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趙帆副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 散發(fā)性聽神經(jīng)瘤的處理策略包括隨訪觀察、手術(shù)治療和SRS治療，對于癥狀出現(xiàn)惡化的患者，必要時還可采取包括腦室-腹腔分流術(shù)等其他補(bǔ)救措施在內(nèi)的治療手段。參照Koos分級，建議處理原則如下等：Ⅰ級：以隨訪為主，每6個月進(jìn)行一次MRI增強(qiáng)掃描。如隨訪過程中出現(xiàn)腫瘤生長，且患者存在有效聽力，可以考慮采取保留聽力的手術(shù)治療；如患者已無有效聽力，則首選手術(shù)治療，但對于70歲以上、全身?xiàng)l件差無法耐受手術(shù)的患者，應(yīng)首選SRS治療。Ⅱ～Ⅲ級：如患者存在有效聽力，可以考慮采取保留聽力的手術(shù)入路或SRS治療；若患者已無有效聽力，則首選手術(shù)治療，SRS治療可作為備選。對于體積不大又無生長的Ⅱ～Ⅲ級聽神經(jīng)瘤，可先行保守觀察；如腫瘤增大，可以考慮采取保留聽力的手術(shù)入路或SRS治療。Ⅳ級：首選手術(shù)治療，如患者不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)時，可嘗試SRS治療。2023年06月18日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 日前，在顱底腫瘤趙天智主任的網(wǎng)上工作站，有患者留言：“我父親今年82歲了，十多年前聽力下降，沒做檢查，后帶助聽器。近幾年身體感覺不穩(wěn)，今年4月份看完電視后，從沙發(fā)上站起困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了頭顱CT，診斷為小腦萎縮，接著又到當(dāng)?shù)厥∪嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，開了些長春胺，尼麥角林黛力新等藥，用了一個多月不見效就停了，之后走路不穩(wěn)就用了拐杖輔助，兩周日突然摔倒，病情隨后也加重，雙腿站起來越發(fā)困難，走路也更不穩(wěn)了，摔了好幾次，又到醫(yī)院做更全面的檢查后，發(fā)現(xiàn)有個聽神經(jīng)瘤，現(xiàn)在就想咨詢下，根據(jù)我父親的情況，能不能做切除手術(shù)？如不能手術(shù)，還有適合的治療方法嗎？”趙天智主任介紹：根據(jù)提供的檢查資料及患者的具體情況，手術(shù)風(fēng)險非常大，不建議做開顱手術(shù)，如想要控制腫瘤的生長，可以考慮進(jìn)行伽馬刀治療；另外患者容易摔倒，也有可能跟腦梗等其他方面的原因有關(guān)系，建議排除一些腦血管或者是心血管的因素?；颊咭蓡枺嘿ゑR刀的治療效果如何？就是說能讓腫瘤物縮小多少？能否去你們醫(yī)院治療。趙天智主任介紹：伽馬刀治療的目的主要是控制腫瘤的生長，有一部分腫瘤能縮小，但也有部分腫瘤就是維持現(xiàn)狀，還有一部分伽馬刀治療控制不住，腫瘤還會生長，但是患者目前82歲，也只能選擇伽馬刀治療，至少有70-80%的幾率可能性控制腫瘤不再長大，縮小。如想詳細(xì)了解可以面診當(dāng)面溝通，我門診時間每周二下午、周四上午。提醒：發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤，早發(fā)現(xiàn)早治療，或可保護(hù)面聽神經(jīng)功能。對于65歲以下的聽神經(jīng)瘤患者首選手術(shù)治療。2023年04月10日56
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張祎年主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 神經(jīng)外科中心 大家好啊，我是南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科張一年醫(yī)師，呃，今天呢，跟大家講一下聽神經(jīng)瘤的治療。 那貼身肌瘤呢，是顱內(nèi)。 一類呢，起源于這個前庭神經(jīng)的一類良性的腫瘤。 呃，所以說呢，精神肌瘤呢，是完全可以治療的一類疾病。 呃，那么T神經(jīng)瘤瘤的治療呢，主要是包括以下三種治療方案，第一就是說貼神經(jīng)瘤很小。 僅僅為內(nèi)聽到內(nèi)，并且患者的聽力呢？ 在30到40分貝，整個聽力還是可以的，呃，這種情況下癥狀也不重，這種情況下可以觀察。 每三個月到半年復(fù)查一次，一次核磁去動態(tài)觀察比較，看腫瘤有有沒有增大。 第二種辦法呢，就是也是大部分提升一個治療方案就是手術(shù)治療，當(dāng)病人出現(xiàn)了聽力下降，耳鳴，甚至足部不穩(wěn)這些癥狀的時候呢，需要考慮手術(shù)治療，那天神經(jīng)瘤的手術(shù)治療呢，目前也已經(jīng)非常成熟了啊，可以達(dá)到腫瘤的同時保護(hù)這些神經(jīng)的功能。 呃，第三種治療方案呢，就是對于一些高齡的。 高齡的患者身體狀況很差，不能耐受手術(shù)的，并且呢，這個腫瘤，這個天神肌瘤小于三公分，呃，然后呢，沒有囊變，呃，患者同時有一些癥狀，可能需要干預(yù)，那可能。 可以考慮伽馬刀治療啊，伽馬刀治療不用開顱，呃2022年12月29日119
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張家墅副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 前言：無須對聽神經(jīng)瘤“談瘤色變”，患者往往對腦瘤很恐懼，以為是不治之癥，害怕開顱手術(shù)，更擔(dān)心術(shù)后“非死即殘”。其實(shí)現(xiàn)在的神經(jīng)外科手術(shù)已經(jīng)今非昔比。大部分聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后可以治愈，并重返社會。30個問題：1.?什么是聽神經(jīng)瘤？答：聽神經(jīng)瘤是起源于前庭神經(jīng)施旺細(xì)胞的腫瘤2.?聽神經(jīng)瘤是如何分類的？答：腫瘤按照直徑分為巨大（4厘米以上）、大（3-4厘米）、中（1-3厘米）和小型（1厘米以下）3.?聽神經(jīng)瘤是長在聽神經(jīng)上的腫瘤嗎？聽神經(jīng)瘤好發(fā)于哪個部位？答：聽神經(jīng)瘤起源于前庭神經(jīng)施旺細(xì)胞，好發(fā)于顱內(nèi)橋腦小腦角區(qū)和內(nèi)聽道內(nèi)。4.?聽神經(jīng)瘤發(fā)病率有多高？答：約占顱內(nèi)腫瘤的8%，發(fā)病率0.2-1.7/10萬5.?哪些人群容易患上聽神經(jīng)瘤？兒童得聽神經(jīng)瘤的機(jī)率大嗎？答：中年高發(fā)，40-60歲之間。兒童發(fā)病率低。6.?聽神經(jīng)瘤是良性還是惡性腫瘤？會發(fā)生惡變嗎？答：良性腫瘤，極少發(fā)生惡變。7.?聽神經(jīng)瘤是否與遺傳因素有關(guān)？聽神經(jīng)瘤的發(fā)病原因是什么？答：有一定相關(guān)性，特別是神經(jīng)纖維瘤病是一種常染色體顯性遺傳疾病。8.?患上聽神經(jīng)瘤會有哪些癥狀？答：最常見是耳聾和耳鳴。9.?患者有頭暈、聽力下降、耳鳴的癥狀就一定是患有聽神經(jīng)瘤嗎？答：不一定。需要進(jìn)一步進(jìn)行頭顱磁共振檢查。10.?聽神經(jīng)瘤該如何與相似癥狀的疾病進(jìn)行鑒別診斷？答：需要與一些耳鼻喉科疾病如美尼爾病、耳石癥等鑒別。11.?聽神經(jīng)瘤患者需要做哪些檢查？答：聽力學(xué)檢查、頭顱磁共振檢查、顳骨CT檢查等。12.?聽神經(jīng)瘤如果不及時治療，會給患者造成哪些危害？會威脅生命嗎？答：腫瘤逐漸生長可能壓迫腦干造成走路不穩(wěn)、吞咽困難，壓迫中腦導(dǎo)水管和四腦室造成腦積水，引起認(rèn)知功能下降、大小便失禁，嚴(yán)重者可以危及生命。13.?聽神經(jīng)瘤都有哪些治療方法？答：手術(shù)切除、立體定向放射外科等等。14.?聽神經(jīng)瘤可以完全治愈嗎？答：是可以完全治愈的。15.?哪些聽神經(jīng)瘤的患者需要接受手術(shù)治療？答：腫瘤造成聽力損害、壓迫腦干等正常神經(jīng)結(jié)構(gòu)。