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2024年03月28日
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 痛風(fēng)指尿酸單鈉(monosodiumurate,MSU)晶體沉積于關(guān)節(jié)、骨骼和軟組織引發(fā)的疾病，可導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎(痛風(fēng)發(fā)作)、慢性關(guān)節(jié)炎(慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)和痛風(fēng)石(痛風(fēng)石性痛風(fēng))中的一種或多種疾病。高尿酸血癥通常指血清尿酸鹽濃度>6.8mg/dL，是普遍且必要的痛風(fēng)發(fā)病因素，但并不足以解釋自限性痛風(fēng)發(fā)作、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石性痛風(fēng)等臨床表現(xiàn)。這些臨床表現(xiàn)的發(fā)生還需要尿酸單鈉晶體形成并沉積于組織中，引起急性和/或慢性炎癥反應(yīng)。本文將總結(jié)尿酸單鈉晶體沉積、誘發(fā)急性炎癥和晶體聚集(痛風(fēng)石)誘發(fā)關(guān)節(jié)及骨骼慢性破壞性病變的病理生理學(xué)機制。痛風(fēng)的病理生理學(xué)涉及多個復(fù)雜而相互影響的過程，包括：●代謝、遺傳及其他因素導(dǎo)致高尿酸血癥?！裆?、代謝和其他特征導(dǎo)致晶體形成。●細(xì)胞和可溶性炎性因子介導(dǎo)的反應(yīng)、固有免疫反應(yīng)以及尿酸單鈉晶體自身特征，共同促進尿酸單鈉誘發(fā)的急性炎癥反應(yīng)。●免疫機制和其他因素介導(dǎo)急性炎癥的消退?！衤匝装Y反應(yīng)和晶體及免疫細(xì)胞對破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞及軟骨細(xì)胞的作用，共同促進痛風(fēng)石形成、骨侵蝕、軟骨磨損和關(guān)節(jié)損傷。高尿酸血癥是痛風(fēng)的必要易感因素，但大多數(shù)高尿酸血癥患者從未發(fā)生痛風(fēng)。高尿酸血癥的原因是腎臟/腎外尿酸鹽排泄不足和尿酸鹽生成過多，個體發(fā)生高尿酸血癥是這些事件的綜合結(jié)果。尿酸單鈉晶體形成和/或誘發(fā)的炎癥反應(yīng)有個體差異，對高尿酸血癥患者是否發(fā)生痛風(fēng)有一定影響。痛風(fēng)相關(guān)危險因素至少在部分程度上通過促進細(xì)胞外液尿酸鹽飽和而發(fā)揮作用，細(xì)胞外液尿酸鹽飽和可以通過測量血清或血漿尿酸鹽證實。尿酸單鈉晶體沉積后，膳食暴露是誘發(fā)痛風(fēng)的重要因素。但目前幾乎沒有證據(jù)證明整體膳食與高尿酸血癥之間存在顯著因果關(guān)系，提示痛風(fēng)相關(guān)膳食暴露的作用是促進高尿酸血癥進展為痛風(fēng)。???痛風(fēng)患者非炎性關(guān)節(jié)的滑液中常有尿酸單鈉晶體，但這種晶體在無痛風(fēng)的高尿酸血癥患者的滑液中不太常見，大約僅見于1/3的患者?？梢娡达L(fēng)患者更易形成尿酸單鈉晶體這一特點有重要意義，但其原因不詳。尚不清楚后一類患者的晶體是否提示日后發(fā)生臨床痛風(fēng)的風(fēng)險增加。血尿酸鹽水平高會明確增加痛風(fēng)風(fēng)險。但不一定加重其程度。高尿酸血癥不論輕重，肥胖和酒精攝入都會進一步增加痛風(fēng)風(fēng)險。在確定有痛風(fēng)史的患者中，飲酒或間歇性使用利尿劑會驟然增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險。????痛風(fēng)的幾個臨床特征的發(fā)生機制尚未完全明確，但可能與尿酸鹽濃度和尿酸單鈉的溶解度部分相關(guān)。這些特征包括好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷、手術(shù)或開始降尿酸鹽治療可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作；發(fā)作可自行緩解。第一跖趾常常受累的可能原因如下，這些說法有一定道理但未經(jīng)證實：足部溫度相對較低，降低了尿酸單鈉的溶解度；跖趾關(guān)節(jié)反復(fù)遭受微創(chuàng)傷，可能改變了組織基質(zhì)成分；身體從承重位變?yōu)榕P位時，滲出到關(guān)節(jié)周圍區(qū)域的溶劑（關(guān)節(jié)液）和溶質(zhì)(尿酸鹽)被差異性重吸收到關(guān)節(jié)內(nèi)。急性炎癥：目前認(rèn)為，尿酸單鈉晶體通過多種細(xì)胞和液相機制激活固有免疫，是導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作相關(guān)癥狀和體征的關(guān)鍵。晶體沉積和釋放引起的炎癥反應(yīng)，以及中性粒細(xì)胞和多種其他細(xì)胞對尿酸單鈉晶體的吞噬作用，共同促成了痛風(fēng)中的炎癥反應(yīng)，而且個體差異非常明顯。尿酸單鈉晶體沉積或已沉積晶體釋放所引起的滑膜劇烈炎癥反應(yīng)是痛風(fēng)發(fā)作的典型特征。這一過程的主要組織學(xué)特征為滑膜襯里細(xì)胞增生，以及中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)節(jié)滑液中，主要檢測到中性粒細(xì)胞及其對尿酸單鈉晶體的吞噬作用，這是確診痛風(fēng)的公認(rèn)標(biāo)志，也使得人們關(guān)注中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在痛風(fēng)發(fā)作機制中的作用。???對中性粒細(xì)胞激活前或激活時多個其他事件的認(rèn)識，加深了我們對尿酸單鈉晶體誘發(fā)的炎癥在啟動和放大階段所涉及復(fù)雜過程的理解。例如，滑膜細(xì)胞、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞均吞噬尿酸單鈉晶體，并釋放促炎癥細(xì)胞因子和趨化因子介質(zhì)，滑膜襯里細(xì)胞(部分具有巨噬細(xì)胞的表型特征)對尿酸單鈉晶體的吞噬作用發(fā)生在中性粒細(xì)胞匯集進入關(guān)節(jié)之前。???含NACHT-LRR-PYD結(jié)構(gòu)域蛋白3(NLRP3)炎癥復(fù)合體是產(chǎn)生有生物活性IL-1β的核心。NLRP3炎癥復(fù)合體的激活需要兩種信號（圖1）：第一個是尿酸單鈉晶體引發(fā)的吞噬作用；第二個是通過TLR發(fā)出的一種不明信號，該信號可被脂多糖和長鏈脂肪酸等分子放大。以上信號共同導(dǎo)致炎癥復(fù)合體激活，多種分子參與其中，包括應(yīng)激狀態(tài)的線粒體。??核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域蛋白2(NOD2)激活核因子活化B細(xì)胞κ-輕鏈增強子(NF-κB)通路，促進IL1β轉(zhuǎn)錄。NLRP3炎癥復(fù)合體的多種成分被募集，包括NLRP3蛋白、ASC接頭蛋白以及半胱天冬酶原-1。CARD8是炎癥復(fù)合體激活的負(fù)調(diào)控因子。