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王成偉主任醫(yī)師 山東大學第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 根據(jù)文獻，伽瑪?shù)斗派渫饪疲℅KS）是一種很有前途的內聽道內前庭神經(jīng)鞘瘤（IVS）治療方法，具有良好的腫瘤生長控制率（91%-100%）和良好的聽力保存率（41%-76%），但這一證據(jù)主要來自一小部分患者。需要數(shù)量大的病人的長期隨訪證據(jù)來證實伽瑪?shù)吨委焹嚷牭纼惹巴ド窠?jīng)鞘瘤的有效性華和安全性。一個大組內聽道內前庭神經(jīng)鞘瘤患者中展示了伽瑪?shù)吨委煹拈L期結果，證實了伽瑪?shù)妒莾嚷牭纼惹巴ド窠?jīng)鞘瘤的一種高效治療方法，具有低發(fā)病率和良好的腫瘤生長控制。 該研究包括136例單側內聽道內前庭神經(jīng)鞘瘤患者，他們于2011-2015年連續(xù)接受伽瑪?shù)吨委??；颊咂骄挲g為54±12.6歲。所有患者均有完整的隨訪記錄，平均隨訪時間為52±13.8個月（6-83個月）。在伽瑪?shù)吨委熐?、后立即和隨訪期間確定神經(jīng)狀態(tài)（面神經(jīng)和三叉神經(jīng)）、聽力和不穩(wěn)定/眩暈。124/136（91.2%）患者腫瘤生長得到控制。136例患者中有32例（23.5%）聽力得到改善，GKS術后有9例（6.6%）患者恢復正常聽力，而36例（26.5%）聽力穩(wěn)定。4例患者出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙，包括3例周期性面肌痙攣和1例部分性輕癱，在伽瑪?shù)吨委熀?2個月內自行緩解。所有接受手術的患者均未出現(xiàn)新的、使人衰弱的神經(jīng)功能缺損，包括三叉神經(jīng)感覺障礙或腦積水。 詳細結果： 腫瘤控制結果 平均隨訪54個月后，接受伽瑪?shù)吨委煹幕颊咧校?24/136（~91.1%）的腫瘤生長得到控制。在該組中，94名患者中有85名（90.4%）在最初的隨訪磁共振成像中因腫瘤生長而接受伽瑪?shù)吨委煟?2名患者中有39名（92.8%）在首次放射診斷后直接接受治療。該組包括112名（90.3%）患者的腫瘤大小減少，12名（9.7%）腫瘤大小穩(wěn)定（圖1）。在12名患者中，隨訪3年后，僅使用伽瑪?shù)吨委煙o法實現(xiàn)腫瘤控制。在對線性容積進展進行放射學確認并詳細描述可能的副作用后，3名患者采用與初始治療相同的劑量和策略進行放射外科治療。這12名患者中有9名對放射外科手術的失敗不滿意，堅持用顯微外科手術切除生長中的腫瘤。 在最后一次隨訪中，平均腫瘤大小從伽瑪?shù)吨委熐暗?55 mm3降至119 mm3。伽瑪?shù)吨委熀竽[瘤大小在統(tǒng)計學上顯著減小，在初始治療36個月后比較腫瘤體積時尤其明顯（圖2）。在MRI隨訪的前30個月內，我們確實觀察到16名患者的瞬時容積增加10%-15%。這些病例被歸類為腫瘤假進展（水腫），因為在所有病例中，腫瘤體積在隨后的24個月內消退。沒有患者出現(xiàn)繼發(fā)性惡性腫瘤或放射腫瘤惡性轉化的放射征象。 聽力結果 平均隨訪41個月后，觀察到32/136（23.5%）患者的聽力平均改善10.5 dB（范圍5-30 dB），有9名患者（6.6%）在伽瑪?shù)吨委熀蠡謴驼Ｂ犃Α?6名患者（25.7%）的聽力穩(wěn)定，在整個研究過程中沒有變化，68名患者（50%）術后平均聽力下降27.7 dB（范圍5-100 dB）。最初表現(xiàn)為正（僅被定義為PTA≤ 50 dB）常聽力的78名患者中有61名（78.2%）在最后一次隨訪期間聽力仍被評估為正常的人。 圖.1增強磁共振成像顯示伽瑪?shù)吨委熐昂?6個月隨訪時的內聽道內前庭神經(jīng)鞘瘤。36個月時腫瘤體積縮小。在最后一次隨訪（GRS 1）中，聽力穩(wěn)定且仍然可用。 伽瑪?shù)斗派渫饪七^程： 立體定向框架放置后，使用對比增強1mm層厚軸向T1 3D、T2 FSE和FIESTA MR圖像進行規(guī)劃。伽瑪?shù)斗派渫饪频闹饕繕耸强刂颇[瘤生長，同時保留面神經(jīng)功能和聽力。在GammaPlan軟件（Elekta，Sweeden）中使用4mm等中心構建了一個適形計劃。高度適形規(guī)劃在腫瘤前緣以及靠近耳蝸的內耳道底部尤為重要。大多數(shù)情況下，規(guī)定劑量為12 Gy至50%-58%的等劑量線，但少數(shù)患者選擇了11.5-13 Gy。在腫瘤吞沒內耳道底部的病例和聽力正常的患者中使用較低劑量。特別注意耳蝸劑量測定，包括最大劑量和平均劑量。平均耳蝸劑量為2.3 Gy（范圍為0.7-7.8 Gy）. 所有患者均完成了至少6個月的隨訪，并進行了計劃的放射學和臨床檢查。平均隨訪時間為52±13.8個月（6-83個月）。在伽瑪?shù)吨委熜g前、術后立即和隨訪期間確定每位患者的神經(jīng)狀態(tài)（面部和三叉神經(jīng)功能）、聽力和是否存在不穩(wěn)定/眩暈（前庭耳蝸神經(jīng)功能）。面神經(jīng)功能采用House-Brackmann評分系統(tǒng)進行評估，聽力學檢查（純音測聽和言語辨別測試）的結果用Gardner-Robertson量表（GRS）表示，并在表（表1）中進行描述。使用500 Hz、1000 Hz、2000 Hz和4000 Hz的純音平均（PTA）水平。在我們中心的門診部隨訪之前，每年對每位患者進行PTA。 單個患者的前庭神經(jīng)鞘瘤平均容積在15 mm3和472 mm3之間變化（中位數(shù)155 mm3）。 所有患者均于術后當天出院。