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2019年10月11日
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張濤主治醫(yī)師 南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)面修復(fù)科 核心提示: 用手指輕觸腳背靠近腳踝處皮膚，尋找有無(wú)腳背動(dòng)脈搏動(dòng)及搏動(dòng)的強(qiáng)弱，可與正常人腳背部動(dòng)脈搏動(dòng)情況進(jìn)行比較。如摸不到或脈搏很細(xì)弱，表示腳背動(dòng)脈供血不足，這種情況常提示在腳背動(dòng)脈上端有大動(dòng)脈血管狹窄或梗阻。懷疑自己患有糖尿病，不想到醫(yī)院檢查怎么辦?其實(shí)很簡(jiǎn)單，我們只要好好的運(yùn)用生物的知識(shí)就可以解決，首先可以看看尿液中的糖分的濃度，使用化學(xué)試紙就可以測(cè)驗(yàn)出來(lái)了，這是最為簡(jiǎn)單的在家隨時(shí)就可以使用的自測(cè)方法，但是其他方法也還是有的，下面我們就來(lái)給大家詳細(xì)的說(shuō)說(shuō)吧! 1、用棉花捻成尖端狀，輕輕劃過(guò)腳背及腳底皮膚，看自己是否可以感覺(jué)到，如果沒(méi)有感覺(jué)則表示輕觸覺(jué)消失或減退;2019年09月19日985
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 外科 糖尿病足嚴(yán)重的后果是足潰瘍和截肢。我國(guó)糖尿病的發(fā)病率呈逐漸增加趨勢(shì)，約有12%～25%的糖尿病患者在病程進(jìn)展中可并發(fā)足部潰瘍。已經(jīng)證實(shí)大約有85%的糖尿病患者截肢之前都有足潰瘍。在所有外傷性下肢低位截肢中，有40%～60%是在糖尿病患者中發(fā)生的。糖尿病足高發(fā)病率與致殘率已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，患有糖尿病發(fā)生足部外傷、破潰的患者一定要盡早到醫(yī)院就診，早期治療有效避免截肢致殘。糖尿病足的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：1、有明確的糖尿病病史，或有血糖值高、尿糖陽(yáng)性、酮體陽(yáng)性等診斷糖尿病的生化檢測(cè)指標(biāo)。2、有肢體缺血性表現(xiàn)，發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛、間歇性跛行。皮色蒼白或紫紅，營(yíng)養(yǎng)障礙性改變、靜息痛。3、患肢足脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，甚至股腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。累及上肢者，可有尺、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失者。4、有足部潰瘍或壞疽，常繼發(fā)感染而呈濕性壞疽。嚴(yán)重者除局部紅、腫、熱、痛外，可有發(fā)熱、淡漠、食欲不振等全身中毒癥狀。5、足部有周圍神經(jīng)病變者，有痛覺(jué)、溫覺(jué)、觸覺(jué)減退或消失；皮膚及皮下組織萎縮等。6、多普勒超聲顯示肢端血管變細(xì)，血管彈性減低，血流量減少及流速減低造成缺血或壞疽。7、血管造影證實(shí)，血管腔狹窄或阻塞，并有臨床表現(xiàn)者。8、電生理檢查，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或肌電圖體感誘發(fā)電位異常改變者。9、X線檢查，骨質(zhì)疏松脫鈣，骨質(zhì)破壞，骨髓炎或關(guān)節(jié)病變，手足畸形及夏科關(guān)節(jié)等改變者。2019年08月16日2725
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陳金安副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 糖尿病患者在治療過(guò)程中，會(huì)遇到很多的問(wèn)題，有的問(wèn)題如果不重視可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果。大多數(shù)糖尿病患者往往容易忽視并發(fā)癥的一些早期癥狀，糖尿病足作為糖尿病的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可能造成截肢的后果，患者們你們重視了嗎？早期糖尿病足的表現(xiàn)有哪些呢？下肢麻、涼、痛，走路時(shí)腿痛，休息后緩解，足感覺(jué)減退，痛覺(jué)減弱，皮膚刺痛感，蟻?zhàn)吒?，足背?dòng)脈減弱或消失，足部皮膚干燥、皸裂、足尖蒼白，足趾發(fā)紺，足趾皮膚破潰，足趾皮溫低，足趾點(diǎn)狀壞死，這些都是早期糖尿病足的主要表現(xiàn)。