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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 17個問題，快速了解《高尿酸血癥/痛風患者實踐指南》要點高尿酸血癥/痛風是我國日趨遞增的常見代謝性疾病，嚴重威脅人民健康。為此，《高尿酸血癥/痛風患者實踐指南》提出針對高尿酸血癥/痛風管理的17條意見，旨在提高患者診治的依從性，提高該病健康管理水平。問題一：何謂高尿酸血癥和痛風意見1：高尿酸血癥和痛風是同一疾病的不同狀態(tài)高尿酸血癥是指正常飲食狀態(tài)下，不同時間2次檢測空腹血尿酸水平男性＞420umol/L（7mg/dl），女性＞360umol/L（6mg/dl）。痛風屬于代謝性疾病，由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、軟組織和腎臟，引起關(guān)節(jié)炎、皮膚病變及腎臟損害等。近期針對高尿酸血癥和痛風的不同疾病狀態(tài)進行新的定義，根據(jù)疾病進展和表現(xiàn)分為3個階段、8個狀態(tài)。高尿酸血癥和痛風的疾病狀態(tài)問題二：高尿酸血癥和痛風會遺傳嗎？意見2：高尿酸血癥和痛風是遺傳和環(huán)境因素共同作用的復雜疾病（1B）。除了遺傳易感基因內(nèi)在因素外，還涉及外在環(huán)境因素的影響，內(nèi)在遺傳與外在環(huán)境因素兩者所占比例約55%：45%，尤其痛風的發(fā)生與環(huán)境因素的關(guān)系更為密切。問題三：高尿酸血癥和痛風與高血壓有無關(guān)系？意見3：高尿酸血癥或痛風合并高血壓患者應優(yōu)先選擇同時降尿酸的降壓藥（2C）高血壓是高尿酸血癥和痛風第一大共患病。研究證明，高尿酸血癥是高血壓的獨立危險因素，血尿酸水平升高可能增加高血壓患者心血管疾病和糖尿病的發(fā)生率。臨床推薦，痛風或高尿酸血癥合并高血壓患者應優(yōu)先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥，如氯沙坦、硝苯地平等。問題四：高尿酸血癥和痛風為何會造成腎臟損害？意見4：慢性腎臟病3 期以上合并痛風者優(yōu)選黃嘌呤氧化酶抑制劑（1C）腎臟損害是高尿酸血癥和痛風的第二大常見共患病。高尿酸血癥引起腎臟疾病的機制是，血尿酸水平升高導致尿酸鹽沉積于腎臟，引起腎結(jié)石、間質(zhì)性腎炎和急慢性腎衰竭等。痛風合并腎臟病的患者行降尿酸治療時應注意以下兩點：（1）CKD 3期以上（估算腎小球濾過率＜60ml/min/1.73m 2）伴血尿酸≥540umol/L（9mg/dl）或存在泌尿系結(jié)石，是降尿酸治療的指征之一；（2）CKD 3期以上者，推薦選擇黃嘌呤氧化酶抑制劑（如別嘌醇或非布司他），不推薦促尿酸排泄藥物（如丙磺舒）。問題五：痛風患者易患糖尿病嗎？意見5：痛風合并糖尿病患者選擇降糖藥物時，應選擇不升高胰島素水平的藥物（1B）高尿酸血癥是導致糖尿病發(fā)生的重要危險因素之一，痛風合并糖尿病患者在進行降尿酸治療的同時，應注意降糖藥物的選擇。因胰島素分泌可導致血尿酸水平升高，故痛風患者在選擇降糖藥物時，應盡可能選擇不升高胰島素水平的藥物，如雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等藥物。問題六：為何肥胖者易痛風發(fā)作？意見6：痛風患者應控制體重（1C）。肥胖是患痛風的危險因素之一。腹型肥胖亦可增加痛風發(fā)病風險。減重可降低血尿酸水平，并對減少痛風發(fā)作有益處。問題七：為何飲酒后易痛風發(fā)作？意見7：痛風患者建議限酒（1C）。酒精是導致痛風發(fā)作的風險因素之一。不同種類的酒對痛風發(fā)作的影響不一，啤酒和烈性酒增加痛風發(fā)作的風險，紅酒增加痛風發(fā)作的風險證據(jù)尚少。飲酒導致尿酸水平升高是因為，（1）酒精的代謝增加了三磷酸腺苷的消耗，導致尿酸產(chǎn)生增加；（2）酒精導致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄；（3）酒中含有嘌呤導致尿酸產(chǎn)生增加。問題八：急性痛風性關(guān)節(jié)炎的特點？意見8：急性痛風性關(guān)節(jié)炎常有誘因，多為自限性，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛。值得注意的是，痛風急性發(fā)作時血尿酸水平不一定升高。問題九：高尿酸血癥患者為何建議行雙能檢查？