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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)由前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)組成，聽神經(jīng)瘤起源于前庭神經(jīng)鞘膜，是一典型的神經(jīng)鞘瘤，由于沒有聽神經(jīng)本身參與，因此，聽神經(jīng)瘤準(zhǔn)確地應(yīng)被稱為前庭神經(jīng)鞘瘤。此瘤占顱內(nèi)腫瘤的8.43%。好發(fā)于中年人，高峰在30-50歲。病程相對較長，大多數(shù)在4-5年。 腫瘤多數(shù)發(fā)生于聽神經(jīng)的前庭神經(jīng)，隨著腫瘤生長變大，壓迫橋腦外側(cè)面和小腦前緣，充滿于小腦橋腦角內(nèi)。腫瘤大多數(shù)是單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性。屬良性病變，即使多次復(fù)發(fā)亦不發(fā)生惡變和轉(zhuǎn)移，如能切除，常能獲得永久治愈。 典型的聽神經(jīng)瘤癥狀的發(fā)展順序： 1、病情一開始有頭昏、眩暈、耳鳴、耳聾等前庭神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)受損癥狀。 2、額枕部頭痛伴有病變側(cè)枕骨大孔區(qū)不適。 3、小腦性共濟(jì)失調(diào)、動作不協(xié)調(diào)。 4、病變相鄰顱神經(jīng)損害癥狀，如病變側(cè)面部疼痛，面部感覺減退或消失，面部抽搐、周圍性面癱等、傳導(dǎo)束異常表現(xiàn)。 5、頭痛、惡心嘔吐、視物模糊不清等，顱內(nèi)壓增高癥狀，直到最后階段吞、咽困難，腦疝危象而至呼吸停止。 聽神經(jīng)瘤的治療以手術(shù)治療為主，趙天智主任介紹：目前，聽神經(jīng)瘤手術(shù)面神經(jīng)功能的保留率相對較高，經(jīng)過一段時(shí)間，一般都能得到良好的恢復(fù)。只要腫瘤不是太大或者少數(shù)其他情況，手術(shù)過程中我們就不用太擔(dān)心會出現(xiàn)“顏面”問題。 如果腫瘤為2.5cm或更小，術(shù)后一般僅有聽力的問題和早期輕度的面神經(jīng)癥狀。一旦腫瘤增大到4-5cm或者更大，術(shù)后則可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的平衡共濟(jì)功能障礙、吞咽和咳嗽困難、聲音嘶啞、面部麻木。更嚴(yán)重的將出現(xiàn)肢體癱瘓、昏迷，并可能危及生命。這種情況下面神經(jīng)功能保留的可能明顯降低，即便功能保留，也不能恢復(fù)到“正常狀態(tài)”。 手術(shù)是目前治療聽神經(jīng)瘤唯一有效的方法！臨床上，如果沒有明顯手術(shù)禁忌癥的時(shí)候，一般建議患者盡早手術(shù)，避免出現(xiàn)難以恢復(fù)的聽力下降！因此，患者千萬不要抗拒手術(shù)，及時(shí)手術(shù)有利于保留聽力。治愈患者朋友們擔(dān)心的手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問題，事實(shí)上，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、顯微神經(jīng)外科以及顱神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)除了提高切除率延長生命之外，更加注重顱神經(jīng)功能的保存和術(shù)后生活質(zhì)量的維持，尤其是對于面神經(jīng)的保護(hù)，是顱底外科醫(yī)生和大多數(shù)患者在選擇治療方案時(shí)首先考慮的重要因素。 提醒大家 如果出現(xiàn)耳鳴、聽力下降等早期癥狀的時(shí)候能夠足夠重視，盡快就診，早發(fā)現(xiàn)早治療，聽神經(jīng)瘤這種疾病對患者的損害將明顯減小，不僅如此，如果我們能夠?qū)︼B腦疾病有一定的了解，重視自己身體的變化，及時(shí)就醫(yī)，做到早期診斷和治療，絕大多數(shù)顱腦疾病將不再可怕。2021年10月29日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)最常見的良性腫瘤，占橋小腦角腫瘤的80%-90%。聽神經(jīng)瘤占顱內(nèi)腫瘤的10%，發(fā)病率約為1/10萬人。