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任樹軍主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨傷科 小王是一個(gè)痛風(fēng)患者，十分喜歡喝酒。每次復(fù)診醫(yī)生都會(huì)叫他別喝酒別喝酒，可是沒辦法，他就是管不住嘴，三天兩頭就往醫(yī)院跑，終于有一天，不來了，直接送急救去了。原來小王那天除了喝酒之外，還吃海鮮當(dāng)下酒菜，當(dāng)天晚上大腳趾就開始疼了，一開始他還以為是痛風(fēng)發(fā)作，就沒有在意。結(jié)果第二天早上直接不省人事，家人趕緊把他送到了醫(yī)院。一檢查，發(fā)現(xiàn)尿酸竟達(dá)到了815，尿酸水平超過了正常的2~3倍，腎臟功能也急劇下降、還有高鉀癥，在ICU盡力搶救后，現(xiàn)在靠透析為生。痛風(fēng)居然還會(huì)傷腎？為什么尿酸高，腎功能也受影響呢？1、尿酸水平太高，會(huì)使尿酸鹽增多，引起腎小球的炎癥。2、大量的尿酸進(jìn)入腎小管中，會(huì)使腎小管發(fā)生堵塞，造成腎積水，嚴(yán)重時(shí)就會(huì)出現(xiàn)腎衰竭。小王本身就是痛風(fēng)患者，不僅不忌口，反而胡吃海喝，導(dǎo)致體內(nèi)的尿酸長(zhǎng)期過高，久而久之，就出現(xiàn)這樣的后果。尿酸高一定會(huì)得痛風(fēng)嗎？得痛風(fēng)的人尿酸一定高嗎？研究表明，5%到18.8%高尿酸血癥會(huì)發(fā)展成痛風(fēng)，1%痛風(fēng)患者血尿酸值始終不高，1/3的患者急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高。所以高尿酸不一定就會(huì)痛風(fēng)，痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血尿酸也不一定是升高的。尿酸降到什么程度為好？降尿酸可不是那么簡(jiǎn)單的事，尿酸的控制要結(jié)合自身的身體情況而定，例如有沒有痛風(fēng)石、是否合并腎臟損害等，不同情況的尿酸控制標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的。針對(duì)不同情況，今天給大家分享降尿酸的“56789”原則。“56789”分別代表5種情況下的尿酸控制標(biāo)準(zhǔn)，不過單位不是umol/L，而是mg/dl（1mg/dl=60umol/L）。5mg/dl：痛風(fēng)石、合并痛風(fēng)腎臟損害有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，建議把血尿酸降到5mg/dl（即300umol/L）以下。合并痛風(fēng)腎臟損害的患者也應(yīng)以5mg/dl為最終降尿酸治療目標(biāo)值，因?yàn)榻档脱蛩帷⒖刂坪猛达L(fēng)可減少尿酸鹽結(jié)晶沉積腎臟。6mg/dl：無痛風(fēng)石沒有痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，建議把血尿酸降到6mg/dl（即360umol/L）以下，這樣可以促使已經(jīng)存在或可能存在的尿酸鹽晶體溶解。7mg/dl：高尿酸血癥在正常飲食情況下，非同一天兩次監(jiān)測(cè)，不分性別，年齡，血尿酸水平＞420umol/L（7mg/dl）即為高尿酸血癥。8mg/dl：心腦血管疾病大量證據(jù)表明高尿酸血癥已成為心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高尿酸血癥合并心腦血管疾病者，如果血尿酸超過8mg/dl（即480umol/L），除了飲食控制外，還需要降尿酸藥物干預(yù)治療。9mg/dl：必須藥物干預(yù)尿酸達(dá)到9mg/dl（即540umol/L）的高尿酸血癥患者，無論是否存在心腦血管疾病，都必須需要藥物的干預(yù)，因?yàn)榇藭r(shí)誘發(fā)高血壓、心臟病、血管硬化、糖尿病、腎結(jié)石甚至是腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)都是大大增加的。你記住降尿酸的“56789原則”了嗎？降尿酸并非越低越好，不同情況有不同的標(biāo)準(zhǔn)。我們可以根據(jù)這個(gè)法則，通過良好的起居飲食習(xí)慣、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)以及合理的降尿酸治療，將自身的尿酸控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。2023年07月22日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.尿酸是人體新陳代謝產(chǎn)生的一種代謝產(chǎn)物。它是由嘌呤核苷酸分解產(chǎn)生的終端產(chǎn)物。嘌呤是一種存在于食物中的有機(jī)化合物，在人體內(nèi)也存在一定量的嘌呤，在細(xì)胞的代謝過程中會(huì)不斷產(chǎn)生和分解。2.嘌呤核苷酸首先被酶分解為嘌呤核糖酸，然后進(jìn)一步分解為尿酸。尿酸溶解在血液中，通過腎臟排出體外。3.正常情況下，體內(nèi)尿酸的生成和排泄保持平衡，不會(huì)引起問題。然而，當(dāng)尿酸的產(chǎn)生過多或者排泄不暢時(shí)，體內(nèi)尿酸濃度就會(huì)升高，容易導(dǎo)致尿酸結(jié)晶形成，引起痛風(fēng)及其他尿酸相關(guān)疾病。4.痛風(fēng)是一種由尿酸結(jié)晶在關(guān)節(jié)和周圍組織中積聚所引起的慢性炎癥性關(guān)節(jié)疾病。尿酸結(jié)晶也可能在腎臟內(nèi)形成尿酸結(jié)石，導(dǎo)致尿路梗阻和腎臟損傷。5.尿酸的水平受到多種因素的影響，包括飲食習(xí)慣、遺傳因素、腎功能和體重等。如果擔(dān)心尿酸過高導(dǎo)致相關(guān)疾病，建議咨詢醫(yī)生并進(jìn)行相關(guān)檢查和診斷。2023年07月17日310