每名患者在治療結束時接受靜脈注射8 mg地塞米松作為預防措施。在頭2年和此后每年，每隔6個月進行一次隨訪成像、聽力學研究和神經(jīng)學檢查，特別關注是否存在頭暈/不穩(wěn)定。如果出現(xiàn)任何突然的神經(jīng)惡化，包括面神經(jīng)功能障礙、聽力惡化或平衡紊亂，應立即進行檢查。 在Elekta的Gamma Plan 10（Elekta，Swenden）隨訪模式（在橫向對比增強T1加權MR圖像上手動勾勒）中評估腫瘤生長控制，并將其定義為最后一次隨訪期間記錄的前庭神經(jīng)鞘瘤容量穩(wěn)定。值得注意的是，每次隨訪均由同一神經(jīng)外科醫(yī)生團隊在放射科醫(yī)生的配合下對腫瘤邊界劃定和體積分析進行評估。3年隨訪后，照射當天初始腫瘤體積持續(xù)增加超過5%被認為是缺乏腫瘤生長控制。 該研究的原文章討論了伽瑪?shù)?、手術等各方面的細節(jié)、風險，可詳細研讀和借鑒！ (Dzierz?cki S, Turek G, Czapski B, Dyttus-Cebulok K, Tomasiuk R, Kaczor S, Z?bek M. Gamma knife surgery in the treatment of intracanalicular vestibular schwannomas. Acta Neurol Scand. 2020 May;141(5):415-422. doi: 10.1111/ane.13220. ) （圖：山東大學第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）2022年01月02日
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 摘要 與其他顱內腫瘤相比，為前庭神經(jīng)鞘瘤提供治療建議的證據(jù)水平較低。因此，歐洲神經(jīng)腫瘤學協(xié)會前庭神經(jīng)鞘瘤工作組評估了文獻中的可用數(shù)據(jù)，并為衛(wèi)生保健專業(yè)人員制定了一套建議。前庭神經(jīng)鞘瘤的放射學診斷是通過磁共振成像。并不總是需要對診斷進行組織學驗證。目前的治療方案包括觀察、手術切除、分割放射治療和放射外科。治療的選擇取決于臨床表現(xiàn)、腫瘤大小和治療中心的專業(yè)知識。在小腫瘤中，觀察必須與放射外科手術相權衡，在大腫瘤中，手術減壓是強制性的，隨后可能是分次放射治療或放射外科手術。除了貝伐單抗治療2型神經(jīng)纖維瘤病外，藥物治療沒有作用。 指南要點 1. 偶發(fā)、無癥狀前庭神經(jīng)鞘瘤：觀察，替代方案為立體定向放射外科。 2. 對于以保留面神經(jīng)和聽力功能為主要治療目標的較小前庭神經(jīng)鞘瘤：選擇立體定向放射外科而非顯微手術。 3. 大型前庭神經(jīng)鞘瘤：手術被認為是減少腫塊占位效應的主要治療方法。手術入路的選擇取決于腫瘤的特點和外科醫(yī)生的專業(yè)知識。術中必須進行神經(jīng)生理學監(jiān)測。 4. 大型前庭神經(jīng)鞘瘤：手術減少腫瘤體積后進行立體定向放射外科或觀察是一種有效的選擇。 5.腫瘤再生長的風險隨腫瘤殘留量的增加而增加。 歐洲神經(jīng)腫瘤學協(xié)會（EANO）關于前庭神經(jīng)鞘瘤（VS）患者的診斷、治療和隨訪的第一份指南旨在指導一個幾乎沒有對照臨床試驗證據(jù)的領域，不同地點和國家的臨床實踐存在重大差異，但迫切需要共識和標準操作程序。為了促進未來的臨床研究并改善患者在顱神經(jīng)功能完整性和長期腫瘤控制方面的總體結果，需要就標準操作程序達成共識。為了實現(xiàn)這一目標，EANO組建了一個由來自不同歐洲國家的專家組成的工作組，以反映該疾病的多學科方法，從而得出診斷檢查和治療的建議。 方法 該工作組代表了前庭神經(jīng)鞘瘤患者診斷和治療的臨床學科，并根據(jù)EANO董事會的建議成立。包括代表神經(jīng)外科、耳鼻咽喉外科、放射腫瘤學、藥物療法、神經(jīng)放射學、神經(jīng)病理學、分子病理學和分子遺傳學的專家。該指南的主題根據(jù)作者的臨床職業(yè)和科學概況分為幾組。個體作者從1990年1月至2018年7月搜索了Medline數(shù)據(jù)庫，從1990年1月至2018年7月搜索了Cochrane圖書館，以及Embase Ovid、癌癥網(wǎng)和科學引文索引（均為1990年1月至2018年7月）。使用敏感和特定關鍵字以及關鍵字組合。EANO工作組成員所代表的所有語言的所有類型的臨床和基礎科學文章都得到了考慮。主要關鍵詞為化療、面部、功能、聽力、NF2、神經(jīng)、神經(jīng)纖維瘤病、觀察、結果、放射外科、放射治療、神經(jīng)鞘瘤、鞘膜、外科、腫瘤、前庭、各種組合。 在所有作者參與的協(xié)商一致過程中，對文獻進行了評估，并選擇174篇論文作為最終指南。根據(jù)歐洲神經(jīng)學會聯(lián)合會的指導方針，科學證據(jù)被分為I-IV類，建議被標記為A-C級（見表1）。當沒有足夠的證據(jù)支持這些建議時，工作隊提供建議作為“良好實踐觀點”。 表1 證據(jù)類別和建議級別 臨床表現(xiàn)與流行病學 前庭神經(jīng)鞘瘤，以前稱為聽神經(jīng)瘤，是繼腦膜瘤和垂體腺瘤之后第三常見的顱內非惡性腫瘤。1它們是成人最常見的軸外后顱窩腫瘤，占橋小腦角腫瘤的80%以上。2,3在大多數(shù)情況下，腫瘤是單側出現(xiàn)的；雙側前庭神經(jīng)鞘瘤是2型神經(jīng)纖維瘤病（NF2）的特征（見下文）。 臨床上，大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側感音神經(jīng)性耳聾（94%）和耳鳴（83%）。