臨床上，聽神經(jīng)瘤患者的主要癥狀是聽神經(jīng)受到影響，出現(xiàn)聽力下降，耳鳴等癥狀，需要同正常耳科疾患鑒別。據(jù)統(tǒng)計(jì)，57％的聽神經(jīng)瘤患者會出現(xiàn)耳鳴、聽覺障礙或者有耳部癥狀；26%的聽神經(jīng)瘤患者會出現(xiàn)突發(fā)性耳聾。因此，當(dāng)出現(xiàn)聽力異常的時(shí)候，一定不要忽視聽神經(jīng)瘤的可能。 除了耳部癥狀，聽神經(jīng)瘤患者可能會出現(xiàn)不穩(wěn)感和平衡問題，表現(xiàn)為：眩暈、惡心及嘔吐，面色蒼白與多汗等迷走神經(jīng)刺激癥狀。 聽神經(jīng)瘤作為良性腫瘤，患者只要及時(shí)接受治療，多數(shù)并不會造成嚴(yán)重后果。聽神經(jīng)瘤的治療以手術(shù)治療為主，臨床上有的患者會問：能不能不手術(shù)？手術(shù)危險(xiǎn)嗎？ 手術(shù)是目前治療聽神經(jīng)瘤唯一有效的方法！臨床上，如果沒有明顯手術(shù)禁忌癥的時(shí)候，一般建議患者盡早手術(shù)，避免出現(xiàn)難以恢復(fù)的聽力下降！因此，患者千萬不要抗拒手術(shù)，及時(shí)手術(shù)有利于保留聽力。趙天智主任介紹：手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)是面神經(jīng)的保護(hù)，由于面神經(jīng)和聽神經(jīng)緊貼，腫瘤直接壓迫面神經(jīng)常常導(dǎo)致面神經(jīng)變得極其菲薄，難以辨識。因此切除聽神經(jīng)瘤而保留面神經(jīng)成為聽神經(jīng)瘤切除的一個難點(diǎn)。尤其是巨大聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱是手術(shù)最常見的并發(fā)癥。同時(shí)由于重度面癱眼瞼不能閉合、淚液減少，常導(dǎo)致暴露性角膜炎，出現(xiàn)患眼視力下降，甚至失明。我們遵循精準(zhǔn)微創(chuàng)的理念應(yīng)用顯微鏡和術(shù)中電生理監(jiān)測，面神經(jīng)保留率得到較大的提高。 事實(shí)上，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、顯微神經(jīng)外科以及顱神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)除了提高切除率延長生命之外，更加注重顱神經(jīng)功能的保存和術(shù)后生活質(zhì)量的維持，尤其是對于面神經(jīng)的保護(hù)，是顱底外科醫(yī)生和大多數(shù)患者在選擇治療方案時(shí)首先考慮的重要因素。 隨著神經(jīng)電生理和顯微顱神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，整個聽神經(jīng)瘤手術(shù)中均可在面神經(jīng)監(jiān)測下進(jìn)行。顱底外科醫(yī)師在分離腫瘤與面神經(jīng)時(shí)的操作熟練度也會對術(shù)后患者面神經(jīng)功能造成影響，為避免進(jìn)一步損傷面神經(jīng)，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1、銳性分離；2、牽拉腫瘤而不是面神經(jīng)；3、勿過分牽拉面神經(jīng)；4、保護(hù)面神經(jīng)周圍血供；5、避免電凝產(chǎn)生的熱損傷。2021年10月27日579
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 日前，在顱腦腫瘤中心趙天智主任的網(wǎng)上工作站，有患者咨詢： 2021年3月份查出大小0.6*0.8cm的聽神經(jīng)瘤，8月下旬復(fù)查增強(qiáng)核磁結(jié)果顯示腫瘤增大，大小為0.95*0.8cm，現(xiàn)右耳高頻耳鳴，聽力下降，想咨詢?nèi)绾沃委煵拍苓_(dá)到最佳效果？ 趙天智主任介紹：根據(jù)現(xiàn)提供的資料，患者屬于內(nèi)聽道聽神經(jīng)瘤，聽力檢查結(jié)果顯示已經(jīng)沒有有效聽力了，建議盡早手術(shù)治療，因?yàn)樵皆缡中g(shù)越能保留面神經(jīng)的功能。 聽神經(jīng)瘤是最常見的顱神經(jīng)腫瘤之一，常常表現(xiàn)為耳鳴、耳聾、眩暈、面肌抽搐、淚液減少，面癱等。