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李可心副主任醫(yī)師 吉林省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病二科 今天在出門診看了6位糖尿病足患者，其中三位家屬出門后第一時(shí)間用手機(jī)百度搜索糖尿病足能活多長時(shí)間？今天就這個(gè)問題咱們探討一下，第一、首先搜索一些數(shù)據(jù)，據(jù)2014年國際流行病學(xué)研究報(bào)道，糖尿病患者一生發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25％，每年有2％～3％會發(fā)生足部潰瘍，在非外傷截肢患者中，每年糖尿病足截肢患者在50％以上，5年的病死率達(dá)43％-55％，比一些腫瘤患者死亡率都高。第二、了解糖尿病足的“三高”l?高發(fā)病率及復(fù)發(fā)率：我國50歲以上糖尿病患者中，糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)8.1%，年復(fù)發(fā)率達(dá)31%l?高截肢率：全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢。l?高死亡率：年死亡率達(dá)11%，截肢后高達(dá)22%第三、不同糖尿病足的癥狀、病變程度，患者的生存周期是不同的。糖尿病足也有輕重之分，而且不僅只看足部局部爛到多深，壞疽到哪里，也要評估局部血運(yùn)情況，壓力異常情況，還要評估全身狀態(tài)，包括病史，年齡，煙酒嗜好，合并癥及并發(fā)癥多少等等，糖尿病病程時(shí)間長，血糖控制不佳，嚴(yán)重?zé)熅剖群?，并發(fā)癥合并癥多，那預(yù)期壽命肯定大大折扣。當(dāng)然，糖尿病患者確診糖尿病足后，只要患者積極配合醫(yī)生的治療方案治療，就是依從性好，就是聽從?？漆t(yī)生的話，也能延長壽命。相當(dāng)多的早期糖尿病足患者長期存活完全是有可能的。1、未出現(xiàn)潰瘍：若糖尿病足發(fā)生時(shí)間較短，患者還未出現(xiàn)足部潰瘍，聽從專業(yè)醫(yī)生建議，及時(shí)針對糖尿病進(jìn)行藥物治療，并注意控制飲食，即可起到較好的效果，一般不會影響患者的預(yù)期壽命。2、出現(xiàn)潰瘍但未并發(fā)壞疽：糖尿病周圍神經(jīng)病變及血管病變可導(dǎo)致足部潰瘍的發(fā)生，還可能造成局部感染。聽從專業(yè)醫(yī)生建議，在潰瘍發(fā)生早期及時(shí)用敷料包扎并定期換藥，可在很大程度上降低感染風(fēng)險(xiǎn)，通常不會影響預(yù)期壽命。3、并發(fā)壞疽但無全身感染：并發(fā)壞疽說明糖尿病足已相對較重，提示可能已經(jīng)出現(xiàn)感染或有較大感染風(fēng)險(xiǎn)。聽從專業(yè)醫(yī)生建議，為避免截肢或引起更大范圍的感染，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療，并視情況選用抗生素及止痛藥，一般也不會影響預(yù)期壽命。若必須進(jìn)行截肢手術(shù)，且術(shù)后效果較好，患者生存期較長。4、壞疽合并全身感染：局部感染可以引起菌血癥、毒血癥、膿毒血癥甚至中毒性休克，進(jìn)而危及患者的生命。在這種情況下，及時(shí)尋找專業(yè)醫(yī)生，給予合理治療后能延緩壽命。5、全身并發(fā)癥嚴(yán)重，合并腎衰，心衰，肝臟衰竭等多臟器損害的，生存期相當(dāng)短。因此，當(dāng)出現(xiàn)糖尿病足時(shí)，患者應(yīng)積極進(jìn)行治療，盡可能早地控制住疾病的進(jìn)展。生命存活時(shí)間很多時(shí)候掌握在自己及家人手中。?溫馨提示藥物己酮可可堿可以改善糖尿病足下肢動(dòng)脈血管病變1.?增加紅細(xì)胞的變形能力，增加血液流動(dòng)性2.?促進(jìn)前列腺素的釋放，擴(kuò)張血管3.?降低中性粒細(xì)胞的粘附和聚集能力，抑制炎癥遞質(zhì)和黏附因子的產(chǎn)生和聚集，產(chǎn)生抗炎的作用4.?抑制血小板粘附與凝聚，抑制血栓形成多個(gè)指南推薦使用使用時(shí)聽從專業(yè)醫(yī)生建議???2022年11月28日
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2022年11月10日277
