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薛耀明主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 內(nèi)分泌科 李大爺患糖尿病己有多年，由于一直自覺身體良好，基本上沒有接受過正規(guī)治療。一天散步時(shí)，李大爺腳底不小心被鐵釘扎傷，找到附近的診所進(jìn)行了簡(jiǎn)單的包扎，并吃了消炎藥，可一點(diǎn)也不見好，一周后被扎的左腳就出現(xiàn)了嚴(yán)重的感染，潰爛面越來越大，去了當(dāng)?shù)貛准裔t(yī)院，醫(yī)生的結(jié)論都是只能截肢。后來患者輾轉(zhuǎn)來到南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，經(jīng)過多位專家的會(huì)診與研究，最后采用負(fù)壓吸引、超聲清創(chuàng)術(shù)、配置敷料等技術(shù)為患者進(jìn)行治療，半個(gè)月之后，大面積潰瘍幸運(yùn)痊愈，免去了截肢之苦?！爸皇且粋€(gè)小釘子，我哪知道會(huì)有這么嚴(yán)重?。俊爆F(xiàn)在每每談到自己的腳，李大爺除了對(duì)南方醫(yī)院的感激以外，總還會(huì)發(fā)出這樣的感慨！ “多數(shù)糖尿病患者對(duì)糖尿病足這種并發(fā)癥不夠了解，直到腳部已經(jīng)嚴(yán)重潰爛甚至面臨著截肢時(shí)才到醫(yī)院就診，結(jié)果錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間。”內(nèi)分泌代謝科主任薛耀明說，“我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者約4000萬，中心城市的發(fā)病率已超過10%。這些患者中有5%~20%將在其病程中出現(xiàn)足部潰瘍或壞疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者，每30秒鐘就有人因?yàn)樘悄虿∽愣ヒ粭l腿。。?！毙诔Ｗ兇舐闊? “糖尿病足的誘發(fā)因素有皮膚受損、外傷或燙傷、感染等，起病時(shí)大多只是很小的傷口，及早處理可使創(chuàng)面得到有效控制。由于多數(shù)患者往往沒能采取相應(yīng)的治療措施，因而很多糖尿病足患者面臨潰瘍擴(kuò)大、甚至截肢的結(jié)局。上面那位李大爺就是臨床上一個(gè)典型的例子。”還有一些因動(dòng)脈閉塞所引起的傷口，雖進(jìn)展緩慢，但治療起來非常棘手，如不及時(shí)檢查治療，病變部位會(huì)逐漸發(fā)黑壞死，“一旦形成的缺血性壞疽，截肢往往難以避免”。綜合治療，內(nèi)外結(jié)合 “沒有糖尿病自然就沒有糖尿病足，綜合治療、內(nèi)外結(jié)合才能取得令人滿意的效果，很多醫(yī)院內(nèi)外科分工較細(xì)，這樣造成了內(nèi)科只管調(diào)節(jié)，外科只管治傷口，如果病人的創(chuàng)面比較大，可能最后就截肢去了?！毖σ髡f，對(duì)于處理糖尿病足這樣一個(gè)系統(tǒng)工程來說，一定要強(qiáng)調(diào)局部和整體結(jié)合。糖尿病病人一旦出現(xiàn)足部的局部傷口，絕不像單純的正常人的傷口，而是全身病變的局部表現(xiàn)，如果過于強(qiáng)調(diào)治療局部傷口，被傷口的好壞牽著鼻子走，那么永遠(yuǎn)治不好。就整體來講，首要的是要控制好高血糖，足部感染的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致血糖控制難度的增加，多數(shù)需要使用胰島素。血壓、血脂，吸煙等可變因素的控制對(duì)傷口愈合可發(fā)揮更加積極的作用，此外，下肢浮腫的患者必須消腫，營(yíng)養(yǎng)狀況要盡力改善。 “90%的神經(jīng)性足潰瘍可以通過保守治療而愈合”。處理神經(jīng)性足潰瘍的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變?cè)斐傻膲毫?，可以通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足壓力。根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來決定換藥的次數(shù)和局部用藥。對(duì)于一般臨床醫(yī)生而言，重要的是能夠識(shí)別不同原因所致的不同足潰瘍的特點(diǎn)，如神經(jīng)—缺血性潰瘍通常沒有大量滲出，因此不宜選用吸收性很強(qiáng)的敷料；如合并感染，滲出較多時(shí)，敷料選擇錯(cuò)誤可以使創(chuàng)面浸漬，病情惡化，引起嚴(yán)重的后果。