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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 根據(jù)文獻(xiàn)，伽瑪?shù)斗派渫饪疲℅KS）是一種很有前途的內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)鞘瘤（IVS）治療方法，具有良好的腫瘤生長控制率（91%-100%）和良好的聽力保存率（41%-76%），但這一證據(jù)主要來自一小部分患者。需要數(shù)量大的病人的長期隨訪證據(jù)來證實(shí)伽瑪?shù)吨委焹?nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)鞘瘤的有效性華和安全性。一個(gè)大組內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)鞘瘤患者中展示了伽瑪?shù)吨委煹拈L期結(jié)果，證實(shí)了伽瑪?shù)妒莾?nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)鞘瘤的一種高效治療方法，具有低發(fā)病率和良好的腫瘤生長控制。 該研究包括136例單側(cè)內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)鞘瘤患者，他們于2011-2015年連續(xù)接受伽瑪?shù)吨委??；颊咂骄挲g為54±12.6歲。所有患者均有完整的隨訪記錄，平均隨訪時(shí)間為52±13.8個(gè)月（6-83個(gè)月）。在伽瑪?shù)吨委熐啊⒑罅⒓春碗S訪期間確定神經(jīng)狀態(tài)（面神經(jīng)和三叉神經(jīng)）、聽力和不穩(wěn)定/眩暈。124/136（91.2%）患者腫瘤生長得到控制。136例患者中有32例（23.5%）聽力得到改善，GKS術(shù)后有9例（6.6%）患者恢復(fù)正常聽力，而36例（26.5%）聽力穩(wěn)定。4例患者出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙，包括3例周期性面肌痙攣和1例部分性輕癱，在伽瑪?shù)吨委熀?2個(gè)月內(nèi)自行緩解。所有接受手術(shù)的患者均未出現(xiàn)新的、使人衰弱的神經(jīng)功能缺損，包括三叉神經(jīng)感覺障礙或腦積水。 詳細(xì)結(jié)果： 腫瘤控制結(jié)果 平均隨訪54個(gè)月后，接受伽瑪?shù)吨委煹幕颊咧校?24/136（~91.1%）的腫瘤生長得到控制。在該組中，94名患者中有85名（90.4%）在最初的隨訪磁共振成像中因腫瘤生長而接受伽瑪?shù)吨委煟?2名患者中有39名（92.8%）在首次放射診斷后直接接受治療。該組包括112名（90.3%）患者的腫瘤大小減少，12名（9.7%）腫瘤大小穩(wěn)定（圖1）。在12名患者中，隨訪3年后，僅使用伽瑪?shù)吨委煙o法實(shí)現(xiàn)腫瘤控制。在對線性容積進(jìn)展進(jìn)行放射學(xué)確認(rèn)并詳細(xì)描述可能的副作用后，3名患者采用與初始治療相同的劑量和策略進(jìn)行放射外科治療。這12名患者中有9名對放射外科手術(shù)的失敗不滿意，堅(jiān)持用顯微外科手術(shù)切除生長中的腫瘤。 在最后一次隨訪中，平均腫瘤大小從伽瑪?shù)吨委熐暗?55 mm3降至119 mm3。伽瑪?shù)吨委熀竽[瘤大小在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著減小，在初始治療36個(gè)月后比較腫瘤體積時(shí)尤其明顯（圖2）。在MRI隨訪的前30個(gè)月內(nèi)，我們確實(shí)觀察到16名患者的瞬時(shí)容積增加10%-15%。這些病例被歸類為腫瘤假進(jìn)展（水腫），因?yàn)樵谒胁±?，腫瘤體積在隨后的24個(gè)月內(nèi)消退。沒有患者出現(xiàn)繼發(fā)性惡性腫瘤或放射腫瘤惡性轉(zhuǎn)化的放射征象。 聽力結(jié)果 平均隨訪41個(gè)月后，觀察到32/136（23.5%）患者的聽力平均改善10.5 dB（范圍5-30 dB），有9名患者（6.6%）在伽瑪?shù)吨委熀蠡謴?fù)正常聽力。36名患者（25.7%）的聽力穩(wěn)定，在整個(gè)研究過程中沒有變化，68名患者（50%）術(shù)后平均聽力下降27.7 dB（范圍5-100 dB）。最初表現(xiàn)為正（僅被定義為PTA≤ 50 dB）常聽力的78名患者中有61名（78.2%）在最后一次隨訪期間聽力仍被評估為正常的人。 圖.1增強(qiáng)磁共振成像顯示伽瑪?shù)吨委熐昂?6個(gè)月隨訪時(shí)的內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)鞘瘤。36個(gè)月時(shí)腫瘤體積縮小。在最后一次隨訪（GRS 1）中，聽力穩(wěn)定且仍然可用。 伽瑪?shù)斗派渫饪七^程： 立體定向框架放置后，使用對比增強(qiáng)1mm層厚軸向T1 3D、T2 FSE和FIESTA MR圖像進(jìn)行規(guī)劃。伽瑪?shù)斗派渫饪频闹饕繕?biāo)是控制腫瘤生長，同時(shí)保留面神經(jīng)功能和聽力。在GammaPlan軟件（Elekta，Sweeden）中使用4mm等中心構(gòu)建了一個(gè)適形計(jì)劃。高度適形規(guī)劃在腫瘤前緣以及靠近耳蝸的內(nèi)耳道底部尤為重要。大多數(shù)情況下，規(guī)定劑量為12 Gy至50%-58%的等劑量線，但少數(shù)患者選擇了11.5-13 Gy。在腫瘤吞沒內(nèi)耳道底部的病例和聽力正常的患者中使用較低劑量。特別注意耳蝸劑量測定，包括最大劑量和平均劑量。平均耳蝸劑量為2.3 Gy（范圍為0.7-7.8 Gy）. 所有患者均完成了至少6個(gè)月的隨訪，并進(jìn)行了計(jì)劃的放射學(xué)和臨床檢查。平均隨訪時(shí)間為52±13.8個(gè)月（6-83個(gè)月）。在伽瑪?shù)吨委熜g(shù)前、術(shù)后立即和隨訪期間確定每位患者的神經(jīng)狀態(tài)（面部和三叉神經(jīng)功能）、聽力和是否存在不穩(wěn)定/眩暈（前庭耳蝸神經(jīng)功能）。面神經(jīng)功能采用House-Brackmann評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，聽力學(xué)檢查（純音測聽和言語辨別測試）的結(jié)果用Gardner-Robertson量表（GRS）表示，并在表（表1）中進(jìn)行描述。使用500 Hz、1000 Hz、2000 Hz和4000 Hz的純音平均（PTA）水平。在我們中心的門診部隨訪之前，每年對每位患者進(jìn)行PTA。 單個(gè)患者的前庭神經(jīng)鞘瘤平均容積在15 mm3和472 mm3之間變化（中位數(shù)155 mm3）。 所有患者均于術(shù)后當(dāng)天出院。每名患者在治療結(jié)束時(shí)接受靜脈注射8 mg地塞米松作為預(yù)防措施。在頭2年和此后每年，每隔6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪成像、聽力學(xué)研究和神經(jīng)學(xué)檢查，特別關(guān)注是否存在頭暈/不穩(wěn)定。如果出現(xiàn)任何突然的神經(jīng)惡化，包括面神經(jīng)功能障礙、聽力惡化或平衡紊亂，應(yīng)立即進(jìn)行檢查。 