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王愛萍主任醫(yī)師 中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 糖尿病足中心 摘要一名患有糖尿病和終末期腎功能衰竭的74歲男性因多趾壞疽和右腳足跟潰瘍以及慢性肢體威脅性缺血需要血運(yùn)重建。然而，作為膝下常見靶點(diǎn)的脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈出現(xiàn)阻塞或鈣化，被認(rèn)為是不合適的旁路靶點(diǎn)。取而代之的是，沿著脛后動(dòng)脈區(qū)域發(fā)展了一條側(cè)支動(dòng)脈，并用這條動(dòng)脈進(jìn)行了搭橋手術(shù)。這是一個(gè)案例報(bào)告，顯示了在遠(yuǎn)端腘下段成功的側(cè)支動(dòng)脈旁路移植術(shù)。（JVascSurg病例和創(chuàng)新技術(shù)2021；7:30-4。）關(guān)鍵詞：腘動(dòng)脈病變；附帶旁路；慢性威脅肢體的缺血慢性肢體威脅性缺血（CLTI）可以通過最佳的血運(yùn)重建和創(chuàng)面管理來解決。特別是，糖尿病和終末期腎病與預(yù)后不良和創(chuàng)面愈合延遲顯著相關(guān)。1,2患有這些合并癥的CLTI患者腘下動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化段的發(fā)生率很高，導(dǎo)致血管內(nèi)治療困難和需要對動(dòng)脈段進(jìn)行旁路移植術(shù)。3-5眾所周知，這些患者的生活質(zhì)量很差。6腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈之前曾被報(bào)道為側(cè)支旁路移植術(shù)的靶點(diǎn)。7,8我們描述了一名因CLTI導(dǎo)致前足和足跟潰瘍發(fā)生廣泛壞疽的患者，該患者在遠(yuǎn)段無合適的受體動(dòng)脈進(jìn)行吻合，并且需要在腘下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的側(cè)支動(dòng)脈進(jìn)行遠(yuǎn)端旁路。患者在出院時(shí)同意將信息用于研究和發(fā)表。案例報(bào)告一名74歲男性因CLTI入院治療。1個(gè)月前，他的右腳多個(gè)腳趾出現(xiàn)潰瘍，前足出現(xiàn)大面積壞疽（圖。1,一個(gè)）。盡管在CLTI發(fā)作前他可以走動(dòng)，但在醫(yī)院他使用了輪椅并因腳痛入院。他患有終末期腎病并定期進(jìn)行血液透析。檢查：右腳呈紅色，足背、跖面內(nèi)側(cè)和外側(cè)的皮膚灌注(SPP)分別為17、24和41mmHg。C反應(yīng)蛋白值14.5mg/dL。創(chuàng)面、缺血和足部感染?(WIfI)分類表明臨床階段4(W3,I3,fI2)。計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示從髂總動(dòng)脈到足動(dòng)脈的嚴(yán)重鈣化（圖。1,乙）。動(dòng)脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影?(IADSA)顯示腘動(dòng)脈段有兩個(gè)狹窄病變。只有腓動(dòng)脈?(PA)是通暢的，另外2條腘下動(dòng)脈表現(xiàn)出慢性完全閉塞，遠(yuǎn)端無合適的受體動(dòng)脈吻合（圖。1,C）。有趣的是，沿脛后動(dòng)脈區(qū)域形成了側(cè)支動(dòng)脈。選擇血運(yùn)重建以改善足部缺血。首先，由于腘動(dòng)脈段存在明顯的狹窄病變，因而采用補(bǔ)片成形術(shù)進(jìn)行了動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，目的是增加流入腘動(dòng)脈段的動(dòng)脈流入量。（圖2,A）。隨后，通過引流和清創(chuàng)術(shù)截除了前腳，以控制深部組織感染，盡管在基于血流重建和PA通暢的血運(yùn)重建術(shù)后SPP并無改善；然而，創(chuàng)面愈合延遲了2個(gè)月（圖2,B和C)。不幸的是，右腳跟出現(xiàn)一個(gè)新發(fā)潰瘍（圖2,D)。此時(shí)考慮進(jìn)行初級截肢；但患者在CLTI發(fā)病前可行走，第一次血運(yùn)重建后疼痛緩解，足部感染得到控制，全身情況逐漸好轉(zhuǎn)。即使出現(xiàn)新的足跟潰瘍，他也不同意大截肢。需要額外的手術(shù)血運(yùn)重建手術(shù)來改善創(chuàng)面狀態(tài)?