前庭癥狀眩暈和不穩(wěn)定的頻率差異很大（17-75%的患者），但很可能被低估。4大腫瘤可引起三叉神經(jīng)和面神經(jīng)病變以及腦干壓迫和腦積水。 根據(jù)美國中央腦腫瘤登記處的數(shù)據(jù)，從2004年到2010年，前庭神經(jīng)鞘瘤的總發(fā)病率為1.09/100000/年。5該發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，在65-74歲年齡組中，峰值為2.93/100000/年，不存在性別差異。全球范圍內前庭神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率存在顯著的地理差異：一項監(jiān)測、流行病學分析、美國End結果（SEER）數(shù)據(jù)庫包括8.22億人年中的9782名前庭神經(jīng)鞘瘤患者最新結果顯示，年發(fā)病率中位數(shù)在黑人和西班牙裔中最低，在高加索人群中最高（P＜0.001）。6丹麥、瑞典、芬蘭和挪威的前庭神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率因國家而異，在丹麥發(fā)病率最高。7 前庭神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率的這些差異可能是由于遺傳和環(huán)境因素以及不同的診斷實踐造成的。非對稱性聽力損失篩查方案的改進、先進成像手段的改善以及MRI分辨率的提高導致前庭神經(jīng)鞘瘤診斷數(shù)量的增加和診斷時平均腫瘤大小的減小。8 前庭神經(jīng)鞘瘤的危險因素幾乎沒有被調查過。在英國和北歐國家，一項基于人群的前庭神經(jīng)鞘瘤危險因素病例對照研究顯示，與未產(chǎn)婦女相比，經(jīng)產(chǎn)婦女前庭神經(jīng)鞘瘤的風險較高。9與第一胎年齡或子女數(shù)量無關。目前吸煙者的腫瘤風險較低，但戒煙者的腫瘤風險不高。這些觀察結果背后的生物學機制（如果有的話）仍不清楚。 發(fā)病機理 NF2腫瘤抑制基因的失活被認為是傳統(tǒng)神經(jīng)鞘瘤發(fā)生過程中的主要事件。最近的一項全外顯子組測序研究表明，77%的前庭神經(jīng)鞘瘤通過染色體22q缺失或NF2基因突變顯示NF2的基因組失活。10 NF2失活是最經(jīng)常發(fā)生的基因組改變。45%的病例的外顯子組測序可以證明雙等位基因失活，然而，在41%的病例中，只有1個拷貝基因失活是由雜合染色體22q缺失或NF2突變引起的。在14%的病例中，外顯子組測序無法檢測到NF2的基因組命中。然而，前庭神經(jīng)鞘瘤腫瘤細胞中NF2基因產(chǎn)物merlin的持續(xù)缺乏表明，在沒有遺傳失活證據(jù)的情況下，NF2沉默的表觀遺傳學機制或外顯子組測序未覆蓋區(qū)域的突變事件可能存在。11另一項最近的全外顯子組測序研究報告了與NF2基因改變相關的一致結果。然而，兩項研究在非NF2基因改變方面存在差異。一項研究發(fā)現(xiàn)ARID1A（14%）、ARID1B（18%）、DDR1（11%）、TSC1（9%）、TSC2（7%）、CAST（8%）、ALPK2（8%）、LZTR1（8%）和TAB3（3%）是（前庭）神經(jīng)鞘瘤中反復改變的額外基因，而另一項研究沒有發(fā)現(xiàn)這些基因中反復發(fā)生的體細胞突變，除了在CDC27（11%）和USP8（7%）中。10因此，需要進一步的研究來闡明非NF2基因突變在神經(jīng)鞘瘤發(fā)病機制中的作用。 RNA測序顯示約10%的前庭神經(jīng)鞘瘤在10號染色體上反復發(fā)生SH3PXD2A-HTRA1融合，與男性優(yōu)勢相關，部分與遺傳NF2失活同時發(fā)生。10盡管獲得這種融合的確切生化結果仍有待闡明，但MEK-ERK途徑的激活似乎與此有關。 通過缺失和/或突變導致PRKAR1A雙等位基因失活被認為是黑色素神經(jīng)鞘瘤發(fā)病機制中的一個重大事件。13此外，黑色素性神經(jīng)鞘瘤常表現(xiàn)為染色體1、2、17和22q的單體，以及可變的全染色體獲得。14,15 神經(jīng)纖維瘤病2型 前庭神經(jīng)鞘瘤通常是孤立性腫瘤；然而，約4–6%與NF2有關，NF2是一種常染色體顯性單基因疾病，由22q染色體上NF2基因的致病性變體引起。16–18 NF2的出生發(fā)病率約為1/25000–33000人，診斷流行率約為1/60 000-70?000.16,19由亮氨酸拉鏈樣轉錄調節(jié)器1（LZTR1）基因致病性變體引起的罕見神經(jīng)鞘瘤病可導致孤立性前庭神經(jīng)鞘瘤或可誤診為NF2的前庭神經(jīng)鞘瘤。當表2中的標準滿足或當NF2基因的致病突變在體質DNA或2個解剖上不同的腫瘤中發(fā)現(xiàn)時，可以診斷20，21NF2。17,18盡管NF2通常表現(xiàn)為雙側前庭神經(jīng)鞘瘤，但在高達15%的患者中可能表現(xiàn)為單側前庭神經(jīng)鞘瘤和其他NF2特征。17,18,22–25此外，LZTR1致病性變體也可在年輕時出現(xiàn)明顯孤立性前庭神經(jīng)鞘瘤，尤其是＜25歲時，其中，106例明顯孤立性前庭神經(jīng)鞘瘤患者中，9例（8.5%）有NF2，3例（2.9%）有LZTR1致病性變體。一個家族中首先受影響的個體，尤其是那些單側出現(xiàn)的個體，通常（30–35%）是致病基因變體的嵌合體，因為這發(fā)生在早期胚胎發(fā)生過程中，并不存在于配子中。21,25 NF2腫瘤通常是多灶性的，由不同的克隆事件和影響內耳道NF2基因的多次第二次撞擊引起，內耳道內前庭神經(jīng)的兩個根在其整個過程中都受到影響。