在Elekta的Gamma Plan 10（Elekta，Swenden）隨訪模式（在橫向?qū)Ρ仍鰪?qiáng)T1加權(quán)MR圖像上手動(dòng)勾勒）中評估腫瘤生長控制，并將其定義為最后一次隨訪期間記錄的前庭神經(jīng)鞘瘤容量穩(wěn)定。值得注意的是，每次隨訪均由同一神經(jīng)外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在放射科醫(yī)生的配合下對腫瘤邊界劃定和體積分析進(jìn)行評估。3年隨訪后，照射當(dāng)天初始腫瘤體積持續(xù)增加超過5%被認(rèn)為是缺乏腫瘤生長控制。 該研究的原文章討論了伽瑪?shù)丁⑹中g(shù)等各方面的細(xì)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)，可詳細(xì)研讀和借鑒！ (Dzierz?cki S, Turek G, Czapski B, Dyttus-Cebulok K, Tomasiuk R, Kaczor S, Z?bek M. Gamma knife surgery in the treatment of intracanalicular vestibular schwannomas. Acta Neurol Scand. 2020 May;141(5):415-422. doi: 10.1111/ane.13220. ) （圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）2022年01月02日
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 摘要 與其他顱內(nèi)腫瘤相比，為前庭神經(jīng)鞘瘤提供治療建議的證據(jù)水平較低。因此，歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)協(xié)會前庭神經(jīng)鞘瘤工作組評估了文獻(xiàn)中的可用數(shù)據(jù)，并為衛(wèi)生保健專業(yè)人員制定了一套建議。前庭神經(jīng)鞘瘤的放射學(xué)診斷是通過磁共振成像。并不總是需要對診斷進(jìn)行組織學(xué)驗(yàn)證。目前的治療方案包括觀察、手術(shù)切除、分割放射治療和放射外科。治療的選擇取決于臨床表現(xiàn)、腫瘤大小和治療中心的專業(yè)知識。在小腫瘤中，觀察必須與放射外科手術(shù)相權(quán)衡，在大腫瘤中，手術(shù)減壓是強(qiáng)制性的，隨后可能是分次放射治療或放射外科手術(shù)。除了貝伐單抗治療2型神經(jīng)纖維瘤病外，藥物治療沒有作用。 指南要點(diǎn) 1. 偶發(fā)、無癥狀前庭神經(jīng)鞘瘤：觀察，替代方案為立體定向放射外科。 2. 對于以保留面神經(jīng)和聽力功能為主要治療目標(biāo)的較小前庭神經(jīng)鞘瘤：選擇立體定向放射外科而非顯微手術(shù)。 3. 大型前庭神經(jīng)鞘瘤：手術(shù)被認(rèn)為是減少腫塊占位效應(yīng)的主要治療方法。手術(shù)入路的選擇取決于腫瘤的特點(diǎn)和外科醫(yī)生的專業(yè)知識。術(shù)中必須進(jìn)行神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測。 4. 大型前庭神經(jīng)鞘瘤：手術(shù)減少腫瘤體積后進(jìn)行立體定向放射外科或觀察是一種有效的選擇。 5.腫瘤再生長的風(fēng)險(xiǎn)隨腫瘤殘留量的增加而增加。 歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)協(xié)會（EANO）關(guān)于前庭神經(jīng)鞘瘤（VS）患者的診斷、治療和隨訪的第一份指南旨在指導(dǎo)一個(gè)幾乎沒有對照臨床試驗(yàn)證據(jù)的領(lǐng)域，不同地點(diǎn)和國家的臨床實(shí)踐存在重大差異，但迫切需要共識和標(biāo)準(zhǔn)操作程序。為了促進(jìn)未來的臨床研究并改善患者在顱神經(jīng)功能完整性和長期腫瘤控制方面的總體結(jié)果，需要就標(biāo)準(zhǔn)操作程序達(dá)成共識。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，EANO組建了一個(gè)由來自不同歐洲國家的專家組成的工作組，以反映該疾病的多學(xué)科方法，從而得出診斷檢查和治療的建議。 方法 該工作組代表了前庭神經(jīng)鞘瘤患者診斷和治療的臨床學(xué)科，并根據(jù)EANO董事會的建議成立。包括代表神經(jīng)外科、耳鼻咽喉外科、放射腫瘤學(xué)、藥物療法、神經(jīng)放射學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、分子病理學(xué)和分子遺傳學(xué)的專家。該指南的主題根據(jù)作者的臨床職業(yè)和科學(xué)概況分為幾組。個(gè)體作者從1990年1月至2018年7月搜索了Medline數(shù)據(jù)庫，從1990年1月至2018年7月搜索了Cochrane圖書館，以及Embase Ovid、癌癥網(wǎng)和科學(xué)引文索引（均為1990年1月至2018年7月）。使用敏感和特定關(guān)鍵字以及關(guān)鍵字組合。EANO工作組成員所代表的所有語言的所有類型的臨床和基礎(chǔ)科學(xué)文章都得到了考慮。主要關(guān)鍵詞為化療、面部、功能、聽力、NF2、神經(jīng)、神經(jīng)纖維瘤病、觀察、結(jié)果、放射外科、放射治療、神經(jīng)鞘瘤、鞘膜、外科、腫瘤、前庭、各種組合。 在所有作者參與的協(xié)商一致過程中，對文獻(xiàn)進(jìn)行了評估，并選擇174篇論文作為最終指南。根據(jù)歐洲神經(jīng)學(xué)會聯(lián)合會的指導(dǎo)方針，科學(xué)證據(jù)被分為I-IV類，建議被標(biāo)記為A-C級（見表1）。當(dāng)沒有足夠的證據(jù)支持這些建議時(shí)，工作隊(duì)提供建議作為“良好實(shí)踐觀點(diǎn)”。 表1 證據(jù)類別和建議級別 臨床表現(xiàn)與流行病學(xué) 前庭神經(jīng)鞘瘤，以前稱為聽神經(jīng)瘤，是繼腦膜瘤和垂體腺瘤之后第三常見的顱內(nèi)非惡性腫瘤。1它們是成人最常見的軸外后顱窩腫瘤，占橋小腦角腫瘤的80%以上。2,3在大多數(shù)情況下，腫瘤是單側(cè)出現(xiàn)的；雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤是2型神經(jīng)纖維瘤?。∟F2）的特征（見下文）。 臨床上，大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)感音神經(jīng)性耳聾（94%）和耳鳴（83%）。前庭癥狀眩暈和不穩(wěn)定的頻率差異很大（17-75%的患者），但很可能被低估。4大腫瘤可引起三叉神經(jīng)和面神經(jīng)病變以及腦干壓迫和腦積水。 根據(jù)美國中央腦腫瘤登記處的數(shù)據(jù)，從2004年到2010年，前庭神經(jīng)鞘瘤的總發(fā)病率為1.09/100000/年。5該發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，在65-74歲年齡組中，峰值為2.93/100000/年，不存在性別差異。