；贗ADSA的發(fā)現(xiàn)，我們決定重建側(cè)支動(dòng)脈灌注到足段，原因如下：（1）PA已經(jīng)直線開通到踝關(guān)節(jié)，但不意味著血運(yùn)重建，且足部缺血尚未解決；(2)基于血管小體概念的直接血運(yùn)重建，重建側(cè)枝動(dòng)脈灌注到足段似乎對創(chuàng)面愈合有效(圖2,E)。即使旁路移植術(shù)不成功，吻合部位的動(dòng)脈損傷也不會影響隨后的側(cè)支動(dòng)脈通暢，因?yàn)閭?cè)支動(dòng)脈的血源PA是通暢的。他最終同意了這個(gè)挽救他肢體的計(jì)劃。在俯臥位，使用右上肢靜脈以相反的方式從膝下腘動(dòng)脈到側(cè)支動(dòng)脈進(jìn)行搭橋手術(shù)。(圖2,F）。在跟腱和腓骨之間做1個(gè)皮膚切口。通過術(shù)中使用多普勒探頭和血管造影來搜索側(cè)支動(dòng)脈，并在剝離神經(jīng)后最終追蹤到脛神經(jīng)束（圖2,G）。用微夾夾住動(dòng)脈。通過8-0聚丙烯連續(xù)縫合線，在吻合的的每個(gè)足跟和足趾上放置3個(gè)角縫線來吻合(圖2,H)。盡管吻合后的移植物流量為5mL/min(VeriQSystem;Medistim,Oslo,Norway)，但我們通過微導(dǎo)管(ArgylePI?Catheter；CardinalHealth,Dublin,Ohio)連續(xù)將幾種藥物插入靜脈移植物。將導(dǎo)管經(jīng)皮插入靜脈移植物的分支中，該分支是在靜脈移植物采集期間預(yù)先留下并使用6-0聚丙烯縫合線固定在分支和皮膚上的。肝素和前列腺素E1通過導(dǎo)管連續(xù)給藥，如下所示：肝素(200u)和前列腺素E1(2mg/h)連續(xù)給藥7天（通常，2000u肝素與20mg前列腺素在20mL鹽水中混合，并以2mL/h的速率連續(xù)給藥）。繼續(xù)給予肝素和血管擴(kuò)張劑，以防止血栓形成并降低動(dòng)脈阻力，直到靜脈移植物的管腔表面再內(nèi)皮化。9隨后，通過引流和清創(chuàng)術(shù)截除前足，以控制深部組織感染，盡管在基于血流重建和PA通暢的血運(yùn)重建術(shù)后SPP并無改善。雖然術(shù)后1個(gè)月移植物流量增加到67mL/min，但術(shù)后3個(gè)月由于移植物的負(fù)性重塑，流量下降。為了實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面愈合和長期療效，需要進(jìn)行多種手術(shù)，包括2次血運(yùn)重建、3次移植物翻修、3次清創(chuàng)術(shù)和皮膚移植術(shù)（圖3,A和B)。所有手術(shù)均在局部麻醉或下肢神經(jīng)阻滯下進(jìn)行，不是全身麻醉。10使用血栓抽吸導(dǎo)管(KANEKA,Tokyo,Japan)在血栓切除術(shù)后的進(jìn)行簡單的舊球囊血管成形術(shù)以保持移植血管通暢(圖3,C)。移植物的通暢性一直保持到創(chuàng)面完全愈合。關(guān)于他的活動(dòng)，一直使用輪椅直到創(chuàng)面愈合。然而，他的行走能力并未完全恢復(fù)（在幫助下站立）；并且在移植物通暢且創(chuàng)面愈合后幾個(gè)月，他最終因營養(yǎng)不良和膽管炎而死亡(圖3,D)。然而，血運(yùn)重建使該患者完全擺脫了嚴(yán)重的靜息痛，縮短了臥床時(shí)間并改善了他的食欲和飲食攝入量。他對生活質(zhì)量的提高感到滿意。討論我們報(bào)告了一例取得創(chuàng)面愈合的側(cè)支動(dòng)脈搭橋手術(shù)。盡管治療策略困難且存在技術(shù)限制，特別是自體靜脈可用性有限、動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化且沒有通常的靶動(dòng)脈，但通過分期血運(yùn)重建實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)面愈合。所述側(cè)支動(dòng)脈未命名，在本例中沿脛神經(jīng)下行至外周。IADSA也呈現(xiàn)出螺旋狀外觀；因此，它被確定為側(cè)支動(dòng)脈。手術(shù)結(jié)果還表明，該動(dòng)脈在解剖學(xué)上與脛后動(dòng)脈不同。它可能是由于在腘下動(dòng)脈和足部動(dòng)脈系統(tǒng)慢性完全閉塞后交替血流以保護(hù)組織而異常發(fā)展的。出現(xiàn)了新的足跟潰瘍，這意味著需要進(jìn)一步的血運(yùn)重建來解決足部缺血。因此，我們決定針對側(cè)支動(dòng)脈進(jìn)行血運(yùn)重建。關(guān)于血管內(nèi)治療的可能性，我們認(rèn)為臨床結(jié)果（包括技術(shù)成功或通暢持久性）無法預(yù)期，因?yàn)槊劰乔皠?dòng)脈和脛后動(dòng)脈均因嚴(yán)重鈣化而完全閉塞，并且足段無流出道。?