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韓朝主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸科 聽瘤的名詞其實(shí)是一個位置正確、起源錯誤的診斷，因為后面隨著認(rèn)識的深入，發(fā)現(xiàn)聽瘤絕大多數(shù)是來自前庭神經(jīng)鞘膜的新生物，所以準(zhǔn)確的名詞是前庭神經(jīng)鞘膜瘤。但由于聽瘤絕大多數(shù)都在內(nèi)聽道里面（里面主要有耳蝸聽神經(jīng)，前庭神經(jīng)和面神經(jīng)經(jīng)過）生長，所以聽瘤的診斷還是在日常臨床上保留著，患者也好理解。 聽瘤早期小的時候，會有聽力下降、眩暈和耳鳴的癥狀，因此絕大多數(shù)首診于耳科，但真正在耳科被頻繁確診還是在增強(qiáng)磁共振變的普遍時，也從而引起了治療方案的改變。磁共振出現(xiàn)之前，CT對于局限于內(nèi)聽道而不破壞骨質(zhì)的微小聽瘤的診出率很低，即使輔助電生理檢查ABR也很困難。所以只有長大到出了內(nèi)聽道壓迫小腦和腦干才被發(fā)現(xiàn)，所以手術(shù)多是由腦外科醫(yī)生通過乙狀竇后徑路來完成。盡管如此，對于處理內(nèi)聽道底的聽瘤部分，腦外科醫(yī)生需要涉及耳科顳骨的處理才能完成。 隨著磁共振的發(fā)展，局限于內(nèi)聽道的小聽瘤被頻繁發(fā)現(xiàn)，而這類聽瘤由于腦外科手術(shù)困難，所以采取兩種方式來處理。第一個方式保守觀察，如果不是生長很快進(jìn)而壓迫小腦，就不處理；第二個方式是伽瑪?shù)兜鹊姆派渲委煹呐d起，但是隨著案例的積累和隨訪的數(shù)據(jù)不斷增加，發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)兜确派渲委煵⒉荒芎芎玫媒鉀Q問題，而且增加了手術(shù)難度，極少數(shù)惡變可能，更不要說保護(hù)聽力。 基于上述困難，耳神經(jīng)顱底外科的發(fā)展使局限于內(nèi)聽道的微小聽瘤的切除成為可能，手術(shù)基本不進(jìn)入顱內(nèi)，是將顳骨上面的硬腦膜抬起，從顱中窩磨除顳骨部分骨質(zhì)進(jìn)入內(nèi)聽道，切除聽瘤。由于耳科醫(yī)生對顳骨解剖熟悉，手術(shù)相對損傷小，安全，從而可以做到保護(hù)原有聽力，使得聽瘤手術(shù)從單純的切瘤保命，發(fā)展到早期干預(yù)保持原有聽力的功能保全手術(shù)。 所以對于聽瘤的處理發(fā)展到現(xiàn)在根據(jù)不同的體積大小和患者年齡有了不同的更加精細(xì)的手術(shù)方案。 當(dāng)聽瘤局限于內(nèi)聽道內(nèi)，或不超過內(nèi)聽道口1.5cm以內(nèi)時，可以由耳科醫(yī)生采用顱中窩入路手術(shù)?？赡鼙３衷新犃Γg(shù)后反應(yīng)很小，屬于硬腦膜外操作范疇。 當(dāng)聽瘤主要位于內(nèi)聽道內(nèi)側(cè)涉及壓迫腦組織時，需要腦外科醫(yī)生經(jīng)乙狀竇后入路切除，既可能保護(hù)現(xiàn)有聽力也可以方便視野清晰的切除腫瘤，缺點(diǎn)是術(shù)后反應(yīng)可能較大。 當(dāng)聽瘤位于內(nèi)聽道底向顱內(nèi)生長但壓迫腦組織不嚴(yán)重，并且聽力喪失時，可以由耳科醫(yī)生采用經(jīng)迷路入路聽瘤切除術(shù)，這個術(shù)后反應(yīng)小，類似于硬腦膜外操作。這個徑路還有一個好處，方便同期人工聽覺植入。但對于人工耳蝸植入二期似乎更好。 當(dāng)患者條件不適合手術(shù)或者對手術(shù)不能理解時，可以采用伽瑪?shù)犊刂坡犃錾L。2021年02月03日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤手術(shù)中保留聽力是神經(jīng)外科追求目標(biāo)，但是，并非所有的聽神經(jīng)瘤手術(shù)能夠達(dá)到上述目標(biāo)。聽神經(jīng)瘤患者聽力能否保留與腫瘤大小、術(shù)前聽力水平直接相關(guān)。除了明確診斷有效降低聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)癥外，同時術(shù)后的護(hù)理也至關(guān)重要。唐都醫(yī)院神經(jīng)外科趙天智主任介紹：聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后在護(hù)理方面應(yīng)該注意的問題：1、體位體位是聽神經(jīng)瘤術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后患側(cè)耳需要繃帶加壓包扎，如果需要搬動患者，動作必須輕柔平穩(wěn)，需雙手托住病人頭部，防止頭頸部扭曲或震動。患者術(shù)后回到病房或者送入監(jiān)護(hù)病房時，尚處于麻醉未清醒狀態(tài)，此時需要取平臥位，頭偏向健側(cè)，防止誤吸。麻醉清醒后予頭高臥位，術(shù)后第1天抬高床頭15～30度，以有利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫。術(shù)后第4～6天根據(jù)患者活動力，家屬可以協(xié)助患者慢慢坐起來，觀察有無眩暈、惡心嘔吐等情況，甚至可以協(xié)助下床或扶著上廁所，根據(jù)身體耐受情況逐漸增加活動量?；颊吲P床階段，家屬需要定時協(xié)助其翻身，防止褥瘡發(fā)生。2、病情觀察術(shù)后24-48小時，患者通常會在心電監(jiān)護(hù)下嚴(yán)密觀察其呼吸、心律、血壓和氧飽和度指標(biāo)。家屬需要協(xié)助醫(yī)護(hù)人員密切觀察有無出現(xiàn)頭痛、頻繁惡心嘔吐、復(fù)視，這些都是顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。聽神經(jīng)瘤手術(shù)后，由于血細(xì)胞隨蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入腦脊液，會刺激腦產(chǎn)生精神癥狀，需要觀察患者有無煩躁、語無倫次等精神癥狀，必要時告知醫(yī)生，采取相應(yīng)處理。