最近門診來咨詢肺移植的肺纖維化病人很多，肺纖維化是什么病，究竟該如何治療？許多人都不是太清楚，但病人往往非要等到瀕死狀態(tài)才想到肺移植，這時(shí)病人一是等不到肺源移植，二是根本沒有辦法轉(zhuǎn)運(yùn)到無錫移植，我給大家科普一下。特發(fā)性肺纖維化IPF是一種病因不明，慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎，病變局限在肺臟，好發(fā)于中老年男性人群，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥、甚至呼吸衰竭，預(yù)后差。胸部高分辨率CT(HRCT)晚期肺移植切除的病肺硬如石頭，沒有任何彈性IPF是一類慢性進(jìn)行性加重的疾病，肺功能逐漸惡化，因呼吸衰竭或合并癥而死亡。IPF患者的自然病程呈現(xiàn)異質(zhì)性，大多數(shù)患者表現(xiàn)為緩慢漸進(jìn)性病程，幾年內(nèi)病情穩(wěn)定。部分患者病情進(jìn)展較為迅速，少部分患者經(jīng)歷一次或幾次急性加重，進(jìn)展為呼吸衰竭或死亡，病人中位生存期2-3年，相比較肺癌來說，肺纖維化可以說是一個(gè)不是肺癌的肺癌，肺纖維化專家共識(shí)如下。http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIzNDA0Mjc4OA==&mid=2652200205&idx=1&sn=2892989b4d29a36de897d7597179d29a&scene=2&srcid=0718p14W5QOD6Y4p5W46NiTK#wechat_redirect因?yàn)檫@病的兇險(xiǎn)，所以在歐美國家發(fā)現(xiàn)肺纖維化要及時(shí)的進(jìn)行肺移植評(píng)估以給病人排隊(duì)等待肺源的時(shí)間。具體評(píng)估時(shí)機(jī)：1.任何肺功能：有組織學(xué)或影像學(xué)證據(jù)的普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)或非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)2.肺功能不全：用力肺活量(FVC)＜80%預(yù)計(jì)值，肺一氧化碳彌散量(DLCo)＜40預(yù)計(jì)值3.存在任何肺疾病引起的呼吸困難或功能障礙4.需要吸氧，甚至只在運(yùn)動(dòng)時(shí)。5.對(duì)于炎癥性肺間質(zhì)病，經(jīng)過一段時(shí)間的藥物治療，呼吸困難、氧需求、肺功能無改善。具體肺移植時(shí)間：1.隨訪6個(gè)月，F(xiàn)VC下降超過10%(注意，如果下降超過5%，也預(yù)示預(yù)后不佳，有時(shí)需要列入等待名單)2.隨訪6個(gè)月，DLCo下降超過15% 3.六分鐘步行試驗(yàn)，氧飽和度低于88%或者距離少于250米；或者隨訪6個(gè)月，距離下降超過50米4.右心導(dǎo)管或二維心超證實(shí)的肺高壓5.曾因呼吸功能下降，氣胸或急性加重而住院。如果按照這國外的移植標(biāo)準(zhǔn)目前我國將有數(shù)千的纖維化病人可考慮肺移植，可惜目前病人考慮移植均是來的太晚，因?yàn)閬淼奶頌l危才考慮肺移植，病人體質(zhì)極度虛弱，術(shù)后往往因?yàn)樾乃?、或者無力咳嗽肺部感染等原因去世；或者太晚了許多病人等不到肺源就去世了。許多病人不早做準(zhǔn)備，瀕危了只能包商務(wù)飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)病人等不到供肺即將去世只能用ECMO維持生命病人在ECMO維持下進(jìn)手術(shù)室肺移植因此必須忠告病人及家屬不要瀕危了惡液質(zhì)了才想到肺移植，你們親人的命運(yùn)完全掌握在你們自己手里，尤其是肺移植、醫(yī)生只能是在某些方面幫病人一把，手術(shù)完美也不等于病人能活下來，術(shù)后康復(fù)關(guān)鍵還是要靠自己的全身狀況，術(shù)后一口痰咳不出，醫(yī)生百倍的努力都沒用，想移植的病人一定要早作準(zhǔn)備，也希望呼吸科醫(yī)生科學(xué)宣傳肺移植、及時(shí)轉(zhuǎn)診推薦肺移植。有關(guān)肺纖維化肺移植的手術(shù)方式，主要是單肺移植、雙肺移植，一般年紀(jì)大的病人做單肺移植，手術(shù)損傷小恢復(fù)快；50歲以下盡量做雙肺移植。雙肺移植時(shí)兩個(gè)前胸切口2004年在我們中心完成的右單肺移植，病人目前健在。雙肺移植術(shù)前、術(shù)后CT按照國際心肺植學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)肺移植治療肺纖維化術(shù)后五年生存率在50%，10年生存率30%左右。雙肺移植的長期生存率較單肺移植高我們中心目前每年100多例肺移植，50%以上的病人是肺纖維化，術(shù)后病人最長生存己超過12年，目前生存良好。