半胱天冬酶原-1轉(zhuǎn)化成半胱天冬酶-1，從而發(fā)生炎癥復(fù)合體激活，并通過溶蛋白性裂解無活性的IL-1β前體產(chǎn)生有生物活性的IL-1β?？扇苄阅蛩猁}可引發(fā)該反應(yīng)。IL-1β與其受體IL-1R1結(jié)合，誘導(dǎo)次級炎癥介質(zhì)前列腺素、細(xì)胞因子、趨化因子，從而募集中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生活性氧和蛋白酶，導(dǎo)致暴發(fā)性關(guān)節(jié)炎癥。???研究顯示，在尿酸單鈉晶體誘發(fā)的炎癥中，激活固有免疫系統(tǒng)的過程很重要。部分研究顯示，細(xì)胞“無菌性”死亡后釋放的尿酸鹽形成尿酸單鈉晶體可能也是一種危險信號，可激活固有和適應(yīng)性免疫應(yīng)答。尿酸單鈉晶體引起的促炎/抗炎過程的重要性及其相互作用，以及這些過程與環(huán)境因素（包括共存疾病）如何相互影響，還在進一步研究中。尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥啟動：尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥反應(yīng)啟動受晶體自身特性、晶體表面的蛋白及細(xì)胞介導(dǎo)的機制影響，后者包括膜受體介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、炎癥復(fù)合體的組裝和激活，以及多種細(xì)胞因子的釋放。尿酸單鈉晶體的某些特性，包括大小、靜電荷、聚集狀態(tài)和表面有無蛋白及蛋白的性質(zhì)，可能激發(fā)或抑制關(guān)節(jié)中沉積的尿酸單鈉晶體的促炎癥能力。在尿酸單鈉晶體引起急性炎癥的啟動階段，目前普遍認(rèn)為定居巨噬細(xì)胞在尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥啟動中發(fā)揮核心作用。????在體外，尿酸單鈉晶體可引發(fā)單核細(xì)胞和滑膜細(xì)胞釋放IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α；而體內(nèi)痛風(fēng)組織中的IL-6、IL-8和TNF-α水平增加。NLRP3炎癥小體組裝和激活后，半胱天冬酶-1催化IL-1β前體的加工，然后巨噬細(xì)胞及活化單核細(xì)胞釋放IL-1β。這些認(rèn)識闡明了尿酸單鈉晶體引起的炎癥在啟動和放大階段涉及的分子事件順序。中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和其他炎性細(xì)胞的募集與激活似乎依賴局部產(chǎn)生的細(xì)胞因子，IL-1β、TNF-α是參與痛風(fēng)炎癥啟動的關(guān)鍵細(xì)胞因子。臨床上，可溶性尿酸鹽增加、營養(yǎng)性應(yīng)激原、過量飲酒和特定共存疾病(如，肥胖和代謝綜合征)都增加了尿酸單鈉晶體引起急性炎癥反應(yīng)的幾率。????尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥放大：中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的機制在急性痛風(fēng)炎癥的放大中占核心地位，滑膜組織學(xué)和痛風(fēng)發(fā)作患者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時抽取的滑液的白細(xì)胞譜準(zhǔn)確體現(xiàn)了這一作用。中性粒細(xì)胞募集到關(guān)節(jié)的過程依賴細(xì)胞及液相促炎癥機制。這些效應(yīng)在以中性粒細(xì)胞為核心的炎癥放大階段發(fā)揮重要作用。另外，關(guān)節(jié)附近血管內(nèi)皮的活化涉及兩類機制：活化的定居巨噬細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、肥大細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞在尿酸單鈉晶體的作用下參與；補體的經(jīng)典和替代途徑激活。內(nèi)皮細(xì)胞激活導(dǎo)致血管擴張和血管通透性增加，還會導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞表面出現(xiàn)黏附分子，包括E-選擇素、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM)和血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM）。于是循環(huán)中的中性粒細(xì)胞錨定、滾動和并黏附于內(nèi)皮，最終穿過血管壁。之后外滲的細(xì)胞順著趨化分子的濃度梯度到達(dá)炎癥部位。???中性粒細(xì)胞參與了炎癥的正反饋回路。一旦進入炎性關(guān)節(jié)，部分中性粒細(xì)胞要么在吞噬晶體后脫顆粒，要么晶體直接導(dǎo)致其溶酶體或細(xì)胞膜溶解，繼而釋放更多炎癥介質(zhì)以及引起疼痛和組織損傷的介質(zhì)。在痛風(fēng)發(fā)作期間，滑液中的大多數(shù)中性粒細(xì)胞內(nèi)都檢測不到尿酸單鈉晶體，可能此類細(xì)胞不需要吞噬晶體就可促進痛風(fēng)炎癥。被尿酸單鈉晶體激活的中性粒細(xì)胞還會募集并激活單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞，促使其表達(dá)促炎癥分子，包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等等。???尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥消退：即使不治療，典型痛風(fēng)發(fā)作也可在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)消退，其機制尚不明確，但在痛風(fēng)發(fā)作期間連續(xù)進行滑液分析發(fā)現(xiàn)，在發(fā)作消退期炎癥的某些負(fù)調(diào)控因子水平增加；晶體的物理性質(zhì)改變可能也有一定作用。急性痛風(fēng)炎癥的消退期由聚集的中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(neutrophilextracellulartrap,NET)結(jié)構(gòu)介導(dǎo)。NET結(jié)構(gòu)含有染色質(zhì)和來自中性粒細(xì)胞顆粒的酶。中性粒細(xì)胞經(jīng)歷氧化爆發(fā)后就會形成NET，NET在絲氨酸蛋白酶的作用下結(jié)合并降解趨化因子和細(xì)胞因子。這會阻礙中性粒細(xì)胞的募集和激活。痛風(fēng)石的特征與聚集的NET相似，表明NET參與了痛風(fēng)石的形成。???滑液中的負(fù)調(diào)控因子包括抗炎癥細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）β-1、IL-1受體拮抗劑、IL-10和可溶性TNF受體-Ⅰ/Ⅱ。在滑液細(xì)胞中，細(xì)胞因子誘導(dǎo)的含src同源2結(jié)構(gòu)域(SH2)蛋白(CIS)和細(xì)胞因子信號3抑制因子(SOCS3)的水平上調(diào)。