全球范圍內(nèi)前庭神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率存在顯著的地理差異：一項(xiàng)監(jiān)測、流行病學(xué)分析、美國End結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫包括8.22億人年中的9782名前庭神經(jīng)鞘瘤患者最新結(jié)果顯示，年發(fā)病率中位數(shù)在黑人和西班牙裔中最低，在高加索人群中最高（P＜0.001）。6丹麥、瑞典、芬蘭和挪威的前庭神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率因國家而異，在丹麥發(fā)病率最高。7 前庭神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率的這些差異可能是由于遺傳和環(huán)境因素以及不同的診斷實(shí)踐造成的。非對稱性聽力損失篩查方案的改進(jìn)、先進(jìn)成像手段的改善以及MRI分辨率的提高導(dǎo)致前庭神經(jīng)鞘瘤診斷數(shù)量的增加和診斷時(shí)平均腫瘤大小的減小。8 前庭神經(jīng)鞘瘤的危險(xiǎn)因素幾乎沒有被調(diào)查過。在英國和北歐國家，一項(xiàng)基于人群的前庭神經(jīng)鞘瘤危險(xiǎn)因素病例對照研究顯示，與未產(chǎn)婦女相比，經(jīng)產(chǎn)婦女前庭神經(jīng)鞘瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高。9與第一胎年齡或子女?dāng)?shù)量無關(guān)。目前吸煙者的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)較低，但戒煙者的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)不高。這些觀察結(jié)果背后的生物學(xué)機(jī)制（如果有的話）仍不清楚。 發(fā)病機(jī)理 NF2腫瘤抑制基因的失活被認(rèn)為是傳統(tǒng)神經(jīng)鞘瘤發(fā)生過程中的主要事件。最近的一項(xiàng)全外顯子組測序研究表明，77%的前庭神經(jīng)鞘瘤通過染色體22q缺失或NF2基因突變顯示NF2的基因組失活。10 NF2失活是最經(jīng)常發(fā)生的基因組改變。45%的病例的外顯子組測序可以證明雙等位基因失活，然而，在41%的病例中，只有1個(gè)拷貝基因失活是由雜合染色體22q缺失或NF2突變引起的。在14%的病例中，外顯子組測序無法檢測到NF2的基因組命中。然而，前庭神經(jīng)鞘瘤腫瘤細(xì)胞中NF2基因產(chǎn)物merlin的持續(xù)缺乏表明，在沒有遺傳失活證據(jù)的情況下，NF2沉默的表觀遺傳學(xué)機(jī)制或外顯子組測序未覆蓋區(qū)域的突變事件可能存在。11另一項(xiàng)最近的全外顯子組測序研究報(bào)告了與NF2基因改變相關(guān)的一致結(jié)果。然而，兩項(xiàng)研究在非NF2基因改變方面存在差異。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)ARID1A（14%）、ARID1B（18%）、DDR1（11%）、TSC1（9%）、TSC2（7%）、CAST（8%）、ALPK2（8%）、LZTR1（8%）和TAB3（3%）是（前庭）神經(jīng)鞘瘤中反復(fù)改變的額外基因，而另一項(xiàng)研究沒有發(fā)現(xiàn)這些基因中反復(fù)發(fā)生的體細(xì)胞突變，除了在CDC27（11%）和USP8（7%）中。10因此，需要進(jìn)一步的研究來闡明非NF2基因突變在神經(jīng)鞘瘤發(fā)病機(jī)制中的作用。 RNA測序顯示約10%的前庭神經(jīng)鞘瘤在10號染色體上反復(fù)發(fā)生SH3PXD2A-HTRA1融合，與男性優(yōu)勢相關(guān)，部分與遺傳NF2失活同時(shí)發(fā)生。10盡管獲得這種融合的確切生化結(jié)果仍有待闡明，但MEK-ERK途徑的激活似乎與此有關(guān)。 通過缺失和/或突變導(dǎo)致PRKAR1A雙等位基因失活被認(rèn)為是黑色素神經(jīng)鞘瘤發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)重大事件。13此外，黑色素性神經(jīng)鞘瘤常表現(xiàn)為染色體1、2、17和22q的單體，以及可變的全染色體獲得。14,15 神經(jīng)纖維瘤病2型 前庭神經(jīng)鞘瘤通常是孤立性腫瘤；然而，約4–6%與NF2有關(guān)，NF2是一種常染色體顯性單基因疾病，由22q染色體上NF2基因的致病性變體引起。16–18 NF2的出生發(fā)病率約為1/25000–33000人，診斷流行率約為1/60 000-70?000.16,19由亮氨酸拉鏈樣轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)器1（LZTR1）基因致病性變體引起的罕見神經(jīng)鞘瘤病可導(dǎo)致孤立性前庭神經(jīng)鞘瘤或可誤診為NF2的前庭神經(jīng)鞘瘤。當(dāng)表2中的標(biāo)準(zhǔn)滿足或當(dāng)NF2基因的致病突變在體質(zhì)DNA或2個(gè)解剖上不同的腫瘤中發(fā)現(xiàn)時(shí)，可以診斷20，21NF2。17,18盡管NF2通常表現(xiàn)為雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤，但在高達(dá)15%的患者中可能表現(xiàn)為單側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤和其他NF2特征。17,18,22–25此外，LZTR1致病性變體也可在年輕時(shí)出現(xiàn)明顯孤立性前庭神經(jīng)鞘瘤，尤其是＜25歲時(shí)，其中，106例明顯孤立性前庭神經(jīng)鞘瘤患者中，9例（8.5%）有NF2，3例（2.9%）有LZTR1致病性變體。一個(gè)家族中首先受影響的個(gè)體，尤其是那些單側(cè)出現(xiàn)的個(gè)體，通常（30–35%）是致病基因變體的嵌合體，因?yàn)檫@發(fā)生在早期胚胎發(fā)生過程中，并不存在于配子中。21,25 NF2腫瘤通常是多灶性的，由不同的克隆事件和影響內(nèi)耳道NF2基因的多次第二次撞擊引起，內(nèi)耳道內(nèi)前庭神經(jīng)的兩個(gè)根在其整個(gè)過程中都受到影響。26,27這使得手術(shù)和其他干預(yù)措施（如放射治療）更加困難，復(fù)發(fā)率更高。28年輕NF2患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用放射治療，因?yàn)榇嬖趷盒赞D(zhuǎn)化和繼發(fā)腫瘤誘導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)。28,29盡管NF2在其過程中變化很大，但與最貧困預(yù)期壽命相關(guān)的外顯子2–13的截?cái)嘧儺惔嬖趶?qiáng)烈的基因型-表型相關(guān)性。30 NF2可引起整個(gè)中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)鞘瘤，患者也可能發(fā)展為腦膜瘤和脊髓室管膜瘤。相關(guān)的致殘性嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，降低預(yù)期壽命。29,30 表2. 2型神經(jīng)纖維瘤病的定義 注：“任意兩種”是指單個(gè)腫瘤或白內(nèi)障，而不是腫瘤類型。*通常是脊髓室管膜瘤。 