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王強(qiáng)副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒科 一旦通過染色體檢查確診為特納綜合征后，可以用生長激素進(jìn)行替代治療，促進(jìn)孩子身高增長直至達(dá)到理想身高；在達(dá)到青春期性發(fā)育啟動年齡后，可以采用性激素進(jìn)行替代治療，促進(jìn)第二性征的發(fā)育。使用生長激素治療特納綜合征患者的目的或者說要達(dá)到的治療目標(biāo)是：盡早獲得與年齡匹配的正常身高、重塑青春期生長加速、最終達(dá)到正常成年身高。目前已經(jīng)有大量的研究證實早期注射重組人生長激素可以明顯增加患兒的最終成人身高，干預(yù)得早的話甚至可以完全達(dá)到正常身高。在進(jìn)入青春發(fā)育的年齡，可以聯(lián)合使用生長激素和性激素，不僅可以進(jìn)一步增加身高，而且可以逐步使患兒出現(xiàn)女性第二性征，并通過藥物實現(xiàn)月經(jīng)來潮。2022年11月19日
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田秦杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 性發(fā)育異常（Disordersofsexdevelopment，DSD）是一種先天性異常，表現(xiàn)為性染色體、性腺或性激素性別的不一致[1]。因DSD就診婦產(chǎn)科的患者，社會性別均為女性。DSD的發(fā)生率為新生兒的?1/4,500～5,000，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，對于不熟悉DSD的臨床醫(yī)生而言往往難以診斷和治療[2]。人類的性別通常是由性染色體決定的，性染色體決定性腺性別，性腺的性質(zhì)決定內(nèi)外生殖器官的表型。但DSD患者可能存在不同形式的性染色體異常、性腺發(fā)育異常以及性激素合成和功能的障礙，形成三個層次的性別不匹配，即性腺性別與性染色體不匹配、內(nèi)外生殖器官發(fā)育與性腺性別不匹配、以及性激素水平與性腺性別的不匹配。為了使廣大臨床醫(yī)生，尤其是婦產(chǎn)科醫(yī)生，能正確認(rèn)識DSD、發(fā)現(xiàn)臨床診治線索、歸類DSD，并最終確定DSD病因、提供恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福刂贫ū竟沧R，推薦適合于國內(nèi)的DSD分類與診斷流程。一、DSD的分類長期以來，對此類疾病的診斷分類及命名一直難以統(tǒng)一，常以性腺的性質(zhì)作為分類標(biāo)準(zhǔn)，將性染色體或性腺與表型不相符的稱為“假兩性畸形”。2005年在美國芝加哥國際會議上發(fā)布了DSD診治共識，摒棄了既往“間性”、“兩性人”的稱謂，減少了歧視含義，也廢除了“性反轉(zhuǎn)”“XX男性”“XY女性”等詞匯。進(jìn)而將DSD按照染色體核型的不同分為性染色體核型異常DSD、46,XYDSD（主要與睪丸分化發(fā)育異常及雄激素合成、作用障礙有關(guān)）和46,XXDSD（主要與卵巢發(fā)育障礙、雄激素過多等有關(guān)）三大類[1]（表1），這一命名與分類方法有利于在未明確診斷時給臨床醫(yī)師提供診療方向，是目前國際上認(rèn)同度最高的分類法。此分類法大的分類較簡單，但46,XYDSD和46,XXDSD兩類中重復(fù)疾病種類較多，僅僅是染色體不同；另外其他類型，如46,XXDSD中MRKH綜合征和泄殖腔發(fā)育異常等疾病屬于生殖道發(fā)育異常，是否屬于DSD尚有待商榷。表1.2005年芝加哥性發(fā)育異常診治共識推薦的分類法[1,3-5]（一）性染色體異常DSD45,X（特納綜合征和變異）47,XXY（Klinefelter綜合征和變異）45,X/46,XY（混合性性腺發(fā)育不全，卵睪性DSD）46,XX/46,XY（嵌合體，卵睪性DSD）（二）46,XYDSD性腺（睪丸）發(fā)育異常：?(1)?完全型性腺發(fā)育不全(Swyer綜合征)(2)?部分型性腺發(fā)育不良(3)?性腺退化(4)?卵睪性DSD雄激素合成或作用障礙：?(1)?雄激素生物合成缺陷a.?LH受體突變（LHCGR）（如Leydig細(xì)胞發(fā)育不全或無發(fā)育）b.?Smith-Lemli-Opitz綜合征（DHCR7）c.?先天性磷脂增生（StAR突變）d.?膽固醇側(cè)鏈裂解酶突變（CYP11A1）e.?3β羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）f.?17羥基類固醇脫氫酶缺乏（HSD17B3）g.?5α還原酶2缺乏（SRD5A2）(2)?雄激素作用缺陷（AR）a.??完全型雄激素不敏感綜合征（CAIS）b.??部分型雄激素不敏感綜合征（PAIS）其他類別：?(1)?綜合征相關(guān)的男性生殖道發(fā)育異常（如泄殖腔異常，Robinow綜合征，Aarskog綜合征，手-足-生殖器綜合征，腘翼狀贅肉綜合征）(2)?持續(xù)性苗勒管綜合征（AMH，AMHR2）(3)?睪丸退化綜合征(4)?與激素缺陷無關(guān)的（孤立的）尿道下裂（CX或f6）；(5)?先天性低促性腺激素性性腺功能減退(6)?隱睪癥（INSL3，GREAT）(7)?環(huán)境影響（三）46,XXDSD性腺（卵巢）發(fā)育障礙：(1)?卵睪性DSD；(2)?睪丸性DSD（如SRY+，重復(fù)SOX9，RSP01）(3)?性腺發(fā)育不全雄激素過多：?(1)?胎兒腎上腺a.?21-羥化酶缺乏（CYP21A2）b.?11β-羥化酶缺乏（CYP11B1）c.?3β-羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）d.?細(xì)胞色素P450氧化還原酶缺乏（POR）e.?糖皮質(zhì)激素受體突變(2)?胎兒胎盤a.?芳香化酶缺乏（CYP19）b.?細(xì)胞色素P450氧化還原酶缺乏(POR)；(3)?母體a.?男性化腫瘤（如黃體瘤）b.?外源性雄激素藥物其他類別(1)?綜合征相關(guān)（如泄殖腔異常）(2)?陰道閉鎖（MRKH綜合征）；(3)?MURCS(苗勒管，腎，頸胸部軀體異常)，其他綜合征(4)?子宮異常（如MODY5）(5)?陰唇粘連?北京協(xié)和醫(yī)院葛秦生教授總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗與基礎(chǔ)研究，于1994年提出根據(jù)性發(fā)育過程中三個最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)：性染色體、性腺和性激素作為分類的基礎(chǔ)，將此類復(fù)雜疾病按病因分為三大類的方法[6]（表2），相比之下，我們認(rèn)為葛氏分類法更簡單、更實用、更方便，邏輯性也更強(qiáng)，推薦國內(nèi)同行使用。葛氏分類法第一次徹底地拋棄了“假兩性畸形”的混亂概念，根據(jù)疾病病因進(jìn)行分類，并可據(jù)此進(jìn)行相關(guān)病因的基礎(chǔ)研究，避免了資源浪費，相比芝加哥共識，這一觀念提前了10多年。1975年～2018年間，北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌組共收集了臨床所見各種DSD病例近千例，按此分類法均可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行分類，在實際應(yīng)用中證明了此分類法條理清晰，簡單明了，易于掌握，便于正確診斷和處理。葛氏分類法是一開放的分類法，雖未包括所有罕見類型，但亦不外乎這三個層次。表2?北京協(xié)和醫(yī)院葛秦生性發(fā)育異常分類（一）性染色體異常：包括性染色體數(shù)與結(jié)構(gòu)異常1.?特納綜合征2.XO/XY性腺發(fā)育不全3.超雌（47,XXX等）4.真兩性畸形（嵌合型性染色體）5.曲細(xì)精管發(fā)育不良（Klinefelter）綜合征（二）性腺發(fā)育異常1.XX單純性腺發(fā)育不全2.XY單純性腺發(fā)育不全（完全型與部分型）3.真兩性畸形（46,XX或46,XY）4.睪丸退化（三）性激素量與功能異常1.雄激素過多1)?先天性腎上腺皮質(zhì)增生a.?21-羥化酶缺乏（CYP21A2）b.?11β-羥化酶缺乏（CYP11B1）c.?3β-羥基類固醇脫氫酶2缺乏（HSD3B2）d.?細(xì)胞色素P450氧化還原酶缺乏(POR)2)?芳香化酶缺乏（CYP19）?3)?早孕期外源性雄激素過多4)?孕母男性化腫瘤（如黃體瘤）2.雄激素缺乏（合成酶缺乏）1)?17α-羥化酶缺乏（完全型與部分型）2)?5α-還原酶缺乏3)?Leydig細(xì)胞發(fā)育不全4)?類脂性先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（StAR突變）5)?膽固醇側(cè)鏈裂解酶缺乏（CYP11A1）3.?雄激素功能異常（雄激素不敏感綜合征）1)?完全型2)?部分型二、DSD的診斷流程臨床上遇到下列情況：原發(fā)閉經(jīng)、身高過矮或過高、第二性征不發(fā)育、外生殖器性別不清和特殊的軀體特征等，要考慮DSD存在的可能，需通過以下流程，進(jìn)行診斷與鑒別診斷。（一）病史詢問圍繞患者的主訴,仔細(xì)了解現(xiàn)病史、孕期用藥史及家族史，特別是詢問外生殖器、乳房、身高的變化歷史，以及有無高血壓病史。外生殖器出生后就發(fā)現(xiàn)異常，以后未再進(jìn)展，常見于胚胎期的雄激素異常，如睪丸退化、孕早期使用大劑量雄激素等；出生后發(fā)現(xiàn)異常，以后又加重，提示出生后性腺仍有功能，常見于21-羥化酶缺乏導(dǎo)致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生（Congenital?adrenalhyperplasia，CAH）、部分型雄激素不敏感綜合征（Androgeninsensitivitysyndrome,AIS）、真兩性畸形(或卵巢-睪丸型DSD)等。青春期后有自動乳房發(fā)育，提示有內(nèi)源性雌激素作用；如是用藥后發(fā)育或乳房整形，病因等同于無發(fā)育；乳房無發(fā)育，提示缺乏內(nèi)源性雌激素作用，常見于性腺發(fā)育不全；乳房有發(fā)育、但乳頭發(fā)育不良，常見于AIS。身高從小一直偏矮見于Turner綜合征；較同齡人先高后矮、合并有男性化表現(xiàn)的性早熟常提示21-羥化酶缺乏CAH。身高明顯超過同齡人者合并乳房不發(fā)育，提示缺乏雌激素作用，常見于性腺發(fā)育不全或超雌。孕早期服用含有雄激素作用的藥物或母體分泌雄激素腫瘤，可導(dǎo)致出生后外生殖器異常，如陰蒂長大、后聯(lián)合融合，但出生以后不會再進(jìn)展發(fā)育。有些DSD種類有遺傳家族史，如CAH為常染色體隱性遺傳病，而AIS為X-連鎖隱性遺傳病，常見于母系家族。（二）體格檢查要注意觀察身高、膚色、喉結(jié)、嗓音，以及全身的特殊體征，并注意外陰陰蒂大小、后聯(lián)合高低、性腺部位和盆腔檢查。