其他機制也參與抑制晶體引起的炎癥，包括炎癥介質(zhì)滅活、炎癥細(xì)胞失活或成熟過程改變、凋亡的中性粒細(xì)胞被吞噬，以及黑皮質(zhì)素3受體和過氧化物酶體增殖物活化受體γ（PPARγ）表達(dá)上調(diào)。IL-37通過結(jié)合IL-18受體抑制IL-1β的生成，從而產(chǎn)生強效抗炎作用，可以抑制尿酸單鈉晶體引起的炎癥反應(yīng)。實驗顯示，重組IL-37可抑制尿酸單鈉晶體引起的炎癥。痛風(fēng)石:?痛風(fēng)石是被肉芽腫性炎癥圍繞的尿酸單鈉晶體沉積物，是尿酸單鈉晶體沉積引發(fā)的復(fù)雜而有序的動態(tài)慢性組織炎癥反應(yīng)。固有免疫和適應(yīng)性免疫均參與其中。這些病變中促炎和抗炎因子的相關(guān)表達(dá)表明，痛風(fēng)石炎癥-緩解和組織重塑為循環(huán)過程，NET很可能在痛風(fēng)石的形成中起到不可或缺的作用。痛風(fēng)石最常見于富含蛋白聚糖的關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍和皮下區(qū)域，包括關(guān)節(jié)、骨、軟骨、肌腱和皮膚，偶爾也見于實質(zhì)器官。痛風(fēng)石引起的組織反應(yīng)通常是慢性炎癥，同時涉及固有免疫和適應(yīng)性免疫。痛風(fēng)石患者有時會出現(xiàn)急性炎癥的臨床征象，但不常見。部分痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者還會出現(xiàn)慢性滑膜炎(慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)的證據(jù)。在反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)患者中，?？梢钥匆娀蛴|及的痛風(fēng)石，尤其是已有多年病程的患者。???痛風(fēng)中的關(guān)節(jié)損傷：超聲、雙能CT和MRI等新型影像學(xué)檢查的出現(xiàn)，極大地促進了對尿酸單鈉晶體沉積物損傷效應(yīng)的組織學(xué)和免疫組化研究，這些研究發(fā)現(xiàn)尿酸單鈉晶體沉積與骨和軟骨侵蝕的發(fā)生密切相關(guān)。痛風(fēng)石可導(dǎo)致痛風(fēng)的骨侵蝕和關(guān)節(jié)損傷，在痛風(fēng)石與骨的交界處可見破骨細(xì)胞樣細(xì)胞圍繞尿酸單鈉晶體沉積物，提示痛風(fēng)的骨侵蝕與活化破骨細(xì)胞有關(guān)。尿酸單鈉晶體不會直接刺激破骨細(xì)胞形成，而是通過改變間質(zhì)細(xì)胞(如，成骨細(xì)胞)中核因子-κB受體活化因子配體(RANKL)/骨保護素(osteoprotegerin,OPG)的比值來刺激破骨細(xì)胞生成。???此外，痛風(fēng)石中有表達(dá)RANKL的T細(xì)胞，這也可能是破骨細(xì)胞異常生成的機制。尿酸單鈉晶體也會破壞原代成骨細(xì)胞的活力、功能和分化，在痛風(fēng)石與骨的交界處幾乎沒有成骨細(xì)胞。這些效應(yīng)可能是由于晶體激活了成骨細(xì)胞的吞噬作用和NLRP3炎癥復(fù)合體介導(dǎo)的自噬，以及相關(guān)的成骨細(xì)胞功能性去分化。痛風(fēng)石中尿酸單鈉晶體誘導(dǎo)的基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)，也會促進痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者的軟骨和骨基質(zhì)損傷。尿酸單鈉晶體本身也會破壞軟骨細(xì)胞及軟骨的活力和功能。（1）高尿酸血癥是由于腎臟和腸道對尿酸鹽的排泄絕對或相對受損和/或尿酸鹽生成過量。部分患者在一段時間的高尿酸血癥后會出現(xiàn)尿酸單鈉(MSU)晶體沉積，其引起的急性和/或慢性炎癥可導(dǎo)致痛風(fēng)的癥狀和體征。高尿酸血癥是痛風(fēng)的必要易感因素，但大多數(shù)高尿酸血癥患者從未發(fā)生痛風(fēng)。尿酸單鈉晶體形成和/或引起炎癥反應(yīng)的能力存在個體差異，可能對高尿酸血癥患者是否發(fā)生痛風(fēng)有一定影響。（2）高尿酸血癥和痛風(fēng)的不可改變危險因素包括男性、年老、種族和多種遺傳變異；可改變危險因素(尤其是從高尿酸血癥進展到痛風(fēng)的階段)包括肥胖、富含肉類和海產(chǎn)品的膳食、含酒精飲品(尤其是啤酒和蒸餾酒)、果糖或蔗糖含量高的碳酸飲料和果汁、高血壓、慢性腎臟病、使用噻嗪類或袢利尿劑、絕經(jīng)后和器官移植后、使用某些藥物(環(huán)孢素A或小劑量阿司匹林)以及毒物暴露(如，鉛)。痛風(fēng)的各種膳食誘因作用是促進高尿酸血癥進展為痛風(fēng)。高尿酸血癥無論輕重，肥胖和酒精攝入都會進一步增加痛風(fēng)風(fēng)險。在確定有痛風(fēng)史的患者中，飲酒或間歇使用利尿劑會驟然增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險。（3）中性粒細(xì)胞對尿酸單鈉晶體的吞噬作用顯然在痛風(fēng)發(fā)作急性炎癥的放大中起核心作用，但中性粒細(xì)胞募集至關(guān)節(jié)的過程依賴前期在滑膜和關(guān)節(jié)血管中發(fā)生的局部細(xì)胞和液相事件。這些事件啟動了固有免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的炎癥，包括激活滑膜定居吞噬細(xì)胞(包括單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞)和NOD樣受體蛋白3(NLRP3)炎癥復(fù)合體，繼而促進細(xì)胞對IL1前體的加工并產(chǎn)生關(guān)鍵細(xì)胞因子IL-1β。IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α和其他促炎癥分子的釋放，也會促進尿酸單鈉晶體誘發(fā)的炎癥。（4）即使不治療，典型痛風(fēng)發(fā)作也可在數(shù)周內(nèi)消退。許多反饋機制都會抑制炎癥狀態(tài)，有可能對限制痛風(fēng)發(fā)作的持續(xù)時間有一定作用，例如IL-37和中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(NET)，后者可能參與了痛風(fēng)石的形成。（5）痛風(fēng)石是被肉芽腫性炎癥圍繞的尿酸單鈉晶體沉積物，最常見于富含蛋白聚糖的組織，如關(guān)節(jié)、骨、軟骨、肌腱和皮膚，偶爾也見于實質(zhì)器官。痛風(fēng)石引起的組織反應(yīng)通常是慢性炎癥，同時涉及固有免疫和適應(yīng)性免疫。免疫組織病理學(xué)顯示，痛風(fēng)石是尿酸單鈉晶體沉積引發(fā)的有序動態(tài)慢性組織炎癥反應(yīng)。（6）痛風(fēng)中關(guān)節(jié)損傷的病理生理學(xué)涉及尿酸單鈉晶體引起的慢性炎癥，其間可能從未發(fā)生痛風(fēng)發(fā)作。晶體痛風(fēng)石沉積物的炎癥成分與基于骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞活力和功能達(dá)成的穩(wěn)態(tài)之間相互影響，可能是痛風(fēng)中關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生機制。文章來源：中華風(fēng)濕https://mp.weixin.qq.com/s/4U0vU3lyL6Qi11EMp0-8fg2024年02月01日405