壓迫腦干、小腦還可以出現(xiàn)偏癱、走路不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難等，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)該及早手術(shù)治療。 聽神經(jīng)瘤治療的關(guān)鍵在于早期診斷。最好能在前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)受損的“耳科”階段或腫瘤局限在內(nèi)聽道時(shí)就能做出準(zhǔn)確的診斷，以便能夠提高腫瘤的全切除率，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能得以最大可能的保留。 目前顯微外科手術(shù)是治療聽神經(jīng)瘤的最佳選擇，既可以把腫瘤全部切除，還可以盡可能地保留面神經(jīng)和聽神經(jīng)功能。 手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)是面神經(jīng)的保護(hù)，由于面神經(jīng)和聽神經(jīng)緊貼，腫瘤直接壓迫面神經(jīng)常常導(dǎo)致面神經(jīng)變得極其菲薄，難以辨識。因此切除聽神經(jīng)瘤而保留面神經(jīng)成為聽神經(jīng)瘤切除的一個難點(diǎn)。尤其是巨大聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱是手術(shù)最常見的并發(fā)癥。同時(shí)由于重度面癱眼瞼不能閉合、淚液減少，常導(dǎo)致暴露性角膜炎，出現(xiàn)患眼視力下降，甚至失明。我們遵循精準(zhǔn)微創(chuàng)的理念應(yīng)用顯微鏡和術(shù)中電生理監(jiān)測，面神經(jīng)保留率得到較大的提高。 術(shù)前注意事項(xiàng) 因?yàn)閷蛐∧X角和腦干顯露受限，所以中顱窩入路不適合向內(nèi)聽道外顯著生長的腫瘤?；陲D骨高分辨CT的術(shù)中導(dǎo)航用于定位頸內(nèi)動脈和鄰近的顳骨結(jié)構(gòu)。 常規(guī)使用肌電圖和腦干聽覺誘發(fā)反應(yīng)(BAERs)對面神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測。2021年10月18日497
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤為良性腫瘤，引起的癥狀主要是隨瘤體的生長，對周圍神經(jīng)、血管及腦組織產(chǎn)生壓迫。聽神經(jīng)瘤大多數(shù)發(fā)生于單側(cè)，雖然它發(fā)展緩慢，但與腦干及腦神經(jīng)相鄰，隨著腫瘤的增大會導(dǎo)致耳鳴，聽力下降，最終會導(dǎo)致喪失聽力；腫瘤進(jìn)一步生長還會引起其他顱神經(jīng)受侵犯的癥狀，如面神經(jīng)受累，出現(xiàn)面癱，三叉神經(jīng)受累出現(xiàn)面部，舌尖麻木、舌咽、迷走神經(jīng)受累出現(xiàn)咳嗽無力、吞咽困難等。腫瘤壓迫小腦后，會出現(xiàn)行走不穩(wěn)，眩暈，不能完成一些精細(xì)的動作。腫瘤進(jìn)一步發(fā)展可能會造成腦積水，一旦顱內(nèi)壓增高會導(dǎo)致頭痛加重、嘔吐、視力下降，甚至出現(xiàn)腦疝，威脅病人生命。由于聽神經(jīng)瘤起病隱襲，早期癥狀有耳鳴、聽力下降、眩暈等。初期因癥狀輕微很容易被忽略。 聽神經(jīng)瘤能不能用伽馬刀治療？什么情況下適合用伽馬刀？ 目前顯微神經(jīng)外科的醫(yī)生一致認(rèn)為，聽神經(jīng)瘤首選手術(shù)治療，爭取首次手術(shù)就能將腫瘤完全清除。而對于年老體弱，或者合并有嚴(yán)重的心臟病、肝腎疾病等其他系統(tǒng)性疾病，承受不了外科手術(shù)的患者來說，可以使用伽馬刀治療。 如果腫瘤與腦干粘連緊密，外科手術(shù)不得不殘留小部分腫瘤細(xì)胞時(shí)，術(shù)后也可以用伽馬刀補(bǔ)救。但不推薦患者一上來就做伽馬刀。 跟手術(shù)比，伽馬刀的治療效果如何，能完全清除腫瘤嗎？ 伽馬刀其實(shí)是一種放射線，這種放射線通過生物學(xué)效應(yīng)控制腫瘤細(xì)胞的生長，使之逐漸壞死，很難達(dá)到完全清除腫瘤的目的。發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤首選手術(shù)，特別是65歲以下的患者。 