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2022年08月07日
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劉向陽主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 內分泌科 高尿酸血癥被稱為“三高”之后的第“四高”,已經深深的扎根于人民群眾之中了,我國居民高尿酸血癥的患病率為13.3%,其中男性為19.4%、女性為7.9%,尤其以肥胖者為主。高尿酸血癥與痛風、肥胖癥、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等代謝性疾病密切相關。日常生活中的久坐、暴飲暴食、抽煙喝酒、熬夜等不良習慣是其發(fā)生的主要原因。向廣大民眾宣傳、講解高尿酸血癥相關知識,以提高大眾對其認知程度,提高預防疾病發(fā)生的主觀能動性,有利于健康中國的早日實現。今天我們就帶您一起揭開高尿酸血癥與痛風的神秘面紗，做到盡早預防、盡早治療，保護好我們的關節(jié)和心臟、腎臟。一、什么是高尿酸血癥？什么是痛風？無論男性還是女性，在正常普通飲食狀態(tài)下，不同的2天空腹抽血化驗血尿酸超過420μmol/L，稱為高尿酸血癥，這是血液化驗方面的診斷，不一定引起臨床癥狀。當血尿酸濃度長期超過其在血液或組織液中的飽和度可在關節(jié)局部形成尿酸鹽晶體并沉積，誘發(fā)局部炎癥反應和組織破壞，即為痛風。尿酸鹽在腎臟沉積可引發(fā)急性腎病、慢性間質性腎炎或腎結石，稱為尿酸性腎病。我國高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風為1.1-3%，已成為繼高血壓、高血糖、高血脂“三高”之后的“第四高”。二、高尿酸血癥與痛風有什么癥狀？1、高尿酸血癥一般沒有明顯癥狀，因此很多人不會關注其存在的。但是，此階段我們身體的細胞代謝已經發(fā)生異常，常常伴有肥胖、脂肪肝、高血脂、高血壓、糖尿病、男性脫發(fā)等病癥。而在此時期積極進行降低尿酸治療會收到“事半功倍”的效果，如果沒有及時干預就可能發(fā)展為痛風。2、痛風、痛風、把人疼“瘋”！??！這是痛風患者刻骨銘心的記憶、發(fā)自內心的吶喊。痛風的主要癥狀就是急性痛風性關節(jié)炎，好發(fā)于中青年男性，常首發(fā)于第一跖趾關節(jié)，或踝、膝等關節(jié)。起病急驟，可以沒有任何征兆而發(fā)作，關節(jié)劇烈疼痛、呈刀割樣撕裂樣，伴有關節(jié)紅腫及活動障礙，使人動彈不得，在24小時內發(fā)展至高峰。初次發(fā)病常累及單個關節(jié)，持續(xù)數天至數周可完全緩解，反復發(fā)作則受累關節(jié)逐漸增多，癥狀持續(xù)時間延長，兩次關節(jié)炎發(fā)作間歇期縮短。常見誘因有大量飲酒、寒冷、熬夜、勞累、高脂肪、高嘌呤飲食。三、怎么樣才能降低血尿酸、減少痛風發(fā)作？1、生活方式管理是基礎：要控制飲食量、戒煙限酒，肥胖者要增加運動、減輕體重；其次是控制高尿酸血癥與痛風的伴隨疾病，如高脂血癥、高血壓、高血糖、脂肪肝。2、藥物治療：主要分為抑制尿酸生成藥物和促進尿酸排泄藥物，這些藥物要從小劑量起始，每4周監(jiān)測血尿酸水平1次，未達標者可逐漸增加劑量。服藥期間要注意皮膚過敏，密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎及心臟功能。促進尿酸排泄藥物更適用于腎臟疾病引起的高尿酸血癥和痛風患者，同時要注意堿化尿液。對于有腎結石的患者不推薦使用。四、發(fā)生急性疼痛時該怎么辦？疼痛急性發(fā)作期治療原則是快速控制關節(jié)炎癥狀，減輕疼痛。應臥床休息，抬高患肢，在發(fā)作24小時內開始應用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當存在治療禁忌或效果不佳時，也可考慮短期應用糖皮質激素治療。秋水仙堿是痛風急性發(fā)作的一線用藥，應在痛風急性發(fā)作12小時內開始用藥。該藥可能造成腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時可能出現肝、腎損害及骨髓抑制，要密切監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)。非甾體類抗炎藥也是痛風急性期一線用藥，建議早期（越早越好）足量（有?？漆t(yī)生決定劑量）服用，療程7-14天。老齡、腎功不全、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應慎用。糖皮質激素在痛風急性發(fā)作期能更好地緩解關節(jié)疼痛癥狀。我國專家組將糖皮質激素推薦為二線鎮(zhèn)痛藥物，僅當痛風急性發(fā)作累及多關節(jié)、大關節(jié)或合并全身癥狀時，才推薦全身應用糖皮質激素治療。應用糖皮質激素注意高血糖、浮腫、感染、胃腸道出血、骨質疏松等不良反應。五、日常生活中要注意哪些細節(jié)？血尿酸長期達標可明顯減少痛風發(fā)作頻率、預防痛風石形成、防止骨破壞、提高患者生活質量，是預防痛風及其并發(fā)癥的關鍵。為此我們提倡大家做好“痛風十條”：1、嚴格限酒,特別是啤酒2、減少高嘌呤食物（動物內臟）的攝入3、減少劇烈運動、降低足部壓力,防止突然受涼4、減少富含果糖飲料的攝入5、大量飲水(每日2000ml以上)6、控制體重達標：[理想體重=身高（cm）-105]7、增加新鮮蔬菜及酸奶的攝入8、規(guī)律飲食和作息9、規(guī)律運動10、禁煙六、尿酸正常了，還需要繼續(xù)服藥嗎？要！要！一定要的?。?！