-
趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽(tīng)神經(jīng)瘤位于腦組織外面，外科手術(shù)成為治療的首選治療方法，預(yù)后較好。但是，聽(tīng)神經(jīng)瘤位于后顱凹的橋小腦角區(qū)，而該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜，除了腦干和小腦外，還有眾多的顱神經(jīng)穿行其間，包括許多重要血管，以及他們的分支。如此眾多的重要結(jié)構(gòu)包繞著腫瘤，受到腫瘤的壓迫、粘連，使得聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，也是過(guò)去手術(shù)死亡率高，并發(fā)癥多的重要原因。可以說(shuō)，聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)是考驗(yàn)神經(jīng)外科醫(yī)生技術(shù)的高難度、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，代表著神經(jīng)外科醫(yī)生的手術(shù)水平。聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)方式？采用枕下乳突后入路，切口完全在發(fā)跡內(nèi)，長(zhǎng)度只需5厘米，骨窗位于橫竇、乙狀竇交匯處，直徑只需要3厘米。通過(guò)打開(kāi)枕大池釋放出腦脊液，減低后顱窩的張力，待小腦塌陷后顯露小腦邊緣的自然間隙，通過(guò)這個(gè)自然的間隙進(jìn)入術(shù)區(qū)，可在不損傷小腦的情況下切除腫瘤。在腫瘤后方，確定沒(méi)有神經(jīng)的位置、切開(kāi)腫瘤包膜，使用超聲吸引等儀器擊碎腫瘤、乳化后吸出，快速掏空腫瘤內(nèi)部，并且對(duì)周圍結(jié)構(gòu)無(wú)牽拉、出血少。腦干和腫瘤表面各有一層纖薄的蛛網(wǎng)膜，通常利用這一間隙進(jìn)行腫瘤和正常結(jié)構(gòu)的分離。通過(guò)腫瘤側(cè)蛛網(wǎng)膜內(nèi)進(jìn)行分離，在兩側(cè)蛛網(wǎng)膜保護(hù)下，能有效的保護(hù)腦干，也更加有利于保護(hù)面聽(tīng)神經(jīng)。專家觀點(diǎn)聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中保留聽(tīng)力是神經(jīng)外科追求目標(biāo)，但是，并非所有的聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)能夠達(dá)到上述目標(biāo)。聽(tīng)神經(jīng)瘤患者聽(tīng)力能否保留與腫瘤大小、術(shù)前聽(tīng)力水平直接相關(guān)。腫瘤直徑＜2cm、術(shù)前有聽(tīng)力者，術(shù)后面神經(jīng)及聽(tīng)覺(jué)功能的保存率就愈高。因此，早期診斷對(duì)提高聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后，面、聽(tīng)神經(jīng)功能的保存率至關(guān)重要。與手術(shù)效果相關(guān)因素除了腫瘤的大小之外，手術(shù)醫(yī)生的顯微操作技術(shù)、微創(chuàng)的理念、以及是否具備超聲吸引、高速磨鉆、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等先進(jìn)的儀器設(shè)備都是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。要做到真正的微創(chuàng)，達(dá)到滿意的治療效果，除了儀器設(shè)備、顯微手術(shù)技術(shù)外，還需要手術(shù)醫(yī)生的科學(xué)微創(chuàng)理念。提到微創(chuàng)，或許廣大患者會(huì)有一個(gè)嚴(yán)重的理解誤區(qū)，誤認(rèn)為小切口就是真正的微創(chuàng)。正確的微創(chuàng)理念，除了切口小、骨窗小，美容以外，更重要的是對(duì)腦功能的微創(chuàng)。神經(jīng)外科真正的、最重要的微創(chuàng)概念是指對(duì)腦組織、腦功能的微創(chuàng)。優(yōu)良設(shè)備和嫻熟的顯微操作技術(shù)是包括鎖孔入路手術(shù)在內(nèi)大多數(shù)神經(jīng)外科手術(shù)的必要條件，片面強(qiáng)調(diào)對(duì)頭皮、骨窗的微創(chuàng)，卻不重視顯微操作技術(shù)；在手術(shù)條件不具備的情況下卻勉強(qiáng)為之，最終只能是加重了腦損傷、甚至造成腦功能障礙，引起嚴(yán)重的后果，陷入“微創(chuàng)”誤區(qū)。在聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療中，全切腫瘤，完美的保護(hù)腦神經(jīng)組織的前提下，結(jié)合小切口，才是最好的治療效果?？偠灾趦x器設(shè)備、顯微技術(shù)和微創(chuàng)理念全部具備的情況下，微創(chuàng)顯微手術(shù)是治療聽(tīng)神經(jīng)瘤的首選方法，能夠安全的全部切除腫瘤，保留神經(jīng)功能，且不復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。2021年04月07日
655
0
0
-