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謝悅勝主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 “醫(yī)生，我得了痛風(fēng)，服藥要多久？”“醫(yī)生，我尿酸達(dá)標(biāo)了，能否停藥了？”這是在門診中，患者最常問的二個(gè)問題。痛風(fēng)，是一個(gè)代謝紊亂導(dǎo)致的疾病。一旦痛風(fēng)發(fā)作了，往往提示患者的生活方式出了很大的問題。最為關(guān)鍵的是，這個(gè)時(shí)候，關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)的周圍，往往都有大量的尿酸鹽結(jié)晶的沉積。比如這位患者，肉眼可見雙足多發(fā)痛風(fēng)石形成（圖1），大概可以猜測(cè)到有不少尿酸鹽結(jié)晶的沉積。但進(jìn)行雙能CT掃描，發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶的沉積，比想象中的更為嚴(yán)重（圖2）。要真正治愈痛風(fēng)，不僅僅是痛風(fēng)急性發(fā)作的時(shí)候，抗炎止痛就好了，而是一定要把關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍的尿酸鹽結(jié)晶溶解，痛風(fēng)才能少發(fā)作、不發(fā)作，才能保護(hù)關(guān)節(jié)不會(huì)被尿酸鹽結(jié)晶所破壞。要溶解尿酸鹽結(jié)晶，對(duì)于一般的痛風(fēng)患者來說，血尿酸要長(zhǎng)期維持在360umol/L以下。對(duì)于有痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)、痛風(fēng)頻繁發(fā)作的患者，血尿酸要長(zhǎng)期維持在300umol/L以下。只有將血尿酸長(zhǎng)期維持在目標(biāo)水平以下，關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍的尿酸鹽結(jié)晶才會(huì)溶解。我們要認(rèn)識(shí)到，冰凍三日，非一日之寒。關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的尿酸鹽結(jié)晶的沉積，不是一天、二天的結(jié)果，而是有一段漫長(zhǎng)的時(shí)間。尿酸鹽結(jié)晶的溶解，也需要一段時(shí)間，少則1年，多則2-3年。嚴(yán)重痛風(fēng)患者，時(shí)間可能更長(zhǎng)。所以，痛風(fēng)患者，一定不要血尿酸剛剛達(dá)標(biāo)，就停藥了，而是要持續(xù)堅(jiān)持服藥一段時(shí)間，讓尿酸鹽結(jié)晶慢慢溶解。在規(guī)范服用降尿酸藥的基礎(chǔ)上，患者還一定要改善原來不良的生活方式，從而逐漸將降尿酸藥物減到最低劑量，甚至完全停藥。那么，降尿酸藥到底要吃多久？在理想情況下，一般的痛風(fēng)患者，服藥至少需要1年。嚴(yán)重的痛風(fēng)患者，服藥至少需要2-3年，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。2023年07月09日2040
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謝悅勝主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 患者，50多歲，廣州增城人，雙側(cè)第一跖趾痛風(fēng)石已經(jīng)有10余年了，但沒有得到規(guī)范治療，越來越大，如同一個(gè)雞蛋大小。患者慕名過來就診。2023年6月20日，我們給他做了微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)非常順利，雞蛋般大小的痛風(fēng)石完全消失。2023年6月29日換藥，傷口愈合良好，巨大痛風(fēng)石已經(jīng)看不到了（如圖），手術(shù)部分稍腫脹。2023年7月3日，查看手術(shù)部位，手術(shù)部位腫脹已經(jīng)好轉(zhuǎn)。2023年9月16日，門診復(fù)診，整個(gè)右足如獲新生，復(fù)查尿酸365umol/L?；颊叻浅ｉ_心地說：我現(xiàn)在可以穿鞋了，整個(gè)人也非常輕松。2023年11月4日，門診復(fù)診。2024年1月6日，門診復(fù)診。備注：2023年7月3日、9月16日、11月4日，2024年1月6日修改文章，上傳照片2023年06月24日2342