26,27這使得手術和其他干預措施（如放射治療）更加困難，復發(fā)率更高。28年輕NF2患者應謹慎使用放射治療，因為存在惡性轉化和繼發(fā)腫瘤誘導的風險。28,29盡管NF2在其過程中變化很大，但與最貧困預期壽命相關的外顯子2–13的截斷變異存在強烈的基因型-表型相關性。30 NF2可引起整個中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)鞘瘤，患者也可能發(fā)展為腦膜瘤和脊髓室管膜瘤。相關的致殘性嚴重影響生活質量，降低預期壽命。29,30 表2. 2型神經(jīng)纖維瘤病的定義 注：“任意兩種”是指單個腫瘤或白內障，而不是腫瘤類型。*通常是脊髓室管膜瘤。 什么時候考慮NF2？ 當個體在＜30歲時出現(xiàn)單側前庭神經(jīng)鞘瘤或其他散發(fā)性神經(jīng)鞘瘤或＜25歲時出現(xiàn)腦膜瘤時，應考慮NF2。21,24,28種系致病性變異可在1-10%的病例中識別?；加袃煞NNF2相關腫瘤的老年患者也應考慮NF2。盡管種系中的檢出率較低，但如果在兩種腫瘤中發(fā)現(xiàn)相同的NF2致病性變異，則可以確認嵌合NF2。31 診斷程序 成像 MRI是鑒別可疑前庭神經(jīng)鞘瘤的首選方法，對比增強T1加權掃描被認為是初步評估和對術后復發(fā)或殘余腫瘤進行評估的金標準。32,33計算機斷層掃描在前庭神經(jīng)鞘瘤的評估中具有補充作用。它提供了關于顱底外科解剖的有用術前信息，尤其是巖骨。34 MRI方案應包括標準T1和T2加權序列、擴散加權成像（DWI）和液體衰減反轉恢復序列。DWI有助于區(qū)分前庭神經(jīng)鞘瘤與蛛網(wǎng)膜囊腫或表皮樣囊腫。至少有一個T2加權序列是必需的，以排除潛在的出現(xiàn)類似前庭神經(jīng)鞘瘤癥狀的腦干病變，如多發(fā)性硬化癥或膠質瘤。軸向亞毫米重T2加權序列是最重要的序列，用于評估前庭蝸神經(jīng)及其分支，并將神經(jīng)描述為線性低信號結構，周圍有相鄰腦池內的高信號CSF（FIESTA[采用穩(wěn)態(tài)采集的快速成像]，CISS [穩(wěn)態(tài)下的建設性干擾]或DRIVE [驅動的平衡脈沖]。35普遍認為MRI應包括釓給藥前后的軸向T1加權序列。可以使用薄層自旋回波或渦輪自旋回波/快速自旋回波T1加權序列或亞毫米級T1加權3D梯度回波序列。34,36 前庭神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為實心結節(jié)狀腫塊，在內耳道（IAC）中有一個管內成分，常導致其變寬。較大的病變可伸入小腦橋腦池，而較小的病變通常僅局限于IAC或迷路內。該腫塊在T1加權成像上通常為等信號，注射釓后有強烈增強。在T2加權成像上，病變呈不均勻高信號，而較大的病變可顯示散在的囊性變性改變和出血區(qū)域（圖1）。鈣化通常不存在。 圖1 內耳道內和池內前庭神經(jīng)鞘瘤（Koos III級）。 軸位3D重T2加權序列（DRIVE）（A）顯示前庭神經(jīng)鞘瘤從內部尖孔擴張至橋小腦角池。冠狀位T2加權像（B）顯示小腦中腳有輕微的占位效應。注射釓后，T2上可見的囊性退行性變在軸位（C）和冠狀位（D）T1加權圖像上非常明顯（箭頭所示）。 盡管目前存在關于省略注射釓后的T1加權序列的爭論，但使用釓對比劑的37,38 T1加權MRI仍然被認為是前庭神經(jīng)鞘瘤.32,33診斷檢查的金標準 組織病理學 前庭神經(jīng)鞘瘤，以前被認為起源于前庭耳蝸神經(jīng)膠質-施萬氏過渡區(qū)的施萬細胞，實際上發(fā)生在第8顱神經(jīng)的任何部位。39在大約80%的病例中，它們位于前庭部分，在大約20%的病例中位于耳蝸部分。40根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2016年分類進行診斷。41蘇木精/伊紅染色切片上常規(guī)前庭神經(jīng)鞘瘤的組織學圖像與其他部位神經(jīng)鞘瘤的組織學圖像相似，并且對絕大多數(shù)病例的形態(tài)學診斷具有足夠的特異性。梭形細胞束交錯排列的細胞性AntoniA區(qū)與低細胞、疏松的微囊AntoniAB區(qū)交替排列是其特征。Verocay小體是神經(jīng)鞘瘤的另一種典型結構，由柵欄狀核排列和包含細胞突起的區(qū)域交替組成。免疫組化方面，前庭神經(jīng)鞘瘤對S100B和SOX10呈彌漫陽性。細胞性神經(jīng)鞘瘤和黑色素性神經(jīng)鞘瘤是可能引起重要鑒別診斷考慮的變異。細胞神經(jīng)鞘瘤的特征是細胞增生，主要或唯一存在一種沒有（形成良好的）Verocay小體Antoni A模式。42這些腫瘤被認為是良性的，因此與惡性周圍神經(jīng)鞘腫瘤（MPNST）的區(qū)別很重要。15,43,44黑色素性神經(jīng)鞘瘤被WHO確認為一種獨特的實體，很少也會影響顱神經(jīng)。45–47黑色素性神經(jīng)鞘瘤色素沉著，表達HMB45或melan-A等黑素細胞標記物，提高了單獨的鑒別診斷，包括黑色素瘤。砂粒性黑色素神經(jīng)鞘瘤亞變異體與Carney復合體有50%的相關性，Carney復合體是一種常染色體顯性臨床疾病，包括粘液瘤、色素沉著過度和內分泌過度活躍。與傳統(tǒng)神經(jīng)鞘瘤或細胞神經(jīng)鞘瘤相比，黑色素性神經(jīng)鞘瘤惡性轉化的風險為10%。48 分子病理學 目前，分子分析在診斷、預測或指導治療方面沒有作用。GNAQ/GNA11，BRAF，PTRT有助于區(qū)分黑色素神經(jīng)鞘瘤（野生型）與黑色素細胞瘤（通常為GNAQ/GNA11突變型）或皮膚黑色素瘤（通常為BRAF或PTRT突變型）。