16.?聽神經(jīng)瘤手術(shù)是開顱手術(shù)嗎？答：是一種后顱窩開顱手術(shù)。17.?聽神經(jīng)瘤手術(shù)能微創(chuàng)嗎？答：現(xiàn)在大部分聽神經(jīng)瘤手術(shù)通過微創(chuàng)手術(shù)完成。18.?聽神經(jīng)瘤手術(shù)過程需要多長時間？答：主要取決于腫瘤體積大小，平均需要3-4個小時。19.?聽神經(jīng)瘤手術(shù)難點(diǎn)在哪里？答：手術(shù)難點(diǎn)在于如何保留重要神經(jīng)基礎(chǔ)上全切除腫瘤。20.?聽神經(jīng)瘤手術(shù)會給患者留下后遺癥嗎？答：大部分患者術(shù)后不會有后遺癥，極少數(shù)患者可能會有面癱等后遺癥。21.?聽神經(jīng)瘤手術(shù)會引起面癱嗎？機(jī)率高不高？手術(shù)后患者出現(xiàn)面癱怎么辦?答：術(shù)后主要風(fēng)險就是面癱，發(fā)生概率并不高，而且出現(xiàn)面癱目前可以通過神經(jīng)吻合重建方法治療。22.?聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除后，切除部分還會再長嗎？答：理論上是可能復(fù)發(fā)和再生長的，目前統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)概率是5%。23.?聽神經(jīng)瘤切除后，再次生長該如何處理？答：腫瘤復(fù)發(fā)或再次生長還可以手術(shù)切除或者選擇立體定向放射外科。24.?術(shù)后患者能夠恢復(fù)正常生活工作嗎？答：術(shù)后絕大多數(shù)患者可以回歸正常生活工作。25.?患者手術(shù)后需要住院多長時間？答：術(shù)后需要7天左右。26.?術(shù)后患者需要注意什么問題？答：術(shù)后需要早期活動鍛煉，如果出現(xiàn)面癱可以早期康復(fù)訓(xùn)練和高壓氧等治療。27.?團(tuán)隊(duì)聽神經(jīng)瘤每年完成多少例聽神經(jīng)瘤手術(shù)？答：每年完成100例以上聽神經(jīng)瘤手術(shù)。28.?團(tuán)隊(duì)手術(shù)效果怎么樣？答：手術(shù)效果很好，特別是面神經(jīng)和聽力保留率達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平。29.?團(tuán)隊(duì)有哪些特色技術(shù)？答：在國內(nèi)較早開展面神經(jīng)運(yùn)動誘發(fā)電位，術(shù)中耳蝸神經(jīng)動作電位監(jiān)測等技術(shù)。30.?聽神經(jīng)瘤應(yīng)該如何預(yù)防？答：應(yīng)該定期查體，出現(xiàn)聽力下降等應(yīng)該及早排查就醫(yī)。2022年03月17日717
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著腫瘤生長變大，壓迫橋腦外側(cè)面和小腦前緣，充滿于小腦橋腦角凹內(nèi)。腫瘤大多數(shù)是單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性的良性病變，即使多次復(fù)發(fā)亦不發(fā)生惡變和轉(zhuǎn)移，如能切除，常能獲得永久治愈。顱底腫瘤中心趙天智主任介紹：聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后在護(hù)理方面應(yīng)該注意的問題：1、體位體位是聽神經(jīng)瘤術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后患側(cè)耳需要繃帶加壓包扎，如果需要搬動患者，動作必須輕柔平穩(wěn)，需雙手托住病人頭部，防止頭頸部扭曲或震動?；颊咝g(shù)后回到病房或者送入監(jiān)護(hù)病房時，尚處于麻醉未清醒狀態(tài)，此時需要取平臥位，頭偏向健側(cè)，防止誤吸。麻醉清醒后予頭高臥位，術(shù)后第1天抬高床頭15～30度，以有利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫。術(shù)后第4～6天根據(jù)患者活動力，家屬可以協(xié)助患者慢慢坐起來，觀察有無眩暈、惡心嘔吐等情況，甚至可以協(xié)助下床或扶著上廁所，根據(jù)身體耐受情況逐漸增加活動量?；颊吲P床階段，家屬需要定時協(xié)助其翻身，防止褥瘡發(fā)生。2、病情觀察術(shù)后24-48小時，患者通常會在心電監(jiān)護(hù)下嚴(yán)密觀察其呼吸、心律、血壓和氧飽和度指標(biāo)。家屬需要協(xié)助醫(yī)護(hù)人員密切觀察有無出現(xiàn)頭痛、頻繁惡心嘔吐、復(fù)視，這些都是顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。聽神經(jīng)瘤手術(shù)后，由于血細(xì)胞隨蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入腦脊液，會刺激腦產(chǎn)生精神癥狀，需要觀察患者有無煩躁、語無倫次等精神癥狀，必要時告知醫(yī)生，采取相應(yīng)處理。3、保持呼吸道通暢避免痰液堵塞呼吸道而引起窒息及肺部感染，患者咳痰無力時，家屬應(yīng)協(xié)助翻身拍背，鼓勵咳嗽，配合醫(yī)生進(jìn)行吸痰和霧化吸入治療。4、胃管護(hù)理和飲食手術(shù)當(dāng)日需要禁食，手術(shù)中醫(yī)生會為患者放置胃管，術(shù)后第1-2天患者可以試飲少量純凈水或溫水，吞咽功能良好且無嗆咳者可拔除胃管，給予流質(zhì)飲食，之后遵醫(yī)囑逐漸過度為半流質(zhì)或普食。一旦出現(xiàn)誤咽或嗆咳，應(yīng)嚴(yán)格禁食，留置胃管，直至吞咽功能恢復(fù)。留置胃管期間，應(yīng)保持胃管通暢，每次注入前后用溫水沖洗胃管，防止堵塞，妥善固定，防止胃管脫出。保證攝入足夠的蛋白質(zhì)與熱量，給予高熱量、高蛋白易消化飲食促進(jìn)傷口愈合，少量多餐。必要時可以通過腸外營養(yǎng)來維持機(jī)體所需要的營養(yǎng)物質(zhì)。5、手術(shù)切口護(hù)理手術(shù)通常會有患側(cè)耳后和腹部（術(shù)中腹部取脂以填補(bǔ)耳后傷口）兩個切口，家屬需要配合醫(yī)護(hù)人員觀察切口有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。腹部切口應(yīng)注意有無腹痛和局部隆起等現(xiàn)象，注意不要牽拉腹部引流管，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極處理。6、導(dǎo)尿管護(hù)理患者術(shù)后除了放置腹部引流管和胃管外，還需留置導(dǎo)尿管，同樣需要防止導(dǎo)管牽拉、扭曲、折疊和阻塞。一般留置導(dǎo)尿管2～3天，經(jīng)夾放導(dǎo)尿管后2-3小時后，患者如有明顯尿意，表示膀胱功能恢復(fù)良好，可以拔管。7、眼部護(hù)理如果存在面神經(jīng)損傷，可能導(dǎo)致不同程度的面癱發(fā)生，患者可出現(xiàn)眼瞼閉合不全。如三叉神經(jīng)損傷可引起暴露性角膜炎或角膜潰瘍?？擅咳沼脺貪衩磔p拭眼部2-3次，清除眼部分泌物?？梢杂每股氐窝垡夯蚪鹈顾匮鄹嘟徊娴窝刍蛲垦邸Ｒ归g入睡時用膠布粘合上下眼瞼，禁止用手觸摸或揉搓眼睛，以免感染引起角膜炎。出院后注意事項(xiàng)1、飲食保持營養(yǎng)均衡，多食高蛋白、高熱量、富含維生素的易消化食物，術(shù)后一月內(nèi)軟食，忌辛辣、刺激、堅(jiān)硬及過燙食物。養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，戒煙酒。2、面神經(jīng)功能復(fù)指導(dǎo)如果患者術(shù)后出現(xiàn)輕微面癱，在術(shù)中保全面神經(jīng)的前提下，面癱可在術(shù)后1年左右自行恢復(fù)，應(yīng)保持樂觀情緒?；颊咴诩抑锌梢赃m當(dāng)進(jìn)行面肌運(yùn)動訓(xùn)練（張口、鼓腮、吹氣等），按摩患側(cè)面部，食指、拇指將口角拉向同側(cè)耳做被動訓(xùn)練，以促進(jìn)面神經(jīng)的恢復(fù)。