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李民主治醫(yī)師 煙臺(tái)芝罘醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 強(qiáng)化抗結(jié)核治療期間，一線藥物吡嗪酰胺會(huì)導(dǎo)致尿酸代謝障礙，導(dǎo)致尿酸在體內(nèi)積蓄，可能出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。結(jié)果就是痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)持續(xù)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、痛風(fēng)石，甚至導(dǎo)致高血壓、糖尿病、腎功能不全和尿毒癥等嚴(yán)重的不可逆的并發(fā)癥。因此，可聽從醫(yī)生建議選用降低血尿酸的藥物，也可通過飲食治療，平時(shí)多飲水，多吃蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，避免并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。痛風(fēng)綜合規(guī)范化治療由六個(gè)方面組成：一、痛風(fēng)的非藥物治療：管住嘴、邁開腿、控體重、多飲水（一）管住嘴：體內(nèi)20%的血尿酸來源于食物，控制飲食可在一定程度上起到降尿酸和預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作的作用。選用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、濃湯、肉汁、海鮮。多吃新鮮蔬菜、水果（豆類和豆制品所含的植物蛋白不容易被人體消化吸收，盡量少吃）。避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒）。牛奶、雞蛋、精肉等是優(yōu)質(zhì)蛋白，要適量補(bǔ)充。嘌呤易溶于水，肉類可煮沸后去湯食用，避免吃燉肉或鹵肉。注意：飲食控制必須兼顧到優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、熱量的合理均衡，過度控制飲食有害健康。嚴(yán)格控制飲食只能降低70-90μmol/L血尿酸，不能只吃疏菜、水果，否則會(huì)因?yàn)轲囸I、乳酸增加，痛風(fēng)更容易發(fā)作。（二）邁開腿：堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，痛風(fēng)患者比較適宜有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑。運(yùn)動(dòng)量要適中，控制心率為：170-年齡（有氧運(yùn)動(dòng)最大適宜心率）。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，首次運(yùn)動(dòng)時(shí)間15分鐘；保持2周增加到30分鐘；再過2周增加到45分鐘，可一直保持。因故暫停運(yùn)動(dòng)重新開始運(yùn)動(dòng)要重新計(jì)算運(yùn)動(dòng)時(shí)間。每周運(yùn)動(dòng)5次以上即可。（三）控體重：控制體重使體重達(dá)標(biāo)可有效預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生。超重或肥胖就應(yīng)該減輕體重，減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，否則容易導(dǎo)致酮癥或痛風(fēng)急性發(fā)作。（四）多飲水：每日飲水量2000-3000ml，增加尿酸排泄。以水、堿性礦泉水、果汁等為好，不推薦濃茶、咖啡、碳酸飲料。二、堿化尿液堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。尿液pH<5.5時(shí)，尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；pH>6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在，尿酸結(jié)石最容易溶解并隨尿液排出體外。因此，將尿pH維持在6.5左右最為適宜。常用的堿化尿液藥物為碳酸氫鈉。碳酸氫鈉對(duì)胃刺激比較大，可間斷性服用，不建議長(zhǎng)期連續(xù)服用。三、積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)關(guān)于痛風(fēng)防治建議中強(qiáng)調(diào)，積極控制高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和戒煙，是痛風(fēng)治療的重要組成部分。四、避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物有些藥物會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，應(yīng)避免使用。