14,49,50使用全基因組甲基化譜的表觀遺傳學分析成為區(qū)分生物學上不同腫瘤組的極好工具。與其他部位的神經(jīng)鞘瘤相比，大多數(shù)前庭神經(jīng)鞘瘤形成一個獨特的甲基化簇。甲基化譜也將（細胞）神經(jīng)鞘瘤與組織學相似物分開。14,15最近開發(fā)的基于DNA甲基化的腦腫瘤分類工具中包含了一組常規(guī)神經(jīng)鞘瘤和黑色素神經(jīng)鞘瘤的參考數(shù)據(jù)。51有必要進行額外的研究，以闡明前庭神經(jīng)鞘瘤中SH3PXD2A-HTRA1融合或任何其他分子改變是否與預后相關。 治療策略 觀察 在沒有任何腫瘤導向治療的情況下，通過連續(xù)MRI掃描和聽力監(jiān)測觀察前庭神經(jīng)鞘瘤被認為適用于偶發(fā)的無癥狀前庭神經(jīng)鞘瘤（證據(jù)等級III，推薦等級C）。52必須考慮患者的依從性，因為不依從性可能導致隨訪失敗。53觀察管理的任務是監(jiān)測腫瘤生長和聽力功能，以獲得潛在治療決策的數(shù)據(jù)。幾乎沒有任何臨床參數(shù)可以可靠地預測新診斷腫瘤的生長。有研究報告年齡、性別、聽力損失、不平衡、初始大小、腫瘤位置，甚至側身作為未來生長的預測因素，但這些研究大多是低證據(jù)水平、沒有重復的單一研究。54隨訪中腫瘤生長的比例差異很大，不同時期的報告范圍為30-70%，這種差異很可能是由于方法學問題造成的。55,56平均而言，大約50%的腫瘤可能會在5年內生長。54,57,58系列采用前庭神經(jīng)鞘瘤生長的定量測量和長期隨訪顯示平均最大直徑增長為2.9 mm/年（最大直徑）。59最近的兩項研究發(fā)現(xiàn)，50%的患者在3-4年期間喪失了功能性聽力。60,61全言語辨別評分被認為是保留功能性聽力的良好預測指標。61 四項非隨機研究比較了觀察結果和立體定向放射外科（SRS）顯示SRS后更好的腫瘤控制的結果（證據(jù)等級II，推薦等級B）。53,62–64一些研究報告SRS患者的聽力損失較少，而另一些研究的聽力結果和投訴沒有差異。53,62–64兩項研究在5–7年的隨訪后，使用不同的生活質量問卷對保守治療、手術或SRS進行了比較。65,66兩份報告均顯示，保守治療的患者在問卷調查中的反應比預先治療的患者更為積極。此外，觀察患者的聽力和面神經(jīng)預后更好，后者僅與手術相比。然而，在幾乎所有觀察到的患者中，腫瘤的大小都保持穩(wěn)定，這可能代表了相關的偏見，但也表明了考慮周到的治療指征的重要性。 外科手術 前庭神經(jīng)鞘瘤的外科治療應考慮診斷時腫瘤的大小和形態(tài)以及患者的癥狀、共患疾病和偏好。67有各種支持決策的腫瘤大小分類系統(tǒng)。68–70其中，Koos分類系統(tǒng)是最常用的（見表3）。69在大型前庭神經(jīng)鞘瘤（Koos IV級）中，手術被視為去除癥狀性病變或潛在危及生命的腫塊效應的主要治療方法。69如果存在囊性變性或治療的主要目標是治愈，也可以考慮對較小的腫瘤進行手術治療（證據(jù)等級IV，良好實踐觀點）。71-73 表3. Koos評分系統(tǒng)69 手術方式的選擇取決于聽力狀況、腫瘤特征、患者偏好和外科醫(yī)生的專業(yè)知識。手術團隊的經(jīng)驗是影響結果的一個重要因素，表明前庭神經(jīng)鞘瘤應在前庭神經(jīng)鞘瘤高手術量中心進行治療（證據(jù)等級IV，良好實踐觀點）。74–76大系列手術相關死亡率為0.5%。77聽力正常的患者（Gardner–Robertson A級；見表4）術后即刻、2年和5年后聽力保留的概率＞50–75%，10年后＞25–50%。78,79影響顯微手術后正常聽力保存的因素是腫瘤大?。?cm，存在遠端內耳道腦脊液底帽，以及術前良好的聽力功能。78持續(xù)性面癱的風險在3%到46%之間。80,81這取決于腫瘤大小和立即輕癱的發(fā)生。80為提高功能保留率，前庭神經(jīng)鞘瘤手術必須進行術中監(jiān)測，并應包括體感誘發(fā)電位和面神經(jīng)監(jiān)測，包括直接電刺激和自由活動肌電圖（證據(jù)III級，建議B級）。目前正在評估面部運動誘發(fā)電位。74,82術中面神經(jīng)監(jiān)測可改善功能結果，并可用于準確預測術后良好的面神經(jīng)功能。74在嘗試聽力保存時，也應使用腦干聽覺誘發(fā)反應（證據(jù)等級III，建議等級B）。78,83,84對于較大的病灶，建議使用下顱神經(jīng)肌電圖（證據(jù)等級IV，良好實踐觀點）。 表4 加德納-羅伯遜聽力功能量表79 手術的目標應該是全切除或接近全切除，因為殘余腫瘤體積與復發(fā)率相關（證據(jù)III級，推薦B級）。116例前庭神經(jīng)鞘瘤患者經(jīng)大體全切除（GTR）、近全切除（NTR）或次全切除（STR）治療后復發(fā)率分別為3.8%、9.4%和27.6%。85復發(fā)的平均時間為22個月，從6個月到143個月不等。在最近一項對103名接受NTR或STR治療的散發(fā)前庭神經(jīng)鞘瘤患者的研究中，STR患者的復發(fā)率是NTR患者的13倍以上。86在111例不完全切除（NTR和STR）的回顧性研究中，顯示腫瘤再生證據(jù)的7例患者均接受了STR。87進一步的幾個系列也顯示，隨著殘余腫瘤體積的增加，再生長風險顯著增加。88–90對于大前庭神經(jīng)鞘瘤，GTR后復發(fā)風險較低應與面神經(jīng)功能障礙風險較高和聽力保留率較低進行權衡，因為腫瘤體積和功能結果之間似乎存在關系。91,92 對于這些病例，部分切除后行SRS（見下文）的越來越流行。93–96采用這種聯(lián)合方法，迄今為止報告的結果顯示，與全切除術相比，面神經(jīng)功能和聽力保護的效果更好，腫瘤控制率也相當。