注意保護(hù)眼球，進(jìn)行睜、閉眼動作訓(xùn)練，促進(jìn)眼周肌肉功能恢復(fù)。3、適當(dāng)運(yùn)動，勞逸結(jié)合術(shù)后半年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動或重體力勞動，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽及打噴嚏。戶外活動需有人陪護(hù)，以防發(fā)生意外并注意保暖。4、手術(shù)切口護(hù)理患者應(yīng)注意保持傷口清潔干燥、禁游泳、跳水等水上活動。直至復(fù)診時待醫(yī)生檢查傷口并確認(rèn)其愈合情況。5、定期隨訪聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后定期隨訪十分重要，通常在出院后六個月復(fù)查核磁共振，以后每年復(fù)查一次。以便及時觀察腫瘤的復(fù)發(fā)及術(shù)后的恢復(fù)情況。6、心理安慰聽神經(jīng)瘤屬腦內(nèi)良性腫瘤，手術(shù)效果好，痊愈后患者仍可參加正常工作?；颊呒覍僖獛椭颊呦o張、恐懼心理，積極配合術(shù)后隨訪。如果恢復(fù)順利，通?？梢栽谛g(shù)后半年漸漸恢復(fù)日常工作。2022年02月09日489
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是最常見的顱神經(jīng)腫瘤之一，常常表現(xiàn)為耳鳴、耳聾、眩暈、面肌抽搐、淚液減少，面癱等。壓迫腦干、小腦還可以出現(xiàn)偏癱、走路不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難等，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)該及早手術(shù)治療。 聽神經(jīng)瘤的治療以手術(shù)為主要選擇： 對于：患者拒絕、體積較小、臨床癥狀輕微等情況的聽神經(jīng)鞘瘤可以選擇放射治療； 一般情況下，手術(shù)有3種不同的方法，分別為中顱窩徑路、迷路徑路及乙狀竇后徑路。因腫瘤大小、聽力及患者年齡等情況不盡相同，手術(shù)方法也不同，需要根據(jù)每個患者的不同情況做出不同的選擇。 醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展極大提高了聽神經(jīng)瘤的治療效果，手術(shù)的目的也從以前的腫瘤切除進(jìn)展到目前的腫瘤切除加功能保留。目前我們正在努力追求的極致目標(biāo)是除了完全切除腫瘤外，保留面神經(jīng)功能及為具有實(shí)用聽力患者保留聽覺功能。 術(shù)中面神經(jīng)功能監(jiān)測與保護(hù) 隨著神經(jīng)電生理和顯微顱神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，整個聽神經(jīng)瘤手術(shù)中均可在面神經(jīng)監(jiān)測下進(jìn)行。手術(shù)開始前將面神經(jīng)肌電圖記錄針電極置于眼輪匝肌及口輪匝肌上，接地電極置于胸骨上凹，刺激電極置于鎖骨上。術(shù)中確定面神經(jīng)位置，當(dāng)分離腫瘤囊壁牽拉面神經(jīng)時，持續(xù)監(jiān)測的肌電圖可表現(xiàn)為單發(fā)或連續(xù)收縮的波形，待全部摘除腫瘤后刺激腦干段面神經(jīng)，在不使用肌松藥的前提下，引出面神經(jīng)動作電位的最小毫安（mA）數(shù)即為面神經(jīng)的刺激閾值。大量臨床研究證明，面神經(jīng)監(jiān)護(hù)在術(shù)中的應(yīng)用能提高手術(shù)面神經(jīng)的解剖和功能保留率，且術(shù)中面神經(jīng)刺激閾＜0.1mA的患者術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)較好，超過3mA者術(shù)后面神經(jīng)功能較難自行恢復(fù)。側(cè)顱底外科醫(yī)師在分離腫瘤與面神經(jīng)時的操作熟練度也會對術(shù)后患者面神經(jīng)功能造成影響，為避免進(jìn)一步損傷面神經(jīng)，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1、銳性分離；2、牽拉腫瘤而不是面神經(jīng)；3、勿過分牽拉面神經(jīng)；4、保護(hù)面神經(jīng)周圍血供；5、避免電凝產(chǎn)生的熱損傷。 聽神經(jīng)患者的面神經(jīng)功能重建 除了術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)和外科醫(yī)生的手術(shù)技巧之外，影響術(shù)后面神經(jīng)功能的因素還有腫瘤的大小、類型、曾經(jīng)的治療方案、手術(shù)入路等。一般而言，腫瘤越大對面神經(jīng)壓迫越嚴(yán)重，對于術(shù)后面神經(jīng)功能的保存越困難。囊性聽神經(jīng)瘤在切除時損傷面神經(jīng)的比例遠(yuǎn)高于實(shí)性腫瘤，術(shù)后面神經(jīng)HB評分也明顯較低。對于先接受伽馬刀的患者再行手術(shù)治療會造成面神經(jīng)與聽神經(jīng)腫瘤粘連，暴露分離困難，術(shù)后面神經(jīng)功能差。小腫瘤且術(shù)前面神經(jīng)功能較好的患者，采用迷路徑路和乙狀竇后徑路對面神經(jīng)功能保留優(yōu)于顱中窩徑路。對于大型腫瘤，不宜采取顱中窩進(jìn)路，迷路進(jìn)路能早期定位面神經(jīng)近心端和選心端，面神經(jīng)功能預(yù)后要優(yōu)于乙狀竇后進(jìn)路，但更重要的是術(shù)者的手術(shù)進(jìn)路和手術(shù)技術(shù)的熟練掌握。 對于術(shù)中面神經(jīng)離斷的患者可一期進(jìn)行面-副神經(jīng)吻合、面-舌下神經(jīng)吻合或神經(jīng)橋接對面神經(jīng)進(jìn)行重建，其效果在術(shù)后半年可達(dá)到HBⅢ-Ⅳ級水平。對于雖然術(shù)中面神經(jīng)保存完整，但由于長期壓迫缺血，術(shù)后較長時間面神經(jīng)功能仍然達(dá)不到Ⅳ級以上的患者可考慮面肌訓(xùn)練、面部理療等方法來改善面神經(jīng)功能。2021年10月09日589
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齊曾鑫主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是后顱窩中最常見的良性腫瘤。聽神經(jīng)瘤首選手術(shù)治療，可以完全切除、徹底治愈，但由于解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)時暴露術(shù)野存在難度，術(shù)后易出現(xiàn)吞咽困難、面癱、眼瞼閉合不全及肺部感染等并發(fā)癥。因此術(shù)后正確的護(hù)理與功能鍛煉有利于促進(jìn)患者的康復(fù)，提升患者的生存質(zhì)量。 術(shù)前護(hù)理： 1. 心理護(hù)理：家屬可多寬慰患者，給與患者心理支持，增強(qiáng)患者治愈的信心。 2. 生活護(hù)理：由于腫瘤壓迫可導(dǎo)致患者耳鳴、聽力減退、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、視力下降及吞咽障礙等，與患者溝通要有耐心，盡量在患者健側(cè)交談，生活上要給予特殊照顧，患者外出、入廁要有專人陪護(hù)，防止發(fā)生外傷。吞咽困難者，需遵囑予以流質(zhì)飲食或留置鼻飼胃管。 術(shù)后護(hù)理： 1. 體位：患者術(shù)后頭部需抬高30°，床頭搖高有利于顱內(nèi)靜脈回流，以減輕腦水腫。 2. 傷口：患者傷口一般都在耳后3-4公分處，術(shù)后盡量采取健側(cè)臥位，以免擠壓傷口。傷口需保持清潔干燥，若傷口敷料有滲血滲液，要及時通知醫(yī)護(hù)人員，及時處理。傷口處一般10天左右予以拆線。 3. 飲食：術(shù)后患者要保證營養(yǎng)的攝入，術(shù)后第一天以流質(zhì)為主，主要是藕粉、果汁、米湯類，建議以勺子喂食，避免使用吸管時引起嗆咳，后逐步過渡到半流質(zhì)（粥、面條）、普食。