常見會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高的藥物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿劑、環(huán)孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。對(duì)于需服用利尿劑且合并高血尿酸癥的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并高尿酸血癥患者，選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物?？扑貋啠壬程光浧┦悄壳敖?jīng)過驗(yàn)證的既能降壓又能降低血尿酸的降壓藥，可作為優(yōu)先考慮的降壓藥物。五、使用合適的藥物把血尿酸控制到目標(biāo)值（一）用藥治療原則應(yīng)滿足以下其中1個(gè)條件：高尿酸血癥（血尿酸超過530μmol/L）；痛風(fēng)急性發(fā)作1次以上；痛風(fēng)石形成；慢性持續(xù)性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎；尿酸性腎石病，腎功能受損；發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶。（二）用藥注意事項(xiàng)用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，用藥后要注意觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停藥，積極治療，避免發(fā)生藥物不良反應(yīng)。痛風(fēng)發(fā)作期不能開始降尿酸治療,應(yīng)先給予消炎鎮(zhèn)痛治療直到緩解1-2周后再進(jìn)行降尿酸治療。降尿酸治療初期，可能因?yàn)檠蛩釢舛妊杆傧陆嫡T發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，此時(shí)無需停藥，可加用非甾體抗炎藥或秋水仙堿。一旦接受降尿酸治療，建議不要停止。大部分患者達(dá)標(biāo)治療就可獲益，難治性痛風(fēng)患者在能耐受的前提下，盡可能降低血尿酸。（三）血尿酸控制目標(biāo)血尿酸控制在血清飽和濃度之下，而不是達(dá)到正常值即可，血尿酸>400μmol/L僅僅減慢了進(jìn)展而不能逆轉(zhuǎn)病情。國(guó)外的資料，有效的降尿酸治療可以縮小痛風(fēng)石。痛風(fēng)石下降速率與血尿酸水平密切相關(guān)，血尿酸越低，痛風(fēng)石縮小速度越快。尿酸理想目標(biāo)值1：血尿酸<360μmol/L能有效防止痛風(fēng)的發(fā)生及復(fù)發(fā)；尿酸理想目標(biāo)值2：血尿酸<300μmol/L可以減少和消失痛風(fēng)石，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害。（四）降低血尿酸的常用藥物：1、抑制尿酸生成藥（推薦別嘌醇或非布索坦單藥治療）：抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成。適用于尿酸生成過多（尿尿酸≥1000mg/24h），腎功能受損、泌尿系結(jié)石史、排尿酸藥無效患者。用法用量：別嘌醇：口服，成人用量：初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，每2周檢測(cè)血和尿尿酸水平，如已達(dá)控制目標(biāo)，則不再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大于600mg。非布索坦：口服，起始劑量為40mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于360μmol/L，建議劑量增至80mg，每日一次。2、促尿酸排泄藥（推薦苯溴馬?。阂种平四I小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，適合腎功能良好者，內(nèi)生肌酐清除率小于30ml/min時(shí)無效，尿尿酸大于600mmol/d時(shí)不宜使用。用藥期間多飲水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氫鈉3～6g/d。用法用量：苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?0mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量為每天50-100mg。腎功能不全時(shí)（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg，每日一次。（五）血尿酸達(dá)標(biāo)后的長(zhǎng)期維持治療：在血尿酸達(dá)標(biāo)、痛風(fēng)癥狀（體征）消失后，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持所有的治療手段，以保證血尿酸長(zhǎng)期維持在目標(biāo)值范圍。在血尿酸達(dá)標(biāo)后，可嘗試減少藥量，如血尿酸還在目標(biāo)值范圍內(nèi)，可再次嘗試減少藥量，直到找到適合自己的最小維持劑量。六、自我管理和定期復(fù)查自我管理和定期復(fù)查是痛風(fēng)規(guī)范治療很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，是提高治療效果，改善生活質(zhì)量的重要手段。