有些糖尿病患者平時(shí)沒(méi)有注意到這些癥狀，出現(xiàn)癥狀后也沒(méi)有及時(shí)去醫(yī)院看病，直到足趾潰爛還是自己在家處置，錯(cuò)過(guò)了早期治療的好機(jī)會(huì)，最后造成截肢。有的糖尿病患者在治療的過(guò)程中，主治醫(yī)生并沒(méi)有為他們做足部檢查，最終造成對(duì)糖尿病足的漏診，這也是可能延誤糖尿病足治療的幾大原因之一。有的醫(yī)生只注意到患者血糖、血脂變化，心腦血管檢查，沒(méi)有進(jìn)行足部查體，觀察足部外觀，檢查足皮膚溫度，沒(méi)有做10g尼龍絲檢查，音叉半定量檢查，更沒(méi)有做下肢彩色超聲檢查，下肢神經(jīng)肌電檢查，錯(cuò)過(guò)了早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療的最佳機(jī)會(huì)，直到發(fā)展到足壞疽再診治難以保足了。最后，及時(shí)準(zhǔn)確的治療也很關(guān)鍵，有的糖尿病患者因?yàn)闆](méi)有得到及時(shí)，有效的治療，最終導(dǎo)致足部缺血加重，造成截肢的嚴(yán)重后果。病人長(zhǎng)期處于高血糖、高血脂狀態(tài)加速了下肢動(dòng)脈硬化和神經(jīng)病變，但是并沒(méi)有接受擴(kuò)血管，改善微循環(huán)，改善神經(jīng)代謝治療，動(dòng)脈閉塞后導(dǎo)致足部缺血加重，嚴(yán)重者會(huì)造成截肢。所以，糖尿病患者一旦被確診患上糖尿病足病，一定要及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療，切勿因?yàn)樽陨碓虻⒄`寶貴的治療時(shí)間。2019年05月21日1144
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李春亭副主任醫(yī)師 湖北省中醫(yī)院 血管外科 隨著糖尿病發(fā)病率越來(lái)越高，隨之而來(lái)的并發(fā)癥也越來(lái)越高，而糖尿病足就是其中之一，其可能導(dǎo)致的致殘（截肢），長(zhǎng)期的傷口不愈讓許多糖尿病人憂心忡忡，而糖尿病病人任何一個(gè)劃傷都會(huì)令其緊張。而真實(shí)的糖尿病足到底是什么樣的呢？一 什么是糖尿病足？WHO（世界衛(wèi)生組織）的定義是：糖尿病患者與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。糖尿病足應(yīng)當(dāng)具備幾個(gè)要素：第一是糖尿病患者，第二是應(yīng)當(dāng)有足部組織營(yíng)養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變；三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。沒(méi)有組織缺損的足可以是“高危足”。感染不是必須的，但是大多數(shù)都會(huì)有感染，尤其是缺血情況下極易感染。二 糖尿病足有哪些癥狀？糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。如有神經(jīng)病變，植物神經(jīng)病變：足部皮膚出汗減少，皮膚干裂破損，易引起感染；感覺(jué)神經(jīng)病變：感覺(jué)減退或缺乏，微小病變不能及時(shí)治療，導(dǎo)致傷口迅速擴(kuò)展；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：足畸形、肌肉萎縮。如有下肢血管病變就會(huì)引起下肢缺血，如間歇性跛行，皮膚發(fā)涼，肌肉萎縮，足部出現(xiàn)潰瘍，靜息痛，壞疽等表現(xiàn)。三 糖尿病的病人如何自我判斷是否存在糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)呢？1. 首先判斷足部的皮膚是否有變化，是否皮膚干燥，脫屑，有胼胝（雞眼），足趾形態(tài)是否有變化（如足趾下垂等）；走路的時(shí)候是不是洗腳的時(shí)候先用水試一試水溫，再用腳試一試水溫，體會(huì)一下兩者的區(qū)別，如果感覺(jué)有異常，可能存在周圍神經(jīng)病變。（錘狀趾）皮膚干燥，干裂2. 用手摸一摸自己的足背動(dòng)脈，和脛后動(dòng)脈，看看是否有搏動(dòng)。足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈的位置3. 如果出現(xiàn)皮膚紅腫，溫度增高，破損，可能出現(xiàn)了感染，馬上到醫(yī)院就診。 皮膚紅腫，潰瘍4. 時(shí)刻關(guān)注足部潰瘍的好發(fā)部位。四 糖尿病足如何治療？如果治療得當(dāng)，大部分的糖尿病足預(yù)后都還是比較好的。根據(jù)糖尿病足的類型和發(fā)病原因，需要有針對(duì)性的治療。如果存在糖尿病血管病變的，需要根據(jù)肢體血管缺血程度，制定相應(yīng)的治療方案，如使用藥物，通過(guò)微創(chuàng)腔內(nèi)治療將血管打通，或通過(guò)手術(shù)重建等。