)好您的雙腳，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，讓您的生活更加美好。最后也是最重要的，如果您的雙腳出現(xiàn)異常情況，請(qǐng)及時(shí)到專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2021年03月13日3159
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高強(qiáng)醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 全科 糖尿病人的腳部保養(yǎng)主要從保暖、清潔、勤觀察等方面進(jìn)行。 正確進(jìn)行腳部保養(yǎng)，可以防止和延緩糖尿病足部并發(fā)癥，對(duì)糖尿病患者生活質(zhì)量的提高至關(guān)重要。具體內(nèi)容如下：（1）養(yǎng)成每天檢查足部皮膚的習(xí)慣，觀察有無(wú)色澤、溫度異常，有無(wú)雞眼、胼胝, 趾甲內(nèi)陷、水皰或皸裂, 是否有擦傷、裂傷、抓傷及水皰等異常, 趾縫間是否有破潰?；颊弑救穗y以看到的可由家屬幫助。（2）注意日常足部護(hù)理。洗腳水不宜過(guò)燙，用不超過(guò)37℃溫水為宜，盡量不要泡腳，用柔軟毛巾擦干，注意腳趾縫間不要擦破。擦干后可外用乳液潤(rùn)滑。保持雙腳干燥、溫暖。（3）穿著舒適的鞋襪。鞋子需柔軟、透氣性好，新鞋千萬(wàn)注意不能磨腳，穿鞋前應(yīng)檢查有無(wú)異物。襪子選擇吸水性好、透氣性好、暖和松軟，每天換洗，保持清潔。（4）一旦出現(xiàn)水泡、裂開(kāi)、割破、紅腫、抓破或疼痛，及時(shí)就醫(yī)。2021年03月11日666
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高強(qiáng)醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 全科 防止糖尿病下肢血管病變需要規(guī)范化治療，做好三級(jí)預(yù)防。 糖尿病下肢血管病變(Lower-extremity arterial disease，LEAD) 與心腦血管疾病危險(xiǎn)程度相等，自身進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致下肢潰瘍、足病，更嚴(yán)重的可能導(dǎo)致截肢和死亡。但是目前臨床上對(duì)糖尿病下肢血管病變重視不夠，知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率都很低，通過(guò)加強(qiáng)規(guī)范化治療有利于預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展，預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和下肢壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的功能狀態(tài)，同時(shí)可預(yù)防心血管事件。為防止糖尿病下肢血管病變，需做好三級(jí)預(yù)防：（1）一級(jí)預(yù)防：防止或延緩LEAD的發(fā)生，糾正不良生活方式，控制體重，戒煙、限酒，嚴(yán)格控制血糖、血壓和血脂。（2）二級(jí)預(yù)防：緩解癥狀，延緩LEAD進(jìn)展，抗血小板、他汀類(lèi)藥物、ACEI、血管擴(kuò)張劑（前列地爾、西洛他唑、沙格雷酯、丁咯地爾、貝前列素鈉、己酮可可堿等）及抗凝藥物。（3）三級(jí)預(yù)防：血運(yùn)重建，降低截肢和死亡發(fā)生率。2021年03月11日660
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劉旭坤主任醫(yī)師 雞西市精神病防治院 外科 非常感謝中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院血管外科熊江副主任作為本期嘉賓給大家講解目前常見(jiàn)的糖尿病足。 糖尿病足——糖尿病患者難以掙脫的枷鎖 世界衛(wèi)生組織對(duì)糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和/或深部組織的破壞。國(guó)外有統(tǒng)計(jì)顯示，糖尿病發(fā)病5年、5到10年及10年以上者，下肢血管病變的發(fā)病率分別為22.6％、23％和66.7％；糖尿病并發(fā)神經(jīng)功能障礙的發(fā)病率為30－67％，而且隨著病程延長(zhǎng)，發(fā)病率率亦逐漸增高，病程超過(guò)10年者神經(jīng)病變的發(fā)生率可高達(dá)90％。 糖尿病足從形成機(jī)制上講，主要是由于血液持續(xù)的高糖狀態(tài)導(dǎo)致血管管壁功能和結(jié)構(gòu)的異常改變，造成其供血區(qū)，包括周?chē)∪?、骨骼及神?jīng)等組織的缺血性損傷，表現(xiàn)為肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)畸形、感覺(jué)異常，甚至周?chē)M織的壞死，如干、濕性壞疽。血流的減少，自然會(huì)影響到局部組織的防御功能，難控性感染更是屢見(jiàn)不鮮；而且，感染也更加重了糖尿病足的癥狀。