高尿酸血癥與痛風是一個連續(xù)、緩慢的病理生理過程，對其管理也應是一個連續(xù)的過程，需要長期、甚至是終生的監(jiān)測與管理。伴有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、冠心病、心功能不全、腎功能損害的患者尿酸要控制在360μmol/L以下，無以上合并癥者尿酸控制在420μmol/L以內，所以說要堅持服藥治療，防止反彈。部分患者，若小劑量藥物能夠維持長期尿酸達標且沒有痛風石形成，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期監(jiān)測血尿酸水平，維持血尿酸水平在目標范圍。總之，要長期進行生活方式干預，養(yǎng)成良好的生活、作息習慣，適當增加戶外有氧運動量、多曬太陽。長期關注尿酸控制是否達標，對相關并發(fā)癥、合并癥進行早期診斷、早期治療。2022年07月25日1022
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馬寧副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 感染科 高尿酸血癥的第二種表現是痛風性關節(jié)炎。 以單側第一跖指關節(jié)最常見，也可以有其他部位的疼痛，如腳趾、腳脖子、膝關節(jié)、手脖子、手指、肘關節(jié)等。 在半夜或清晨突然發(fā)作，關節(jié)劇烈疼痛，難以忍受，在幾個小時內快速出現紅、腫、熱、痛和活動障礙。 一般在發(fā)作的數天到兩周內可自行緩解。發(fā)作時呢，可以伴有高尿酸血癥，也可以血尿酸正常，嚴重的呀，還會伴有低燒。在發(fā)病前常有誘發(fā)因素，比如說寒冷、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤的飲食、外傷、手術、感染等。 避免這些誘因可以減少痛風的發(fā)作，高尿酸血癥的第三個表現啊，是腎臟損傷，這也是最嚴重的一個并發(fā)癥，我們下一個視頻接著說。2022年06月30日267
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 如何防治青少年高尿酸與痛風？國際上將高尿酸血癥的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平＞420μmol/L（不分男女性）。臨床上高尿酸血癥與痛風本來好發(fā)于中老年人，但目前發(fā)病人群卻日趨低齡化，正在向青少年蔓延，美國流行病學調查顯示：兒童及青少年高尿酸血癥發(fā)生率接近10%（12-17歲），與成人相近，國內的情況也不容樂觀，十幾歲的孩子罹患高尿酸血癥及痛風的案例時有報道。這不僅會對家庭產生影響，還會增加青少年的心理負擔，更是一個嚴重影響社會的公共衛(wèi)生健康問題。青少年的健康成長關系到祖國的未來和希望，因此高尿酸與痛風低齡化現象必須引起全社會的重視。下面對青少年高尿酸血癥及痛風的防治做一科普。一、高尿酸血癥（HUA）的診斷標準和危害1.HUA的診斷標準目前權威文獻對青少年HUA診斷標準是：血清尿酸水平兒童1-12個月＞500μmol/L；1-10歲＞320μmol/L；11-15歲男性＞470μmol/L，11-15歲女性＞350μmol/L；15歲以上同成人標準?！吨袊吣蛩嵫Y與痛風診療指南（2019）》對HUA的診斷定義為——正常嘌呤飲食狀態(tài)下，無論男女，非同日2次血尿酸水平超過420umol/L即為高尿酸血癥。2.HUA的危害提到高尿酸血癥的危害，大家首先想到的就是痛風。但實際上，長期的高尿酸狀態(tài)還會帶來諸多危害，如尿酸鹽和草酸鈣沉積導致腎結石；促進慢性腎臟病的發(fā)生和發(fā)展；增加心血管疾病的風險（包括高血壓、心肌梗塞、進展性心力衰竭）；誘發(fā)急性尿酸性腎??；此外HUA也與肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病、代謝綜合征等代謝性疾病密切相關。二、痛風的概念和癥狀表現痛風指HUA患者出現尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)、軟組織、腎臟等部位，導致關節(jié)炎（痛風性關節(jié)炎）、尿酸性腎病和尿路結石的一組臨床綜合癥，屬于代謝性風濕病的范疇。也有學者僅將痛風性關節(jié)炎稱為痛風。痛風痛風，最讓人記憶深刻的大約就是這個“痛入骨髓”的“痛”。究其原因與尿酸高有關。當血液中尿酸濃度高到一定程度，超過溶液的飽和度后，就析出尿酸鹽結晶，結晶沉積在關節(jié)處，刺激關節(jié)滑膜，誘發(fā)炎癥，關節(jié)及其周圍軟組織出現明顯的紅、腫、痛、熱，功能受限，這就是急性痛風性關節(jié)炎，也是平常我們常說的痛風。典型的痛風癥起病急驟，多于半夜足痛驚醒，60%~70%首發(fā)于拇趾單關節(jié)處，90%在病程中足拇趾被累及，其他發(fā)生痛風的關節(jié)還有跖趾關節(jié)、踝關節(jié)，手指、腕、肘關節(jié)及膝關節(jié)者較少見，少數患者可伴有頭痛、低熱癥狀，血沉增快，白細胞升高。痛風如果反復發(fā)作，受累關節(jié)越來越多，最后形成慢性關節(jié)炎，尿酸鹽也會大量沉積，凝結成團，形成痛風石，小如芝麻，大如雞蛋，經久不愈，可侵蝕骨質、關節(jié)及軟骨，出現關節(jié)破壞；尿酸鹽結晶如果沉積在腎臟，可誘發(fā)腎臟損傷，形成腎結石和急、慢性尿酸鹽腎病，嚴重者發(fā)展為尿毒癥。三、高尿酸血癥（HUA）形成的原因1、尿酸生成過多高嘌呤飲食、高果糖飲料或食物、飲酒、藥物、溶血、骨髓增生性疾病（白血病、多發(fā)性骨髓瘤）、橫紋肌溶解（藥物、創(chuàng)傷）等均可引起血尿酸生成增加；2、尿酸排出減少遺傳因素、肥胖、某些藥物（如噻嗪類利尿劑、某些抗結核藥物、環(huán)孢素、小劑量阿司匹林等）、腎功能不全等均可引起尿酸排出減少。