計(jì)算機(jī)斷層掃描成像是接近目標(biāo)動(dòng)脈的良好指南（圖3,E)。動(dòng)脈未見鈣化，直徑較小。盡管側(cè)枝旁路移植術(shù)并非有意進(jìn)行以預(yù)測足底弓灌注，但它是成功的，因?yàn)槿鐖D所示(圖3,D)，并實(shí)現(xiàn)傷口完全愈合。關(guān)于側(cè)支動(dòng)脈旁路移植術(shù)的前期報(bào)道，只有膝周動(dòng)脈段相關(guān)的文獻(xiàn)。必須滿足各種標(biāo)準(zhǔn)才能實(shí)現(xiàn)側(cè)支動(dòng)脈搭橋的生理原理：側(cè)支動(dòng)脈在其整個(gè)長度上必須沒有疾病，它們的直徑必須與小腿遠(yuǎn)端動(dòng)脈的直徑相當(dāng)，并且必須與其他側(cè)支動(dòng)脈相連和原始動(dòng)脈。8在目前的案例中，側(cè)支動(dòng)脈從大腿下部中部延伸到足底區(qū)域，動(dòng)脈直徑恒定，這似乎可以作為旁路目標(biāo)。由于在移植體節(jié)段觀察到的動(dòng)脈呈現(xiàn)螺旋狀外觀，因此未將其作為旁路移植術(shù)的遠(yuǎn)端目標(biāo)。此外，它們是唯一的動(dòng)脈流出道，由于可能被損傷，避免了在該段進(jìn)行的外科手術(shù)。此外，側(cè)支動(dòng)脈血運(yùn)重建作為帶有血管體概念的直接血運(yùn)重建，應(yīng)用于該透析患者。關(guān)于其優(yōu)勢，Barral等人7得出的結(jié)論是，當(dāng)大隱靜脈不夠長、沒有其他流出血管可用或其他流出血管鈣化且不能安全夾住時(shí)，這種技術(shù)特別有用。就其缺點(diǎn)而言，如本報(bào)告所示，移植物通暢率可能很差。通過超聲檢查進(jìn)行的定期移植物監(jiān)測顯示，移植物變窄伴隨移植血流量減少，并且隨著負(fù)性術(shù)后重塑以適應(yīng)側(cè)支動(dòng)脈和遠(yuǎn)端流出動(dòng)脈的直徑，移植物直徑被減少一半。因此，移植失敗的可能性可能遠(yuǎn)高于膝周側(cè)支動(dòng)脈搭橋；我們必須牢記這種可能性，并且經(jīng)常進(jìn)行靜脈移植監(jiān)測是必不可少的。11這種類型的旁路移植術(shù)非常特殊，只有在其他常規(guī)旁路技術(shù)無法使用時(shí)才應(yīng)作為最后的手段使用。12在了解了首選標(biāo)準(zhǔn)和缺點(diǎn)后，側(cè)支動(dòng)脈可能是旁路靶點(diǎn)的一種選擇，即使它發(fā)生在遠(yuǎn)端腘下段。因此，該手術(shù)的候選對象應(yīng)限于具有滿足特定解剖條件的側(cè)支動(dòng)脈并且其側(cè)支動(dòng)脈作為足段流出道未閉的患者。與持久的移植物通暢相比，保持行走能力并具有良好自體靜脈的患者更適合該手術(shù)。結(jié)論我們在CLTI患者的遠(yuǎn)端腘下段進(jìn)行了側(cè)支動(dòng)脈搭橋手術(shù)，并實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)面愈合。側(cè)支動(dòng)脈可用作腘下動(dòng)脈和足部動(dòng)脈嚴(yán)重病變患者的旁路靶點(diǎn)。2022年11月02日295
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王軍副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（東院區(qū)） 急診醫(yī)學(xué)科 我們都有晚上泡腳的習(xí)慣，尤其是在寒冷的冬季。但是對于糖尿病足患者來說，由于長期高血糖、下肢周圍神經(jīng)病變的因素影響，對水溫的感知能力下降，很容易燙傷腳。尤其是一些患有多年糖尿病史的老年人，燙傷腳以后，不想花錢，不想給兒女增加負(fù)擔(dān)，就自己涂抹一些消炎藥等，希望傷口自己愈合，誰知道小傷口會發(fā)展成潰爛、壞疽，甚至要截肢。糖尿病足傷口可以自愈嗎?有些糖尿病足傷口只顯示輕微表面病變，實(shí)際內(nèi)部病變非常嚴(yán)重，即僅從表面嚴(yán)重程度無法完全準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度。如果發(fā)現(xiàn)糖尿病足出現(xiàn)傷口、皮膚潰爛，就需要及時(shí)去糖尿病足?？圃\治，否則會增加治療的難度，甚至需要截肢。糖尿病足傷口自愈的幾率很低。初發(fā)糖尿病足患者，Wagner分級0級或者1級患者如果積極換藥，破潰傷口會慢慢愈合。