最近門診來咨詢肺移植的肺纖維化病人很多，肺纖維化是什么病，究竟該如何治療？許多人都不是太清楚，但病人往往非要等到瀕死狀態(tài)才想到肺移植，這時(shí)病人一是等不到肺源移植，二是根本沒有辦法轉(zhuǎn)運(yùn)到無錫移植，我給大家科普一下。特發(fā)性肺纖維化IPF是一種病因不明，慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎，病變局限在肺臟，好發(fā)于中老年男性人群，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥、甚至呼吸衰竭，預(yù)后差。胸部高分辨率CT(HRCT)晚期肺移植切除的病肺硬如石頭，沒有任何彈性IPF是一類慢性進(jìn)行性加重的疾病，肺功能逐漸惡化，因呼吸衰竭或合并癥而死亡。IPF患者的自然病程呈現(xiàn)異質(zhì)性，大多數(shù)患者表現(xiàn)為緩慢漸進(jìn)性病程，幾年內(nèi)病情穩(wěn)定。部分患者病情進(jìn)展較為迅速，少部分患者經(jīng)歷一次或幾次急性加重，進(jìn)展為呼吸衰竭或死亡，病人中位生存期2-3年，相比較肺癌來說，肺纖維化可以說是一個(gè)不是肺癌的肺癌，肺纖維化專家共識(shí)如下。http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIzNDA0Mjc4OA==&mid=2652200205&idx=1&sn=2892989b4d29a36de897d7597179d29a&scene=2&srcid=0718p14W5QOD6Y4p5W46NiTK#wechat_redirect因?yàn)檫@病的兇險(xiǎn)，所以在歐美國家發(fā)現(xiàn)肺纖維化要及時(shí)的進(jìn)行肺移植評(píng)估以給病人排隊(duì)等待肺源的時(shí)間。具體評(píng)估時(shí)機(jī)：1.任何肺功能：有組織學(xué)或影像學(xué)證據(jù)的普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)或非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)2.肺功能不全：用力肺活量(FVC)＜80%預(yù)計(jì)值，肺一氧化碳彌散量(DLCo)＜40預(yù)計(jì)值3.存在任何肺疾病引起的呼吸困難或功能障礙4.需要吸氧，甚至只在運(yùn)動(dòng)時(shí)。5.對(duì)于炎癥性肺間質(zhì)病，經(jīng)過一段時(shí)間的藥物治療，呼吸困難、氧需求、肺功能無改善。具體肺移植時(shí)間：1.隨訪6個(gè)月，F(xiàn)VC下降超過10%(注意，如果下降超過5%，也預(yù)示預(yù)后不佳，有時(shí)需要列入等待名單)2.隨訪6個(gè)月，DLCo下降超過15% 3.六分鐘步行試驗(yàn)，氧飽和度低于88%或者距離少于250米；或者隨訪6個(gè)月，距離下降超過50米4.右心導(dǎo)管或二維心超證實(shí)的肺高壓5.曾因呼吸功能下降，氣胸或急性加重而住院。如果按照這國外的移植標(biāo)準(zhǔn)目前我國將有數(shù)千的纖維化病人可考慮肺移植，可惜目前病人考慮移植均是來的太晚，因?yàn)閬淼奶頌l危才考慮肺移植，病人體質(zhì)極度虛弱，術(shù)后往往因?yàn)樾乃?、或者無力咳嗽肺部感染等原因去世；或者太晚了許多病人等不到肺源就去世了。許多病人不早做準(zhǔn)備，瀕危了只能包商務(wù)飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)病人等不到供肺即將去世只能用ECMO維持生命病人在ECMO維持下進(jìn)手術(shù)室肺移植因此必須忠告病人及家屬不要瀕危了惡液質(zhì)了才想到肺移植，你們親人的命運(yùn)完全掌握在你們自己手里，尤其是肺移植、醫(yī)生只能是在某些方面幫病人一把，手術(shù)完美也不等于病人能活下來，術(shù)后康復(fù)關(guān)鍵還是要靠自己的全身狀況，術(shù)后一口痰咳不出，醫(yī)生百倍的努力都沒用，想移植的病人一定要早作準(zhǔn)備，也希望呼吸科醫(yī)生科學(xué)宣傳肺移植、及時(shí)轉(zhuǎn)診推薦肺移植。