韓朝主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸科 韓朝 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院耳鼻咽喉科 近期收治兩例小聽(tīng)瘤，病例1女，53歲，以眩暈在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療診斷為右側(cè)內(nèi)聽(tīng)道小聽(tīng)瘤，見(jiàn)圖1 術(shù)前MRI所見(jiàn)。聽(tīng)瘤直徑6mm*6mm，術(shù)前氣骨導(dǎo)ABR檢查如圖2所示，病例2男，72歲，以眩暈在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療診斷為左側(cè)內(nèi)聽(tīng)道小聽(tīng)瘤，見(jiàn)圖1術(shù)前MRI所見(jiàn)。聽(tīng)瘤直徑15mm*6mm，術(shù)前氣骨導(dǎo)ABR檢查如圖3所示，兩者的C-vemp檢查（見(jiàn)圖1，圖2）都提示聽(tīng)瘤位于前庭下神經(jīng)可能。由于聽(tīng)瘤主要位于內(nèi)聽(tīng)道，并且有殘留聽(tīng)力，擬采用顱中窩入路保住面神經(jīng)和保住殘留聽(tīng)力手術(shù)。手術(shù)切口如圖4所示，耳屏前倒問(wèn)號(hào)切口，位于皮摺和發(fā)際內(nèi)，起到美觀效果。兩例術(shù)中都發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈襻位于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)（見(jiàn)圖5），部分涉入聽(tīng)瘤組織內(nèi)，輕柔操作，保護(hù)面神經(jīng)和動(dòng)脈不受損傷的情況下順利切除腫瘤。從術(shù)后聽(tīng)力檢查結(jié)果來(lái)看，盡管是術(shù)后10天的檢查（由于術(shù)中不可避免損傷部分內(nèi)耳血供，所以猜測(cè)可能會(huì)暫時(shí)影響聽(tīng)力），但是從術(shù)側(cè)ABR的閾值和潛伏期來(lái)看，兩例閾值都沒(méi)有提高，病例2甚至下降接近20dB，兩者術(shù)后的潛伏期都趨向正常，說(shuō)明該手術(shù)操作保住原有聽(tīng)力，恢復(fù)聽(tīng)神經(jīng)的正常傳導(dǎo)是完全可能的，尤其病例2腫瘤體積偏大的情況下，腫瘤的去除，明顯改善了內(nèi)耳的血供。兩例患者術(shù)后面神經(jīng)功能都保持正常。這里ABR潛伏期的變化也印證了聽(tīng)瘤對(duì)聽(tīng)神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期的影響在早期是可逆的。 這兩例內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)小聽(tīng)瘤的手術(shù)效果都進(jìn)一步支持了對(duì)于位于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的小聽(tīng)瘤采用顱中窩入路保持面神經(jīng)功能和原有聽(tīng)力是可行的，結(jié)合我之前的聽(tīng)力完全正常的小聽(tīng)瘤術(shù)后聽(tīng)力完全保留的經(jīng)驗(yàn)，可以說(shuō)對(duì)于位于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的小聽(tīng)瘤采用顱中窩入路手術(shù)是保持聽(tīng)力和面神經(jīng)功能的最佳選擇。因此，對(duì)于這種位于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的小聽(tīng)瘤，如果眩暈癥狀很重，首選手術(shù)，而對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀，是否手術(shù)還是常規(guī)隨訪則依靠醫(yī)生和患者兩者的充分交流進(jìn)行選擇。相信隨著MRI檢查的普及和大家的關(guān)注，聽(tīng)瘤的發(fā)現(xiàn)將趨于早期，將面臨越來(lái)越多的手術(shù)抉擇。但對(duì)于患者來(lái)說(shuō)也是更大的保住聽(tīng)力的機(jī)會(huì)。不需要等聽(tīng)力下降了才考慮手術(shù)。該手術(shù)術(shù)后患者反應(yīng)很輕，恢復(fù)也很快，術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)頭暈經(jīng)過(guò)努力短暫前庭康復(fù)幾天后消失，病例1術(shù)后耳鳴無(wú)變化，病例2術(shù)后耳鳴消失。 應(yīng)該清楚顱中窩入路需要耳科醫(yī)生對(duì)顳骨解剖結(jié)構(gòu)的熟悉，而且操作空間比經(jīng)迷路入路和乙狀竇后入路都要狹小許多，加之面神經(jīng)往往貼附于腫瘤前上，需要更多的耐心和操作技巧，保護(hù)常見(jiàn)的動(dòng)脈襻可能是保住聽(tīng)力的前提。另外手術(shù)器械和手術(shù)室安排也是成功的前提見(jiàn)圖6. 圖1 顯示病例1,2兩者術(shù)前術(shù)后增強(qiáng)MRI情況 圖2 病例1 術(shù)前后氣骨導(dǎo)ABR閾值和潛伏期變化情況，術(shù)前c-vemp結(jié)果 圖3 病例2 術(shù)前后氣骨導(dǎo)ABR閾值和潛伏期變化情況，術(shù)前c-vemp結(jié)果 圖4 手術(shù)切口 圖5 病例1術(shù)中情況 圖6 右側(cè)聽(tīng)瘤手術(shù)室布局2021年03月31日1144
0
1
-