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賀亞輝副主任醫(yī)師 衡陽市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿科 最新痛風(fēng)診療規(guī)范，一文梳理10大要點！???痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。2018年的數(shù)據(jù)顯示我國成人居民高尿酸血癥患病率達(dá)14.0%，男性為24.5%，女性為3.6%，且呈顯著年輕化趨勢；痛風(fēng)患病率約為1%～3%，并呈逐年上升趨勢。近年來，關(guān)于痛風(fēng)和高尿酸血癥的的研究進展和診療經(jīng)驗不斷豐富，基于此，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定了《痛風(fēng)診療規(guī)范》，旨在規(guī)范痛風(fēng)的診斷、治療時機和治療方案，以減少誤診和漏診?，F(xiàn)整理主要推薦意見，以供參考學(xué)習(xí)。1；痛風(fēng)的分期包括哪些？痛風(fēng)自然病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期。2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的痛風(fēng)診斷循證專家建議，將痛風(fēng)病程分為臨床前期和臨床期。臨床前期是指無癥狀高尿酸血癥及無癥狀單鈉尿酸鹽晶體沉積；臨床期即痛風(fēng)期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期、發(fā)作間歇期、和慢性痛風(fēng)石病變期。（1）急性發(fā)作期???典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間，常見誘因為飲酒、高嘌呤飲食、受冷和劇烈運動，起病急驟，疼痛進行性加劇，12h左右達(dá)高峰，癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。???痛風(fēng)好發(fā)于下肢，最常見于第一跖趾關(guān)節(jié)；疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，伴有關(guān)節(jié)及周邊軟組織紅腫、皮溫升高，觸痛明顯。部分嚴(yán)重者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等全身癥狀。（2）發(fā)作間歇期???急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后一般無明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。多數(shù)患者在初次發(fā)作后1~2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情進展，發(fā)作頻率逐漸增加，發(fā)作持續(xù)時間延長、間歇期縮短，甚至部分患者發(fā)作后癥狀不能完全緩解，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)存在。（3）慢性痛風(fēng)石病變期???長期血尿酸顯著升高未受控制，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下或關(guān)節(jié)內(nèi)，形成痛風(fēng)石，導(dǎo)致皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎。皮下痛風(fēng)石：常見的發(fā)生部位為耳廓、反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)的周圍等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，可致關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性變等。2；痛風(fēng)有何并發(fā)癥和伴發(fā)疾??？（1）腎臟病變：痛風(fēng)的發(fā)病過程中，尿酸鹽也可沉積在泌尿系統(tǒng)，導(dǎo)致急性或慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石。（2）代謝綜合征：痛風(fēng)患者往往伴有體內(nèi)代謝異常，易并發(fā)肥胖癥、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等。（3）心血管疾病：高尿酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素，同時與許多傳統(tǒng)的心血管危險因素相互作用，參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾病：高尿酸血癥促進了缺血性卒中的發(fā)生，并與預(yù)后不良相關(guān)；但生理濃度的血尿酸水平對神經(jīng)系統(tǒng)同時有一定的保護作用，血尿酸水平過低則有可能增加神經(jīng)退行性疾病發(fā)生的風(fēng)險。痛風(fēng)患者要做哪些檢查？（1）常規(guī)檢查包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及泌尿系超聲檢查等。（2）血尿酸正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測血尿酸>420μmol/L（不論男女）時，診斷高尿酸血癥。（3）24h尿液中尿酸總量正常飲食情況下，24h尿尿酸排泄量小于800mg為腎臟尿酸排泄減少。目前不作為常規(guī)檢查。（4）HLA-B5801基因檢測在有條件的地區(qū)應(yīng)用別嘌醇前應(yīng)進行基因檢測，以減少嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。（5）影像學(xué)檢查包括關(guān)節(jié)X線片、超聲、雙能CT。其中超聲對疑診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎患者的診斷更有意義，最重要的四種超聲征象是痛風(fēng)石、聚集物（又稱暴風(fēng)雪征）、軟骨表面的雙軌征和骨侵蝕，其中雙軌征是尿酸沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)特異性很高的表現(xiàn)。（6）關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風(fēng)石抽吸物MSU結(jié)晶檢查偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為2~20μm負(fù)性雙折光的針狀或桿狀MSU晶體，但即使是痛風(fēng)發(fā)作期該檢查亦可陰性。