有關(guān)肺纖維化肺移植的手術(shù)方式，主要是單肺移植、雙肺移植，一般年紀(jì)大的病人做單肺移植，手術(shù)損傷小恢復(fù)快；50歲以下盡量做雙肺移植。雙肺移植時(shí)兩個(gè)前胸切口2004年在我們中心完成的右單肺移植，病人目前健在。雙肺移植術(shù)前、術(shù)后CT按照國際心肺植學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)肺移植治療肺纖維化術(shù)后五年生存率在50%，10年生存率30%左右。雙肺移植的長期生存率較單肺移植高。我們中心目前每年100多例肺移植，50%以上的病人是肺纖維化，術(shù)后病人最長生存己超過12年，目前生存良好。

IPF的治療是以疾病為中心的綜合治療，包括了藥物治療、非藥物治療、合并癥治療、姑息治療以及疾病的監(jiān)測(cè)。本文分另對(duì)上述治療手段逐一介紹。 藥物治療上目前認(rèn)為有效的藥物非常少，基層醫(yī)生們常用的激素以及免疫抑制劑雖然對(duì)于部分患者可能有效，但可能是由于IPF患者組織病理學(xué)類型的異質(zhì)性有關(guān)，例如部分病理為非特異性間質(zhì)性肺炎或者機(jī)化性肺炎伴UIP的患者可能對(duì)激素治療敏感，但是對(duì)于大部分單純UIP的病例是無效的，并且長期使用的不良反應(yīng)很多，因此在2011年的指南中列為強(qiáng)烈不推薦的藥物。 目前指南中有兩個(gè)藥可以考慮使用：（1）N-乙酰半胱氨酸（NAC)，（2）吡非尼酮療法。首先介紹吡非尼酮，它的機(jī)制是能夠調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子和腫瘤壞死因子的活性，抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原纖維合成，減少細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，抑制血小板衍化生長因子的促有絲分裂活性，具有抗炎、抗氧化和抗纖維化的作用。吡非尼酮并不能逆轉(zhuǎn)IPF肺纖維化的程度，但它能穩(wěn)定患者的肺功能，能夠減少肺活量的的下降速率，提高患者的活動(dòng)耐量，延長疾病進(jìn)展時(shí)間。該藥可以口服，胃腸道和光過敏等副作用少，早在2008年被已被日本批準(zhǔn)用于IPF治療，目前在國內(nèi)某些大城市也可以購買，唯一的遺憾是目前還沒有納入醫(yī)保。 氧化應(yīng)激/抗氧化失衡參與肺泡上皮細(xì)胞損傷，激活的炎癥細(xì)胞積聚在下呼吸道并釋放大量的活性氧產(chǎn)物，可導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)損傷和間質(zhì)纖維化。NAC是谷胱甘肽合成的前體,可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為谷胱甘肽，而谷胱甘肽是一種調(diào)節(jié)因子，作為抗氧化劑發(fā)揮作用，但在IPF患者肺泡上皮細(xì)胞表面GSH缺乏。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明高劑量的NAC有助于改善患者的肺功能指數(shù)、影像學(xué)磨玻璃影的吸收以及IPF標(biāo)志物KL-6水平下降。 IPF非藥物治療包括氧療、肺康復(fù)治療和肺移植。氧療是指通過提高吸入氣體的氧含量以達(dá)到治療或者預(yù)防低氧血癥所引起的臨床癥狀。但由于擔(dān)心長期氧療可能出現(xiàn)氧化應(yīng)激，因此目前限定長程氧療的指證只有：（1）不吸氧狀態(tài)下，氧分壓低于55mmHg或者氧飽和度低于88%；（2）特殊臨床狀態(tài)下（肺心病、充血性心力衰竭或者有血細(xì)胞比容大于56的紅細(xì)胞增多癥）氧分壓處于56~59mmHg。肺康復(fù)治療建議對(duì)于IPF患者盡早進(jìn)行，能夠增加潮氣量和氧飽和度、增加肌肉的疲勞抵抗力。