意見9：雙能CT檢查可用于痛風的早期診斷及監(jiān)測痛風治療的效果（1B）。問題十：為何建議痛風患者檢測HLA-B*58：01基因？意見10：高尿酸血癥和痛風患者在使用別嘌醇前，有條件的風險人群建議行HLA-B*58：01檢測（1B）。多個國家驗證了HLA-B*58∶01基因與別嘌醇誘導的嚴重皮膚不良反應的相關(guān)性。多項痛風診療指南均建議，痛風患者服用別嘌醇前有條件的風險人群可檢測HLA-B*58：01基因，陽性者慎用別嘌醇。問題十一：無癥狀高尿酸血癥需要進行降尿酸治療嗎？意見11：無癥狀高尿酸血癥患者首選非藥物治療，如調(diào)整飲食、控制體重等（1B）。問題十二：痛風患者應如何運動？意見12：運動鍛煉是高尿酸血癥和痛風患者的非藥物治療措施之一（2C）。問題十三：高尿酸血癥和痛風患者降尿酸治療的血尿酸目標值是多少？意見13：痛風患者的目標血尿酸水平應＜360umol/L（＜6mg/dl）（1B）。嚴重痛風患者，如有痛風石或痛風頻繁急性發(fā)作，目標血尿酸水平應＜300μmol（＜5mg/dl）。問題十四：痛風患者如何選擇蔬果類食物？意見14：痛風患者提倡減少高果糖蔬果攝入（1C）。建議遵循下列原則：（1）不宜進食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。（2）相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風患者有益。（3）西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。（4）絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。（5）不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。問題十五：痛風患者如何選擇動物性食品？意見15：痛風患者建議選擇白肉，以瘦肉為主，并注意加工方式（1C）。建議遵循下列原則：（1）從種類而言，一般規(guī)律是，烹飪前顏色較深的肉類又稱紅肉，如哺乳動物，包括牛、羊、豬等，其嘌呤含量高于白肉（如非哺乳類動物，包括雞、鴨、鵝和淡水魚等）。動物內(nèi)臟如肝、腎、心等，其嘌呤含量普遍高于普通肉類。因肥肉含有大量脂肪和膽固醇，易引起肥胖及加重尿酸代謝紊亂，故進食肉類宜以瘦肉為主。雞蛋的蛋白、牛乳、海參等嘌呤含量較低。（2）從食用數(shù)量而言，因個體差異較大、進食肉的種類不同，無統(tǒng)一標準。一般認為，痛風患者每日肉類攝入量不宜超過100g。（3）肉類食品的加工方式須予以重視。經(jīng)臘制、腌制或熏制的肉類，其嘌呤、鹽分含量高，干擾尿酸代謝，患者不宜食用。而應盡量進食新鮮肉類。烹飪時，提倡水煮后棄湯食用，油炸、煎制、鹵制或火鍋等烹飪方式均不提倡。使用佐料時，避免使用過多鹽、糖和香辛料等。問題十六：痛風患者應如何飲水？意見16：痛風患者每日飲水總量為2-3 L，可選擇小分子弱堿性水（1C）。無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，痛風患者飲水建議如下：（1）每天飲水總量為2-3L，盡量保證每日尿量約為2L，尿酸堿度（pH值）在6.3-6.8，有利于尿酸排泄，減少尿酸鹽結(jié)晶形成。（2）分次飲水，建議早、午、晚有3次飲水量達500ml左右。（3）飲用水盡量選擇弱堿性、小分子水。有研究表明，飲用弱堿性小分子水可促進尿酸排泄。（4）研究提示，飲用檸檬水（如1-2個鮮檸檬切片加入2-3L的水中）有助于降尿酸。問題十七：痛風患者參加病友會有何益處？意見17：建議痛風患者參加病友會組織（1B）。病友會不僅可以建立患者和家屬對疾病防治的科學認知，同時還能加強醫(yī)患溝通，促進疾病治療。目前國內(nèi)常見的病友會有疾病健康講座、座談會和微信病友群等。2021年07月25日
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王靜主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院 腎內(nèi)科 第一次發(fā)作，當時也是大拇指腳趾那里。 然后這段時間就是到現(xiàn)在一直都有吃藥。 藥呢，一般都是20，首先是40，然后是20，到現(xiàn)在是十毫克。 堅持了三年左右，然后尿酸保持在三百三百六到三百四百二十五的這個區(qū)間里面。 然后還是盡量是把還是反好了，開始其實很多人也是這樣的一個困擾，覺得我這么嚴格地在中強醫(yī)生的醫(yī)囑去吃藥，為什么像您這情況還是要犯的，那么也就是說在痛風的治療中間有一個道理，我們可能一直忽視了，總覺得吃了藥以后痛跟檢壓住了。 那比如說熬夜，喝啤酒，不鍛煉，有的時候喝的水比較少，或者情緒波動，這些都是讓我們的這個生活方式變得不規(guī)則，不好的，這些生活方式他都有可能會加重或假期誘發(fā)我們的痛風可以停下來。2021年07月21日627