對(duì)于難以治愈的足潰瘍，可采用些生物制劑或生長(zhǎng)因子類物質(zhì)，如血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)等，可用以治療神經(jīng)性足潰瘍，其促進(jìn)潰瘍愈合的能力。 “對(duì)與因嚴(yán)重下肢缺血導(dǎo)致的潰瘍可考慮行血管重建手術(shù)”，薛耀明說，血管置換、血管成形或血管旁路術(shù)等可能使部分患者避免截肢。已發(fā)壞疽且在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)者，則要給予有效的截肢，盡可能在膝以下截肢。截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面，對(duì)于血管阻塞不是非常嚴(yán)重或沒有手術(shù)指征者，可以采取內(nèi)科保守治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物，如凱時(shí)、川芎嗪，口服阿司匹林等。一些小的趾端的壞疽偶爾在控制感染后，會(huì)自行脫落，截肢手術(shù)后的患者，要給予康復(fù)治療，要幫助患者盡快利用假肢恢復(fù)行走，由于一側(cè)截肢后，另一側(cè)發(fā)生潰瘍或壞疽的可能性很大，因而必須對(duì)患者加強(qiáng)有關(guān)足保護(hù)的教育。 感染是導(dǎo)致病灶擴(kuò)大的主要原因，尤其是有骨髓炎和深部膿腫者，常需住院。這種情況下應(yīng)在血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上強(qiáng)化胰島素治療，使血糖達(dá)到或接近正常，同時(shí)加強(qiáng)抗炎和積極清創(chuàng)。表淺組織的感染與深部組織感染處理有所不同。原則上，應(yīng)在細(xì)菌培養(yǎng)的基礎(chǔ)上決定用藥。有時(shí)，感染為少見的不典型的細(xì)菌所致，要考慮在早期給予有效的抗菌治療的同時(shí)，給予局部的清創(chuàng)。對(duì)于表淺的感染，可以采取口服廣譜抗菌素，例如頭孢霉素加克林霉素，不應(yīng)單獨(dú)使用頭孢霉素或喹諾酮類藥物，因?yàn)檫@些藥物的抗菌譜并不包括厭氧菌和一些G+細(xì)菌?？肆置顾乜梢院芎玫剡M(jìn)入組織，包括很難透過的骨組織，口服治療可以持續(xù)數(shù)周，深部感染可以用上述相同的抗菌素，但是開始時(shí)應(yīng)從靜脈給藥，以后再口服維持用藥數(shù)周（最長(zhǎng)達(dá)12周）。在臨床的基礎(chǔ)上，結(jié)合X片來了解治療的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。“多數(shù)肢體的致殘是因?yàn)闆]有進(jìn)行上述有效的治療”。早篩查 早預(yù)防 “糖尿病足可防可治！”薛耀明說，通過加強(qiáng)對(duì)有危險(xiǎn)因素的足的預(yù)防性保護(hù)，這種截肢可以被避免或推遲，早期篩查對(duì)診斷和預(yù)防糖尿病足非常重要。 糖尿病發(fā)生足潰瘍高度危險(xiǎn)因素有周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)病變、周圍血管病變、以往有足潰瘍史、足畸形（如鷹爪足、Charcot足）、胼胝、失明或視力嚴(yán)重減退、合并腎臟病變特別是腎功能衰竭、獨(dú)立生活的老年人、糖尿病知識(shí)缺乏者和不能進(jìn)行有效的保護(hù)者等。定期對(duì)糖尿病患者進(jìn)行早期糖尿病足篩查，對(duì)防止足潰瘍及截肢的發(fā)生有重要意義。 10g尼龍絲檢查法、40g痛覺測(cè)定、振動(dòng)覺測(cè)定、皮膚溫度覺測(cè)定、泌汗功能檢測(cè)等，可早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者是否已存在保護(hù)性的足部神經(jīng)功能缺失。踝動(dòng)脈，肱動(dòng)脈血壓比值（ABI）是非常有價(jià)值的反映下肢血壓與血管狀態(tài)的指標(biāo)，正常值為1.0-1.4，＜0.9為輕度缺血的，0.5~0.7為中度缺血，＜0.5為重度缺血，重度缺血的患者容易發(fā)生下肢（趾）壞疽。這些檢查無創(chuàng)且可快速拿到結(jié)果，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)病變十分有益。 “要像愛惜自己的眼睛一樣愛惜自己的腳！”薛耀明主任給糖尿病患者提出了這樣的建議?！耙坏┍淮_診患有糖尿病，就應(yīng)開始預(yù)防潰瘍和截肢，每年應(yīng)到醫(yī)院做一次足部健康檢查，如果有并發(fā)癥，則應(yīng)每季度檢查一次，特別是有過足潰瘍和曾經(jīng)因糖尿病截肢的患者，應(yīng)1～3月檢查一次。平常應(yīng)保持健康的生活方式，積極控制血糖，加強(qiáng)對(duì)足部的護(hù)理，從生活的細(xì)節(jié)、小處入手，包括每天的洗腳、剪指甲、選鞋、選襪子等等。一旦出現(xiàn)下肢不適，切莫貽誤了治療?！?/a>2010年03月02日