（一）自我管理了解痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)理、過程和治療方面的知識(shí)。了解自己的綜合治療方案、措施、目標(biāo)和預(yù)后。預(yù)防、監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)和各種急慢性并發(fā)癥。放松心情，將心理調(diào)節(jié)納入日常生活。很多人得了痛風(fēng)，就怨天尤人，消極悲觀，認(rèn)為一旦患病，就會(huì)終身痛苦。其實(shí)不然，早了解規(guī)范化治療方案，堅(jiān)持規(guī)范化治療，就能避免高血尿酸帶來的危害和并發(fā)癥。合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。吃什么？吃多少？是病友們都面臨的一個(gè)大難題。食物的品質(zhì)、產(chǎn)地、成熟程度、水分含量等因素都會(huì)影響食物的嘌呤含量，有些食物還沒有嘌呤含量測(cè)定的數(shù)據(jù)。病友的年齡、工作強(qiáng)度、身高、體重等各種不同因素決定了病友們的飲食結(jié)構(gòu)不可能千篇一律。低嘌呤飲食控制必須兼顧到優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、熱量的合理均衡。怎么合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，既能滿足到身體的營(yíng)養(yǎng)需要，又能控制血尿酸達(dá)標(biāo)，還能盡量減少維持藥量呢？有一個(gè)比較簡(jiǎn)單的方法跟大家分享：①優(yōu)先選擇低嘌呤含量的食物。②不吃動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒、肉汁、濃湯等高嘌呤含量的食物。③盡量少吃或不吃菌類、豆類、豆制品。④嘌呤易溶于水，肉類先煮一下再食用。⑤根據(jù)自己的需要調(diào)節(jié)食物數(shù)量，保證充足的營(yíng)養(yǎng)。⑥使用最小劑量藥物控制使血尿酸達(dá)標(biāo)。⑦勤查血尿酸，通過檢查結(jié)果反推飲食結(jié)構(gòu)和用藥是否合理，控制穩(wěn)定后就有了適合自己的食譜。（二）定期復(fù)查在調(diào)整降尿酸藥物過程中，每2－5周測(cè)定一次尿酸，尿酸測(cè)定是調(diào)整藥物劑量的依據(jù)，也有利于判斷患者對(duì)治療藥物的依從性。定期復(fù)查規(guī)定項(xiàng)目，密切關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)，可以減少藥物使用，減小藥物副作用的傷害，提高治療效果。3-6月復(fù)查一次的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能。6-12月復(fù)查一次的項(xiàng)目：肝功能、血糖、血壓、消化系統(tǒng)B超、泌尿系統(tǒng)B超。2023年06月12日102
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楊春喜副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 痛風(fēng)，看似離我們很遠(yuǎn)，其實(shí)非常常見。我每個(gè)門診都會(huì)發(fā)現(xiàn)幾例。而且，絕大多數(shù)是以為自己肩關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，或是踝關(guān)節(jié)扭傷了。所以，患者聽到可能是高尿酸血癥導(dǎo)致的關(guān)節(jié)痛時(shí)，會(huì)非常抗拒，第一感覺就是這大夫誤診，胡說八道，差評(píng)必須滴[弱][弱][弱]。明明前幾天走路時(shí)疼的，已經(jīng)有大夫給我診斷扭傷了，而且韌帶損傷或是半月板損傷，或是肩袖損傷，甚至腕關(guān)節(jié)三角軟骨損傷等等，還叫我開刀，你這一句痛風(fēng)就給我打發(fā)了？豈有此理，人家推薦找你開刀的，你給我來個(gè)痛風(fēng)?？墒聦?shí)，往往是痛風(fēng)。這也符合客觀規(guī)律，一些事容易混淆時(shí)，一定是只有少數(shù)人才能早期辨明是非。另外，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎高發(fā)人群有特征。歡迎朋友們提起注意，25-50歲男性，不一定很胖，但常是體重超標(biāo)，工作忙錄或是喜歡熬夜，焦慮，喜歡吃海鮮，關(guān)節(jié)突發(fā)疼痛，最早還常是運(yùn)動(dòng)后發(fā)現(xiàn)。當(dāng)然，只有少數(shù)才表現(xiàn)為典型的第一跖趾關(guān)節(jié)（大腳趾關(guān)節(jié)）紅腫熱痛。如果疾病都那么典型，機(jī)器人很快就要取代全部醫(yī)生。[撇嘴][微笑]2023年05月24日330