韓朝主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸科 韓朝 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 聽(tīng)瘤的名詞其實(shí)是一個(gè)位置正確、起源錯(cuò)誤的診斷，因?yàn)楹竺骐S著認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)聽(tīng)瘤絕大多數(shù)是來(lái)自前庭神經(jīng)鞘膜的新生物，所以準(zhǔn)確的名詞是前庭神經(jīng)鞘膜瘤。但由于聽(tīng)瘤絕大多數(shù)都在內(nèi)聽(tīng)道里面（里面主要有耳蝸聽(tīng)神經(jīng)，前庭神經(jīng)和面神經(jīng)經(jīng)過(guò)）生長(zhǎng)，所以聽(tīng)瘤的診斷還是在日常臨床上保留著，患者也好理解。 聽(tīng)瘤早期小的時(shí)候，會(huì)有聽(tīng)力下降、眩暈和耳鳴的癥狀，因此絕大多數(shù)首診于耳科，但真正在耳科被頻繁確診還是在增強(qiáng)磁共振變的普遍時(shí)，也從而引起了治療方案的改變。磁共振出現(xiàn)之前，CT對(duì)于局限于內(nèi)聽(tīng)道而不破壞骨質(zhì)的微小聽(tīng)瘤的診出率很低，即使輔助電生理檢查ABR也很困難。所以只有長(zhǎng)大到出了內(nèi)聽(tīng)道壓迫小腦和腦干才被發(fā)現(xiàn)，所以手術(shù)多是由腦外科醫(yī)生通過(guò)乙狀竇后徑路來(lái)完成。盡管如此，對(duì)于處理內(nèi)聽(tīng)道底的聽(tīng)瘤部分，腦外科醫(yī)生需要涉及耳科顳骨的處理才能完成。 隨著磁共振的發(fā)展，局限于內(nèi)聽(tīng)道的小聽(tīng)瘤被頻繁發(fā)現(xiàn)，而這類聽(tīng)瘤由于腦外科手術(shù)困難，所以采取兩種方式來(lái)處理。第一個(gè)方式保守觀察，如果不是生長(zhǎng)很快進(jìn)而壓迫小腦，就不處理；第二個(gè)方式是伽瑪?shù)兜鹊姆派渲委煹呐d起，但是隨著案例的積累和隨訪的數(shù)據(jù)不斷增加，發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)兜确派渲委煵⒉荒芎芎玫媒鉀Q問(wèn)題，而且增加了手術(shù)難度，極少數(shù)惡變可能，更不要說(shuō)保護(hù)聽(tīng)力。 基于上述困難，耳神經(jīng)顱底外科的發(fā)展使局限于內(nèi)聽(tīng)道的微小聽(tīng)瘤的切除成為可能，手術(shù)基本不進(jìn)入顱內(nèi)，是將顳骨上面的硬腦膜抬起，從顱中窩磨除顳骨部分骨質(zhì)進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道，切除聽(tīng)瘤。由于耳科醫(yī)生對(duì)顳骨解剖熟悉，手術(shù)相對(duì)損傷小，安全，從而可以做到保護(hù)原有聽(tīng)力，使得聽(tīng)瘤手術(shù)從單純的切瘤保命，發(fā)展到早期干預(yù)保持原有聽(tīng)力的功能保全手術(shù)。 所以對(duì)于聽(tīng)瘤的處理發(fā)展到現(xiàn)在根據(jù)不同的體積大小和患者年齡有了不同的更加精細(xì)的手術(shù)方案。 當(dāng)聽(tīng)瘤局限于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)，或不超過(guò)內(nèi)聽(tīng)道口1.5cm以內(nèi)時(shí)，可以由耳科醫(yī)生采用顱中窩入路手術(shù)。可能保持原有聽(tīng)力，術(shù)后反應(yīng)很小，屬于硬腦膜外操作范疇。 當(dāng)聽(tīng)瘤主要位于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)側(cè)涉及壓迫腦組織時(shí)，需要腦外科醫(yī)生經(jīng)乙狀竇后入路切除，既可能保護(hù)現(xiàn)有聽(tīng)力也可以方便視野清晰的切除腫瘤，缺點(diǎn)是術(shù)后反應(yīng)可能較大。 當(dāng)聽(tīng)瘤位于內(nèi)聽(tīng)道底向顱內(nèi)生長(zhǎng)但壓迫腦組織不嚴(yán)重，并且聽(tīng)力喪失時(shí)，可以由耳科醫(yī)生采用經(jīng)迷路入路聽(tīng)瘤切除術(shù)，這個(gè)術(shù)后反應(yīng)小，類似于硬腦膜外操作。這個(gè)徑路還有一個(gè)好處，方便同期人工聽(tīng)覺(jué)植入。但對(duì)于人工耳蝸植入二期似乎更好。 當(dāng)患者條件不適合手術(shù)或者對(duì)手術(shù)不能理解時(shí)，可以采用伽瑪?shù)犊刂坡?tīng)瘤生長(zhǎng)。2021年03月30日2661
4
18
-
王崢副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 伽瑪?shù)吨委熤行?/a> 伽瑪?shù)蹲鳛镾RS（立體定向放射外科）的經(jīng)典，是神經(jīng)外科醫(yī)生為了避免開(kāi)顱手術(shù)的種種風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)用了一種神奇的γ射線（伽瑪射線）而發(fā)明的，具體可見(jiàn)：伽瑪?shù)逗退墓适轮唬鹤蛱?。所以伽瑪?shù)吨委燂B內(nèi)良性腫瘤的最大優(yōu)勢(shì)，是零死亡率。如果實(shí)在糾結(jié)顱內(nèi)良性腫瘤治療手段的選擇，那就請(qǐng)不要忘了初心（初心就是怕死）。 2020年11月轟動(dòng)國(guó)內(nèi)醫(yī)療界的"啤酒大王"李大紅腦死亡事件，就是在聽(tīng)神經(jīng)瘤開(kāi)顱手術(shù)發(fā)生的。