對于不能自行進(jìn)食的患者，為發(fā)生嗆食引起誤吸，遵醫(yī)囑留置胃管補(bǔ)充營養(yǎng)。 4. 導(dǎo)尿管：患者術(shù)后會留置一根導(dǎo)尿管，一般留置兩到三天，需定時夾放，鍛煉患者的膀胱功能，早日拔除導(dǎo)管。 術(shù)后并發(fā)癥的健康宣教 吞咽困難：患者術(shù)后可能存在吞咽功能障礙，需指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。讓患者做吸吮動作，繼而做張口、吸氣、閉口、鼓腮、吐氣、伸舌訓(xùn)練，讓患者做空咀嚼、皺眉、閉眼、鼓腮、吹氣、微笑、張頜、閉頜運(yùn)動，伸舌作左右、前后及舌背抬高運(yùn)動或阻力運(yùn)動。讓患者做空吞咽口水訓(xùn)練，有利于患者吞咽模式的恢復(fù)。 面癱：面神經(jīng)損傷可見口角向健側(cè)歪斜，同側(cè)眼瞼閉合不全 。面癱 、眼瞼閉合不全者術(shù)后要保持眼部清潔 ，白天可使用抗生素眼藥水點(diǎn)眼 ，睡覺時可用保護(hù)眼罩或膠布粘全上下眼瞼 ，或者用金霉素眼藥膏封眼。同時要做好患者的心理護(hù)理，指導(dǎo)患者減少用眼，外出戴墨鏡。口角歪斜的患者，術(shù)后 l 周可按摩患側(cè)面部，患者應(yīng)經(jīng)常做張口、鼓腮、吹氣等動作，并配合針灸治療可使病情緩解。告知患者面部注意保暖，避免冷風(fēng)吹襲，外出戴口罩，盡量用溫水洗臉。面部熱敷可以促進(jìn)面部局部組織的血液循環(huán)，加速神經(jīng)功能的恢復(fù)，進(jìn)行熱敷時水溫控制在 60℃左右，要防止?fàn)C傷。 肺部感染：患者術(shù)后易出現(xiàn)吞咽困難、飲食嗆咳，若飲食不當(dāng)，易造成誤吸 ，易造成患者肺部感染。 進(jìn)食體位：進(jìn)食患者取坐位，身體前傾約20°，頸部稍向前彎曲，用約5 ml的小勺，從健側(cè)進(jìn)食，將食物放在舌后部以利于患者吞咽，給予足夠的進(jìn)食時間，進(jìn)食完畢后注意檢查有無食物殘?jiān)鼩埩粲诳谇?，并做好口腔護(hù)理。此外應(yīng)鼓勵患者翻身拍背、咳嗽咳痰，若患者不能自行咳痰，指導(dǎo)家屬將手空心握拳，適度拍打，振動患者背部，由下至上，由外側(cè)至中央，反復(fù)進(jìn)行5～10min，每日3~4次，痰多粘稠不易咳出者，可增加翻身拍背的頻率。拍背后囑患者深吸氣后用力咳嗽將痰排出。 出院宣教： 1：藥物：患者出院后應(yīng)遵醫(yī)囑定時定量服用藥物。 2、飲食：術(shù)后6個月飲食忌大補(bǔ)，禁食人參甲魚等活血的藥物或食物。 3、傷口：出院后戴棉布類透氣帽子，傷口拆線后半個月保持干燥不碰水，半月后可用清水洗頭，一個月后可用嬰幼兒洗發(fā)水洗頭。 4、復(fù)查：患者出院后應(yīng)定期復(fù)查， 3個月后專家門診復(fù)查，若有傷口滲液、發(fā)熱等情況，及時醫(yī)院就診。 5、保持心情愉悅，加強(qiáng)身體的鍛煉。并在 3 個月內(nèi)禁止乘坐飛機(jī)出行，嚴(yán)禁潛水哦。 本文為轉(zhuǎn)載文章，如有侵權(quán)，請聯(lián)系作者刪除2021年08月19日827
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是一種良性的腫瘤，會導(dǎo)致聽力下降，因此以往人們順其自然便稱之為聽神經(jīng)瘤。但后來有了病理檢查人們才認(rèn)識到，其實(shí)這個腫瘤并不是來源于聽神經(jīng)，而是來源于與之非?？拷纳窠?jīng)——前庭神經(jīng)。由于聽神經(jīng)與前庭神經(jīng)緊緊地挨在一起，因此前庭神經(jīng)上的這個腫瘤長大后，就會壓迫到比較脆弱的聽神經(jīng)，患者會感到聽力下降，包括耳鳴，因此，盡早診斷及治療至關(guān)重要。 臨床診斷 1、病史：典型的聽神經(jīng)瘤具有上述漸進(jìn)性加重的臨床表現(xiàn)。 2、神經(jīng)耳科檢查：由于病人早期僅有耳鳴、耳聾，常在耳科就診。常用的是聽力檢查及前庭神經(jīng)功能檢查。 （1）聽力檢查：有4種聽力檢查方法可區(qū)別聽力障礙是來自傳導(dǎo)系統(tǒng)、耳蝸或聽神經(jīng)的障礙聽力測驗(yàn)，第Ⅰ型屬正?；蛑卸膊?；第Ⅱ型為耳蝸聽力喪失；第Ⅲ、Ⅳ型為聽神經(jīng)病變音衰退閾試驗(yàn)。如果音調(diào)消退超過30dB為聽神經(jīng)障礙，短增強(qiáng)敏感試驗(yàn)積分在60%～100%為耳蝸病變，雙耳交替音量平衡試驗(yàn)有增補(bǔ)現(xiàn)象的屬耳蝸病變，無增補(bǔ)現(xiàn)象的屬中耳或聽神經(jīng)病變。 （2）前庭神經(jīng)功損害現(xiàn)象、反應(yīng)完全消失或部分消失。這是診斷聽神經(jīng)瘤的常用方法。但由于從前庭核發(fā)出的纖維經(jīng)腦橋交叉至對側(cè)時位于較淺部，容易受大型橋腦小腦角腫瘤的壓迫，健側(cè)的前庭功能也有10%左右病人能檢查：聽神經(jīng)瘤多起源于聽神經(jīng)的前庭部分，早期采用冷熱水試驗(yàn)幾乎都能發(fā)現(xiàn)病側(cè)前庭神經(jīng)功能可以受損。 聽神經(jīng)瘤的主要評估指標(biāo) 1、面神經(jīng)功能評估：可采用多種分級系統(tǒng)或量表對面神經(jīng)功能加以評估。目前，通常采用House-Backmann（HB）面神經(jīng)，將術(shù)前、術(shù)后1周、3個月、6個月、9個月、1年及2年的面神經(jīng)功能分別進(jìn)行評估，判定面神經(jīng)狀態(tài)，決定進(jìn)一步治療。 此外，根據(jù)掌握程度，還可以選擇性使用區(qū)域性HB分級系統(tǒng)、面神經(jīng)分級系統(tǒng)2.0（FNGS 2.0）、Sunnybrook量表、Terzis量表等，對面神經(jīng)功能進(jìn)行更為精細(xì)地評估。面神經(jīng)臨床電生理檢查可作為面神經(jīng)功能評估的參考指標(biāo)。 2、聽力：采用美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會（AA0-HNS）聽力分級法，根據(jù)純音平均聽閾和言語識別率進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后聽力評估。術(shù)后聽力保留率以聽力水平C級以上（含C級）為統(tǒng)計(jì)依據(jù)，術(shù)后聽力良好率以聽力B級以上（含B級）為統(tǒng)計(jì)依據(jù)。 3、腫瘤切除范圍評估：可分為全切除（total removal）、近全切除（near total removal）、次全切除（subtotal removal）和部分切除（partial removal）。其中，全切除是指術(shù)中腫瘤全切，影像學(xué)無腫瘤殘余；近全切除僅限于為保留面、聽神經(jīng)完整性，在神經(jīng)表面殘留小片腫瘤，影像學(xué)無腫瘤殘余。 次全切除者僅限于為保留面、聽神經(jīng)核、腦干等結(jié)構(gòu)的完整性，在這些結(jié)構(gòu)表面殘留塊狀腫瘤；部分切除者，其殘留腫瘤較大。殘留腫瘤大小用互相垂直的直徑表示（如5mm×4mm），同時注明殘留腫瘤位置，如內(nèi)聽道內(nèi)殘留、橋小腦角內(nèi)沿神經(jīng)殘留、腦干表面或小腦表面殘留等。 聽神經(jīng)鞘瘤的治療以手術(shù)為主要選擇： 對于：患者拒絕、體積較小、臨床癥狀輕微等情況的聽神經(jīng)鞘瘤可以選擇放射治療； 化療無效。 一般情況下，手術(shù)有3種不同的方法，分別為中顱窩徑路、迷路徑路及乙狀竇后徑路。因腫瘤大小、聽力及患者年齡等情況不盡相同，手術(shù)方法也不同，需要根據(jù)每個患者的不同情況做出不同的選擇。 醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展極大提高了聽神經(jīng)瘤的治療效果，手術(shù)的目的也從以前的腫瘤切除進(jìn)展到目前的腫瘤切除加功能保留。目前我們正在努力追求的極致目標(biāo)是除了完全切除腫瘤外，保留面神經(jīng)功能及為具有實(shí)用聽力患者保留聽覺功能。2021年07月16日600