4；痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是？目前應(yīng)用較廣泛的是1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)。1977年ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3項中的任何1項即可診斷為痛風(fēng)。（1）關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽晶體。（2）用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽晶體。（3）具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；②炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；③單膝關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤?第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；⑧可疑痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）；?無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）；?關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。（▲▼上下滑動查看全部內(nèi)容）2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)：第一步：納入標(biāo)準(zhǔn)（只在符合本條件情況下，采用下列的評分體系）：至少1次外周關(guān)節(jié)或滑囊發(fā)作性腫脹、疼痛或壓痛。第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)（如果具備，則可直接分類為痛風(fēng)而無需下列其他要素）：有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中存在單鈉尿酸鹽晶體（如在滑液中）或痛風(fēng)石。第三步：評分標(biāo)準(zhǔn)（不符合充分標(biāo)準(zhǔn)情況下使用），見下表。（▲▼上下滑動查看全部內(nèi)容）痛風(fēng)的非藥物治療有哪些？飲食控制：需限制高嘌呤的動物性食品，如動物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等量嘌呤食品的攝入。限制酒類、含有高果糖漿的飲料的飲用。運動、肥胖者減輕體重等；控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖和吸煙6；藥物降尿酸治療的時機和目標(biāo)值（1）降尿酸治療的指征①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，且合并以下任何一項：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積、尿酸性腎結(jié)石或腎功能損害[eGFR<90mL/(min·1.73m2)]、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、卒中、心功能不全。2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南建議降尿酸治療的指征為：①?強烈推薦：具有下述任意一種情況的痛風(fēng)患者開始行降尿酸治療：皮下痛風(fēng)石?≥1個，有證據(jù)表明存在痛風(fēng)引起的任何影像學(xué)損害，或痛風(fēng)頻繁發(fā)作（≥2次/年）；②?有條件推薦：對曾經(jīng)發(fā)作?>1次，但發(fā)作不頻繁（<2次/年）的痛風(fēng)患者開始降尿酸治療；③?對首次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的患者，有條件反對起始降尿酸治療；④?對于首次痛風(fēng)發(fā)作且合并中重度慢性腎臟?。–KD）3期及3期以上、血尿酸＞540μmol/L或尿路結(jié)石的患者，有條件推薦起始降尿酸治療；⑤?無癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸?>420?μmol/L，無痛風(fēng)發(fā)作或皮下痛風(fēng)石），有條件反對起始降尿酸治療。（▲▼上下滑動查看全部內(nèi)容）（2）降尿酸的時機不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用；如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時進行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。（3）降尿酸的目標(biāo)痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長期維持。血尿酸不應(yīng)低于180μmol/L。7；降尿酸藥物目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深悺Ｆ渌的蛩崴幬铮耗蛩崦福豪剂⒚福╮asburicase）和普瑞凱希（pegloticase），用于難治性痛風(fēng)、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高。目前國內(nèi)未獲批上市。新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad）：用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者。目前國內(nèi)未獲批上市。8；痛風(fēng)急性發(fā)作如何用藥？急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥（NSAIDs），當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。（1）秋水仙堿首劑1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d；最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h效果明顯下降；eGFR為30~60mL/min時，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30mL/min時，秋水仙堿最大劑量每兩天0.5mg；eGFR<15mL/min者或透析患者禁用；使用強效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用；應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)。（2）NSAIDs盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑；NSAIDs使用禁忌證：活動性消化道潰瘍和（或）出血、穿孔等；對于不耐受非選擇性COX抑制劑的患者可選用COX-2選擇性抑制劑，其胃腸道風(fēng)險可降低50%；合并心肌梗死、心功能不全者等心血管高風(fēng)險人群慎用；使用過程中須監(jiān)測腎功能，慢性腎衰竭［eGFR<30mL/(min·1.73m2)］未透析患者不建議使用。