排名在《2020福布斯全球億萬(wàn)富豪榜》第4位的巴菲特，應(yīng)該是古今中外最清楚風(fēng)險(xiǎn)和收益的投資家了，他2012年前列腺癌選擇的就是射波刀而不是常規(guī)手術(shù)（射波刀也屬于SRS，主要用于體部），應(yīng)該也是考慮這種一旦發(fā)生卻無(wú)法承受的小概率風(fēng)險(xiǎn)。假設(shè)巴菲特發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)良性腫瘤并且有進(jìn)展，相信他也一定會(huì)選擇去匹茲堡醫(yī)學(xué)中心做伽瑪?shù)吨委煛?具體到常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，伽瑪?shù)墩紦?jù)優(yōu)勢(shì)位置也差不多是三種情況：有優(yōu)勢(shì)（聽(tīng)神經(jīng)瘤）、部分有優(yōu)勢(shì)（腦膜瘤）、幾乎沒(méi)優(yōu)勢(shì)（垂體瘤），其實(shí)從這三種腫瘤的優(yōu)勢(shì)地位變化，也可以看到醫(yī)療技術(shù)此消彼長(zhǎng)的邏輯，挺有趣的。像垂體瘤，以前微創(chuàng)治療只能選擇伽瑪?shù)?，但?jīng)蝶垂體瘤手術(shù)（不需采用鋸開(kāi)顱骨這種大開(kāi)大合的手術(shù)）這支科技樹(shù)分叉被點(diǎn)亮后，再加上有內(nèi)鏡的神助攻，這項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)超越了伽瑪?shù)叮ù贵w瘤本身垂體的位置對(duì)伽瑪?shù)兜姆派渚€比較敏感，有少部分患者伽瑪?shù)逗髸?huì)發(fā)生垂體功能低下，同時(shí)伽瑪?shù)兑矝](méi)法取得病理）；而且更尷尬的是，經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)無(wú)能為力的大型垂體瘤又往往已經(jīng)壓迫視神經(jīng)和視交叉，同樣也是伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤的禁忌癥。這樣伽瑪?shù)稁缀蹙屯顺隽舜贵w瘤的一線治療位置，主要用于術(shù)后殘留復(fù)發(fā)進(jìn)展的病例。所以，發(fā)展才是硬道理，在足夠安全足夠微創(chuàng)的技術(shù)應(yīng)用到部分顱內(nèi)良性腫瘤之前，伽瑪?shù)蹲鳛槲?chuàng)安全的治療手段，還是有著巨大的優(yōu)勢(shì)。 大部分位置的腦膜瘤是外科手術(shù)的良好適應(yīng)癥，但是特殊位置如海綿竇和顱底腦膜瘤周邊神經(jīng)、血管密集，手術(shù)后遺癥較為嚴(yán)重，而且還不一定能夠全切腫瘤；而中小型腦膜瘤伽瑪?shù)吨委煹?年和10年控制率可以達(dá)到90%和80%以上，所以伽瑪?shù)犊梢猿蔀檫@些特殊位置腦膜瘤首選的治療手段；當(dāng)然其他位置的中小型腦膜瘤，如果患者不考慮手術(shù)，也是伽瑪?shù)兜亩€適應(yīng)癥。 聽(tīng)神經(jīng)瘤長(zhǎng)于聽(tīng)神經(jīng)，緊貼面神經(jīng)，顯微外科開(kāi)顱手術(shù)雖然面神經(jīng)功能的保留程度逐年在提高，但是手術(shù)后神經(jīng)受損后遺癥仍然略高于伽瑪?shù)吨委煟毁が數(shù)吨委熉?tīng)神經(jīng)瘤長(zhǎng)期控制率可以達(dá)到95%以上，70%的患者聽(tīng)力保持在術(shù)前狀態(tài)，面神經(jīng)受損率在3%左右，所以伽瑪?shù)蹲鳛橹行⌒吐?tīng)神經(jīng)瘤的治療手段優(yōu)勢(shì)是很大的。 顱內(nèi)常見(jiàn)良性腫瘤術(shù)后殘留的、或者術(shù)后隨訪時(shí)有進(jìn)展復(fù)發(fā)跡象，首選考慮伽瑪?shù)吨委?。伽瑪?shù)兜闹委焹?yōu)勢(shì)也體現(xiàn)在，對(duì)于顯微外科手術(shù)在治療經(jīng)濟(jì)性和患者就醫(yī)體驗(yàn)性兩方面：2021年03月26日1012
0
3
-
趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽(tīng)神經(jīng)瘤是起源于聽(tīng)神經(jīng)鞘的腫瘤，為良性腫瘤，是常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%。多見(jiàn)于成年人，高峰在30～50歲。嚴(yán)格意義上講，該腫瘤并非來(lái)源于聽(tīng)神經(jīng)，而是來(lái)源于與之非?？拷纳窠?jīng)——前庭神經(jīng)。由于聽(tīng)神經(jīng)與前庭神經(jīng)緊緊地挨在一起，因此前庭神經(jīng)上的腫瘤長(zhǎng)大后，就會(huì)壓迫到比較脆弱的聽(tīng)神經(jīng)，患者會(huì)感到聽(tīng)力下降，包括耳鳴。隨著腫瘤不斷長(zhǎng)大，就會(huì)逐漸產(chǎn)生壓迫，對(duì)腦干、小腦、顱內(nèi)其他神經(jīng)都會(huì)有影響。從最開(kāi)始腫瘤在內(nèi)耳道中，壓迫聽(tīng)神經(jīng)，患者一側(cè)耳朵聽(tīng)力下降，直到聽(tīng)力完全喪失，甚至突聾。腫瘤變大后，就從內(nèi)耳道里“冒”出來(lái)，壓迫小腦，走路就會(huì)搖搖晃晃，容易摔跤。同時(shí)還會(huì)感覺(jué)到一側(cè)手腳不靈活，沒(méi)勁。腫瘤變得更大之后，就會(huì)壓迫其他顱內(nèi)神經(jīng)，比如三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)等，讓人感覺(jué)到臉麻，看東西有重影。術(shù)后聽(tīng)力還會(huì)恢復(fù)嗎？