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楊麗姝副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 腫瘤科 這個是原文，以下是翻譯。內(nèi)容挺好，有個別術(shù)語可能翻譯有誤，歡迎指正。 摘要 神經(jīng)瘤是顱內(nèi)無痛性良性腫瘤。手術(shù)是治療的主要手段，只有在引入單次立體定向放射外科（SRS）后，放射治療才成為另一種可行的選擇。這篇綜述集中討論SRS或傳統(tǒng)分割立體定向放射治療（FSRT）方法。我們描述了SRS和FSRT不同劑量的結(jié)果、現(xiàn)狀以及兩種放射治療方法之間的比較。立體定向放射治療技術(shù)的目的是以最小的毒性控制腫瘤的生長。使用鈷裝置或直線加速器的SRS具有較高的腫瘤控制率和顱神經(jīng)功能保留率，邊緣劑量范圍為12-14Gy。分割立體定向放射治療（FSRT）是治療大于3cm腫瘤的最佳方法。低至50.4 Gy的劑量提供了極好的控制率和低發(fā)病率。總的來說，對于不需要立即手術(shù)減壓的神經(jīng)瘤患者，SRS和FSRT都是同樣有效和安全的選擇。 介紹 聽神經(jīng)瘤是起源于第八顱神經(jīng)（聽神經(jīng)）前庭支的良性顱內(nèi)神經(jīng)鞘腫瘤。占所有顱內(nèi)腫瘤的6-10%。散發(fā)病例的發(fā)病率在每年每10萬人口0.6-1.2之間。唯一確定的聽神經(jīng)瘤發(fā)生的危險因素是神經(jīng)纖維瘤病-2（NF-2）。大多數(shù)患者表現(xiàn)為進(jìn)行性和單側(cè)聽力喪失或單側(cè)耳鳴、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、面部感覺改變和頭痛。目前的影像學(xué)檢查方法能夠在聽神經(jīng)瘤出現(xiàn)癥狀之前發(fā)現(xiàn)它。在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，945名患者接受對比增強(qiáng)磁共振成像（MRI）掃描，其中2.1%偶然發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤。根據(jù)MRI掃描結(jié)果，大多數(shù)聽神經(jīng)瘤都有一個管內(nèi)成分。 目前聽神經(jīng)瘤的治療方法包括觀察、顯微外科切除、立體定向放射外科或分次立體定向放射治療（FSRT）。治療的選擇取決于多種因素，包括大小、位置、先前的治療和腫瘤進(jìn)展速度。由于小病變的年生長率最小，無癥狀的患者可以選擇觀察。治療干預(yù)適合伴隨癥狀惡化的生長的腫瘤。腫瘤體積的增加意味著手術(shù)可能性的增加，而對于老年人保守治療的可能性會增加。 方法 為了進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，我們使用關(guān)鍵詞神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤、立體定向、放射外科和放射治療搜索Pubmed數(shù)據(jù)庫。我們收錄了2005年以后以英文發(fā)表的文章。我們還評估了部分論文引用的參考文獻(xiàn)，并收錄了早期的歷史性的和有價值的文章。論文的選擇是基于患者數(shù)量和隨訪時間，本綜述包括了對局部控制和毒性結(jié)果進(jìn)行了分析的文章。對于SRS，我們包括使用鈷單位或直線加速器的研究。對于FSRT，我們包括常規(guī)分割或低分割方案的研究。包括回顧和薈萃分析，但不包括病例報告。 結(jié)果 立體定向放射外科 SRS于1969年由卡羅琳斯卡醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生LarsLeksell引入，作為聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除的替代選擇。中位隨訪3.7年，局部控制率超過80%，三叉神經(jīng)和面神經(jīng)損傷率分別為18%和14%。最初，使用SRS治療神經(jīng)瘤被考慮用于老年人或醫(yī)學(xué)上不能手術(shù)的、雙側(cè)腫瘤和術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。盡管缺乏比較兩種治療方法（SRS和手術(shù)）治療聽神經(jīng)瘤的隨機(jī)研究，但最近的meta分析顯示，兩種治療方法的長期腫瘤預(yù)后相似，SRS治療患者的長期聽力保護(hù)效果顯著優(yōu)于手術(shù)治療。 目前，一些評估放射外科療效和毒性的研究已經(jīng)證實(shí)SRS是一種可行的非手術(shù)治療選擇，適合于經(jīng)過選擇的神經(jīng)瘤患者（表1）。 鈷單位（伽瑪?shù)叮┗蛑本€加速器（x刀）都可以進(jìn)行立體定向放射外科治療，效果相當(dāng)。 在較早的系列中，SRS使用的劑量范圍為10–25 Gy，實(shí)現(xiàn)了較高的局部控制率，代價為聽力損失和神經(jīng)毒性的高發(fā)生率。Flickinger等人對這些早期SRS進(jìn)行了一項(xiàng)參考研究，其中134例聽神經(jīng)瘤患者接受伽瑪?shù)禨RS治療，劑量范圍為12–20 Gy（中位數(shù)17 Gy），劑量為40–70%等劑量。作者報告，4年腫瘤控制率89.2%±6.0%，有效聽力保留率僅為35%，面神經(jīng)和三叉神經(jīng)病變發(fā)生率分別為29.0%和32.9%。對56例聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行的基于直線加速器的SRS的第一個隊(duì)列研究報告，5年的控制率為95%，規(guī)定的劑量范圍為10-22.5Gy。參考等劑量取決于使用的等中心數(shù)。對于36名使用一個等中心治療的患者，劑量指定在80%等劑量線，其余兩名患者指定在88%和90%等劑量線。對于使用2-3個等中心治療的患者，指定劑量在68%線（1名患者）、70%線（13名患者）和80%線（4名患者）。三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變的發(fā)生率為73%，有效聽力的保護(hù)率為51%。 Kondziolka等人評估了1987年至1992年間162名連續(xù)接受聽神經(jīng)瘤放射外科治療的患者，并報告了長期隨訪結(jié)果。每個患者的特定劑量考慮到了腫瘤體積、手術(shù)史、聽力狀況和面部運(yùn)動功能等因素。在這些患者中，腫瘤邊緣的平均劑量為16.6gy（范圍12-20），大多數(shù)患者（78%）的劑量為50%等劑量線。在1年的評估中，73.8%的腫瘤沒有變化，25.5%的腫瘤變小。術(shù)后3年，38.1%的腫瘤沒有變化，和58.8%的腫瘤變小，3.1%的患者影像學(xué)呈現(xiàn)腫瘤增大。這種變化與腫瘤生長或腫瘤邊緣壞死相關(guān)的擴(kuò)張有關(guān)。進(jìn)一步的影像學(xué)隨訪可發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的患者。在接受至少5年評估的患者中，72%的患者腫瘤體積縮小，28%的患者病情穩(wěn)定。經(jīng)5年隨訪，79%的患者面神經(jīng)功能正常，73%的患者三叉神經(jīng)功能正常。51%的患者聽力沒有變化。放射手術(shù)后28個月以上未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損。 在多變量分析中，除腫瘤體積外，邊緣放射劑量與三叉神經(jīng)病變和面神經(jīng)病變的發(fā)病風(fēng)險顯著相關(guān)。這些結(jié)果與使用更高劑量的其他治療系列一致。 盡管SRS具有較高的局部控制率，但顱神經(jīng)毒性和聽力保護(hù)仍需改善，劑量降低是可能的選擇。 許多對使用12-13Gy的邊緣腫瘤劑量對聽神經(jīng)瘤進(jìn)行SRS治療的系列的考察報告了這種方法的有效性和安全性的長期結(jié)果。 在一個小系列的25例經(jīng)50-60%等劑量線治療的12 Gy的管內(nèi)聽神經(jīng)瘤患者中，長期隨訪（平均7.4年）后報告了良好的結(jié)果。5年和10年的腫瘤控制率為96%，聽力保留率為64%。