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張銀昌副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科 痛風到底有多痛？ 痛風是會呼吸的痛 它流在血液中來回滾動 ?吃海鮮內(nèi)臟會痛，喝啤酒也痛 想吃不能吃最痛…… 痛風到底有多痛，也許只有經(jīng)歷過的人才懂。痛風患者往往承受著很大的痛苦，嚴重影響了工作生活，以下是關(guān)于痛風的幾個問題，希望能給廣大痛風患者帶來一些幫助。 一、尿酸多高才算高？ 一般來說，男性血尿酸水平大于 420 μmol/L，女性血尿酸水平大于 360 μmol/L，就是尿酸偏高了，醫(yī)學上稱為「高尿酸血癥」。 二、尿酸升高，但沒有癥狀，是不是就沒有什么大問題？ 尿酸高不一定會痛風！ 大約有 1/3 的高尿酸血癥患者，會在某個時間點發(fā)生痛風，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、尿結(jié)石或尿酸性腎?。欢Ｏ碌?2/3 的人，則可能一直處于無癥狀階段。 如果只有尿酸偏高，從沒出現(xiàn)過關(guān)節(jié)痛等癥狀，醫(yī)學上稱為「無癥狀性高尿酸血癥」。 沒有癥狀并不代表可以高枕無憂！ 高尿酸血癥會影響全身的各個器官，如引發(fā)高血壓、高脂血癥、II型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗，尿酸結(jié)晶容易析出，沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜，還會促進血小板粘附、聚集，加快腦梗塞、心肌梗死的發(fā)生，還可能造成尿酸性腎病、腎結(jié)石、腎功能衰竭，尿酸結(jié)晶沉積到軟組織還是痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘因。 所以，即使是無癥狀性高尿酸血癥，只要血尿酸水平達到一定高度，就得開始積極治療，越來越多的證據(jù)表明，對無癥狀高尿酸血癥進行降尿酸治療，對痛風以外的并發(fā)癥的結(jié)局有很好的療效。 三、只要控制住尿酸，就能控制痛風的復發(fā)嗎？ 導致痛風發(fā)作的原因很多，尿酸高是最主要的原因。但并不是控制住尿酸，痛風就一定不復發(fā)。 痛風的發(fā)作是和尿酸密切相關(guān)的，但是有些病人痛風發(fā)作時，查尿酸卻是正常的。當有以下情況時，縱然控制住了尿酸，痛風也有可能發(fā)生。 1.當人體大量排汗、排尿、卻沒有及時補充水分時，血液就會濃縮，使得尿酸濃聚，誘發(fā)痛風發(fā)作。 2.在寒冷、缺氧等狀態(tài)下，血液中的尿酸鹽更容易結(jié)晶沉淀，誘發(fā)痛風發(fā)作。 四、尿酸高、痛風石形成，具體會帶來哪些危害呢？ 1.關(guān)節(jié)疼痛：痛風的疼痛常讓人難以忍受，嚴重影響生活質(zhì)量。 2.關(guān)節(jié)破壞：慢性痛風以破壞性關(guān)節(jié)變化為特征，反復的痛風發(fā)作會破壞關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)畸形，影響肢體活動。 3.損害腎臟：高尿酸會導致腎結(jié)石形成，使腎臟功能受損。 4.心血管疾病、糖尿病等：尿酸高的人更容易發(fā)生心血管疾病、2 型糖尿病、高血脂、肥胖等疾病。 5.皮膚癥狀：一部分病例，有尿酸鹽沉積于皮下，它們可能破潰或可釋放出白色石灰樣物質(zhì)。 五、痛風結(jié)石會自行溶解嗎？ 痛風石的形成和溶解是一個動態(tài)過程。當尿酸過高時，會導致痛風石形成；反之，當尿酸降下來時，痛風石會逐漸溶解。若希望痛風石溶解，則血尿酸降至300以下較好。 六、無癥狀性高尿酸血癥患者，尿酸多高需要吃藥？ 1.血尿酸水平 ＞ 540 μmol/L。 2.血尿酸水平 ＞ 480 μmol/L，且有高血壓、高血糖、高血脂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全、腎功能損害等疾病。 