常用非甾體抗炎藥的用法和用量（3）糖皮質(zhì)激素主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌、或腎功能不全者；一般推薦潑尼松0.5mg/kg/d連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長期使用；若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，應(yīng)注意排除關(guān)節(jié)腔感染并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。9；如何預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作？在初始降尿酸治療的3~6個月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。當(dāng)秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）。采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替上述藥物預(yù)防治療。10；診療要點總結(jié)（1）痛風(fēng)的病理生理基礎(chǔ)是高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進行性加劇，12h左右達(dá)高峰，癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。除關(guān)節(jié)損害，長期高尿酸血癥亦可引起腎臟病變及心腦血管損害。（2）1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)及2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)是目前廣泛認(rèn)可的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）降尿酸藥物的選擇需個體化，目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深悺＃?）痛風(fēng)和高尿酸血癥的治療重在管理，維持血尿酸長程達(dá)標(biāo)是痛風(fēng)患者降尿酸治療的主要原則之一。（5）HLA-B5801基因陽性與別嘌醇嚴(yán)重不良反應(yīng)相關(guān)，有條件的情況下建議在使用別嘌醇前檢測HLA-B5801基因。?本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考2024年01月31日305
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 很多人尿酸高，但不一定會痛風(fēng)，怎樣才能把尿酸降下來，尿酸高是吃出來的嗎？高血壓合并尿酸高，有沒有能降尿酸的降壓藥？這8個知識點您要知道：第一、尿酸高和痛風(fēng)啥關(guān)系？有人說尿酸高就會痛風(fēng)，但是我們也經(jīng)常看到有人尿酸高到500μmol/L，就是沒有痛風(fēng)。其實，尿酸高和痛風(fēng)就是同一個疾病的不同狀態(tài)。當(dāng)男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L時，都屬于高尿酸血癥。多數(shù)人沒有癥狀，這叫無癥狀高尿酸血癥。大約有三分之一的人會出現(xiàn)痛風(fēng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、皮膚病以及腎臟損害。第二，高尿酸血癥會遺傳嗎？資料表明，高尿酸血癥有一定的遺傳基因，他們一部分人有家族史。但飲食因素也很重要。第三，有沒有能降尿酸的降壓藥？很多高血壓患者常合并尿酸高，兩者相互影響，尿酸高會增加高血壓、糖尿病、冠心病的發(fā)生率。有些降壓藥，比如氫氯噻嗪、部分地平類降壓藥、洛爾類降壓藥等，可能會影響尿酸的排泄，讓尿酸升高。指南明確推薦，如果高血壓合并尿酸高，可以選擇不影響尿酸或者能夠降低尿酸的降壓藥，比如氯沙坦和硝苯地平等。第四，肥胖的人為何容易發(fā)痛風(fēng)？咱們知道，肥胖和高尿酸都是代謝性疾病，兩者相互影響，當(dāng)肚子大的這種腹型肥胖，更容易出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作。因此，對于痛風(fēng)又肥胖的人，一定要積極控制體重，這樣才能降低尿酸，更好地控制痛風(fēng)的發(fā)作。第五，痛風(fēng)再喝酒，等于雪上加霜。尿酸高的人除了很多飲食的限制外，喝酒的影響也非常大。其中啤酒和白酒會增加尿酸的水平，引起痛風(fēng)發(fā)作。第六，哪些關(guān)節(jié)痛要考慮痛風(fēng)？如果在喝酒、吃火鍋等高嘌呤飲食后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，多在午夜或清晨發(fā)作，一般最常見于單個關(guān)節(jié)炎，以第一大腳趾節(jié)，或者是腳踝部、手指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，一般都是單側(cè)單獨發(fā)作。這時要想到是痛風(fēng)所致。第七，沒有癥狀的尿酸高要不要治療？一般說來，即使沒有癥狀，高尿酸也會引起糖尿病、高血壓、腎損害等問題，指南建議，當(dāng)尿酸高于540μmol/L時，建議吃降尿酸藥物。但要注意藥物的副作用。最穩(wěn)妥的辦法，就是先采取非藥物的措施，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，少吃啤酒、白酒、豆類、海鮮、火鍋、高湯等高嘌呤食物，加強運動鍛煉，積極控制體重等來調(diào)節(jié)。第八，痛風(fēng)能運動嗎？怎樣運動更安全？指南明確，運動是降尿酸的有效方法之一。但是，運動要注意量和方式，低強度的有氧運動能降低痛風(fēng)的發(fā)生率，而中等到高強度的運動反而會增加痛風(fēng)的發(fā)作，這是因為劇烈運動可能影響尿酸的排泄，讓尿酸不降反升。因此，高尿酸要規(guī)律鍛煉，從低強度開始，逐漸增加運動量，但避免劇烈運動，避免出汗過多?？梢悦恐?-5次，每次半小時到一小時的慢跑、打太極等。運動后注意及時補充水分，避免運動時受冷風(fēng)刺激，更不要洗冷水澡。#痛風(fēng)痛風(fēng)石高尿酸#2024年01月27日548