3、混合性因素尿酸生成增多和排除減少的因素同時存在。四、高尿酸血癥一定會出現痛風嗎？雖然痛風是高尿酸血癥引起的，但高尿酸血癥不是一定引起痛風。實際上大多數的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現痛風癥狀，但是血尿酸水平越高、持續(xù)時間越長，發(fā)生痛風機會就多。一般來說當男性血尿酸水平超過527μmol/L時，女性血尿酸水平超過516μmol/L時，在暴飲暴食（如飲酒、海鮮及肉食）、勞累、受涼、緊張、感染等誘因的作用下往往會出現痛風癥狀。五、痛風為什么會出現“低齡化”現象？目前青少年高尿酸血癥及痛風患者有增多趨勢，究其原因除與存在高尿酸血癥/痛風家族史可能與下列因素有關系：1、肉吃太多了我們的祖輩都是以谷類食物為主，而現在由于生活水平的提高，飲食結構發(fā)生了改變，多數家庭的孩子變成以肉類食物為主，而肉類食物嘌呤含量高，在體內會轉化為尿酸，如果超出了生理代謝和排泄能力，就會導致高尿酸血癥及痛風。2、超重與肥胖小哥多了現在大多數青少年體力活動越來越少，出門坐車者增多，騎自行車、步行者漸少，每天熱量攝入過多又缺少足夠的體育鍛煉，超重與肥胖者越來越多。有研究證實，血尿酸水平與體重指數呈正相關，肥胖人群更容易高尿酸。3、飲料喝多了不少青少年喜歡飲料當水喝，然而，大部分甜飲料中都含有“果葡糖漿”，如果攝入量大，超過人體所需要的，就可能會轉化為脂肪。果糖在轉化為脂肪的過程中，就會產生尿酸。另外果糖本身也會影響腎臟對尿酸的排泄。在這雙重作用下，會導致人體出現高尿酸血癥及痛風。4、學業(yè)重了，運動少了現在的孩子學業(yè)重，每天做不完的功課，課外活動少，上學放學都是家長接送，運動少了，而缺乏運動不利于身體尿酸的排泄，容易高尿酸及痛風。六、青少年高尿酸血癥及痛風的治療青少年高尿酸血癥/痛風的治療基本同普通成年人，血尿酸高需要控制和維持尿酸穩(wěn)定，痛風急性發(fā)作期快速止痛。但目前尚缺乏兒童及青少年高尿酸血癥及痛風指南，建議以現有的成人指南和說明書為基礎用藥，由于青少年正處于長身體的階段，而多數降尿酸藥及抗炎止痛藥副作用比較大，如果使用不當就可能對孩子的生長發(fā)育有一定的影響，所以在治療過程中應注意定期復查血尿酸、肝腎功能，以便安全降尿酸、緩解痛風發(fā)作的同時盡可能減少藥物對身體造成的損傷。1、降尿酸治療降尿酸治療可以在醫(yī)生的指導下，選擇如下藥物：?別嘌呤醇：推薦在使用前進行HLA-B5801基因檢測，如基因陽性，則不推薦使用。常用量：6歲以內每次50mg，每日1～3次；6～10歲，每次100mg，每日1～3次。劑量可酌情調整。對于15歲以上的劑量可參考成人用量。?非布司他：初始劑量為20-40mg/d，2-5周后血尿酸不達標者，逐漸加量，最大劑量為80mg/d。但非布司他尚缺乏在18歲以下兒童用藥安全性和有效性的循證醫(yī)學證據。?苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?5-50mg/d，2-5周后根據血尿酸水平，可調整劑量至75mg/d或100mg/d，早餐后服用，15歲以上可酌情使用，但不推薦兒童使用。?堿化尿液藥物：碳酸氫鈉：服用需要與其他藥物至少間隔1-2小時，6歲以下患兒一般不用碳酸氫鈉；枸櫞酸鹽制劑：建議服用枸櫞酸氫鉀鈉，口感較好，不但可以堿化尿液，增加尿酸溶解度，還可以溶解尿酸結石并防止新結石的形成。同時，枸櫞酸氫鉀鈉具有良好的離子配比，可平衡鉀鈉離子攝入量，不會引起電解質紊亂。2、痛風急性發(fā)作期治療痛風急性發(fā)作期的治療，青少年可以根據年齡選擇合適的如下抗炎鎮(zhèn)痛藥，但使用過程中應謹慎，要避免用藥不當導致肝腎功能損害。?秋水仙堿：是治療痛風的特效藥，越早用藥，療效越好，超過36小時療效明顯降低。具體用法：開始口服2片（0.5mg/片），1個小時后用1片，12小時后再用1片；以后每次1片，每天2～3次。用于預防成人和16歲以上青少年痛風發(fā)作時，推薦秋水仙堿劑量為0.6mg，每日1-2次，最大劑量為每日1.2mg。但兒童用藥的安全性和有效性尚未確立，故不推薦用于預防或治療兒童患者痛風發(fā)作。?非甾體抗炎藥（NSAIDs）：常用的有消炎痛、扶他林、布洛芬、依托考昔、塞來昔布、美洛昔康等。18歲以下患者用藥的安全性和有效性尚未確立，僅布洛芬可在醫(yī)生指導下供兒童選擇使用。?糖皮質激素：上述兩類藥無效，或者腎功能不好不能使用上述藥物時可選擇使用。使用中效激素比如潑尼松（強的松）或者甲潑尼龍，潑尼松的用法：0.5mg/（kg·d），相當于潑尼松或者甲潑尼龍每天6～7片，清晨一次頓服，用藥2～5天后逐漸減量，總療程7～10天。在初發(fā)的痛風治療中，糖皮質激素并非首選，是否需要使用，應遵循?？漆t(yī)生的指導。注意長期使用糖皮質激素會影響生長發(fā)育。?對嚴重痛風、劇烈疼痛者，可聯(lián)合用藥：比如秋水仙堿+糖皮質激素，或者秋水仙堿+非甾類消炎藥。不提倡非甾類消炎藥+糖皮質激素激素的聯(lián)合，因為二者對胃腸黏膜的損害都很明顯，容易導致消化道出血。都很明顯，容易導致消化道出血。七、青少年高尿酸血癥及痛風的預防1、勤體檢，查尿酸高尿酸血癥畢竟是痛風等生化基礎，早發(fā)現才能早預防、早治療。2、低嘌呤飲食避免暴食動物內臟、紅肉和海產品及菇類、干豆制品等高嘌呤食物，鼓勵多吃新鮮蔬菜，但可適量食用豆?jié){及豆腐類。3、規(guī)律運動、控制體重肥胖增加發(fā)生痛風的風險，減輕體重可降低血尿酸水平。規(guī)律運動是幫助代謝、控制體重的最好方式。4、禁酒，限制飲料酒精及果糖飲料均干擾尿酸代謝，可增加血尿酸水平和痛風發(fā)作的風險，應當限制黃酒、啤酒和白酒等，對紅酒的限制有爭議。值得一提等是近些年青少年高尿酸病例中，多數是過多攝入含糖飲料惹的禍。5、多喝水，促排泄如果心腎功能正常，建議一天至少飲2L的水，并且及時排尿，減少腎小管對尿酸的再吸收，可增加尿酸的排泄。6、避免受涼、感染、過勞、緊張、受傷這些都是誘發(fā)尿酸結晶形成沉積導致痛風發(fā)作的因素。7、藥物控制尿酸研究發(fā)現，即使嚴格的飲食控制也只能降低70~90μmol的血尿酸。所以，使用降尿酸藥物，使血尿酸水平＜360μmol/L（有痛風石或痛風頻繁急性發(fā)作者血尿酸水平應＜300μmol/L）可大大減少痛風的發(fā)作。2022年06月20日493