什么時(shí)候考慮NF2？ 當(dāng)個(gè)體在＜30歲時(shí)出現(xiàn)單側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤或其他散發(fā)性神經(jīng)鞘瘤或＜25歲時(shí)出現(xiàn)腦膜瘤時(shí)，應(yīng)考慮NF2。21,24,28種系致病性變異可在1-10%的病例中識別?；加袃煞NNF2相關(guān)腫瘤的老年患者也應(yīng)考慮NF2。盡管種系中的檢出率較低，但如果在兩種腫瘤中發(fā)現(xiàn)相同的NF2致病性變異，則可以確認(rèn)嵌合NF2。31 診斷程序 成像 MRI是鑒別可疑前庭神經(jīng)鞘瘤的首選方法，對比增強(qiáng)T1加權(quán)掃描被認(rèn)為是初步評估和對術(shù)后復(fù)發(fā)或殘余腫瘤進(jìn)行評估的金標(biāo)準(zhǔn)。32,33計(jì)算機(jī)斷層掃描在前庭神經(jīng)鞘瘤的評估中具有補(bǔ)充作用。它提供了關(guān)于顱底外科解剖的有用術(shù)前信息，尤其是巖骨。34 MRI方案應(yīng)包括標(biāo)準(zhǔn)T1和T2加權(quán)序列、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列。DWI有助于區(qū)分前庭神經(jīng)鞘瘤與蛛網(wǎng)膜囊腫或表皮樣囊腫。至少有一個(gè)T2加權(quán)序列是必需的，以排除潛在的出現(xiàn)類似前庭神經(jīng)鞘瘤癥狀的腦干病變，如多發(fā)性硬化癥或膠質(zhì)瘤。軸向亞毫米重T2加權(quán)序列是最重要的序列，用于評估前庭蝸神經(jīng)及其分支，并將神經(jīng)描述為線性低信號結(jié)構(gòu)，周圍有相鄰腦池內(nèi)的高信號CSF（FIESTA[采用穩(wěn)態(tài)采集的快速成像]，CISS [穩(wěn)態(tài)下的建設(shè)性干擾]或DRIVE [驅(qū)動(dòng)的平衡脈沖]。35普遍認(rèn)為MRI應(yīng)包括釓給藥前后的軸向T1加權(quán)序列?？梢允褂帽幼孕夭ɑ驕u輪自旋回波/快速自旋回波T1加權(quán)序列或亞毫米級T1加權(quán)3D梯度回波序列。34,36 前庭神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為實(shí)心結(jié)節(jié)狀腫塊，在內(nèi)耳道（IAC）中有一個(gè)管內(nèi)成分，常導(dǎo)致其變寬。較大的病變可伸入小腦橋腦池，而較小的病變通常僅局限于IAC或迷路內(nèi)。該腫塊在T1加權(quán)成像上通常為等信號，注射釓后有強(qiáng)烈增強(qiáng)。在T2加權(quán)成像上，病變呈不均勻高信號，而較大的病變可顯示散在的囊性變性改變和出血區(qū)域（圖1）。鈣化通常不存在。 圖1 內(nèi)耳道內(nèi)和池內(nèi)前庭神經(jīng)鞘瘤（Koos III級）。 軸位3D重T2加權(quán)序列（DRIVE）（A）顯示前庭神經(jīng)鞘瘤從內(nèi)部尖孔擴(kuò)張至橋小腦角池。冠狀位T2加權(quán)像（B）顯示小腦中腳有輕微的占位效應(yīng)。注射釓后，T2上可見的囊性退行性變在軸位（C）和冠狀位（D）T1加權(quán)圖像上非常明顯（箭頭所示）。 盡管目前存在關(guān)于省略注射釓后的T1加權(quán)序列的爭論，但使用釓對比劑的37,38 T1加權(quán)MRI仍然被認(rèn)為是前庭神經(jīng)鞘瘤.32,33診斷檢查的金標(biāo)準(zhǔn) 組織病理學(xué) 前庭神經(jīng)鞘瘤，以前被認(rèn)為起源于前庭耳蝸神經(jīng)膠質(zhì)-施萬氏過渡區(qū)的施萬細(xì)胞，實(shí)際上發(fā)生在第8顱神經(jīng)的任何部位。39在大約80%的病例中，它們位于前庭部分，在大約20%的病例中位于耳蝸部分。40根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2016年分類進(jìn)行診斷。41蘇木精/伊紅染色切片上常規(guī)前庭神經(jīng)鞘瘤的組織學(xué)圖像與其他部位神經(jīng)鞘瘤的組織學(xué)圖像相似，并且對絕大多數(shù)病例的形態(tài)學(xué)診斷具有足夠的特異性。梭形細(xì)胞束交錯(cuò)排列的細(xì)胞性AntoniA區(qū)與低細(xì)胞、疏松的微囊AntoniAB區(qū)交替排列是其特征。Verocay小體是神經(jīng)鞘瘤的另一種典型結(jié)構(gòu)，由柵欄狀核排列和包含細(xì)胞突起的區(qū)域交替組成。免疫組化方面，前庭神經(jīng)鞘瘤對S100B和SOX10呈彌漫陽性。細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤和黑色素性神經(jīng)鞘瘤是可能引起重要鑒別診斷考慮的變異。細(xì)胞神經(jīng)鞘瘤的特征是細(xì)胞增生，主要或唯一存在一種沒有（形成良好的）Verocay小體Antoni A模式。42這些腫瘤被認(rèn)為是良性的，因此與惡性周圍神經(jīng)鞘腫瘤（MPNST）的區(qū)別很重要。15,43,44黑色素性神經(jīng)鞘瘤被WHO確認(rèn)為一種獨(dú)特的實(shí)體，很少也會影響顱神經(jīng)。45–47黑色素性神經(jīng)鞘瘤色素沉著，表達(dá)HMB45或melan-A等黑素細(xì)胞標(biāo)記物，提高了單獨(dú)的鑒別診斷，包括黑色素瘤。砂粒性黑色素神經(jīng)鞘瘤亞變異體與Carney復(fù)合體有50%的相關(guān)性，Carney復(fù)合體是一種常染色體顯性臨床疾病，包括粘液瘤、色素沉著過度和內(nèi)分泌過度活躍。與傳統(tǒng)神經(jīng)鞘瘤或細(xì)胞神經(jīng)鞘瘤相比，黑色素性神經(jīng)鞘瘤惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)為10%。48 分子病理學(xué) 目前，分子分析在診斷、預(yù)測或指導(dǎo)治療方面沒有作用。GNAQ/GNA11，BRAF，PTRT有助于區(qū)分黑色素神經(jīng)鞘瘤（野生型）與黑色素細(xì)胞瘤（通常為GNAQ/GNA11突變型）或皮膚黑色素瘤（通常為BRAF或PTRT突變型）。14,49,50使用全基因組甲基化譜的表觀遺傳學(xué)分析成為區(qū)分生物學(xué)上不同腫瘤組的極好工具。與其他部位的神經(jīng)鞘瘤相比，大多數(shù)前庭神經(jīng)鞘瘤形成一個(gè)獨(dú)特的甲基化簇。甲基化譜也將（細(xì)胞）神經(jīng)鞘瘤與組織學(xué)相似物分開。14,15最近開發(fā)的基于DNA甲基化的腦腫瘤分類工具中包含了一組常規(guī)神經(jīng)鞘瘤和黑色素神經(jīng)鞘瘤的參考數(shù)據(jù)。51有必要進(jìn)行額外的研究，以闡明前庭神經(jīng)鞘瘤中SH3PXD2A-HTRA1融合或任何其他分子改變是否與預(yù)后相關(guān)。 治療策略 觀察 在沒有任何腫瘤導(dǎo)向治療的情況下，通過連續(xù)MRI掃描和聽力監(jiān)測觀察前庭神經(jīng)鞘瘤被認(rèn)為適用于偶發(fā)的無癥狀前庭神經(jīng)鞘瘤（證據(jù)等級III，推薦等級C）。52必須考慮患者的依從性，因?yàn)椴灰缽男钥赡軐?dǎo)致隨訪失敗。53觀察管理的任務(wù)是監(jiān)測腫瘤生長和聽力功能，以獲得潛在治療決策的數(shù)據(jù)。幾乎沒有任何臨床參數(shù)可以可靠地預(yù)測新診斷腫瘤的生長。