檢查有無血壓升高，CAH中的11-羥化酶缺乏、17-羥化酶缺乏均可有嚴(yán)重的高血壓，但患者及家屬可能從未發(fā)現(xiàn)或重視。如身高低于150cm，高度懷疑特納綜合征或常見的21-羥化酶缺乏CAH可能；而身高過高提示患者有男性XY染色體或多個X染色體（如超雌）存在的可能。特納綜合征患者常伴有面部多痣、頸蹼、肘外翻等特殊體征。而21-羥化酶缺乏CAH常有膚色深、嗓音低沉、新出現(xiàn)喉結(jié)、陰蒂肥大等。注意腋毛、陰毛的發(fā)育，沒有陰腋毛提示缺乏雄激素作用；陰腋毛過多則提示雄激素過高或作用過強(qiáng)。陰蒂增大、后聯(lián)合融合提示雄激素作用過強(qiáng)、較久。檢查腹股溝或大陰唇內(nèi)是否可觸及包塊，如是性腺則為睪丸或卵睪，卵巢不會下降到此。注意檢查有無陰道、盲端陰道、有無宮頸、子宮。（三）輔助檢查1.?生殖激素測定DSD患者通常都需要檢測生殖激素六項，包括黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）。首先可以根據(jù)促性腺激素（LH、FSH）的水平區(qū)分出促性腺激素升高、正常以及降低三種類型。常見的DSD以促性腺激素升高和促性腺激素水平正常為主。雄激素是影響外生殖器分化的主要激素，雄激素主要包括T、雄烯二酮（A）、硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）、雙氫睪酮（DHT）等。孕酮水平持續(xù)升高（任何時間點測定P均超過排卵后的水平?3ng/ml），排除常見的懷孕、妊娠產(chǎn)物殘留、排卵等病因后被稱為高孕激素血癥，則是懷疑CAH的重要線索，可通過檢測促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、17-羥孕酮（17OHP）加以驗證。涉及CAH相關(guān)的其他代謝酶缺乏，可通過質(zhì)譜法檢測的類固醇激素譜對比腎上腺類固醇激素合成途徑，推斷酶缺乏的部位。對于青春期前的患者，人絨毛膜促性腺激素（hCG)和尿促性腺激素（hMG）刺激試驗對于評估性腺的功能很有必要。鑒別腎上腺來源的高雄激素血癥，有時會采用地塞米松抑制試驗進(jìn)行鑒別診斷。2.?血清電解質(zhì)檢查包括K+、Na+、Cl-測定。CAH患者中，失鹽型21-羥化酶缺乏可有高血K+、伴低Na+、低Cl-；而17-或11-羥化酶缺乏患者可有高血Na+、低血K+。3.?影像學(xué)檢查最常用的是盆腔超聲檢查，未婚的經(jīng)直腸超聲較經(jīng)腹超聲好，了解子宮及性腺的結(jié)構(gòu)和位置，必要時腹股溝區(qū)B超，及腎臟及腎上腺B超。但受限于子宮較小以及醫(yī)生的經(jīng)驗不足，可能存在誤報（超聲報告有子宮而實際無子宮、報卵巢組織實際可能是睪丸組織等）和漏報（超聲報告未見子宮而實際上有小子宮、未見到性腺組織等）的可能，還需結(jié)合其他臨床信息綜合判斷。MRI?對DSD患者腎上腺增生與生殖器官的特異性及靈敏度均較高，其中子宮在93％左右，陰道在95％，陰莖在100％，睪丸在88％，卵巢在74％[7]，但對于排除腹腔內(nèi)性腺仍然不是絕對可靠[8]。有無子宮取決于胚胎發(fā)育早期有無睪丸分泌的抗苗勒管激素（Anti-mullerian?hormone,?AMH），對于缺乏AMH的DSD個體，絕大多數(shù)是會有子宮的，即使檢查時偏小，多數(shù)是缺乏性激素所致，具有后天發(fā)育的潛能，所以對疾病的病因確認(rèn)才能保證不錯誤切除患者有生育潛能的器官，而且不漏掉可能惡變的器官，這也是DSD疾病明確病因和正確分類的重要性所在。4.?染色體核型及基因檢測染色體核型的檢測對于DSD的診斷至關(guān)重要，臨床常用的方法是染色體G帶顯色法，不僅可以檢測染色體數(shù)目上的變化，而且可以觀察到缺失、重復(fù)、倒位、異位等結(jié)構(gòu)上的異常。染色體的檢測結(jié)果不僅與診斷歸類密切相關(guān)，更重要的是識別含Y染色體成分的患者，按女性生活需要進(jìn)行性腺切除以預(yù)防腫瘤的發(fā)生[9]，關(guān)乎治療決策和預(yù)后。值得注意的是，少數(shù)病例的核型檢測雖然沒有Y染色體，但存在標(biāo)記染色體成分，需要進(jìn)一步行SRY基因的檢測，如SRY（sex-determiningregionofY-chromosome,Y染色體性別決定區(qū)）基因陽性，應(yīng)按含Y染色體成分處理[10]。隨著基因檢測技術(shù)的快速發(fā)展和對DSD作為公共衛(wèi)生問題的認(rèn)識提高，在過去10年中對DSD分子水平的病因認(rèn)識有了長足的進(jìn)步。對DSD患者進(jìn)行相關(guān)病因基因的檢測，為確定病因、鑒別診斷、改善預(yù)后和遺傳咨詢提供了條件[11-13]。但由于DSD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前的基因檢測技術(shù)并不能全部發(fā)現(xiàn)其基因突變，故其在臨床的應(yīng)用與價值尚需進(jìn)一步的探索與研究，應(yīng)在專業(yè)人士的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床診斷、有目的地開展與應(yīng)用。5.手術(shù)探查對診斷不清楚、或懷疑真兩性畸形診斷、有手術(shù)探查指征的DSD患者，手術(shù)探查對明確診斷、去除病灶、評估生殖預(yù)后有重要的意義[14]。真兩性畸形的確診，除個體有男女兩性的臨床表現(xiàn)外，還必須術(shù)中在一個個體中同時發(fā)現(xiàn)有睪丸和卵巢組織的存在、并且在活檢或組織切除的病理切片中能同時見到卵泡和曲細(xì)精管?！竟沧R要點】2?DSD的診斷從癥狀、體征入手，結(jié)合影像學(xué)、激素水平和染色體、基因等輔助檢查手段，絕大多數(shù)都可明確病因診斷、正確歸類（見圖）。?Gn：促性腺激素；FHA：功能性下丘腦性閉經(jīng)；CGD：完全型性腺發(fā)育不全；POI：早發(fā)性卵巢功能不足；17OHP：17-羥孕酮；P：孕酮；ACTH：促皮質(zhì)激素；CAH：先天性腎上腺皮質(zhì)增生；21OHD：21-羥化酶缺乏；11OHD：11-羥化酶缺乏；AIS：雄激素不敏感綜合征；46,XX、46XY：染色體結(jié)果。2?對于含有Y染色體或Y染色體成分的DSD患者，按女性生活的切除性腺是必要和重要的處理，理論上有子宮的盡量保留子宮，經(jīng)規(guī)范的治療后可有月經(jīng)，且通過輔助生育技術(shù)可實現(xiàn)生育。2?北京協(xié)和醫(yī)院葛氏分類法，經(jīng)過多年臨床驗證，簡潔實用，適于推廣，同時也具有開放性，新發(fā)現(xiàn)或罕見的病種也可歸入不同層次的類別中。參考文獻(xiàn)省略2022年10月13日1823
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田秦杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 那我們其回答啊，那我們其實大家知道正常的這個月經(jīng)平均就三到七天啊，只要不是時間問題不太大，那么在這過程中，如果是因為我看不管什么原因吧，已經(jīng)給你開出來這個分拔通了，我們是可以達(dá)到很好的控巢月經(jīng)的情況，只要不超過七天，不超過十天都是正常的啊，他這個吃藥就是讓你按月來月經(jīng)的啊。 好，再看下一個問題啊。 呃，我是特納綜合征，在吃方巴綜的時候，前兩年月經(jīng)正常，但是后面經(jīng)期好久才干凈，不知道是什么問題啊，這個我們也是能看到的啊，那么這時候我們建議還是到醫(yī)院做檢查，去做個B超，看看有沒有別的原因?qū)е履愠鲅模热缯f里面有沒有長息肉啊，或者有沒有出現(xiàn)又長肌瘤啦等等，都可能會影響你的月經(jīng)的情況，包括出血時間長，可能跟這是有關(guān)系的啊。 好。 啊，這個腰背痛可能是缺鈣嗎？已經(jīng)一年了啊，這個腰背痛當(dāng)然其實原因很多啊，我們還是要去找原因。2022年07月07日283
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 特納綜合征中國專家共識（2022年版）為進(jìn)一步規(guī)范和提高臨床醫(yī)師對TS的診治水平，中國人體健康科技促進(jìn)會生育力保護(hù)與保存專業(yè)委員會組織專家進(jìn)行了專題討論，達(dá)成以下共識，以供臨床參考。什么是特納綜合征？特納綜合征（TS）是一種女性表型的先天性染色體異常疾病，其中一條X染色體完整，另一條性染色體完全或者部分缺失，其臨床表型多樣。TS的臨床表現(xiàn)TS是一種一條X染色體正常，另一條性染色體完全或部分缺失的先天性染色體異常疾病，臨床表現(xiàn)主要為身材矮小，原發(fā)性性腺發(fā)育不良及其他先天畸形如頭面部特殊面容、肘外翻等，并同時合并其他系統(tǒng)疾病。（A）身材矮小95%～100%的TS患者表現(xiàn)為身材矮小，通常在胎兒時期即出現(xiàn)宮內(nèi)輕度生長受限；在嬰兒期和整個兒童期，身高增長依然緩慢，且明顯低于同年齡正常人群平均身高2個標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD）；無青春期身高突增；TS患者的成年身高與父母身高相關(guān)，但明顯低于正常女性。原發(fā)性性腺發(fā)育不良TS患者常伴有原發(fā)性性腺發(fā)育不良，表現(xiàn)為女性幼稚外陰、生殖器和第二性征不發(fā)育。15%～30%的TS患者最初有乳房發(fā)育，然而在青春期停滯；或者在青春期發(fā)育后，出現(xiàn)繼發(fā)性第二性征發(fā)育遲緩，進(jìn)而發(fā)生卵巢早衰。發(fā)育異常及先天畸形TS患者常具有特殊的軀體特征，如頸蹼、盾狀胸、肘外翻，皮膚黑痣，內(nèi)眥贅皮，上眼瞼下垂，下頜小，部分患者有第4掌骨短、指趾彎曲、股骨和脛骨外生骨疣及指骨發(fā)育不良等。自身免疫性疾病TS患者更易發(fā)生自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、糖尿病、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病、乳糜瀉等，且發(fā)病風(fēng)險隨年齡增長而增加。智力及神經(jīng)認(rèn)知功能大部分TS患者智力正常，智力障礙的發(fā)生可能與小的環(huán)狀X染色體相關(guān)。部分TS患者可能伴有特殊類型的學(xué)習(xí)障礙，包括注意缺陷、多動障礙、學(xué)習(xí)障礙以及特異性的神經(jīng)心理缺陷，如視覺-空間組織缺陷、社會認(rèn)知障礙、執(zhí)行功能障礙、運(yùn)動缺陷等。TS的診斷外周血染色體核型分析是診斷TS的金標(biāo)準(zhǔn)，此外需結(jié)合生長緩慢的病史、第二性征發(fā)育不良的表型、性激素水平以及影像超聲檢查等輔助結(jié)果綜合診斷。（A）出生前診斷★染色體核型檢測所有疑似TS的患者均應(yīng)接受染色體核型檢測以明確TS的診斷。