然而，這些研究仍然是小規(guī)模和回顧性的（證據(jù)類別IV，良好實踐觀點）。93,96在故意NTR或STR后，因為只有少數(shù)殘余物進展，因此有必要采取觀察和掃描政策；然而，風險隨著殘余物的大小而增加。96在放射外科術后復發(fā)的病例中，再次手術和放射外科再治療都是可能的。然而，術后面神經(jīng)的功能風險在先前照射后更高，可能需要非常細致、保守的解剖技術（證據(jù)等級IV，良好實踐觀點）。在前庭神經(jīng)鞘瘤手術后復發(fā)的情況下，由于面神經(jīng)損傷的風險低于第二次手術（證據(jù)等級III，推薦等級C），因此可以優(yōu)先使用放射外科手術。97–100 通常使用以下手術方式： 枕下乙狀竇后（乳突后）入路受到神經(jīng)外科醫(yī)生的青睞，尤其適用于主要位于橋小腦池的腫瘤或具有顯著腫塊占位效應的腫瘤。它可以切除各種大小的腫瘤，并提供聽力保護的可能性。它可以很好地顯示腦干、顱神經(jīng)和相關血管結構，但需要一些小腦收縮，并且只能有限地進入IAC的底部。101102該程序可在患者處于（半）坐姿或水平姿勢的情況下執(zhí)行。盡管有一些小型回顧性研究報告了與半坐姿相關的優(yōu)越功能結果，但目前的數(shù)據(jù)不支持支持支持特定的體位技術（IV級，良好實踐觀點）。103–105 耳鼻喉科醫(yī)生通常采用經(jīng)皮穿刺入路切除各種大小的腫瘤。迷路切除術將導致內耳功能完全喪失，因此不適合尋求聽力保留的患者。該入路在迷路切除和暴露面神經(jīng)骨管內的面神經(jīng)后可進入內耳道（IAC）。該方法的優(yōu)點是腫瘤進入良好，無需枕葉或顳葉回縮。106它提供了從腦干到進入面神經(jīng)骨管迷路部分的整個面神經(jīng)的超好可視化。107 對于希望保留殘余聽力的小腫瘤患者，可考慮采用中顱窩入路。合適的入路需要在顴骨上方進行顳部開顱手術，并解剖硬腦膜直至弓狀隆起。 這種方法需要仔細選擇患者。延伸至眼底并延伸至橫嵴以下的腫瘤比有CSF帽填充內耳道（IAC）外側端的腫瘤更難切除。據(jù)報道，108109內鏡輔助切除術可輔助遠側腫瘤切除。110111腫瘤越小，術后聽力越好，最佳腫瘤大小為顱內腫瘤直徑＜1cm。112由于面神經(jīng)通過內耳道（IAC）的前上行程，這種方法具有增加面神經(jīng)操作的潛在缺點，特別是對于來自前庭下神經(jīng)的腫瘤。113 總之，沒有足夠的數(shù)據(jù)支持任何方法在根治性腫瘤切除。 放射外科和放射治療 立體定向放射外科能夠確切地單次、高度適形、精確地給予高劑量照射，通常用于中小型前庭神經(jīng)鞘瘤。SRS可使用鈷-60基γ射線為基礎的伽瑪?shù)痘蚓€性加速器技術（如賽博刀）進行，劑量范圍為11-14 Gy。81115–117在歐洲，將多達5個部分的低分割計劃定義為“放射外科”仍存在爭議。對于較大的腫瘤，必須進行分割。對于這些病例，使用多達10個分次的分次放射治療或低分次立體定向放射治療（SRT）越來越多。沒有數(shù)據(jù)提供基于臨床治療結果的伽瑪?shù)痘蛑本€加速器技術比較。52 5項未隨機分組的前瞻性研究（證據(jù)等級II）表明，對于＜3 cm 的VS患者，SRS在保留面神經(jīng)和聽力功能方面優(yōu)于顯微手術。81116118–120作為放射外科的上限，考慮了對腫塊占位效應腦干的影響（Koos IV），但僅根據(jù)直徑或體積沒有明確的定義（證據(jù)等級IV，良好實踐觀點）。 幾項回顧性隊列研究評估了使用以伽瑪?shù)稙榛A的SRS，至少有100名患者接受了2年的隨訪，并進行了客觀的聽力測定評估。一個直線加速器系列包括100多名患者，隨訪2年，未報告功能性聽力結果。115開創(chuàng)者系列SRS包括接受高劑量方案治療的患者。當代SRS系列使用伽瑪?shù)叮[瘤邊緣劑量在12-14Gy之間，顯示5年腫瘤控制率為90-99%，聽力保留率為41-79%，面神經(jīng)保留率為95-100%，三叉神經(jīng)保留率為79-99%。許多作者發(fā)現(xiàn)，功能性聽力保留的關鍵預測因素是放射外科手術時的聽力質量。121–126最近的一項綜述揭示，SRS后聽力下降，即使是聽力功能正常的患者（Gardner–Robertson 1級）。78 2年后聽力保持率＞75–100%，5年后＞50–75%，10年后＞25–50%。5年和10年后，聽力保留率與接受顯微手術的患者相似。78然而，必須考慮的是，后一種數(shù)據(jù)是基于選定的外科病例，特別是為了保留聽力。 據(jù)報道，耳蝸蝸軸處的最大劑量是功能性聽力保留的負預測因子，閾值約為4 Gy。122123127–130然而，這些系列包括小型回顧性患者隊列。耳蝸劑量可能是與聽力保護相關的眾多變量之一。建議在邊緣使用劑量為11–14 Gy的SRS，當聽力損失風險是一個關鍵問題時使用劑量為11–12 Gy的SRS（證據(jù)等級III，建議等級C）。52 沒有比較SRS和SRT的隨機前瞻性研究。6項非隨機研究發(fā)現(xiàn)，功能性聽力保留相似，但SRT組面神經(jīng)麻痹和三叉神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率似乎高于SRS組。131–138 關于自發(fā)、非NF2輻射與輻射后惡性前庭神經(jīng)鞘瘤發(fā)生率的數(shù)據(jù)很少。在使用SEER數(shù)據(jù)庫的大型回顧性研究中，討論了惡性腫瘤的自發(fā)風險。無放射病史的第八顱神經(jīng)MPNST的發(fā)生率為0.017/100萬人/年。