如果存在神經(jīng)病變，要使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物。對(duì)于創(chuàng)面的處理，根據(jù)創(chuàng)面的大小，深度，感染，缺血嚴(yán)重程度選用不同的敷料，生物材料，外用藥物，還包括進(jìn)行手術(shù)植皮，皮瓣移植等等。當(dāng)然，還有最基礎(chǔ)的治療，如控制血壓，血糖，血脂等等?？傊?，糖尿病足的治療是針對(duì)足部病變的全身性的綜合治療。五 中醫(yī)藥在糖尿病足方面有什么特色方法嗎？從臨床表現(xiàn)來(lái)看，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)根據(jù)糖尿病足有可致肢端壞疽的特點(diǎn)，一般把糖尿病足歸為“脫疽”、“脫癰”范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病足的治療以保肢護(hù)腿為核心觀念，強(qiáng)調(diào)全身和局部相結(jié)合，內(nèi)科外科相結(jié)合，多方位，多手段的結(jié)合。特別是在外治法上，對(duì)于局部創(chuàng)面的處理上有著非常豐富的手段。中醫(yī)外科治療方法大致分為：手術(shù)清創(chuàng)（包括清筋術(shù)，蠶食法等）、中藥化腐清瘡術(shù)、中藥泡洗、熏洗，中藥敷貼等。外治法所采用的劑型，有外洗劑、熏洗劑、濕敷劑、膏劑、散劑及酊劑等，根據(jù)臨床表現(xiàn)，來(lái)選擇不同的藥物和劑型?？偟膩?lái)說(shuō)，中醫(yī)對(duì)創(chuàng)面的處理采取的是手術(shù)清創(chuàng)與外用藥物相結(jié)合的方法。外用中藥中大多含有抗菌及祛腐，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的藥物，可控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；如在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，分泌物多時(shí)可用洗劑、散劑，分泌物少則用膏劑，肉芽新鮮時(shí)，可使用油劑等等。本文系李春亭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月14日3615
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馮紅主任醫(yī)師 石家莊市第二醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合糖尿病科 石家莊市第二醫(yī)院 主任醫(yī)師 教授 馮紅糖尿病有一種并發(fā)癥叫“糖尿病足”。說(shuō)到“糖尿病足”，首先映入大家眼簾的也許就是“爛腳”、“足潰瘍”、“截肢”等可怕的畫面。今天，我寫這篇文章，目的就是告訴大家“糖尿病足”并不可怕，只要早期檢查，“糖尿病足”是可以預(yù)防的?！靖拍睢刻悄虿∽闶侵概c下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和/或深層組織破壞。輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥、發(fā)涼、胼胝（高危足）；重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疸等。糖尿病足早期檢查包括病史詢問(wèn)，體格檢查，相關(guān)神經(jīng)、血管檢查等方面的病情評(píng)估。一、病史詢問(wèn)1、了解患者患病持續(xù)的時(shí)間、治療方式及其并發(fā)癥情況。2、如已有潰瘍病發(fā)生，還要了解潰瘍的原因、持續(xù)時(shí)間、程度和進(jìn)展情況。二、體格檢查1、重點(diǎn)注意潰瘍面的外觀、范圍、深度、溫度、氣味，確定腳有無(wú)畸形、浮腫、軟組織感染或骨髓炎等。2、檢查患者對(duì)側(cè)肢體情況。3、檢查鞋襪是否合適。三、相關(guān)神經(jīng)和血管檢查（一）下肢神經(jīng)感覺(jué)檢查/篩查目的：了解患者是否仍存在保護(hù)性的神經(jīng)感覺(jué)。1、觸覺(jué)：尼龍絲法：用一根特制的10克尼龍絲，一頭接觸于患者的大腳趾、腳跟和前腳底外側(cè)，用手按住尼龍絲的另一頭，并輕輕施壓，正好使尼龍絲彎曲。結(jié)果判定：患者腳底、腳趾能感覺(jué)到尼龍絲則為正常，否則為不正常。2、震動(dòng)覺(jué)：128H2音叉法：要進(jìn)行雙側(cè)檢查。同一部位重復(fù)兩次，并增加一次靜止音叉檢查?；颊呷“肱P位，暴露雙足，將音叉放在患者手部（或肘部、前額），讓患者體會(huì)正常振動(dòng)的感覺(jué)。敲擊音叉使其振動(dòng)，將音叉柄部放在母趾遠(yuǎn)端第一關(guān)節(jié)突起上方；同時(shí)囑患者閉眼，詢問(wèn)患者有無(wú)振動(dòng)感覺(jué)，并說(shuō)出振動(dòng)覺(jué)消失的時(shí)間，從而判斷出振動(dòng)感覺(jué)持續(xù)時(shí)間。