外周血染色體核型分析是診斷TS的金標(biāo)準(zhǔn)染色體核型分析篩查適應(yīng)證見表1。★病史應(yīng)著重詢問患者母親孕期超聲檢查有無水腫胎及胎兒頸部囊性淋巴瘤、漿膜腔積液、頸項透明層增厚等異常病史，有無身材矮小及青春期延遲等臨床表現(xiàn)?！矬w格檢查測量血壓、視力、聽力、身高、體重指數(shù)及乳腺、外生殖器Tanner分期等，評估有無TS相關(guān)的發(fā)育異?；蛳忍旎??！镙o助檢查主要進(jìn)行肝腎功能、血糖等一般檢查，還應(yīng)進(jìn)行性激素、甲狀腺功能、心血管、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨密度檢查，全面了解患者的基本情況。產(chǎn)前診斷★超聲檢查超聲和母體血清篩查只能輔助診斷TS，最終仍需要染色體核型分析確診?！镞z傳學(xué)檢查羊水細(xì)胞或外周血淋巴細(xì)胞染色體核型分析是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。約半數(shù)TS為X單體型（45，X0），20%～30%為嵌合型（45，X0/46，XX），其余多為另一條X染色體結(jié)構(gòu)異常?！餆o創(chuàng)產(chǎn)前診斷當(dāng)懷疑TS時，應(yīng)進(jìn)一步篩查母體染色體核型、羊膜穿刺術(shù)、胎兒超聲心動圖和遺傳咨詢?！镏踩肭盎蚝Y查植入前基因篩查可以在胚胎植入前對胚胎進(jìn)行染色體異常的篩選，因此能提高體外受精的成功率。TS的治療促生長治療促生長治療的目標(biāo)是使患者達(dá)到遺傳靶身高；使其成人身高適度增加。rhGH治療建議從4～6歲開始，推薦劑量0.35～0.42mg（/kg·周），不宜超過0.42mg/（kg·周），當(dāng)達(dá)到滿意身高、骨齡＞13歲或年生長速率＜2cm/年，建議終止rhGH治療（表2）；當(dāng)治療效果欠佳時，可考慮聯(lián)合用藥，推薦司坦唑醇或氧雄龍。治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測血糖、胰島素、甲狀腺功能、IGF-1水平。（A）性激素補(bǔ)充治療推薦性激素補(bǔ)充治療從TS患者骨齡11～12歲開始（表3），雌激素劑量以成人生理劑量1/8開始，2～3年內(nèi)逐步增加至成人生理劑量。當(dāng)出現(xiàn)突破性出血時，后半周期添加孕激素10～14d，優(yōu)先推薦天然或接近天然的孕激素，如地屈孕酮或微?；S體酮。（A）TS的生育力保護(hù)及生育策略目前TS患者的生育策略主要包括：（1）卵巢組織冷凍保存。（2）自然妊娠。（3）贈卵輔助生殖技術(shù)。目前贈卵仍是有生育要求的TS患者妊娠的主要途徑之一。卵巢組織凍存是一種新的被國際、國內(nèi)指南推薦的TS兒童及青春期前女孩唯一的一種生育力與卵巢功能保護(hù)方法。（A）TS的圍妊娠期管理TS患者生育前必須充分接受產(chǎn)前診斷、心血管科、內(nèi)分泌科、母胎醫(yī)學(xué)、生殖中心等多學(xué)科專家團(tuán)隊綜合評估及圍妊娠期管理。（A）TS的中醫(yī)治療中醫(yī)治療在明確TS診斷后，根據(jù)患者的體質(zhì)、年齡、癥狀與舌脈，辨證論治，治療以補(bǔ)腎養(yǎng)肝益脾為主。（B）TS的并發(fā)癥TS患者的并發(fā)癥治療需關(guān)注多器官、多系統(tǒng)綜合診治，建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立多學(xué)科診療（MDT）門診，并進(jìn)行個體化監(jiān)測及長期隨訪（A）。TS的隨訪TS的臨床表型復(fù)雜多樣，可累及多系統(tǒng)、多器官，部分并發(fā)癥的發(fā)生率如主動脈擴(kuò)張、高血壓、糖尿病等隨年齡增長而增加。因此，對TS的臨床監(jiān)測隨訪宜貫穿TS診治的整個過程。主要的基線評估和監(jiān)測頻率見表4。TS多學(xué)科診療模式的建立TS患者的合并癥在兒童或青少年期可能尚未出現(xiàn)，然而隨著年齡增長，不僅合并癥發(fā)生率增高，還存在其他社會心理等問題。因此，我們建議有條件的醫(yī)療中心進(jìn)行多學(xué)科一站式綜合診治。這些學(xué)科應(yīng)包括內(nèi)分泌科、婦科、心血管科、遺傳及產(chǎn)前診斷科、心理咨詢科、耳鼻喉科、皮膚病科和消化內(nèi)科等。同時應(yīng)對TS患者的生活方式（如運(yùn)動、飲食和體重控制等）、社會心理和生育計劃等進(jìn)行健康宣教及專業(yè)評估，制定個性化診療方案。來源：中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,38（4）：424-433.2022年05月15日2629
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付曉玲主任醫(yī)師 貴州省人民醫(yī)院 兒內(nèi)科 前幾天看了一本書，名叫《登梯之旅：我與特納綜合征》（Ladders to Climb: My Journey with Turner Syndrome），講述的是一位特納綜合征患者，從出生到成長的故事。作者在書中寫道：“我在學(xué)校被同學(xué)取笑、岐視，還會遭受各種各樣異樣的眼光。但是我一定要更堅強(qiáng)、更勤奮，我要像一個正常的女孩一樣，快快樂樂地生活。” 我不禁想起這些年我在門診遇到的幾十個特納綜合征患兒，每一個患兒就診、治療、成長的背后，都是一個家庭的心酸曲折的故事。 2008年冬天，某天上午我接診了一位來自畢節(jié)的女性患兒萱萱。患者7歲3個月，身高103厘米2021年04月12日1393
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付曉玲主任醫(yī)師 貴州省人民醫(yī)院 兒內(nèi)科 特納綜合征主要特征之一是身材矮小，青春期生長落后明顯，骨骺閉合延遲，患兒可緩慢生長至18-20歲。如果不治療，到成年身材很矮，其最終身高為139-146厘米。我國特納患者平均在144厘米左右。如果不及時治療，成年后對孩子工作，婚姻等都有很大的影響。 而生長激素治療時目前治療特碼綜合征最有效的方法之一，長期治療每日推薦劑量0.1-0.15單位，皮下注射1次，依據(jù)身高增長可逐漸調(diào)整計量，直至成年終身高、骨骺接近閉合或生長激素減慢到每年增長小于2.5厘米。治療開始時生長激素劑量要偏大。近年報告rhGH劑量增值1單位/千克時，第一年生長速度可加倍，目前尚不知道幾歲開始治療療效最好。2020年05月18日3511
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秦建平副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 在2500名活產(chǎn)女嬰中約有1名受累特納綜合癥。這種疾病給臨床醫(yī)生提出了有關(guān)遺傳、發(fā)育、內(nèi)分泌、心血管、社會心理和生殖等一系列的挑戰(zhàn)性問題。自從上一次TS女孩和婦女診斷與治療推薦意見發(fā)表以來，在上述各方面都取得了重要的進(jìn)展。本文依據(jù)于國家兒童保健和人類發(fā)育研究所（National Instituteof Child Health and Human Development，NICHD)發(fā)起的，在2006年4月召開的國際多學(xué)科討論會記錄。這次會議上的討論和隨后的推薦意見基于最近經(jīng)同行評議的科學(xué)出版物。但是，能夠提出基于證據(jù)的建議而作為指南的TS研究很少。因此，下述指南中的大部分為得出目前最新見解的專家一致性意見。本文的段落劃分為：1）診斷問題；2）先天性心血管疾病；3）生長和發(fā)育；4）心理和教育問題；5）成年TS。診斷問題定義 TS的診斷要求為，存在有表型女性的典型身體特征，同時有另一條性染色體的完全或部分缺失，有或無細(xì)胞系鑲嵌性。有45,X細(xì)胞群體但無臨床癥狀的個體不能認(rèn)為是TS。有表型的男性，不管其核型如何，也要排除在TS診斷之外。對性染色體結(jié)構(gòu)異常者是否診斷為TS需要臨床的判斷。典型TS特征病人普遍有環(huán)狀X和Xq等臂染色體等異常，其中許多病人表型難以和非嵌合體單體X（45,X）的病人表型相區(qū)分。包括有SHOX基因的短臂遠(yuǎn)端小部分缺失病人（Xp-），常常有矮身高和其它TS有關(guān)的骨骼異常，但是大部分病人的卵巢功能障礙風(fēng)險較低，如果Xp22.3帶不缺失一般不應(yīng)診斷為TS。長臂遠(yuǎn)端到Xq24缺失個體常常有原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)，而無矮身高或其它TS特征，診斷為卵巢功能早衰（prematureovarian failure）更適合。出生前的診斷 通過絨毛膜取樣或羊膜穿刺，出生前檢測出性染色體異常的日益增多，在出生前診斷過程之前的遺傳咨詢始終都要包括檢測出異常可能性的討論。一定超聲檢查結(jié)果說明了TS的可能性增加。在TS，經(jīng)?？梢姵暡ㄏ骂i背半透明物的增多，但在常染色體三體性綜合癥也可能觀察到這種現(xiàn)象。囊性水瘤的存在更可能診斷為TS。其它提示TS的超聲表現(xiàn)為主動脈縮窄和/或左側(cè)心臟缺損、短頭畸形、腎臟異常、羊水過多、羊水過少以及生長的延遲。母親血清篩查中三種或四種標(biāo)志指標(biāo)（α-胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、抑制素A和非結(jié)合的雌三醇）異常也提示了TS的診斷。超聲和母親血清篩查不是診斷癥狀，而是TS出生前診斷，必須以核型證實。 出生前診斷的性染色體單體性個體的出生后結(jié)果和核型構(gòu)成是不確定的，特別是在嵌合體病例。因此，出生后應(yīng)對所有病例重新評價染色體。出生后所檢查到的鑲嵌性程度一般不能預(yù)測TS表型的嚴(yán)重程度。一般而言，任何普通染色體結(jié)構(gòu)都可見到TS的特征。有胸腔積液和囊性水瘤的非鑲嵌型45,X胎兒常常自發(fā)地異常中斷。不過，45,X核型，甚至有囊性水瘤超聲證據(jù)、淋巴水腫和流出物的，也與可存活新生兒的分娩相一致。 目前，有許多出生前診斷為TS的妊娠被終止了，但做出終止妊娠的決定是困難的，因此，關(guān)鍵是要向雙親提供當(dāng)前最新的信息資料。雖然支持關(guān)于生殖的個人選擇是被廣泛接受的倫理原則，但終止TS胎兒的決定決不能依據(jù)誤解的和非理性的信息資料。許多關(guān)于基因型-表型相互關(guān)系的研究可能有相當(dāng)大的確認(rèn)偏差。因先前超聲檢查異常而檢測出的的45,X鑲嵌型個體比根據(jù)年長母親年齡篩查而偶然檢測出的45,X鑲嵌型更可能有臨床TS表現(xiàn)，因為母親年齡年長本身并不與TS發(fā)生率的增長相關(guān)。偶然檢測出的45,X和46,XX鑲嵌型的后果難以在出生前預(yù)測，但是高分辨力的超聲通常能夠提供有價值的預(yù)兆信息。出生前診斷的兒童受累者較出生后依臨床表現(xiàn)診斷的要少，并非出乎意料。 