還沒達到上述兩條標準的高尿酸血癥患者，雖然可以不用吃藥，但卻要注意控制飲食、加強鍛煉，養(yǎng)成健康的生活習慣。 七、尿酸高、痛風，需要吃什么藥？ 治療高尿酸、痛風的藥物可以大致分為三大類： 降尿酸的藥物：別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等； 痛風發(fā)作時止痛的藥物：秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素； 堿化尿液：碳酸氫鈉片等輔助降尿酸的藥物。 對于藥物的選擇，要通過醫(yī)生分析個體病情和血尿酸、肝腎功能等結(jié)果，才能確定哪一種藥最適合。 八、尿酸降到多少才算達標？ 血尿酸水平降到 360 μmol/L 以下，才算達到了治療目標。 如果已經(jīng)出現(xiàn)了痛風石，或痛風發(fā)作特別頻繁，則要更嚴格地把尿酸控制在 300 μmol/L 以下。 九、如何預防痛風？ 據(jù)研究，男性發(fā)生痛風的最常見誘因是飲酒、高嘌呤飲食、劇烈運動；女性發(fā)生痛風的最常見誘因是高嘌呤飲食、突然受冷、劇烈運動。 所以要預防痛風發(fā)生，可以從下面這幾點做起： 限制飲酒，禁飲啤酒、黃酒和白酒；即使要喝紅酒，也要少喝。 盡量不吃動物內(nèi)臟、肉湯、貝類海鮮；不喝甜飲料；肉類要少吃，蔬菜要多吃。 適當運動，控制體重；以有氧運動為主，避免劇烈的無氧運動。 防止突然受涼。 大量飲水，每天 2 升以上。 十、已經(jīng)嚴格控制飲食了，為什么痛風還是會發(fā)作？ 痛風發(fā)作主要還是因為體內(nèi)嘌呤代謝障礙，食物只是誘因，不是根本原因。如果沒有降尿酸治療，單靠控制飲食很難將尿酸控制在合理范圍。 而且，過度勞累、局部受涼、長時間活動、服用某些藥物（如利尿劑、拜阿司匹林）、創(chuàng)傷及手術(shù)應激等因素都可以誘發(fā)痛風發(fā)作。2021年07月03日895
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李祝慶主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 中醫(yī)骨科 我國痛風雖然并不少見，但其規(guī)范化診療的普及依然欠缺。中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科醫(yī)師分會痛風專業(yè)委員會在借鑒國內(nèi)外診治經(jīng)驗和指南的基礎(chǔ)上，制定了本診療規(guī)范，旨在規(guī)范痛風的診斷方法、治療時機及治療方案，以減少誤診和漏診，對患者的短期與長期治療給予建議，以減少不可逆損傷的發(fā)生，改善預后。 臨床表現(xiàn) （一）病程 傳統(tǒng)的痛風自然病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風石病變期。在2018版歐洲抗風濕病聯(lián)盟更新的痛風診斷循證專家建議中，將痛風的病程分為臨床前期（無癥狀高尿酸血癥及無癥狀MSU晶體沉積）和痛風期（即臨床期，分為痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期及發(fā)作間期、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎期）。 （1）急性發(fā)作期 典型痛風發(fā)作常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進行性加劇，12 h左右達高峰。疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍軟組織紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。 多數(shù)患者發(fā)病前無先驅(qū)癥狀，部分患者發(fā)病前有疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)受累，50%以上發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)。 痛風好發(fā)于下肢，如足背、足跟、踝、膝關(guān)節(jié)，指、肘、腕關(guān)節(jié)也可受累。