如果Wagner分級2級以上，損傷到肌肉或者伴感染，就需要在糖尿病足?？漆t(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)下治療。如果Wagner分級5級，全足壞疽，自愈率是零，需要保肢治療，嚴(yán)重者需要截肢。糖尿病足傷口潰爛是怎么回事?1、血糖比較高，糖尿病患者在血糖高的情況，腳部一旦有小破口，細(xì)菌很容易繁殖，傷口就不容易好，從而導(dǎo)致足部潰爛進(jìn)一步加重。2、糖尿病足主要是因?yàn)樘悄虿?，?dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是下肢血管的動(dòng)脈粥樣硬化，讓血流減慢，導(dǎo)致供血、供氧量減少，就容易造成足部的潰爛。3、糖尿病神經(jīng)病變會讓患者對疼痛、熱的感知下降，甚至一些患者沒有疼痛、熱的感知，足部不小心受傷，比如針扎、被鞋子磨破皮等，患者并沒有感覺，沒有及時(shí)治療，就會發(fā)生糖尿病足破潰，破潰后還沒有得到救治，就容易發(fā)生更大的潰爛。糖尿病足傷口感染、潰爛治療方法1、首先控制患者的血糖，通過降糖藥或注射胰島素來調(diào)整血糖;2、對足部的潰爛需要進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，去除發(fā)黑壞死、有炎性的組織，把健康的組織露出來，再進(jìn)行抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，預(yù)防傷口持續(xù)惡化。3、對下肢血管的動(dòng)脈粥樣硬化，需要運(yùn)用手術(shù)方式改善血液循環(huán)。我院糖尿病足多學(xué)科“一站式”治療中心運(yùn)用脊髓電刺激(SNS)，在不需要任何藥物及不破壞神經(jīng)的情況下，該手術(shù)就可以擴(kuò)張缺血區(qū)域的小動(dòng)脈和微動(dòng)脈，促進(jìn)缺血區(qū)域毛細(xì)血管的再生及側(cè)肢循環(huán)的建立，有效地改善供血，促進(jìn)愈合，避免或延遲截肢。4、對于老年人糖尿病足來說，除了治療糖尿病足，一般還存在腦梗塞、冠心病、心絞痛、腦出血等疾病，因此治療的時(shí)候，一定要到糖尿病足?？?，可以通過多學(xué)科綜合治療，保障治療的一個(gè)效果。溫馨提示西安交大一附院糖尿病足多學(xué)科“一站式”治療中心是由急診及創(chuàng)面門診王軍主任牽頭，攜手周圍血管外科馬強(qiáng)副教授，內(nèi)分泌科強(qiáng)薇副教授強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，擁有一支以內(nèi)分泌科、疼痛科、骨科、精神心理科、影像科、血管外科等多學(xué)科組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，整合各科室優(yōu)勢資源，規(guī)范化的多學(xué)科協(xié)作，讓患者不必東奔西走跑，一個(gè)中心就能完成系統(tǒng)診療。我院糖尿病足多學(xué)科“一站式”治療中心開啟了糖尿病足多學(xué)科線上診室，給受疾病影響的患者提供“家庭自救”幫助。如果想要改善糖尿病足帶來的痛苦，可以在線預(yù)約王軍主任的線上云門診，為患者提供多學(xué)科綜合評估，有效改善病情發(fā)展，給予新希望。2022年10月17日58
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王漢杰主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 周圍血管科 性別：男年齡：58歲主訴：“雙下肢發(fā)涼麻木疼痛2年，右足發(fā)黑壞疽1個(gè)月”入院；既往：糖尿病史8年，門冬胰島素（早中晚各4u）甘精胰島素（睡前10iu）；高血壓10余年，最高160mmHg,硝苯地平緩釋片20mgbid；2年前行“左髂動(dòng)脈、左股淺動(dòng)脈、右股淺動(dòng)脈支架置入術(shù)”。查體：右足內(nèi)1/3缺如，創(chuàng)面見大量膿性滲出及周邊壞死干痂，可見骨質(zhì)外露。雙下肢皮溫低，右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)弱，右側(cè)腘動(dòng)脈、雙側(cè)足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，肌力減退，肌張力弱。貝格氏癥（+++）。ABI：左0.39右0.26.病例特點(diǎn)：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院周圍血管科竭誠為您的健康保駕護(hù)航！地址：鄭州市人民路19號，第二住院部13樓周圍血管科，電話：0371-66232232.2022年09月20日190