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張權(quán)副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 腎病科 每年4月20日是“全民關(guān)注尿酸日”，選在4月20日是因?yàn)榭崭範(fàn)顟B(tài)下血清尿酸高于420umol/L即稱為“高尿酸血癥”。高尿酸血癥發(fā)病率逐年增高，目前已成為繼“高血壓”、“高血糖”、“高血脂”之外的“第四高”，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)引起痛風(fēng)發(fā)作，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作不僅給患者帶來極大痛苦，更與腎功能下降息息相關(guān)，如不經(jīng)過規(guī)律治療，痛風(fēng)性腎病也有可能最終導(dǎo)致腎功能衰竭。很多患者對(duì)尿酸的認(rèn)識(shí)還相當(dāng)欠缺，今天我們有請(qǐng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院上南院區(qū)腎病科吳燕升主治醫(yī)師和張權(quán)副主任醫(yī)師，從一則典型病例出發(fā)，來看看高尿酸血癥對(duì)腎臟的危害吧！劉大爺是一位吃苦耐勞的70歲農(nóng)村老人，平日里一直覺得自己身體健康。雖然近10年來，手腳小關(guān)節(jié)反復(fù)紅腫疼痛發(fā)作，疼痛難忍的時(shí)候就在當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生院“消炎止痛”治療。隨著關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作頻繁，從2年前開始手腳關(guān)節(jié)逐漸腫大變形，關(guān)節(jié)僵硬，劉大爺逐漸拿不起鋤頭，干不了農(nóng)活，甚至連自己的日常生活也受到了影響。那么，劉大爺?shù)氖帜_關(guān)節(jié)怎么了？我們一起來回顧一下他的病史吧！劉大爺10余年前體檢發(fā)現(xiàn)肌酐、尿酸升高，自訴血肌酐波動(dòng)140-150umol/L左右，尿酸600+umol/L，口服非布司他數(shù)月后尿酸降至400umol/L左右，血肌酐也有所改善降至120umol/L，劉大爺覺得毛病好轉(zhuǎn)，自行停用藥物。2012年至2020年期間痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，平均每年發(fā)作7-8次，除簡(jiǎn)單止痛處理外，未采取正規(guī)降尿酸、保護(hù)腎功能治療。2022年8月劉大爺因?yàn)橥达L(fēng)到醫(yī)院配藥，檢查發(fā)現(xiàn)尿酸729umol/L，肌酐257.91umol/L，eGFR-EPI:20.768.85ml/（min·1.73㎡），尿素13.55umol/L。由此可見，劉大爺10年前就發(fā)現(xiàn)了尿酸和肌酐升高，卻從沒有正規(guī)治療過，任憑病情一步步加重。由于多年來對(duì)病情的疏忽導(dǎo)致痛風(fēng)反反復(fù)復(fù)發(fā)作，直接導(dǎo)致肌酐逐年升高，甚至已經(jīng)到了慢性腎臟病4期的階段，聽鄰居推薦才前往龍華醫(yī)院上南院區(qū)腎病科尋求治療。然而，入院檢查發(fā)現(xiàn)，除了肌酐的升高，劉大爺又發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新問題：血常規(guī)里的血紅蛋白僅有78g/L，已經(jīng)屬于中度貧血了！一個(gè)看似普通的高尿酸血癥，除了導(dǎo)致腎功能的惡化，還引起了慢性腎臟病的常見并發(fā)癥——腎性貧血。同時(shí)入院后管床的吳燕升主治醫(yī)師給劉大爺安排了24小時(shí)尿生化全套檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其24小時(shí)尿蛋白定量雖僅305mg，但是24小時(shí)尿B2-微球蛋白已經(jīng)達(dá)到了22890ug，這反映劉大爺?shù)哪I臟因尿酸鹽結(jié)晶的長(zhǎng)期刺激損傷造成了腎小管和間質(zhì)的嚴(yán)重?fù)p傷，而腎小管間質(zhì)損傷加速了腎功能衰竭的進(jìn)展。這才讓劉大爺認(rèn)識(shí)到問題的嚴(yán)重性，想要好好配合醫(yī)生治療。根據(jù)劉大爺?shù)臋z查結(jié)果，主治醫(yī)生張權(quán)副主任醫(yī)師給其制定了一系列中西醫(yī)結(jié)合一體化治療：降壓、降尿酸、調(diào)脂、堿化尿液、糾正貧血、保護(hù)腎小管、益氣活血祛濕等各方面都給予了治療措施。還針對(duì)劉大爺?shù)闹笜?biāo)情況，量身定制了一份飲食指導(dǎo)建議，出院時(shí)劉大爺血肌酐降低至200umol/L，尿酸408umol/L。該患者于龍華醫(yī)院上南院區(qū)腎病科前后治療比較：經(jīng)過這次住院，劉大爺對(duì)高尿酸的危害有了深刻的認(rèn)識(shí)，回家后也會(huì)繼續(xù)遵醫(yī)囑規(guī)律治療，我們期待劉大爺復(fù)診時(shí)指標(biāo)的變化吧！尿酸性腎病“尿酸性腎病”是由于血尿酸產(chǎn)生過多或排泄減少形成高尿酸血癥所致的腎損害，通常稱為“痛風(fēng)性腎病”，臨床表現(xiàn)可有尿酸結(jié)石，輕度蛋白尿、水腫、夜尿多、高血壓、血尿尿酸升高及腎小管功能損害。