如果術(shù)前檢查顯示患者已經(jīng)聽(tīng)力下降甚至耳聾，術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)較困難。早期聽(tīng)神經(jīng)瘤的癥狀常常表現(xiàn)為耳聾、耳鳴及眩暈，易于被患者所忽視。臨床上也會(huì)碰到過(guò)不少這樣的患者，直到完全失聰后才查出病因，很惋惜。正因?yàn)檫@種前期誤診誤治造成的傷害是不可逆的，需要引起高度警惕。臨床診斷根據(jù)病人典型的病情演變過(guò)程及具體表現(xiàn)，診斷并不困難，但問(wèn)題關(guān)鍵在于早期診斷。最好能在前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)受損的“耳科”階段或腫瘤局限在內(nèi)聽(tīng)道時(shí)就能做出準(zhǔn)確的診斷，以便能夠提高腫瘤的全切除率，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)功能得以最大可能的保留。病人早期有以下癥狀者應(yīng)考慮有聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤之可能：1、間歇性發(fā)作或進(jìn)行性加重的耳鳴。2、聽(tīng)力呈現(xiàn)進(jìn)行性減退或突然耳聾。3、頭暈或體位改變時(shí)出現(xiàn)一時(shí)性不平穩(wěn)感覺(jué)。4、外耳道深部或乳突部間歇性刺痛。應(yīng)進(jìn)行聽(tīng)力和前庭功能檢查，以及腦干誘發(fā)電位檢查等，進(jìn)一步明確診斷需要行頭顱CT及磁共振檢查。2021年03月24日702
0
0
-
趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽(tīng)神經(jīng)瘤起源于神經(jīng)鞘瘤，是一種典型的神經(jīng)鞘瘤，占橋腦小腦角區(qū)腫瘤的75%-80%，發(fā)病率約1/10萬(wàn)人，多發(fā)年齡30-50歲，無(wú)明顯性別差異。聽(tīng)神經(jīng)瘤為良性腫瘤，引起的癥狀主要是隨瘤體的生長(zhǎng)，對(duì)周圍神經(jīng)、血管及腦組織產(chǎn)生壓迫。聽(tīng)神經(jīng)瘤大多數(shù)發(fā)生于單側(cè)，雖然它發(fā)展緩慢，但與腦干及腦神經(jīng)相鄰，隨著腫瘤的增大會(huì)導(dǎo)致耳鳴，聽(tīng)力下降，最終會(huì)導(dǎo)致喪失聽(tīng)力；腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)還會(huì)引起其他顱神經(jīng)受侵犯的癥狀，如面神經(jīng)受累，出現(xiàn)面癱，三叉神經(jīng)受累出現(xiàn)面部，舌尖麻木、舌咽、迷走神經(jīng)受累出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、吞咽困難等。腫瘤壓迫小腦后，會(huì)出現(xiàn)行走不穩(wěn)，眩暈，不能完成一些精細(xì)的動(dòng)作。腫瘤進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)造成腦積水，一旦顱內(nèi)壓增高會(huì)導(dǎo)致頭痛加重、嘔吐、視力下降，甚至出現(xiàn)腦疝，威脅病人生命。由于聽(tīng)神經(jīng)瘤起病隱襲，早期癥狀有耳鳴、聽(tīng)力下降、眩暈等。初期因癥狀輕微很容易被忽略。如何應(yīng)對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤？聽(tīng)神經(jīng)瘤是良性腫瘤，若能在腫瘤造成嚴(yán)重的聽(tīng)力損害、面癱之前手術(shù)，效果良好，故早期診斷成為關(guān)鍵。切除聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)，有的患者會(huì)問(wèn)，這是開(kāi)顱手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)？聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)是需要開(kāi)顱的，在老百姓的觀念里，微創(chuàng)就是切口小，在身上留下的傷口很小；而對(duì)于神經(jīng)外科的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)其實(shí)并不單純是指切口小，而是對(duì)顱內(nèi)神經(jīng)、血管的干擾或者損傷很小。目前我們完全可以做到在切除腫瘤的同時(shí)，保護(hù)患者聽(tīng)力、面神經(jīng)等功能沒(méi)有損傷。2021年03月15日3404
0
1
-
趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽(tīng)神經(jīng)瘤起源于聽(tīng)神經(jīng)鞘，是一種典型的神經(jīng)鞘瘤，占橋腦小腦角區(qū)腫瘤的75%～80%，發(fā)病率約1/10萬(wàn)人，多發(fā)年齡30～60歲，無(wú)明顯性別差異?！奥?tīng)神經(jīng)瘤”是一種生長(zhǎng)在內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)聽(tīng)神經(jīng)上的良性腫瘤，最常見(jiàn)、最典型的表現(xiàn)為單側(cè)或一側(cè)較嚴(yán)重的聽(tīng)力下降，發(fā)生于95%的患者。聽(tīng)神經(jīng)瘤的主要評(píng)估指標(biāo)1、面神經(jīng)功能評(píng)估：可采用多種分級(jí)系統(tǒng)或量表對(duì)面神經(jīng)功能加以評(píng)估。