有研究報(bào)告年齡、性別、聽力損失、不平衡、初始大小、腫瘤位置，甚至側(cè)身作為未來生長的預(yù)測因素，但這些研究大多是低證據(jù)水平、沒有重復(fù)的單一研究。54隨訪中腫瘤生長的比例差異很大，不同時(shí)期的報(bào)告范圍為30-70%，這種差異很可能是由于方法學(xué)問題造成的。55,56平均而言，大約50%的腫瘤可能會在5年內(nèi)生長。54,57,58系列采用前庭神經(jīng)鞘瘤生長的定量測量和長期隨訪顯示平均最大直徑增長為2.9 mm/年（最大直徑）。59最近的兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，50%的患者在3-4年期間喪失了功能性聽力。60,61全言語辨別評分被認(rèn)為是保留功能性聽力的良好預(yù)測指標(biāo)。61 四項(xiàng)非隨機(jī)研究比較了觀察結(jié)果和立體定向放射外科（SRS）顯示SRS后更好的腫瘤控制的結(jié)果（證據(jù)等級II，推薦等級B）。53,62–64一些研究報(bào)告SRS患者的聽力損失較少，而另一些研究的聽力結(jié)果和投訴沒有差異。53,62–64兩項(xiàng)研究在5–7年的隨訪后，使用不同的生活質(zhì)量問卷對保守治療、手術(shù)或SRS進(jìn)行了比較。65,66兩份報(bào)告均顯示，保守治療的患者在問卷調(diào)查中的反應(yīng)比預(yù)先治療的患者更為積極。此外，觀察患者的聽力和面神經(jīng)預(yù)后更好，后者僅與手術(shù)相比。然而，在幾乎所有觀察到的患者中，腫瘤的大小都保持穩(wěn)定，這可能代表了相關(guān)的偏見，但也表明了考慮周到的治療指征的重要性。 外科手術(shù) 前庭神經(jīng)鞘瘤的外科治療應(yīng)考慮診斷時(shí)腫瘤的大小和形態(tài)以及患者的癥狀、共患疾病和偏好。67有各種支持決策的腫瘤大小分類系統(tǒng)。68–70其中，Koos分類系統(tǒng)是最常用的（見表3）。69在大型前庭神經(jīng)鞘瘤（Koos IV級）中，手術(shù)被視為去除癥狀性病變或潛在危及生命的腫塊效應(yīng)的主要治療方法。69如果存在囊性變性或治療的主要目標(biāo)是治愈，也可以考慮對較小的腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療（證據(jù)等級IV，良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。71-73 表3. Koos評分系統(tǒng)69 手術(shù)方式的選擇取決于聽力狀況、腫瘤特征、患者偏好和外科醫(yī)生的專業(yè)知識。手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是影響結(jié)果的一個(gè)重要因素，表明前庭神經(jīng)鞘瘤應(yīng)在前庭神經(jīng)鞘瘤高手術(shù)量中心進(jìn)行治療（證據(jù)等級IV，良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。74–76大系列手術(shù)相關(guān)死亡率為0.5%。77聽力正常的患者（Gardner–Robertson A級；見表4）術(shù)后即刻、2年和5年后聽力保留的概率＞50–75%，10年后＞25–50%。78,79影響顯微手術(shù)后正常聽力保存的因素是腫瘤大?。?cm，存在遠(yuǎn)端內(nèi)耳道腦脊液底帽，以及術(shù)前良好的聽力功能。78持續(xù)性面癱的風(fēng)險(xiǎn)在3%到46%之間。80,81這取決于腫瘤大小和立即輕癱的發(fā)生。80為提高功能保留率，前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測，并應(yīng)包括體感誘發(fā)電位和面神經(jīng)監(jiān)測，包括直接電刺激和自由活動(dòng)肌電圖（證據(jù)III級，建議B級）。目前正在評估面部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。74,82術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測可改善功能結(jié)果，并可用于準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后良好的面神經(jīng)功能。74在嘗試聽力保存時(shí)，也應(yīng)使用腦干聽覺誘發(fā)反應(yīng)（證據(jù)等級III，建議等級B）。78,83,84對于較大的病灶，建議使用下顱神經(jīng)肌電圖（證據(jù)等級IV，良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。 表4 加德納-羅伯遜聽力功能量表79 手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)該是全切除或接近全切除，因?yàn)闅堄嗄[瘤體積與復(fù)發(fā)率相關(guān)（證據(jù)III級，推薦B級）。116例前庭神經(jīng)鞘瘤患者經(jīng)大體全切除（GTR）、近全切除（NTR）或次全切除（STR）治療后復(fù)發(fā)率分別為3.8%、9.4%和27.6%。85復(fù)發(fā)的平均時(shí)間為22個(gè)月，從6個(gè)月到143個(gè)月不等。在最近一項(xiàng)對103名接受NTR或STR治療的散發(fā)前庭神經(jīng)鞘瘤患者的研究中，STR患者的復(fù)發(fā)率是NTR患者的13倍以上。86在111例不完全切除（NTR和STR）的回顧性研究中，顯示腫瘤再生證據(jù)的7例患者均接受了STR。87進(jìn)一步的幾個(gè)系列也顯示，隨著殘余腫瘤體積的增加，再生長風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。88–90對于大前庭神經(jīng)鞘瘤，GTR后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低應(yīng)與面神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較高和聽力保留率較低進(jìn)行權(quán)衡，因?yàn)槟[瘤體積和功能結(jié)果之間似乎存在關(guān)系。91,92 對于這些病例，部分切除后行SRS（見下文）的越來越流行。93–96采用這種聯(lián)合方法，迄今為止報(bào)告的結(jié)果顯示，與全切除術(shù)相比，面神經(jīng)功能和聽力保護(hù)的效果更好，腫瘤控制率也相當(dāng)。然而，這些研究仍然是小規(guī)模和回顧性的（證據(jù)類別IV，良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。93,96在故意NTR或STR后，因?yàn)橹挥猩贁?shù)殘余物進(jìn)展，因此有必要采取觀察和掃描政策；然而，風(fēng)險(xiǎn)隨著殘余物的大小而增加。96在放射外科術(shù)后復(fù)發(fā)的病例中，再次手術(shù)和放射外科再治療都是可能的。然而，術(shù)后面神經(jīng)的功能風(fēng)險(xiǎn)在先前照射后更高，可能需要非常細(xì)致、保守的解剖技術(shù)（證據(jù)等級IV，良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。