當(dāng)然目前認(rèn)為唯一能夠改善IPF生存預(yù)后的治療手段只有肺移植，據(jù)統(tǒng)計(jì)，IPF肺移植后5年生存率50%~56%，由于IPF在病程中存在不可知的急性加重的情況發(fā)生，因此建議IPF患者盡早到能夠進(jìn)行肺移植手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行登記，若有供源盡可能行肺移植術(shù)。而且目前我國無錫市第一醫(yī)院的肺移植手術(shù)量已進(jìn)入全球第三位，技術(shù)已很成熟。 至于IPF還有可能出現(xiàn)一些相關(guān)并發(fā)癥，如肺動(dòng)脈高壓、肺癌、胃食管返流癥等合并癥以及急性加重等并發(fā)癥的治療，敬請(qǐng)下期分解。

特發(fā)性肺纖維化是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎最為常見的一種疾病，目前隨著高分辨CT的越來越廣泛的應(yīng)用，診斷的病例數(shù)量越來越高。但是在基層醫(yī)院還是有不少醫(yī)生對(duì)于IPF并不是真正了解，特別是對(duì)于存在肺間質(zhì)改變的病例常常統(tǒng)稱為肺纖維化，同樣對(duì)于IPF的治療也存在誤區(qū)，那么接下來幾個(gè)專題要專門介紹IPF的診斷和治療的話題。IPF是一種隨著年齡增長發(fā)病率相應(yīng)增長的間質(zhì)性肺病，根據(jù)美國2008年的統(tǒng)計(jì)，本病基本出現(xiàn)在45歲以上年齡的患者，以百萬人口中死于本病的例數(shù)計(jì)算，45~54歲有18個(gè)IPF患者，55~64歲之間有71例，65~74歲之間有306例，75~84歲之間有827例，而85歲以上則達(dá)到了1380例。據(jù)估計(jì)美國每年死于IPF的患者達(dá)到了1.6萬例，如果按同樣比例在我國每年有近7萬患者死于IPF，所以這個(gè)病需要引起我們的重視。IPF的病因還不是很清楚，但是流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)環(huán)境和職業(yè)接觸可能起到重要作用，IPF在目前仍吸煙和既往吸煙患者是較為常見，吸煙的嚴(yán)重程度與IPF的發(fā)病率直接相關(guān)。其他危險(xiǎn)的職業(yè)因素還包括重金屬和木材粉塵以及有機(jī)溶劑接觸史，有一項(xiàng)薈萃分析還報(bào)告牲畜和礦山石材接觸也可能與IPF有關(guān)。另一項(xiàng)不被重視的危險(xiǎn)因素是因?yàn)槲甘彻芊戳骷膊?dǎo)致的慢性吸入，最早發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象是從硬皮病常常會(huì)合并肺纖維化，而硬皮病存在食管運(yùn)動(dòng)障礙。不過不少病人胃食管反流的癥狀并不明顯，容易忽略。IPF患者的常見臨床表現(xiàn)有活動(dòng)后呼吸困難和干咳，由于疾病早期的呼吸困難通常很隱匿，所以常不被重視，但是這種呼吸又是進(jìn)行性加重的。所以當(dāng)有高危因素的患者出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降時(shí)要及早進(jìn)行相關(guān)檢查。IPF的體格檢查中最突出的一點(diǎn)是呼吸音聽診時(shí)有一種在兩肺底吸氣相的清脆的羅音，稱之為“Velcro"羅音。另一個(gè)要引起重視的體征是杵狀指，大約有50%的IPF患者會(huì)有杵狀指，這可能與患者長期缺氧有關(guān)。休息狀態(tài)下的氧飽和度可以是正常的，介進(jìn)行六分鐘步行試驗(yàn)中可以發(fā)現(xiàn)氧飽和度的下降。IPF晚期還會(huì)出現(xiàn)紫紺、肺動(dòng)脈高壓、肺心病等表現(xiàn)。本病的化驗(yàn)室檢查缺乏特異性，因此在這里不做進(jìn)一步展開，但需要提到的是有部分患者血癌胚抗原會(huì)增高，一定要密切隨訪，因?yàn)镮PF合并肺癌的機(jī)率較高。本文系沈凌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