3、保持呼吸道通暢避免痰液堵塞呼吸道而引起窒息及肺部感染，患者咳痰無力時，家屬應(yīng)協(xié)助翻身拍背，鼓勵咳嗽，配合醫(yī)生進(jìn)行吸痰和霧化吸入治療。4、胃管護(hù)理和飲食手術(shù)當(dāng)日需要禁食，手術(shù)中醫(yī)生會為患者放置胃管，術(shù)后第1-2天患者可以試飲少量純凈水或溫水，吞咽功能良好且無嗆咳者可拔除胃管，給予流質(zhì)飲食，之后遵醫(yī)囑逐漸過度為半流質(zhì)或普食。一旦出現(xiàn)誤咽或嗆咳，應(yīng)嚴(yán)格禁食，留置胃管，直至吞咽功能恢復(fù)。留置胃管期間，應(yīng)保持胃管通暢，每次注入前后用溫水沖洗胃管，防止堵塞，妥善固定，防止胃管脫出。保證攝入足夠的蛋白質(zhì)與熱量，給予高熱量、高蛋白易消化飲食促進(jìn)傷口愈合，少量多餐。必要時可以通過腸外營養(yǎng)來維持機(jī)體所需要的營養(yǎng)物質(zhì)。5、手術(shù)切口護(hù)理手術(shù)通常會有患側(cè)耳后和腹部（術(shù)中腹部取脂以填補(bǔ)耳后傷口）兩個切口，家屬需要配合醫(yī)護(hù)人員觀察切口有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。腹部切口應(yīng)注意有無腹痛和局部隆起等現(xiàn)象，注意不要牽拉腹部引流管，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極處理。6、導(dǎo)尿管護(hù)理患者術(shù)后除了放置腹部引流管和胃管外，還需留置導(dǎo)尿管，同樣需要防止導(dǎo)管牽拉、扭曲、折疊和阻塞。一般留置導(dǎo)尿管2～3天，經(jīng)夾放導(dǎo)尿管后2-3小時后，患者如有明顯尿意，表示膀胱功能恢復(fù)良好，可以拔管。7、眼部護(hù)理如果存在面神經(jīng)損傷，可能導(dǎo)致不同程度的面癱發(fā)生，患者可出現(xiàn)眼瞼閉合不全。如三叉神經(jīng)損傷可引起暴露性角膜炎或角膜潰瘍?？擅咳沼脺貪衩磔p拭眼部2-3次，清除眼部分泌物?？梢杂每股氐窝垡夯蚪鹈顾匮鄹嘟徊娴窝刍蛲垦?。夜間入睡時用膠布粘合上下眼瞼，禁止用手觸摸或揉搓眼睛，以免感染引起角膜炎。出院指導(dǎo)1、出院后，避免過度勞累緊張，保持充足的休息，六個月內(nèi)避免重體力勞動。2、加強(qiáng)營養(yǎng)，多食富含纖維素、高蛋白、高維生素飲食，提高身體素質(zhì)，促進(jìn)恢復(fù)，預(yù)防感冒，保持大便通暢。3、出院后一個月內(nèi)保持頭部傷口的清潔，避免碰撞、抓傷口及洗頭。4、出院后準(zhǔn)時、正確遵醫(yī)囑服藥，囑病人進(jìn)行耐心、有效的鍛煉，促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。5、保持良好的心理狀態(tài)，積極參與力所能及的社會活動，最大限度地促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)并重返社會6、定期門診隨訪，如遇頭疼、嘔吐、視力下降等應(yīng)及時到醫(yī)院進(jìn)行就診。2021年02月02日1172
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 腫瘤多數(shù)發(fā)生于聽神經(jīng)的前庭神經(jīng)，少數(shù)發(fā)生于耳蝸神經(jīng)，隨著腫瘤生長變大，壓迫橋腦外側(cè)面和小腦前緣，充滿于小腦橋腦角凹內(nèi)。腫瘤大多數(shù)是單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性。屬良性病變，即使多次復(fù)發(fā)亦不發(fā)生惡變和轉(zhuǎn)移，如能切除，常能獲得永久治愈。典型的聽神經(jīng)鞘瘤癥狀的發(fā)展順序：1、病情一開始有頭昏、眩暈、耳鳴、耳聾等前庭神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)受損癥狀。2、額枕部頭痛伴有病變側(cè)枕骨大孔區(qū)不適。3、小腦性共濟(jì)失調(diào)、動作不協(xié)調(diào)。4、病變相鄰顱神經(jīng)損害癥狀，如病變側(cè)面部疼痛，面部感覺減退或消失，面部抽搐、周圍性面癱等、傳導(dǎo)束異常表現(xiàn)。5、頭痛、惡心嘔吐、視物模糊不清等。顱內(nèi)壓增高癥狀，直到最后階段吞咽困難，腦疝危象而至呼吸停止。早期診斷很重要根據(jù)病人典型的病情演變過程及具體表現(xiàn)，診斷并不困難，但問題關(guān)鍵在于早期診斷。最好能在前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)受損的“耳科”階段或腫瘤局限在內(nèi)聽道時就能做出準(zhǔn)確的診斷，以便能夠提高腫瘤的全切除率，減少手術(shù)風(fēng)險，使面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能得以最大可能的保留。病人早期有以下癥狀者應(yīng)考慮有聽神經(jīng)鞘瘤之可能：1、間歇性發(fā)作或進(jìn)行性加重的耳鳴。2、聽力呈現(xiàn)進(jìn)行性減退或突然耳聾。3、頭暈或體位改變時出現(xiàn)一時性不平穩(wěn)感覺。4、外耳道深部或乳突部間歇性刺痛。應(yīng)進(jìn)行聽力和前庭功能檢查，以及腦干誘發(fā)電位檢查等，進(jìn)一步明確診斷需要行頭顱CT及磁共振檢查。聽神經(jīng)瘤手術(shù)難度有多大？聽神經(jīng)瘤位于腦組織外面，外科手術(shù)成為治療的首選治療方法，預(yù)后較好。但是，聽神經(jīng)瘤位于后顱凹的橋小腦角區(qū)，而該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜，除了腦干和小腦外，還有眾多的顱神經(jīng)穿行其間，包括許多重要血管，以及他們的分支。如此眾多的重要結(jié)構(gòu)包繞著腫瘤，受到腫瘤的壓迫、粘連，使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)風(fēng)險極高，也是過去手術(shù)死亡率高，并發(fā)癥多的重要原因?？梢哉f，聽神經(jīng)瘤手術(shù)是考驗神經(jīng)外科醫(yī)生技術(shù)的高難度、高風(fēng)險手術(shù)，代表著神經(jīng)外科醫(yī)生的手術(shù)水平。