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仝世義副主任醫(yī)師 三門峽市中心醫(yī)院 健康管理中心 “高尿酸血癥”是什么？1.尿酸是嘌呤代謝產(chǎn)生的，高尿酸血癥是嘌呤代謝障礙所致的慢性代謝性疾病。2.血尿酸男性＞420μmol/L、女性＞360μmol/L稱為高尿酸血癥。3.體內(nèi)的尿酸2/3通過腎臟排泄、其余1/3通過腸道、膽道等排泄。4.長期高尿酸血癥可會導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、結(jié)石、腎功能異常等；另外，高尿酸血癥是心血管疾病一個較為獨立危險的因素，在一定程度上會誘發(fā)和加重心血管疾病的發(fā)病。哪些人會容易得這種??？患肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病、服用某些藥物的人等。得這種病的人有哪些不好的習(xí)慣？經(jīng)常飲酒、飲用碳酸等飲料，喜歡食用高嘌呤食物（心、肝、腎等內(nèi)臟、肉湯、豆制品、干菇、海鮮等），肥胖，不愛運動等。這種情況該怎么處理？1.每天飲水2000-3000ml，以保證每日尿量2000ml以上，來促進尿酸的排泄。2.限酒、限制高嘌呤食物（心、肝、腎等內(nèi)臟及海鮮、肉湯、豆制品等）。3.適當(dāng)鍛煉，控制體重。中等強度運動和適量的抗阻運動、柔韌性運動相結(jié)合。4.定期到醫(yī)院體檢（復(fù)查尿酸、血脂、血壓、血糖、肝腎功能等）。5.保持尿酸男性在420μmol/L以下，女性在360μmol/L以下，超過480μmol/L要請醫(yī)生判斷是否需要治療，超過540μmol/L一般就需要開始降尿酸治療了。2023年12月23日315
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王鳴軍主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)門診經(jīng)常碰到的患者問題。 大家好，我是蘇州大學(xué)附屬第一院風(fēng)濕理儀科的王永軍醫(yī)生，那么今天我們給大家來聊一聊這個門診特風(fēng)門診經(jīng)?？吹降幕颊邌柕囊粋€問題，那么我治了尿酸如何降到痔瘡，我能不能把藥停，那么我們知道，那么痛風(fēng)與玻尿酸血栓的發(fā)病的這個機制呢？就是在一個尿酸代謝的誘法呢，那么我們通過藥物來進行治療的方法，尿酸控制到一個正常的范圍，那么如果停藥以后，這個尿酸水平就會再次升高，再次升高，那么我們?nèi)绻５淖龇ň褪牵敲次覀內(nèi)绻? 啊，尿酸控制了一個目標(biāo)值，那么如果常規(guī)我們可以控制到三百六支，那么如果是通過值比較多的情況上發(fā)作了，就腎結(jié)石的些，預(yù)防患者要控制到300左右，那么在醫(yī)生指導(dǎo)上可以逐漸減少這個用量，達(dá)到一個最合適患者的一個最小的藥物劑量，那么可以長期排位其需啊。 并且長期的監(jiān)測這個藥物治療以后的血尿酸水平，那么我對藥物不良檢測它的血脂高狀頭感功來，那么如果這個撞三降到了多歲以下，我們可以通過助行減少這個張狀下的一個藥。 長期維持。2023年12月21日91
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 18臨界點了，尿酸應(yīng)該怎么控制降低?。苦?，那么420，我們現(xiàn)在我們醫(yī)院的上限是420，那么一般來說啊，這個尿酸值我們還是建議首先控制飲食，低嘌呤飲食，尤其是冬天到了，天冷了，大家都喜歡吃火鍋，對不對？那涮火鍋是非常舒服吃的，那個火鍋上面飄的你涮了肉之后飄的那一層沫啊，全部都是嘌呤啊，我有一個同事也是老同學(xué)，每當(dāng)他給我打電話說，哎呀，壞了，痛風(fēng)又犯了，我就知道你是不是昨天晚上又偷吃火鍋了，因為他們就是特別喜歡吃火鍋嗎，結(jié)果一吃火鍋痛風(fēng)就會犯哈，就是飲食很重要，好吧，哎，像這個臨界質(zhì)的尿酸，先控制飲食，多喝水哈，多運動，哎，如果超重的話，要減體重就可以了啊，不用，不需要藥物啊。2023年12月18日69
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彭統(tǒng)華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江西 中西醫(yī)結(jié)合科 其實痛風(fēng)在古代就已經(jīng)開始流傳了，一直到現(xiàn)在，而且不止是中國人會得痛風(fēng)病，世界其他的地方都有這種病的，痛風(fēng)怎么來的呢?痛風(fēng)(一詞最早出現(xiàn)在南北朝時期的醫(yī)學(xué)典藉里，因其疼痛來得快如一陣風(fēng)，故由此命名。)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，但發(fā)病有明顯的異質(zhì)性，除高尿酸血癥外可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性痛風(fēng)多由先天性嘌呤代謝異常引起，常與肥胖、糖類脂類代謝紊亂、高血壓、動脈硬化和冠心病等聚集發(fā)生，繼發(fā)性痛風(fēng)則由某些系統(tǒng)性疾病或者藥物引起。痛風(fēng)古稱“王者之疾”、“帝王病”、“富貴病”，因為此癥好發(fā)在達(dá)官貴人的身上，如元世祖忽必烈晚年就因飲酒過量而飽受痛風(fēng)之苦，使他無法走路和騎馬領(lǐng)兵上陣。痛風(fēng)由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。本病以關(guān)節(jié)液和痛風(fēng)石中可找到有雙折光性的單水尿酸鈉結(jié)晶為其特點。多見于體形肥胖的中老年男性和絕經(jīng)期后婦女。隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活方式改變，其患病率逐漸上升。多發(fā)人體各部位，關(guān)節(jié)劇烈疼痛，痛不欲生的“痛”，很快1-7天痛像“風(fēng)”一樣吹過去了，所以叫“痛風(fēng)”。40+男性多發(fā)(95%)，女性一般在絕經(jīng)后常見，因為雌激素對尿酸的形成有抑制作用;但是在更年期后會增加發(fā)作比率。高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)生無直接關(guān)系，只是高尿酸有更高發(fā)生痛風(fēng)的可能，一些人高尿酸血癥一生都不會引發(fā)痛風(fēng)，而一些人在發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥一周或者一個月之內(nèi)會發(fā)生第一次痛風(fēng)。第一次痛風(fēng)后，一般會有1-2年的間歇期，也有10年間歇期(5%)，期間需積極治療，預(yù)防痛風(fēng)石的形成。診斷鑒別(一)輔助檢查1.血尿酸測定：男性血尿酸值超過7mg/dl，女性超過6mg/dl為高尿酸血癥。2.尿尿酸測定：低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量>600mg為尿酸生成過多型(約占10%);<300mg提示尿酸排泄減少型(約占90%)。在正常飲食情況下，24小時尿尿酸排泄量以800mg進行區(qū)分，超過上述水平為尿酸生成增多。這項檢查對有痛風(fēng)家族史、年齡較輕、血尿酸水平明顯升高、伴腎結(jié)石的患者更為必要。通過檢測，可初步判定高尿酸血癥的生化分型，有助于降尿酸藥選擇及判斷尿路結(jié)石性質(zhì)。3.尿酸鹽檢查：偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為負(fù)性雙折光的針狀或桿狀的單鈉尿酸鹽晶體。急性發(fā)作期，可見于關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞內(nèi)、外;也可見于在痛風(fēng)石的抽吸物中;在發(fā)作間歇期，也可見于曾受累關(guān)節(jié)的滑液中。4.