無放射手術(shù)后顱神經(jīng)毒性的報告。 一項(xiàng)對接受SRS治療的神經(jīng)瘤患者進(jìn)行的回顧性研究表明，所有接受14Gy或以下腫瘤邊緣劑量治療的患者都具有良好的聽力保護(hù)，而接受14Gy更高劑量治療的患者中只有五分之一的患者具有良好的聽力保護(hù)。在隨后的回顧性研究中，216例聽神經(jīng)瘤患者接受伽瑪?shù)禨RS治療，腫瘤邊緣劑量為12–13 Gy。腫瘤邊緣劑量為50%等劑量組199例，55%等劑量組12例，60%等劑量組4例，65%等劑量組1例。10年無手術(shù)切除控制率為98.3%，面神經(jīng)和三叉神經(jīng)10年保存率分別為100%和94.9%。聽力保存率為44.0%，10年聽力正常率為44.5%。一項(xiàng)對46例聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行的隊(duì)列研究表明，73.8%的患者腫瘤得到了控制。此外，66.7%的患者保留了有用的聽力，新的三叉神經(jīng)和面神經(jīng)病變僅分別發(fā)生在2.4%和4.8%的患者中。最近，長谷川等人報道了他們在伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤后腫瘤控制和不良事件的長期結(jié)果。1991年至2000年間，共有440名患者接受了治療和評估。79%的患者接受了SRS的初步治療，其余的患者在手術(shù)前接受了SRS治療，中位隨訪時間為12.5年。5年和≥ 10年無進(jìn)展生存率分別為93%和92%。治療后10年內(nèi)無患者出現(xiàn)治療失敗。高劑量組（>13Gy）面神經(jīng)10年保存率為97%，低劑量組為100%(≤ 13 Gy）。腫瘤邊緣的等劑量線范圍為40~95%（中位數(shù)50%）。10例（2.3%）出現(xiàn)遲發(fā)的囊腫形成。 在一項(xiàng)前瞻性研究中，對神經(jīng)瘤患者采用SRS12Gy治療，至少95%覆蓋率（113例）或觀察（124例）。中位隨訪55個月后，兩組的有效聽力損失情況類似（74%對64%）。此外，SRS組隨著時間的推移，腫瘤體積顯著減少，而癥狀的發(fā)展和生活質(zhì)量在兩組之間沒有顯著差異。 我們先前發(fā)表的基于直線加速器的SRS治療聽神經(jīng)瘤患者的長期隨訪的經(jīng)驗(yàn)顯示腫瘤局部控制良好。此外，經(jīng)55個月的中位隨訪，58%的病灶縮小，42%的病灶穩(wěn)定。由于研究患者缺乏有效的聽力，因此未對聽力保留進(jìn)行評估。所有患者均未發(fā)生SRS后相關(guān)的面神經(jīng)或三叉神經(jīng)病變。 總的來說，在現(xiàn)代SRS的情況下，使用12–14 Gy的劑量腫瘤控制率>90%。聽力保護(hù)率在41–79%之間。此外，使用12-14Gy的邊緣劑量可以實(shí)現(xiàn)5年高比率的三叉神經(jīng)（79-99%）和面神經(jīng)（95-100%）保存，并且不應(yīng)因?yàn)轱B神經(jīng)毒性排除SRS作為治療選擇。 分次立體定向放射治療 常規(guī)分割立體定向高劑量放射治療（劑量>54Gy，1.8Gy/次）已用于神經(jīng)瘤患者。 Combs等人報道了在一個機(jī)構(gòu)治療的106例聽神經(jīng)瘤患者的長期結(jié)果?；颊呓邮?7.6Gy的放療，每次1.8Gy，腫瘤體積中位數(shù)為3.9ml（范圍為2.7-30.7ml）。90%等劑量線包圍了PTV。術(shù)后隨訪48.5個月，5年局部控制率93%，非NF-2患者聽力保留率98%。除聽力損傷外，顱神經(jīng)毒性很少見。輻射對三叉神經(jīng)和面神經(jīng)的毒性率分別為3.4%和2.3%。 在Selch等人發(fā)表的一項(xiàng)研究中，48例接受FSRT治療的聽神經(jīng)瘤患者中，5年局部腫瘤控制率為100%，面神經(jīng)和三叉神經(jīng)功能保留率分別為97.2%和96.2%，每天1.8Gy的總劑量為54Gy。 稍低低劑量（50.4–52.5Gy，1.8Gy/次）在腫瘤控制和毒性分析方面也顯示出優(yōu)異的結(jié)果。單一機(jī)構(gòu)的試驗(yàn)中使用平均劑量在5周內(nèi)為50 Gy/25次，治療60例神經(jīng)瘤患者，認(rèn)為是有效和安全的，平均腫瘤體積為4.9 cm3（范圍為0.3–49.0 cm3）。5年局部控制率為96.2%，5年無進(jìn)展生存率（PFS）為92.8%。聽力保存率為77.3%。FSRT后無新的顱神經(jīng)毒性病例。 常規(guī)FSRT治療158例神經(jīng)瘤總劑量50.4Gy。平均隨訪60個月后，三叉神經(jīng)和面部損傷率分別為3.2%和2.5%。54%的病例可以保留可用的聽力。3年局部控制率為99.3%，7年以上隨訪局部控制率為95.2%。 劑量進(jìn)一步降低（46.8Gy，1.8gy/次）與良好的聽力功能和有限的顱神經(jīng)毒性相關(guān)，而不影響腫瘤的局部控制。 低分割也用于FSRT。在383例神經(jīng)瘤患者的回顧性研究中，90%的患者接受了3次18Gy治療。3年和5年的局部控制率分別為99%和96%，較大的腫瘤和NF-2相關(guān)腫瘤與較低的控制率相關(guān)。70%的患者在治療后仍能保持正常聽力，較小的腫瘤與較好的聽力保護(hù)有關(guān)。無面部無力病例報告，而三叉神經(jīng)功能障礙低至2%。 117名接受射波刀治療的患者（18 Gy/3次）的腫瘤控制良好（99.1%），等劑量線歸一到72–90%（平均79.4%），腫瘤覆蓋率平均97.1%。隨訪達(dá)61.1個月。80%的患者保留了聽力。聽力下降與較大的腫瘤體積、較小的耳蝸大小和較高的耳蝸劑量有關(guān)。 立體定向放射治療的低分割方案，4Gy 乘5次或4Gy 乘5次，腫瘤控制率高（>97%），聽力保存良好，面部或三叉神經(jīng)毒性也可接受（≤ 3%）。在80%等劑量線下，Meijer治療了12名20 Gy分至少5次的初始患者和68名25 Gy分至少5次的隨訪患者。隨訪33個月，腫瘤控制率為94%，面神經(jīng)和三叉神經(jīng)保留率分別為97%和98%。這些結(jié)果與Anderson等人的結(jié)果一致，他們治療了37例20Gy的患者，腫瘤控制率約為91%，面神經(jīng)毒性有限。最近，Patel報告了383名神經(jīng)瘤患者在中位隨訪72個月后，按80%等劑量線分5次接受25 Gy治療的結(jié)果。需要顯微手術(shù)治療的失敗率為2.3%，50%以上的患者聽力正常，顱神經(jīng)毒性可接受。 質(zhì)子束立體定向放射外科也被證明是一種有效的腫瘤控制技術(shù)。韋伯等人報道了在哈佛回旋加速器實(shí)驗(yàn)室接受質(zhì)子束立體定向放射外科治療并平均隨訪38.7個月的88名患者。中位劑量為12Gy鈷當(dāng)量（10–18Gy鈷當(dāng)量），等劑量線為70%至108%（中位數(shù)為70%）。2年和5年腫瘤控制率分別為95.3%和93.6%。3例（3.4%）因腦積水行分流術(shù)。在21例有功能性聽力患者中，7例（33.3%）保留了正常聽力。5年面神經(jīng)和三叉神經(jīng)功能正常保存率分別為91.1%和89.4%。 由于質(zhì)子放射治療與光子放射治療相比具有劑量分布一致性好的優(yōu)點(diǎn)，因此質(zhì)子被用來降低正常組織的毒性，而不是達(dá)到更高的腫瘤控制率。然而，因?yàn)椴∪藬?shù)量少，隨訪時間短。關(guān)于質(zhì)子束SRT優(yōu)越性的明確結(jié)論不應(yīng)被安全安全性淹沒，在提出強(qiáng)有力的建議之前，需要更大的系列和更長的隨訪期。 總的來說，常規(guī)FSRT和低分割技術(shù)都能獲得較高的控制率，分別達(dá)到81–98%和96–100%。常規(guī)或低分割兩種方法的顱神經(jīng)毒性結(jié)果也令人滿意。常規(guī)方案5年面神經(jīng)保存率為91～98%，三叉神經(jīng)保存率為89～97%，低分割方案分別為100%和99～100%。聽力保留率在常規(guī)方案為50-54%，低分割方案為70-76%。 如今，現(xiàn)代技術(shù)使得放射外科和分次立體定向放射治療具有類似的劑量覆蓋率。然而，如果沒有達(dá)到最佳適形指數(shù)，兩種放射治療方法都可能產(chǎn)生較高的毒副作用的發(fā)生。 