聽神經(jīng)瘤早期手術(shù)，保護(hù)面聽神經(jīng)！ 手術(shù)是目前治療聽神經(jīng)瘤唯一有效的方法！臨床上，如果沒有明顯手術(shù)禁忌癥的時(shí)候，一般建議患者盡早手術(shù)，避免出現(xiàn)難以恢復(fù)的聽力下降！因此，患者千萬不要抗拒手術(shù)，及時(shí)手術(shù)有利于保留聽力。治愈患者朋友們擔(dān)心的手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問題，事實(shí)上，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、顯微神經(jīng)外科以及顱神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)除了提高切除率延長生命之外，更加注重顱神經(jīng)功能的保存和術(shù)后生活質(zhì)量的維持，尤其是對于面神經(jīng)的保護(hù)，是顱底外科醫(yī)生和大多數(shù)患者在選擇治療方案時(shí)首先考慮的重要因素。2021年10月15日651
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是一種良性的腫瘤，會導(dǎo)致聽力下降，因此以往人們順其自然便稱之為聽神經(jīng)瘤。但后來有了病理檢查人們才認(rèn)識到，其實(shí)這個腫瘤并不是來源于聽神經(jīng)，而是來源于與之非?？拷纳窠?jīng)——前庭神經(jīng)。由于聽神經(jīng)與前庭神經(jīng)緊緊地挨在一起，因此前庭神經(jīng)上的這個腫瘤長大后，就會壓迫到比較脆弱的聽神經(jīng)，患者會感到聽力下降，包括耳鳴，因此，盡早診斷及治療至關(guān)重要。 一般情況下，手術(shù)有3種不同的方法，分別為中顱窩徑路、迷路徑路及乙狀竇后徑路。因腫瘤大小、聽力及患者年齡等情況不盡相同，手術(shù)方法也不同，需要根據(jù)每個患者的不同情況做出不同的選擇。 醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展極大提高了聽神經(jīng)瘤的治療效果，手術(shù)的目的也從以前的腫瘤切除進(jìn)展到目前的腫瘤切除加功能保留。目前我們正在努力追求的極致目標(biāo)是除了完全切除腫瘤外，保留面神經(jīng)功能及為具有實(shí)用聽力患者保留聽覺功能。 術(shù)中面神經(jīng)功能監(jiān)測與保護(hù) 隨著神經(jīng)電生理和顯微顱神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，整個聽神經(jīng)瘤手術(shù)中均可在面神經(jīng)監(jiān)測下進(jìn)行。手術(shù)開始前將面神經(jīng)肌電圖記錄針電極置于眼輪匝肌及口輪匝肌上，接地電極置于胸骨上凹，刺激電極置于鎖骨上。術(shù)中確定面神經(jīng)位置，當(dāng)分離腫瘤囊壁牽拉面神經(jīng)時(shí)，持續(xù)監(jiān)測的肌電圖可表現(xiàn)為單發(fā)或連續(xù)收縮的波形，待全部摘除腫瘤后刺激腦干段面神經(jīng)，在不使用肌松藥的前提下，引出面神經(jīng)動作電位的最小毫安（mA）數(shù)即為面神經(jīng)的刺激閾值。大量臨床研究證明，面神經(jīng)監(jiān)護(hù)在術(shù)中的應(yīng)用能提高手術(shù)面神經(jīng)的解剖和功能保留率，且術(shù)中面神經(jīng)刺激閾＜0.1mA的患者術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)較好，超過3mA者術(shù)后面神經(jīng)功能較難自行恢復(fù)。側(cè)顱底外科醫(yī)師在分離腫瘤與面神經(jīng)時(shí)的操作熟練度也會對術(shù)后患者面神經(jīng)功能造成影響，為避免進(jìn)一步損傷面神經(jīng)，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1、銳性分離；2、牽拉腫瘤而不是面神經(jīng)；3、勿過分牽拉面神經(jīng)；4、保護(hù)面神經(jīng)周圍血供；5、避免電凝產(chǎn)生的熱損傷。 