在診斷前后的咨詢中，醫(yī)生和遺傳咨詢者需要詳細(xì)告知TS受累個體的預(yù)后、并發(fā)癥和生活質(zhì)量，以及治療處理的最新進(jìn)展。TS臨床譜非常寬大，常常不像許多教科書所描述的那樣嚴(yán)重。出生前的咨詢要包括癥狀特征的可變性、矮身高的可能性、卵巢功能障礙、以及這些問題的處理治療的討論。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)大部分TS個體雖然可能有特殊類型的學(xué)習(xí)無能，但智力得分值在正常范圍之內(nèi)，大部分TS成年人功能健康與自立。一項關(guān)于TS女孩和婦女的研究指出，對不育所進(jìn)行的奮斗是適應(yīng)TS生活的最大挑戰(zhàn)。與TS兒童和成年人及其家庭的交流對于將來的父母面對妊娠的決定有重要作用，通過支持組織，例如特納綜合癥協(xié)會，可能更有幫助。出生后的診斷 對所有懷疑TS的個體都應(yīng)做核型檢查。美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)會推薦應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的30-細(xì)胞核型， 95%的置信度至少鑒別10%的鑲嵌性，如果懷疑有未檢測到的鑲嵌性時，可以增加分裂中期分析或進(jìn)行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization,FISH)分析。在這種情況下應(yīng)當(dāng)考慮與細(xì)胞發(fā)生學(xué)專家商討。雖然通常情況下外周血核型檢查就足夠了，但如果臨床上強(qiáng)烈懷疑TS，盡管存在正常的血液核型也可檢測第二種組織，例如皮膚。 如果TS病人（或胎兒）有標(biāo)記染色體（已知來源的性染色體片段，X或Y），也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行Y染色體的檢測，使用Y著絲粒探針，必要時補(bǔ)充以短臂或長臂探針，由DNA或FISH分析完成。如果TS病人出現(xiàn)男性化，則提示應(yīng)當(dāng)探查性腺、腎上腺或中線瘤，并分析Y染色質(zhì)核型。對于無男性化或標(biāo)記染色體的病人，僅由FISH或DNA檢測出的隱藏Y染色質(zhì)的發(fā)生率和臨床意義有待于進(jìn)一步的研究。假陽性可能是基于Y檢測方法的高度靈敏的PCR問題。 應(yīng)將對性別同一性問題有極度靈敏性的Y染色體檢查結(jié)果告知病人和/或其父母，將心理性傷害減到最小。根據(jù)最近的合并數(shù)據(jù)分析，Y染色體的存在與約12%的成性腺細(xì)胞瘤風(fēng)險有關(guān)。成性腺細(xì)胞瘤可能轉(zhuǎn)化為惡性生殖細(xì)胞瘤，因此，目前的建議為經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行預(yù)防性性腺切除術(shù)。通常假設(shè)，有TS和Y染色體鑲嵌性的病人無生殖的可能性，但曾有報告這樣的婦女曾出現(xiàn)自發(fā)妊娠。因此，對某些性腺切除術(shù)的病人保留卵泡或卵母細(xì)胞可能是將來的選擇。引起成性腺細(xì)胞瘤的基因尚未鑒別出來，但定位數(shù)據(jù)說明，不同于SRY-男性決定基因。目前，對無男性化的45,X個體進(jìn)行常規(guī)SRY或Y染色體存在檢驗尚無臨床依據(jù)。核型跡象 對于有無法解釋的生長障礙，或青春期延遲，或有任何下列臨床表現(xiàn)的女性都應(yīng)考慮TS的診斷：手或腳水腫、頸褶、左側(cè)心臟異常，特別是主動脈縮窄或左側(cè)心臟發(fā)育不全、低發(fā)際線、低位耳、小下頜骨、生長速度低于年齡10th百分位數(shù)的矮身高、FSH水平顯著升高、肘外翻、指甲發(fā)育不全、過度凸而隆起的指甲、皮膚色素痣增多、典型的面部、短第四掌骨、高腭穹或慢性中耳炎（otitis media，OM）。新生兒篩查 未能進(jìn)行TS全面診斷和延遲診斷仍然是一個問題。重要的是，早期診斷可以鑒別出心血管系統(tǒng)的畸形，例如兩葉主動脈瓣異常，一種需要治療以防止并發(fā)癥的異常。而且，及早診斷有利于預(yù)防或糾正生長障礙、聽覺問題和學(xué)習(xí)的困難。最后，將來數(shù)年內(nèi)有可能在女孩仍舊有生育能力的卵泡時，收獲卵子或卵巢組織超低溫保存，來預(yù)防某些TS病人的不育?；赑CR的篩查方法檢測性染色體非整倍性是可行的，但是尚未在新生兒人群樣本得到驗證。如果進(jìn)行了TS分子學(xué)篩查，對于陽性結(jié)果將需要核型的驗證、追蹤和治療性染色體異常病人的基礎(chǔ)設(shè)施和支持服務(wù)，幫助父母和照料者處理這種診斷類型所固有的不確定性。由出生前診斷檢驗推斷，很可能新生兒篩查也可鑒別出某些表型正常個體無臨床意義的性染色體異常，這種風(fēng)險肯定對及早檢出TS和其它X染色體疾病患者產(chǎn)生影響。心血管系統(tǒng)先天性缺陷的類型和發(fā)生率 X染色體單倍體不足（X-chromosomehaploinsufficiency）的最嚴(yán)重的、威脅生命的后果在于心血管系統(tǒng)。在胎兒發(fā)育期最為明顯，心臟和主動脈的主要缺陷導(dǎo)致45,X核型胎兒非常高的死亡率。在有心血管障礙的胎兒，幾乎都證實了頸淋巴管被頸部囊性淋巴瘤阻塞。在妊娠后期這些水囊瘤轉(zhuǎn)化為淋巴管，但出生后頸部的殘留帶預(yù)測了存活的TS個體二葉主動脈瓣（bicuspidaortic valve, BAV)和主動脈變窄(aortic coarctation) 的缺陷。這種關(guān)系導(dǎo)致了胎兒水囊瘤通過壓縮流動管引起心血管缺陷的假設(shè)。然而本綜述仍然是推測性的，而且同一X連鎖基因的單倍體不足似乎也同樣損害淋巴和血管的發(fā)育。 在最近的幾項群體研究中，使用成像方法調(diào)查了TS女孩和婦女主動脈變窄和BAV的發(fā)生率。這些研究提示，主動脈變窄平均約11%、BAV約16%。蹼狀頸病人主動脈變窄和BAV的發(fā)生率幾乎高4倍，例如，37%的蹼狀頸病人有BAV，而沒有蹼狀頸的病人為12%。重要是，發(fā)現(xiàn)在嬰兒時期可能檢測不到變窄，最早的診斷出現(xiàn)在年齡較大的兒童或成年人，而且磁共振成像（MRI）多次鑒別出了超聲波未檢測出的病例。在臨床上，通常無小年齡病人出現(xiàn)主動脈瓣異常的記載，而僅在篩查結(jié)果中有所發(fā)現(xiàn)。TS病人的BAV風(fēng)險可能與非綜合癥的病例類似，異常瓣膜處于感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險之中，隨時間進(jìn)展可能惡化，導(dǎo)致有臨床意義的主動脈縮窄或回流。BAV也與主動脈壁異常有關(guān)，包括升主動脈擴(kuò)張、動脈瘤生成和主動脈夾層。 最近的研究認(rèn)為TS心血管異常譜比過去所認(rèn)識的更加廣泛，無癥狀TS個體的磁共振血管造影術(shù)篩查研究已確定了臨床意義未確定的高血管異常發(fā)生率，幾乎50%的有非尋常的主動脈弓角度和延長，Ho et al.稱其為橫拱延長（elongated transverse arch）。僅橫拱延長本身似乎無臨床意義，但是可能反應(yīng)了主動脈壁擴(kuò)張、或許夾層的異常傾向。在磁共振血管造影研究中發(fā)現(xiàn)的其它血管異常，部分肺部連接（partial anomalous pulmonary connection, PAPVC)和持久性左上腔靜脈異常，二者受累均約13%，而在一般人群則不足1%。TS病人的PAPVC常常包括左上肺靜脈，而在一般人群則多見于右側(cè)，這給超聲心動圖檢測提出了更多的挑戰(zhàn)。這種缺陷是否有臨床意義依賴于由左向右的分流程度。 在TS婦女似乎普遍存在主要脈管的擴(kuò)張，包括臂和頸動脈以及主動脈。這種血管病變的遠(yuǎn)端范圍尚不清楚。雌性激素缺乏增大內(nèi)膜中層的厚度、改變動脈壁的動力學(xué)，但不增加脈管的口徑。心電圖學(xué) TS成年人有心電圖傳導(dǎo)和復(fù)極化異常表現(xiàn)。TS婦女心電圖的右軸偏離、T波異常AV傳導(dǎo)加速和QTc延長比正常同齡對照組顯著多見。右軸偏離可能與潛在的PAPVC有關(guān)，但其它的發(fā)現(xiàn)似乎與解剖學(xué)缺陷無關(guān)。。這些數(shù)據(jù)和最近觀察到的在子宮中就開始的安靜時異常心動過速、以及受到損害的交感-迷走神經(jīng)狀況的證據(jù)提示，TS病人心血管系統(tǒng)的自主調(diào)節(jié)存在固有缺陷。這些最近的觀察研究的臨床意義尚不清楚，但說明應(yīng)當(dāng)對TS進(jìn)行額外的心電圖監(jiān)測。主動脈夾層的風(fēng)險 TS的一個重要的問題是在相對年輕的個體出現(xiàn)主動脈擴(kuò)張、夾層或破裂，雖然這種狀況極少出現(xiàn)但卻是致命的。TS的夾層主動脈瘤通常與額外的風(fēng)險因素有關(guān)，這些因素包括BAV或其它主動脈瓣異常、主動脈的縮窄或擴(kuò)張、全身性高血壓。全身性高血壓在TS普遍存在，因此可能是最重要和可治療的主動脈擴(kuò)張和夾層風(fēng)險因素。但是，在少數(shù)病例未能夠清楚地證實這種已確定的風(fēng)險因素，而提出了TS的血管病變僅是易導(dǎo)致夾層的可能性。聯(lián)合美國特納綜合癥協(xié)會建立了國際特納綜合癥夾層登記，以更好地了解這種嚴(yán)重疾病問題。篩查： 所有新診斷的個體需要由熟悉TS心血管疾病譜（表1）的心臟病專家進(jìn)行基線評價。在臨床檢查中應(yīng)包括兩維和彩色多普勒超聲心動圖和基線心電圖檢查。由兒科心臟病專家對所有診斷為TS的嬰兒進(jìn)行綜合性的出生后超聲心動圖評價，甚至包括那些表面正常胎兒的超聲心動圖。在嬰兒和兒童超聲心動圖評價通常是有效的，但在某些成年人，因為異常的胸腔性狀和肥胖而受到限制。必須要能夠看清所有主動脈瓣的葉瓣，以排除明顯異常。如果超聲心動圖不適用，可由有經(jīng)驗的專業(yè)人員應(yīng)用計算機(jī)X線斷層掃描或心臟MRI方法，要清楚地顯現(xiàn)主動脈瓣，并提供小動脈以及主動脈弓遠(yuǎn)端和降主動脈的重要信息。重要的是，要注意這些不同的形態(tài)可能不直接可比，使用一次成像技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測是首選方法。在無需鎮(zhèn)靜劑皆可完成的年齡上，都應(yīng)對TS個體進(jìn)行心臟磁共振成像分析。在醫(yī)療中心所做的這些檢查都要由有適當(dāng)技術(shù)的專家完成，來篩查主動脈弓和降主動脈的異常。如果在臨床基礎(chǔ)上需要對較小年齡兒童進(jìn)行額外的成像檢查，即使在必須鎮(zhèn)靜的情況下，MRI也是最好的選擇。 除了篩查解剖學(xué)缺陷外，對所有新診斷的TS病人進(jìn)行血壓和心電圖評價也是重要的。約25%的TS女孩受累高血壓，成年TS受累比例更大。全身性高血壓是主動脈擴(kuò)張和夾層的重要風(fēng)險因素。因此，對所有TS病人都應(yīng)有規(guī)律地監(jiān)測血壓并積極治療。