結(jié)果判定：（1）振動(dòng)覺(jué)正常。能感到振動(dòng)，能正確回答三次檢查中至少二次。（2）振動(dòng)覺(jué)減退。能正確回答三次檢查中的一次。（3）振動(dòng)覺(jué)缺失。完全無(wú)振動(dòng)感，三次皆回答錯(cuò)誤。3、痛覺(jué)：大頭針輕刺足底第1、3、5趾腹部及跖底皮膚，詢問(wèn)有無(wú)疼痛及疼痛程度。4、溫度覺(jué)：分別用盛冷水（5-10℃）和熱水（40-45℃）的玻璃試管接觸皮膚，囑患者報(bào)告“冷”、“熱”。5、踝反射：患者足放置在平面上，足背屈30°-45°，用叩診錘輕敲患者的跟腱，以造成踝反射。結(jié)果判定：輕叩即出現(xiàn)足趾下彈反射為正常。6、感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)：通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)定量檢測(cè)儀的微處理器控制和神經(jīng)選擇性刺激，在皮膚部位進(jìn)行快速、無(wú)痛、定量分析，判斷無(wú)痛電流感覺(jué)閾值、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)閾值和功能完整性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并量化早期糖尿病周圍神經(jīng)病變。（二）足底壓力測(cè)定通過(guò)比利時(shí)足底壓力步態(tài)分析系統(tǒng)，讓患者站在有多點(diǎn)壓力觸感器的平板上通過(guò)掃描成像、計(jì)算機(jī)分析測(cè)定腳不同部位的壓力，了解患者是否存在腳部壓力異常和足底異常壓力的分布區(qū)。（三）周圍血管檢查1、手觸法：用手觸膜腳背或脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)，搏動(dòng)消失提示有嚴(yán)重大血管病變。2、血管超聲檢查：明確血管有無(wú)狹窄或閉塞。3、經(jīng)皮氧分壓測(cè)定：通過(guò)經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)儀，無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)從毛細(xì)血管血流中溢出的局部氧氣壓力，了解組織細(xì)胞的微血管狀態(tài)、實(shí)際氧供應(yīng)量以及大循環(huán)情況，判斷下肢動(dòng)脈、毛細(xì)血管的缺血缺氧情況。4、外周血管病變?cè)u(píng)估：通過(guò)法國(guó)ATYS外周血管工作站，使用多普勒方式測(cè)量肢體動(dòng)脈壓，得出踝動(dòng)脈/肱動(dòng)脈收縮壓比值(踝/肱比值) ，評(píng)估動(dòng)、靜脈血流情況，從而直接或間接的評(píng)估并檢查潛在的深部靜脈栓塞、靜脈瓣膜功能不全、血管阻塞的嚴(yán)重程度，達(dá)到早期判斷糖尿病周圍血管病變病情程度的目的。結(jié)果判定：踝/肱比值正常人為1～1.4，＜0.9提示下肢有輕度供血不足，0.5～0.7可有間歇性跛行，0.3～0.5可有缺血性休息痛，＜0.3可發(fā)生肢體缺血性壞死?！局R(shí)拓展】糖尿病足的三級(jí)預(yù)防糖尿病足的預(yù)防應(yīng)該從低?；颊唛_(kāi)始，中、高?；颊邽橹攸c(diǎn)預(yù)防對(duì)象。一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)低?；颊撸ㄟ^(guò)嚴(yán)格控制血糖、藥物療法、健康教育、控制吸煙飲酒等方法，達(dá)到預(yù)防糖尿病足的目的。二級(jí)預(yù)防針對(duì)正在發(fā)生足潰瘍的中?；颊?，加強(qiáng)傷口處理。三級(jí)預(yù)防針對(duì)中、高危患者，嚴(yán)格控制代謝、科學(xué)運(yùn)動(dòng)足部、促進(jìn)傷口愈合、避免足部負(fù)荷、對(duì)壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)、合理使用擴(kuò)血管藥物等，防止足潰瘍發(fā)展，降低截肢率、死亡率。2015年11月24日2978
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潘琦主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 內(nèi)分泌科 從希伯克拉底和黃帝內(nèi)經(jīng)時(shí)代算起，物理診斷學(xué)已有兩千余年的歷史。隨著科學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)，各種現(xiàn)代醫(yī)療診斷儀器日益增多，傳統(tǒng)的物理診斷手段似乎已經(jīng)風(fēng)光不再，并由此導(dǎo)致部分醫(yī)生對(duì)儀器檢測(cè)的依戀。