與良性前庭神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生率相比，第VIII顱神經(jīng)每1 MPNST出現(xiàn)1041例前庭神經(jīng)鞘瘤。沒有證據(jù)表明自發(fā)MPNST是NF2的一個特征，而不是NF1，盡管如此，放射治療后報告的大約一半MPNST是NF2患者。139在評估SRS后的惡性轉化風險時，應考慮惡性腫瘤的基線發(fā)生率。在回顧性單中心綜述中，Pollock等人在SRS后隨訪的11?264病人年中未發(fā)現(xiàn)任何輻射誘發(fā)腫瘤。141在Maducdoc等人的回顧中，僅發(fā)現(xiàn)8例手術或SRS后發(fā)生惡性轉化；其中4名患者僅進行了手術。142 許多研究報道在放射外科術后3年內發(fā)生短暫的前庭神經(jīng)鞘瘤增大。143–147在高達30%的患者中觀察到的這種MR變化與SRS的治療效果有關，被稱為“假進展”它不是失敗的預兆。143–147我們建議在此時間范圍內進行臨床和放射學觀察，并進行每年MRI掃描（專家意見，良好實踐觀點）。 全身治療選擇 局部治療是前庭神經(jīng)鞘瘤治療的主要方法。沒有任何系統(tǒng)性治療的I級證據(jù)，甚至抗血管內皮生長因子抗體貝伐單抗治療的II級證據(jù)也是有爭議的，僅對NF2患者中出現(xiàn)的神經(jīng)鞘瘤有效。在治療順序中，安全的手術切除和放射治療被認為是優(yōu)越的。因此，系統(tǒng)性醫(yī)療方案通常用于局部預處理的患者，可能限制療效，更重要的是干擾療效評估能力。 貝伐單抗已成功用于NF2相關的進展性前庭神經(jīng)鞘瘤患者。148患者經(jīng)歷聽力改善和客觀（腫瘤體積減少20%以上）放射學反應。149在進行性前庭神經(jīng)鞘瘤的NF2患者中，一項前瞻性、多機構、非受控的II期研究（14名患者每3周服用7.5 mg/kg貝伐單抗）顯示36%的患者聽力改善，在12個月的試驗期內沒有患者聽力下降。150容積評估顯示43%（6/14名患者）的容積減少20%或以上的部分放射學反應，使貝伐單抗成為NF2患者的潛在治療選擇（證據(jù)II級，推薦B級）。 基于臨床前或免疫組織化學靶向表達，其他途徑也得到了解決。151同樣，在NF2背景下研究的患者有前庭神經(jīng)鞘瘤。無論是使用厄洛替尼抑制表皮生長因子受體（EGFR）通路，還是使用拉帕替尼阻斷ErbB2（和EGFR）通路，都與相關的放射學反應或對聽力功能的影響無關。152153雷帕霉素（mTOR）信號級聯(lián)的機制靶點也被提出用于NF2相關腫瘤的治療，因為mTOR通路被認為是存在merlin（NF2）缺陷的腫瘤生長的關鍵驅動因素。同樣，mTOR復合物1抑制劑依維莫司的一項小型（n=10名患者）單機構試驗研究與腫瘤縮小或聽力改善無關。154 支持性護理 幾乎沒有關于前庭神經(jīng)鞘瘤患者支持性護理價值的數(shù)據(jù)。因此，只有基于專家意見的建議是可能的（良好實踐觀點）。 護理重點應放在臨床癥狀和治療并發(fā)癥上。三叉神經(jīng)和面神經(jīng)病變，以及腦干壓迫或腦積水，可能是大前庭神經(jīng)鞘瘤的癥狀以及治療并發(fā)癥。面神經(jīng)麻痹患者可能會有各種類型的眼部并發(fā)癥，如眼球突出癥，可導致暴露性角膜病變、角膜破裂、潰瘍，甚至穿孔?；颊叩闹委煈谘鄄堪l(fā)現(xiàn)的嚴重程度，范圍從濕潤眼藥水等對癥治療到通過舌下面神經(jīng)吻合術和對癥眼部或面部整形措施對面神經(jīng)進行手術復蘇。155-158早期出現(xiàn)的面神經(jīng)麻痹患者可以從保守治療中獲益。在這種情況下，經(jīng)常使用皮質類固醇進行治療；然而，缺乏這種治療的證據(jù)。聽力下降可以通過各種助聽器來支持。我們建議讀者參考關于面神經(jīng)麻痹和下顱神經(jīng)缺損的多學科治療和康復的具體綜述，這些都是外科治療的可能并發(fā)癥。159–161 生活質量 腫瘤大小似乎是前庭神經(jīng)鞘瘤患者生活質量（QoL）的預測因子。65162163一些回顧性研究解決了以下問題：哪種治療方式提供了最佳的生活質量，但導致了不一致的結果。采用不同的研究設計對觀察、切除、放射外科和放射治療進行比較。65116162164–169盡管這些研究之間存在顯著差異，但可以得出結論，前庭神經(jīng)鞘瘤患者的生活質量不能僅基于管理策略進行預測。正如預期的那樣，手術切除的有癥狀的大腫瘤患者的生活質量更差。65,162,163 監(jiān)測和隨訪 治療后的隨訪以及保守治療需要進行一套MRI掃描、測聽和門診咨詢程序。有大量的回顧性數(shù)據(jù)描述了腫瘤在不同情況下隨時間的增長（見上文）；然而，關注控制間隔的前瞻性數(shù)據(jù)很少。我們支持未經(jīng)治療的腫瘤患者每年進行5年的MRI隨訪；此后，可以延長隨訪間隔。33對于大腫瘤，也建議進行大小依賴性隨訪，并建議每隔6個月進行一次。169在196名患者的前瞻性研究中，在診斷后穩(wěn)定5年的內聽道內腫瘤中未發(fā)現(xiàn)生長。57在另一個大規(guī)模前瞻性隨訪的內聽道外和內聽道內腫瘤隊列中，7.2%在診斷后5年的穩(wěn)定期后出現(xiàn)生長。170因此，即使腫瘤生長的可能性隨著時間的推移而降低，對于未經(jīng)治療的腫瘤，建議進行更大間隔的成像。 基于這些數(shù)據(jù)，我們建議保守治療、放射治療和未完全切除前庭神經(jīng)鞘瘤患者每年進行一次微束放射治療和測聽隨訪，隨訪時間為5年。如果腫瘤大小穩(wěn)定，此后間隔可加倍（良好實踐觀點）。對于GTR患者，術后和術后2年、5年和10年的MRI對照就足夠了（專家意見，良好實踐觀點）。 具體建議 一般情況下 許多腫瘤在提供一種特殊治療的單一部門或機構中進行管理。