本病如能早期診斷并給予恰當(dāng)?shù)闹委?控制高尿酸血癥和保護(hù)腎功能)，腎臟病變可減輕或停止發(fā)展，如延誤治療或治療不當(dāng)，則病情可惡化并發(fā)展為終未期腎衰竭而需要透析維持?！澳蛩嵝阅I病”的防治首先要注意調(diào)整生活方式，首先在飲食方面要避免高嘌呤飲食，禁食肉湯、酒精類的飲品、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、魚皮等，戒煙戒酒，低鹽少油飲食。然后要多飲水，每日飲水量應(yīng)兩千毫升左右，既有利于尿酸的排泄?？梢苑锰妓釟溻c片，促進(jìn)尿液堿化，使尿PH值調(diào)至6.2至6.9為宜，過度堿化容易形成磷酸鈣結(jié)石。避免使用抑制尿酸排泄的藥物，如速尿噻嗪類利尿劑。中醫(yī)藥在“尿酸性腎病”的防治上也具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，在我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)奠基人之一陳以平教授的帶領(lǐng)下，我科團(tuán)隊(duì)在中醫(yī)藥治療“尿酸性腎病”、延緩腎功能進(jìn)展方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。陳師認(rèn)為，“尿酸性腎病”的中醫(yī)病機(jī)是飲食不節(jié)，脾胃受損，濕濁內(nèi)生，日久濕濁下注腎府，血瘀濕濁交阻，發(fā)為本虛標(biāo)實(shí)之候。故據(jù)此確立益氣補(bǔ)腎、利濕泄?jié)岬闹蝿t，運(yùn)用于中西醫(yī)結(jié)合腎臟一體化的臨床實(shí)踐中，可有效降低血尿酸、保護(hù)腎功能，取得了顯著的臨床效果。專家信息張權(quán)副主任醫(yī)師龍華醫(yī)院徐匯總院門診時(shí)間：周六下午門診地點(diǎn)：上海龍華醫(yī)院（徐匯區(qū)宛平南路725號(hào)）五號(hào)樓4樓1候診區(qū)龍華醫(yī)院上南院區(qū)門診時(shí)間：周一下午門診地點(diǎn)：上海龍華醫(yī)院上南院區(qū)（浦東新區(qū)上南路1000弄，昌里路路口）專家診區(qū)3號(hào)診室2023年05月13日160
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石慧副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 什么是痛風(fēng)，痛風(fēng)有哪些癥狀痛風(fēng)是一陣風(fēng)嗎？顯然不是。得過痛風(fēng)的人都知道這玩意兒痛起來可真是要命。痛風(fēng)其實(shí)是一種常見的炎癥性關(guān)節(jié)病，男性發(fā)病率高于女性。患者常會(huì)在夜間突發(fā)撕裂樣、刀割樣疼痛，逐漸加重，并在受累關(guān)節(jié)處及周圍出現(xiàn)紅腫，摸上去發(fā)燙，還一碰就疼。這樣的癥狀一般持續(xù)幾天到半個(gè)月可自行緩解，偶見皮膚色素沉著殘留。累及的關(guān)節(jié)以下肢多見，少數(shù)患者也可影響到骶髂關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，甚至脊柱關(guān)節(jié)。隨著病情進(jìn)展，痛風(fēng)發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間會(huì)逐漸增加，甚至有部分患者發(fā)作后癥狀無法緩解，轉(zhuǎn)為持續(xù)的關(guān)節(jié)腫痛。那為什么是我得這種病呢？相信許多患者心中都有這么個(gè)疑問。那讓我們看看什么樣的人更容易得痛風(fēng)呢？痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)導(dǎo)致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）高尿酸血癥直接相關(guān)。因此，影響到體內(nèi)尿酸生成過多或是影響腎臟尿酸排泄減少，都會(huì)增加罹患痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)：（1）肥胖：肥胖是痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素，可能與其代謝紊亂有關(guān)。（2）飲酒、飲食：過量的酒精攝入和有高嘌呤飲食習(xí)慣(如肉類、海鮮)的人群發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)明顯增高。（3）疾病狀態(tài)：患有腎臟疾患、血液疾病和腫瘤接受放化療的患者等可能會(huì)影響尿酸代謝從而引起痛風(fēng)。（4）部分藥物：如袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、環(huán)孢素、他克莫司和吡嗪酰胺等藥物可影響尿酸排泄引起血尿酸升高。（5）遺傳：世界上不同國(guó)家、民族，不同地區(qū)人群的發(fā)病率均有不同。我國(guó)南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域發(fā)病率高于同期其它地區(qū)。有痛風(fēng)家族史的人群患病幾率增加。怎樣的情況需要考慮到醫(yī)院就診？