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郭偉光主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 周圍血管病科 世界上大約有一億人以上患糖尿病。我國(guó)的糖尿病患病率增長(zhǎng)速度極快，10年前，全世界的糖尿病患者也僅有3000萬人左右，而現(xiàn)在，光中國(guó)的糖尿病患者據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)就大約有4000萬人以上，超過了歐洲與美國(guó)糖尿病人的總數(shù)。預(yù)計(jì)到2010年，我國(guó)糖尿病患者會(huì)達(dá)到6300萬人，將居世界首位。在發(fā)達(dá)國(guó)家糖尿病已被列為繼心血管疾病及腫瘤之后的第三大疾病。在西方國(guó)家，5%到10%的糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢，糖尿病足的危害，嚴(yán)重的足潰瘍使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，治療費(fèi)用高，治療時(shí)間長(zhǎng)，一旦截肢，導(dǎo)致病人殘疾。總之，糖尿病及其慢性并發(fā)癥對(duì)人類健康的危害是十分嚴(yán)重的，已引起全世界醫(yī)學(xué)界的高度重視。 糖尿病是一種慢性代謝性疾病，由于體內(nèi)的胰島素缺乏因而形成持續(xù)的血糖、血脂等代謝異常致人體組織器官的代謝異常繼而產(chǎn)生視網(wǎng)膜、腎臟、血管及神經(jīng)系統(tǒng)的病變、表現(xiàn)為失明、腎衰、肢體壞疽、多發(fā)性神經(jīng)炎等。我們要介紹的糖尿病足是由于下肢的神經(jīng)病變、動(dòng)脈血管病變及感染共同導(dǎo)致的一種疾病。我們都知道，腳是人體血管循環(huán)的末梢，病人由于糖尿病的關(guān)系，下肢血管出現(xiàn)硬化閉塞－打個(gè)比方就好象水管子生了銹一樣，所以血液循環(huán)很差，一旦破了一點(diǎn)之后就很難愈合，而且由于糖尿病病人的血液由于血糖高所以細(xì)菌特別容易容易繁殖，因而發(fā)生壞疽。再有糖尿病人的神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)可以沒有原因的直接出現(xiàn)足部潰瘍。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍時(shí)往往患者不知道疼痛，因此他們往往都沒有什么察覺，因此加重病情。舉個(gè)例子，身體健康的人如果腳上扎了東西肯定馬上就覺察到了，可是如果有神經(jīng)損害的糖尿病的患者腳上扎了圖釘可是卻一點(diǎn)感覺都沒有，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)是因?yàn)槟_已經(jīng)開始潰爛了。是不是說如果糖尿病患者好好的保護(hù)他們的腳，盡量不受到傷害，這樣就可以杜絕糖尿病足的發(fā)生呢？其實(shí)不是這樣的，這是大家的一個(gè)誤區(qū)，因?yàn)樘悄虿∽悴粌H僅指的是患者腳部開始出現(xiàn)潰爛等癥狀，同時(shí)還包括糖尿病患者開始出現(xiàn)腳麻、疼，走路沒跟等癥狀，有些時(shí)候是因?yàn)榧膊”旧淼难葑円彩巧聿挥杉?，但是我們?yīng)該知道糖尿病足的初步診斷常識(shí)，所以得了糖尿病之后我們更應(yīng)該時(shí)刻關(guān)注我們腳的健康。在這里我想借此機(jī)會(huì)提示一下患糖尿病的朋友，當(dāng)你感覺到如下不適的時(shí)候應(yīng)當(dāng)注意可能是糖尿病足的早期癥狀了：一是下肢皮溫下降足部發(fā)涼、足部下墜后發(fā)紫、二是足背中間有一條動(dòng)脈平時(shí)可觸及如果觸不到了或是搏動(dòng)弱了，就是動(dòng)脈狹窄了，血循環(huán)就不好了。