聽神經(jīng)瘤手術(shù)方式？采用枕下乳突后入路，切口完全在發(fā)跡內(nèi)，長度只需5厘米，骨窗位于橫竇、乙狀竇交匯處，直徑3厘米。通過打開枕大池釋放出腦脊液，減低后顱窩的張力，待小腦塌陷后顯露小腦邊緣的自然間隙，通過這個自然的間隙進(jìn)入術(shù)區(qū)，可在不損傷小腦的情況下切除腫瘤。在腫瘤后方，確定沒有神經(jīng)的位置、切開腫瘤包膜，使用超聲吸引等儀器擊碎腫瘤、乳化后吸出，快速掏空腫瘤內(nèi)部，并且對周圍結(jié)構(gòu)無牽拉、出血少。腦干和腫瘤表面各有一層纖薄的蛛網(wǎng)膜，通常利用這一間隙進(jìn)行腫瘤和正常結(jié)構(gòu)的分離。通過腫瘤側(cè)蛛網(wǎng)膜內(nèi)進(jìn)行分離，在兩側(cè)蛛網(wǎng)膜保護(hù)下，能有效的保護(hù)腦干，也更加有利于保護(hù)面聽神經(jīng)。趙天智主任介紹：聽神經(jīng)瘤手術(shù)中保留聽力是神經(jīng)外科追求目標(biāo)，但是，并非所有的聽神經(jīng)瘤手術(shù)能夠達(dá)到上述目標(biāo)。聽神經(jīng)瘤患者聽力能否保留與腫瘤大小、術(shù)前聽力水平直接相關(guān)。腫瘤直徑＜2cm、術(shù)前有聽力者，術(shù)后面神經(jīng)及聽覺功能的保存率就愈高。因此，早期診斷對提高聽神經(jīng)瘤術(shù)后，面、聽神經(jīng)功能的保存率至關(guān)重要。2021年01月20日642
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潘斯儉主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 瑞典醫(yī)科達(dá)公司Leksell Gamma KnifePerfexion是專業(yè)用于顱腦疾病放射外科的集成系統(tǒng)。它利用精確的三維立體定位系統(tǒng),系統(tǒng)內(nèi)192顆60Co放射源發(fā)出極其精細(xì)的伽瑪射線通過幾何聚焦,對顱內(nèi)的病灶進(jìn)行多角度、單次大劑量照射，病灶受到不可逆的損毀，而周圍正常組織基本不受損傷。類似于放大鏡的聚焦過程：把放大鏡置于陽光下，放大鏡下面會形成一個耀眼奪目的光斑，即焦點(diǎn)。焦點(diǎn)以外的地方，人的感覺如常，但在焦點(diǎn)處卻有很高的熱度，足以使一些物體點(diǎn)燃。一、結(jié)構(gòu)組成1、治療主機(jī)2、立體定位系統(tǒng)3、治療計劃系統(tǒng)4、電氣控制系統(tǒng)一、治療過程1、治療前準(zhǔn)備2、安裝定位頭架3、MR/CT定位掃描4、治療方案設(shè)計5、治療方案驗證6、實(shí)施治療7、拆卸定位頭架二、治療適應(yīng)癥1、顱內(nèi)原發(fā)性的良、惡性腫瘤以及各類顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、垂體瘤、腦膠質(zhì)瘤、生殖細(xì)胞瘤、脊索瘤、顱咽管瘤、松果體區(qū)腫瘤、黑色素瘤等及由肺、乳腺、肝、腸、卵巢癌等腦轉(zhuǎn)移瘤；2、顱內(nèi)血管性疾病先天性大腦動靜脈畸形（AVM）、海綿狀血管瘤（CA）、血管母細(xì)胞瘤等；3、腦功能性疾病癲癇、三叉神經(jīng)痛、強(qiáng)迫癥等。2021年01月19日1356
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤的外科手術(shù)發(fā)展至今，手術(shù)的成功率達(dá)到95%以上。當(dāng)然，開顱手術(shù)致殘致死的風(fēng)險肯定也是存在的，但是概率極低，在5%以下。唐都醫(yī)院神經(jīng)外科趙天智聽神經(jīng)瘤手術(shù)的目的就是將腫瘤盡可能切干凈，而且患者首次手術(shù)也是治愈這種良性腫瘤的最好時機(jī)。如果切不干凈，二次手術(shù)甚至三次手術(shù)會越來越困難，所帶來的手術(shù)風(fēng)險、不良反應(yīng)會越來越大。目前來講，手術(shù)基本上能夠把腫瘤完全切干凈。當(dāng)然對于一些和腦干粘得特別緊的腫瘤，如果強(qiáng)行切干凈，必然會干擾甚至損傷腦干，容易出現(xiàn)后遺癥。因此醫(yī)生會權(quán)衡利弊，選擇性地留一部分腫瘤組織，術(shù)后可以考慮用放療來抑制腫瘤復(fù)發(fā)。聽神經(jīng)瘤能不能用伽馬刀治療？什么情況下適合用伽馬刀？目前顯微神經(jīng)外科的醫(yī)生一致認(rèn)為，聽神經(jīng)瘤首選手術(shù)治療，爭取首次手術(shù)就能將腫瘤完全清除。而對于年老體弱，或者合并有嚴(yán)重的心臟病、肝腎疾病等其他系統(tǒng)性疾病，承受不了外科手術(shù)的患者來說，可以使用伽馬刀治療。如果腫瘤與腦干粘連緊密，外科手術(shù)不得不殘留小部分腫瘤細(xì)胞時，術(shù)后也可以用伽馬刀補(bǔ)救。但不推薦患者一上來就做伽馬刀。跟手術(shù)比，伽馬刀的治療效果如何，能完全清除腫瘤嗎？伽馬刀其實(shí)是一種放射線，這種放射線通過生物學(xué)效應(yīng)控制腫瘤細(xì)胞的生長，使之逐漸壞死，很難達(dá)到完全清除腫瘤的目的。發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤首選手術(shù)，特別是65歲以下的患者。聽神經(jīng)瘤早期手術(shù)，保護(hù)面聽神經(jīng)！手術(shù)是目前治療聽神經(jīng)瘤唯一有效的方法！臨床上，如果沒有明顯手術(shù)禁忌癥的時候，一般建議患者盡早手術(shù)，避免出現(xiàn)難以恢復(fù)的聽力下降！因此，患者千萬不要抗拒手術(shù)，及時手術(shù)有利于保留聽力。治愈患者朋友們擔(dān)心的手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險的問題，事實(shí)上，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、顯微神經(jīng)外科以及顱神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)除了提高切除率延長生命之外，更加注重顱神經(jīng)功能的保存和術(shù)后生活質(zhì)量的維持，尤其是對于面神經(jīng)的保護(hù)，是顱底外科醫(yī)生和大多數(shù)患者在選擇治療方案時首先考慮的重要因素。2021年01月07日1182