如果基線ECG顯示顯著延長的QTc，那么就應(yīng)避免使用可能進(jìn)一步延長QT的藥物。GH治療和心血管系統(tǒng) 為了增高成年身高，現(xiàn)在對大部分TS女孩都使用GH治療。兩項超聲心動圖研究報告以GH治療的TS女孩左心室形態(tài)和功能正常，最近的兩項MRI研究也未發(fā)現(xiàn)GH治療對主動脈直徑或順應(yīng)性的損害性影響。常規(guī)保健 對在綜合性評價后未鑒別出心血管缺陷的病人，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)兒科保健，繼續(xù)監(jiān)測血壓，并在由兒科至成年保健的轉(zhuǎn)換時期需要再次評價心血管系統(tǒng)，包括上述提到的MRI。對血壓正常、無潛在心血管疾病的成年TS，監(jiān)測頻率或是否還需要繼續(xù)超聲心動圖檢查還不清楚，但是應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，以5-10年的間隔檢查主動脈直徑。 有重大心血管缺陷的病人需要心臟病專家的連續(xù)監(jiān)測，監(jiān)測的頻率由個體條件所決定。高血壓病人（單純的）通常可由兒科醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生保健處理，但需要定期檢查主動脈直徑。當(dāng)因存在BAV、變窄或高血壓而致主動脈擴(kuò)張和夾層的風(fēng)險增加時，應(yīng)當(dāng)向病人及其父母說明其危險性，順從醫(yī)學(xué)監(jiān)測和治療的必要性，以及可能出現(xiàn)的癥狀，例如胸背疼痛。有多種風(fēng)險因素（BAV、主動脈根擴(kuò)張和高血壓）而處于主動脈惡化高風(fēng)險的病人，應(yīng)考慮在皮夾攜帶醫(yī)學(xué)信息或攜帶能夠向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放主動脈疾病信號的手鐲。對于這些病人，也需要提出關(guān)于妊娠和適當(dāng)運(yùn)動計劃的忠告，不要對心血管系統(tǒng)給以過大的壓力。也必須通知成年TS或兒童TS的父母，在牙科或髖部外科手術(shù)之前應(yīng)給以預(yù)防性的抗生素。主動脈擴(kuò)張的監(jiān)測 升主動脈直徑正常值與身體大小和年齡有關(guān)。因為大部分TS個體矮小，所以可預(yù)期主動脈直徑小于相應(yīng)年齡對照組女性的平均數(shù)，但是，在一般情況下，TS的主動脈直徑卻較大。所有的主動脈指標(biāo)的測量都應(yīng)在收縮期末進(jìn)行，升主動脈應(yīng)當(dāng)在主動脈瓣的根部環(huán)面水平上，與升主動脈長軸垂直的Valsalva竇水平上測量，在竇-管連接處之上10mm?，F(xiàn)在已有按身體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的主動脈直徑標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，主動脈弓和降主動脈橫斷面測量數(shù)據(jù)尚未完全標(biāo)準(zhǔn)化。 現(xiàn)已有成年TS病人以體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的主動脈直徑數(shù)據(jù)，也有TS婦女以及相應(yīng)年齡對照組的超聲和MRI主動脈直徑絕對值范圍的數(shù)據(jù)。通過回顧這些數(shù)據(jù)（包括超聲心動圖環(huán)面測量和MRI在肺動脈分支點測量的降主動脈直徑）提示，大于28-32mm的未調(diào)整數(shù)值可鑒別出直徑大于對照組95%受試者的病人，清楚地說明了身體普遍矮小的TS婦女的異常。當(dāng)發(fā)現(xiàn)主動脈根擴(kuò)大時，要建議醫(yī)學(xué)治療和連續(xù)成像檢查。應(yīng)積極地控制血壓在正常值的最低限度。因為許多TS個體在夜間表現(xiàn)高血壓，所以24小時監(jiān)測可能有助于取得最優(yōu)控制。主動脈根擴(kuò)大同時也有安靜下心動過速的高血壓病人，使用β腎上腺素受體阻斷劑是極好的治療選擇。在馬方綜合癥（Marfan syndrome）已經(jīng)證明β-阻斷劑降低主動脈擴(kuò)張和夾層率，雖然治療TS主動脈擴(kuò)張的有效性尚未得到研究。妊娠 在徹底的心臟評價之后TS病人才可考慮自然的或輔助的妊娠。關(guān)于妊娠期胎兒及其產(chǎn)后期出現(xiàn)主動脈夾層的令人擔(dān)憂的報告，提出了關(guān)于TS妊娠安全性的問題。如果考慮妊娠，預(yù)先的評估必須包括主動脈MRI的心臟學(xué)評價。心血管缺陷外科修復(fù)史、存在BAV、或有主動脈擴(kuò)張或全身性高血壓當(dāng)前證據(jù)的，應(yīng)視為妊娠的禁忌癥。對已經(jīng)懷孕的TS病人必須在妊娠期和產(chǎn)后期進(jìn)行密切的心臟病學(xué)觀察。運(yùn)動 一般情況下應(yīng)當(dāng)鼓勵TS病人進(jìn)行有利于心臟健康的運(yùn)動，主要是經(jīng)常性的有氧運(yùn)動。高強(qiáng)度的競技運(yùn)動和很激烈的等長運(yùn)動將會顯著增加心率和血壓，對于主動脈根擴(kuò)張的個體可能有不利影響。因此，要在心臟病專家在包括最近的主動脈MRI的心臟綜合評價之后，決定TS是否適合競技性運(yùn)動。應(yīng)當(dāng)勸阻主動脈顯著擴(kuò)張的個體極端用力。通過投票，專家們一致同意，主動脈擴(kuò)張定義為：Valsalva的主動脈竇或升主動脈的、以身體大小調(diào)整的Z分值大于2，加之后來主動脈圖像分析Z分值增加的證據(jù)；或是一次Z分值大于3。這樣的病人參加競技體育運(yùn)動為處置不當(dāng)。TS兒童的醫(yī)療處理 一旦做出TS 的診斷，如果可能，病人應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到有TS專家和多學(xué)科治療方法的醫(yī)療中心。最為理想的，兒科處理組成員應(yīng)包括兒科內(nèi)分泌學(xué)、生長學(xué)、遺傳學(xué)、心臟病學(xué)、皮膚病學(xué)、發(fā)育學(xué)、腎臟學(xué)、職業(yè)療法、眼科學(xué)、整形外科、耳鼻喉學(xué)、心理學(xué)和語音治療學(xué)方面的專家。表2匯總了新診斷的TS個體評價指南，表3為連續(xù)醫(yī)療處理的程序。淋巴腺 在出生后三個月內(nèi)未能存活的大部分胎兒，發(fā)現(xiàn)了心血管和淋巴腺發(fā)育異常。對于存活下來的女孩，胎兒淋巴水腫和水囊瘤的殘留為外周淋巴水腫與蹼狀頸，是新生兒期診斷的主要關(guān)鍵。無治療情況下，出生時的淋巴水腫通常在2歲時分解。但是，在任何年齡上淋巴水腫都可能出現(xiàn)或重新出現(xiàn)，可能與開始鹽潴留的治療，例如GH或雌性激素有關(guān)。某些兒童和青少年可能需要支撐繃帶和挺起治療。對于淋巴水腫顯著者，推薦使用降低充血的完全物理療法，包括皮膚和指甲處理，人工按摩排泄淋巴，加壓繃帶法，及隨后的運(yùn)動療法的四步過程。因為利尿劑僅有最低限度的有效性以及病人體液和電解質(zhì)不平衡問題，要避免長期使用。不要進(jìn)行脈管外科手術(shù)?；颊呒彝タ芍苯釉趪伊馨退[網(wǎng)（http://www.lymphnet.org）上了解更多的信息。泌尿系統(tǒng) 30-40%的TS病人存在先天性泌尿系統(tǒng)異常。使用超聲方法發(fā)現(xiàn)，最常見的是收集系統(tǒng)的畸形（~20%），然后是馬蹄形腎（~10%）和旋轉(zhuǎn)不良以及其它位置的異常（~5%）。如果也使用靜脈腎盂X線造影篩查，甚至可鑒別出更多的異常，但這些異常傾向于無臨床意義。在診斷時，所有TS女孩都應(yīng)進(jìn)行腎臟超聲檢查，在45,X的TS病人更多見腎臟結(jié)構(gòu)畸形，而收集系統(tǒng)畸形更多地出現(xiàn)在鑲嵌/結(jié)構(gòu)的X核型。在最近的一項追蹤期平均為6年的研究中，基線超聲檢查正常的病人都未出現(xiàn)腎臟疾病，但是某些畸形的病人出現(xiàn)了高血壓和尿路感染。眼 TS普遍可見的眼外附件異常包括：內(nèi)眥贅皮皮折疊、上瞼下垂、器官距離過遠(yuǎn)、上斜的瞼裂。這個人群的約8%的病人存在紅-綠色覺缺失，在男性的比例也相似。最多的是斜視和遠(yuǎn)視，在TS兒童中各占25~35%，使其處于弱視的高風(fēng)險之中。為了促進(jìn)早期檢出和治療，預(yù)防視力損失，除了初級醫(yī)生的常規(guī)眼科檢查外，應(yīng)當(dāng)由兒科眼科專家在12-18個月時對TS兒童進(jìn)行評價。耳 在TS，普遍存在聽力問題和耳畸形，并與核型有關(guān)。中耳炎（otitis media,OM)高發(fā)生率可能由耳咽管與中耳之間的異常關(guān)系所致，是顱底解剖異常的后果。因0M，小年齡的TS女孩普遍出現(xiàn)傳導(dǎo)性聽力損失。雖然聽力是成年期更重要的一個問題，但早在6歲時就可能出現(xiàn)僅對1.5~2kHz的區(qū)域的進(jìn)行性感覺神經(jīng)性聽力損失和/或?qū)Ω哳l的聽力損失（8kHz以上），而在兒童期就需要使用助聽器。 對于TS女孩，要加強(qiáng)中耳流出物的監(jiān)督，至少持續(xù)到在7~8歲，對于有OM史者監(jiān)督的時間應(yīng)更長。檢查評價至少每年檢查一次，檢查應(yīng)當(dāng)包括耳鏡檢查，最好使用氣動耳鏡檢查法（pneumatic otoscopy），鼓室測壓法（tympanometry），或二者都應(yīng)用。應(yīng)當(dāng)積極治療TS女孩的OM，因為聽力損失對語音和語言發(fā)育有重要影響，在持久性耳漏的病人存在形成膽脂瘤的風(fēng)險。在急性O(shè)M之后的6~10周要經(jīng)常檢查TS女孩的中耳流出物，以確證流出物是否清理干凈。對于中耳流出物持續(xù)3個月以上或再次出現(xiàn)急性O(shè)M（化膿性）的TS病人要轉(zhuǎn)診于耳鼻喉學(xué)專家。對OM復(fù)發(fā)和氣道問題的外科手術(shù)有鼓膜造孔術(shù)，扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除術(shù)。扁桃腺肥大切除可能加劇腭的功能紊亂，對語音質(zhì)量有消極作用，這是在手術(shù)前所必須考慮的因素。 在較大年齡上診斷為TS的女孩和婦女，在診斷時應(yīng)轉(zhuǎn)診于聽覺病矯治專家進(jìn)行評價。對于有OM史或聽力下降的病人，建議每年一次或按照專家意見進(jìn)行聽力學(xué)評價。在沒有聽力損失史的TS大齡女孩和婦女每2-3年進(jìn)行一次聽力學(xué)檢查。在兒童期堅持耳-鼻-喉問題的治療，避免內(nèi)耳其它損傷減小聽力損失的風(fēng)險?？谇徽麑W(xué) TS獨特的顱面特征包括：顱底角度變平，后顱底長度和后顎面減小。上頜骨通常狹窄有高的拱形顎，而下頜骨傾向于較寬和小頜。遠(yuǎn)側(cè)臼齒咬合、性開牙合，側(cè)面反咬合顯著增加。