隨著病程進展，反復發(fā)作的患者受累關(guān)節(jié)逐漸增多，少數(shù)可影響到骶髂關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或脊柱關(guān)節(jié)，也可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且發(fā)作的癥狀和體征漸趨不典型。部分嚴重的患者發(fā)作時可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等。發(fā)作前多有誘發(fā)因素，多為飲酒、高嘌呤飲食、受冷和劇烈運動。 （2）發(fā)作間歇期 急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后一般無明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。二次發(fā)作的間隔時間無定論，多數(shù)患者在初次發(fā)作后1~2年內(nèi)復發(fā)，隨著病情的進展，發(fā)作頻率逐漸增加，發(fā)作持續(xù)時間延長，無癥狀的間隙期縮短，甚至部分患者發(fā)作后癥狀不能完全緩解，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)存在。 （3）慢性痛風石病變期 皮下痛風石和慢性痛風石關(guān)節(jié)炎是長期血尿酸顯著升高未受控制的結(jié)果，兩者經(jīng)常同時存在。皮下痛風石常見的發(fā)生部位為耳廓、反復發(fā)作關(guān)節(jié)的周圍以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。 慢性痛風石關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)沉積大量MSU晶體導致痛風石形成，表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，其可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性變等。 （二）并發(fā)癥和伴發(fā)疾病 （1）腎臟病變 痛風的發(fā)病過程中，尿酸鹽也可沉積在泌尿系統(tǒng)，導致急性或慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石。 1）急性尿酸鹽腎病 由于血和尿中尿酸水平急劇上升，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為急性少尿、無尿，急性腎衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶。這種情況在原發(fā)性痛風中少見，多見于由于惡性腫瘤及其放化療（即腫瘤溶解綜合征）等繼發(fā)原因引起。 2）慢性尿酸鹽腎病 也叫痛風性腎病，為持續(xù)高尿酸血癥時尿酸鈉結(jié)晶沉積在遠端集合管和腎間質(zhì)，特別是腎髓質(zhì)和乳頭區(qū)，從而激活局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，損傷內(nèi)皮細胞，進而引起腎小球高壓力、慢性炎癥反應、間質(zhì)纖維化等病理改變，導致慢性尿酸鹽腎病。臨床表現(xiàn)為由于尿濃縮功能下降導致夜尿增多，晚期因腎小球濾過功能下降出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)，如高血壓、水腫、貧血等。 3）尿酸性尿路結(jié)石 尿中尿酸濃度過飽和時在泌尿系統(tǒng)沉積并形成結(jié)石，有痛風病史的高尿酸血癥患者中腎結(jié)石發(fā)生率約為20%~25%，可出現(xiàn)在痛風關(guān)節(jié)炎之前。結(jié)石造成尿路梗阻時可引起腎絞痛、血尿和排尿困難，嚴重者繼發(fā)泌尿系感染、腎盂擴張積水等。 （2）代謝綜合征 痛風患者往往伴有體內(nèi)代謝異常，易并發(fā)肥胖癥、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等代謝綜合征的表現(xiàn)。 （3）心血管疾病 痛風患者存在高尿酸血癥，其是心血管疾病的獨立危險因素，同時與許多傳統(tǒng)的心血管危險因素相互作用參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。研究顯示，血尿酸水平每升高60 μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增加26%和30%，男性增加9%和17%。