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趙衛(wèi)東副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 神經(jīng)外科 韓朝 華東醫(yī)院，趙衛(wèi)東 復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院 聽神經(jīng)瘤的名詞其實(shí)是一個位置正確、起源錯誤的診斷，因為后面隨著認(rèn)識的深入，發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤絕大多數(shù)是來自前庭神經(jīng)鞘膜的新生物，所以準(zhǔn)確的名詞是前庭神經(jīng)鞘膜瘤。但由于聽神經(jīng)瘤絕大多數(shù)都在內(nèi)聽道里面（里面主要有耳蝸聽神經(jīng)，前庭神經(jīng)和面神經(jīng)經(jīng)過）生長，所以聽神經(jīng)瘤的診斷還是在日常臨床上保留著，患者也好理解。 聽神經(jīng)瘤早期小的時候，會有聽力下降、眩暈和耳鳴的癥狀，因此絕大多數(shù)首診于耳科，但真正在耳科被頻繁確診還是在增強(qiáng)磁共振變的普遍時，也從而引起了治療方案的改變。磁共振出現(xiàn)之前，CT對于局限于內(nèi)聽道而不破壞骨質(zhì)的微小聽神經(jīng)瘤的診出率很低，即使輔助電生理檢查ABR也很困難。所以只有長大到出了內(nèi)聽道壓迫小腦和腦干才被發(fā)現(xiàn)，所以手術(shù)多是由腦外科醫(yī)生通過乙狀竇后徑路來完成。盡管如此，對于處理內(nèi)聽道底的聽神經(jīng)瘤部分，腦外科醫(yī)生需要涉及耳科顳骨的處理才能完成。 隨著磁共振的發(fā)展，局限于內(nèi)聽道的小聽神經(jīng)瘤被頻繁發(fā)現(xiàn)，而這類聽神經(jīng)瘤由于腦外科手術(shù)困難，所以采取兩種方式來處理。第一個方式保守觀察，如果不是生長很快進(jìn)而壓迫小腦，就不處理；第二個方式是伽瑪?shù)兜鹊姆派渲委煹呐d起，但是隨著案例的積累和隨訪的數(shù)據(jù)不斷增加，發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)兜确派渲委煵⒉荒芎芎玫媒鉀Q問題，而且增加了手術(shù)難度，極少數(shù)惡變可能，更不要說保護(hù)聽力。 基于上述困難，耳神經(jīng)顱底外科的發(fā)展使局限于內(nèi)聽道的微小聽神經(jīng)瘤的切除成為可能，手術(shù)基本不進(jìn)入顱內(nèi)，是將顳骨上面的硬腦膜抬起，從顱中窩磨除顳骨部分骨質(zhì)進(jìn)入內(nèi)聽道，切除聽神經(jīng)瘤。由于耳科醫(yī)生對顳骨解剖熟悉，手術(shù)相對損傷小，安全，從而可以做到保護(hù)原有聽力，使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)從單純的切瘤保命，發(fā)展到早期干預(yù)保持原有聽力的功能保全手術(shù)。 所以對于聽神經(jīng)瘤的處理發(fā)展到現(xiàn)在根據(jù)不同的體積大小和患者年齡有了不同的更加精細(xì)的手術(shù)方案。 當(dāng)聽神經(jīng)瘤局限于內(nèi)聽道內(nèi)，或不超過內(nèi)聽道口1.5cm以內(nèi)時，可以由耳科醫(yī)生采用顱中窩入路手術(shù)?？赡鼙３衷新犃?，術(shù)后反應(yīng)很小，屬于硬腦膜外操作范疇。 當(dāng)聽神經(jīng)瘤主要位于內(nèi)聽道內(nèi)側(cè)涉及壓迫腦組織時，需要腦外科醫(yī)生經(jīng)乙狀竇后入路切除，既可能保護(hù)現(xiàn)有聽力也可以方便視野清晰的切除腫瘤，缺點(diǎn)是術(shù)后反應(yīng)可能較大。 當(dāng)聽神經(jīng)瘤位于內(nèi)聽道底向顱內(nèi)生長但壓迫腦組織不嚴(yán)重，并且聽力喪失時，可以由耳科醫(yī)生采用經(jīng)迷路入路聽瘤切除術(shù)，這個術(shù)后反應(yīng)小，類似于硬腦膜外操作。這個徑路還有一個好處，方便同期人工聽覺植入。但對于人工耳蝸植入二期似乎更好。 當(dāng)患者條件不適合手術(shù)或者對手術(shù)不能理解時，可以采用伽瑪?shù)犊刂坡犃錾L。2021年01月05日3086
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王鑫副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 放療科 聽神經(jīng)瘤治療策略的轉(zhuǎn)變 聽神經(jīng)瘤，也稱為前庭神經(jīng)鞘瘤，是一種良性腫瘤，大多生長緩慢，起源于聽神經(jīng)。最常見的癥狀是單側(cè)聽力下降或喪失?；颊哌€可能出現(xiàn)眩暈、耳鳴、失衡、頭痛、三叉神經(jīng)或面神經(jīng)相關(guān)癥狀。在沒有病理組織的情況下，可通過增強(qiáng)磁共振成像（MRI）進(jìn)行診斷。 在20世紀(jì)早期，手術(shù)切除是治療聽神經(jīng)瘤的主要手段[1]。然而，隨著MRI的普及，聽神經(jīng)瘤的檢出率提高，甚至發(fā)現(xiàn)了很多無癥狀的聽神經(jīng)瘤。因此，需尋求侵入性較小的治療策略。在過去的五十年里，聽神經(jīng)瘤的治療已經(jīng)從單一的顯微外科手術(shù)發(fā)展到更多的策略，包括觀察隨訪定期復(fù)查磁共振、放射外科治療和大腫瘤的次全切除。這反映了一種基于腫瘤特征、患者因素、對疾病自然史的理解以及維持生活質(zhì)量優(yōu)先于根治性腫瘤切除的理念。1969年，Leksell和Noren將立體定向放射外科（SRS）作為外科治療的一種潛在替代治療手段。90年代后放射外科的發(fā)展和2000年后根托夫大學(xué)醫(yī)院觀察策略的提出改變了疾病的治療模式[2]。然而，到目前為止，還沒有隨機(jī)對照臨床研究來指導(dǎo)聽神經(jīng)瘤患者的治療。 