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韋家鐸副主任醫(yī)師 橫縣中醫(yī)醫(yī)院 外科 臨床中，我們遇到的糖尿病足除了干性壞疽，還經(jīng)常遇到以患肢腫脹、深部積膿、筋膜層壞死為主要表現(xiàn)的案例，急性化膿性感染的患者也不時(shí)能遇到，此類病人的處理，通常的思路是：積極全身性抗感染、抗休克、治療基礎(chǔ)疾病，同時(shí)處理局部病灶。以往處理局部病灶常用的方案，是廣泛切開、清除壞死組織、煙卷或紗條、膠片引流，近些年，具備條件的醫(yī)院，會結(jié)合NPWT技術(shù)，創(chuàng)面負(fù)壓治療，控制局部感染、促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長，后期皮瓣或植皮修復(fù)創(chuàng)面。本人在基層醫(yī)院工作，近些年在處理此類疾病上，切開引流多采用“多個(gè)小切口+NRD（即牛鼻子引流）、必要時(shí)后期NPWT”的方法，取得較滿意效果，較之以往的廣泛切開引流，能有效減少組織損傷，有利于后期創(chuàng)面愈合?，F(xiàn)結(jié)合案例，與各位同行進(jìn)行交流?；颊咭话闱闆r：男性，36歲，主訴：左下肢腫脹疼痛10余天，足背潰爛滲液2天。病史：10余天前，疑似因穿著勞保膠鞋勞動(dòng)，左足背皮膚被壓傷，局部皮膚潮紅，疼痛較輕，未在意，休息后紅腫疼痛無緩解，草藥外敷后紅腫范圍擴(kuò)大至踝部，2天前足背皮膚局部隆起、表皮瘀黑，破潰滲液，伴發(fā)熱，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院不敢收治，轉(zhuǎn)診到我院，入院時(shí)有發(fā)熱。既往3年前在外地務(wù)工體檢“血糖偏高”，未規(guī)范診治及用藥，有易口渴、飲水多、排尿多表現(xiàn)，近半年雙足時(shí)有“蟻行感”。入院查體：發(fā)熱38.6℃，余體征正常，左小腿下1/3至左踝、左足明顯紅腫，左足背見壞死創(chuàng)面，局部皮膚瘀黑，自行破潰，滲出淡黃色液，有臭味，并可見張力性水皰，踝部按壓凹陷性水腫。足底觸覺遲鈍。輔助檢查：血常規(guī)及CRP提示存在感染，隨機(jī)血糖：血糖儀High！，靜脈血35mmol/L。糖化血紅蛋白高于正常值?；贾珓?dòng)靜脈彩超未見堵塞。DR未見異物殘留及骨質(zhì)異常。診斷：糖尿病足（考慮深部膿腫形成或筋膜壞死）處理：抗感染、調(diào)控血糖，急診手術(shù)切開引流。切開引流具體操作：足部皮下波動(dòng)感明顯處及腫脹處，手術(shù)刀作小切口，多為1.5cm到2cm，局部壞死處切口較長，約4cm，達(dá)積膿深度后，小彎鉗探入，與相鄰切口貫通并探出，然后取一次性輸液管，剪去針頭，膠管由小彎鉗夾住后牽引至另一切口并引出，截取合適長度并絲線結(jié)扎。沖洗創(chuàng)面，檢查無明顯活動(dòng)性出血后，內(nèi)層敷絡(luò)合碘紡紗，外層厚棉墊敷料覆蓋，包扎。術(shù)畢。術(shù)后處理：前期每日換藥1次，打開敷料后，生理鹽水進(jìn)行沖洗，期間可用彎鉗輕輕牽拉牛鼻子引流管以利于引流。視引流積膿的情況，逐步撤去引流膠管（一般3天左右），然后改行創(chuàng)面密封負(fù)壓引流處理，大部分小切口創(chuàng)面經(jīng)負(fù)壓后，可自行愈合，無須二期縫合。局部表皮壞死處，根據(jù)缺損面積及患者意愿，選擇刃厚皮片植皮修復(fù)或換藥治療，亦可采用微型皮嵌入植皮方式進(jìn)行修復(fù)（感謝郝天智老師毫無保留的技術(shù)指導(dǎo)）。療效評估：多個(gè)小切口引流，與廣泛切開引流（大切口引流），從引流效果上，差異不大（病例對比尚有限，見諒），但能夠有效減少對組織的損傷。后期的創(chuàng)面密封負(fù)壓引流治療，能夠有效控制局部感染，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長及愈合。減少了后期需要轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面或大面積植皮修復(fù)的幾率。目前有同道進(jìn)行交流的幾個(gè)問題：1、為什么選用輸液管：主要是輸液管無菌無毒，即開即用，取材方便、便宜，而且材料柔軟，在沖洗換藥的過程中，可以發(fā)現(xiàn)，相對于膠片、黃色腹腔引流管，輸液管不容易粘附膿液、液化壞死組織。換藥時(shí)只需要輕輕牽動(dòng)引流管，無須像紗布那樣每次都要更換、填塞，患者痛苦小。