高尿酸血癥是女性全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素，高尿酸血癥對男性和女性冠心病的發(fā)生及預后影響不同，女性更大，可能與雌激素水平有關(guān)。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)疾病 血尿酸水平和神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)系復雜，高尿酸血癥促進了缺血性卒中的發(fā)生，并與預后不良相關(guān)；但生理濃度的血尿酸水平對神經(jīng)系統(tǒng)同時有一定的保護作用，血尿酸水平過低則有可能增加神經(jīng)退行性疾病發(fā)生的風險。 輔助檢查 （1）常規(guī)化驗 包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細胞沉降率、C反應蛋白和泌尿系超聲檢查等。痛風急性發(fā)作期多數(shù)患者有紅細胞沉降率和C反應蛋白增快。慢性尿酸鹽腎病時，尿常規(guī)可顯示低比重尿、小分子蛋白尿、白細胞尿、輕度血尿及管型尿。此外，應根據(jù)患者的器官受累情況進行其他相應的輔助檢查。 （2）血尿酸測定 正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測，血尿酸>420 μmol/L（7 mg/dl）時，診斷高尿酸血癥。由于血尿酸受多種因素影響會有波動，應多次測定。 （3）尿尿酸測定 測定前需嚴格低嘌呤飲食5 d后才能進行，24 h尿尿酸排泄量>600 mg為尿酸生成過多型；2021年07月02日1013
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 痛風病 痛風病因不明，目前還無法根治。痛風患者經(jīng)過正規(guī)治療，急性關(guān)節(jié)炎癥狀消失、尿酸控制在一定水平（大部分患者在 360 微摩爾/升以下），并維持 3 個月以上，就進入了「臨床緩解期」。 經(jīng)過一段時間（1~5 年）的正規(guī)治療，在堅持應用小劑量降尿酸藥物的前提下，多數(shù)（80%）痛風患者可以達到臨床緩解，甚至有 20% 的患者，在嚴格控制飲食、戒酒、減輕體重、生活規(guī)律的前提下，可以停用降尿酸藥物。 但是因為多種原因，痛風又急性發(fā)作了，該怎么辦？ 及早就醫(yī)和用藥 痛風急性發(fā)作時，應盡早就醫(yī)，最好在 24 小時內(nèi)服藥，這應該在醫(yī)生指導下進行。有的藥物越早用，緩解癥狀效果越好。比如，在痛風發(fā)作最初幾小時內(nèi)，用秋水仙堿，90% 的患者癥狀得到改善；發(fā)作 12-24 小時內(nèi)使用，有 75% 左右的患者癥狀得到改善[1]。 切忌隨意用藥 物理療法，緩解疼痛 出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛的癥狀時，不要做熱敷，因為這樣反而使病情加重?？刹扇∫韵麓胧?，有助于緩解疼痛。 冷敷：在家可以選擇冰敷，每次 20-30 分鐘，每日數(shù)次，幫助減少疼痛。 制動：痛風急性發(fā)作期，應盡量減少活動，最好臥床休息，這樣更利于炎癥消退。 避免壓迫：痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，不僅走路非常困難，穿鞋和穿襪也很困難，可以穿寬松的拖鞋，如需要穿襪子，可用剪刀把襪子剪破，露出受累關(guān)節(jié)部位，避免壓迫。 抬高患肢：可以在疼痛、腫脹的肢體下面墊枕頭或抱枕，讓患肢抬高，高于胸部，這樣也能減輕癥狀。 以下情況很可能導致痛風復發(fā)，需要注意： 擅自停藥：痛風患者的痛風石、尿酸的多關(guān)節(jié)沉積部位、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等，共同形成了「尿酸池」，經(jīng)過一段時間治療后，血尿酸水平達標，但尿酸池中的尿酸仍會持續(xù)釋放，所以大多數(shù)痛風患者需終身服用降尿酸藥物。有的患者擅自停用降尿酸藥物，導致血尿酸水平很快上升，痛風復發(fā)。因此，痛風患者要謹遵醫(yī)囑，切不可擅自調(diào)整藥物甚至停藥。 忽視飲食宜忌：痛風急性發(fā)作常見的誘因有高嘌呤飲食及飲酒，有的患者病情緩解了，就忘記忌口，大量進食海鮮，飲用含糖飲料，或者飲酒等，導致復發(fā)。 劇烈運動：劇烈運動時，體內(nèi)乳酸增加，抑制了腎臟的尿酸排泄；另外，大量出汗后血容量減少，血液濃縮，也會導致尿酸濃度升高。建議規(guī)律運動，不要過度或者短期內(nèi)劇烈運動。2021年06月16日1211