然而，我們常用的視、觸、叩、聽(tīng)等物理診斷方法，是人類千百年來(lái)在疾病的診斷和防治過(guò)程中形成的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其主旨是通過(guò)醫(yī)生的感官發(fā)現(xiàn)患者的病理改變并作出診斷，是構(gòu)建診斷大廈的基石。如果不進(jìn)行系統(tǒng)的物理診斷，往往會(huì)導(dǎo)致疾病的漏診或誤診，同時(shí)也會(huì)大大增加社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 糖尿病是嚴(yán)重影響人民健康并會(huì)危及生命的一種常見(jiàn)病。糖尿病足是糖尿病最主要的慢性致殘性并發(fā)癥，根據(jù)目前的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)在糖尿病患者中有15%的患者會(huì)發(fā)生足潰瘍，如果發(fā)生截肢，哪怕繼續(xù)給予規(guī)律的糖尿病治療，這類患者的5年生存率也僅有44%。周圍神經(jīng)病變和血管病變是引起糖尿病足的根本原因，如果在這些病變?cè)缙谶M(jìn)行病因識(shí)別和治療可以有效的減少截肢的發(fā)生。減少糖尿病患者截肢率的關(guān)鍵之一是：內(nèi)科醫(yī)生脫掉患者的鞋襪，認(rèn)真檢查雙足。 病例一：李某，女性，56歲。主訴：糖尿病6年，對(duì)稱性雙下肢麻木刺痛兩年，加重3月。平素口服降糖藥物治療，血糖控制不佳。兩年前出現(xiàn)對(duì)稱性雙下肢刺痛、麻木，未予重視，上述癥狀逐漸加重。近3個(gè)月來(lái)，雙下肢刺痛，入夜尤甚，雙下肢麻木，行走如踩棉墊，以致走路不穩(wěn)，伴有消瘦、乏力、肢冷。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖(FPG)10.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖(2hPG)14.1mmol/L，糖化血紅蛋白9.4%。 對(duì)于這樣的病人，很多醫(yī)生更關(guān)心如何把患者的血糖降下來(lái)，有條件的醫(yī)院可以做一下肌電圖檢查印證糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷。事實(shí)上一套全面的體檢就可以省掉肌電圖的費(fèi)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)病程超過(guò)10年的糖尿病患者,70%合并有糖尿病神經(jīng)病變。神經(jīng)病變是已被證實(shí)是足損傷的危險(xiǎn)因素，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō),及時(shí)地發(fā)現(xiàn)是否合并神經(jīng)病變是很重要的，如果能在神經(jīng)病變?cè)缙诮o予診斷及治療，可以避免糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。因此對(duì)于這類病人除了進(jìn)行常規(guī)病史詢問(wèn)以外，必須進(jìn)行仔細(xì)的足部神經(jīng)系統(tǒng)檢查。檢查包括：⑴望診：皮膚的顏色有無(wú)蒼白或潮紅、有無(wú)干燥、皸裂及合并皮癬、胼胝體，肌肉有無(wú)萎縮，關(guān)節(jié)有無(wú)外翻或突出。⑵觸診: 5.07/10克Semmes Weinstein單尼龍絲測(cè)定感覺(jué)檢查是目前國(guó)際通用的評(píng)價(jià)足感覺(jué)的手段,即用10克尼龍絲以一定的壓力觸壓足部,判斷接觸部位有無(wú)感覺(jué),是一種簡(jiǎn)單而又便宜的感覺(jué)檢測(cè)方法。如果糖尿病患者不能感到這個(gè)壓力，應(yīng)被視為保護(hù)性感覺(jué)喪失,須及時(shí)給予預(yù)防性治療。振動(dòng)覺(jué)檢查：將128Hz音叉放在足部骨性突起部位，判斷患者有無(wú)感覺(jué)。一些前瞻性研究表明，振動(dòng)覺(jué)降低預(yù)示著潰瘍將要發(fā)生。皮膚溫度檢查：定性測(cè)定很簡(jiǎn)單，如放杯溫?zé)崴?，將音叉或一根不銹鋼小棍置于水中，取出后置于患者皮膚部位的皮膚讓其感覺(jué)，同時(shí)與測(cè)試者的感覺(jué)作比較。辨別度檢查：用一根細(xì)針進(jìn)行檢查觀察患者的位置辨別程度，注意避免扎傷皮膚。⑶叩診：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲并外展，檢查者把持患者足尖并使稍背屈，用叩診錘叩擊跟腱。另一種方法是患者跪于椅子上，兩足懸空，檢查者用左手把持使足輕度背屈而叩擊跟腱，或坐位兩足懸垂，使患者足輕度背屈而叩擊跟腱，這些方法優(yōu)點(diǎn)是肌肉容易檢弛，有利于反射的引出。糖尿病周圍神經(jīng)病變患者通常表現(xiàn)為踝反射的減退或消失。 病例二：張某某，男，71歲,糖尿病病史13年,高血壓25年,血糖控制欠佳，血壓波動(dòng)在140-150/70-90mmHg。09年11月,逐漸出現(xiàn)雙下肢發(fā)涼,冬季加重，活動(dòng)后下肢疼痛。