三是足部發(fā)麻，感覺異常――包括燒灼感、蟻行感、加厚感等。四是足部皮膚干燥、脫屑、趾甲變厚，足趾的撬毛脫落。足趾有淤點(diǎn)淤斑、甚或壞疽。如果糖尿病人有以上情況那就可能有引起病足的危險(xiǎn)。因此除了保護(hù)足部以外還要注意以上幾方面。當(dāng)然如果不注意足部的保護(hù)，發(fā)生病足的可能性就更大了。在糖尿病足發(fā)展到最嚴(yán)重的情況下，就是頑顧性的潰瘍，劇烈疼痛、徹夜不眠、有的可以誘發(fā)心腦血管疾病、有的合并低蛋白血證、并發(fā)嚴(yán)重的感染、輕者截肢、嚴(yán)重者可以死亡。致殘，致死率是非常高的。一般什么樣的糖尿病患者容易合并糖尿病足病呢？糖尿病足的高危因素有以下幾點(diǎn)：1、糖尿病患者合并神經(jīng)病變，有感覺，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變。2、糖尿病患者合并周圍血管病變，比如有血管狹窄，堵塞。3、足有畸形。4、失明或視力減退者。5、合并腎臟病變，特別是慢性腎功能障礙者、6、老年人。7、糖尿病知識(shí)缺乏者。糖尿病足的具體表現(xiàn)為（1） 足部的一般表現(xiàn)：由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無汗；肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感；因肢端營(yíng)養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當(dāng)病人的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織發(fā)生勞損時(shí)，病人繼續(xù)行走易致骨關(guān)節(jié)及韌帶損傷，引起缺血病足發(fā)生。（2） 缺血的主要表現(xiàn)：常見皮膚營(yíng)養(yǎng)不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當(dāng)病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。（3） 糖尿病足潰瘍可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變?cè)诓∫蛏掀鹬饕饔?，血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動(dòng)脈波動(dòng)良好。并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：神經(jīng)性潰瘍（主要發(fā)生在足底）和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病。單純?nèi)毖碌淖銤儯瑹o神經(jīng)病變，則很少見?；旌闲偷纳窠?jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時(shí)有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變。神經(jīng)病變足背動(dòng)脈波動(dòng)消失。這類患者的足是涼的，可伴有休息時(shí)疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。那么如何來防治糖尿病足呢？首先應(yīng)以 預(yù)防為主:①注意足部皮膚的保護(hù)，避免擠壓外傷，鞋襪松緊適度。避免穿小擠的鞋。②每日用溫水洗腳避免燙腳，保持皮膚干凈。③腳癬要及時(shí)治療。④修剪趾甲要謹(jǐn)慎，勿傷皮肉。⑤有并發(fā)癥時(shí)必須應(yīng)用胰島素⑥發(fā)現(xiàn)足部發(fā)涼、感覺異常、間歇性跛行要及時(shí)看醫(yī)生。治療上有如下幾點(diǎn)：①除嚴(yán)格控制血糖，提高全身健康水平外，要消除一些已知血管病變的危險(xiǎn)因素，如治療高血壓，降低血脂，忌煙等。②應(yīng)用胰島素。③早期應(yīng)用抗菌素，改善血管及神經(jīng)的藥物。④在不同階段應(yīng)用內(nèi)服和外用的中醫(yī)中藥的應(yīng)用，對(duì)本病的治療有較好的療效。⑤盡早處理潰瘍和壞疽必要時(shí)切開引流。本文系郭偉光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年05月07日4589
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