臨床中，足部潰瘍已成為糖尿病最常見(jiàn)且最易致殘的并發(fā)癥之一，12%~25%的糖尿病患者在其一生中都會(huì)發(fā)生足部潰瘍，85%糖尿病患者截肢的原因也正是因?yàn)樽悴窟w延難愈的潰瘍。 臨床中根據(jù)患者缺血癥狀的輕重將糖尿病足分為4期：1期患者病情最輕，僅感覺(jué)下肢發(fā)涼、麻木，時(shí)而發(fā)生腿抽筋。此期患者臨床中就診率并不高，患者多未重視或被誤診，從而延誤病情；2期患者下肢缺血癥狀逐漸凸顯，多表現(xiàn)為“間歇性跛行”，即步行一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛，被迫休息一會(huì)后疼痛即可緩解，可繼續(xù)行走，如此往復(fù)。而且隨著缺血程度的加重，行走距離將逐漸縮短，直至出現(xiàn)“靜息痛”——此為臨床3期，表現(xiàn)為休息時(shí)下肢的持續(xù)性疼痛，尤以夜間時(shí)明顯，患者常常整晚抱膝而坐，疼痛難寐。臨床中許多患者直到此期才來(lái)就診，錯(cuò)失了治療的最佳時(shí)期，往往面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)。到第4期，周?chē)M織長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重缺血，出現(xiàn)肢體發(fā)黑、潰瘍、壞死——俗稱“老爛腳”。 “老爛腳”頑固難愈，患者往往失去了治療的信心，最終只有一種選擇——截肢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病足的截肢率高達(dá)26.4%，位居非外傷性截肢之首。全球每30秒就有一條腿因糖尿病而截肢，并且一半以上的截肢患者5年內(nèi)需行第2次截肢。 由此可見(jiàn)，糖尿病本身并不可怕，糖尿病引起的下肢血管和神經(jīng)病變才是真正需要引起人們重視和關(guān)注的——它們是影響患者生活質(zhì)量的直接元兇。糖尿病足已成為糖尿病患者身心的沉重枷鎖。 糖尿病足——需要全社會(huì)的關(guān)注 中國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)最新的調(diào)查顯示，我國(guó)的糖尿病發(fā)病率已高達(dá)9.7%——也就是說(shuō)，我國(guó)現(xiàn)在有近一億的糖尿病患者——我國(guó)已超越印度成為糖尿病第一大國(guó)。據(jù)此推算，我國(guó)目前至少有四千萬(wàn)的糖尿病足患者，而且，這個(gè)數(shù)據(jù)仍將逐年增高。如此龐大的數(shù)據(jù)提醒我們，糖尿病足已成為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，呼吁全社會(huì)的關(guān)注已刻不容緩。 目前最基本的問(wèn)題是人們普遍對(duì)糖尿病足缺乏正確的認(rèn)識(shí)，這也包括部分醫(yī)生在內(nèi)。臨床中許多患者已經(jīng)出現(xiàn)了下肢發(fā)涼、跛行甚至足部潰瘍久不愈合等癥狀，前去就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)血糖異常增高；部分已確診有糖尿病的患者，因未覺(jué)任何不適，思想上麻痹大意，未規(guī)律用藥控制血糖，最終導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生；還有一部分患者被誤診為缺鈣、關(guān)節(jié)炎等而接受了錯(cuò)誤的治療方案；等等。這些案例深刻地反應(yīng)映出人們自我保健意識(shí)的淡漠，及對(duì)糖尿病足認(rèn)知的匱乏。這也為我們敲響警鐘——對(duì)糖尿病足的防治已超越醫(yī)院的范疇，需要全社會(huì)的參與。其實(shí)，每年定期體檢可以及時(shí)有效地篩查出糖尿病及糖尿病足患者，繼之給予積極地教育指導(dǎo)，鼓勵(lì)這些患者配合治療、定期復(fù)查，即可極大地減少糖尿病足的發(fā)生或者延緩糖尿病足的病情發(fā)展，更可有效減少截肢率。盡管近年來(lái)，在國(guó)家新醫(yī)改政策的推動(dòng)下，以三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為中心，已經(jīng)初步建立起覆蓋我國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系。但由于地域差異及患者健康理念的落后，導(dǎo)致目前的醫(yī)療保障體系并未充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。因此，全社會(huì)范圍內(nèi)加大對(duì)糖尿病知識(shí)的宣教力度，普及正確的健康理念，提高人們對(duì)糖尿病足的認(rèn)知和關(guān)注已勢(shì)在必行。另外，還需要國(guó)家大力度的政策扶持，以縮小地域醫(yī)療水平的差異。 糖尿病對(duì)血管的損傷是廣泛而持久的，糖尿病足患者往往要為此付出沉重的代價(jià)——無(wú)論是經(jīng)濟(jì)還是身心方面。據(jù)美國(guó)保險(xiǎn)部門(mén)統(tǒng)計(jì)：針對(duì)糖尿病足潰瘍的治療，每例患者的平均費(fèi)用為4595美元。在目前國(guó)內(nèi)“看病難、看病貴”的大環(huán)境下，許多患者迫于經(jīng)濟(jì)壓力，拖延病情，一定程度上促成了糖尿病足目前的高截肢率。