2、切口：除關(guān)節(jié)處平行皮膚紋理外，肢體都是采用平行肢體長軸的切口，這樣更容易避免損傷血管、神經(jīng)。深度：達(dá)膿腔所在層面。3、膠管的細(xì)節(jié)：無須修剪側(cè)孔，每兩個(gè)相鄰的切口，最起碼放置2根牛鼻子（多數(shù)是2~3根），引流的原理，是利用管壁與管壁之間的間隙形成的虹吸作用。4、撤出引流管：通過換藥觀察，無質(zhì)稠膿液或敗絮狀壞死組織后，即可撤除。5、創(chuàng)面負(fù)壓引流：撤除引流管后即可進(jìn)行，各創(chuàng)面、引流切口肉眼所見尚未液化的壞死組織可給予清除，大部分清除即可，無須強(qiáng)求徹底清創(chuàng)（但如何去定義“度”，有待商榷）。負(fù)壓材料修剪至創(chuàng)面大小即可，覆蓋在表面，無須填埋進(jìn)深部（參考胡海濤主任的“改良負(fù)壓引流”，很適合基層操作）。?查閱的資料顯示：NRD牛鼻子引流技術(shù)概念由哈爾濱醫(yī)科大學(xué)黃殿棟教授于20世紀(jì)70年代末提出,因引流管捆扎后形似牛鼻子得名;其后許多醫(yī)學(xué)界前輩在臨床推廣該技術(shù),用于急慢性骨與軟組織感染取得良好效果,具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、引流效果良好等優(yōu)點(diǎn)。?本人只是將其在基層醫(yī)院進(jìn)行實(shí)踐，目前為止，用于糖足、壞死性筋膜炎、深部膿腫等患者，效果較好，操作簡單易學(xué)，故與諸位交流，亦有可能諸位對此操作早已熟稔，有不到之處，望多多指點(diǎn)！2022年09月04日837
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趙會副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動(dòng)脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽以及足部畸形的疾病狀態(tài)。糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘、甚至致死的重要原因之一。糖尿病足早期表現(xiàn)為下肢感覺異常，如蟻行感、肢體麻木、感覺減退或消失、腳踩棉花感、間歇性跛行、靜息痛等；下肢發(fā)涼、怕冷等，隨著疾病的進(jìn)展，晚期病情加重會出現(xiàn)足潰瘍和壞疽。糖尿病足應(yīng)當(dāng)如何治療呢？糖尿病足是個(gè)需要多學(xué)科介入的疾病，涉及到內(nèi)分泌科、血管外科、骨科、足踝外科、修復(fù)重建外科等。首先，對于平時(shí)血糖控制不佳、合并心腦血管疾病的危重患者，需加強(qiáng)宣教工作，積極干預(yù)改善整體情況，穩(wěn)定病情，避免進(jìn)一步惡化。對于下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者，需血管外科介入治療，支架或球囊改善血運(yùn)。對于小腿及足部血管狹窄、閉塞，肢體遠(yuǎn)端無血運(yùn)的情況，則需要脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)，改善患肢微循環(huán)，達(dá)到改善創(chuàng)面血供、促進(jìn)傷口愈合的目的。對于肢體嚴(yán)重缺血，伴隨劇烈靜息痛，夜間無法入睡，經(jīng)保守治療無效，無法行外科或介入手術(shù)的患者，可以選擇脊髓電刺激治療，可有效緩解疼痛、舒張血管、增加局部血流，同時(shí)促進(jìn)內(nèi)皮保護(hù)和新的血管生成。在改善血運(yùn)的基礎(chǔ)上，感染傷口需積極清創(chuàng)引流，及時(shí)控制感染、避免惡化，后期植皮或皮瓣軟組織覆蓋；而當(dāng)糖尿病足患者發(fā)展為壞疽時(shí)，則會采取截肢治療，盡量保留功能肢體，便于安裝假肢，最大限度保證術(shù)后生活質(zhì)量。糖尿病足具有發(fā)病率高、病程長、截肢率高等特點(diǎn)，是隱藏在身邊的無聲殺手。所以，糖尿病患者應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識到它的危害，及早預(yù)防，避免病情發(fā)展及惡化。一旦發(fā)現(xiàn)預(yù)兆或傷口，需及早就診，避免病情惡化。祝各位糖足患者早日康復(fù)！2022年08月07日890