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黃麗娜副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 線上診療科 痛風18問，收藏中國高尿酸血癥的總體患病率13.2%，痛風1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。問題一：什么是痛風？1.無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420μmol/L，稱之為高尿酸血癥。2.高尿酸血癥患者出現尿酸鹽結晶沉積，導致關節(jié)炎（痛風性關節(jié)炎）、尿酸性腎病和腎結石稱為痛風。3.雌激素不但能促進尿酸排泄，而且雌激素還抑制尿酸在關節(jié)形成結晶，痛風患者男女比例高達20:1。問題二：什么是無癥狀高尿酸血癥？有相當一部分高尿酸血癥患者可終身不出現關節(jié)炎等明顯癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥。值得提醒的是：若無癥狀高尿酸血癥患者，關節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現尿酸鈉晶體沉積和/或痛風性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風。問題三：高尿酸血癥和痛風，會遺傳嗎？1.血尿酸水平遺傳可能性為27%~41%。2.痛風遺傳可能性為30%，20%的痛風患者存在家族史。3.痛風的發(fā)生與環(huán)境因素（飲酒、暴食、著涼）的關系更為密切。痛風好發(fā)時間為午夜或清晨等。足部血液供應較差，皮溫較低，組織液pH低，承受壓力大，絕大部分痛風首發(fā)關節(jié)是第一跖趾關節(jié)。問題四：高尿酸血癥，與高血壓有何關系？1.血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加1.4倍。2.高血壓可造成血管和腎臟損傷，影響尿酸排泄，導致血尿酸水平升高。3.降尿酸藥物（別嘌醇、非布司他等）可輕度降低高尿酸血癥患者的血壓。問題五：降壓藥和降脂藥，對血尿酸有什么影響？1.噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪，吲達帕胺）可升高血尿酸。2.β-受體阻滯劑（如美托洛爾）可升高血尿酸。3.ACEI（普利類）和ARB（沙坦類，氯沙坦除外）可升高血尿酸。4.氯沙坦可以輕微降尿酸（約50μmol/L）。5.氨氯地平、西尼地平、硝苯地平對血尿酸無不良影響。6.阿托伐他汀可促進腎臟尿酸排泄。7.非諾貝特可抑制尿酸重吸收。問題六：高尿酸血癥患者，易患糖尿病嗎？1.血尿酸水平每升高60μmol/L，新發(fā)糖尿病的風險增加17%。2.降尿酸治療可降低高尿酸血癥人群糖尿病的發(fā)病率，并能降低腎臟、心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率。3.胰島素可導致血尿酸水平升高。4.SGLT-2抑制劑（恩格列凈等）有輕微的降尿酸作用。5.二甲雙胍、α‐糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等藥物對血尿酸無不良影響。問題七：無癥狀高尿酸血癥，需要進行降尿酸治療嗎？1.首選非藥物治療，如調整飲食、控制體重等。2.謹慎使用藥物治療。降尿酸藥別嘌醇可引起致死性過敏反應，非布司他可增加心血管事件風險，苯溴馬隆可引起嚴重肝功能損害。3.中國、日本的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，當血尿酸水平≥540μmol/L時開始降尿酸藥物治療。4.歐美地區(qū)的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，僅在合并CKD和心血管危險因素時才需進行降尿酸藥物治療。問題八：痛風患者，血尿酸控制目標值是多少？1.血尿酸長期控制在<360μmol/L時，不僅可使尿酸鹽結晶溶解，晶體數量減少、體積縮小，同時還可避免新的結晶形成。2.所有痛風患者血尿酸水平控制<360μmol/L，嚴重痛風患者<300μmol/L，不推薦將血尿酸長期控制在<180μmol/L。問題九：痛風患者，可選擇哪些降尿酸藥物？1.痛風患者可選擇抑制尿酸合成藥（別嘌醇、非布司他）和促尿酸排泄藥（苯溴馬?。?.無癥狀高尿酸血癥患者可選擇別嘌醇或苯溴馬隆。3.別嘌醇超敏反應致死率高達30%，與HLA-B5801存在明顯相關性，漢族人群攜帶該基因型的頻率為10%~20%，使用別嘌醇之前應進行HLA-B5801基因檢測。4.在合并心腦血管疾病的老年人中應謹慎使用非布司他，并密切關注心血管事件。5.單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達標的患者，可考慮聯(lián)合應用兩種不同作用機制的降尿酸藥物。