由于有幾種可能的治療選擇，特別是在中型腫瘤中，我們建議在多學科腫瘤委員會中討論前庭神經(jīng)鞘瘤患者。除治療決定外，包括偽進展在內的隨訪可由所有相關學科的專家進行評估（專家意見、良好實踐觀點）。 如果需要手術，建議在高前庭神經(jīng)鞘瘤手術量中心進行手術治療，因為手術經(jīng)驗會影響結果（證據(jù)等級IV，良好實踐觀點）。 散發(fā)性單側前庭神經(jīng)鞘瘤 無癥狀小腫瘤（Koos I-II級） 散發(fā)性、非NF2相關的單側前庭神經(jīng)鞘瘤的處理應取決于癥狀和體征以及腫瘤的大小。對于顱神經(jīng)功能正常的無癥狀小腫瘤，觀察是治療的選擇?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)提供了III級證據(jù)和C級建議。 作為一種替代觀察的方法，SRS可以用來阻止腫瘤生長，并保持長期的神經(jīng)功能。然而，仍然很小的神經(jīng)功能或生活質量惡化的風險。無癥狀患者SRS的證據(jù)等級為II級，推薦等級為B級。 如果長期保存神經(jīng)功能是治療的首要目標，甚至可以選擇手術；然而，功能惡化的風險相當大，高達50%（證據(jù)等級III）。因此，我們建議不要對這些患者進行手術（建議C級）。 聽力受損的小腫瘤（Koos I-II級） 如果小腫瘤患者出現(xiàn)前庭和/或聽覺癥狀，應討論治療以避免進一步惡化。在這些情況下，SRS提供了比手術更好的聽力保留率和更低的面部輕癱風險（建議C級）。 完全聽力損失的小腫瘤（Koos I-II級） 在這些患者中，治療的目的可以是治愈或控制腫瘤，同時保留面神經(jīng)功能。在這些情況下，所有選項都是合理的。觀察通常是第一種選擇，因為在很長一段時間內沒有功能受到威脅（證據(jù)等級III，建議等級C）。SRS或手術具有面神經(jīng)損傷的低風險，并可分別提供長期控制或治療。除了面神經(jīng)功能外，SRS的風險比手術低，如果患者認為腫瘤控制足夠，SRS是首選（證據(jù)等級II，建議B級）。 中等大小的腫瘤（Koos III-IV級，＜3厘米） -大多數(shù)中等大小腫瘤患者出現(xiàn)前庭或耳蝸癥狀。面部輕癱是罕見的，甚至可能是面部神經(jīng)鞘瘤的暗示。由于癥狀負擔和相當大的腫瘤體積，應進行治療。手術或放射外科的推薦等級非常相似（推薦等級C）。SRS的風險低于手術，但是手術可以完全切除腫瘤?？傊?，應與患者仔細討論這種情況，并解釋所有選項。此外，如果可以提供生長腫瘤停滯的手術后SRS，則可選擇次全切除以保留功能（良好實踐觀點）。 腦干受壓的大腫瘤（Koos IV級，＞3 cm） 這些患者通常長期患有第VIII顱神經(jīng)癥狀。這些患者中有相當多的人表現(xiàn)出額外的癥狀，如面神經(jīng)麻痹和步態(tài)共濟失調。治療的主要目標是腦干減壓和拉伸顱神經(jīng)，這使得手術成為唯一的選擇。由于沒有針對這種臨床情況的前瞻性研究，推薦水平是良好實踐觀點。大腫瘤手術伴隨著相當大的顱神經(jīng)功能喪失或惡化的風險。因此，通過不完全切除減少腫瘤腫塊，然后進行SRS或觀察，是一種有效的選擇（證據(jù)等級IV，良好實踐觀點）。 NF2與單側或雙側前庭神經(jīng)鞘瘤 NF2患者患有雙側前庭神經(jīng)鞘瘤或單側前庭神經(jīng)鞘瘤以及其他顱內和/或脊柱腫瘤（見表1）。新發(fā)腫瘤的高發(fā)病率、快速腫瘤生長和早期腫瘤再生以及缺乏治愈方法使患者管理具有挑戰(zhàn)性。171一般來說，與自發(fā)性前庭神經(jīng)鞘瘤相比，觀察和隨訪的時間間隔應更短，尤其是年輕患者。建議隨訪間隔6-12個月（證據(jù)級別IV，良好實踐觀點）。在大多數(shù)患者中，為了保留顱神經(jīng)和腦干功能，必須進行多次連續(xù)治療。雙側前庭神經(jīng)鞘瘤可能導致腦干受壓，因此必須進行手術減壓。如果不完全切除以保留第VII和/或第VIII顱神經(jīng)功能，殘余腫瘤可通過SRS治療；對于小腫瘤，觀察可能是合適的。在不可避免的復發(fā)情況下，治療取決于患者的臨床狀況、顱神經(jīng)癥狀、腫瘤大小和早期進行的治療。根據(jù)各自的風險狀況（良好實踐觀點），通常需要進行再手術和再SRS。前瞻性數(shù)據(jù)顯示貝伐單抗對聽力和腫瘤生長有積極影響（證據(jù)等級II），使貝伐單抗成為一種良好的治療選擇（推薦B級）。172–174由于聽力受損，聽力康復對這些患者至關重要。沒有關于一般管理、手術或SRS的前瞻性數(shù)據(jù)，尤其是對于NF2患者，只允許推薦作為良好實踐觀點。表5概述了主要建議。 表5. 主要建議 研究展望 本指南介紹了根據(jù)文獻現(xiàn)狀得出的建議。為了在前庭神經(jīng)鞘瘤管理領域取得進展，我們建議關注以下問題： 手術與SRS的價值很難以前瞻性的方式進行評估。隨機化僅適用于中小型腫瘤，我們懷疑患者不愿意進行隨機化。改進腫瘤委員會的多學科交流可能有助于解決這個問題。 由于已經(jīng)遇到了相當大的聽力遲發(fā)效應，因此需要更多關于SRS長期效應的信息，將前庭神經(jīng)鞘瘤患者的臨床和放射學隨訪延長10年以上。 根據(jù)其他假定的良性顱內腫瘤，如腦膜瘤，前庭神經(jīng)鞘瘤的分子分析應在廣泛的科學基礎上進行，（i）更多地了解不同WHO I級腫瘤實體內臨床不同生長行為的原因，（ii）確定定制藥物治療的靶點。 注明：文章中序號為原文中參考文獻順序；劃線部分可能存在翻譯和理解錯誤，其他錯誤也敬請指正。 （圖：山東大學第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）2022年01月01日845
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