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.通過藥物長期控制血糖糖尿病患者需要終身服用降糖藥物，治療糖尿病毒也需要終身服用降糖藥物，糖尿病足的主要病因是血糖過高，因此需要長期控制血糖穩(wěn)定，以此來治療糖尿病足，也能有效防止糖尿病足復(fù)發(fā)。糖尿病患者在服藥期間要注意自測血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常，出現(xiàn)血糖過高時(shí)及時(shí)向醫(yī)生詢問，在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)增加劑量，出現(xiàn)血糖控制不穩(wěn)定要及時(shí)就醫(yī)，調(diào)整藥物治療方案。2.手術(shù)治療糖尿病足出現(xiàn)組織壞死需要及時(shí)清除壞死組織，通過清創(chuàng)術(shù)清除壞死組織，肢體出現(xiàn)嚴(yán)重壞疽需要進(jìn)行截肢手術(shù)，足部血管受阻需要行血運(yùn)重建手術(shù)，根據(jù)糖尿病足的不同情況，選擇適合的手術(shù)方式。3.糖尿病足可能伴隨著神經(jīng)病變，因此需要對癥治療，通過α-硫辛酸等藥物改善神經(jīng)傳導(dǎo)性，通過甲鈷胺等藥物來營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)自我恢復(fù)，有效緩解糖尿病足癥狀。除了以上治療糖尿病毒患者還需要嚴(yán)格把控生活方式，堅(jiān)持糖尿病飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自身體質(zhì)。出現(xiàn)腳涼，腳部麻木，腳部皮膚潰爛，腳疼這四個(gè)信號，可能是糖尿病足來臨了，需要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行檢查，尤其是糖尿病患者。4.中醫(yī)藥治療。糖尿病足在中醫(yī)藥多屬于血瘀證。常見的有氣虛血瘀，寒凝血瘀，痰瘀互結(jié)等，可以分別采用益氣活血，溫陽活血，化痰祛瘀等方法治療，常用的方劑有補(bǔ)陽還五湯，桃紅四物湯，血府逐瘀湯等。常用藥物有三七制劑，丹參制劑，紅花制劑，水蛭制劑等。糖尿病史較長的患者，發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的可能性較大，應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)身體傳遞的信號，積極治療，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2022年08月02日272
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方俊杰副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 糖尿病爛腳是糖尿病非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，在臨床上處理起來比較困難，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致患者死亡。糖尿病爛腳的治療實(shí)際上就是三大塊原則：1、應(yīng)該加強(qiáng)血糖的控制，糖尿病爛腳的患者如果血糖比較高就應(yīng)該選擇胰島素治療，因?yàn)橐葝u素可以降血糖，也可以促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪的合成，對糖尿病患者身體的恢復(fù)有一定幫助。2、應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測神經(jīng)病變，如果藥物治療效果不好，癥狀不斷加重，應(yīng)及時(shí)行神經(jīng)減壓手術(shù)，這樣可以有效預(yù)防爛腳。3、關(guān)于爛腳的處理，病變的部位要每天換藥，感染比較嚴(yán)重還要在抗生素基礎(chǔ)上加強(qiáng)局部清創(chuàng)換藥的處理。如果糖尿病爛腳是由于下肢血管閉塞引起的還需要請血管外科協(xié)助，看能否進(jìn)行血管介入治療，改善下肢的血運(yùn)有利于爛腳的恢復(fù)。如果糖尿病爛腳感染非常嚴(yán)重，已經(jīng)無法保守治療，則只能采取外科手術(shù)截肢的辦法。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院方俊杰副主任醫(yī)師開展糖尿病周圍神經(jīng)病變手術(shù)治療，歡迎相關(guān)患者前來就診治療！2022年07月13日300
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