在前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)的情況下，由于面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)低于第二次手術(shù)（證據(jù)等級III，推薦等級C），因此可以優(yōu)先使用放射外科手術(shù)。97–100 通常使用以下手術(shù)方式： 枕下乙狀竇后（乳突后）入路受到神經(jīng)外科醫(yī)生的青睞，尤其適用于主要位于橋小腦池的腫瘤或具有顯著腫塊占位效應(yīng)的腫瘤。它可以切除各種大小的腫瘤，并提供聽力保護(hù)的可能性。它可以很好地顯示腦干、顱神經(jīng)和相關(guān)血管結(jié)構(gòu)，但需要一些小腦收縮，并且只能有限地進(jìn)入IAC的底部。101102該程序可在患者處于（半）坐姿或水平姿勢的情況下執(zhí)行。盡管有一些小型回顧性研究報(bào)告了與半坐姿相關(guān)的優(yōu)越功能結(jié)果，但目前的數(shù)據(jù)不支持支持支持特定的體位技術(shù)（IV級，良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。103–105 耳鼻喉科醫(yī)生通常采用經(jīng)皮穿刺入路切除各種大小的腫瘤。迷路切除術(shù)將導(dǎo)致內(nèi)耳功能完全喪失，因此不適合尋求聽力保留的患者。該入路在迷路切除和暴露面神經(jīng)骨管內(nèi)的面神經(jīng)后可進(jìn)入內(nèi)耳道（IAC）。該方法的優(yōu)點(diǎn)是腫瘤進(jìn)入良好，無需枕葉或顳葉回縮。106它提供了從腦干到進(jìn)入面神經(jīng)骨管迷路部分的整個(gè)面神經(jīng)的超好可視化。107 對于希望保留殘余聽力的小腫瘤患者，可考慮采用中顱窩入路。合適的入路需要在顴骨上方進(jìn)行顳部開顱手術(shù)，并解剖硬腦膜直至弓狀隆起。 這種方法需要仔細(xì)選擇患者。延伸至眼底并延伸至橫嵴以下的腫瘤比有CSF帽填充內(nèi)耳道（IAC）外側(cè)端的腫瘤更難切除。據(jù)報(bào)道，108109內(nèi)鏡輔助切除術(shù)可輔助遠(yuǎn)側(cè)腫瘤切除。110111腫瘤越小，術(shù)后聽力越好，最佳腫瘤大小為顱內(nèi)腫瘤直徑＜1cm。112由于面神經(jīng)通過內(nèi)耳道（IAC）的前上行程，這種方法具有增加面神經(jīng)操作的潛在缺點(diǎn)，特別是對于來自前庭下神經(jīng)的腫瘤。113 總之，沒有足夠的數(shù)據(jù)支持任何方法在根治性腫瘤切除。 放射外科和放射治療 立體定向放射外科能夠確切地單次、高度適形、精確地給予高劑量照射，通常用于中小型前庭神經(jīng)鞘瘤。SRS可使用鈷-60基γ射線為基礎(chǔ)的伽瑪?shù)痘蚓€性加速器技術(shù)（如賽博刀）進(jìn)行，劑量范圍為11-14 Gy。81115–117在歐洲，將多達(dá)5個(gè)部分的低分割計(jì)劃定義為“放射外科”仍存在爭議。對于較大的腫瘤，必須進(jìn)行分割。對于這些病例，使用多達(dá)10個(gè)分次的分次放射治療或低分次立體定向放射治療（SRT）越來越多。沒有數(shù)據(jù)提供基于臨床治療結(jié)果的伽瑪?shù)痘蛑本€加速器技術(shù)比較。52 5項(xiàng)未隨機(jī)分組的前瞻性研究（證據(jù)等級II）表明，對于＜3 cm 的VS患者，SRS在保留面神經(jīng)和聽力功能方面優(yōu)于顯微手術(shù)。81116118–120作為放射外科的上限，考慮了對腫塊占位效應(yīng)腦干的影響（Koos IV），但僅根據(jù)直徑或體積沒有明確的定義（證據(jù)等級IV，良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。 幾項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究評估了使用以伽瑪?shù)稙榛A(chǔ)的SRS，至少有100名患者接受了2年的隨訪，并進(jìn)行了客觀的聽力測定評估。一個(gè)直線加速器系列包括100多名患者，隨訪2年，未報(bào)告功能性聽力結(jié)果。115開創(chuàng)者系列SRS包括接受高劑量方案治療的患者。當(dāng)代SRS系列使用伽瑪?shù)?，腫瘤邊緣劑量在12-14Gy之間，顯示5年腫瘤控制率為90-99%，聽力保留率為41-79%，面神經(jīng)保留率為95-100%，三叉神經(jīng)保留率為79-99%。許多作者發(fā)現(xiàn)，功能性聽力保留的關(guān)鍵預(yù)測因素是放射外科手術(shù)時(shí)的聽力質(zhì)量。121–126最近的一項(xiàng)綜述揭示，SRS后聽力下降，即使是聽力功能正常的患者（Gardner–Robertson 1級）。78 2年后聽力保持率＞75–100%，5年后＞50–75%，10年后＞25–50%。5年和10年后，聽力保留率與接受顯微手術(shù)的患者相似。78然而，必須考慮的是，后一種數(shù)據(jù)是基于選定的外科病例，特別是為了保留聽力。 據(jù)報(bào)道，耳蝸蝸軸處的最大劑量是功能性聽力保留的負(fù)預(yù)測因子，閾值約為4 Gy。122123127–130然而，這些系列包括小型回顧性患者隊(duì)列。耳蝸劑量可能是與聽力保護(hù)相關(guān)的眾多變量之一。建議在邊緣使用劑量為11–14 Gy的SRS，當(dāng)聽力損失風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)關(guān)鍵問題時(shí)使用劑量為11–12 Gy的SRS（證據(jù)等級III，建議等級C）。52 沒有比較SRS和SRT的隨機(jī)前瞻性研究。6項(xiàng)非隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，功能性聽力保留相似，但SRT組面神經(jīng)麻痹和三叉神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率似乎高于SRS組。131–138 關(guān)于自發(fā)、非NF2輻射與輻射后惡性前庭神經(jīng)鞘瘤發(fā)生率的數(shù)據(jù)很少。在使用SEER數(shù)據(jù)庫的大型回顧性研究中，討論了惡性腫瘤的自發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。無放射病史的第八顱神經(jīng)MPNST的發(fā)生率為0.017/100萬人/年。與良性前庭神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生率相比，第VIII顱神經(jīng)每1 MPNST出現(xiàn)1041例前庭神經(jīng)鞘瘤。沒有證據(jù)表明自發(fā)MPNST是NF2的一個(gè)特征，而不是NF1，盡管如此，放射治療后報(bào)告的大約一半MPNST是NF2患者。139在評估SRS后的惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮惡性腫瘤的基線發(fā)生率。在回顧性單中心綜述中，Pollock等人在SRS后隨訪的11?264病人年中未發(fā)現(xiàn)任何輻射誘發(fā)腫瘤。141在Maducdoc等人的回顧中，僅發(fā)現(xiàn)8例手術(shù)或SRS后發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化；其中4名患者僅進(jìn)行了手術(shù)。