這也從客觀上要求政府部門(mén)盡快出臺(tái)相關(guān)政策，擴(kuò)大糖尿病相關(guān)藥品的醫(yī)保覆蓋范圍，增加醫(yī)保費(fèi)用比例，提高社會(huì)福利。另外，除了高昂的醫(yī)療費(fèi)用，長(zhǎng)期病情遷延及生活質(zhì)量的下降對(duì)患者的身心也是極大的打擊。有統(tǒng)計(jì)顯示，11%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)重癥抑郁癥，31%的糖尿病患者會(huì)有不同程度的抑郁癥狀加重。因此，糖尿病足患者心理的救助也應(yīng)是社會(huì)保障必不可少的部分，普及全國(guó)各地區(qū)的糖尿病足心理救助站亟待建立。 預(yù)防為主，步步為營(yíng) 早期診斷并積極干預(yù)是糖尿病足最有效的防治策略，其根本是早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并進(jìn)行有效的血糖控制。無(wú)論糖尿病足處于任何時(shí)期，有效控制血糖都是所有治療方案的基礎(chǔ)。人體如果長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，即使后來(lái)積極治療使血糖水平降低，仍然很容易發(fā)生糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，這種現(xiàn)象被稱為“代謝記憶”效應(yīng)。因此強(qiáng)調(diào)早期有效地控制血糖，才是糖尿病足最早期預(yù)防的基礎(chǔ)。 一旦診斷有糖尿病，應(yīng)時(shí)刻警惕糖尿病足的發(fā)生。定期進(jìn)行血管超聲檢查可以準(zhǔn)確評(píng)估血管管腔的通暢性，有助于早期發(fā)現(xiàn)病變血管，及時(shí)干預(yù)。肌電圖檢查可以了解周?chē)窠?jīng)情況，評(píng)估是否有神經(jīng)受累。另外，踝肱動(dòng)脈血壓比值測(cè)定，單尼龍絲檢測(cè)法、微循環(huán)檢查及X片檢查都有助于糖尿病足的早期發(fā)現(xiàn)。 確診有糖尿病足的患者，應(yīng)進(jìn)一步行血管CT或者造影評(píng)估血管病變程度，以確定進(jìn)一步的治療方案。患者此時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)足部護(hù)理，因?yàn)樘悄虿∽慊颊邩O易發(fā)生皮膚感染，而且由于合并神經(jīng)病變，患肢對(duì)外界冷熱觸痛反應(yīng)遲鈍，防御能力也嚴(yán)重減弱。足部護(hù)理一方面應(yīng)注意足部衛(wèi)生，修剪指甲時(shí)不宜過(guò)短以免損傷甲溝繼發(fā)感染，另一方面應(yīng)避免足部創(chuàng)傷，選擇舒適的鞋襪，避免鞋襪過(guò)緊對(duì)皮膚擠壓磨損。另外，預(yù)防性足部矯形手術(shù)可以糾正足部的不平衡應(yīng)力，有效減少足部潰瘍及大面積截肢的發(fā)生。 圖為各種糖尿病足的疼痛表現(xiàn)。 綜合治療，“血管”為本 糖尿病足是一種跨學(xué)科疾病，對(duì)糖尿病足的管理也需要多學(xué)科協(xié)作，包括內(nèi)分泌科、皮膚或整形科、矯形外科或骨科、血管外科等等，綜合治療。然而，由于普及力度不夠，糖尿病足患者目前主要集中在內(nèi)分泌科進(jìn)行保守治療。郭偉教授指出：“糖尿病足，包括神經(jīng)病變?cè)趦?nèi)，主要是由于血管狹窄或閉塞引起組織缺血所致，解決下肢缺血問(wèn)題應(yīng)是臨床治療的重心和突破點(diǎn)——血管外科對(duì)此更為專業(yè)，擁有不可替代的優(yōu)勢(shì)?！? 臨床中藥物治療除了降糖、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療外，擴(kuò)血管、改善微循環(huán)以及祛聚、抗凝藥物已成為糖尿病足患者的主要常規(guī)用藥。對(duì)于糖尿病足早期患者，長(zhǎng)期服用阿司匹林等祛聚抗凝等藥物可明顯延緩病情進(jìn)展。而且藥物治療對(duì)手術(shù)或腔內(nèi)治療的預(yù)后也起到良好的輔助效果。 單純藥物治療無(wú)法從根本上改變血管的狹窄或閉塞狀態(tài)，這就需要借助手術(shù)或腔內(nèi)途徑。傳統(tǒng)的手術(shù)方法有血管旁路術(shù)，內(nèi)膜剝脫補(bǔ)片成形術(shù)等。對(duì)于膝上血管?chē)?yán)重狹窄或閉塞性病變，傳統(tǒng)手術(shù)仍不失其經(jīng)典特色，盡管創(chuàng)傷大，但遠(yuǎn)期通暢性要優(yōu)于腔內(nèi)操作。然而，糖尿病足常表現(xiàn)為雙下肢多支血管病變，以脛腓動(dòng)脈最為多見(jiàn)。腔內(nèi)治療此時(shí)即顯示出明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。針對(duì)脛腓動(dòng)脈設(shè)計(jì)的小球囊可順行到達(dá)足背動(dòng)脈，完成對(duì)狹窄段動(dòng)脈的擴(kuò)張成型。其治療效果立竿見(jiàn)影，許多患者術(shù)后即刻就能感到皮溫回升，疼痛改善。而且該方法無(wú)需開(kāi)刀，通常局麻下即可操作，安全性高，并發(fā)癥少。因此，對(duì)于血管尚未完全閉塞，解剖路徑允許的情況下，腔內(nèi)球囊技術(shù)無(wú)疑是一種很好的選擇。