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占世坤主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 下肢缺血是一個很寬泛的概念，包含了各種原因?qū)е碌南轮┭蛔?，其中在現(xiàn)代社會最常見的是下肢動脈硬化，其次還有下肢動脈栓塞、血栓形成、血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足、雷諾氏病，外傷導致的急性下肢缺血或夾層導致的下肢供血不足。其中動脈硬化和血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足導致的慢性缺血的嚴重病例可以導致肢體靜息痛和肢端壞疽。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)定義:糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。糖尿病足主要累及小動脈或微動脈，目前所使用的擴血管藥物作用有限，常用的血管重建、血管內(nèi)支架植入作用時間短、復發(fā)率高。隨著病程進展，最終截掉肢體，而且術后愈合困難，有的甚至短期內(nèi)多次截肢，給患者肉體、精神帶來巨大痛苦。血栓閉塞性脈管炎是一類特殊的病癥，患病的經(jīng)常是作為家庭主要勞動力的青壯年男性，其原因可能與寒冷、激素、吸煙有關，疾病之所以叫脈管炎而不叫動脈炎，因為其不僅波及動脈，還有靜脈受累，由于管壁炎癥增厚，繼發(fā)血栓導致堵塞和肢體遠端缺血。主要累及部位是四肢的中小動脈與靜脈，下肢較為常見；典型性癥狀表現(xiàn)為肢體缺血、怕冷、麻木、劇烈刺痛以及間歇性跛行，嚴重的會發(fā)生四肢端潰瘍和壞死，靜息痛加劇，最終導致抑郁焦慮、行動不便、跌倒、潰爛截肢后死亡甚至自殺的嚴重后果。慢性動脈閉塞是一個逐漸發(fā)展的過程，在這個過程中會有一定的側(cè)枝建立和開放，但如果病情發(fā)展迅速或者側(cè)枝建立的不好，不能滿足閉塞遠側(cè)肢體灌注就會發(fā)生癥狀，一些患者在狹窄的基礎上的血管痙攣或在此基礎上形成血栓，就會導致病情急轉(zhuǎn)直下。脊髓電刺激（Spinal Cord Stimulation，SCS）通過刺激支配缺血肢體的脊髓區(qū)域，一方面抑制交感神經(jīng)的傳出沖動，擴張缺血區(qū)域的小動脈和微動脈，同時可以促進缺血區(qū)域毛細血管的的再生和側(cè)枝循環(huán)的建立，從而有效改善缺血促進組織愈合，延緩截肢；另一方面，通過刺激粗大的傳入神經(jīng)纖維，使疼痛“閘門”關閉，有效緩解缺血肢體的神經(jīng)痛。大量文獻報道，SCS對嚴重的硬皮病、糖尿病、血栓性脈管炎、雷諾綜合征等所致的肢體缺血潰瘍，在其他保守治療方法和交感神經(jīng)切除無效，甚至外科重建方法也不能奏效的時候，SCS治療仍能取得較好效果。在歐洲，每年有近萬例患者接受SCS治療，大大降低了截肢率。SCS給眾多糖尿病足患者燃起了新的希望。瑞金醫(yī)院功能神經(jīng)外科在國內(nèi)率先開展了脊髓電刺激治療糖尿病足，取得了良好的成績。需要特別提醒的是：SCS治療越早越好，潰瘍或壞死區(qū)<3cm平方，經(jīng)皮氧分壓10-30mmhg且有強烈保肢意愿的建議接受scs測試。在7-10天的一期測試后，經(jīng)皮氧分壓升高>15%的患者預后普遍較為良好。SCS可緩解疼痛，延緩截肢，提高生活質(zhì)量，已有多項國際指南認可這一治療方式。2019年11月26日
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