聽神經(jīng)患者的面神經(jīng)功能重建 除了術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)和外科醫(yī)生的手術(shù)技巧之外，影響術(shù)后面神經(jīng)功能的因素還有腫瘤的大小、類型、曾經(jīng)的治療方案、手術(shù)入路等。一般而言，腫瘤越大對面神經(jīng)壓迫越嚴(yán)重，對于術(shù)后面神經(jīng)功能的保存越困難。囊性聽神經(jīng)瘤在切除時(shí)損傷面神經(jīng)的比例遠(yuǎn)高于實(shí)性腫瘤，術(shù)后面神經(jīng)HB評分也明顯較低。對于先接受伽馬刀的患者再行手術(shù)治療會造成面神經(jīng)與聽神經(jīng)腫瘤粘連，暴露分離困難，術(shù)后面神經(jīng)功能差。小腫瘤且術(shù)前面神經(jīng)功能較好的患者，采用迷路徑路和乙狀竇后徑路對面神經(jīng)功能保留優(yōu)于顱中窩徑路。對于大型腫瘤，不宜采取顱中窩進(jìn)路，迷路進(jìn)路能早期定位面神經(jīng)近心端和選心端，面神經(jīng)功能預(yù)后要優(yōu)于乙狀竇后進(jìn)路，但更重要的是術(shù)者的手術(shù)進(jìn)路和手術(shù)技術(shù)的熟練掌握。 對于術(shù)中面神經(jīng)離斷的患者可一期進(jìn)行面-副神經(jīng)吻合、面-舌下神經(jīng)吻合或神經(jīng)橋接對面神經(jīng)進(jìn)行重建，其效果在術(shù)后半年可達(dá)到HBⅢ-Ⅳ級水平。對于雖然術(shù)中面神經(jīng)保存完整，但由于長期壓迫缺血，術(shù)后較長時(shí)間面神經(jīng)功能仍然達(dá)不到Ⅳ級以上的患者可考慮面肌訓(xùn)練、面部理療等方法來改善面神經(jīng)功能。2021年10月14日517
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 日前，在顱腦腫瘤中心趙天智主任網(wǎng)上工作站，有患者咨詢： 甘肅武威53歲的李先生，在2018年發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤，大小約2.7*2.9cm，當(dāng)時(shí)建議保守治療，到2021年2月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤大小約3.5*3.1cm，現(xiàn)出現(xiàn)走路不穩(wěn)，耳鳴有加重傾向，想咨詢下該如何治療？ 趙天智主任介紹：根據(jù)現(xiàn)提供的檢查資料及患者自述，患者的腫瘤大小在進(jìn)行性增長，現(xiàn)在腫瘤已經(jīng)長到了3.5*3.1cm，影響到四腦室、腦積水，其次患者出現(xiàn)走路不穩(wěn)可能跟腦積水有有一定的關(guān)系，建議盡快手術(shù)。 對于聽神經(jīng)瘤的治療方法包括手術(shù)、放療、觀察，但腫瘤再長大的情況下就不能再觀察了；其次放療也是一種治療方法，但不是首選推薦的治療方法，其原因在于：1、放療治療可能存在控制不住腫瘤生長的情況；2、放療本身對面、聽神經(jīng)也是一種損傷，如放療結(jié)束后腫瘤控制不住，再進(jìn)行性長大，等到那時(shí)候再做手術(shù)，會增加手術(shù)難度，想保留面神經(jīng)的幾率就很低了，所以對于聽神經(jīng)瘤首選手術(shù)治療。 聽神經(jīng)瘤治療目標(biāo)主要為：切除腫瘤，去除腫瘤對腦干、小腦的壓迫作用，解除因腫瘤壓迫腦室而引起的腦積水。理想狀態(tài)下最好的是全切腫瘤，但腫瘤與神經(jīng)或血管粘連緊密不能全切。 提醒：聽神經(jīng)瘤一定要早發(fā)現(xiàn)、早治療，在腫瘤比較小的時(shí)候就采取手術(shù)治療，是可以保留聽力。2021年10月14日457
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是一種生長在內(nèi)聽道內(nèi)聽神經(jīng)上的良性腫瘤，最常見、最典型的表現(xiàn)為單側(cè)或一側(cè)較嚴(yán)重的聽力下降，發(fā)生于95%的患者。 聽神經(jīng)瘤作為良性腫瘤，患者只要及時(shí)接受治療，多數(shù)并不會造成嚴(yán)重后果。聽神經(jīng)瘤的治療以手術(shù)治療為主，臨床上有的患者會問：能不能不手術(shù)？手術(shù)危險(xiǎn)嗎？ 需要提醒聽神經(jīng)瘤患者的是：手術(shù)是目前治療聽神經(jīng)瘤唯一有效的方法！