2012年2月右下肢疼痛加重，夜間明顯，與活動(dòng)無(wú)關(guān)。 門診醫(yī)生也考慮到患者是糖尿病下肢血管病變，建議他做血管超聲、CT或磁共振等檢查明確，誠(chéng)然這些檢查能提供更可靠結(jié)果，但是花費(fèi)大，且大范圍的血管檢查，浪費(fèi)了影像科室的檢查資源。如果結(jié)合簡(jiǎn)單的物理診斷技術(shù)就可以判斷下肢缺血的程度并有利于指導(dǎo)下一步檢查。⑴望診：對(duì)于考慮下肢動(dòng)脈缺血的患者可以進(jìn)行下肢體位試驗(yàn)，將患者的雙足在抬高下肢30-60秒鐘后如果出現(xiàn)皮膚明顯蒼白，肢體下垂后可見(jiàn)中部呈紫紅色。如果靜脈充盈時(shí)間(足部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)紅潤(rùn)的時(shí)間)在15秒以上，說(shuō)明該下肢供血明顯不足。⑵觸診：下肢動(dòng)脈觸診可在股動(dòng)脈、腘窩及足背處觸診股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)是否存在并可以大致了解血管狹窄發(fā)生的部位。糖尿病與非糖尿病患者相比，下肢動(dòng)脈病變位于更遠(yuǎn)端、有更高的截肢率和致死率，所以檢測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)顯得更為重要。足背動(dòng)脈位于內(nèi)、外踝背側(cè)連線上，拇長(zhǎng)伸肌腱與趾長(zhǎng)伸肌腱之間，易觸及，這種觸診無(wú)任何花費(fèi)，對(duì)發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢動(dòng)脈病變有一定的意義。一項(xiàng)研究總結(jié)了10年期間4675例2型糖尿病患者進(jìn)行了足背動(dòng)脈的觸診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)異常者為1164例，占24.9％。另一方面通過(guò)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況可以了解全身動(dòng)脈硬化的程度，有下肢動(dòng)脈搏動(dòng)異常的患者有更高的心腦血管病變的危險(xiǎn)性。文獻(xiàn)報(bào)道，有周圍動(dòng)脈病變并需要接受手術(shù)治療的患者在接受冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率高達(dá)90％，其中28％的患者為嚴(yán)重的三支病變。下肢動(dòng)脈病變隨著年齡的增加，病程的延長(zhǎng)而發(fā)病率增高。70歲以上和病程超過(guò)20 年的糖尿病患者中將近一半有足背動(dòng)脈觸診異常，病程10 年以后異常率明顯增加，20 年以后幾乎高達(dá)一半的患者有足背動(dòng)脈的異常，所以對(duì)于病程10 年以上的糖尿病患者應(yīng)該給予高度的關(guān)注大血管病變的危險(xiǎn)性。在糖尿病的臨床工作中，應(yīng)該重視對(duì)下肢動(dòng)脈的檢查，指南建議成年糖尿病患者都應(yīng)當(dāng)每年至少進(jìn)行1次全面細(xì)致的足部檢查。如果發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈博動(dòng)減弱甚而消失者，需給予及時(shí)的指導(dǎo)與處理，避免這些患者發(fā)生足部潰瘍，同時(shí)加強(qiáng)抗動(dòng)脈粥樣硬化治療減少心腦血管事件的發(fā)生。 隨著醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，各種先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)診斷和影像技術(shù)不斷問(wèn)世，極大提高了診斷水平。但從循證醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，臨床運(yùn)用輔助診斷技術(shù)仍有很大的隨意性。過(guò)度應(yīng)用輔助檢查必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，不僅增加患者負(fù)擔(dān)，而且對(duì)醫(yī)療事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展也極為不利。糖尿病醫(yī)生應(yīng)牢固掌握循證物理診斷學(xué)思想，無(wú)論病情復(fù)雜還是簡(jiǎn)單，病史和體征都是診斷的第一步。多數(shù)常見(jiàn)病通過(guò)簡(jiǎn)單的問(wèn)病史和體檢即可診斷，并不一定需要進(jìn)行昂貴的檢查。對(duì)于復(fù)雜疑難的疾病，病史和體檢即便不能確定診斷，也可幫助臨床醫(yī)師形成對(duì)診斷的初步印象，并縮小鑒別診斷范圍。在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查，往往可以收到事半功倍的效果。2013年02月22日3199