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李杰主治醫(yī)師 昆明市中醫(yī)醫(yī)院 男科 一、是什么？在正常嘌呤飲食情況下，非同日兩次空腹血尿酸水平，男性超過416umol/L，女性超過357umol/L（由于每個醫(yī)院檢測儀器不同，標準稍有差異），稱為高尿酸血癥或者尿酸升高。二、有什么影響？高尿酸血癥是痛風、痛風性腎病、尿石癥和心腦血管疾病的高危因素。尤其常見的是痛風，長期高尿酸血癥且控制不良，會出現(xiàn)間斷發(fā)作的痛風關(guān)節(jié)炎，對腎臟造成不良影響，出現(xiàn)輕微蛋白尿、血尿、腎結(jié)石、腎積水，甚至腎功能不全。主要原因是長期高嘌呤飲食所致。三、怎么辦？高尿酸血癥嚴格意義上講是一個生活方式病，需要綜合干預。嚴格低嘌呤飲食；不吃海鮮、動物內(nèi)臟、肉湯（火鍋）、鹵肉、燉肉；不喝濃茶、果汁；不喝酒（啤酒、白酒、紅酒等，任何含酒精飲品可使嘌呤分解加速，加快尿酸形成，同時影響腎臟代謝，抑制尿酸排泄）；豆制品以及扁豆、豌豆等蔬菜，從源頭上減少或避免痛風誘發(fā)因素。多飲水，2~3升左右/每日。保證充足的體液循環(huán)，加快新陳代謝，促進尿酸排出，維護泌尿系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境。堿化尿液。可以服用維生素C。小蘇打、堿性飲料等對其作用不大。聽部分痛風患者講，玉米須，蒲公英等泡水服，對其有一定的作用。高尿酸血癥患者或者痛風患者和其他人一樣，應該保持一個健康的、平衡的飲食，而不是刻意的要多吃什么。規(guī)律運動，控制體重，降低血脂。如果通過飲食，血尿酸不能降低，需要配合降尿酸藥物治療。2021年06月08日3279
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周沁主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 腎內(nèi)科 什么是高尿酸？怎么辦？什么是高尿酸血癥，和痛風的區(qū)別？尿酸是人體內(nèi)嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物，嘌呤核苷酸80%由人體細胞代謝產(chǎn)生，20%從食物中獲得。嘌呤經(jīng)肝臟氧化代謝變成尿酸，后者由腎臟和腸道排出。體溫37℃時，血清中單鈉尿酸鹽（MSU）的飽和溶解度為404.5μmol/L（6.8mg/dl），通常定義當血清尿酸水平>420μmol/L（約7mg/dl）時，為高尿酸血癥。正常情況下人體腎臟能夠排出尿酸而維持尿酸在血液中的正常濃度水平，而高尿酸血癥則常由嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所導致。血尿酸過高沉積于關(guān)節(jié)、組織中造成紅腫熱痛，稱為痛風，高尿酸沉積于腎臟等，還“傷”腎，最終可能危及生命。在臨床治療分為基礎(chǔ)支持治療，包括：（1）.戒煙戒酒，避免高嘌呤飲食（如動物內(nèi)臟、甲殼類、濃肉湯和肉汁等）；（2）注意保暖，避免腹瀉、脫水、手術(shù)、外傷等誘發(fā)因素；（3）.若情況允許，堅持鍛煉，減重減腹圍；（4）.若腎功能可耐受，則建議多飲水；（5）定期隨訪醫(yī)院隨訪尿酸。若基礎(chǔ)治療患者尿酸不能控制，則建議增加藥物治療。對于高尿酸血癥的藥物治療主要分為減少尿酸合成，增加尿酸排泄兩類藥物。減少尿酸生成的藥物包括：（1）別嘌醇，可抑制抑制黃嘌呤氧化酶，可有效抑制尿酸合成。但別嘌醇出現(xiàn)重度過敏（剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥等）常致死，故建議用藥前篩查HLA-B*5801基因。（2）非布司他，為黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，可有效抑制尿酸的合成，非布司他對心血管的風險各個研究結(jié)論不明確，需充分評估利弊。增加尿酸排泄的藥物代表為苯溴馬隆，但對于合并慢性腎功能不全的患者建議停用。使用苯溴馬隆的同時需注意多飲水，建議24小時尿量＞1500ml。含有高濃度的尿酸的尿液在腎臟排除體外時，會結(jié)晶在腎臟內(nèi)沉積，故高尿酸血癥可應用枸櫞酸氫鉀顆粒（友來特），提高尿液的pH值，增加尿液中尿酸的濃度，減少結(jié)晶，促進尿酸排出，保護腎臟功能。高尿酸血癥危害嚴重，且年輕化，高發(fā)化的趨勢越來越明顯，需引起大眾的高度重視，以減輕并發(fā)癥改善生活質(zhì)量。2021年05月27日935