美國聽神經(jīng)瘤協(xié)會（ANA）調(diào)查了1970年到2019年1月接受治療的聽神經(jīng)瘤患者的數(shù)據(jù)共入選876例患者，220例采取觀察等待（25%），454例接受顯微外科手術(shù)（52%），193例接受放射外科治療（22%）。該研究描述了近幾十年來散發(fā)性聽神經(jīng)瘤現(xiàn)有三種治療模式外科手術(shù)、放射外科和等待觀察的演變趨勢。從1970年到2000年，85%以上的散發(fā)性聽神經(jīng)瘤患者接受了顯微外科切除術(shù)，從1990年開始顯微外科手術(shù)率每年下降2%，2010年后的十年中，手術(shù)切除比例顯著下降至44%。采取觀察等待策略的患者比例從20世紀(jì)90年代的7%上升到2000年后的14%，到2010年后的33%。接受放射外科治療的比例90年代為7%，之后明顯上升，2010年后的十年中為28%。為了保留功能，手術(shù)策略漸漸趨于保守，直徑>2cm腫瘤的次全切除率從2000的34%上升到2010后的60%，這一比例比過去幾十年有了顯著增加[3]。年齡和腫瘤大小是治療策略選擇的重要依據(jù)。 很明顯，近幾十年來接受顯微外科手術(shù)治療患者的比例有逐漸減少的趨勢。2000年后，放射外科和觀察等待變得越來越普遍。這可能是由于MR的普及使小的和無癥狀的腫瘤更容易被檢出，以及人們對聽神經(jīng)瘤的疾病自然史有了更深入的了解[4]。在循證證據(jù)方面，目前有4項前瞻性研究分析了觀察隨訪、SRS或手術(shù)三種治療策略的不良反應(yīng)和生活質(zhì)量情況。其余均為回顧性研究，評估了SRS劑量、局部控制率和毒性。3項研究評估了分次SRS結(jié)果。 中小型聽神經(jīng)瘤治療策略盡管有大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，中小型聽神經(jīng)瘤（<3cm）的管理仍然存在爭議。治療方法包括動態(tài)觀察等待、手術(shù)或放射外科治療。觀察等待未經(jīng)治療的聽神經(jīng)瘤每年平均增長約0.7±1.4 mm，體積平均增長率為每年33.5%[5]。老年患者腫瘤生長速度似乎較慢，尸檢研究表明聽神經(jīng)瘤的發(fā)病率在0.8%5-2.7%之間，并沒有導(dǎo)致死亡。但是在年輕人中，幾乎可以肯定的是，大多數(shù)腫瘤會繼續(xù)生長，最終導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀，如果不治療，則會死亡。腫瘤生長是改變治療策略從觀察到干預(yù)的最重要因素[6]。總的來說，延遲治療的觀察策略必須與腫瘤自然進(jìn)展相權(quán)衡。在這種情況下，考慮患者年齡和合并癥，結(jié)合預(yù)期生存可能有助于做出合適的治療策略。系列磁共振檢查可用于監(jiān)測病灶。盡管目前尚無共識，但常見的做法是6個月后行T1加權(quán)磁共振成像，高分辨率T2（采用FIESTA、CISS或類似序列），之后4至5年每年復(fù)查一次，然后根據(jù)腫瘤的穩(wěn)定性增加間隔時間。觀察策略可能適用于：年老或不大適合進(jìn)行外科手術(shù)的患者；腫瘤小，聽力好；患者僅有一側(cè)聽力的腫瘤。放射外科（SRS）是否采取SRS取決于患者選擇、手術(shù)耐受性及可行性和治療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗[7]。通常，最大直徑3.0 cm被視為是否適合采用SRS治療的分界線。對于新診斷的小體積及無明顯占位效應(yīng)的聽神經(jīng)瘤，如Koos I級腫瘤，國際立體定向放射外科學(xué)會（ISRS）實(shí)踐指南推薦觀察或SRS均為可選的治療方案。 Breivik 等曾進(jìn)行了一項前瞻性的觀察研究，比較SRS與保守治療后腫瘤的發(fā)展情況。5年后，SRS組腫瘤體積明顯縮小，未來接受后續(xù)治療的發(fā)生率較低。與觀察策略相比，SRS治療對聽力損失率、癥狀或生活質(zhì)量均沒有顯著影響。因此，對于小到中等體積和無明顯占位效應(yīng)的Koos I-III級腫瘤，ISRS實(shí)踐指南認(rèn)為SRS是一種合理的治療選擇。指南建議單次SRS腫瘤的邊緣劑量為11-14 Gy，5年腫瘤局部控制率在90%到99%之間。為了更好的保留聽力和面神經(jīng)功能，可實(shí)行分次SRS。以射波刀為代表的分次SRS具有很多優(yōu)勢：可實(shí)施高精度和高劑量照射，有利于殺死腫瘤，特別是對射線不太敏感的腫瘤；分次放療符合4R理論，利用腫瘤組織與正常腦組織的不同放射敏感性，可以保護(hù)正常組織；劑量雕刻技術(shù)，可給予腫瘤局部高劑量照射的同時降低周圍重要組織的劑量。這些優(yōu)勢間接提示可以治療某些選擇性大腫瘤，而治療副反應(yīng)相對較輕。文獻(xiàn)中報道劑量包括4–5 Gy×5次、3–4 Gy×10次和6 Gy×3次。分次SRS的5年腫瘤局部控制率在96%到100%之間。目前尚沒有研究報道單次SRS和分次SRS5年腫瘤局部控制率方面的差異。在過去40年里，治療聽神經(jīng)瘤所給予的劑量有逐步降低的趨勢，因此與SRS相關(guān)的毒性在過去一段時間內(nèi)也有所下降。接受12-14Gy單次治療的患者，5年聽力保存率為41%-79%。影響SRS治療后功能性聽力保留率的因素很多，包括治療前聽力下降較少，比如Gardner-RobertsonⅠ級聽力損失和管內(nèi)腫瘤位置。多項研究表明，當(dāng)耳蝸的受照劑量低于4Gy時，聽力保存的幾率更高。處方劑量低于13Gy的患者聽力保留概率明顯高于接受高于13Gy處方劑量的患者。劑量率可能會影響功能。有研究表明，SRS治療時劑量率若低于2.675Gy/min，患者的聽力明顯改善，未出現(xiàn)明顯癥狀性的聽力損失和面神經(jīng)功能障礙。SRS治療后發(fā)生面神經(jīng)或三叉神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險較低。腫瘤邊緣劑量13Gy，術(shù)后5年發(fā)生面癱概率小于1%，三叉神經(jīng)感覺喪失的風(fēng)險為3.1%。因管內(nèi)腫瘤而接受SRS治療的患者在5年內(nèi)均未發(fā)生新面神經(jīng)或三叉神經(jīng)功能障礙。