到什么科室就診？如果您出現(xiàn)了疑似痛風(fēng)的關(guān)節(jié)癥狀，建議您立即到風(fēng)濕免疫科就醫(yī)。風(fēng)濕免疫科醫(yī)生可以更精準(zhǔn)地排除其它內(nèi)科因素導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病，及早明確診斷，才能做到有的放矢，及時(shí)調(diào)整生活方式，采取藥物或非藥物手段盡早控制病情。而到了痛風(fēng)晚期，出現(xiàn)痛風(fēng)石或是關(guān)節(jié)變形的情況，就要求助于骨科進(jìn)行外科干預(yù)了。早就診，才能早發(fā)現(xiàn)，方能早治療、早控制。痛風(fēng)能看好嗎，要注意些什么痛風(fēng)雖然是一種終身性疾病，但我們只要早就診、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，并配合醫(yī)囑調(diào)整生活方式、接受治療，痛風(fēng)可以得到控制，不影響正常生活及工作。痛風(fēng)的治療分為藥物治療和非藥物治療，兩者同樣重要，互相不可代替。非藥物治療的總體原則是生活方式管理，包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、肥胖患者進(jìn)行減重、控制高血壓、高血脂等伴發(fā)病或危險(xiǎn)因素。藥物治療主要是降尿酸治療，治療目標(biāo)是血尿酸＜360umol/L，并長(zhǎng)期維持；若已經(jīng)出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或頻繁發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者，血尿酸目標(biāo)要進(jìn)一步降低至＜300umol/L，直至痛風(fēng)石溶解且癥狀改善。痛風(fēng)小貼士飲食建議：1.肉要少吃：牛、羊、豬頭需限制，雞、鴨等禽類可能是更好的選擇。2.多吃菜：大多數(shù)葉菜、塊莖類、塊根類、瓜類蔬菜嘌呤都不高，推薦攝入新鮮蔬菜，避免干貨（如曬干的菌類、干海帶等）。3.適量豆制品：痛風(fēng)患者可適量攝入豆腐、豆?jié){、素雞等等加工過的豆制品，由于豆制品對(duì)尿酸的影響比肉小，部分愛吃肉的痛風(fēng)患者可以“以豆代肉”，但也不能貪豆哦。4.多喝水，少喝果汁：痛風(fēng)患者建議每天飲水量至少2000-2500ml，這里我們說的是白水，而不是飲料，甚至酒精哦。運(yùn)動(dòng)建議：1.急性期患者不建議運(yùn)動(dòng)：處于痛風(fēng)急性發(fā)作期的患者不建議進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)引起癥狀加重。2.關(guān)節(jié)炎緩解后也要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)炎緩解后患者也不能心急，要注意不要引起受累關(guān)節(jié)的過度運(yùn)動(dòng)。我們知道痛風(fēng)好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，如果這時(shí)候您選擇跑步這種下肢負(fù)擔(dān)重的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)引起痛風(fēng)復(fù)發(fā)，甚至持續(xù)的關(guān)節(jié)炎。3.選擇合適的時(shí)間和合適的運(yùn)動(dòng)：一般我們建議在病情控制后，至少3個(gè)月不發(fā)作的情況下再選擇跑步等較為劇烈的運(yùn)動(dòng)；而在3個(gè)月內(nèi)時(shí)則可以選擇游泳、太極等較為舒緩的運(yùn)動(dòng)方式。2023年04月19日599
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白俊龍主治醫(yī)師 民航總醫(yī)院 骨科 1、痛風(fēng)都是吃出來的嗎？非也…研究表明遺傳因素（天生就這體質(zhì)，就跟酒量好不好一樣）占70%，飲食大概占30%。所以，得了痛風(fēng)不要過度自責(zé)，不要在飲食方面過度焦慮。2、痛風(fēng)患者除了常用的消炎鎮(zhèn)痛藥，都需要吃碳酸氫鈉和降尿酸藥嗎？痛風(fēng)就吃碳酸氫鈉是不對(duì)的，碳酸氫鈉主要是為了堿化尿液，降低泌尿系結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，需不需要吃，先做個(gè)尿常規(guī)檢查，尿PH＜5.0才需要吃。降尿酸藥也不是所有人都不要吃，一般認(rèn)為，飲食控制以后，復(fù)測(cè)多次尿酸都高于500umol/L，才需要吃。降尿酸藥，類似于降糖藥、降壓藥，一般都需要長(zhǎng)期吃藥，原則就是最小劑量，長(zhǎng)期維持。3、痛風(fēng)新發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)和維生素D缺乏有明顯的相關(guān)性，尤其在男性人群中關(guān)系更密切。建議可以同時(shí)檢查，缺乏的話就補(bǔ)充上，對(duì)于降低尿酸有幫助。2023年04月19日148
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