臨床上，如果沒有明顯手術(shù)禁忌癥的時(shí)候，一般建議患者盡早手術(shù)，避免出現(xiàn)難以恢復(fù)的聽力下降！因此，患者千萬不要抗拒手術(shù)，及時(shí)手術(shù)有利于保留聽力。治愈患者朋友們擔(dān)心的手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問題，事實(shí)上，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、顯微神經(jīng)外科以及顱神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)除了提高切除率延長生命之外，更加注重顱神經(jīng)功能的保存和術(shù)后生活質(zhì)量的維持，尤其是對于面神經(jīng)的保護(hù)，是顱底外科醫(yī)生和大多數(shù)患者在選擇治療方案時(shí)首先考慮的重要因素。 隨著神經(jīng)電生理和顯微顱神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，整個聽神經(jīng)瘤手術(shù)中均可在面神經(jīng)監(jiān)測下進(jìn)行。顱底外科醫(yī)師在分離腫瘤與面神經(jīng)時(shí)的操作熟練度也會對術(shù)后患者面神經(jīng)功能造成影響，為避免進(jìn)一步損傷面神經(jīng)，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1、銳性分離；2、牽拉腫瘤而不是面神經(jīng)；3、勿過分牽拉面神經(jīng)；4、保護(hù)面神經(jīng)周圍血供；5、避免電凝產(chǎn)生的熱損傷。2021年10月09日604
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是最常見的顱神經(jīng)腫瘤之一，常常表現(xiàn)為耳鳴、耳聾、眩暈、面肌抽搐、淚液減少，面癱等。壓迫腦干、小腦還可以出現(xiàn)偏癱、走路不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難等，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)該及早手術(shù)治療。 聽神經(jīng)瘤的治療以手術(shù)為主要選擇： 對于：患者拒絕、體積較小、臨床癥狀輕微等情況的聽神經(jīng)鞘瘤可以選擇放射治療； 一般情況下，手術(shù)有3種不同的方法，分別為中顱窩徑路、迷路徑路及乙狀竇后徑路。因腫瘤大小、聽力及患者年齡等情況不盡相同，手術(shù)方法也不同，需要根據(jù)每個患者的不同情況做出不同的選擇。 醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展極大提高了聽神經(jīng)瘤的治療效果，手術(shù)的目的也從以前的腫瘤切除進(jìn)展到目前的腫瘤切除加功能保留。目前我們正在努力追求的極致目標(biāo)是除了完全切除腫瘤外，保留面神經(jīng)功能及為具有實(shí)用聽力患者保留聽覺功能。 術(shù)中面神經(jīng)功能監(jiān)測與保護(hù) 隨著神經(jīng)電生理和顯微顱神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，整個聽神經(jīng)瘤手術(shù)中均可在面神經(jīng)監(jiān)測下進(jìn)行。手術(shù)開始前將面神經(jīng)肌電圖記錄針電極置于眼輪匝肌及口輪匝肌上，接地電極置于胸骨上凹，刺激電極置于鎖骨上。術(shù)中確定面神經(jīng)位置，當(dāng)分離腫瘤囊壁牽拉面神經(jīng)時(shí)，持續(xù)監(jiān)測的肌電圖可表現(xiàn)為單發(fā)或連續(xù)收縮的波形，待全部摘除腫瘤后刺激腦干段面神經(jīng)，在不使用肌松藥的前提下，引出面神經(jīng)動作電位的最小毫安（mA）數(shù)即為面神經(jīng)的刺激閾值。大量臨床研究證明，面神經(jīng)監(jiān)護(hù)在術(shù)中的應(yīng)用能提高手術(shù)面神經(jīng)的解剖和功能保留率，且術(shù)中面神經(jīng)刺激閾＜0.1mA的患者術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)較好，超過3mA者術(shù)后面神經(jīng)功能較難自行恢復(fù)。