問題十：慢性腎臟病合并痛風者，優(yōu)先選用什么降尿酸藥？1.降尿酸治療有助于延緩慢性腎臟病（CKD）進展。2.慢性腎臟病3期以上（腎小球濾過率<60ml/min）的痛風者，優(yōu)選抑制尿酸合成藥（別嘌醇、非布司他）。3.非布司他尤其適用于慢性腎功能不全患者。問題十一：服用苯溴馬隆的患者，需要同時服用小蘇打嗎？1.口服碳酸氫鈉有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，約為50μmol/L。2.長期服用碳酸氫鈉可致水鈉潴留，不僅可引起和加重高血壓病情，而且可誘發(fā)心力衰竭。3.當尿液pH值<6.0時，建議服用碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿pH值維持在6.2~6.9，以降低尿酸性腎結石的發(fā)生風險和利于尿酸性腎結石的溶解。問題十二：如何正確使用秋水仙堿？1.與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療痛風同樣有效，且不良反應明顯減少。2.急性痛風發(fā)作時，秋水仙堿首劑1mg，1小時后追加0.5mg，12小時后改為0.5mgqd或bid。3.開始降尿酸藥物治療時，由于血尿酸水平波動易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，預防性使用秋水仙堿至少3～6個月可減少痛風的急性發(fā)作，用法用量為0.5~1.0mg/日。問題十三：為何肥胖者易痛風發(fā)作？1.痛風是一種代謝性疾病，患者常伴有肥胖。2.肥胖患者攝入的熱量多于消耗，因攝入能量增加，嘌呤合成亢進，尿酸生成增加。3.肥胖（特別是腹型肥胖）可導致胰島素抵抗，胰島素抵抗可導致血尿酸水平升高。4.大多數痛風診療指南建議痛風患者控制體重。問題十四：為何飲酒后易痛風發(fā)作？1.啤酒和烈性酒增加痛風發(fā)作的風險，紅酒增加痛風發(fā)作的風險證據尚少。2.飲酒導致尿酸水平升高是因為：酒精的代謝增加了三磷酸腺苷的消耗，導致尿酸產生增加；酒精導致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄；酒中含有嘌呤導致尿酸產生增加。問題十五：痛風患者，如何選擇蔬果類食物？1.不宜進食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。2.不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。3.西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。4.相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風患者有益。5.絕大多數瓜類、塊莖、塊根類及大多數葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。問題十六：痛風患者，如何選擇動物性食品？1.紅肉（哺乳動物，包括牛、羊、豬等）中嘌呤含量高于白肉（非哺乳類動物，包括雞、鴨、鵝等）。2.動物內臟如肝臟、腎臟、心臟中嘌呤含量普遍高于普通肉類。3.痛風患者每日肉類攝入量不宜超過100g。烹飪時，提倡水煮后棄湯食用。4.經臘制、腌制或熏制的肉類，嘌呤、鹽分含量高，干擾尿酸代謝，痛風患者不宜食用。5.雞蛋、牛乳、海參等嘌呤含量較低。問題十七：痛風患者，如何飲水？1.無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，每天飲水總量為2~3L，盡量保證每日尿量約為2L，尿酸堿度（pH值）在6.3~6.8。2.分次飲水，建議早、午、晚有3次飲水量500ml左右。3.飲用檸檬水（如1~2個鮮檸檬切片加入2~3L的水中）有助于降尿酸。問題十八：痛風患者，應如何運動？1.劇烈運動可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風發(fā)作。2.低強度的有氧運動（慢跑、太極拳等）可降低痛風發(fā)病率，運動次數以每周4~5次為宜，每次0.5~1h。3.因低溫容易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，運動后應避免冷水浴，吹空調。2022年06月06日483
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虞樂華主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 康復醫(yī)學科 近日，一壯年男性患者因不明原因右足姆趾及踝部腫痛，活動時加重數日，前來就診，要求輸液消炎治療。醫(yī)者在詢問病史及查體后發(fā)現，患者自述無重要疾病史，無發(fā)熱等全身不適，也無足踝部扭外傷史，右足姆趾關節(jié)及踝關節(jié)部腫脹，稍發(fā)紅，壓痛明顯，皮溫稍高。驗血檢查無感染血圖，但尿酸高。綜合分析，初步診斷為痛風性關節(jié)炎，囑患者飲食管理及口服藥物治療，門診隨訪。在此，提醒青壯年患友，足踝膝等關節(jié)腫熱痛，注意是否患有痛風，當然還需要與風濕、類風濕關節(jié)炎，感染性關節(jié)炎等疾病進行鑒別診斷。2022年05月15日393