142 許多研究報(bào)道在放射外科術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生短暫的前庭神經(jīng)鞘瘤增大。143–147在高達(dá)30%的患者中觀察到的這種MR變化與SRS的治療效果有關(guān)，被稱為“假進(jìn)展”它不是失敗的預(yù)兆。143–147我們建議在此時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)行臨床和放射學(xué)觀察，并進(jìn)行每年MRI掃描（專家意見，良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。 全身治療選擇 局部治療是前庭神經(jīng)鞘瘤治療的主要方法。沒有任何系統(tǒng)性治療的I級證據(jù)，甚至抗血管內(nèi)皮生長因子抗體貝伐單抗治療的II級證據(jù)也是有爭議的，僅對NF2患者中出現(xiàn)的神經(jīng)鞘瘤有效。在治療順序中，安全的手術(shù)切除和放射治療被認(rèn)為是優(yōu)越的。因此，系統(tǒng)性醫(yī)療方案通常用于局部預(yù)處理的患者，可能限制療效，更重要的是干擾療效評估能力。 貝伐單抗已成功用于NF2相關(guān)的進(jìn)展性前庭神經(jīng)鞘瘤患者。148患者經(jīng)歷聽力改善和客觀（腫瘤體積減少20%以上）放射學(xué)反應(yīng)。149在進(jìn)行性前庭神經(jīng)鞘瘤的NF2患者中，一項(xiàng)前瞻性、多機(jī)構(gòu)、非受控的II期研究（14名患者每3周服用7.5 mg/kg貝伐單抗）顯示36%的患者聽力改善，在12個(gè)月的試驗(yàn)期內(nèi)沒有患者聽力下降。150容積評估顯示43%（6/14名患者）的容積減少20%或以上的部分放射學(xué)反應(yīng)，使貝伐單抗成為NF2患者的潛在治療選擇（證據(jù)II級，推薦B級）。 基于臨床前或免疫組織化學(xué)靶向表達(dá)，其他途徑也得到了解決。151同樣，在NF2背景下研究的患者有前庭神經(jīng)鞘瘤。無論是使用厄洛替尼抑制表皮生長因子受體（EGFR）通路，還是使用拉帕替尼阻斷ErbB2（和EGFR）通路，都與相關(guān)的放射學(xué)反應(yīng)或?qū)β犃δ艿挠绊憻o關(guān)。152153雷帕霉素（mTOR）信號級聯(lián)的機(jī)制靶點(diǎn)也被提出用于NF2相關(guān)腫瘤的治療，因?yàn)閙TOR通路被認(rèn)為是存在merlin（NF2）缺陷的腫瘤生長的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素。同樣，mTOR復(fù)合物1抑制劑依維莫司的一項(xiàng)小型（n=10名患者）單機(jī)構(gòu)試驗(yàn)研究與腫瘤縮小或聽力改善無關(guān)。154 支持性護(hù)理 幾乎沒有關(guān)于前庭神經(jīng)鞘瘤患者支持性護(hù)理價(jià)值的數(shù)據(jù)。因此，只有基于專家意見的建議是可能的（良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。 護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)放在臨床癥狀和治療并發(fā)癥上。三叉神經(jīng)和面神經(jīng)病變，以及腦干壓迫或腦積水，可能是大前庭神經(jīng)鞘瘤的癥狀以及治療并發(fā)癥。面神經(jīng)麻痹患者可能會有各種類型的眼部并發(fā)癥，如眼球突出癥，可導(dǎo)致暴露性角膜病變、角膜破裂、潰瘍，甚至穿孔?；颊叩闹委煈?yīng)基于眼部發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重程度，范圍從濕潤眼藥水等對癥治療到通過舌下面神經(jīng)吻合術(shù)和對癥眼部或面部整形措施對面神經(jīng)進(jìn)行手術(shù)復(fù)蘇。155-158早期出現(xiàn)的面神經(jīng)麻痹患者可以從保守治療中獲益。在這種情況下，經(jīng)常使用皮質(zhì)類固醇進(jìn)行治療；然而，缺乏這種治療的證據(jù)。聽力下降可以通過各種助聽器來支持。我們建議讀者參考關(guān)于面神經(jīng)麻痹和下顱神經(jīng)缺損的多學(xué)科治療和康復(fù)的具體綜述，這些都是外科治療的可能并發(fā)癥。159–161 生活質(zhì)量 腫瘤大小似乎是前庭神經(jīng)鞘瘤患者生活質(zhì)量（QoL）的預(yù)測因子。65162163一些回顧性研究解決了以下問題：哪種治療方式提供了最佳的生活質(zhì)量，但導(dǎo)致了不一致的結(jié)果。采用不同的研究設(shè)計(jì)對觀察、切除、放射外科和放射治療進(jìn)行比較。65116162164–169盡管這些研究之間存在顯著差異，但可以得出結(jié)論，前庭神經(jīng)鞘瘤患者的生活質(zhì)量不能僅基于管理策略進(jìn)行預(yù)測。正如預(yù)期的那樣，手術(shù)切除的有癥狀的大腫瘤患者的生活質(zhì)量更差。65,162,163 監(jiān)測和隨訪 治療后的隨訪以及保守治療需要進(jìn)行一套MRI掃描、測聽和門診咨詢程序。有大量的回顧性數(shù)據(jù)描述了腫瘤在不同情況下隨時(shí)間的增長（見上文）；然而，關(guān)注控制間隔的前瞻性數(shù)據(jù)很少。我們支持未經(jīng)治療的腫瘤患者每年進(jìn)行5年的MRI隨訪；此后，可以延長隨訪間隔。33對于大腫瘤，也建議進(jìn)行大小依賴性隨訪，并建議每隔6個(gè)月進(jìn)行一次。169在196名患者的前瞻性研究中，在診斷后穩(wěn)定5年的內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤中未發(fā)現(xiàn)生長。57在另一個(gè)大規(guī)模前瞻性隨訪的內(nèi)聽道外和內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤隊(duì)列中，7.2%在診斷后5年的穩(wěn)定期后出現(xiàn)生長。170因此，即使腫瘤生長的可能性隨著時(shí)間的推移而降低，對于未經(jīng)治療的腫瘤，建議進(jìn)行更大間隔的成像。 基于這些數(shù)據(jù)，我們建議保守治療、放射治療和未完全切除前庭神經(jīng)鞘瘤患者每年進(jìn)行一次微束放射治療和測聽隨訪，隨訪時(shí)間為5年。如果腫瘤大小穩(wěn)定，此后間隔可加倍（良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。對于GTR患者，術(shù)后和術(shù)后2年、5年和10年的MRI對照就足夠了（專家意見，良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。 具體建議 一般情況下 許多腫瘤在提供一種特殊治療的單一部門或機(jī)構(gòu)中進(jìn)行管理。由于有幾種可能的治療選擇，特別是在中型腫瘤中，我們建議在多學(xué)科腫瘤委員會中討論前庭神經(jīng)鞘瘤患者。除治療決定外，包括偽進(jìn)展在內(nèi)的隨訪可由所有相關(guān)學(xué)科的專家進(jìn)行評估（專家意見、良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。 如果需要手術(shù)，建議在高前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)量中心進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)槭中g(shù)經(jīng)驗(yàn)會影響結(jié)果（證據(jù)等級IV，良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。 