側(cè)顱底外科醫(yī)師在分離腫瘤與面神經(jīng)時(shí)的操作熟練度也會對術(shù)后患者面神經(jīng)功能造成影響，為避免進(jìn)一步損傷面神經(jīng)，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1、銳性分離；2、牽拉腫瘤而不是面神經(jīng)；3、勿過分牽拉面神經(jīng)；4、保護(hù)面神經(jīng)周圍血供；5、避免電凝產(chǎn)生的熱損傷。 聽神經(jīng)患者的面神經(jīng)功能重建 除了術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)和外科醫(yī)生的手術(shù)技巧之外，影響術(shù)后面神經(jīng)功能的因素還有腫瘤的大小、類型、曾經(jīng)的治療方案、手術(shù)入路等。一般而言，腫瘤越大對面神經(jīng)壓迫越嚴(yán)重，對于術(shù)后面神經(jīng)功能的保存越困難。囊性聽神經(jīng)瘤在切除時(shí)損傷面神經(jīng)的比例遠(yuǎn)高于實(shí)性腫瘤，術(shù)后面神經(jīng)HB評分也明顯較低。對于先接受伽馬刀的患者再行手術(shù)治療會造成面神經(jīng)與聽神經(jīng)腫瘤粘連，暴露分離困難，術(shù)后面神經(jīng)功能差。小腫瘤且術(shù)前面神經(jīng)功能較好的患者，采用迷路徑路和乙狀竇后徑路對面神經(jīng)功能保留優(yōu)于顱中窩徑路。對于大型腫瘤，不宜采取顱中窩進(jìn)路，迷路進(jìn)路能早期定位面神經(jīng)近心端和選心端，面神經(jīng)功能預(yù)后要優(yōu)于乙狀竇后進(jìn)路，但更重要的是術(shù)者的手術(shù)進(jìn)路和手術(shù)技術(shù)的熟練掌握。 對于術(shù)中面神經(jīng)離斷的患者可一期進(jìn)行面-副神經(jīng)吻合、面-舌下神經(jīng)吻合或神經(jīng)橋接對面神經(jīng)進(jìn)行重建，其效果在術(shù)后半年可達(dá)到HBⅢ-Ⅳ級水平。對于雖然術(shù)中面神經(jīng)保存完整，但由于長期壓迫缺血，術(shù)后較長時(shí)間面神經(jīng)功能仍然達(dá)不到Ⅳ級以上的患者可考慮面肌訓(xùn)練、面部理療等方法來改善面神經(jīng)功能。2021年10月09日589
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是起源于前庭神經(jīng)鞘膜細(xì)胞的一種良性腫瘤，早期聽力受到影響時(shí)因?yàn)閷?cè)聽力正常而往往難以被發(fā)現(xiàn)，等腫瘤體積比較大時(shí)再發(fā)現(xiàn)，聽力多數(shù)已經(jīng)完全受損而難以恢復(fù)了。而等腫瘤的體積進(jìn)一步增大時(shí)，還會壓迫后組顱神經(jīng)以及三叉神經(jīng)等引起吞咽困難、面部感覺異常癥狀，壓迫小腦、腦干等引起走路不穩(wěn)、肢體活動障礙等癥狀，甚至還會引起腦積水導(dǎo)致頭痛等癥狀。體積較大的聽神經(jīng)瘤主要治療方法是手術(shù)切除，但是由于聽神經(jīng)瘤所生長部位的神經(jīng)較多，手術(shù)存在一定的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)一側(cè)聽力已經(jīng)喪失的大型聽神經(jīng)瘤即使手術(shù)切除了腫瘤，聽力功能仍然難以有效恢復(fù)。同時(shí)因?yàn)槟[瘤與面神經(jīng)粘連緊密，很多大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除后存在面神經(jīng)損傷導(dǎo)致的面癱風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代的顯微神經(jīng)外科技術(shù)提高，以及神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的普及，能夠幫助手術(shù)醫(yī)生在聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)過程中尋找和保護(hù)面神經(jīng)，減低了手術(shù)后面癱的風(fēng)險(xiǎn)。門診復(fù)查的卜女士3年前因?yàn)橛纱寺犃ο陆蛋橛醒啦勐槟?