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丘滄泉主任醫(yī)師 上杭縣中醫(yī)院 骨傷科 一、痛風定義：部分高尿酸血癥患者隨著血尿酸水平的升高，過飽和狀態(tài)的尿酸鈉微小結晶析出，沉積于關節(jié)、滑膜、肌腱、腎及結締組織等組織或器官（中樞神經系統(tǒng)除外），形成痛風結石，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現關節(jié)炎、尿路結石及腎疾病等多系統(tǒng)損害。約5%～12%的高尿酸血癥者最終發(fā)展為痛風。高尿酸血癥定義：指正常嘌呤飲食狀況下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。引起高尿酸血癥的原因有：①尿酸生成過多，高嘌呤飲食、飲酒、藥物、溶血、骨髓增生性疾病（白血病、多發(fā)性骨髓瘤）、橫紋肌溶解（藥物、創(chuàng)傷）等均可引起血尿酸生成增加；②尿酸排出減少，遺傳、肥胖者、某些藥物（噻嗉類利尿劑、胰島素、青霉素、環(huán)孢素、阿司匹林等藥）、腎功能不全，酸中毒；③混合性因素即尿酸生成增多和排除減少同時存在。誘因：暴飲暴食、過度疲勞、受濕冷、藥物、感染、創(chuàng)傷及手術等。分類：分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性痛風常有家族遺傳史，是一種先天性代謝缺陷，主要是體內嘌呤的合成過多，產生過多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除過少。高危人群：高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風史、靜坐缺乏運動等不良生活方式、合并代謝性疾病者。二、臨床表現和分期1、無癥狀期高尿酸血癥期血尿酸水平升高，但是沒有疼痛、關節(jié)炎等臨床表現。2、急性痛風性關節(jié)炎臨床特點為起病急，病情重、變化快，多以單關節(jié)非對稱性關節(jié)炎為主常在夜間發(fā)作。關節(jié)出現紅、腫、熱、痛和功能障礙，疼痛劇烈，在6小時內可達高峰，第一跖趾關節(jié)為最常見發(fā)作部位。3、間歇期在急性期之后，可反復發(fā)作，多見于未治療或治療不徹底者，可表現為多關節(jié)受累，或僅有血尿酸水平增高，無明顯臨床癥狀。4、痛風石形成期未治療或治療不徹底者，反復發(fā)作痛風，可致多個關節(jié)受累，尿酸鹽在關節(jié)的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風結石。5、痛風性腎病尿酸結晶形成腎結石，出現腎絞痛或血尿；在腎間質沉積及阻塞腎集合管而形成痛風腎，可出現蛋白尿、高血壓、腎功能不全等表現。（1）慢性高尿酸血癥腎病早期表現為蛋白尿和鏡下血尿，夜尿增多等。最終由氮質血癥發(fā)展為尿毒癥。（2）急性高尿酸腎病短期內出現血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、白細胞和血尿，最終出現少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。（3）尿酸性腎結石20%～25%并發(fā)尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。三、治療1、一般治療（1）物理治療：紅外線、透熱療法、礦泉浴、沙泥療法，推拿按摩。（2）堿化尿液：碳酸氫鈉3g/日、枸櫞酸鈉3g/日，維持尿液pH6.5，防止發(fā)生腎結石2、急性發(fā)作期（1）首選秋水仙堿；（2）對乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；（3）糖皮質激素，用于上述藥物治療無效或不能使用時，可短程使用糖皮質激素。3、降尿酸治療使血尿酸應長期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下；對于有痛風發(fā)作的患者，尿酸需控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下；降尿酸治療須終身維持。（1）促進尿酸排泄：①苯溴馬隆；②丙磺舒。已有尿酸結石形成，或尿中尿酸＞540μmol/24小時（900mg/24小時）不宜使用。（2）抑制尿酸生成：①別嘌醇；②非布司他。四、治療理念理念1：非藥物治療是基礎，與藥物治療同樣重要。理念2：降尿酸期間預防痛風發(fā)作的關鍵：平穩(wěn)降尿酸，用鎮(zhèn)痛藥。在降尿酸治療前2周開始，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs6~12個月。理念3：痛風一旦發(fā)作，無論血尿酸高低，均應降尿酸。理念4：“尿酸持續(xù)達標”是關鍵（血尿酸長期控制在6mg/dL以下）。五、治療精髓：精髓1:如何評估病情？???在非發(fā)作期測定尿酸更準確（抽血前5天至少停用影響尿酸藥物；抽血前一天避免高嘌呤飲食、禁酒、晚12點后禁食。在抽血當天，需空腹，凌晨抽血，避免劇烈活動）。精髓2:正確選擇藥物原則???秋水仙堿、NSAID（中國指南推薦的一線藥物）和糖皮質激素（ACR和EULAR推薦的一線藥），三者并無優(yōu)先，可以根據患者喜好、相關禁忌癥選擇用藥。原則：用藥越早越好（24h內）；非甾類抗炎藥需足量；秋水仙堿需適量。???聯(lián)合用藥方案：（1）秋水仙堿+NSAIDS；（2）激素+秋水仙堿；(3)關節(jié)腔注射激素+口服激素/秋水仙堿/NSAIDS。劑量上兩藥均需足量，或一種足量+一種預防量。精髓3:什么情況下要降尿酸？???降尿酸指征：發(fā)作數、痛風石、有無腎病。ACR和EULAR指南認為，痛風發(fā)作≥2次/年，則需降尿酸。精髓4:何時開始加用降尿酸藥？???傳統(tǒng)觀點認為，急性發(fā)作期的血尿酸水平變化可加重痛風發(fā)作，但此觀點缺乏循證醫(yī)學證據，缺乏大樣本臨床研究，國內亦無相關研究發(fā)表。