牙齒發(fā)育和形態(tài)的異常包括次級牙齒較早萌出、牙冠形態(tài)單一、釉質(zhì)較薄、牙質(zhì)較少、牙根短。TS女孩也存在牙根再吸收的較大風(fēng)險，導(dǎo)致牙齒損失，特別是在畸齒矯正治療之中。因此，建議所有TS女孩在2歲時應(yīng)就診于兒科牙科專家，就診于正牙醫(yī)生的年齡不大于7歲。因為GH治療能夠改變顱面比例，所以，所有已GH治療的TS女孩應(yīng)定期接受正牙學(xué)追蹤。在已知心臟畸形的TS女孩牙科治療前應(yīng)使用預(yù)防性的抗生素藥物。自身免疫性 在TS個體，自身免疫性甲狀腺炎和乳糜瀉的風(fēng)險明顯增加。在TS兒童期，自身免疫性甲狀腺疾病普遍，已經(jīng)報告可早在4歲時發(fā)生。在最近的一項對84名TS兒童縱向追蹤（平均持續(xù)時間為8年）的研究中，24%的病人出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退，2.5%的出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。一般情況下，無明顯甲狀腺機(jī)能減退臨床癥狀。雖然甲狀腺抗體鑒別高風(fēng)險的病人，但對所有的TS病人，4歲以后每年都應(yīng)進(jìn)行篩查自身免疫性甲狀腺疾病。 TS病人的乳糜瀉風(fēng)險增加，4-6%的個體受累。正如北美兒科腸胃病學(xué)、肝臟病學(xué)、和營養(yǎng)學(xué)指南所推薦的那樣，TS女孩應(yīng)當(dāng)測量組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶IgA抗體進(jìn)行篩查，這種篩查應(yīng)在4歲開始，每2-5年重復(fù)一次。如果做了KLA分型，無DQ2或DQ8的個體無需再抗體測量。皮膚 在TS，可見獲得性黑色素細(xì)胞痣數(shù)量增加，但黑色素瘤的風(fēng)險似乎沒有增加。據(jù)說形成瘢痕疙瘩的傾向可能是TS個體普遍進(jìn)行多處整形手術(shù)（頭、頸和上胸部）的反映，而不是康復(fù)固有的差異。骨骼系統(tǒng) 矮身高可能是最普遍的、迅速識別的TS臨床特征。身高虧損的大部分由位于Xp末端的X染色體擬常染色體區(qū)域的矮身高同源框基因（short-stature homeobox-containinggene, SHOX)單倍體不足引起。實際上，它使所有TS個體受累，導(dǎo)致平均成年身高比靶身高矮20cm。TS的典型生長形式以輕微的子宮內(nèi)生長延遲、嬰兒期緩慢生長、生長的兒童期成分開始的延遲、兒童期生長障礙和無青春期生長突增為特征。 骨骼異常問題比線性生長不足更多。不成比例的生長引起許多TS女孩表現(xiàn)出短而粗外形，寬軀體、相對較大的手和腳。此外，不同骨的發(fā)育異常引起許多共同的臨床表現(xiàn)，例如短頸、前臂外翻、膝外翻和短第四掌骨。雖然常常提到手腕部的馬德隆畸形（Madelungdeformity）與TS有關(guān)，但實際上很少發(fā)生。TS嬰兒先天性髖部脫臼的風(fēng)險增加，TS女孩脊柱側(cè)凸和后凸的風(fēng)險較一般人群高，10-20%的TS女孩出現(xiàn)側(cè)凸和駝背，楔形椎體也似乎更為普遍。在臨床上對后者的察覺相當(dāng)困難，這兩方面的問題隨迅速生長而發(fā)展。已有報告兒童期指骨骨密度正常。促進(jìn)生長的治療 促進(jìn)生長治療的目的是盡快地達(dá)到正常的年齡身高，在正常年齡進(jìn)入青春期，達(dá)到正常的成年身高。促進(jìn)生長治療的主要藥物是GH，GH能夠增加生長速度和最終成年身高。一般情況下TS女孩的GH分泌形式正常，應(yīng)僅對那些相對于預(yù)期值生長明顯異常的TS女孩進(jìn)行GH刺激試驗，預(yù)期值依據(jù)TS特定的身長或身高生長圖表確定。 現(xiàn)在已經(jīng)完全確定，GH有效地增加最終成年身高，但收益的大小卻在很大程度上依研究設(shè)計和治療參數(shù)而不同。在最早的一項追蹤GH治療TS受試者至最終身高的隨機(jī)對照實驗研究中，加拿大GH咨詢委員會確證了以歷史對照組研究所報告的成年身高的增高。在加拿大研究中，TS女孩（7-13歲）隨機(jī)接受GH（0.3mg/kg/week，最大周劑量15mg）治療，在平均5.7年后達(dá)到的最終身高比對照組高7.2cm，預(yù)測較高的成年身高的因素包括開始治療時相對高的身高、高的父母身高、開始治療時的較小年齡、治療持續(xù)時間長和較高的GH劑量。 開始GH治療的最佳年齡尚未確立。在幼兒特納綜合癥研究中，88名9個月-4歲（平均2歲）TS女孩隨機(jī)分為GH治療與未治療組，初步數(shù)據(jù)說明早在9個月年齡開始GH治療是有效的，而且安全性問題與較大年齡TS兒童相似。只要證實了生長障礙（正常曲線上身高百分位數(shù)下降）問題，并與其家庭討論了GH治療的可能風(fēng)險和益處后，就應(yīng)考慮GH治療。 在美國，一般以FDA批準(zhǔn)的0.375 mg/kg·wk劑量開始GH治療。每天給藥（通常在晚間）最為有效。根據(jù)病人的生長反應(yīng)和IGF-I水平調(diào)整劑量，生長預(yù)測模型有助于確定劑量變化的可能效果。雖然高于 (0.054mg/kg·d = 0.162 IU/kg·d =4.8 IU/m2·d) FDA批準(zhǔn)的劑量未增加短期不利事件，但引起最終身高的增長相對較小。例如，在荷蘭工作組的研究中以4 IU/m2·d(0.045 mg/kg·d)、6 IU/m2·d和 8 IU/m2·d劑量治療的平均最終身高增長分別為11.9±3.6、15.7±3.5和16.9±5.2 cm，但是當(dāng)給以更高的GH劑量時，IGF-I水平常常在正常范圍之上。從理論上來說，應(yīng)當(dāng)避免長期暴露于過高的IGF-I水平，因為存在有長期不利作用的可能性。 對于9歲左右以下的女孩，通常僅應(yīng)用GH開始治療。在較大年齡女孩或極端矮身高的女孩，可以考慮使用較高的GH劑量并增加非可芳香化的合成類固醇，例如氧雄龍（oxandrolone）。氧雄龍的劑量應(yīng)為0.05 mg/kg·d或低于這個數(shù)值的劑量，并要監(jiān)測肝臟酶類。過高的劑量可能引起男性化（陰蒂增大、痤瘡、嗓音降低等）和更迅速的骨成熟。在達(dá)到滿意身高或生長潛力剩余很小時（骨齡大于或等于14歲和生長速度小于2cm/yr）停止治療。GH治療要在兒科內(nèi)分泌專家的指導(dǎo)下進(jìn)行，以3-6個月間隔進(jìn)行監(jiān)測。整形外科問題的評價以及生長速度要作為定期身體檢查的一部分。脊柱側(cè)凸和后凸的出現(xiàn)不一定妨礙GH治療，但需要與整形外科醫(yī)生密切協(xié)作。青春期誘發(fā) 缺少青春期發(fā)育是TS最普遍的臨床特征之一，僅30%或30%以上的TS女孩出現(xiàn)一定程度的自發(fā)的青春期發(fā)育，2%-5%的TS可能達(dá)到自然妊娠?；旧?，90%以上的TS個體存在性腺功能不全。在開始雌性激素治療前，應(yīng)當(dāng)測定血清促性腺激素水平以排除自發(fā)的延遲的青春期發(fā)育可能性。 在需要雌性激素誘發(fā)青春期發(fā)育時，形式、劑量和時間應(yīng)反映正常青春期過程（表4）。以前曾推薦，為最佳化身高生長潛力，延遲到15歲再進(jìn)行雌性激素治療的意見似乎不當(dāng)。這種對身高的強(qiáng)調(diào)，傾向于低估了與性成熟年齡相對應(yīng)的社會心理的重要性，可能有害于骨和兒童健康的其它方面。此外，最近的證據(jù)提示，在12歲開始使用雌二醇的某些治療方案可以引起正常的青春期速度，并未干擾GH對最終成年身高的正向作用。 有許多形式的雌性激素可供應(yīng)用，最經(jīng)常使用的是口服的雌性激素。但是就生理學(xué)來說，透皮吸收和注射的儲庫型雌二醇可能是更好的選擇?？稍缭?2歲就開始低劑量的雌二醇治療，通常以成人劑量的1/10至1/8的劑量開始替代治療，然后在2-4年的期間內(nèi)逐漸增加。下述為雌二醇水平達(dá)到青年婦女正常值范圍的等效劑量：口服雌二醇，2 mg/天；透皮吸收雌二醇0.1 mg/天；可注射的雌二醇環(huán)戊丙酸酯2.5 mg/月。為了使乳房和子宮正常發(fā)育，在開始雌性激素治療后至少延遲2年，或是在陰道出血后再增加孕酮。最好不要使用口服避孕藥來達(dá)到青春期發(fā)育，因為在大部分劑型中的合成雌激素劑量太高，典型的合成孕酮可能有礙于乳房和子宮的最佳發(fā)育。重要的是，要使病人懂得，為保持女性化和防止骨質(zhì)疏松，在正常絕經(jīng)期之前需要雌性激素替代治療。 在青春期發(fā)育過程中，與病人交談是很重要的，要逐漸討論TS及其治療如何影響性發(fā)育與性功能，以及生殖的可能性。而且如果需要，也要提供預(yù)防性傳播疾病的咨詢。轉(zhuǎn)換期的管理 在青春期后期完成生長和青春期時（通常在18歲），應(yīng)當(dāng)由兒科過渡到成年衛(wèi)生保健。但是，轉(zhuǎn)換應(yīng)當(dāng)分階段開始，在12歲左右時開始，照料的中心應(yīng)由父母逐漸轉(zhuǎn)移到TS青少年本人上來，衛(wèi)生保健的中心也由最大化身高轉(zhuǎn)向女性化的誘導(dǎo)，開展TS青少年關(guān)于本人病情進(jìn)入成年期的影響進(jìn)展，促進(jìn)獨立自我保健行為的咨詢服務(wù)。 轉(zhuǎn)換期是評價個體潛在的成年疾病風(fēng)險和促進(jìn)健康生活方式的適當(dāng)時機(jī)。為有助于確保適當(dāng)?shù)墓堑V物質(zhì)自然增長，鼓勵TS女孩在青春期前每天攝入1000mg以上的鈣，在11歲以后每天攝入1200-1500mg。一般情況下需要口服補(bǔ)劑。關(guān)于健康的飲食、運(yùn)動習(xí)慣和保持健康體重的咨詢是必要的。在轉(zhuǎn)換的后期階段，兒科內(nèi)分泌專家應(yīng)當(dāng)與病人的新保健醫(yī)生密切合作，為過渡病人制訂成年保健計劃，促使其繼續(xù)接受成年健康和壽命最優(yōu)化所需要的監(jiān)督。心理和教育問題認(rèn)知的和教育的表現(xiàn) 雖然微小環(huán)形X染色體病人智力延遲的風(fēng)險增大，但大部分TS個體有正常的智力。由于小環(huán)失活，病人可能有嚴(yán)重的非TS典型特征的表型。TS個體選擇性受損的非語言技能的風(fēng)險增加，作為整體來講，標(biāo)準(zhǔn)智力測驗中的行為表現(xiàn)得分低于口頭部分的得分。在學(xué)校中，這些損害表現(xiàn)在數(shù)學(xué)，視覺空間和實行功能的不足。在這三個范圍內(nèi)都觀察到響應(yīng)時間緩慢。特定神經(jīng)心理學(xué)缺陷包括4個相互作用的機(jī)能領(lǐng)域：視-空組織缺陷（例如，難以定向）、社會認(rèn)知的困難（例如不能識別細(xì)微的社交暗示）、解決問題的困難（例如數(shù)學(xué)）、和運(yùn)動的缺陷。在青春期激素治療時某些缺陷可得到改善。在學(xué)齡女童報告，注意力不足紊亂者的發(fā)生率（即24%）高于預(yù)期。根據(jù)更廣泛的教育領(lǐng)域的研究，針對學(xué)習(xí)或注意力困難的教育學(xué)干涉可能具有額外的益處。