另外，一些新型腔內(nèi)器械的推出，如Outback、斑塊旋切裝置等，為動(dòng)脈閉塞性病變的腔內(nèi)處理提供了可能，擴(kuò)展了腔內(nèi)技術(shù)處理糖尿病下肢血管病變的適用范圍。郭偉教授表示，未來(lái)的血管治療技術(shù)將朝著微創(chuàng)、無(wú)痛、安全、高效的方向發(fā)展，腔內(nèi)操作無(wú)疑將成為主流技術(shù)。 近年來(lái)出現(xiàn)的高壓氧及干細(xì)胞移植治療糖尿病足，其臨床效果也得到一定程度的肯定。尤其值得一提的是干細(xì)胞移植技術(shù)，通過(guò)從骨髓中動(dòng)員干細(xì)胞，將其注入患肢缺血組織中，可明顯減輕患者疼痛癥狀。該方法雖然目前機(jī)理尚不明確，但臨床效果頗為誘人，有可能成為今后糖尿病足治療新的方向和突破點(diǎn)。（完） 熊江，男，副主任醫(yī)師，副教授，血管外科博士后，碩士生導(dǎo)師。畢業(yè)于中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)，在國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科，全軍血管外科研究所，上海市血管系統(tǒng)疾病診治中心獲血管外科博士學(xué)位，在中山大學(xué)血管外科研究中心完成博士后工作，美國(guó)斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心血管外科部做訪問(wèn)學(xué)者。臨床特色為復(fù)雜下肢動(dòng)脈病變的腔內(nèi)治療、腸系膜上動(dòng)脈夾層和醫(yī)源性血管創(chuàng)傷治療，研究方向?yàn)锽型主動(dòng)脈夾層力學(xué)機(jī)制、中國(guó)B型主動(dòng)脈夾層流行病學(xué)研究，腹主動(dòng)脈瘤基因多態(tài)性研究。血管外科巨著“盧瑟福血管外科學(xué)（第七版）”第一副主譯。第一負(fù)責(zé)人獲得國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，中國(guó)博士后基金1項(xiàng)，省部級(jí)基金2項(xiàng)，第二負(fù)責(zé)人獲得國(guó)家自然科學(xué)基金2項(xiàng)。2010年獲總后勤部“三星系列”的首屆優(yōu)秀青年人才扶持計(jì)劃。2010年被評(píng)為北京市科技新星。2011年度北京市醫(yī)學(xué)會(huì)優(yōu)秀醫(yī)生。2012年中華外科青年學(xué)者獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)第一名，2013年獲解放軍總醫(yī)院首屆“百名新秀”稱號(hào)。第一申請(qǐng)人獲得發(fā)明專利1項(xiàng)，實(shí)用新型專利4項(xiàng)。在ScientificReports, International Journal of Cardiology, Journal of Vascular Surgery,Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, European Journal of Vascularand Endovascular Surgery, Annals of Vascular Surgery, Vascular, Journal ofCardiothoracic Surgery, Chinese Medical Journal等SCI雜志發(fā)表論文13篇,總影響因子35分，單篇最高影響因子5.2分，最高單篇引用率55次。大眾醫(yī)學(xué)雜志特約撰稿人。2015年獲得軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)（第四），2012年獲得國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)（第八），2014年獲得華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)（第十），2014年獲得廣東省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)（第十），2009年獲得解放軍總醫(yī)院科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)（第一）。目前學(xué)術(shù)任職包括：美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)（SVS）國(guó)際會(huì)員，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)血管醫(yī)學(xué)專委會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科青年醫(yī)師協(xié)會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腔內(nèi)血管外科醫(yī)師協(xié)會(huì)研究與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員。2021年02月22日1001
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