特發(fā)性肺纖維化（IPF） 的早期可產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)，下呼吸道的炎癥反應(yīng)是肺最早可檢查到的損害，間質(zhì)和肺泡內(nèi)的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞集聚、增多；激活狀態(tài)的T淋巴細(xì)胞又可表達(dá)IL-2受體和分泌INF-γ等細(xì)胞因子，既可抑制成纖維細(xì)胞的增殖，又可增強(qiáng)膠原合成；同時(shí)，T淋巴細(xì)胞輔助B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生過多的 免疫復(fù)合物，沉積在肺間質(zhì)。總之，肺間質(zhì)的慢性炎癥、免疫復(fù)合物的沉積、成纖維細(xì)胞和膠原蛋白增生最終導(dǎo)致肺組織破壞，被纖維組織所代替。因此，特發(fā)性肺纖維化與自身免疫有很大關(guān)聯(lián)。

對(duì)于IPF，至今尚無肯定有效的藥物治療。2011指南將大多數(shù)治療措施改為不同強(qiáng)度的推薦意見推薦：長期氧療、肺移植、肺康復(fù)訓(xùn)練（適用于多數(shù)IPF患者，但少數(shù)患者并不適用）?大多數(shù)急性加重的IPF患者，應(yīng)使用皮質(zhì)激素，但少數(shù)患者不適用。無癥狀的食道反流，大多數(shù)應(yīng)該治療，少數(shù)可不予治療。不推薦：糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿、環(huán)孢素A、糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑、干擾素（IFN）-γ1b、波生坦、依那西普。糖皮質(zhì)激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤、單用N-乙酰半胱氨酸、抗凝藥物、吡非尼酮、機(jī)械通氣（上述措施少數(shù)患者可嘗試使用）大多數(shù)IPF患者合并的肺高壓不應(yīng)治療，少數(shù)人可治療。

間質(zhì)性肺疾病是指肺泡壁和肺血管周圍間質(zhì)發(fā)生炎癥浸潤和纖維修復(fù)的疾病。由于病變發(fā)生在23級(jí)支氣管以下，即肺臟的周邊，因而呈彌漫分布。間質(zhì)性肺疾病在肺臟疾病中占有重要的地位，病種繁多，病因復(fù)雜。多種病因均可導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病，如全身性疾病、感染、藥物、職業(yè)因素、環(huán)境因素等。病因不明者稱為特發(fā)性。特發(fā)性肺纖維化是病因不明的間質(zhì)性肺炎中最常見的一種。近年來由于高分辨率CT的應(yīng)用和病理學(xué)的進(jìn)展，對(duì)該病的診斷水平進(jìn)一步提高。特發(fā)性肺纖維化多見于中老年患者，起病隱匿?；颊叱ＴV說活動(dòng)后呼吸困難，上樓或步行爬坡時(shí)感覺氣促，并逐漸加重。同時(shí)伴有干咳。還可能出現(xiàn)口唇、指甲青紫，手指末端變形呈鼓棰狀。許多患者未能及時(shí)診斷，是由于與慢性支氣管炎混淆。慢性支氣管炎發(fā)作往往有季節(jié)性，冬春時(shí)受涼后發(fā)作，天氣轉(zhuǎn)暖后病情趨于穩(wěn)定。咳嗽痰液較多。而特發(fā)性肺纖維化癥狀逐漸加重，期間并無明顯的緩解期。如果中老年患者發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)到綜合醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診。我院呼吸內(nèi)科有擅長肺間質(zhì)病的專業(yè)醫(yī)生應(yīng)診。患者到門診就診時(shí)，拍胸片是常規(guī)的檢查手段，醫(yī)生常常根據(jù)病史、體征和胸片的表現(xiàn)做出初步診斷。胸片能夠顯示特發(fā)性肺纖維化患者的疾病分布特點(diǎn)和嚴(yán)重程度。如果要進(jìn)一步判斷病變的性質(zhì)則需要做胸部高分辨率CT，它比普通CT能夠更清晰地顯示肺臟細(xì)微的結(jié)構(gòu)，是診斷特發(fā)性肺纖維化的重要依據(jù)之一。此外，血?dú)夥治觥⒎喂δ?、纖維支氣管鏡以及一些實(shí)驗(yàn)室檢查也必不可少。由于間質(zhì)性肺疾病診斷較為復(fù)雜，如有條件最好住院檢查。一旦擬診為間質(zhì)性肺疾病，患者還應(yīng)仔細(xì)回憶可能引起該病的原因，包括以往患慢性疾病的情況、吸煙史、服藥的情況，工作中接觸粉塵和有毒有害的物質(zhì)，寵物飼養(yǎng)，長期居住的環(huán)境因素以及家族史等，逐一排查，才能明確特發(fā)性肺纖維化的診斷。