作為整體來講，盡管有不同程度和不同方面的學(xué)習(xí)困難，但TS女孩和婦女語言能力突出，許多TS成年人具有大學(xué)教育水平。心理發(fā)育 總的說來，TS女孩的行為功能正常，但社會隔離、不成熟和焦慮的風(fēng)險可能增加。 TS女孩有與其性別身份一致的女性模式，但TS青少年和成年婦女達(dá)到性別重要事件的時間比同等對照者晚，并不大可能結(jié)婚。這種性活動延遲是否反映了影響行為或青春期時間的某些遺傳的或激素的因素尚不清楚。最近的研究未能夠支持身高對性活動年齡和引發(fā)的影響，但身體異常的作用還不清楚。發(fā)育的過程可能受到GH和雌性激素治療的影響，因為這些激素潛在影響兒童本身的知覺。成年TS的心理功能 一般情況下，以GH治療的年輕成年人具有正常的身體和心理健康自我感知，但某些婦女自尊心下降，大部分體現(xiàn)在社會功能方面。成年身高似乎不影響成年生活質(zhì)量。在國家衛(wèi)生研究所的自然史研究中，對100名TS成年自愿者的正規(guī)精神病學(xué)評價顯示，主要的精神病學(xué)診斷并未增長，但與疾病有關(guān)的抑郁和焦慮高于社區(qū)樣本，但與普通婦產(chǎn)科臨床樣本相似。據(jù)報告，TS婦女較正常月經(jīng)期婦女有顯著高程度的膽怯和社交焦慮，自尊心下降，而與核型正常的卵巢功能早衰婦女相似，提示卵巢功能障礙和不育貢獻(xiàn)于社會心理功能障礙。在自由回答訪談報告的TS婦女中，卵巢功能早衰和生育能力喪失TS婦女的討論最為困難，支持了上述的觀點。建議 TS具有顯著的社會心理風(fēng)險，包括認(rèn)知的、社會的和行為的。應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)學(xué)和心理學(xué)干涉計劃，以增加和支持個體的自尊心，保證個體仍然處于社會、教育和職業(yè)活動的主流之中。美國特納綜合癥學(xué)會以及其它地方和國家TS組織有指導(dǎo)病人的材料，其中有許多關(guān)于這些問題的討論。應(yīng)當(dāng)鼓勵盡早加入TS支持團(tuán)體。 建議在入學(xué)前或在TS診斷時就進(jìn)行心理-教育學(xué)評價，如果出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難的現(xiàn)象，在小學(xué)期間可能需要進(jìn)行重復(fù)評價。TS兒童也可能存在其它方面的疾病，就所有兒童來講，如果出現(xiàn)其它困難的證據(jù)（例如，朗讀困難或注意力不集中），應(yīng)當(dāng)進(jìn)行評估與治療。因為任何兒童都可能有學(xué)習(xí)無能的情況，所以可能必須對教室進(jìn)行調(diào)節(jié)與修正，例如，在看到TS女孩處理速度較慢時，應(yīng)進(jìn)行非定時的檢查。在許多情況下，讓兒童和他們的家庭去請教教育專家，幫助提出應(yīng)對策略，例如建立相對出眾的語言能力信心來解決問題。在兒童期，父母應(yīng)當(dāng)警惕類似的問題，教給孩子處理困難的方法，例如社會隔離問題。 因為延遲的青春期發(fā)育可能涉及長期的社會心理學(xué)問題，所以建議在適當(dāng)年齡誘發(fā)青春期，開始時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行與其年齡相適應(yīng)的性特征和生殖問題的討論。有時，成年人難以和兒童討論TS的后果，特別是不育問題，但是以坦誠的和公開的方式談?wù)撨@些問題是很重要的，因為保守秘密可能有無意識的負(fù)面后果，而在實際上卻擴(kuò)大了女孩和年輕婦女的這些問題。要鼓勵與年齡相適合的社會交互作用。最后，在青春期開始要注意職業(yè)和就業(yè)計劃，以及向獨立生活過渡的準(zhǔn)備。雖然許多TS婦女達(dá)到高等專業(yè)地位，但學(xué)習(xí)無能可能是走出家庭和事業(yè)發(fā)展的主要障礙。TS成年人的醫(yī)療處理醫(yī)學(xué)追蹤和雌性激素替代治療 成年TS婦女需要仔細(xì)的醫(yī)學(xué)追蹤。較早地醫(yī)學(xué)干涉可降低TS婦女的已增長的發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量。理想的是，在青春期后期進(jìn)行為期2-3年的過渡過程，有成年內(nèi)分泌醫(yī)生和有卵巢功能早衰經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)生參加。在第三級保健中心成立包括內(nèi)分泌學(xué)、心臟病學(xué)、聽力和耳鼻喉、不育/婦產(chǎn)學(xué)和心理學(xué)專家組成的多學(xué)科治療組，提出專家服務(wù)的議程，以協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和特納綜合癥支援團(tuán)體之間的合作關(guān)系。遺憾的是，很晚甚至在成年才診斷出TS仍然是一個問題。無論病人年齡如何，都要完成全面醫(yī)學(xué)檢查，評價先天性異常，包括對年輕病人所推薦的所有篩查試驗。 在轉(zhuǎn)到成年保健診所時，應(yīng)對年輕TS婦女進(jìn)行綜合性的醫(yī)學(xué)估價，不僅診斷與TS有關(guān)的特定問題，也要進(jìn)行骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病和血脂異常的篩查。在成年期要追蹤所有在兒童期出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)問題，特別是先天性心血管方面的疾病、甲狀腺和乳糜瀉疾病，以及聽力喪失（表3）。每年進(jìn)行病史和一般身體檢查評估，包括血壓、聽診、甲狀腺大小和功能的臨床評價、乳房檢查和子宮頸涂片檢查。像在兒童期一樣，定期進(jìn)行耳科檢查是重要的，因為約60%的TS成年人經(jīng)歷感覺神經(jīng)性聽力損失。聽力損失是一個逐漸的過程，但在35歲以后更迅速，導(dǎo)致較早的老年耳聾，因此常常需要助聽器。無癥狀的和以前聽力正常的病人至少每2-3年進(jìn)行一次聽力篩查，對已經(jīng)確定聽力損失的、或出現(xiàn)聽力損失新癥狀的病人更要經(jīng)常進(jìn)行聽力檢查。 TS病人的許多成年生活問題與肥胖混合在一起，部分是因為體適能低和久坐的生活方式。在預(yù)防糖尿病、骨質(zhì)疏松和高血壓的計劃中必須包括有飲食和運(yùn)動忠告的生活方式教育。TS婦女應(yīng)確立BMI小于25 kg/m2、腰/髖比例小于0.80的目標(biāo)，所提出的運(yùn)動計劃要考慮到個體骨骼或心血管方面的問題，在對有身體限制問題的病人設(shè)計個體化運(yùn)動計劃時，身體康復(fù)專家和教練的意見是很有價值的。實驗室檢查 應(yīng)以1-2年的間隔對TE婦女進(jìn)行實驗室檢查，檢查指標(biāo)包括通常的篩查檢驗，例如血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、腎功能（肌酐和血尿素氮），特別是禁食血糖和血脂、肝功能、TSH以及總的和自由的T4。 與一般人群一樣，建議進(jìn)行乳房檢查（自我檢查和乳房X線照相）。肝臟疾病 在TS婦女，肝臟酶類普遍升高，特別是γ-谷?；D(zhuǎn)移酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶。但與慢性肝臟疾病的關(guān)系尚不清楚。雖然TS的病毒性肝炎的發(fā)生率并不高，如果有征兆也能夠當(dāng)進(jìn)行肝炎血清學(xué)檢查。通常情況下，肝臟酶升高不發(fā)展為明顯的肝臟疾病，但在活組織檢查中發(fā)現(xiàn)再生的結(jié)節(jié)增生和其它的結(jié)構(gòu)上的異?；蚰懙啦∽儯?dāng)門靜脈高壓時，應(yīng)根據(jù)肝臟病學(xué)指南進(jìn)行治療。雌性激素與對肝臟的不利作用無關(guān)，而是通常降低TS的肝臟酶水平，因此，在肝臟酶升高病人并非治療處理不當(dāng)。如果肝臟酶升高持續(xù)6-12個月以上，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲檢查，以排除肝脂肪變性。如果未出現(xiàn)脂肪變性而且肝臟酶仍然是升高的或增長，應(yīng)當(dāng)考慮在肝臟超聲指引下的活組織檢查和多普勒血流評估。在受累病人，可能有肝臟毒性的藥物，例如斯達(dá)?。╯tatins）和格列酮（glitazones）必須謹(jǐn)慎處方。腎功能 雖然約30%的TS病人發(fā)現(xiàn)有先天性腎臟結(jié)構(gòu)異常，但腎臟功能通常是正常的，唯一多見的并發(fā)癥為與阻塞有關(guān)的泌尿系感染。因此，已知有腎臟收集系統(tǒng)異常的個體可能需要更經(jīng)常地篩查尿路感染。骨代謝 老年TS病人的骨折增加，但以前這些病人可能未接受適當(dāng)?shù)拇菩约に刂委?。使用雙能X線吸收法的大部分研究發(fā)現(xiàn)骨礦物質(zhì)密度(BMD)下降，然而骨的大小較小可能導(dǎo)致雙能X吸收法低估BMD。當(dāng)以大小調(diào)整后，接受適當(dāng)雌性激素治療的婦女通常有正常的小梁骨（例如椎骨）BMD。但是，在TS病人可能存在固有的與雌性激素?zé)o關(guān)的皮質(zhì)骨丟失。開始在成年診所就診時應(yīng)當(dāng)獲得基線BMD，根據(jù)初始的測定結(jié)果進(jìn)行追蹤。如果BMD正常（以身體大小調(diào)整的），那么在40-50歲之前或病人計劃停止雌性激素治療前就不再需要額外的檢查。如果青年婦女的BMD低，就需要研究和處理可能的作用因素，例如雌性激素替代治療不順從、吸煙、過度飲酒、可能的乳糜瀉或維生素D缺乏。正確的雌性激素治療改善BMD，是保護(hù)骨骼的主要支持。適當(dāng)?shù)拟}和維生素D攝入也是必要的，因為許多婦女有低水平的維生素D。為達(dá)到和維持BMD承重運(yùn)動也很重要，應(yīng)當(dāng)予以鼓勵。 對于年輕TS婦女骨質(zhì)減少的處理，建議不使用二磷酸鹽類或其它抗骨質(zhì)疏松藥物，因為尚未證明TS病人皮質(zhì)骨BMD下降導(dǎo)致骨折增加，而且也未證明二磷酸鹽有效地增強(qiáng)TS病人皮質(zhì)骨BMD。此外，這些藥物與將來新療法相比可能不敏感，而且在要嘗試妊娠的婦女為治療不當(dāng)。對于已經(jīng)證實有骨質(zhì)疏松的，特別是有骨折危險的，或已經(jīng)為持續(xù)性低撞擊骨折的婦女需要通常的骨質(zhì)疏松藥物治療。冠狀動脈疾病的風(fēng)險因素 除了先天性心血管疾病的負(fù)擔(dān)以外，TS婦女動脈粥樣硬化的風(fēng)險也增加了。50%的年輕成年病人受累高血壓，因此應(yīng)密切監(jiān)測血壓，積極地治療高血壓。在TS，普遍心率增加和心臟自主神經(jīng)支配的改變。在TS病人中，2型糖尿病也很普遍，口服葡萄糖耐受實驗說明50%以上的病人葡萄糖耐受下降或為糖尿病，通常與TS病人胰島素分泌缺陷有關(guān)。許多病人的胰島素敏感性可能是正常的，但在肥胖的或有2型糖尿病家族史的病人胰島素敏感性下降。通常，糖尿病相對較輕，對降體重或治療敏感。 