但降尿酸治療推后2~4周，對長期療效的影響并不大。精髓5:降尿酸藥已加上，痛風再次發(fā)作怎么辦？???已服降尿酸藥者發(fā)作時應繼續(xù)用藥，以免血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉移性發(fā)作。精髓6:首選哪種降尿酸藥？???EULAR和ACR指南推薦首選黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇或非布司他），次選丙磺舒，也可聯(lián)合用藥。而中國和日本指南中推薦尿酸排泄不良型以促尿酸排泄藥為主，尿酸合成過多型應以抑制尿酸合成為主。????而苯溴馬隆是促尿酸排泄藥中的首選藥。因其療效明顯優(yōu)于丙磺舒和別嘌醇，且藥物相互作用少、副作用低、對腎功的要求也低（僅要求Ccr＞25ml/min）。六、用藥注意事項??定期檢查血尿酸及24小時尿酸水平，以此作為調整藥物劑量的依據。并應定期檢查血常規(guī)及肝腎功能。1、秋水仙堿（1）不宜長期應用，若長期應用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、腎衰竭，胃腸道反應等不良反應。若長期應用可引起骨髓抑制，胃腸道反應是嚴重中毒的前驅癥狀，一出現時也應立即停藥。（2）嚴重腎功能不全者、妊娠期婦女禁用；年老、體弱者、骨髓造血功能不全、嚴重心功能不全和胃腸疾病者慎用。2、別嘌醇（1）痛風急性期禁用（但也有研究顯示，別嘌醇急性期應用不會影響急性緩解期、不增加急性復發(fā)率），不僅無抗炎鎮(zhèn)痛作用，而且會使組織中的尿酸結晶減少和血尿酸下降過快，促使關節(jié)內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應，引起痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作。（2）應用初期可發(fā)生尿酸轉移性痛風發(fā)作，故于初始4～8周內與小劑量秋水仙堿聯(lián)合服用。（3）監(jiān)測血尿酸水平，老年人腎功能減退，較低劑即有效。（4）對與腫瘤化療相關的高尿酸血癥者，別嘌醇的治療應在腫瘤化療前開始。（5）嗜酒、飲茶或喝咖啡均可降低別嘌醇的療效。（6）對別嘌醇過敏者、妊娠及哺乳期婦女、嚴重肝腎功不全者、明顯血細胞低下者禁用。對有骨髓抑制者、特發(fā)性血紅蛋白沉積癥病史者慎用。3、丙磺舒（1）痛風急性發(fā)作期禁用，因無鎮(zhèn)痛和抗炎作用。但在服藥治療期間有急性痛風發(fā)作，可繼續(xù)服用原劑量，同時給予秋水仙堿和NSAIDs。（2）治療初期，由于尿酸鹽由關節(jié)析出，可能會加重痛風發(fā)作，因此，在用藥期間應攝入充足的水分（2500ml/日），并維持尿液呈微堿性，保證尿液pH在6.0～6.5，以減少尿酸結晶和痛風結石及腎內尿酸沉積的危險。（3）與別嘌呤聯(lián)合應用時需酌情增加別嘌醇的劑量，因丙磺舒可加速別嘌醇的排泄而別嘌醇則可延長丙磺舒的血漿半衰期。（4）不宜與阿司匹林和水楊酸鹽聯(lián)合服用，阿司匹林可抑制丙磺舒的尿酸排出作用，丙磺舒也可抑制阿司匹林由腎小管的排泄，使阿司匹林的毒性增加。（5）與磺胺藥有交叉過敏反應，對磺胺藥過敏者、2歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女、嚴重腎功能不全者（CrCl≤30ml/min）、腎尿酸性結石者禁用。4、苯溴馬?。?）痛風急性發(fā)作者不宜服用，以防發(fā)生轉移性痛風。（2）在治療初期宜同時服用秋水仙堿或NSAIDs（非阿司匹林或水楊酸類藥），以避免誘發(fā)痛風急性發(fā)作，直到高尿酸血癥被糾正至少1個月后。（3）腎功能不全者（血肌酐＞13μmol/L）仍有效，注意大量飲水，保持尿量超過2000ml/d，堿化尿液（尿pH維持于6.5）。（4）不宜聯(lián)合服用阿司匹林和水楊酸鹽，因其可抑制本品的排除尿酸作用。（5）與別嘌醇合用有協(xié)同作用。（6）服藥期間如痛風急性發(fā)作，建議將所用藥量減半，必要時服用秋水仙堿或NSAIDs。（7）對痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期（單藥應用）、腎結石者、嚴重腎功能不全者（CrCl≤20ml/min）、妊娠及哺乳期婦女、過敏者禁用；對肝病患者慎用。5、非布司他：可能帶來心血管風險，只有在患者對別嘌醇無反應或無法承受時保留使用。6、避免應用可致血尿酸水平升高的藥物（1）NSAIDs、貝諾酯。（2）利尿劑：氫氯噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，其他利尿劑呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。（3）胰島素。（4）免疫抑制劑：環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗（劑量相關效應）。（5）抗菌藥物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗結核藥（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。（6）維生素：維生素C、維生素B1。（7）抗腫瘤藥：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鳥嘌呤、巰嘌呤、羥基脲、長春堿、長春新堿、長春地辛、門冬酰胺酶、培門冬酶、替尼泊苷、順鉑、卡鉑、洛鉑、奈達鉑、奧沙利鉑等均可引起高尿酸血癥，治療時宜同時給予別嘌醇并堿化尿液。6、痛風急性期不宜用阿司匹林鎮(zhèn)痛。七、患者教育（1）調整生活方式、堅持長期治療，減少痛風反復發(fā)作。（2）健康生活方式包括避免攝入高嘌呤食物（如動物內臟、海鮮、肉湯、干豌豆等）；每日飲水2000～3000ml；戒煙限酒（啤酒、白酒）；加強鍛煉，控制體重；增加堿性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黃瓜、草莓、蘋果、菠菜、蘿卜、四季豆、蓮藕、海帶）的攝取。（3）別嘌醇服用后可出現眩暈，用藥期間不宜駕駛車船、飛機和操作機械。在用藥期間不宜過度限制蛋白質的攝入。（4）避免同時應用引起血尿酸升高的藥物。2022年05月14日411