目前，通常采用House-Backmann（HB）面神經(jīng)，將術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年及2年的面神經(jīng)功能分別進(jìn)行評(píng)估，判定面神經(jīng)狀態(tài)，決定進(jìn)一步治療。此外，根據(jù)掌握程度，還可以選擇性使用區(qū)域性HB分級(jí)系統(tǒng)、面神經(jīng)分級(jí)系統(tǒng)2.0（FNGS 2.0）、Sunnybrook量表、Terzis量表等，對(duì)面神經(jīng)功能進(jìn)行更為精細(xì)地評(píng)估。面神經(jīng)臨床電生理檢查可作為面神經(jīng)功能評(píng)估的參考指標(biāo)。2、聽(tīng)力：采用美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)（AA0-HNS）聽(tīng)力分級(jí)法，根據(jù)純音平均聽(tīng)閾和言語(yǔ)識(shí)別率進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后聽(tīng)力評(píng)估。術(shù)后聽(tīng)力保留率以聽(tīng)力水平C級(jí)以上（含C級(jí)）為統(tǒng)計(jì)依據(jù)，術(shù)后聽(tīng)力良好率以聽(tīng)力B級(jí)以上（含B級(jí)）為統(tǒng)計(jì)依據(jù)。3、腫瘤切除范圍評(píng)估：可分為全切除（total removal）、近全切除（near total removal）、次全切除（subtotal removal）和部分切除（partial removal）。其中，全切除是指術(shù)中腫瘤全切，影像學(xué)無(wú)腫瘤殘余；近全切除僅限于為保留面、聽(tīng)神經(jīng)完整性，在神經(jīng)表面殘留小片腫瘤，影像學(xué)無(wú)腫瘤殘余。次全切除者僅限于為保留面、聽(tīng)神經(jīng)核、腦干等結(jié)構(gòu)的完整性，在這些結(jié)構(gòu)表面殘留塊狀腫瘤；部分切除者，其殘留腫瘤較大。殘留腫瘤大小用互相垂直的直徑表示（如5mm×4mm），同時(shí)注明殘留腫瘤位置，如內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)殘留、橋小腦角內(nèi)沿神經(jīng)殘留、腦干表面或小腦表面殘留等。早期診斷很重要根據(jù)病人典型的病情演變過(guò)程及具體表現(xiàn)，診斷并不困難，但問(wèn)題關(guān)鍵在于早期診斷。最好能在前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)受損的“耳科”階段或腫瘤局限在內(nèi)聽(tīng)道時(shí)就能做出準(zhǔn)確的診斷，以便能夠提高腫瘤的全切除率，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)功能得以最大可能的保留。病人早期有以下癥狀者應(yīng)考慮有聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤之可能：1、間歇性發(fā)作或進(jìn)行性加重的耳鳴。2、聽(tīng)力呈現(xiàn)進(jìn)行性減退或突然耳聾。3、頭暈或體位改變時(shí)出現(xiàn)一時(shí)性不平穩(wěn)感覺(jué)。4、外耳道深部或乳突部間歇性刺痛。應(yīng)進(jìn)行聽(tīng)力和前庭功能檢查，以及腦干誘發(fā)電位檢查等，進(jìn)一步明確診斷需要行頭顱CT及磁共振檢查。聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)難度有多大？聽(tīng)神經(jīng)瘤位于腦組織外面，外科手術(shù)成為治療的首選治療方法，預(yù)后較好。但是，聽(tīng)神經(jīng)瘤位于后顱凹的橋小腦角區(qū)，而該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜，除了腦干和小腦外，還有眾多的顱神經(jīng)穿行其間，包括許多重要血管，以及他們的分支。如此眾多的重要結(jié)構(gòu)包繞著腫瘤，受到腫瘤的壓迫、粘連，使得聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，也是過(guò)去手術(shù)死亡率高，并發(fā)癥多的重要原因。可以說(shuō)，聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)是考驗(yàn)神經(jīng)外科醫(yī)生技術(shù)的高難度、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，代表著神經(jīng)外科醫(yī)生的手術(shù)水平。聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)方式？采用枕下乳突后入路，切口完全在發(fā)跡內(nèi)，長(zhǎng)度只需5厘米，骨窗位于橫竇、乙狀竇交匯處，直徑3厘米。通過(guò)打開(kāi)枕大池釋放出腦脊液，減低后顱窩的張力，待小腦塌陷后顯露小腦邊緣的自然間隙，通過(guò)這個(gè)自然的間隙進(jìn)入術(shù)區(qū)，可在不損傷小腦的情況下切除腫瘤。在腫瘤后方，確定沒(méi)有神經(jīng)的位置、切開(kāi)腫瘤包膜，使用超聲吸引等儀器擊碎腫瘤、乳化后吸出，快速掏空腫瘤內(nèi)部，并且對(duì)周圍結(jié)構(gòu)無(wú)牽拉、出血少。腦干和腫瘤表面各有一層纖薄的蛛網(wǎng)膜，通常利用這一間隙進(jìn)行腫瘤和正常結(jié)構(gòu)的分離。通過(guò)腫瘤側(cè)蛛網(wǎng)膜內(nèi)進(jìn)行分離，在兩側(cè)蛛網(wǎng)膜保護(hù)下，能有效的保護(hù)腦干，也更加有利于保護(hù)面聽(tīng)神經(jīng)。2021年03月12日754