立體定向放射外科與分次立體定向放射治療 在聽神經(jīng)瘤患者的治療中，沒有對SRS和FSRT進(jìn)行比較的隨機(jī)試驗(yàn)。但基于五個非隨機(jī)研究報告的療效和毒性還是給出了有價值的結(jié)論（表2）。 最近，Combs等人報道了451例聽神經(jīng)瘤患者接受SRS或FSRT治療的結(jié)果。SRS組中位劑量為13Gy，F(xiàn)SRT組中位劑量為57.6Gy，每日1.8Gy。中位隨訪67個月后，SRS和FSRT在腫瘤控制方面同樣有效，3年和10年局部控制率分別為97%和94%。同樣，兩組之間在毒性方面沒有顯著差異。此外，SRS和FSRT之間的面神經(jīng)和三叉神經(jīng)毒性發(fā)生率相似。FSRT組有14%的患者和SRS組有16%的患者出現(xiàn)可用聽力喪失。 一個來自單一機(jī)構(gòu)的100名聽神經(jīng)瘤患者的回顧性研究，比較了SRS和FSRT的臨床結(jié)果和毒性。在SRS組中，規(guī)定的中位劑量為12.5 Gy（范圍9.7–16 Gy），在FSRT組中，規(guī)定的劑量為45–50.4 Gy，每次1.8 Gy，或20 Gy/5次。5年局部控制率SRS為97%，低分割FSRT為90.5%，F(xiàn)SRT為100.0%。SRS、低分割FSRT和FSRT患者的有效聽力保留率分別為60%、63.2%和44.4%。不同立體定向放射治療技術(shù)的5年顱神經(jīng)毒性無差異。 一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究比較了SRS與FSRT治療聽神經(jīng)瘤患者的療效。SRS組平均單次劑量為12.5 Gy，F(xiàn)SRT組為50 Gy/25次，或30-40 Gy/10次。作者報告在局部控制、聽力保護(hù)或三叉神經(jīng)病變方面沒有差異。然而，與FSRT組相比，SRS組的面神經(jīng)毒性顯著增加。在對115名接受SRS或FSRT治療的聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行的類似前瞻性隊(duì)列研究中，兩種放療技術(shù)的臨床結(jié)果類似。作者報告SRS組局部控制率為98.5%，F(xiàn)SRT組為97.9%。SRS組聽力保存率為85%，F(xiàn)SRT組為79%。放射治療相關(guān)的三叉神經(jīng)病變SRS組達(dá)13%。Puataweepong等人進(jìn)行的回顧性研究比較了SRS和FSRT，并報告了兩種放療技術(shù)的5年局部控制率沒有差異。此外，在聽力保護(hù)方面也沒有差異。 總的來說，五項(xiàng)比較SRS和FSRT的非隨機(jī)研究中，沒有一項(xiàng)報告顯示分割立體定向放射治療和單次放射外科治療的5年局部控制率存在顯著差異。此外，對聽力保存率以及面部和三叉神經(jīng)功能障礙的綜合分析證實(shí)，兩種放療方法之間沒有顯著差異。 討論 目前治療聽神經(jīng)瘤的方法包括觀察、顯微手術(shù)、SRS和FSRT。 對于無癥狀或癥狀輕微的患者，通過一系列影像學(xué)檢查進(jìn)行觀察是可行的選擇，因?yàn)樯L緩慢被認(rèn)為是這些腫瘤的特征。“靜觀其變”避免了手術(shù)或放療等治療方法的并發(fā)癥，代價是增加腫瘤進(jìn)展和神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險。積極監(jiān)測的一個缺點(diǎn)是喪失可用聽力的患者比例很高。Smoutha等人在一項(xiàng)平均隨訪時間為3.2年的回顧性研究中報告，51%觀察的患者出現(xiàn)聽力障礙。此外，在隨訪5年和10年后，與顯微手術(shù)或放射手術(shù)相比，與觀望政策相關(guān)的聽力損失、耳鳴或眩暈發(fā)生率較高，生活質(zhì)量得分較低。由于高達(dá)24%的患者最終需要在隨訪期間接受治療，因此延遲治療干預(yù)可能會對治療成功和并發(fā)癥產(chǎn)生負(fù)面影響。 當(dāng)聽力受到威脅，癥狀開始影響生活質(zhì)量或腫瘤生長迅速時，治療的選擇取決于多種腫瘤相關(guān)因素以及患者的偏好。對于需要立即減壓的大型神經(jīng)瘤，手術(shù)是必須的，而放療對于生長緩慢、癥狀無威脅的腫瘤是有效和安全的。 手術(shù)切除是聽神經(jīng)瘤傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療，局部控制率高達(dá)90-95%的，盡管要以治療相關(guān)的毒性和并發(fā)癥率為代價。在Lars-Leksell引入SRS后，放射外科被用于治療較小（最大直徑2021年07月08日1437
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是常見顱內(nèi)良性腫瘤，隨著腫瘤向顱內(nèi)的擴(kuò)展，可壓迫小腦、腦干以及周圍神經(jīng)，使患者出現(xiàn)耳鳴、頭暈、聽力減退等癥狀，微創(chuàng)手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤具有手術(shù)安全，腫瘤全切的同時保護(hù)患者的正常神經(jīng)組織。什么是聽神經(jīng)瘤？腫瘤多數(shù)發(fā)生于聽神經(jīng)的前庭神經(jīng)，少數(shù)發(fā)生于耳蝸神經(jīng)，隨著腫瘤生長變大，壓迫橋腦外側(cè)面和小腦前緣，充滿于小腦橋腦角凹內(nèi)。腫瘤大多數(shù)是單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性。屬良性病變，即使多次復(fù)發(fā)亦不發(fā)生惡變和轉(zhuǎn)移，如能切除，常能獲得永久治愈。典型的聽神經(jīng)鞘瘤癥狀的發(fā)展順序：1、病情一開始有頭昏、眩暈、耳鳴、耳聾等前庭神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)受損癥狀。2、額枕部頭痛伴有病變側(cè)枕骨大孔區(qū)不適。3、小腦性共濟(jì)失調(diào)、動作不協(xié)調(diào)。4、病變相鄰顱神經(jīng)損害癥狀，如病變側(cè)面部疼痛，面部感覺減退或消失，面部抽搐、周圍性面癱等、傳導(dǎo)束異常表現(xiàn)。5、頭痛、惡心嘔吐、視物模糊不清等。顱內(nèi)壓增高癥狀，直到最后階段吞咽困難，腦疝危象而至呼吸停止。早期診斷很重要根據(jù)病人典型的病情演變過程及具體表現(xiàn)，診斷并不困難，但問題關(guān)鍵在于早期診斷。最好能在前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)受損的“耳科”階段或腫瘤局限在內(nèi)聽道時就能做出準(zhǔn)確的診斷，以便能夠提高腫瘤的全切除率，減少手術(shù)風(fēng)險，使面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能得以最大可能的保留。病人早期有以下癥狀者應(yīng)考慮有聽神經(jīng)鞘瘤之可能：1、間歇性發(fā)作或進(jìn)行性加重的耳鳴。2、聽力呈現(xiàn)進(jìn)行性減退或突然耳聾。3、頭暈或體位改變時出現(xiàn)一時性不平穩(wěn)感覺。4、外耳道深部或乳突部間歇性刺痛。應(yīng)進(jìn)行聽力和前庭功能檢查，以及腦干誘發(fā)電位檢查等，進(jìn)一步明確診斷需要行頭顱CT及磁共振檢查。聽神經(jīng)瘤手術(shù)難度有多大？聽神經(jīng)瘤位于腦組織外面，外科手術(shù)成為治療的首選治療方法，預(yù)后較好。但是，聽神經(jīng)瘤位于后顱凹的橋小腦角區(qū)，而該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜，除了腦干和小腦外，還有眾多的顱神經(jīng)穿行其間，包括許多重要血管，以及他們的分支。如此眾多的重要結(jié)構(gòu)包繞著腫瘤，受到腫瘤的壓迫、粘連，使得聽神經(jīng)瘤手術(shù)風(fēng)險極高，也是過去手術(shù)死亡率高，并發(fā)癥多的重要原因?？梢哉f，聽神經(jīng)瘤手術(shù)是考驗(yàn)神經(jīng)外科醫(yī)生技術(shù)的高難度、高風(fēng)險手術(shù)，代表著神經(jīng)外科醫(yī)生的手術(shù)水平。