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石堅副主任醫(yī)師 益陽市中心醫(yī)院 風濕免疫科 眾所周知，痛風是由于嘌呤代謝紊亂，尿酸增高引起的。長期血尿酸增高，超過血清尿酸溶解上限（420umol/L），尿酸就會以尿酸鹽結(jié)晶形式沉積于關(guān)節(jié)、腎臟，形成關(guān)節(jié)內(nèi)外痛風石，尿酸鹽腎結(jié)石。關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石的增加、溶解過程以及物理性的激惹，均會引起痛風性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。所以導致痛風急性發(fā)作的直接因素，是關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石。理論上，長期堅持低嘌呤飲食及服用降尿酸藥物，關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石可能在3-10年不等自行溶解消失，痛風發(fā)作逐漸終止。實際上，很少有痛風病友可以堅持長期嚴格遵守這些“清規(guī)戒律”3-10年。這就是痛風治療的棘手之處。益陽市中心醫(yī)院風濕免疫科引進的微創(chuàng)關(guān)節(jié)診療系統(tǒng)，可有效解決這個難題。該治療是經(jīng)局部麻醉下行微創(chuàng)切口（約0.5厘米），在內(nèi)窺鏡可視操作下剝離、灌洗關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石，治療時間短（1-1.5小時），一般1天后即可下床，治療后隨訪，該關(guān)節(jié)發(fā)作次數(shù)可明顯減少（65-95%）。2021年05月07日1763
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李少稚副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 經(jīng)常出門診，有一天遇到了這樣的一位患者，小劉是一名剛畢業(yè)沒多久的20多歲的小伙子，做銷售工作，經(jīng)常有飯局，喜歡高脂，高蛋白飲食。這種生活習慣持續(xù)了一年多，自己身體沒有什么不適感覺。突然有一次飯后感覺手，腳和膝關(guān)節(jié)不適，有時候排尿帶有泡沫，這種情況反復出現(xiàn)多次后才到醫(yī)院就診。給小劉化驗腎功，肝功，尿系列及尿微量白蛋白，做了肝膽脾胰和泌尿系彩超檢查，結(jié)果提示小劉血尿酸628，肝功能輕度異常（彩超提示輕度脂肪肝），腎功能正常，尿微量白蛋白正常，尿常規(guī)提示有結(jié)晶，尿PH值5.0。泌尿系彩超提示雙腎多個強回聲點，最大直徑為0.4cm，腎結(jié)石不除外。告訴小劉之所以尿酸這么高與他經(jīng)常飲酒，高脂高蛋白飲食有關(guān)，和嘌呤代謝異常有關(guān)。小劉聽說與飲食有關(guān)，認為自己還年輕，抵觸藥物治療。要求先控制飲食后再看看尿酸怎么樣。告知小劉多飲水，戒酒，清淡飲食，減重，一個月再復查血尿酸。小劉的依從性很好，按照醫(yī)囑嚴格控制飲食，一個月復查血尿酸降到532，還是高于正常水平很多，于是小劉要求用藥物治療?？紤]20多歲的小伙子，肝功異常，有的降尿酸藥物可能會引起肝損傷，患者還有腎結(jié)石，所以只給以枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）口服，因為枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）具有堿化尿液，溶解尿酸結(jié)石的作用。雖然沒有對結(jié)石成分進行分析，但根據(jù)病史及經(jīng)驗考慮尿酸結(jié)石可能性大。規(guī)律服藥一段時間，多飲水，多運動，戒酒及少喝高糖飲料，清淡飲食，減重，三個月后復查尿酸降到正常范圍，肝功能也有好轉(zhuǎn)，泌尿系彩超提示無異常。2021年04月28日1097
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