散發(fā)性單側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤 無癥狀小腫瘤（Koos I-II級） 散發(fā)性、非NF2相關(guān)的單側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤的處理應(yīng)取決于癥狀和體征以及腫瘤的大小。對于顱神經(jīng)功能正常的無癥狀小腫瘤，觀察是治療的選擇?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)提供了III級證據(jù)和C級建議。 作為一種替代觀察的方法，SRS可以用來阻止腫瘤生長，并保持長期的神經(jīng)功能。然而，仍然很小的神經(jīng)功能或生活質(zhì)量惡化的風(fēng)險(xiǎn)。無癥狀患者SRS的證據(jù)等級為II級，推薦等級為B級。 如果長期保存神經(jīng)功能是治療的首要目標(biāo)，甚至可以選擇手術(shù)；然而，功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大，高達(dá)50%（證據(jù)等級III）。因此，我們建議不要對這些患者進(jìn)行手術(shù)（建議C級）。 聽力受損的小腫瘤（Koos I-II級） 如果小腫瘤患者出現(xiàn)前庭和/或聽覺癥狀，應(yīng)討論治療以避免進(jìn)一步惡化。在這些情況下，SRS提供了比手術(shù)更好的聽力保留率和更低的面部輕癱風(fēng)險(xiǎn)（建議C級）。 完全聽力損失的小腫瘤（Koos I-II級） 在這些患者中，治療的目的可以是治愈或控制腫瘤，同時(shí)保留面神經(jīng)功能。在這些情況下，所有選項(xiàng)都是合理的。觀察通常是第一種選擇，因?yàn)樵诤荛L一段時(shí)間內(nèi)沒有功能受到威脅（證據(jù)等級III，建議等級C）。SRS或手術(shù)具有面神經(jīng)損傷的低風(fēng)險(xiǎn)，并可分別提供長期控制或治療。除了面神經(jīng)功能外，SRS的風(fēng)險(xiǎn)比手術(shù)低，如果患者認(rèn)為腫瘤控制足夠，SRS是首選（證據(jù)等級II，建議B級）。 中等大小的腫瘤（Koos III-IV級，＜3厘米） -大多數(shù)中等大小腫瘤患者出現(xiàn)前庭或耳蝸癥狀。面部輕癱是罕見的，甚至可能是面部神經(jīng)鞘瘤的暗示。由于癥狀負(fù)擔(dān)和相當(dāng)大的腫瘤體積，應(yīng)進(jìn)行治療。手術(shù)或放射外科的推薦等級非常相似（推薦等級C）。SRS的風(fēng)險(xiǎn)低于手術(shù)，但是手術(shù)可以完全切除腫瘤。總之，應(yīng)與患者仔細(xì)討論這種情況，并解釋所有選項(xiàng)。此外，如果可以提供生長腫瘤停滯的手術(shù)后SRS，則可選擇次全切除以保留功能（良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。 腦干受壓的大腫瘤（Koos IV級，＞3 cm） 這些患者通常長期患有第VIII顱神經(jīng)癥狀。這些患者中有相當(dāng)多的人表現(xiàn)出額外的癥狀，如面神經(jīng)麻痹和步態(tài)共濟(jì)失調(diào)。治療的主要目標(biāo)是腦干減壓和拉伸顱神經(jīng)，這使得手術(shù)成為唯一的選擇。由于沒有針對這種臨床情況的前瞻性研究，推薦水平是良好實(shí)踐觀點(diǎn)。大腫瘤手術(shù)伴隨著相當(dāng)大的顱神經(jīng)功能喪失或惡化的風(fēng)險(xiǎn)。因此，通過不完全切除減少腫瘤腫塊，然后進(jìn)行SRS或觀察，是一種有效的選擇（證據(jù)等級IV，良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。 NF2與單側(cè)或雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤 NF2患者患有雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤或單側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤以及其他顱內(nèi)和/或脊柱腫瘤（見表1）。新發(fā)腫瘤的高發(fā)病率、快速腫瘤生長和早期腫瘤再生以及缺乏治愈方法使患者管理具有挑戰(zhàn)性。171一般來說，與自發(fā)性前庭神經(jīng)鞘瘤相比，觀察和隨訪的時(shí)間間隔應(yīng)更短，尤其是年輕患者。建議隨訪間隔6-12個(gè)月（證據(jù)級別IV，良好實(shí)踐觀點(diǎn)）。在大多數(shù)患者中，為了保留顱神經(jīng)和腦干功能，必須進(jìn)行多次連續(xù)治療。雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤可能導(dǎo)致腦干受壓，因此必須進(jìn)行手術(shù)減壓。如果不完全切除以保留第VII和/或第VIII顱神經(jīng)功能，殘余腫瘤可通過SRS治療；對于小腫瘤，觀察可能是合適的。在不可避免的復(fù)發(fā)情況下，治療取決于患者的臨床狀況、顱神經(jīng)癥狀、腫瘤大小和早期進(jìn)行的治療。根據(jù)各自的風(fēng)險(xiǎn)狀況（良好實(shí)踐觀點(diǎn)），通常需要進(jìn)行再手術(shù)和再SRS。前瞻性數(shù)據(jù)顯示貝伐單抗對聽力和腫瘤生長有積極影響（證據(jù)等級II），使貝伐單抗成為一種良好的治療選擇（推薦B級）。172–174由于聽力受損，聽力康復(fù)對這些患者至關(guān)重要。沒有關(guān)于一般管理、手術(shù)或SRS的前瞻性數(shù)據(jù)，尤其是對于NF2患者，只允許推薦作為良好實(shí)踐觀點(diǎn)。表5概述了主要建議。 表5. 主要建議 研究展望 本指南介紹了根據(jù)文獻(xiàn)現(xiàn)狀得出的建議。為了在前庭神經(jīng)鞘瘤管理領(lǐng)域取得進(jìn)展，我們建議關(guān)注以下問題： 手術(shù)與SRS的價(jià)值很難以前瞻性的方式進(jìn)行評估。隨機(jī)化僅適用于中小型腫瘤，我們懷疑患者不愿意進(jìn)行隨機(jī)化。改進(jìn)腫瘤委員會的多學(xué)科交流可能有助于解決這個(gè)問題。 由于已經(jīng)遇到了相當(dāng)大的聽力遲發(fā)效應(yīng)，因此需要更多關(guān)于SRS長期效應(yīng)的信息，將前庭神經(jīng)鞘瘤患者的臨床和放射學(xué)隨訪延長10年以上。 根據(jù)其他假定的良性顱內(nèi)腫瘤，如腦膜瘤，前庭神經(jīng)鞘瘤的分子分析應(yīng)在廣泛的科學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行，（i）更多地了解不同WHO I級腫瘤實(shí)體內(nèi)臨床不同生長行為的原因，（ii）確定定制藥物治療的靶點(diǎn)。 注明：文章中序號為原文中參考文獻(xiàn)順序；劃線部分可能存在翻譯和理解錯(cuò)誤，其他錯(cuò)誤也敬請指正。 （圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）2022年01月01日885
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