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李連喜主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 糖尿病足是指糖尿病患者由于并發(fā)下肢神經(jīng)病變及不同程度周圍血管病變而導(dǎo)致的足部感染、足部潰瘍和/或深部組織破壞。糖尿病足的發(fā)生主要與糖尿病下肢血管病變、周圍神經(jīng)病變、足部感染及損傷有關(guān)。糖尿病足是糖尿病患者最為嚴(yán)重、花費(fèi)最大的慢性并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，有的患者甚至因此而截肢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，40％－70％的下肢截肢與糖尿病有關(guān)，換句話說(shuō)，每30秒鐘就有一個(gè)下肢截肢是由于糖尿病而發(fā)生的。值得慶幸的是，49％－85％的截肢是可以預(yù)防的，因此早期預(yù)防糖尿病足意義重大。那么，在日常生活中糖尿病患者如何早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防糖尿病足以減少足部壞死甚至截肢的嚴(yán)重后果呢？除了良好的血糖、血壓、血脂等糖尿病足危險(xiǎn)因素控制外，關(guān)鍵是要做到以下幾點(diǎn)：一．早期識(shí)別高危足所謂高危足是指將來(lái)有極大幾率可能發(fā)生糖尿病足的一些特征性表現(xiàn)。因此早期識(shí)別出糖尿病高危足并加以警惕便可以減少糖尿病足發(fā)生的可能性。那么，如何早期識(shí)別糖尿病高危足呢？一般說(shuō)來(lái)，下列糖尿病患者容易發(fā)生糖尿病足：1. 并發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變，特別是下肢神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢感覺(jué)遲鈍或消失的患者。由于缺乏神經(jīng)的條件反射保護(hù)，容易造成各種足部損傷從而誘發(fā)糖尿病足。2. 并發(fā)糖尿病周圍血管病變，特別是糖尿病下肢血管病變導(dǎo)致下肢動(dòng)脈狹窄甚至閉塞的患者。由于血管狹窄或閉塞因此容易造成足部缺血而誘發(fā)糖尿病足。3. 并發(fā)糖尿病其他慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病尤其是透析患者、糖尿病視網(wǎng)膜病變尤其是造成視力障礙的患者。此類患者糖尿病足發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。4. 吸煙的糖尿病患者，吸煙容易造成糖尿病大血管損傷，加重足部缺血而出現(xiàn)糖尿病足。5. 足部有畸形、胼胝（老繭）的患者。此類患者更加容易因鞋襪穿著不當(dāng)?shù)仍斐勺悴繐p傷。6. 以前進(jìn)行過(guò)截肢手術(shù)或有過(guò)足部潰瘍史的患者。此類患者再次發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。7. 血糖控制差的糖尿病患者。此類患者由于血糖控制差，更加容易造成各種糖尿病慢性并發(fā)癥包括糖尿病足的發(fā)生。二．定期進(jìn)行足部尤其是高危足的檢查為了預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，所有糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次足的檢查，具有糖尿病足危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)該檢查得更加頻繁，根據(jù)具體情況，可以每l-6個(gè)月檢查一次。切記，沒(méi)有足部癥狀并不意味著足是健康的，切勿等到足部出現(xiàn)明顯癥狀如出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍時(shí)才想到進(jìn)行足部檢查。全面的足部檢查包括：1.詳細(xì)的病史詢問(wèn)。包括既往是否發(fā)生過(guò)足部潰瘍甚至截肢，是否有不好的生活習(xí)慣如赤腳走路、熱水泡腳等。2.糖尿病神經(jīng)病變檢查。包括詢問(wèn)患者是否有神經(jīng)病變的癥狀如下肢麻木、針刺樣感覺(jué)、疼痛等，可以用相應(yīng)的器械檢查足的壓力覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、定位覺(jué)、觸覺(jué)、痛覺(jué)以及跟腱反射等以判斷有無(wú)神經(jīng)病變的存在。另外，四肢肌電圖的檢查可以進(jìn)一步明確是否存在糖尿病神經(jīng)病變。3.糖尿病大血管病變檢查。