Mayo診所曾開展了一項前瞻性研究，對于直徑小于3cm聽神經(jīng)瘤患者，對手術(shù)和SRS進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)SRS比手術(shù)可以更好的保護(hù)面神經(jīng)功能和聽力，而腫瘤控制率基本相似。對放射治療的擔(dān)憂之一是第二腫瘤發(fā)生。單側(cè)聽神經(jīng)瘤治療后5年發(fā)生第二種顱內(nèi)腫瘤（良性或惡性）的風(fēng)險約為0.8%，而正常人發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險為0.1%。因此，從目前數(shù)據(jù)看，放療后第二腫瘤的近期和中期發(fā)生率不大于顯微手術(shù)或觀察后的發(fā)生率。手術(shù)手術(shù)方式包括一系列不同的手術(shù)入路和不同程度的切除，往往取決于腫瘤和患者因素以及外科專業(yè)知識[8]。聽神經(jīng)的手術(shù)入路取決于腫瘤大小、位置和要保留的功能（尤其是聽力和面部功能），這也高度依賴于外科醫(yī)生。常用3個主要入路是中顱窩（有時也稱為顳下）、乙狀竇后（有時也稱為枕下）和迷路。中顱窩入路和乙狀竇后入路都可以保留聽力，而迷路入路要保留聽力必須切除耳蝸和前庭結(jié)構(gòu)。然而，迷路入路可充分暴露面神經(jīng)，可更好的保留面神經(jīng)功能。在中顱窩入路和乙狀竇后入路之間，乙狀竇后入路可提供更廣泛的視野。然而，中顱窩入路更適合于顯示管內(nèi)腫瘤。最近的研究探索了使用內(nèi)窺鏡輔助乙狀竇后入路可成功治療管內(nèi)腫瘤。聽神經(jīng)瘤內(nèi)聽道外側(cè)延伸的范圍對規(guī)劃入路很重要，而且是面神經(jīng)和聽力保護(hù)的預(yù)后因素。高分辨率T2加權(quán)特別有助于確定腫瘤在內(nèi)聽道內(nèi)的位置。在接受腫瘤全切除術(shù)的患者中，面神經(jīng)功能保留比次全切除術(shù)差。在不影響腫瘤控制的情況下改善這些患者的預(yù)后是一個積極的研究領(lǐng)域。一個正在進(jìn)行的多中心非隨機(jī)研究嘗試探索次全，近全，和全切除的長期結(jié)果。全切除定義為在手術(shù)結(jié)束時沒有可見的腫瘤；當(dāng)腫瘤殘留在腦干和面神經(jīng)上小于5*5*2 mm時，接近完全切除；當(dāng)腫瘤切除了80%到90%的體積時為次全切除。2016年發(fā)表的初步結(jié)果顯示，21%殘留腫瘤會出現(xiàn)再次生長。殘留腫瘤體積越大出現(xiàn)再次生長概率越高。67%的患者術(shù)后面神經(jīng)功能良好，81%的患者在術(shù)后1年面神經(jīng)功能良好。大型聽神經(jīng)瘤治療策略對于大于3厘米的腫瘤，不應(yīng)采取觀察策略。大多數(shù)研究支持進(jìn)行手術(shù)治療。導(dǎo)致腦干受壓或占位效應(yīng)的大體積腫瘤需要積極干預(yù)。如果可能的話，建議對有明顯占位效應(yīng)的聽神經(jīng)瘤進(jìn)行手術(shù)。對患者進(jìn)行保留面神經(jīng)的腫瘤次全切除術(shù)，之后再對殘留腫瘤進(jìn)行SRS治療可以提高面神經(jīng)功能保留率。最近的一些研究表明SRS，特別是分次SRS可以在特定的情況下安全地使用。對較大的腫瘤（>3-4 cm）可進(jìn)行分次SRS，可以更好的保護(hù)腦干和耳蝸等正常結(jié)構(gòu)[9]。在聽力保護(hù)方面，單次SRS和分次SRS之間沒有顯著差異。分次SRS的三叉神經(jīng)和面神經(jīng)保存率與單次SRS基本相仿。SRS治療較大腫瘤需要關(guān)注的是放療后水腫，腫塊占位效應(yīng)導(dǎo)致癥狀惡化。伴有腦積水是SRS的絕對禁忌癥，治療后會加重對周圍結(jié)構(gòu)的壓迫從而增加顱神經(jīng)特別是面神經(jīng)損傷的風(fēng)險?？偨Y(jié)聽神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)最常見的腫瘤。影像學(xué)、顱底手術(shù)以及放射外科的發(fā)展推動了聽神經(jīng)瘤治療的進(jìn)步。以往，晚期疾病更常見，多以挽救生命為目的。隨著這些進(jìn)展，聽神經(jīng)瘤的治療目的已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)向以保留生活質(zhì)量為中心的小腫瘤治療。治療模式日趨復(fù)雜，包括觀察、SRS和手術(shù)。聽神經(jīng)瘤的診治需要一個密切合作的治療團(tuán)隊，對患者進(jìn)行充分評估，追求最佳治療及效果獲益比，最終決定合理的治療方式。2021年12月28日1840
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是起源于聽神經(jīng)鞘的腫瘤，為良性腫瘤，是常見顱內(nèi)腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%。多見于成年人，高峰在30～50歲。嚴(yán)格意義上講，該腫瘤并非來源于聽神經(jīng)，而是來源于與之非常靠近的神經(jīng)——前庭神經(jīng)。由于聽神經(jīng)與前庭神經(jīng)緊緊地挨在一起，因此前庭神經(jīng)上的腫瘤長大后，就會壓迫到比較脆弱的聽神經(jīng)，患者會感到聽力下降，包括耳鳴。隨著腫瘤不斷長大，就會逐漸產(chǎn)生壓迫，對腦干、小腦、顱內(nèi)其他神經(jīng)都會有影響。從最開始腫瘤在內(nèi)耳道中，壓迫聽神經(jīng)，患者一側(cè)耳朵聽力下降，直到聽力完全喪失，甚至突聾。腫瘤變大后，就從內(nèi)耳道里“冒”出來，壓迫小腦，走路就會搖搖晃晃，容易摔跤。同時還會感覺到一側(cè)手腳不靈活，沒勁。腫瘤變得更大之后，就會壓迫其他顱內(nèi)神經(jīng)，比如三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)等，讓人感覺到臉麻，看東西有重影。術(shù)后聽力還會恢復(fù)嗎？如果術(shù)前檢查顯示患者已經(jīng)聽力下降甚至耳聾，術(shù)后聽力恢復(fù)較困難。早期聽神經(jīng)瘤的癥狀常常表現(xiàn)為耳聾、耳鳴及眩暈，易于被患者所忽視。臨床上也會碰到過不少這樣的患者，直到完全失聰后才查出病因，很惋惜。