月來到中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，剛開始以為是牙齒的問題，曾經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了上頜第二磨牙的修補(bǔ)，但是一周后又出現(xiàn)下牙槽的麻木并且延伸到面部區(qū)域。在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)原來是右側(cè)的一個聽神經(jīng)瘤，在神經(jīng)電生理的監(jiān)測下，神經(jīng)外科柯超教授團(tuán)隊(duì)在手術(shù)中完整的保留了面神經(jīng)并完全切除了腫瘤，手術(shù)后經(jīng)過輕微的面神經(jīng)麻痹癥狀后，幾個月后就完全回復(fù)了?，F(xiàn)在門診復(fù)查，卜女士檢查的結(jié)果不但顯示腫瘤已經(jīng)完全切除，而且面癱的癥狀已經(jīng)完全消失，同時(shí)原來牙槽麻木的癥狀也消失了，但是右側(cè)聽力因?yàn)槭中g(shù)前聽力功能已經(jīng)喪失而無法恢復(fù)，好在另外一側(cè)的聽力還是正常的，對于正常生活影響并不是太大。對于聽力已經(jīng)不可恢復(fù)的大型聽神經(jīng)瘤，手術(shù)切除腫瘤的過程中重點(diǎn)要保護(hù)的是面神經(jīng)的功能。廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科柯超教授指出，大型聽神經(jīng)瘤切除面神經(jīng)功能的保護(hù)一方面需要神經(jīng)外科醫(yī)生嫻熟的操作技巧，另外一方面也需要電生理監(jiān)測對于面神經(jīng)的識別，將兩者結(jié)合起來將有助于提高面神經(jīng)功能的保護(hù)。2021年09月28日1069
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)由前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)組成，聽神經(jīng)瘤起源于前庭神經(jīng)鞘膜，是一典型的神經(jīng)鞘瘤，由于沒有聽神經(jīng)本身參與，因此，聽神經(jīng)瘤準(zhǔn)確地應(yīng)被稱為前庭神經(jīng)鞘瘤，其病程較長，癥狀存在時(shí)間為數(shù)月至數(shù)年不等。 根據(jù)病人典型的病情演變過程及具體表現(xiàn)，診斷并不困難，但問題關(guān)鍵在于早期診斷。最好能在前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)受損的“耳科”階段或腫瘤局限在內(nèi)聽道時(shí)就能做出準(zhǔn)確的診斷，以便能夠提高腫瘤的全切除率，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能得以最大可能的保留。 病人早期有以下癥狀者應(yīng)考慮有聽神經(jīng)鞘瘤之可能： 1、間歇性發(fā)作或進(jìn)行性加重的耳鳴。 2、聽力呈現(xiàn)進(jìn)行性減退或突然耳聾。 3、頭暈或體位改變時(shí)出現(xiàn)一時(shí)性不平穩(wěn)感覺。 4、外耳道深部或乳突部間歇性刺痛。應(yīng)進(jìn)行聽力和前庭功能檢查，以及腦干誘發(fā)電位檢查等，進(jìn)一步明確診斷需要行頭顱CT及磁共振檢查。 聽神經(jīng)瘤不治療有哪些危害？ 聽神經(jīng)瘤大多數(shù)發(fā)生于單側(cè)，雖然它發(fā)展緩慢，但與腦干及腦神經(jīng)相鄰，隨著腫瘤的增大會導(dǎo)致耳鳴，聽力下降，最終會導(dǎo)致喪失聽力；腫瘤進(jìn)一步生長還會引起其他顱神經(jīng)受侵犯的癥狀，如面神經(jīng)受累，出現(xiàn)面癱，三叉神經(jīng)受累出現(xiàn)面部，舌尖麻木、舌咽、迷走神經(jīng)受累出現(xiàn)咳嗽無力、吞咽困難等。 腫瘤壓迫小腦后，會出現(xiàn)行走不穩(wěn)，眩暈，不能完成一些精細(xì)的動作。腫瘤進(jìn)一步發(fā)展可能會造成腦積水，一旦顱內(nèi)壓增高會導(dǎo)致頭痛加重、嘔吐、視力下降，甚至出現(xiàn)腦疝，威脅病人生命。 聽神經(jīng)瘤首選手術(shù)治療，可以完全切除、徹底治愈。如果手術(shù)殘留，可以考慮輔助伽馬刀治療。2021年09月24日847
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