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程千副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 大家好，我是上海市同仁醫(yī)院骨科陳醫(yī)生，今天我們在接著昨天那個話題，談一談痛風的自我的一個診斷，就什么時候你可以要懷疑自己是得痛風了，第一個呢，我們要考慮有沒有反復發(fā)作的急性的一個不對稱的關節(jié)炎，典型的部位呢，大家這個都好理解，就是我們的，呃，第一個腳趾頭折指關節(jié)啊，這個時候有的病人很明顯就是感覺到這個地方疼。 發(fā)紅，發(fā)腫。 呃，什么時候明顯呢？就是我們進食高嘌呤的食物，飲酒啊，饑餓疲勞或者受涼等等一些情況啊，出現這個地方疼痛的時候啊，你要考慮是不是會有痛風，這是第一個，第二個呢，就是，呃，自限性的急驟進展的關節(jié)炎啊，一般在夜間發(fā)作，疼痛劇烈，炎癥呢，常在一天內達到高峰，尤其是。 第一跖趾關節(jié)最嚴重，就是剛才我講的啊，我們這個腳啊，呃，大拇腳趾頭這個地方啊，初次發(fā)作可在數日內自行緩解，這是第二個，第三個呢，就是呃，急性關節(jié)炎反復發(fā)作，間歇期較長，呃，而關節(jié)完全正常啊，查不到關節(jié)有什么問題啊，這是也要注意，還有個就是呃，多關節(jié)炎，像，呃，如果兒髖關節(jié)，脊柱和肩關節(jié)啊，都沒有受累。 啊，但是其他一些小的關節(jié)，一些關節(jié)會出現疼痛啊，這個我們也要考慮是不是有痛風，還有個就是，呃，2022年04月21日413
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項紅兵主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 麻醉科 ??一位48歲的退伍軍人，分別在他17歲、28歲、40歲時因腎結石開過三次刀。不久前，他來疼痛?？瓶聪ネ?。由于其疼痛多在夜間出現，筆者建議他查血尿酸，結果其濃度為920umol/L，高出正常兩倍多，被診斷為高尿酸血癥。原來他三次腎結石的病因在于血中尿酸過高，假若醫(yī)生先前認識了痛風的特征，給他開些降低血尿酸的藥物并要求病人控制飲食，他就不會再挨兩次刀了。????????一位52歲的公司經理，3周前因腎結石絞痛發(fā)作而住過院。前天他因右大拇趾關節(jié)腫痛來看疼痛專科。他說右大拇趾疼痛有3年多了，以前痛時吃吃止痛藥、敷敷膏藥第二天就好了，一共發(fā)作過5、6次，這次拇趾疼痛有4天了，筆者建議他查血尿酸，結果其濃度為485umol/L，被診斷為痛風性關節(jié)炎，顯然這位經理先前得的腎結石與高尿酸血癥密切相關?？舍t(yī)生并沒有去查明腎結石的原因。??一位65歲的大婆，左胯出現疼痛，還可摸到一個腫物。站著時，該處關節(jié)活動無大礙，但坐著時大腿不能貼胸，查血尿酸濃度為261umol/L,B超提示為骨軟骨瘤。手術中發(fā)現包塊中可見白色“牛奶”狀液體，內有白色顆粒狀物，最后確診為痛風結節(jié)。這位太婆血尿酸不很高卻在胯部發(fā)生痛風性關節(jié)炎，實為罕見。2022年04月13日331
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樂健醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風濕免疫科 痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積在關節(jié)所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬于代謝性風濕病范疇。典型痛風發(fā)作常于夜間出現，起病急驟，疼痛進行性加劇，12小時左右達高峰。疼痛發(fā)作時呈撕裂樣、刀割樣，難以忍受，故又名“白虎歷節(jié)”——就像一只大白虎在咬你的關節(jié)，疼痛的程度可想而知。病情進展可導致痛風石形成，造成關節(jié)骨質的破壞、關節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)性退行性變，甚至還可導致腎功能、心血管等損害。因此，痛風應該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復查，以防痛風石的形成，減少對臟器功能的損害。晚期痛風病人痛風石形成2022年04月09日498
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王世東醫(yī)生的科普號
王世東 主任醫(yī)師
北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院
腎病內分泌科
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