聽神經(jīng)瘤手術(shù)方式？采用枕下乳突后入路，切口完全在發(fā)跡內(nèi)，長度只需5厘米，骨窗位于橫竇、乙狀竇交匯處，直徑3厘米。通過打開枕大池釋放出腦脊液，減低后顱窩的張力，待小腦塌陷后顯露小腦邊緣的自然間隙，通過這個自然的間隙進(jìn)入術(shù)區(qū)，可在不損傷小腦的情況下切除腫瘤。在腫瘤后方，確定沒有神經(jīng)的位置、切開腫瘤包膜，使用超聲吸引等儀器擊碎腫瘤、乳化后吸出，快速掏空腫瘤內(nèi)部，并且對周圍結(jié)構(gòu)無牽拉、出血少。腦干和腫瘤表面各有一層纖薄的蛛網(wǎng)膜，通常利用這一間隙進(jìn)行腫瘤和正常結(jié)構(gòu)的分離。通過腫瘤側(cè)蛛網(wǎng)膜內(nèi)進(jìn)行分離，在兩側(cè)蛛網(wǎng)膜保護(hù)下，能有效的保護(hù)腦干，也更加有利于保護(hù)面聽神經(jīng)。趙天智主任介紹：聽神經(jīng)瘤手術(shù)中保留聽力是神經(jīng)外科追求目標(biāo)，但是，并非所有的聽神經(jīng)瘤手術(shù)能夠達(dá)到上述目標(biāo)。聽神經(jīng)瘤患者聽力能否保留與腫瘤大小、術(shù)前聽力水平直接相關(guān)。腫瘤直徑＜2cm、術(shù)前有聽力者，術(shù)后面神經(jīng)及聽覺功能的保存率就愈高。因此，早期診斷對提高聽神經(jīng)瘤術(shù)后，面、聽神經(jīng)功能的保存率至關(guān)重要。需要提醒的是，聽神經(jīng)瘤的預(yù)后還需要做好術(shù)后監(jiān)護(hù)，唐都醫(yī)院神經(jīng)外科趙天智副教授為大家解析術(shù)后監(jiān)護(hù)及出院指導(dǎo)相關(guān)問題。1、嚴(yán)密監(jiān)測病情變化由于聽神經(jīng)瘤位于后顱窩，手術(shù)直接或間接影響腦干功能，出現(xiàn)呼吸、心率改變及意識障礙，加之后顱窩容積狹小，代償容積相對較小，術(shù)后腫瘤殘腔若有滲血，極小的血腫即可造成腦疝。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓增高癥狀，30-60min觀察并記錄1次，發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)、瞳孔不等大、血壓偏高、脈搏、呼吸減慢，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。2、呼吸道護(hù)理注意觀察患者的吞咽反射和咳嗽反射，由于手術(shù)可能損傷舌咽、迷走神經(jīng)，引起咳嗽無力，痰液不能排出，加之術(shù)中全麻插管刺激氣管黏膜水腫，分泌物不能及時排除，影響呼吸通道暢，易并發(fā)肺炎。因此術(shù)后應(yīng)鼓勵患者咳嗽、咳痰，術(shù)后6h生命體征平穩(wěn)者，可以開始翻身，利于痰液排出。對于痰液不能排出的患者，應(yīng)及時吸痰，清除呼吸道分泌物，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時進(jìn)行氣管切開，并做好氣管切開后常規(guī)護(hù)理。3、引流管護(hù)理一般聽神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)畢多數(shù)殘腔置管引流，目的是引流血性腦脊液，減輕術(shù)后反應(yīng)，并通過觀察引流液的顏色來判斷是否并發(fā)顱內(nèi)血腫。引流袋高度應(yīng)適宜，仰臥時以耳屏為基線，側(cè)臥時以正中矢狀面為基線，引流袋高度應(yīng)在基線上10～15cm左右，最高不應(yīng)超過20cm。過高會導(dǎo)致引流不充分，過低會導(dǎo)致引流過度造成顱內(nèi)壓過低，使患者感到不適。要保留引流管通暢，翻身時避免引流管受壓、扭曲或接頭脫落。要注意觀察引流管顏色、性質(zhì)和量。若引流液過多，持續(xù)血性，應(yīng)匯報醫(yī)師注意有無切口內(nèi)再出血可能，并保持切口敷料干燥，應(yīng)注意及時更換減少切口感染機(jī)會。4、術(shù)后體位術(shù)后搬運(yùn)患者時動作需輕穩(wěn)，安排專人雙手穩(wěn)定患者頭部，預(yù)防患者頭部過度扭曲或震動，全麻未清醒的患者應(yīng)取側(cè)臥位，以便護(hù)理呼吸道?；颊咭庾R清醒，血壓平穩(wěn)后，宜抬高床頭15～30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓。體積較大的腫瘤切除后，因顱腔留有較大空隙，故術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)取健側(cè)臥位，翻身時保持頭部與身體同時轉(zhuǎn)動，避免頸部扭曲導(dǎo)致腦干移位，引起靜脈撕裂造成腦干功能衰竭。5、飲食護(hù)理對因后組顱神經(jīng)術(shù)中受牽拉或損傷造成吞咽障礙和嗆咳者，術(shù)后禁食3 d后試飲水，并備好吸痰器，以防誤吸而窒息。若出現(xiàn)嗆，應(yīng)暫時給予鼻飼流質(zhì)。術(shù)后面肌癱瘓及病側(cè)面頰部痛、溫覺喪失者，應(yīng)注意飲食溫度，食物不可過熱，以防燙傷。6、眼部護(hù)理由于手術(shù)操作或腫瘤累及面神經(jīng)、三叉神經(jīng)，會導(dǎo)致患者術(shù)后患側(cè)或雙側(cè)眼瞼閉合不全。如果發(fā)生眼瞼閉合不全行凡士林紗布覆蓋，防止暴露于干燥空氣中，配合眼膏和氯霉素眼藥水局部使用。隨著神經(jīng)功能的逐漸恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行睜、閉眼動作訓(xùn)練和眼眶周圍及上下瞼軟組織按摩，促進(jìn)眼輪匝肌功能的康復(fù)，睡前用手將患側(cè)上瞼向下推移，使瞼裂閉合嚴(yán)密，以防長時間睡眠中角膜暴露。7、腦脊液漏護(hù)理由于手術(shù)切口位置特殊，較易發(fā)生腦脊液漏。在護(hù)理中如果觀察到切口敷料浸濕，顏色淡紅，應(yīng)懷疑腦脊液漏。如果發(fā)生腦脊液耳漏，給予取健側(cè)頭高位，枕下墊無菌巾，勿堵塞外耳道。如果漏液仍較多，要及時報告醫(yī)師，可以在患者耳后乳突處給予繃帶加壓包扎，加強(qiáng)換藥。8、上消化道出血因腦干受損后反射引起胃黏膜糜爛、潰瘍?；颊邍I吐咖啡色胃內(nèi)容物，并伴有呃逆，柏油樣便。術(shù)后注意觀察患者的嘔吐物及大便情況。如果嘔吐為咖啡色胃內(nèi)容物，排柏油樣便，遵醫(yī)囑給予留置胃管，應(yīng)用奧美拉唑40mg加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，每日2次，以及冰0.9%生理鹽水100ml加去甲腎上素8mg和0.9%生理鹽水20ml加凝血酶1000u胃管內(nèi)注入，每6h一次交替應(yīng)用，于癥狀消失后漸進(jìn)流質(zhì)。9、做好基礎(chǔ)護(hù)理每2小時翻身一次，采取軸線翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生，留置導(dǎo)尿的病人，保持尿管通暢，觀察尿液的量、性質(zhì)，每日兩次會陰擦洗，防止泌尿系感染。出院指導(dǎo)1、出院后，避免過度勞累緊張，保持充足的休息，六個月內(nèi)避免重體力勞動。2、加強(qiáng)營養(yǎng)，多食富含纖維素、高蛋白、高維生素飲食，提高身體素質(zhì)，促進(jìn)恢復(fù)，預(yù)防感冒，保持大便通暢。3、出院后一個月內(nèi)保持頭部傷口的清潔，避免碰撞、抓傷口及洗頭。4、出院后準(zhǔn)時、正確遵醫(yī)囑服藥，囑病人進(jìn)行耐心、有效的鍛煉，促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。5、保持良好的心理狀態(tài)，積極參與力所能及的社會活動，最大限度地促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)并重返社會6、定期門診隨訪，如遇頭疼、嘔吐、視力下降等應(yīng)及時到醫(yī)院進(jìn)行就診。2021年05月11日812
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