影像學(xué)檢查：急性發(fā)作期僅見受累關(guān)節(jié)周圍非對稱性軟組織腫脹;反復(fù)發(fā)作的間歇期可出現(xiàn)一些不典型的放射學(xué)改變;慢性痛風(fēng)石病變期可見單鈉尿酸鹽晶體沉積造成關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質(zhì)可膨起或骨刺樣翹起。重者可使關(guān)節(jié)面破壞，造成關(guān)節(jié)半脫位或脫位，甚至病理性骨折;也可破壞軟骨，出現(xiàn)關(guān)節(jié)問隙狹窄及繼發(fā)退行性改變和局部骨質(zhì)疏松等。5.超聲檢查：受累關(guān)節(jié)的超聲檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛風(fēng)石及鈣質(zhì)沉積等。超聲下出現(xiàn)腎髓質(zhì)特別是錐體乳頭部散在強回聲光點，則提示尿酸鹽腎病，也可發(fā)現(xiàn)X線下不顯影的尿酸性尿路結(jié)石。6.其他實驗室檢查尿酸鹽腎病可有尿蛋白，濃縮功能不良，尿比重1.008以下，最終可進展為氮質(zhì)血癥和尿毒癥等。(二)疾病診斷中老年男性肥胖者，突然反復(fù)發(fā)作的單個跖趾、跗跖、踝等關(guān)節(jié)紅腫劇痛，可自行緩解及間歇期無癥狀者，應(yīng)首先考慮到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;同時合并高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者可診斷為痛風(fēng);滑液或滑膜活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶者即可確診。(三)鑒別診斷1.原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)的鑒別，繼發(fā)性痛風(fēng)有以下特點：①青少年、女性、老年人多見;②高尿酸血癥程度較重;③部分患者24小時尿尿酸排出增多;④腎受累多見，甚至發(fā)生急性腎衰竭;⑤痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀往往較輕或不典型;⑥可能有明確的相關(guān)用藥史。2.與其他關(guān)節(jié)病變的鑒別:①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：一般以青、中年女性多見，好發(fā)于四肢的小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，常伴晨僵，反復(fù)發(fā)作可引起關(guān)節(jié)畸形。類風(fēng)濕因子多陽性，但血尿酸不高。X線片可見關(guān)節(jié)面粗糙和關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可有關(guān)節(jié)面融合，但骨質(zhì)穿鑿樣缺損不如痛風(fēng)明顯。②化膿性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一般都有關(guān)節(jié)外傷史，化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出致病菌，兩者的血尿酸均不高，關(guān)節(jié)滑液檢查無尿酸鹽結(jié)晶。③關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎：關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯紅腫，畏寒和發(fā)熱等全身癥狀突出，但關(guān)節(jié)疼痛往往不如痛風(fēng)顯著，周圍血白細(xì)胞明顯增高，血尿酸正常。④假性痛風(fēng)：關(guān)節(jié)軟骨礦化所致，多見于用甲狀腺素進行替代治療的老年人，女性較男性多見，膝關(guān)節(jié)為最常受累關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)炎癥狀發(fā)作常無明顯季節(jié)性，血尿酸正常。關(guān)節(jié)滑液檢查可發(fā)現(xiàn)有焦磷酸鈣結(jié)晶或磷灰石，X線片可見軟骨成線狀鈣化，尚可有關(guān)節(jié)旁鈣化。部分患者可同時合并痛風(fēng)，則有血尿酸濃度升高，關(guān)節(jié)滑液可見尿酸鹽和焦磷酸鈣兩種結(jié)晶。⑤銀屑病關(guān)節(jié)炎：常累及遠(yuǎn)端的指(趾)間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)，少數(shù)可累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)炎，可有晨僵。約20%的患者可伴血尿酸增高，有時難以與痛風(fēng)相區(qū)別。X線片可見關(guān)節(jié)間隙增寬、骨質(zhì)增生與破壞可同時存在，末節(jié)指遠(yuǎn)端呈鉛筆尖或帽狀。3.腎結(jié)石:反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石要與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致多發(fā)性結(jié)石鑒別。后者有持續(xù)性骨痛、病理性骨折和手足搐搦，放射性核素骨掃描示全身骨代謝異常，甲狀旁腺激素水平明顯升高，可與痛風(fēng)鑒別。2023年11月26日175
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謝悅勝主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 2023年10月28日，周六。我如常出痛風(fēng)門診。吳阿姨也如常按時來復(fù)診，我看著她的雙手，突然間想起，我應(yīng)該給這雙手拍過照片。我問她：阿姨，我是不是給你的雙手拍過照片？她說：是的呀。第一次就診的時候，你就給我拍了，當(dāng)時很嚴(yán)重。我是經(jīng)人介紹過來的，我們?nèi)叶际峭达L(fēng)。我翻了一下手機，將照片調(diào)了出來。的確如此，當(dāng)時阿姨的雙手滿布痛風(fēng)石，局部皮膚出現(xiàn)破潰，左手第三、四手指不能伸直。當(dāng)時還發(fā)了朋友圈，那是2021年8月14日，也是她第一次就診的時間。實際上吳阿姨在我的痛風(fēng)門診規(guī)范治療以后，大概一年的時間，痛風(fēng)石已經(jīng)完全消失，而且左手第三、四手指已經(jīng)能伸直了。但一直沒有記錄。直到今天，我才想起曾經(jīng)給這雙手拍過照片。我對吳阿姨說：我給你的雙手拍個照片，可以嗎？她愉快的答應(yīng)了。這是重獲新生的雙手。我也不禁驚嘆，在藥物的幫助下，身體有一種神奇的力量，能夠自我修復(fù)。我忍不住內(nèi)心的喜悅，忍不住又發(fā)了一個朋友圈。我想跟廣大的痛風(fēng)患者朋友們說，假如你真的得了痛風(fēng)，請務(wù)必相信?？漆t(yī)生，相信專業(yè)的力量，相信時間的力量，相信身體有神奇的自我修復(fù)的能力。2023年10月28日572
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