正因為這種前期誤診誤治造成的傷害是不可逆的，需要引起高度警惕。臨床診斷根據(jù)病人典型的病情演變過程及具體表現(xiàn)，診斷并不困難，但問題關(guān)鍵在于早期診斷。最好能在前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)受損的“耳科”階段或腫瘤局限在內(nèi)聽道時就能做出準(zhǔn)確的診斷，以便能夠提高腫瘤的全切除率，減少手術(shù)風(fēng)險，使面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能得以最大可能的保留。病人早期有以下癥狀者應(yīng)考慮有聽神經(jīng)鞘瘤之可能：1、間歇性發(fā)作或進(jìn)行性加重的耳鳴。2、聽力呈現(xiàn)進(jìn)行性減退或突然耳聾。3、頭暈或體位改變時出現(xiàn)一時性不平穩(wěn)感覺。4、外耳道深部或乳突部間歇性刺痛。應(yīng)進(jìn)行聽力和前庭功能檢查，以及腦干誘發(fā)電位檢查等，進(jìn)一步明確診斷需要行頭顱CT及磁共振檢查。2020年12月22日862
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孫家行主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 神經(jīng)外科 大家好，今天給大家科普一下聽神經(jīng)瘤，準(zhǔn)確來說應(yīng)該是前庭神經(jīng)鞘瘤或前庭神經(jīng)施萬細(xì)胞瘤。那聽神經(jīng)瘤或者說是前庭神經(jīng)鞘瘤到底是怎么回事呢？聽我慢慢給您道來，相信您看完本文一定會對聽神經(jīng)瘤有一個全方面得認(rèn)識。一、什么是聽神經(jīng)？大腦有十二對腦神經(jīng)，這十二對腦神經(jīng)分別傳遞著我們頭面部的感覺、運(yùn)動和一些特殊得感覺的信息給大腦中樞，比如：視覺、聽覺、嗅覺、味覺、面部表情等等。其中，聽神經(jīng)就是第八對腦神經(jīng)（也叫前庭蝸神經(jīng)）的一部分。前庭蝸神經(jīng)，第八對腦神經(jīng)，實(shí)際上是由前庭神經(jīng)與耳蝸神經(jīng)兩條神經(jīng)組成的。前庭神經(jīng)由傳人和傳出纖維組成，管平衡和協(xié)調(diào)，耳蝸神經(jīng)，又稱位聽神經(jīng)，它的傳入和傳出神經(jīng)纖維管聽力。二、什么是聽神經(jīng)瘤？聽神經(jīng)瘤主要就是起源于前庭神經(jīng)的施萬細(xì)胞，極少數(shù)起源于耳蝸神經(jīng)施萬細(xì)胞。什么是施萬細(xì)胞呢？施萬細(xì)胞是神經(jīng)纖維外層的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，能分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子，促進(jìn)受損的神經(jīng)細(xì)胞的存活及其軸突的再生。還起到一個保護(hù)絕緣的作用，當(dāng)缺少施萬細(xì)胞時，神經(jīng)纖維容易異常放電，我們常說的癲癇就是這樣產(chǎn)生的。聽神經(jīng)就像是一根電線，施萬細(xì)胞就是電線的絕緣外皮，聽神經(jīng)瘤說白了就是外皮上鼓了一個包。三、為什么會長聽神經(jīng)瘤？1、醫(yī)學(xué)科學(xué)家還沒完全搞清楚為什么會長聽神經(jīng)瘤，有部分原因可能是神經(jīng)纖維瘤蛋白-2基因突變，導(dǎo)致人體無法產(chǎn)生抑制腫瘤的神經(jīng)鞘蛋白。有這種基因突變的人，不僅容易長聽神經(jīng)瘤，也容易長其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，如其他顱神經(jīng)鞘瘤、顱內(nèi)腦膜瘤、脊柱腫瘤，還可伴有周圍神經(jīng)病變、眼部病變及皮膚病變。具有全身多種病變的病人，可診斷為「神經(jīng)纖維瘤病 2 型」，是一種罕見的遺傳病，約占聽神經(jīng)瘤病例的 5%。2、除基因突變外，兒童期因其他疾病暴露于低劑量輻射也可增加聽神經(jīng)瘤的風(fēng)險；另外，甲狀旁腺腺瘤也可能增加該病風(fēng)險。3、值得一提的是，尚無確切證據(jù)證明打電話及噪音與聽神經(jīng)瘤發(fā)生有關(guān)，所以不必為此擔(dān)心。四、聽神經(jīng)瘤有哪些癥狀？發(fā)病年齡一般為30~50歲，男女皆可發(fā)病，緩慢進(jìn)行性發(fā)展，病程長，早期癥狀常被忽視，發(fā)病到住院平均時間為3.5~5年，10%~15%的病人回憶癥狀存在時間可追溯到10年前，約1/3病例經(jīng)3~10年才確診。首發(fā)癥狀1年內(nèi)診斷病例不過15%～20%。耳鳴可能是腫瘤早期的唯一癥狀，所以為了能夠盡早地發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤的存在，當(dāng)出現(xiàn)下列癥狀時，一定要引起重視，及時就診：1、聽力下降及耳鳴為耳蝸及前庭神經(jīng)癥狀，常見一側(cè)聽力下降伴耳鳴，以及耳閉塞感、眩暈及頭暈等。約六成患者還可出現(xiàn)耳鳴，多被描述為「吱——」音、電流音、汽笛音等等，多為單側(cè)，這也許是聽神經(jīng)瘤早期的唯一癥狀。聽力障礙程度主要取決于腫瘤原發(fā)位置及與內(nèi)耳道關(guān)系，與腫瘤大小不完全平行，內(nèi)耳道局限性小腫瘤可引起高度聽力障礙，囊腫性大腫瘤可保留聽力，腫瘤不斷增大導(dǎo)致進(jìn)行性聽力下降。2、面部感覺異常與面癱聽神經(jīng)有部分區(qū)域和面神經(jīng)、三叉神經(jīng)伴行，所以聽神經(jīng)瘤也可能導(dǎo)致后兩者受累，導(dǎo)致約一成到兩成的患者出現(xiàn)面部麻木、遲鈍、疼痛，閉眼不全，口角歪斜，口角流涎，咀嚼費(fèi)力，甚至味覺異常。3、頭暈與走路不穩(wěn)約六成患者可出現(xiàn)走路不穩(wěn)感（像在船上似的漂浮感）、頭重腳輕感、眩暈感、視物旋轉(zhuǎn)，癥狀時好時壞，通常不嚴(yán)重。4、頭痛多見于頭部兩側(cè)和枕部，與腫瘤大小有關(guān)。5、其他癥狀隨著聽神經(jīng)瘤的長大，壓迫鄰近組織，可引起發(fā)音含混不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀。五、治療1、定期隨訪觀察對于腫瘤較小、年齡較大者，隨訪觀察。每6-12個月定期復(fù)查核磁，監(jiān)測腫瘤生長情況。隨訪觀察這種方式具備暫時回避手術(shù)風(fēng)險的優(yōu)勢，但存在腫瘤繼續(xù)增大、功能進(jìn)行性下降、手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥增加的可能，可出現(xiàn)腫瘤雖無明顯增大而聽力下降等情況，密切隨訪觀察的目的在于一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤生長跡象立即考慮手術(shù)切除或立體定向放射治療。2、立體定向放射治療立體定向放射治療的優(yōu)勢在于回避了手術(shù)風(fēng)險以及治療后即刻面神經(jīng)麻痹、聽力下降等，但存在著腫瘤復(fù)發(fā)(未控制)、延遲性聽力下降、耳鳴，甚至腦水腫、腦積水等放射性損傷的風(fēng)險；原則上應(yīng)在放射治療2年后評價治療效果；手術(shù)后復(fù)發(fā)者可以再接受立體定向治療，但放療后復(fù)發(fā)者，由于腫瘤組織與周圍神經(jīng)、血管等粘連緊密，再次接受手術(shù)時，則神經(jīng)與周圍組織損傷等并發(fā)癥發(fā)生幾率將大為增加。3、手術(shù)治療手術(shù)目標(biāo)為完整切除腫瘤，目前國內(nèi)外常用手術(shù)方法包括：經(jīng)乙狀竇后(枕下)入路、經(jīng)迷路入路及經(jīng)顱中窩入路。其余手術(shù)入路還包括經(jīng)耳囊入路、擴(kuò)大經(jīng)迷路入路等；每個手術(shù)人路均有其優(yōu)勢及局限，針對不同患者采取的手術(shù)方法也不盡相同。選擇不同入路需要考慮腫瘤大小及位置、雙耳聽力水平、年齡等。六、病例分享1、患者呂某，男，33歲，2個月前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)左側(cè)聽力下降伴有耳鳴，走路不穩(wěn)，舌頭麻木。2、我院給予患者核磁共振檢查（T1、T2）顯示左側(cè)橋小腦區(qū)占位性病變，結(jié)合臨床考慮聽神經(jīng)瘤。（MRI T1加權(quán)成像，紅色指示病變區(qū)）（MRI T2加權(quán)成像，紅色指示病變區(qū)）3、術(shù)前給予腦血管造影和頭顱CT檢查了解腫瘤血管分布及乳突情況，選擇合適的手術(shù)入路。4、根據(jù)上述檢查，選擇枕下乙狀竇后入路腫瘤切除術(shù)。5、術(shù)后復(fù)查CT可見腫瘤切除干凈，患者自述聽力恢復(fù)正常，沒有耳鳴、舌麻、頭暈、走路不穩(wěn)等癥狀，沒有面癱、面部感覺異常等并發(fā)癥。七、結(jié)語以上是對聽神經(jīng)瘤的介紹，希望對大家有所幫助，謝謝大家的瀏覽閱讀。2020年12月17日1758
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熊建華副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 早期癥狀 當(dāng)出現(xiàn)一側(cè)耳鳴、聽力減退及眩暈，少數(shù)患者時間稍長后出現(xiàn)耳聾。耳鳴可伴有發(fā)作性眩暈或惡心、嘔吐。中期面部癥狀 腫瘤繼續(xù)增大時，壓迫同側(cè)的面神經(jīng)和三叉神經(jīng)，出現(xiàn)面肌抽搐及淚腺分泌減少，或有輕度周圍性面癱。三叉神經(jīng)損害表現(xiàn)為面部麻木、痛、觸覺減退、角膜反射減弱、顳肌和咀嚼肌力差或肌萎縮。晚期小腦橋腦角綜合征及后組顱神經(jīng)癥狀 腫瘤體積大時，壓迫腦干、小腦及后組顱神經(jīng)，引起交叉性偏癱及偏身感覺障礙，小腦性共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難、飲食嗆咳等。發(fā)生腦脊液循環(huán)梗阻則有頭痛、嘔吐、視力減退、視乳頭水腫或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。如果出現(xiàn)一側(cè)聽力下降，耳鳴等，一定要去正規(guī)醫(yī)院檢查。熊建華醫(yī)生竭誠為您解決病痛。該如何治療？1.外科手術(shù)治療 聽神經(jīng)瘤首選手術(shù)治療，可以完全切除、徹底治愈。由于聽神經(jīng)（前庭蝸神經(jīng)）和面神經(jīng)一并走形，腫瘤的長期生長致使聽神經(jīng)成瘤，結(jié)構(gòu)消失，聽力多不可逆喪失。增大的腫瘤長期壓迫面神經(jīng)，與面神經(jīng)粘連緊密。聽神經(jīng)瘤是神經(jīng)外科非常具有挑戰(zhàn)，高難度的手術(shù)，經(jīng)驗不足的醫(yī)師很容易造成面神經(jīng)的損傷，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的面癱，嘴歪，不能閉眼，嚴(yán)重影響外觀。長期不能閉眼可導(dǎo)致角膜潰瘍，眼睛失明。對患者造成嚴(yán)重軀體和心理創(chuàng)傷。需選擇經(jīng)驗豐富，手術(shù)精湛的醫(yī)師完成手術(shù)。2.立體定向放射治療 隨著CT和MRI等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得聽神經(jīng)瘤的定位、定性診斷更加準(zhǔn)確，為立體定向放射神經(jīng)外科在治療聽神經(jīng)瘤方面的應(yīng)用提供了保障，使其逐漸成為繼顯微神經(jīng)外科手術(shù)之外的另一種治療方法。腫瘤控制率高，并發(fā)癥少，在保留聽力、減少面神經(jīng)損傷方面具有一定優(yōu)勢。然而，立體定向放療也存在其不容忽視的缺點(diǎn)，如大型腫瘤的放療效果不確切。因此需嚴(yán)格掌握放療的指征。適合年齡較大，不能耐受手術(shù)患者。預(yù)后： 聽神經(jīng)瘤是良性腫瘤，手術(shù)后可治愈，不影響生存期。故對手術(shù)的要求頗高，否則術(shù)后的并發(fā)癥將長期伴隨。下方PDF文件，展示一例大型聽神經(jīng)瘤患者手術(shù)資料：2020年12月11日1115
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