詢問(wèn)患者是否有雙下肢靜息痛、間歇性跛行等下肢缺血癥狀，觸摸患者足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)是否減弱甚至消失等，器械檢查可以根據(jù)患者病情選擇踝肱動(dòng)脈壓比（ABI）、血管B 超、磁共振血管顯像（MRA）、CT血管顯像（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等以了解患者血管狀態(tài)，血管是否存在狹窄、閉塞等。4.足部皮膚及關(guān)節(jié)檢查。體檢時(shí)需要對(duì)皮膚溫度、顏色、潰瘍、胼胝、開(kāi)裂等進(jìn)行仔細(xì)檢查，尋找是否存在不易發(fā)現(xiàn)的足部創(chuàng)傷等。仔細(xì)檢查足部是否存在關(guān)節(jié)畸形如鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起等。5.鞋襪的檢查。除了足部檢查外，鞋襪的檢查也十分重要，通過(guò)檢查可以發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)從而避免足的損傷。鞋襪檢查包括鞋襪里面和外面的檢查，應(yīng)該仔細(xì)檢查患者所穿鞋襪的大小、質(zhì)地、硬度、松緊程度等，對(duì)不適合穿著的鞋襪要及時(shí)更換。三．選擇合適的鞋襪選擇鞋襪不當(dāng)易引起腳部畸形、增加潰瘍，是造成足部潰瘍的主要原因之一，因此日常生活中糖尿病患者應(yīng)穿用合適的鞋襪。1. 應(yīng)該選擇柔軟舒適的布鞋、軟皮鞋和運(yùn)動(dòng)鞋，不要選用硬皮鞋、塑料鞋；2.鞋的內(nèi)部應(yīng)比足大l-2cm，鞋內(nèi)部的寬度應(yīng)與跖趾關(guān)節(jié)處足的寬度一致，高度應(yīng)使足趾有一定空間，應(yīng)使腳趾能夠伸直；3.買鞋時(shí)間最好選擇在下午或晚上，因?yàn)榻?jīng)過(guò)一天的活動(dòng)，雙腳會(huì)有一定的腫脹，要兩只腳穿著襪子同時(shí)試穿；4. 穿鞋前要檢查鞋里是否存在粗糙的接縫或異物；5. 如果存在足部畸形或足部受壓的表現(xiàn)如充血等，患者應(yīng)到制鞋處制作特殊的鞋子包括鞋墊和矯形器。6.對(duì)于襪子的選擇應(yīng)該穿松緊適中、內(nèi)無(wú)接縫的棉襪；襪子應(yīng)該柔軟、合腳、透氣性好，吸水性好；不要穿縫補(bǔ)過(guò)的襪子和襪口過(guò)緊的襪子以免磨破足趾、影響足部血流。四. 日常生活中的注意要點(diǎn)糖尿病患者尤其是高危足的患者在日常生活中要注意以下幾點(diǎn)：1.不要吸煙，已經(jīng)吸煙者一定要戒煙。已有研究證實(shí)，吸煙是糖尿病血管病變發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者比不吸煙者更加容易發(fā)生糖尿病足，因此一定要戒除。2.每天進(jìn)行足的自我檢查。除了定期到醫(yī)院進(jìn)行足部檢查外，糖尿病患者還應(yīng)該每天進(jìn)行足的自我檢查，可在清潔足部后觀察雙足包括足底有無(wú)紅腫、水皰、傷口、裂口以及其他創(chuàng)傷等，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足的隱患，及早到醫(yī)院診治，避免病情加重。3.避免足部燙傷、保持足部潤(rùn)滑。由于糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致感覺(jué)遲鈍，糖尿病患者對(duì)溫度的感覺(jué)不敏感，容易造成燙傷從而誘發(fā)糖尿病足的發(fā)生，因此冬天腳部取暖時(shí)避免使用熱水袋、熱水壺等。洗腳時(shí)水溫要適中，一般不要超過(guò)37度，洗之前可以簡(jiǎn)單地用手或肘測(cè)試水溫，如果用溫度計(jì)則更好；洗腳時(shí)間不宜太長(zhǎng)，10分鐘左右即可；洗腳后應(yīng)用干凈、柔軟、吸水性好的毛巾將腳輕輕擦干，趾間縫處也要輕柔擦干，忌用毛質(zhì)粗硬的毛巾以免損傷足；毛巾最好為白色，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有血跡或者膿跡。糖尿病患者由于泌汗神經(jīng)損傷致出汗減少，容易導(dǎo)致足部皮膚干燥，從而造成足部皸裂，并可進(jìn)一步形成潰瘍，繼發(fā)感染?？梢栽谇鍧嶋p腳后使用適當(dāng)?shù)臐?rùn)滑劑或乳膏以保持足部皮膚潤(rùn)滑，但不要在腳趾間應(yīng)用。4.正確處理雞眼、老繭及足癬。不要自行用剪刀或在浴室里處理雞眼及老繭，也不要用化學(xué)藥物、強(qiáng)的腐蝕液治療，應(yīng)去醫(yī)院找專業(yè)人員處理。如果有足癬要及時(shí)治療，以免足癬誘發(fā)足部感染。5.正確修剪趾甲。趾甲不要剪得過(guò)深或過(guò)短，否則易引起甲溝炎；應(yīng)橫剪趾甲，不要將趾甲的邊緣修成圓形或有角度，否則容易損傷甲溝皮膚，造成感染。6. 戒除不良的穿鞋習(xí)慣，避免赤足在室內(nèi)外行走或赤足穿鞋，減少足損傷的發(fā)生。2011年01月08日8472
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