0
0
-
趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽(tīng)神經(jīng)瘤的外科手術(shù)發(fā)展至今，手術(shù)的成功率達(dá)到95%以上。當(dāng)然，開(kāi)顱手術(shù)致殘致死的風(fēng)險(xiǎn)肯定也是存在的，但是概率極低，在5%以下。聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的目的就是將腫瘤盡可能切干凈，而且患者首次手術(shù)也是治愈這種良性腫瘤的最好時(shí)機(jī)。如果切不干凈，二次手術(shù)甚至三次手術(shù)會(huì)越來(lái)越困難，所帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)會(huì)越來(lái)越大。目前來(lái)講，手術(shù)基本上能夠把腫瘤完全切干凈。當(dāng)然對(duì)于一些和腦干粘得特別緊的腫瘤，如果強(qiáng)行切干凈，必然會(huì)干擾甚至損傷腦干，容易出現(xiàn)后遺癥。因此醫(yī)生會(huì)權(quán)衡利弊，選擇性地留一部分腫瘤組織，術(shù)后可以考慮用放療來(lái)抑制腫瘤復(fù)發(fā)。聽(tīng)神經(jīng)瘤能不能用伽馬刀治療？什么情況下適合用伽馬刀？目前顯微神經(jīng)外科的醫(yī)生一致認(rèn)為，聽(tīng)神經(jīng)瘤首選手術(shù)治療，爭(zhēng)取首次手術(shù)就能將腫瘤完全清除。而對(duì)于年老體弱，或者合并有嚴(yán)重的心臟病、肝腎疾病等其他系統(tǒng)性疾病，承受不了外科手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，可以使用伽馬刀治療。如果腫瘤與腦干粘連緊密，外科手術(shù)不得不殘留小部分腫瘤細(xì)胞時(shí)，術(shù)后也可以用伽馬刀補(bǔ)救。但不推薦患者一上來(lái)就做伽馬刀。跟手術(shù)比，伽馬刀的治療效果如何，能完全清除腫瘤嗎？伽馬刀其實(shí)是一種放射線，這種放射線通過(guò)生物學(xué)效應(yīng)控制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，使之逐漸壞死，很難達(dá)到完全清除腫瘤的目的。發(fā)現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)瘤首選手術(shù)，特別是65歲以下的患者。聽(tīng)神經(jīng)瘤早期手術(shù)，保護(hù)面聽(tīng)神經(jīng)！手術(shù)是目前治療聽(tīng)神經(jīng)瘤唯一有效的方法！臨床上，如果沒(méi)有明顯手術(shù)禁忌癥的時(shí)候，一般建議患者盡早手術(shù)，避免出現(xiàn)難以恢復(fù)的聽(tīng)力下降！因此，患者千萬(wàn)不要抗拒手術(shù)，及時(shí)手術(shù)有利于保留聽(tīng)力。治愈患者朋友們擔(dān)心的手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，事實(shí)上，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、顯微神經(jīng)外科以及顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，使得聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)除了提高切除率延長(zhǎng)生命之外，更加注重顱神經(jīng)功能的保存和術(shù)后生活質(zhì)量的維持，尤其是對(duì)于面神經(jīng)的保護(hù)，是顱底外科醫(yī)生和大多數(shù)患者在選擇治療方案時(shí)首先考慮的重要因素。2021年03月11日1043
0
0
-
趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽(tīng)神經(jīng)瘤是臨床比較常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤之一，屬于良性病變，主要影響患者聽(tīng)力。聽(tīng)神經(jīng)瘤實(shí)際并不是起源聽(tīng)神經(jīng)，而是聽(tīng)神經(jīng)外層稱之為神經(jīng)鞘的腦組織。聽(tīng)神經(jīng)瘤的生長(zhǎng)首先發(fā)生于聽(tīng)神經(jīng)面聽(tīng)神經(jīng)走形微小通道，臨床稱之為內(nèi)聽(tīng)道的區(qū)域。聽(tīng)神經(jīng)瘤出現(xiàn)后，患者首先會(huì)出現(xiàn)耳鳴癥狀，隨之出現(xiàn)聽(tīng)力下降；如果腫瘤生長(zhǎng)太大，可能影響腦干功能。經(jīng)常有患者因?yàn)槎Q前來(lái)看病，結(jié)果被發(fā)現(xiàn)有一公分或者一點(diǎn)五公分的聽(tīng)神經(jīng)瘤，腫瘤完全位于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)。對(duì)于此類聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的處理目前還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)知，主要的分歧點(diǎn)在于是手術(shù)切除腫瘤還是進(jìn)行伽馬刀治療。