與年齡和BMI相似的、核型正常的卵巢功能不良的婦女相比，TS婦女的低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯升高，而且脂類粒度大小下降，提示X染色體缺失本身除了影響卵巢功能早衰外，也與血脂異常有關(guān)。甲狀腺和乳糜瀉 如在兒科段落所指出，因為顯性疾病發(fā)展的風(fēng)險增加，所以甲狀腺和乳糜瀉的篩查可能要持續(xù)全部成年期。卵巢激素的替代 建議TS婦女周期性接受雌性激素和孕酮。應(yīng)處方足夠的雌性激素以防止雌性激素缺乏的癥狀和后遺癥。相當(dāng)于每天2mg雌二醇的雌性激素劑量能夠滿足大部分成年婦女的需要，但個體需求可能不同，每天1-4mg。理想地是應(yīng)用自然的雌二醇，而不是類似物，通過透皮吸收或透膜通道給藥，盡可能地模擬與年齡相適應(yīng)的生理模式。但是，符合個體容忍性和喜好的給藥方式有很大的不同，最重要的問題是婦女實際接受卵巢激素替代，這是一個關(guān)鍵問題，因為在不應(yīng)用雌性激素的TS年輕婦女，存在有臨床意義的自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松的高風(fēng)險。在接收雌性激素替代治療的其它婦女，當(dāng)有異常陰道出血時應(yīng)當(dāng)考慮骨盆超聲波檢查和子宮內(nèi)膜活組織檢查。在許多TS婦女，雄性激素濃度下降，在某些情況下雄性激素替代治療是有價值的，這是一個需要額外進(jìn)行研究的領(lǐng)域。雌性激素治療持續(xù)時間應(yīng)當(dāng)個體化，在正常絕經(jīng)年齡時可重新調(diào)整劑量或停止。生育力與計劃生育問題 雖然少數(shù)TS病人達(dá)到了自然妊娠，但大部分是不育的?，F(xiàn)在已有各種達(dá)到妊娠的輔助生殖方法。最近的研究表明，TS婦女可以和其它類型的不育婦女一樣容易地懷孕，妊娠至足月，而未增加流產(chǎn)率。但是，母親并發(fā)癥發(fā)生率增加，首先是由于身體的矮小，許多TS婦女需要剖腹產(chǎn)，第二是TS妊娠中普遍的高血壓和糖尿病，最嚴(yán)重的是妊娠期間主動脈擴(kuò)張和夾層風(fēng)險增加。Karnis et al.也發(fā)現(xiàn)，在美國生育治療前僅約50%婦女有心臟診斷檢查。在預(yù)期自然或輔助妊娠前，TS個體需要全面的身體檢查，特別要注意心血管系統(tǒng)，在嘗試妊娠前需要做超聲心動圖、ECG、MRI檢查。要勸告有心血管問題的婦女（BAV、主動脈擴(kuò)張或縮窄史）不應(yīng)嘗試妊娠。此外，也要監(jiān)測甲狀腺狀態(tài)和葡萄糖耐受性。要有多學(xué)科組追蹤所有妊娠者，多學(xué)科組由高風(fēng)險妊娠?？漆t(yī)生、內(nèi)分泌學(xué)醫(yī)生、心臟病學(xué)醫(yī)生組成，一般地應(yīng)當(dāng)具備第三級保健設(shè)施。有卵巢功能的婦女 有自然月經(jīng)周期并正常排卵的TS婦女應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于妊娠時間的咨詢服務(wù)：由于卵巢功能早衰的風(fēng)險，無適當(dāng)理由和不存在卵母細(xì)胞或胚胎超低溫保存的可能性、不存在流產(chǎn)和后代染色體異常風(fēng)險、以及存在出生前遺傳學(xué)檢查的可能性時不應(yīng)延遲妊娠。無卵巢功能的婦女 在無卵巢功能的TS病人，可以應(yīng)用卵母細(xì)胞或胚胎捐贈的方法達(dá)到妊娠。對于子宮的適當(dāng)準(zhǔn)備要給以特別的注意，要求在卵母細(xì)胞或胚胎移植前1-2年進(jìn)行適當(dāng)?shù)募に靥娲委?，以增加子宮的大小，改善血流。必須完成適當(dāng)?shù)淖訉m準(zhǔn)備（4，6，8mg的17β-雌二醇和促孕激素），子宮內(nèi)膜的厚度最好在7mm。在一次只能移植一個胚胎，以防止多胎妊娠的額外風(fēng)險，因此必須有胚胎超低溫保存計劃。在適宜的條件下陰道順產(chǎn)是可接受的選擇，但因骨盆狹窄常常采用剖腹產(chǎn)。領(lǐng)養(yǎng)是許多TS婦女的另一種選擇，在某些國家可選擇代孕母親。卵巢組織和未成熟卵母細(xì)胞的超低溫保存 最近幾年所出現(xiàn)的新資料表明，僅有很少自然青春期征兆的青少年可能仍然有帶卵泡的卵巢。最近，關(guān)于超低溫保存卵巢組織和未成熟卵母細(xì)胞可能性在深入的研究之中，在兒童期卵巢衰退前獲得卵巢組織和未成熟卵母細(xì)胞，研究結(jié)果似乎很有希望。雖然在目前僅是一種研究的手段，但這種技術(shù)可能為病人使用自己的卵母細(xì)胞妊娠提供了可能性。本文系秦建平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月19日13152
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徐莊劍主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科 特納綜合征的醫(yī)學(xué)展望主要與生殖問題相關(guān)。因為特納綜合征的女性僅有一條X染色體,或者X染色體的一部分丟失，導(dǎo)致先天性卵巢發(fā)育不全。在母親妊娠中期的時侯特納綜合征胎兒可有數(shù)百萬個生殖細(xì)胞，其后迅速減少，在出生時只留下少數(shù)卵泡于纖維條索中，由此導(dǎo)致性腺功能不足，不孕發(fā)生于絕大部分成年女性。 不能自然懷孕的特納綜合征的成年女性，目前有可能通過輔助生育技術(shù)獲得做母親的機(jī)會。 對于不孕的特納綜合征成年女性，用捐獻(xiàn)的卵子在試管內(nèi)授精并胚胎移植已成為主要的生育選擇。 若特納綜合征是嵌合型（即一部分細(xì)胞的染色體為正常的23對46條，一部分細(xì)胞的染色體僅有45條，少了一條X染色體，也即46XX/45XO型。正常細(xì)胞比例越高，性腺功能不足的表現(xiàn)越輕），則有可能采用自己的卵子懷孕。在取卵時，可做卵巢活檢直接評估細(xì)胞核型。成功受孕決定于取自性腺的被證實為正常核型的卵母細(xì)胞。將卵巢組織冷庫凍存、從其組織中采集不成熟的卵母細(xì)胞、在試管內(nèi)使其成熟、并使成熟卵母細(xì)胞玻璃化的方法，在嵌合型特納綜合征年輕婦女的各種生育能力保存方式中，是最具有前途的方法。 若特納綜合征嵌合型(46XX/45XO)并有正常卵泡刺激素水平，可能保留了足夠的卵巢功能，可嘗試傳統(tǒng)的輔助生育技術(shù)。 特納綜合征成年女性絕大部分子存在宮發(fā)育不良，即“小子宮”，其原因是性腺功能不足。實施輔助生育技術(shù)的前提必需先治療宮發(fā)育不良。最理想的治療方法是在正常兒童青春期開始年齡進(jìn)行雌激素替代治療，治療目標(biāo)是使第二性征達(dá)到同年齡女孩水平。2012年12月15日4922
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徐莊劍主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科 我女兒今年5歲，因矮小到醫(yī)院檢查，診斷為特納綜合征，醫(yī)生說將來只能長到135cm左右，是真的嗎？我該怎么辦?。可L落后實際上是所有特納綜合征孩子存在的問題。未經(jīng)治療者平均成年身高較同齡人矮約20cm。所以您的醫(yī)生說您孩子將來身高是有問題的。生長落后一般始于宮內(nèi)，持續(xù)至嬰兒和兒童期。在生后早期，特納綜合征孩子常有吸吮力弱、喂養(yǎng)困難和頻繁嘔吐，這些病情又加劇了生長落后。正常兒童在青春期都有生長加速現(xiàn)象，但特納綜合征孩子無青春期生長突增，從而成年身高落后更加明顯。特納綜合征又稱先天性卵巢發(fā)育不全，醫(yī)生診斷您女兒為特納綜合征，應(yīng)該是通過染色體核型等技術(shù)來診斷的，也就是說，通常將血液中白細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)和分析。眾所所知，人類的染色體有23對46條，其中有一對是性染色體，男孩的性染色體是X染色體和Y染色體，女孩的兩條性染色體都是X染色體。若女孩僅有一條X染色體,或者X染色體的一部分丟失，就可出現(xiàn)特納綜合征。因為X染色體含有許多基因(約1000個)，因此丟失后可出現(xiàn)許多問題甚或嚴(yán)重問題，99%特納綜合征胎兒宮內(nèi)流產(chǎn)，只有1%的胎兒可成活并出生。矮小癥，為特納綜合征最常見的體征，主要是由于軟骨細(xì)胞中一種叫SHOX的基因（X染色體的矮身材同源盒基因）不能正常發(fā)揮作用所引起的。特納綜合征矮小的治療辦法是什么？生長激素治療目前是特納綜合征女童的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。生長激素治療能改善身高多少？多項研究反復(fù)證明，特納綜合征女童的生長激素治療能加速生長和改善成年終身高，用生長激素治療平均5.7年的身高較隨機(jī)對照組（即沒有用生長激素治療的）平均增高7.2cm。何時開始生長激素治療效果最佳？大多數(shù)研究已經(jīng)證實，如果生長激素治療開始的年齡早，雌激素治療起始晚，則成年身高可達(dá)最大化。目前推薦，一旦發(fā)現(xiàn)生長落后（即在正常生長曲線身高百分位下降）則需考慮生長激素治療。早期啟動治療的潛在益處包括減少花費，加速身高達(dá)正常水平，消除身材相關(guān)的體格限制問題，改善與年齡相稱的禮遇行為可能性，增加在正常青春期年齡青春期導(dǎo)入的可能性。如何使用生長激素呢？生長激素應(yīng)當(dāng)在?？漆t(yī)生的醫(yī)囑下使用。常用劑量為0.375–0.400mg/kg/周，分割成每日睡前給予。如果監(jiān)測（一般間隔3-4個月）顯示生長不佳，則要考慮依從性差或與特納綜合征有關(guān)的新問題。生長激素一般持續(xù)用到孩子達(dá)到滿意的成年身高或不再對成年終身高有益處為止（生長速率≤2cm/年）。生長激素有哪些不良反應(yīng)？一項5220名接受GH治療的特納綜合征女童的研究顯示：特納綜合征女童的脊柱側(cè)彎（0.39%）、糖尿?。?.19%）、嚴(yán)重心血管事件（0.32%）的發(fā)病率較非特納綜合征的高。顱內(nèi)高壓(0.23%)、股骨頭滑脫(0.24%)、胰腺炎(0.06%)和新的惡性病變(0.11%)發(fā)病率也有所增加。生長激素對心臟大小、主動脈直徑或心血管功能未見不良影響。胰島素抵抗在治療期間有所增加，但實際上治療中斷后又有所改善，其緣于生長激素治療對機(jī)體組成的有益作用。還有其他的藥物治療特納綜合征的矮小嗎？非芳香化的蛋白同化類固醇激素，如劑量小于0.05mg/kg/天的氧雄龍，可與生長激素聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)促生長療效，通常用于8-9歲之后的和身材極端矮小的女孩。據(jù)報道用生長激素和雌激素替代治療的特納綜合征青年通常能夠達(dá)到一個正常的生活質(zhì)量。2012年12月13日5832
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