有的專家建議及時(shí)外科手術(shù)，切除腫瘤，也有專家學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該做伽馬刀。伽馬刀屬于放射性治療，也叫做立體定向精準(zhǔn)放療，主要是針對(duì)腫瘤增值期，原則上是針對(duì)惡性腫瘤。在微小聽(tīng)神經(jīng)瘤時(shí)候，伽馬刀雖然能把腫瘤控制住，甚至消失，但是聽(tīng)神經(jīng)瘤屬于良性腫瘤，增殖期不是特別明顯。所以不建議患者做伽馬刀治療，此外，聽(tīng)神經(jīng)瘤生長(zhǎng)于聽(tīng)神經(jīng)鞘，腫瘤和聽(tīng)神經(jīng)幾乎長(zhǎng)在一起，伽馬刀治療會(huì)無(wú)可避免的損傷病人的聽(tīng)神經(jīng)，換句話說(shuō)，伽馬刀是有可能以犧牲患者聽(tīng)力為代價(jià)的治療。近年來(lái)，隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)操作越來(lái)越熟悉，手術(shù)難度越來(lái)越小，能夠百分之百保留面聽(tīng)神經(jīng)，療效突出。目前，神經(jīng)外科手術(shù)切除微小聽(tīng)神經(jīng)瘤能夠在手術(shù)中達(dá)到完全切除腫瘤的同時(shí)完全不損傷聽(tīng)神經(jīng)聽(tīng)力。關(guān)于微小聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的時(shí)間，臨床上認(rèn)為微小聽(tīng)神經(jīng)瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)該盡快手術(shù)！因?yàn)槭中g(shù)會(huì)將腫瘤切除干凈保證正常的聽(tīng)神經(jīng)。2021年03月10日653
0
0
-
柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 聽(tīng)神經(jīng)瘤是顱內(nèi)橋小腦角區(qū)域常見(jiàn)的良性腫瘤，早期腫瘤較小時(shí)常常表現(xiàn)為聽(tīng)力下降甚至失聰、耳鳴、平衡障礙。腫瘤逐漸長(zhǎng)大可出現(xiàn)頭痛，面部麻木，復(fù)視等癥狀。聽(tīng)神經(jīng)瘤因?yàn)槟[瘤大小不同、病人年齡、對(duì)于面聽(tīng)神經(jīng)功能的要求等不同，可以根據(jù)具體的病情選擇觀察、立體定向放射治療、以及手術(shù)治療。對(duì)于腫瘤體積較小的聽(tīng)神經(jīng)瘤，立體定向放射治療是一種有效的治療選擇，但是并非對(duì)于每個(gè)病人都有作用，有時(shí)還可能引起癥狀加重。 鐘女士今年66歲了，1年前因?yàn)樽蠖?tīng)力下降，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的左側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤，但是腫瘤體積較小，選擇了觀察，但在觀察的過(guò)程中磁共振發(fā)現(xiàn)腫瘤體積有增大，于是半年前選擇了立體定向放射的伽馬刀治療。不幸的是，鐘女士并沒(méi)有像大多數(shù)伽馬刀治療的病人一樣癥狀好轉(zhuǎn)，相反，她的聽(tīng)力繼續(xù)下降，而且出現(xiàn)了頭痛加重的癥狀，復(fù)查的磁共振顯示腫瘤體積明顯增大，而且出現(xiàn)了腦積水。在這樣的情況下，鐘女士只能接受手術(shù)治療，通過(guò)手術(shù)切除腫瘤，降低顱內(nèi)壓力，緩解腦積水，減輕相應(yīng)的癥狀。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍的小腦和腦干粘連非常緊密，好在我們手術(shù)中的電生理監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)確認(rèn)面神經(jīng)，病人手術(shù)后恢復(fù)很順利，面神經(jīng)功能也保留了。 伽馬刀是治療小型聽(tīng)神經(jīng)瘤的一種治療選擇，伽馬刀能夠控制多數(shù)小型聽(tīng)神經(jīng)瘤的生長(zhǎng)。但是也有的聽(tīng)神經(jīng)瘤在伽馬刀治療后發(fā)生壞死和囊性變，腫瘤體積迅速增大，出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀。這時(shí)就需要通過(guò)手術(shù)切除聽(tīng)神經(jīng)瘤了，但這種情況下腫瘤包膜與面神經(jīng)往往粘連緊密，需要在手術(shù)中電生理確認(rèn)面神經(jīng)并仔細(xì)的分離，才能有效的保留面神經(jīng)功能。2021年03月09日1167
0
1
聽(tīng)神經(jīng)瘤相關(guān)科普號(hào)
薛玉斌醫(yī)生的科普號(hào)
薛玉斌 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
耳鼻喉科
986粉絲3689閱讀
韓東一醫(yī)生的科普號(hào)
韓東一 主任醫(yī)師
中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
耳鼻咽喉頭頸外科
1765粉絲16.4萬(wàn)閱讀
吳炳山醫(yī)生的科普號(hào)
吳炳山 副主任醫(yī)師
安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
神經(jīng)外科
250粉絲2.7萬(wàn)閱讀